CASE MATA Ilham Internship

Case ReportKATARAK SENILIS MATUR ODSDan HIFEMA POST OPERATIF KATARAK OD

Disusun oleh :

dr. Muhamad Ilham Malik

Pembimbingdr. H. Ismi Wildani, Sp.MPendamping

dr. Siti Rusmawardiani A

Internship bagian mataRSUD Kayu Agung

STATUS PASIEN

I. Identitas

Nama

:

Ny.H

Umur

:

62 tahun

Alamat

:

Salapan

Pekerjaan

:

Ibu rumah tangga

Agama

:

Islam

Tanggal Masuk RS

:

7 Mei 2014

No. CM

:

428006

II. Anamnesa

Keluhan Utama: Kedua mata buram sejak 3 bulan SMRS

Anamnesis Khusus:

Pasien datang dengan keluhan kedua mata buram yang dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Semula pasien merasakan matanya melihat seperti ada bayangan asap, lalu semakin lama pandangan pasien semakin bertambah buram. Keluhan dirasakan memberat sejak 1 bulan SMRS. Penglihatan buram dirasakan baik pada siang hari maupun malam hari. Keluhan tidak disertai dengan sakit kepala. Mata merah tidak dirasakan. Mata pedih, gatal dan berair tidak dirasakan. Keluhan tidak disertai dengan sakit kepala. Keluhan seperti melihat pelangi disangkal. Sebelumnya pasien belum pernah memakai kacamata. Pasien lalu berobat ke dokter umum di puskesmas setempat dan diberi obat tetes, namun keluhan tidak berkurang. Pasien lalu datang ke RSUD Kayuagung.

Anamnesa Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit serupa seperti yang dialami pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat tekanan darah tinggi diakui (160/100 mmHg) dan sudah berobat.

Riwayat penyakit gula diakui dan sudah berobat.

Riwayat trauma pada mata disangkal.

Riwayat Sosial-Ekonomi : Pasien berasal dari golongan ekonomi menengah bawah.

Riwayat Gizi : baik

PEMERIKSAAN FISIK Status present Keadaan umum: Baik, tampak sakit ringan Kesadaran: Compos mentis Tekanan darah: 160/100 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Suhu : Afebris

III. STATUS OFTALMOLOGIS

PEMERIKSAAN VISUS DAN REFRAKSI

OCULAR DEXTRA OCULAR SINISTRA

Visus

2/60

3/60

Kaca Sendiri

-

-

Visus Dengan Kaca

Sendiri

-

-

Gerakan Bola Mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

PEMERIKSAAN EKSTERNAL


Palpebra Superior

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Palpebra Inferior

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Cilia

Tumbuh teratur

Tumbuh teratur

Aparatus Lakrimalis

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Conjungtiva Tarsal Superior

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Conjungtiva Tarsal Inferior

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Conjungtiva Bulbi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Cornea

Jernih

Jernih

COA

Normal

Normal

Pupil

Bulat isokor

Bulat isokor

Diameter Pupil

2-4 mm

2-4 mm

Reflek Cahaya Direk

+

+

Reflek Cahaya Indirek

+

+

Iris

Bulat, cokelat

Bulat, cokelat

Lensa

Keruh

Keruh

PEMERIKSAAN SLITLAMP


Cilia

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Conjungtiva

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kornea

Jernih

Jernih

COA

Normal

Normal

Pupil

Bulat

Bulat

Iris

Bulat, cokelat, bentuk reguler

Bulat, cokelat, bentuk reguler

Lensa

Keruh

Shadow test (-)

Keruh

Shadow test (-)

TONOMETRI SCHIOTZ

OD : Tidak dilakukan

OS : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FUNDUSCOPY

OD

OS

Lensa

Keruh sebagian

Keruh sebagian

Vitreus

-

-

Fundus

Refleks fundus -

Refleks fundus -

IV. RESUME

Pasien datang dengan keluhan kedua mata buram yang dirasakan sejak 2 tahun SMRS. Semula pasien merasakan matanya melihat seperti ada bayangan asap, lalu semakin lama pandangan pasien semakin bertambah buram. Penglihatan buram dirasakan baik pada siang hari maupun pada malam hari. Keluhan tidak disertai dengan sakit kepala. Mata merah tidak dirasakan. Mata pedih, gatal dan berair tidak dirasakan. Keluhan tidak disertai dengan sakit kepala. Pasien memilii riwayat hipertensi (160/100 mmHg) dan diabetes, sudah berobat ke dokter. Dalam riwayat keluarga tidak ada keluarga yamng memiliki penyakit serupa dengan pasien.

Pada pemeriksaan didapatkan :

OD

OS

Visus

2/60

3/60

Gerakan Bola Mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

PEMERIKSAAN EKSTERNAL

Palpebra Superior

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Palpebra Inferior

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Cilia

Tumbuh teratur

Tumbuh teratur

Aparatus Lakrimalis

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Conjungtiva Tarsal Superior

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Conjungtiva Tarsal Inferior

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Conjungtiva Bulbi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Cornea

Jernih

Jernih

COA

Normal

Normal

Pupil

Bulat isokor

Bulat isokor

Diameter Pupil

2-4 mm

2-4 mm

Reflek Cahaya Direk

+

+

Reflek Cahaya Indirek

+

+

Iris

Bulat, cokelat

Bulat, cokelat

Lensa

Keruh

Shadow Test -

Keruh

Shadow Test -

PEMERIKSAAN SLITLAMP

OD

OS

Cilia

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Conjungtiva

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kornea

Jernih

Jernih

COA

Normal

Normal

Pupil

Bulat

Bulat

Iris

Bulat, cokelat

Bulat, cokelat

Lensa

Keruh

Keruh

PEMERIKSAAN FUNDUSCOPY

OD

OS

Lensa

Keruh

Keruh

Fundus

Refleks fundus -

Refleks fundus -

Diferensial diagnosa:-

Diagnosa kerja:Katarak Senilis matur ODS

Rencana pemeriksaan:

1. Pemeriksaan laboratorium

Darah : Hemoglobin, Masa Perdarahan, Masa Pembekuan

KimiaDarah : Gula darah sewaktu

Darah Rutin (8/5/2014)

Hb: 11,9 mg/dl

Leukosit: 6.900 mm3

Diff Count: 0/0/58/36/43/7

Trombosit: 230.000

Waktu perdarahan : 315

Waktu pembekuan : 630

BSS : 135

2. Pemeriksaan tekanan darah

3. Pemeriksan USG

4. Pemeriksaan Biometri

Rencana terapi

Medikamentosa:

Pre op : Glucon 3 x 250mg

Alprazolam 1 x 0,75mg

Floxa 8 x 1 tetes OD

Post op : Ciprofloxaxin 2 x 500mg

Asam Mefenamat3 x 500mg

Vitanorm 2 x 1 tab

Tobromycin8 x 1 tetes

Ophtalgen8 x 1 tetes

Non medikamentosa : Rencana Operasi pada mata kanan tanggal 9 mei 2014

Prognosa

Quo ad vitam :ad bonam

Quo ad functionam:dubia ad bonam

Follow up pasien

9/5/2014

10/5/2014

S

O

A

P

Nyeri bekas operasi pada mata sebelah kanan

Kesadaran : CM

Kesan : tampak sakit sedang

Vital sign :

TD: 140/90 mm Hg

N : 88 x/mnt, reguler, equal, isi cukup

R : 24 x/mnt

S : 36,6 oC

Mata kanan

Visus : 4/6 ( tanpa snellen chart)

Sklera : hiperemis

COA : tampak darah menutupi 2/3 coa

Iris : reguler

Pupil : bulat isokor

Lensa : pseudofakia.

Mata kiri


Sklera : tenang

COA : tampak normal

Iris : reguler


Lensa : keruh

Post op katarak POD 1 + pseudofakia OD + hifema OD +katarak senilis matur OS

Posisi kepala elevasi 30o

Ciprofloxaxin 2 x 500mg p.o

Asam mefenamat 3 x 500mg p.o

Vitanorm 2x 1 tab

Tobromycin 8 x 1 tetes OD

Opthalgen 8 x 1 tetes OD

Timol 0,5 % 4 x 1 tetes OD

Asam tranexamat 3 x 1 amp i.v

Diet makan biasa

Total bed rest


Kesadaran : CM


Vital sign :

TD: 140/90 mm Hg


R : 24 x/mnt

S : 36,6 oC

Mata kanan


Sklera : hiperemis


Iris : reguler



Mata kiri


Sklera : tenang

COA : tampak normal

Iris : reguler


Lensa : keruh

Post op katarak POD 2 + pseudofakia OD + hifema OD dalam perbaikan +katarak senilis matur OS




Vitanorm 2x 1 tab





Diet makan biasa

Total bed rest

12/5/2014

13/5/2014

S

O

A

P


Kesadaran : CM


Vital sign :

TD: 140/90 mm Hg


R : 24 x/mnt

S : 36,6 oC

Mata kanan


Sklera : hiperemis


Iris : reguler



Mata kiri


Sklera : tenang

COA : tampak normal

Iris : reguler


Lensa : keruh

Post op katarak POD 4+ pseudofakia OD + hifema OD +katarak senilis matur OS




Vitanorm 2x 1 tab





Diet makan biasa

Total bed rest


Kesadaran : CM


Vital sign :

TD: 140/90 mm Hg


R : 24 x/mnt

S : 36,6 oC

Mata kanan


Sklera : hiperemis

COA : tenang, tidak tampak darah

Iris : reguler



Mata kiri


Sklera : tenang

COA : tampak normal

Iris : reguler


Lensa : keruh

Post op katarak POD 5 + pseudofakia OD + hifema OD +katarak senilis matur OS



Vitanorm 2x 1 tab




Pindah rawat jalan

ANATOMI LENSA

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan transparan. Tebal sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Dibelakang iris lensa digantung oleh zonula ( zonula Zinnii) yang menghubungkannya dengan korpus siliare. Di sebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus dan disebelah posterior terdapat viterus. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeabel yang dapat dilewati air dan elektrolit. Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular.

Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang elastik. Lensa terdiri dari enam puluh lima persen air, 35% protein, dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah atau pun saraf di lensa.

Struktur Lensa Mata

FISIOLOGI DAN METABOLISME LENSA

Fisiologi Lensa

Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi, yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning, lensa menyumbang +18.0- Dioptri.

Metabolisme Lensa

Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (sodium dan kalium). Kedua kation berasal dari humour aqueous dan vitreous. Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior. Dan kadar natrium di bagian posterior lebih besar. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke aqueous humour, dari luar Ion Na masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-ATPase Metabolisme lensa melalui glikolsis anaerob (95%) dan HMP-shunt (5%). Jalur HMP shunt menghasilkan NADPH untuk biosintesis asam lemak dan ribose, juga untuk aktivitas glutation reduktase dan aldose reduktase. Aldose reduktse adalah enzim yang merubah glukosa menjadi sorbitol, dan sorbitol dirubah menjadi fructose oleh enzim sorbitol dehidrogenase.

Gangguan lensa adalah kekeruhan, distorsi, dislokasi, dan anomali geometrik. Pasien yang mengalami gangguan-gangguan tersebut akan menderita kekaburan penglihatan tanpa nyeri.

KATARAK SENILIS

Katarak adalah kelainan pada lensa berupa kekeruhan lensa yang menyebabkan tajam penglihatan penderita berkurang. Kata katarak berasal dari Yunani katarraktes (air terjun) karena pada awalnya katarak dipikirkan sebagai cairan yang mengalir dari otak ke depan lensa. Sedangkan katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terjadi akibat proses lanjut usia/ degenerasi (biasanya diatas 50 tahun), yang mengakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh.

Kedua mata dapat terlihat dengan derajat kekeruhan yang sama atau berbeda. Pada katarak senilis akan terjadi degenerasi lensa secara perlahan-lahan, nucleus lensa mata akan menjadi lebih padat dan berkurang kandungan airnya, lensa akan menjadi keras pada bagian tengahnya (optic zone) sehingga tajam penglihatan akan menurun secara berangsur-angsur sampai tinggal proyeksi sinar saja. Dengan bertambah usia lensa juga mulai berkurang kebeningannya.

Perubahan lensa pada usia lanjut

1. Kapsul Menebal dan kurang elastic (1/4 dibanding anak), mulai presbiopia, bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur,dan terlihat bahan granular

2. Epitel makin tipis

Sel epitel (germinatif) pada equator bertambah besar dan berat , bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata

3. Serat lensa :

Lebih irregular, pada korteks jelas kerusakan serat sel, brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet lama kelamaan merubah protein nukleus ( histidin, triptofan, metionin, sistein, tirosin) lensa, sedang warna coklat protein lensa nukleus mengandung histidin dan triptofan disbanding normal. Korteks tidak berwarna karena:

( Kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi

( Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda

Dikenal 3 bentuk katarak senil, yaitu katarak nuklear, kortikal, dan kupuliform.

Katarak Nuklear

Inti lensa dewasa selama hidup bertambah besar dan menjadi sklerotik. Lama kelamaan inti lensa yang mulanya menjadi putih kekuningan menjadi cokelat dan kemudian menjadi kehitaman. Keadaan ini disebut katarak brunesen atau nigra. Oleh karena serabut-serabut lensa yang terbentuk terlebih dahulu selalu terdorong kearah tengah, maka serabut-serabut lensa bagian tengah akan menjadi lebih padat (nukleus), mengalami dehidrasi, penimbunan ion calcium dan sclerosis. Pada nukleus ini kemudian terjadi penimbunan pigmen. Pada keadaan ini lensa menjadi kurang hipermetrop.

Katarak Kortikal

Pada katarak kortikal timbul celah celah diantara serabut serat lensa yang berisi air dan penimbunan ion Ca sehingga lensa menjadi lebih tebal, lebih cembung dan terjadi miopisasi akibat perubahan indeks refraksi lensa. Pada keadaan ini penderita seakan-akan mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang bertambah.

Katarak Kupuliform

Katarak kupuliform dapat terlihat pada stadium dini katarak kortikal atau nuklear. Kekeruhan dapat terlihat di lapis korteks posterior dan dapat memberikan gambaran piring. Makin dekat letaknya terhadap kapsul makin cepat bertambahnya katarak. Katarak ini sering sukar dibedakan dengan katarak komplikata.

Kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Pada katark senilis sebaiknya singkirkan penyakit mata lokal dan penyakit sistemik seperti Diabetes mellitus yang dapat menyebabkan katarak komplikata.

Katarak senilis secara klinik dibagi dalam 4 stadium :

Katarak insipiens

Pada stadium ini terlihat hal-hal berikut :

Mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat didalam korteks. Katarak subskapular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subskapular posterior celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipiens.

Kekeruhan ini mulai menimbulkan poliopia, karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.

Katarak Immatur

Kekeruhan yang belum mengenai seluruh lapisan lensa, sehingga masih ditemukan bagian-bagian yang jernih. Pada katarak immatur dapat menyebabkan bertambahnya volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa yang cembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi Glaukoma sekunder.

Katarak matur

Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak immatur atau katarak intumesens tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan menyebabkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif.

Katarak Hipermatur

Katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut dapat menjadi keras atau lembek atau mencair. Masa lensa berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nucleus yang terbenam didalam kortekslensa karena lebih berat, stadium katarak ini disebut katarak morgagni. Pada stadium ini juga terjadi degenerasi kapsul lensa sehingga bahan lensa atau korteks lensa yang cair keluar dan masuk kedalam bilik mata depan.

Akibat bahan lensa keluar dari kapsul, maka akan timbul reaksi jaringan uvea berupa uveitis. Bahan lensa ini juga dapat menutup jalan keluar cairan bilik mata sehingga menimbulkan glaukoma fakolitik. Pada stadium hipermatur akan terlihat lensa yang lebih kecil normal, yang akan mengakibatkan iris tremulans dan bilik mata depan terbuka. Pada ujian bayangan iris terlihat positif walaupun seluruh lensa telah keruh, sehingga pada stadium ini disebut uji bayangan iris pseudopositif. Bayangan iris yang terbentuk pada kapsul lensa anterior yang telah keruh dengan lensa yang mengecil.

Perbedaan stadium katarak senilis

Insipiens

Immatur

Matur

Hipermatur

Kekeruhan

Ringan

Sebagian

Seluruh

Masif

Besar lensa

Normal

Lebih besar

Normal

Kecil

Cairan lensa

Normal

Bertambah

(air masuk)

Normal

Berkurang

(air+massa lensa

keluar)

Iris

Normal

Terdorong

Normal

Tremulans

COA

Normal

Dangkal

Normal

Dalam

Sudut bilik mata

Normal

Sempit

Normal

Terbuka

Penyulit

(-)

Glaukoma

-

Uveitis, Glaukoma

Visus

(+)

CASE MATA Ilham Internship

Documents

Transcript of CASE MATA Ilham Internship