Brand in de OK van ziekenhuis Twenteborg

Een uitleg, analyse en visie op de toekomst

Inleiding

• Ir. Dirk Paardekooper, register hoger veiligheidskundige

• ArboVeilig Paardekooper.• Bestuurslid NVVK-Basisgroep ViZ, Veiligheid in de Zorg.• e-mail: dirk@nu-veilig.nl• • Henk Dolleman, register hoger veiligheidskundige. • Voorzitter NVVK-Basisgroep WESP, veiligheid van

arbeidsmiddelen en machines.

Wat is er gebeurd?

• In september 2006 verbrandde een patiënte levend. Dat gebeurde bij een routineoperatie in het ziekenhuis Twenteborg in Almelo. Dat ongeluk maakte veel indruk en de media bespraken het uitgebreid.

Wat is er gebeurd II

• Naar aanleiding van het eerste onderzoeksrapport trad de Raad van Bestuur van het ziekenhuis af.

• Daarna volgden meer rapporten, waaronder in 2008 dat van de Inspectie Gezondheidszorg (mei) en van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (augustus

Presentatie opzet

• Deze presentatie geeft een korte toelichting op het ongeluk.

• Verder komt aanbod de talloze onderzoeksrapporten

• Welke lessen geleerd zijn

De dominotheorie

Wat zijn zoal aandachtspunten • Dat gebrek aan beheersing betreft onvoldoende omschreven, geborgd en geïmplementeerde

onderhoudstaken. Ook speelt een belangrijke rol het focussen op zorg in plaats van op zorg en techniek. Wat dat betreft hebben de medici en de techneuten hun eigen visie.

• • De basisoorzaken zijn bijvoorbeeld geen brandveiligheids compartimenten, geen

ontruimingsoefeningen, geen doordacht onderhoudsprogramma gebaseerd op kritische onderdelen. Wat gebeurde er o.a? Eén Ok-assistente deed branddeur, gelukkig, uit eigen beweging dicht, een OK-medewerker sloot als reflex de zuurstoftoevoer alle OK's af. Eén patiënte die tijdens de brand geopereerd werd, moest zelfs via een steile brandtrap geëvacueerd worden

• • De directe oorzaken zijn in het geval van de ontstane brand liggen op diverse gebieden

bijvoorbeeld onvoldoende omschreven, geborgd en geïmplementeerde onderhoudstaken.• • Het incident werd veroorzaakt door een substandaard handeling of conditie, een slecht

onderhouden anesthesiezuil.• • Het verlies, als belangrijkste te benoemen, de dood van een patiënte is het gevolg van alle vorige

dominostenen

De onderzoeksraad • De Onderzoeksraad voor veiligheid vond de volgende drie oorzaken

voor de brand. • Dräger nam tijdens gebruik en onderhoud van de anesthesiependel

te weinig verantwoordelijkheid voor de brandveiligheid.• De raad van bestuur van het ziekenhuis besloot in 2002 ten

onrechte om het onderhoud van Dräger over te nemen. Zij kende de veiligheidsrisico´s niet en kon deze risico´s onvoldoende beheersen. De raad beheerste brandveiligheid en patiëntveiligheid in de OK onvoldoende. Ook de medische staf was niet betrokken bij deze beide vormen van veiligheid.

• Het is onduidelijk welke instantie toezicht houdt of hoort te houden op brandveiligheid van medische apparaten. Die onduidelijkheid bestaat bij ontwerp en gebruik (Van Vollenhoven et al., 2008).

•

Aanbevelingen en visie

Het trekken van lessen

• blabla

Discussie en conclusies

• Wij vinden dat ziekenhuizen de risico’s van hun activiteiten onvoldoende beheersen en ook het toezicht van de overheid daarop onvoldoende is

Discussie

• Stellen van vragen

Bedankt voor uw aandacht

• Henk Dolleman