Casuistiekbespreking Dementie en Palliatieve zorg

De Heul 21 mei 2013Jessica Ruisbroek en Annette van Maanen,

geriatrie/dementieverpleegkundigen bij het GOAC

Amnon Weinberg, lid regionaal palliatief Team Waardenland, SCEN arts

specialist ouderengeneeskunde Rivas

Casus beginnend in het ziekenhuis

• Man van 88 jaar bekend met mogelijke myocardinfarct, paroxismaal boezemfibrilleren, hypertensie, onwelwording eci, prostaathypertrofie

• Reden opname op CCU: astma cardiale, collaps defibrillatie door ambulancebroeders

• Tijdens opname zeer verward en geagiteerd ondanks delier behandeling SO > therapeutisch begeleid ontslag naar huis

Vraagstelling GOAC

GOAC;

Geriatrisch Onderzoek en Advies Centrum

• Draaglast / draagkracht stabilisering, coördinatie van zorg en PG diagnostiek

Betrokken hulpverleners:

• Huisarts

• Extramurale thuiszorg

• Cardioloog

Betrokken mantelzorg:

• Familie

Betrokken hulpverleners

Casemanagement

Beloop traject• Meerdere ziekenhuisopnames waarbij delier• Begeleiding tijdens opname, ontslag en thuis door GOAC• Met IBS vanwege uitval echtgenote opgenomen in

verpleeghuis en daar al snel overledenWat is meerwaarde van begeleiding GOAC?• Tijdens opname in ziekenhuis ondersteuning van dhr. en

familie, maar ook team ten aanzien van delier• Begeleiding in de thuissituatie op behoefte van familie

Inschakeling regionaal palliatief team:• Bij deze casus niet aan de orde geweest

Casus start in thuissituatie

• Vrouw van 90 jaar bekend met AF en ernstige aortaklepstenose in het verleden een depressie en toename van klachten verwardheid

• Na THP (2 jaar geleden) delier doorgemaakt

• Vraagstelling diagnostiek verwardheid: conclusie gevorderd dementie syndroom

Betrokken hulpverleners

• Huisarts• Thuiszorg• Dagbehandeling • Cardioloog• Diëtist

Betrokken mantelzorg:• Buren• Familie (schoondochter)

Casemanagement

Beloop traject:• Meerdere ziekenhuisopnames vanwege

benauwdheid, longontsteking• Inzet van familie vermindert door ziekte van

zoon en verminderde contacten• Inzet van dagbesteding vanwege conditieverlies

moeten stoppen• Weigering van opname; geen BOPZ mogelijk,

verzet

Casemanagement

• Thuiszorg geeft aan de zorg niet te kunnen bieden en willen voor veiligheid van mw., liefst een opname, die mw. weigert

• Eindstadium van hartfalen• Traject inzet regionaal palliatief team om de thuissituatie te

objectiveren, thuiszorg te begeleiden en 24 uurs zorg in te zetten

Meerwaarde inzet palliatief team:• Problemen meer op voorgrond door eindstadium hartfalen dan

dementie• Meer mogelijkheden om zorg/vrijwilligers in te zetten• Ondersteunend naar thuiszorg

GOAC

• Geriatrisch Onderzoek en Advies Centrum

GOAC

• Diagnostiek

• Omgangsadvies

• Indicatieadvies

• Casemanagement bij dementie

Voor wie:

Cliënten met klachten op gebied van

geheugen, stemming, gedrag, somatisch

gebied en overbelasting van mantelzorg

Spin in het web

• Observeren

• Inventariseren

• Rapporteren

• Coördineren

• Volgen of

• Overdragen

Literatuur

• Vilans ea 2013: Handreiking voor een goede samenwerking tussen palliatieve zorg en dementie zorg

• Richtlijn Pallialine 2010 Dementie

Even herinneren…

“ Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard”.

In schema

Enkele getallen

• De Gezondheidsraad schat dat in 2020 in Nederland ongeveer 230.000 personen lijden aan dementie, met een verwachte stijging naar 400.000 personen in 2050.

• Bij dementie is genezing van de onderliggende aandoening niet mogelijk. Mensen met dementie sterven aan complicaties van de dementie bv. een longontsteking of aan comorbiditeit.

• Slechts veertien procent van de mensen met dementie

overlijdt in de laatste fase van deze ziekte.• Overlap dementiezorg en palliatieve zorg.• Regio Waardenland 6000 dementerenden.

Gevolgen van dementie

Problemen met eten en drinken: oorzaak?

Pijn: effecten, ondersignalering,-behandeling

Pneumonie: old men’s friend

Paratonie: mobiliteit

Probleemgedrag: DDD

“Polifarmacie”

Participatie: wikken en wegen

Functieverlies > PZ < conditieverlies

Integrale zorg

• Focus op kwaliteit van leven, zoals het controleren van de symptomen (pijn, stress, ongemak) en het creëren van veiligheid en vertrouwen.

• Holistische benadering waarbij rekening wordt gehouden met de levenservaringen van de cliënt en zijn of haar huidige situatie.

• Zorg voor zowel de persoon met dementie als voor zijn of haar mantelzorger(s) en naasten.

• Respect voor de keuzes van de cliënt en of zijn mantelzorger(s) en naasten. Mate van wilsbekwaamheid.

• Nadruk op open communicatie, naar de zorgvrager maar ook naar de mantelzorgers en naasten en naar collega’s.

• Anticiperend beleid.• Casemanagement: van de diagnose tot in de terminale fase.

Waar moeten we heen?

• Het verbinden van een keten dementie met het netwerk palliatieve zorg op organisatorisch en uitvoerend vlak.

• Deskundigheidsbevordering van zorgmedewerkers op het gebied van palliatieve zorg bij mensen met dementie.

• De keten dementie (geriatrie) en het netwerk palliatieve zorg hebben samenwerkingsafspraken.

• Het consultatieteam palliatieve zorg en het casemanagement dementie hebben afspraken over expertise-uitwisseling en casuïstiek bespreking.

• Laagdrempelige verwijzing en consultatie.

PZ is integraal deel van dementiezorg (e.a. chronische ziekten)

Stellingen

1. Na de diagnose dementie gaat het alleen om de kwaliteit van leven en niet om de behandeling van het ziektebeeld.

2. Een delier (al dan niet in de terminale fase) verloopt bij een dementerende cliënt net zoals bij een niet-dementerende cliënt.

3. Wat zijn de taken en de rollen van de verschillende functionarissen die betrokken kunnen zijn bij de zorg rondom een dementerende cliënt in de palliatieve (terminale) fase?