CHUQUIYAURI POMACINO, OSCARUniversidad Nacional Hermilio ValdiznFacultad de Medicina Humana

MEDICINA INTERNACANCER GASTRICO

95% 5%

ADENOCARCINOMAGASTRICO

Cancer GastricoFactores AmbientalesH. pyloriFactores GeneticosFactores etiologicos del cancer gastricoCambios Precancerosos

Factores AmbientalesBajo status socioeconomicoTabaco / OHBaja ingesta de frutas frescas / micronutrientesAlimentacion de baja calidadSal/Alimentos a la barbacoaDao de la mucosaPre-carcinogen

Perdida de antioxidant CG

Factores Geneticos La mayoria de tumores gastricos son de naturaleza esporadica.RR: 2-3 en familiares de 1 grado. Se han descrito alteraciones geneticas asociadas:Aneuploidia del DNA celular (70%)Perdida de genes supresores de tumores (P53)Mutaciones en el gen E CaderinaAmplificacion de oncogenes (c-met, K-sam: cancer difuso// erb- B2 : tipo intestinal)

Cambios Pre - cancerosos

Lesiones Pre -cancerosas Displasia 10% de pacientes pueden progresar en severidad. La mayoria de pacientes revierten o se mantienen estables. La displasia de alto grado puede ser solamente una fase transitoria en la progresion a cancer gastrico. Ocurre en gastritis atrofica o metaplasia intestinal metaplasiaCambios patolgicos que predisponen a cncer gstrico

Historia natural de la displasia gastricaNoDisplasiaDisplasia leveDisplasia ModeradaDisplasia SeveraAdenocarcinoma Gastrico5 aos60 %5 aos / 10%60 %5 aos / 10%10 %3 meses 2 aos 50 % - 90%

Condiciones Pre - cancerosasGastritis Cronica atroficaGastrectomiaAnemia Perniciosa

Enfermedad de MenetrierUlcera gastrica cronicaPolipos Gastricos

Entidad clnica con alto riesgo para el desarrollo de cncer gstrico

Epidemiologia2 causa de muerte por cncer a nivel mundial.Zonas de alta incidencia (+ 70casos/100000 habitantes x ao) Chile, China, Japn y Colombia Predomina en varones y es mas frecuente en pases poco desarrollados Solo el 10% es diagnosticado en estadio I En general el carcinoma gastrico tiene un pronostico pobre. El promedio de supervivencia a los 5 aos fue de 23% en USA (1995 2001)

GeneralidadesPuede localizarse en cualquier regin del estomago, clsicamente se destaca la localizacin antral (aprox 50%).Al momento del diagnostico:Forma vegetante: 40 -50%Forma ulcerada: 40 50 %Forma infiltrante (linitis plastica): 7%Carcinoma superficial early cancer : variableUn 20% al momento del diagnostico ya presentan metastasis por via hematogena, principalmente al higado y menos frecuentemente al pulmon, hueso y SNC.

CLASIFICACIN

A) Incipiente o temprano Tumores que comprometen la mucosa y submucosa

- Protruido -Superficial ElevadoPlano Deprimido -Excavado

Early cancerOdze & Goldblum: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas, 2nd ed.

B) Avanzado :

- Tumor polipoide o fungoide.

- Tumor ulcerado con bordes sobresalientes.

- Tumor ulcerado infiltrante.

- Linitis plstica

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

Clasificacin de Lauren (1965):

Intestinal :Zonas de alta incidencia de CG (ambiental)Asociado a gastritis atrfica y metaplasia intestinal.Aprox 60 aosPredomina en varones

Difusa: Frecuencia similar en regiones de alto y bajo riesgo (Genetico)Pobremente diferenciado, clulas infiltrantes (clulas en anillo de sello).Aprox 50 aosPredomina en mujeres

SISTEMA DE ESTADIAJE : AJCC TNM (1997)

CATEGORIACRITERIOTumor primario (T)TXTumor no valorableT0No evidencia de tumorTisCarcinoma in situ: (no invade la lamina propia)T1Invasion hasta submucosaT2Invasion hasta muscularis mucosae o subserosaT3Penetracion a la serosaT4Tumor invades estructuras adyacentes

Adenopatias regionales (N)NXAdenopatias regionales no pueden ser estudiadasN0No evidencia de compromiso ganglionarN1Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionalesN2Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionalesN3Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales

Metastasis a distancia (M)MXIncapacidad para determinar metastasis a distanciaM0No evidencia de metastasis a distanciaM1Metastasis a distancia

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007

PRONOSTICO

SIGNOS Y SINTOMASEl cncer gstrico no tiene una sintomatologa especfica. - prdida de peso - disfagia- dolor abdominal - dolor torcico subesternal - prdida de apetito - vmitos- saciedad precoz - plenitud postprandial- hemorragia digestiva alta

EXAMEN FISICO

Caquexia Masa epigstricaSignos de Metastatizacion: Ascitis Adenopata clavicular (ganglio de Virchow) Adenopata axilar izquierda (nodulo de Irish) Ndulo umbilical (nodulo de la Hna Maria Jose) Hepatomegalia Masa tumoral al tacto rectal (nodulo de Blumer) Ovarios aumentados de tamao (Tumor de Krukemberg).

DESORDENES ASOCIADOSVarios desordenes paraneoplasicos estn asociados a la malignidad gstrica y se incluyen:

Acantosis negricasQueratosis seborreica difusa (signo de Leser Trelat) DermatomiositisEstados de hipercoagulabilidad (Sd. De Trousseau)Anemia Hemolitica microangiopatica

Gastric Cancer: Diagnosis and Treatment Options. American Family Physician: 69(5);2004

DIAGNOSTICO DIFERENCIALUlcera ppticaPolipos GstricosLinfoma gstrico primarioSarcoma GstricoTumores carcinoidesEnfermedad de Menetrier

A FAVOREN CONTRAFuertemente asociado a la infeccin por H. PiloryEpigastralgiaRx similar

Ulcera Pptica: Baja de peso marcadaTumor carcinoide: ruborizacion, diarreaBIOPSIA

METAS

Estadiar (TAC, ecografia, laparoscopia)Iniciar evaluacion para cirugia y quimioradioterapia Lograr una reseccion completa curativa si es posible Prevenir la diseminacion de la enfermedad Aumentar la supervivencia y calidad de vida Lograr un adecuado control del dolor Asegurar una adecuada nutricion Evaluar el soporte social

TRATAMIENTO Reseccion Qx Tx endoscopicosTerapia adyuvanteTerapia paliativa

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTcnicas Paliativas: En pacientes considerados inoperables que precisan permeabilizar la luz digestiva o control de una hemorragiaTcnicas potencialmente curativas: En cncer gstricos superficiales.

TERAPIA ADYUVANTELos resultados publicados indican que la radioterapia intraoperatoria mejora el control locorregional de la enfermedad, peo no aumenta la supervivencia de los pacientesEn determinados casos de enfermedad metastsica avanzada, la radioterapia puede paliar algunos de los sntomas, como dolores seos y sangrado tumoral.

TERAPIA PALIATIVAGastroentero-anastomosisGastrostoma.Yeyunostoma.Colocacin de Stent.Otros: bloqueos nerviosos, derivaciones biliares

Medidas preventivas Erradicacion de la infeccion por H. Pylori infection en la poblacion de alto riesgo: Historia familiar de cancer Gastritis cronica con aparente anormalidad (atrofia) Etapas precoces post- reseccion gastrica Ulcera gastrica. Manejo de la dieta (aumento de frutas y verduras, disminucion de sal y comidas ahumadas)Seguimiento cercano en las condiciones precancerosas.Screening endoscopico

*The development of gastric cancer is a multi-factor process. A large number of risk factors have been associated with gastric cancer. These include dietary factor, smoking, H. pylori infection, low gastric acidity, genetic factors. Excessive intake of salt or salty food, low consumption of fresh fruits and vegetables are likely contribute to the development of gastric cancer. Studies had indicated there was a significant association between cigarette smoking and gastric cancer risk, particularly in male smokers. H. pylori is a definite carcinogen accounting for at least 300 000 new cases of gastric cancer each year worldwide. Familiar studies have found that the risk of developing gastric cancer for relatives of cases is increased two- to three-fold suggesting a role of genetic factors. Low gastric acidity may increase intraluminal formation of N-nitroso compounds which are carcinogens. Micronutrientes como el selenioLas bacterias presentes en la boca y el estomago reduciran los nitritos a nitratos, que pudieran dar lugar a la formacion de nitrosamidas y nitrosaminas, de conocido efecto mutagenico y oncogenicoTampoco se ha demostrado la aparicion de adenocarcinoma de estomago tras la administracion prolongada de medicacion antisecretora, como antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones.*2.3. - Displasia gstrica.Aunque el inters por identificar esta lesin data de antiguo, en la prctica el distinguir las alteraciones celulares atpicas reactivas, de las que parecen tener un significado displsico sigue siendo subjetivo, e incluso en reuniones del grupo de expertos mundiales miembros del ISGGC (Grupo internacional de estudio del CG), quedan hasta un 15% de los casos sin acuerdo.Tres criterios morfolgicos simultneos definen la displasia gstrica (DG). 1. - DISTORSION DE LA ARQUITECTURA GLANDULAR: Acmulos de glndulas alargadas con criptas irregulares, que pueden presentar luces glandulares "espalda contra espalda" en un patrn cribiforme por proliferacin excesiva del epitelio y desaparicin del estroma. 2. - ALTERACIONES CITOLOGICAS: Anomalas de forma, tamao, configuracin y orientacin, tanto en el ncleo como en el citoplasma. Esta atipia citolgica es particularmente marcada en la DG de tipo metaplsico. En el caso de la DG no metaplsica, las clulas permaneceran cuboidales, sin llegar a transformarse en clulas intestinales. El tamao nuclear parece ser el parmentro que mejor diferencia entre lesin displsica y benigna. Adems del incremento de la relacin ncleo-citoplasma, existe hipercromasia, pleomorfismo nuclear, prdida de la polaridad del ncleo y pseudoestratificacin (imagen global que resulta al observar los ncleos de las clulas a distinta altura, en lugar de permanecer uniformemente ordenados en la zona basal). 3. - ANOMALIAS EN LA DIFERENCIACION: En el epitelio displsico de tipo metaplsico, se evidencia depleccin y desigual distribucin de las clulas caliciformes, desaparicin de las clulas de Paneth y estratificacin de las clulas epiteliales por disminucin del citoplasma con pobre desarrollo del borde en cepillo. En el epitelio gstrico no metaplsico, se detecta disminucin de la actividad mucosecretora.En funcin de la intensidad en la presentacin de estos 3 grupos de parmetros, la DG se ha clasificado en leve, moderada y severa. No obstante, parece preferible establecer solamente 2 niveles: DG de bajo grado y de alto grado. La DG de bajo grado es difcil de distinguir de la atipia reactiva o reparativa, existiendo poco grado de acuerdo en este grupo de lesiones. Por el contrario la DG de alto grado (Figura 5), presenta criterios ms definidos, pero su frecuencia es muy baja y parece representar un fenmeno muy tardo en el proceso de carcinognesis gstrica (Sipponen, 1990). Adems de la clasificacin cuantitativa, tambin se han descrito tipos de DG cualitativamente diferentes, las denominadas tipo I o adenomatosa y tipo II o hiperplsica La baja frecuencia de la displasia, la subjetividad de su diagnstico y su probable aparicin tarda durante el proceso de carcinognesis, son caractersticas que la hacen poco vlida como biomarcador de estado intermedio de carcinognesis. La MI incompleta, especialmente la tipo III, es ms vlida para seleccionar grupos de riesgo de seguimiento, estando tambin la sulfomucin-secrecin asociada con alteraciones en la expresin de grupos antignicos Lewis, tcnicas inmunohistoqumicas que han demostrado su validez en la definicin del estado intermedio de carcinognesis gstrica **FORMA AVANZADA DE CANCER GASTRICO, QUE COMPROMETE TODAS LAS CAPAS DEL ESTOMAGO, Y PRODUCE RIGIDEZ Y FALTA DE EXPANSIBILIDAD DEL MISMO. TIENE MUY MAL PRONOSTICO. SU TRATAMIENTO PALIATIVO ES LA GASTRECTOMIA TOTAL.**FIGURE 21-2Endoscopic classification of early gastric cancer.

**El tipo intestinal se observa por lo general en reas con una alta incidencia de cncergstrico, motivo por el cual se le denomina tambin "ambiental", o de tipo "epidmico", mientras que el tipo difuso muestra una frecuencia similar en regiones de alto y bajo riesgo para esta enfermedad, se relaciona ms a factores genticos y hereditarios, llamndosele tambin cncer "endmico"(6). El tipo intestinal, a menudo asociado con metaplasia intestinal, se encuentra en pacientes de ms edad y predomina ligeramente entre los hombres, el tipo difuso afecta con mayor frecuencia a las mujeres y a pacientes ms jvenes sin antecedentes de metaplasiaAmerican Joint Cancer Commission (AJCC) Conjunto de la Comisin Americana del Cncer (AJCC) COMIT DE LA UNION AMERICANA DE CANCER*Estadio 0: el tumor se localiza slo en la capa ms interna del estmago llamada mucosa. Son los que se encuentran por casualidad, cuando el paciente se hace una endoscopia por otro motivo. Se llama tambin carcinoma in situ.Estadio I: el tumor afecta a la totalidad del grosor de la capa mucosa.Estadio II: afecta a la mucosa y a los ganglios linfticos cercanos al estmago. Tambin son de este estadio los que afectan a las tres capas del estmago (mucosa, muscular y serosa), aunque no haya ganglios invadidos por el cncer.Estadio III: el cncer afecta a varias capas del estmago y a los ganglios linfticos o bien no a los ganglios pero s se ha extendido a rganos cercanos como el hgado.Estadio IV: el cncer afecta a ms de 15 ganglios o bien se ha extendido a rganos cercanos y lejanos al estmago (huesos, pulmn...).

**La mayor parte de lo casos cursa asintomatico hasta que el tumor afecta la parte muscular y pasa a ser avanzadoLa afectacion tumoral del cardias provocara un cuadro de disfagia y la del canal antro pilorico puede ocasionar halitosis y vomitos de retencionEn ocasiones, la clinica inicial del paceinte se debria no ya al propio tumor, sino a la presencia de metastasis a distancia: ictericia , dolores oseos, alteraciones nuerologicas o a sd paraneoplasicos*Normal en estadios tempranosSd paraneoplasicos : Se definen como aquellos sndromes secundarios, no a la invasin local del tumor ni a sus metstasis, sino a la produccin por parte de ste de sustancias biolgicamente activas, que actan a distancia como son hormonas ectpicas, etc

Acantosis negricas: Se definen como aquellos sndromes secundarios, no a la invasin local del tumor ni a sus metstasis, sino a la produccin por parte de ste de sustancias biolgicamente activas, que actan a distancia como son hormonas ectpicas, etcQueratosis seborreica difusa : por liberacion de factores de crecimiento epidermico o aumento de receptores de fx de crecimiento epidermicoDermatomiositis: reaccin inmunitaria cruzada entre tUmor maligNO, msculo ypiel

Estados de hipercoagulabilidad (Sd. De Trousseau)//tromboflebitis migratoria// Llamado signo de Trousseau e histricamente se ha considerado un signo paraneoplsico. Es ms frecuente en hombres y generalmente en relacin a un cncer avanzado. Se presenta como un ndulo doloroso sobre un trayecto venoso superficial, con fiebre y leucocitosis, generalmente regresan en 2 a 3 semanas pero otros ndulos reaparecen en el mismo lugar o en otros territorios venosos, en extremidades inferiores y superiores. Los cnceres asociados son digestivos o pulmonaresAnemia Hemolitica microangiopatica es un sd paraneoplasico asociado a todos los adenocarcinomas productores de mucinaNefropatia membranosa

*Ulcera pptica: enfermedad ulcerativa benigna del estomago y duodenoPolipos Gstricos: lesiones elevadas del estomago , benignasLinfoma gstrico primario: Linfoma del Tejido Linfoide Asociado a las MucosasSarcoma Gstrico raro grupo de tumores representa 1 -3 % de tumores malignos de estomagoTumores carcinoides: tumores que se original de las celulas neuroendocrinasEnfermedad de Menetrier: forma de gastritis hipertrofica muy infrecuente

*Estadiaje: cuando la biopsia ha confirmado que existe cncer en el estmago es necesario saber cunto de extendido est y cul es su agresividad. Esta evaluacin es imprescindible para saber cul es el tratamiento apropiado de cada paciente: se llama estadiar o conocer el estadio de un cncer. Para ello se recurre a diferentes pruebas: La tomografa axial computerizada (TAC) permite ver si la enfermedad afecta a rganos cercanos al estmago como el hgado, el pncreas o los ganglios linfticos y tambin otras zonas ms distantes como el pulmn. Requiere la inyeccin de contraste por la vena para resaltar las imgenes. La ecografa abdominal es una prueba ms rpida, sencilla e indolora que proporciona buena informacin sobre el hgado y el pncreas aunque las imgenes son a veces ms difciles de interpretar por el mdico. Laparoscopia o ciruga: a veces es necesaria la inspeccin directa del interior del abdomen para conocer con exactitud la afectacin del estmago y sobre todo de los ganglios linfticos cercanos. El cirujano extrae todos los ganglios prximos al estmago que son analizados al microscopio por un patlogo. El nmero de ganglios invadidos por el tumor est directamente relacionado con la gravedad de cada caso y con el tipo de tratamiento que precisa

*Tecnicas paliativas: el cancer gastrico puede producir estenosis de la luz en la union gastroesofagica y del canal antropilorico*