Ca gastrico 2013 ucs jrhp

CANCER GASTRICO.

DR. JUAN HERNANDEZ PISCONTE.

CIRUJANO – ONCOLOGO.

INTRODUCCIÓN

Más del 90% son malignos, representando el ADENOCARCINOMA

el 95%.

Es 2 veces mas frecuente en hombres que mujeres.

Primera causa de muerte por cáncer en ambos sexos.

En las últimas décadas ha habido una disminución significativa en

incidencia global, pero aumento relativo de incidencia en menores

de 40 años y en determinadas localizaciones (cardias y unión

gastro esofágica),el cáncer gástrico distal es mayor en grupos

socioeconómicos bajos.

Diagnóstico sigue siendo tardío, con menos del 10% de los casos

diagnosticados como cáncer incipiente.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia varía en forma importante en diferentes países: Japón, Chile,

Costa Rica y Singapur, Peru las más altas incidencias.

En Perú ocupa el primer lugar de neoplasias gastrointestinales 64%

seguida ca, colo rrectal 27 %, esófago 7 % intestino delgado 2 % es mas

frecuente en varones y se presenta entre los 50- 70 años la edad

promedio es 50 años. la distribución por regiones no es uniforme.

Incidencia aumenta progresivamente con la edad.

La relación hombre mujer 2.6:1.

Mayor riesgo en pacientes hombres, mestizos, raza negra, estrato

socioeconómico bajo.

En el Perú representa 2da causa de muerte en ambos sexos, mortalidad

20 por 100,000.

Cáncer incipiente promedio de presentación es entre 40-45 años.

FACTORES AMBIENTALES

DIETA

H. PLYLORI

FACTORES GENETICOS

PREDISPOSICION GENETICA

MUCOSA NORMAL

GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL

GASTRITIS CRONICA ATROFICA

METAPLASIA INTESTINAL

CANCER GASTRICO

METÁSTASIS

· Helicobacter pylori

· Diferentes cepas (virulencia CagA +),fondo y antro. Riesgo superior

3-6 veces de los no infectados de producir cáncer gástrico. Pylori

produce infiltrado linfoplasmocitario.

· Diferente Respuesta Inmune según edad de infección.En Africa la

infección por helicobacter es alta pero la incidencia de cáncer gastrico es

baja lo que se sonoce como el enigma africano.

· Diferente genética del Huésped

· Carcinógeno Clase I (OMS)

Factores Ambientales

· Gastritis Crónica Atrófica

· Metaplasia Intestinal

· Displasia Gástrica

· Pólipos gástricos

· Post Gastrectomía

· Enfermedad de Menetrier

· Úlcera Gástrica

Trastornos Premalignos

· Aumenta 6 veces el riesgo de Cáncer Gástrico tipo

Intestinal

· La intensidad de la gastritis es proporcional al

riesgo de cáncer. La multifocal tiene un mayor

grado de inflamación y por ello mayor potencial

maligno


Gastritis Crónica Atrófica (GCA)

· La MI tipo II y III se encuentra en el 80% de los

Adenocarcinomas Gástricos Intestinales

· Da un Riesgo Relativo de Cáncer de 20

· La MI tipo II y III es una lesión preneoplásica


Metaplasia Intestinal (MI)

Clasificación

1 Hiperplásticos (90%). Sin potencial maligno

2 Adenomas (10%). Con potencial maligno

Transformación a Adenocarcinoma de 11%

en 4 años


Pólipos Gástricos (PG)

· Antes se decía que el 10% de las UG progresaban a Adenocarcinoma

· Riesgo relativo de 1,8 en grandes estudios de Cohorte

· Se cree que la asociación es con H. pylori y el desarrollo de Metaplasia

Intestinal -> Displasia, actualmente se considera que toda úlcera se

debe considerar maligna mientras no se demuestre lo contrario.


Úlcera Gástrica (UG)

PATOLOGÍA

Los ADENOCARCINOMAS se clasifican:

Según Tipo : Tubular

Papilar

Mucinoso (Cels. Anillo en Sello)

Según Grado

de Diferenciación: G1: tumor bien diferenciado

G2: tumor moderadamente diferenciado

G3: tumor poco diferenciado

G4: tumor indiferenciado

TUMORES GASTRICOS

MALIGNOS

Adenocarcinoma 95%

Linfoma 5%

Estromal 2%

Carcinoide <1%

Metástasis <1%

Adenoescamoso/

Escamoso <1%

Otros <1%

BENIGNOS

Pólipo Hiperplástico >85%

Pólipo de Glándula Fundica 5%

Pólipo Inflamatorio 3%

Pólipo Adenomatoso 2%

Tumor Estromal 1%

Resto Pancreático 1%

Pólipo Juvenil <1%

Pólipo de Peutz-Jeghers <1%

Xantelasma <1%

Otros <1%

PATOLOGÍA

Lauren establece dos tipos histológicos principales:

Tipo Intestinal:

En regiones con alta incidencia de CA gástrico (forma epidémica), en

pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales.

Tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales, en

general mejor diferenciados, mejor delimitados, más compactos, de

formación papilar o tubular

Asociado con gastritis crónica

Diseminación de preferencia hematógena.

TIPO DISUSO. Forma endémica parece estar determinado por factores

individuales, formado por células poco cohesionadas, se ve en gente

joven, diseminación linfática y peritoneal. Es más frecuente en

mujeres , tienen peor pronóstico, células en anillo de sello.

PATOLOGÍA

Desde el punto de vista histológico hay grupos de acuerdo al nivel

de invasión de la pared (gran relevancia terapéutica y quirúrgica):

CA Gástrico Incipiente : Hasta la submucosa

(Intraepiteliales (is) e intramucosos)

CA Gástrico Avanzado: Infiltra más allá de la muscular

propia (riesgo de metástasis ganglionares 40% o más )

CA Gástrico Precoz o Temprano (T1):

•CA intramucoso: Riesgo de metástasis ganglionares de 3%.

•CA submucoso: Riesgo de metástasis ganglionares 15 a 20%.

•La sociedad japonesa de gastroenterologia definió como cancer

precoz, confinado a la mucosa y submucosa independiente del

compromiso ganglionar.

Clasificación Endoscopica Adenocarcinoma Gástrico Precoz

Japan Gastroenterology Endoscopy Society Japanese Research Society for Gastric Cancer

Definición de Adenocarcinoma precoz Neoplasia maligna de estómago en invasión limitada a

mucosa y submucosa Tipo I Protruido Tipo II Superficial

Tipo IIa elevado

Tipo IIb plano Tipo IIc deprimido

Tipo III Excavado

PATOLOGÍA

CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE TUMORES AVANZADOS :

(CLASIFICACIÓN DE BORRMAN)

CLASIFICACIÓN Y ETAPIFICACIÓN

Tumor Primario (T)

Tx: Tumor primario no puede ser investigado.

T0: Sin evidencias de tumor primario.

Tis: Carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la

lámina propia)

T1: Compromete la lámina propia o submucosa.

T2: Infiltra la muscular propia o la subserosa.

T3: Penetra la serosa.

T4: Infiltra estructuras vecinas.

LOCALIZACION.

• El 50% se localizan a nivel distal.

• 30% en 1/3 medio.

• 20% a nivel proximal, en la unión cardio esofágica y son de peor pronóstico.

• El 50 % son de tipo intestinal, 30% son difusos.

• La sobrevida a 5 años 90% si solo afecta a mucosa y submucosa.

• En general la sobrevida en Cáncer avanzado es de 10-20%en 5 años.

• El 10 % son cáncer temprano, 70 % son bien diferenciados, 30% son poco diferenciados

PATOLOGÍA

VIAS DE DISEMINACIÓN

Hematógena : Metástasis con mayor frecuencia al hígado, también

pulmón, suprarrenales,etc. Vía preferente tumores tipo intestinal

según Lauren.

Celómica : La que usarían células tumorales para implantarse por

ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo

distante.

Linfática :

• Vía preferente tumores de tipo difuso según Lauren

• Directamente relacionada con el desarrollo embrionario: De ahí la

frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos

del tercio superior y del tercio inferior del esófago.

• Además de diseminación a grupos ganglionares perigástricos, los

T. del fondo gástrico se comportan como tumores retroperitoneales

y metastizan hacia ganglios paraaórticos izq. y del hilio renal izq.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica, un prolijo

examen físico y un alto índice de sospecha.

Síntomas iniciales son inespecíficos o pueden estar ausentes,

especialmente en las formas más incipientes.

Forma de presentación varía de acuerdo a la localización del

tumor y el compromiso de otros órganos

En casos avanzados las formas de presentación son diversas y en

general consisten en:

Plenitud Precoz

Vómitos

Dolor abdominal

Baja de peso

Masa abdominal

Anemia ferropriva

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Tumores de Tercio Superior: Se presentan con cierta frecuencia

por disfagia, debido al crecimiento tumoral con compromiso de la

unión gastroesofágica.

Tumores del Tercio Medio: Alcanzan en general gran tamaño

debido a que el estómago es muy distensible, consultan

tardíamente y se manifiestan con síntomas de CA avanzado.

Tumores del Tercio Inferior: Especialmente aquellos más distales

pueden presentarse como un Síndrome Pilórico, con vómitos de

retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en

ocasiones sin bilis y explosivos.

Criterios de Riesgo Potencial

• Paciente sexo masculino

• Edad entre cuarta - sexta década de vida

• Sintomático

– Dispéptico crónico que no cede al tratamiento

– Anorexia

– Pérdida de peso

DEBE INVESTIGARSE LA POSIBILIDAD DE

ADENOCARCINOMA GASTRICO

DIAGNÓSTICO

ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA-BIOPSIAS

Principal examen en cualquier paciente en que se sospeche CA gástrico.

Es la prueba de oro en la detección de cáncer gástrico.

Visualizar lesiones de la mucosa

Evaluar distensibilidad de segmentos gástricos

Determinar la extensión de la lesión

Obtener muestras para estudio histológico.

SIGNOS DE ALARMA PARA PEDIR ENDOSCOPIA.

Dispepsia,pérdida significativa de peso,vómitos importantes y

recurrentes,disfagia, hematemesis,melena,anemia, masa abdominal.

DIAGNÓSTICO

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CONTRASTADOS CON BARIO

Han perdido gran parte de su utilidad debido a la existencia de otros

exámenes.

En ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando

áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía

gástrica previa.

TAC Y ECOGRAFIA ABDOMINAL.

Útil en determinación de ganglios y metástasis.

Determina la etapa, resecabilidad y extensión de la enfermedad.

La ecografía permite ver metástasis hepática, presencia de adenopatías regionales.

Tomografía permite ver extensión loco regional y a distancia.

Lesiones hepática y peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas con estos

estudios.

ETAPIFICACION

ENDOSONOGRAFIA

Al incorporar transductor ultrasonográfico de gran resolución en

extremo de endoscopios diseñados especialmente

(endosonografía):

Amplía capacidad de examen del instrumento

Permitiendo investigar profundidad de linfiltración en la

pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. 85%).Detecta

ganglios mayor de 5mm perigastricos y celiacos.

De especial utilidad en tumores incipientes para dirigir

terapias menos invasivas.Nos permite diferenciar t1,t2,t3,t4.

ETAPIFICACION

LAPAROSCOPÍA

En pacientes seleccionados como:

Aquellos con líquido libre abdominal en ecografía o en la TAC

Con tumores extensos (incluida la linitis plástica)

Puede ser útil con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en

aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no

detectadas por los otros métodos de examen.

Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes

sometidos a una laparoscopía.

Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la

laparotomía.

TRATAMIENTO

El único tratamiento con posibilidad curativa es la cirugía.

En general la cirugía es electiva.

Cirugía de urgencia se reserva para casos muy ocasionales

(perforación, hemorragia masiva).

TRATAMIENTO

CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA EN CA INCIPIENTE

(RESECCIÓN ENDOSCÓPICA O LAPAROSCÓPICA (EN CUÑA) )

Se debe demostrar profundidad de invasión con endosonografía,

aunque no permite distinguir entre intramucosos y submucosos

(metástasis ganglionares puede llegar a 20%).

Se han definido condiciones seleccionan pacientes con menor

frecuencia de metástasis ganglionares, candidatos a resecciones más

limitadas:

Lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes

de adenopatías y que cumplen con :

Lesiones Deprimidas: diámetro menor de 1 cm.

Lesiones Solevantadas: diámetro no superior a los 2 cm.

Cualquier falla en cumplir con estas características, imposibilidad de

seguimiento estrecho o aparición designos histológicos de mal

pronóstico obligan a resección más radical.

TRATAMIENTO

CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA EN CA AVANZADOS

Tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos

5-6 cm

Tumores de tipo difuso margen proximal debiera ser aprox. 10 cm.

Independiente del tipo de resección y tipo histológico deben

incluirse ganglios de los dos primeros compartimientos:

Mejorar la calidad de etapificación

Podría mejorar la sobrevida en pacientes en etapa II y IIIa.

Categorización pN requiere evaluación de por lo menos 15 ganglios.

Tumores del 1/3 medio y proximal - gastrectomía total

Tumores del 1/3 distal - gastrectomía parcial distal.

TRATAMIENTO

CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA EN CA AVANZADOS

Para cumplir objetivos se requiere:

Resección del estómago comprometido, los omentos (mayor y menor)

y el territorio de drenaje linfático.

Límite distal de sección está ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal

al píloro.

Límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de

algunas características histológicas.

Criterios no Operabilidad.

• Criterio absoluto no justifica hacer laparotomía.

• Carcinomatosis abdominal.

• Metástasis hepática múltiples.Ascitis carcinomatosa.

• Amplia invasión a organos vecinos.

• Enfermedad grave concomitante.

• Escala de Karnosky < 60 u OMS > 3.

Cirugía Paliativa.

• Siempre que las condiciones clínicas lo permitan.

• Si se puede hacer reducción o remoción fácil de la masa tumoral.

• Si hay obstrucción y es fácil hacer gastroenteroanastomosis.

• Cuando hay hemorragia digestiva que compromete el estado del paciente.

• Cuando existe perforación gástrica secundaria al tumor.

Grupos de los nódulos regionales linfáticos

del estómago

110 In paraesofageal inferior

1 In. cardiaco derecho

3 In. a lo largo de la curvatura menor

5 In. suprapilórico

6 In. subpilórico

In. nódulo linfático 111 In. diafragmático

2. In cardíaco izquierdo

4 In a lo largo de la curvatura mayor 8 In. a lo

largo de la arteria hepática común

9 In. a lo largo de la arteria celiaca

12 In. en el ligamento hepatoduodenal

7 In a lo largo de la arteria gástrica izquierda

10 In en el hilio esplénico

11 In a lo largo de la arteria esplénica

14 In en la raíz del mesenterio 15 In alrededor de la arteria cólica media

Riñón derecho

16 In. Para-aórtico Aorta abdominal

Segunda porción del duodeno

13 In. en detrás de la cabeza del páncreas

TRATAMIENTO

REESTABLECIMIENTO DE CONTINUIDAD DEL TRACTO DIGESTIVO

GASTRECTOMÍA TOTAL

• Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux: Relativamente simple

• Asa interpuesta o asa de Henley: Posibles ventajas metabólicas al

permitir el paso de los alimentos por el duodeno.

GASTRECTOMÍA SUBTOTAL

• Gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II)

• Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux

RECONSTRUCCIO

N EN

GASTRECTOMIA

SUBTOTAL

DISTAL

Billroth 1 Billroth 2

(retrocólico)

Billroth 2

(antecólico con

anastomosis de

Braun)

Roux en Y Roux en Y

(haciendo lazo yeyuntal)

Interposición yeyunal

RECONSTRUCCI

ON EN

GASTRECTOMIA

TOTAL


DISECCION GANGLIONAR

GASTRECTOMIA SUBTOTAL

ENTRE 30 - 40 GANGLIOS

GASTRECTOMIA TOTAL

ENTRE 45 Y 50 GANGLIOS.

No olvidar que el 85% de recaídas ocurren antes de los 2 años.

TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES DE GASTRECTOMÍA TOTAL

• Morbilidad : 30%,

• Mortalidad : < 5%.

• Complicación Frecuente: Filtración de la anastomosis esofagoyeyunal,

en general no supera el 7%.

• Drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos

de estos pacientes.


TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

1. QUIMIOTERAPIA

2. RADIOTERAPIA

3. TRATAMIENTO PALIATIVO CALIDAD DE VIDA - DOLOR

Factores pronóstico

4.69

4.04

1.761.5

1.16

0

1

2

3

4

5R

ela

tio

n d

e r

iesg

o

Gravedad de

invasión

Metástasis del nodo linfático

Tipo de cáncer

Localización Tipo

histológico

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