38 mednet 05I2014

cardiovasculair risicomanagement: Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is een belangrijke taak van de huisarts. Het is goed om als huisarts uit te gaan van de NHg-standaard CVRM, maar het risico is dat er dan alleen maar op getallen wordt gelet, zowel bij de beslissing of een patiënt medicatie voorgeschreven krijgt als bij de beoordeling van de kwaliteit van zorg. Dit artikel gaat in op het relatieve nut van streefwaarden en hoort bij de online module CVRM - meer dan streefwaarden.

De implementatie van CVRM vergt een multidisciplinaire aanpak en gestan-daardiseerde zorg. Maar in de CVRM-

Standaard (Zie voetnoot met literatuur) is uitdrukkelijk plaats voor afweging van de indi-viduele voor- en nadelen van behandeling van het risico op hart- en vaatziekten. Bij CVRM is het voor de gehele populatie gunstig om de risi-cofactoren voor hart-vaatziekten te verkleinen, maar de voordelen voor de individuele patiënt kunnen sterk verschillen. Zo blijkt uit paragraaf 3.2 van de CVRM-Standaard dat in het groene gebied van de risicotabel minder dan 3 procent van de patiënten een hartvaatziekte bespaard blijft dankzij behandeling van hun risicofacto-ren. In het gele gebied van de risicotabel is dit tussen de 3 en 5 procent en in het rode gebied tussen de 5 en 50 procent. Omdat iedere medicamenteuze behandeling kans geeft op bijwerkingen, moet hier goed naar gekeken worden. Dit moet individueel bekeken worden, omdat de kans op bijwer-kingen samenhangt met comorbiditeit en comedicatie. De kans op bijwerkingen wordt uitgedrukt als het number needed to harm (NNH). Dit is nogal een subjectief getal, waarvan het belangrijk is om te kijken hoe ‘ongewenste bijwerking’ gedefinieerd wordt. Of een bijwerking ongewenst is, wordt gro-tendeels bepaald door de hinder die de patiënt ervaart van zijn of haar (risicofactoren voor) hart-vaatziekten. Medicamenteuze behandeling van een ver-hoogd risico op hart-vaatziekten is geïndiceerd als het gemiddeld minder dan 20.000 euro kost

om één patiënt één jaar langer in volledige gezondheid te houden. In de praktijk betekent dit dat medicamenteuze behandeling geïndi-ceerd is vanaf een tienjaarsrisico op hart-vaat-ziekten van 20 procent, omdat er dan met de huidige effectiviteit 50 mensen moeten worden behandeld gedurende tien jaar om één QALY te winnen. Dit betekent niet dat medicamenteuze behandeling voor de individuele patiënt garan-tie geeft op behoud van goede gezondheid, noch dat het verplicht is om bij de individuele patiënt medicatie voor te schrijven.De preventie van hart-vaatziekten kost tijd. Zo blijkt dat het effect van positieve veranderin-gen in het risicoprofiel voor hart-vaatziekten niet direct wordt bereikt, maar geleidelijk. Uit de CVRM-Standaard blijkt bijvoorbeeld dat stoppen met roken het risico op hart-vaatziek-ten vooral in de eerste twee à drie jaar vermin-dert. Na het normaliseren van hoge bloeddruk door medicamenteuze behandeling duurt het 1 tot 2 jaar voordat het risico op hart-vaatziek-ten gelijk is aan dat van een normotensieve patiënt. Het is verreweg de beste aanpak als de patiënt gemotiveerd begint met leefstijlverbe-tering. Daarom moet ook niet te veel focus lig-gen op het bereiken van de streefwaarden en vroege interventie met medicatie: dit geef de indruk dat leefstijlverbetering ineffectief is. Zowel voor de bloeddruk als het cholesterol geldt er een continu verband tussen de systoli-sche bloeddruk (SBD), LDL-cholesterol en het risico op hart- en vaatziekten. Iedere mmol/L daling van het LDL of 5-10 mmHg daling van de SBD, geeft gemiddeld 20 procent daling van

het risico op hart-vaatziekten (zie noten 27 en 36 van de CVRM-Standaard). Het is dus niet noodzakelijk om een streefwaarde te bereiken om een daling van de kans op hart-vaatziekten te realiseren. Het is ook niet belangrijk hóe de daling van de risicofactoren wordt bewerkstel-ligd: daling door middel van leefstijl is even effectief als met medicamenten. Een streef-waarde geeft het gemiddelde optimum (nadir) aan, het punt waarop de voor- en nadelen van de behandeling het gunstigst uitvallen. Sterke afwijking, zowel veel hoger als lager, is voor de gemiddelde patiënt nadelig, terwijl alle waarden in de buurt van een streefwaarde gunstig zijn.

therapietrouwBij het bepalen van de noodzaak van het bereiken van een streefwaarde, moet worden gekeken naar de hoogte van het cardiovascu-laire risico en de kans op nadelige bijwerkin-gen bij het bereiken van de streefwaarde. Bij primaire preventie is daardoor meer speel-ruimte dan bij secundaire preventie. Er is meestal meer tijd voor het afwachten van het effect van leefstijlverbetering en bijwerkingen wegen zwaarder. Daarnaast is het belangrijk dat verbetering van de risicofactoren veel jaren worden volgehouden. Uit onderzoek (noot 41, CVRM-Standaard) blijkt dat the-rapietrouw van preventieve medicatie op de lange termijn, zelfs als deze goed wordt ver-dragen, hooguit 33 procent is. Als er een ver-betering van de cardiovasculaire risicofacto-ren is opgetreden, maar de streefwaarde nog niet bereikt is, geeft het intensiveren van de

cme

39 www.medneT.nl/cme

meer dan streefwaarden

behandeling wel additionele preventie van hart-vaatziekten, maar de meerwaarde is beperkt. Haalbare doelen waartoe de patiënt gemotiveerd is, zijn dan effectiever in de pre-ventie van hart-vaatziekten dan de hardnek-

© 2012, NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP, Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht, Telefoon 030 - 282 35 00 Bijlage bij H&W, 2012, 55, nr. 1, pag. 14 - 28

Tabel 1. Risicotabel: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ

< 10% risico op ziekte of sterfte door HVZ; leefstijladviezen indien daar aanleiding voor is, zelden medicamenteuze behandeling.

10% tot 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ; leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling alleen bij risicoverhogende factoren en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l.

≥ 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ; leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l.

Het risico bij patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen.

Herzien t.o.v. de versie van november 2006 januari 2012

CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT NHG-STANDAARD (samenvatting) M84

35 38 41 43 44

28 31 33 35 36

22 24 26 28 29

18 19 21 22 23

47 50 >50 >50 >50

38 41 44 46 48

31 33 36 38 39

25 27 29 30 32

>50 >50 >50 >50 >50

45 48 >50 >50 >50

37 40 42 44 46

30 32 34 36 38

>50 >50 >50 >50 >50

>50 >50 >50 >50 >50

49 >50 >50 >50 >50

40 43 45 48 50

14 17 20 24 30

10 12 14 17 21

7 8 10 12 15

5 6 7 9 11

27 32 37 45 >50

19 22 27 32 39

14 16 19 23 28

10 11 14 17 20

25 30 36 44 >50

18 21 26 32 40

12 15 18 23 29

9 11 13 16 21

45 >50 >50 >50 >50

33 39 47 >50 >50

23 28 34 42 >50

17 20 24 30 38

10 12 15 18 23

7 8 11 13 16

5 6 7 9 12

4 4 5 7 8

20 23 28 34 42

14 17 20 24 30

10 12 14 17 21

7 8 10 12 15

22 26 32 40 50

15 19 23 29 36

11 13 16 20 26

8 9 12 15 19

40 48 >50 >50 >50

29 35 42 >50 >50

20 25 30 38 47

14 18 22 27 34

5 6 8 10 12

4 4 5 7 9

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

10 12 15 18 22

7 8 10 13 16

5 6 7 9 11

4 4 5 6 8

13 16 20 26 32

10 12 15 18 23

7 8 10 13 17

5 6 7 9 12

25 31 38 47 >50

18 22 27 34 43

13 16 19 24 31

9 11 14 17 22

2 3 4 5 6

2 3 3 3 4

1 1 2 2 3

1 1 1 2 2

5 6 7 9 11

3 4 5 6 8

2 3 3 4 6

2 2 2 3 4

8 10 12 15 20

6 7 9 11 14

4 5 6 8 10

3 3 4 6 7

15 18 23 28 36

11 13 16 20 26

7 9 12 15 19

5 7 8 10 13

1 1 1 1 1

<1 <1 1 1 1

<1 <1 <1 1 1

<1 <1 <1 <1 <1

1 1 1 2 2

1 1 1 1 2

<1 <1 1 1 1

<1 <1 1 1 1

3 3 4 6 7

2 2 3 4 5

1 2 2 3 4

1 1 2 2 3

5 6 8 10 13

4 4 6 7 9

3 3 4 5 7

2 2 3 4 5

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

SBD180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

Leef-tijd

70

65

60

55

50

40

Niet-rookster Rookster Niet-roker RokerVrouwen

Ratio totaal cholesterol/HDL

Mannen

Ratio totaal cholesterol/HDL

M84_tabel(LM).indd 1 05-12-2011 15:08:24

< 10% risico op ziekte of sterfte door HVZ; leefstijladviezen indien daar aanleiding voor is, zelden medica-menteuze behandeling.

10% tot 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ; leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling alleen bij risicoverhogende factoren en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l.

≥ 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ; leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l.Het risico bij patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen.

10-jaarsrIsICO OP ZIEKtE Of stErftE DOOr HVZ VOOr PatIëNtEN ZONDEr HVZ

kige focus op de perfecte streefwaarde.Bij secundaire preventie – als er al vaatschade is en de medicatie voor de hartvaatziekte goed wordt verdragen – is er weinig kans dat opti-maliseren van medicatie tot de streefwaarden

nadelige effecten heeft. De druk op het berei-ken van streefwaarden bij secundaire preven-tie is groter dan bij primaire preventie, maar ook hier moet weer de kwaliteit van leven en de haalbaarheid voor de individuele patiënt bekeken worden. Voor de gemiddelde patiënt geldt dat bij een SBD van 140 mmHg en een LDL van 2,5 mmol/L de optimale balans wordt bereikt tussen effectieve preventie van hart-vaatziekten, zonder te veel nadelige bij-werkingen te veroorzaken. Verdere verlaging van de bloeddruk of het LDL heeft beperkte meerwaarde voor de preventie van hart-vaat-ziekten, verhoogt de kans op bijwerkingen en dus op therapieontrouw. Preventie van hart-vaatziekten kan ook wor-den bereikt zonder te streven naar streefwaar-den. Zo is stoppen met roken minstens even effectief en mogelijk zelfs nog effectiever dan behandeling van bloeddruk en cholesterol (noot 17 CVRM-Standaard). In specifieke patiëntengroepen ligt de nadir hoger of lager. Hierbij gelden afwijkende streefwaarden.

Geaccrediteerde mednet cmeDeze tekst is onderdeel van de Mednet cMe cardiovasculair risicomanagement’, geschreven door karen konings, kader-huisarts Hart- en Vaatziekten. De cMe is gratis te maken op www.mednet.nl/cme en accreditatie voor 2 punten is toege-kend door Accreditatiebureau Cluster 1. na het maken van deze cMe weet u meer over de preventie van hart- en vaatziek-ten, individuele risico’s en behandeldoe-len, afweging van voor- en nadelen van preventieve behandeling bij verschil-lende patiëntengroepen en het gebruik van de risicotabel. ook wordt ingegaan op streefwaarden die afhankelijk zijn van individuele patiëntkenmerken.Meer informatie: www.mednet.nl/cme

Bronnen• Dit artikel is gebaseerd op Achtergronden en

handvatten voor gebruik van de risicotabel bij CVRM bij de individuele patiënt van dr. k.T.s. konings uit Bijblijven 2013-5

• Nederlands Huisartsen Genootschap. Multi-disciplinaire richtlijn cardiovasculair risico-management, herziening 2011

• Bijblijven 2013-5 Cardiovasculairrisicoma-nagement (cVrM). Tijdschrift praktische huisartsgeneeskunde

BRO

N: N

Hg