Checklist Proactieve Ouderenzorg19 februari 2014

Landelijke adviesgroep eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen

Checklist Proactieve Ouderenzorg

Naam praktijk:Naam en functie medewerker:Datum start:

Basis voorwaardenWaarom wordt dit programma geïmplementeerd?

Onvoldoende overzicht op kwetsbare ouderen

Is er acceptatie van het programma?

Doel en visieJa Nee Beschrijving

Is er overeenstemming over het belangrijkste doel of is er een visie geformuleerd?

Complexe ouderen zijn bij huisarts en POH in beeld

OrganisatieJa Nee Beschrijving

Is de financiering rond? Ja, via M&I module van CZ

Wie is project trekker/ leider? Naam en functie

Hoe worden organisatorische en implementatie problemen aangepakt?

Rapportage bij naam en functie

Wie is eindverantwoordelijk voor het programma?

Naam en functie

Is er een projectplan?

Is er een geschatte tijdsinvestering? Hoe veel uren voor de uitvoerder POH/PVH?

Aantal uren per patiënt per jaar?

Uit welke leden bestaat het kernteam GPO? Naam en functie

Is er een bestaand geriatrisch netwerk? Ja naam netwerk, aansluiting?

Is er een bestaand MDO? aansluiting?

Wie gaat overige leden GPO rekruteren? Naam en functie, wanneer

Wie gaat overige leden van het geriatrisch netwerk rekruteren?

Naam en functie, wanneer

1

Checklist Proactieve Ouderenzorg19 februari 2014

Programma uitvoeringJa Nee Beschrijving

Is er een selectie procedure voor het vinden van kwetsbare ouderen? Casefinding heeft bij de start de voorkeur.

Beschrijf hoe

Is het duidelijk welk instrument, wanneer wordt toegepast?

Naam instrument (identificatie of probleeminventarisatie?)

Is de daadwerkelijke tijdsinvestering van de POH/PVH en HA en overige leden berekend? Zo ja, hoeveel fte/uur?

fte of uur

Wanneer vindt terugkoppeling en overleg met de huisarts plaats?

Plaats, tijdstip, frequentie

Is afgesproken hoe en door wie de gegevens worden geregistreerd? HIS/ KIS?

Waar en hoe en door wie (welke leden)?

Is afgesproken wat er wordt geregistreerd? Protocol? ICPC code?

RisicoJa Nee Beschrijving

Wat zijn zwaktes / valkuilen van het programma?

Bv. Te weinig uren

Zijn er risico’s in de uitvoering? Zwangerschapsverlof POH

Zijn er plannen gemaakt om met die risico’s/problemen om te gaan? (bv. uitval/ziekte)

Vervanging door naam en functieInwerkperiode vanaf

WerkafsprakenJa Nee Beschrijving

Zijn er werkafspraken gemaakt? Met welke leden?

Wie zorgt voor de lijst met te benaderen ouderen?

Naam functie en hoe

Wie neemt contact op voor afspraak? Naam functie en hoe (schriftelijk)

Wie gaat ernaartoe (huisbezoek) en neemt het instrument af?

Naam functie

Wie documenteert daarna en waarin? Naam functie

Welk format wordt gebruikt voor de documentatie?

SFMPC/ zorgplan; protocol (zie Laego-kaart op Laego.nl)

Wanneer is het nodig te overleggen? Of worden alle casus overlegd?

Bv. Elke dinsdagmiddag van 16-16.30 uur probleem casus besproken door HA en POH

Wie wordt zorgcoördinator? (eerste aanspreekpunt)

Liefst naam en functie. Specifieke gevallen ook casemanager?

Wie voert de acties van het zorgplan uit?Zijn er specifieke personen gebonden aan specifieke acties?

Naam en functieBv. Huisarts maakt zelf verwijzing naar tweede lijn

Wie voert een levenseindegesprek met de Naam en functie, wanneer

2

Checklist Proactieve Ouderenzorg19 februari 2014

oudere? (ACP)

Wie initieert het medicatie review? Naam en functie, wanneer

Wie voert het medicatie review uit? Naam en functie, wanneer

Welke uitkomsten worden geregistreerd? Aantal zorgplannen/ polyfarmacie

Zijn er indicatoren als uitkomst van de registratie?

Hoe verzameld, door wie?

GPO werkafsprakenJa Nee Beschrijving

Wie zijn de leden van het GPO? Naam en functie

Wie kan de oudere aanmelden voor GPO? Naam en functie

Hoe vindt de communicatie plaats tussen de leden?

Tel/mail, brief, digitaal

Hoe en door wie wordt het GPO voorbereid?

Welke leden? Lezen zorgplan?

Is er een duidelijke taakverdeling? Datum plannen, agenda rondsturen, voorzitter, verslag maken

Hoe vaak vindt het GPO plaats? frequentie

Wie moeten minimaal aanwezig zijn? Naam en functie

Wanneer vindt een fysiek GPO plaats en wanneer een virtueel GPO?

Minimaal 1x per maand fysiek; indien nodig virtueel.

Wie koppelt de uitkomsten van het GPO terug naar oudere en mantelzorger?

Naam en functie

ProgrammaJa Nee Beschrijving

Start Datum

Eind Datum/ voorlopige eind datum

Tijdsplanning: proefperiode en evaluatie

GPO

Werkafspraken netwerk/ MDO

Medicatiereview

Terminologie

POH/PVH= praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundigeEVV = eerst verantwoordelijk verzorgende. Contactverzorgende in verzorgingshuizen.HA= huisarts

MDO = multidisciplinair overleg. Vaak met huisarts, POH/PVK, EVV, specialist ouderengeneeskunde en eventueel met apotheker, psycholoog, fysiotherapeut, diëtist, e.a. Vindt nu vaak in verzorgingshuizen plaats.

3

Checklist Proactieve Ouderenzorg19 februari 2014

GPO = gestructureerd periodiek overleg. Vergelijkbaar met het MDO, maar efficiënter: strakkere tijdsplanning, voorbereiding en verslaglegging.

ACP= Advanced Care Planning

HIS= huisarts informatie systeem of elektronisch patiënten dossier (EPD)KIS= keten informatie systeem

fte= fulltime equivalent (voltijd werk)

Als het programma wordt opgestart is er vaak een project trekker nodig die de opstartproblemen kan opvangen. Als het programma eenmaal goed loopt is deze functie niet meer noodzakelijk.

Algemene opmerkingen

Hier kan de initiator beschrijven in hoe verre het programma klaar is voor de start en indien dat niet het geval is waarom.

Acties

Nr. Actie Door wie? Eind datum

Naam en functie handtekening datum

4