www.VETserieus.nl

Beste Student,

De documenten op VETserieus.nl zijn alleen bedoeld als ondersteuning bij het

studeren. De samenvattingen worden nagekeken door studenten tijdens het

volgen van de lessen en waar nodig aangepast. Dit project heeft als doel

foutloze samenvattingen te bieden die met hun tijd meegaan, ondanks dit

streven is er altijd een kans dat er fouten in de documenten staan. Mocht je

tijdens het lezen van de samenvatting fouten vinden kun je dat doorgeven via

de contactpagina op de site of direct een mail sturen naar

vetserieus@gmail.com

De student is verantwoordelijk voor zijn of haar leermethode en voor het

uiteindelijke resultaat. Allemaal veel succes met de voorbereidingen!!

Hartelijke groet,

VETserieus.nl

SAMENVATTING BLOED

Anemie:

Bleke slijmvliezen kunnen het gevolg zijn van anemie, maar ook van een shock door hypovolemie of

onvoldoende pompfunctie van het hart. In totaal bestaat de ddx van bleke slijmvliezen uit:

shock: hypovolemie; onvoldoende pompfunctie hart of veranderingen in bloeddistributie

anemie: aanmaak, afbraak of verlies.

anemie kan zowel op de hoeveelheid Hb of de hoeveelheid RBC gedefinieerd. hierbij moet wel rekening

gehouden worden met de sekwestratie van RBC's door o.a. de milt. ook de hoeveelheden RBC kunnen

door stromingsnelheid tussen delen in het lichaam verschillen. de ernst van anemie wordt niet alleen

bepaald door de aanwezigheid van Hb maar ook door de O2 behoefte van dat weefsel en de effectiviteit

van compenserende mechanismen. anemie is altijd secundair aan een ander ziekteproces. de ernst van

de anemie wordt dus bepaald door de O2 behoefte van dat moment en de hoeveelheid O2 uitwisseling.

verschijnselen en compensatie

we kunnen een anatal verschijnselen bij anemie zien, afhankelijk van de oorzaak. We zien bijvoorbeeld

zwarte ontlasting (maelena) als gevolg van bloedverlies in de darmen; hematurie als gevolg van

bloedingen in de urinewegen. wanneer de anemie op hemolyse berust kunnen we rode of bruine urine

zien als gevolg van billirubine en hemoglobinurie en een oranje ontlasting door verhoogde

urobilineconcentratie en icterus. steile pols, tachycardie en tachypneu, verhoogde CRT en verlaagde Ht

horen bij anemie.

ter compensatie van de anemie nemen we een aantal zaken waar. verhoogde hartslag en ademhaling

om de zuurstof sneller op z'n plek te krijgen.de lage Ht is ook een compenserende factor, de viscositeit

van het bloed neemt toe en gata sneller rond. dit is te zien als een steile pols. belangrijk is ook de

adaptatie van 2,3-DPG welke binnen 24 uur in de ery's toeneemt. de zuurstofdissociatiecurve schuift

naar links en de ery's geven makkelijker O2 af in de weefsels. door deze aanpassingsmechanisme zijn de

verschijnselen bij langzaam ontstane anemie minder ernstig.

Een acute hemolytische anemie kenmerkt zich vaak door geelzucht. Door zuurstoftekort ontstaat

levernecrose --> verminderde leverfunctie en daarmee verminderde excretie van billirubine --> icterus.

Bij buikpalpatie kan gezien worden dat de milt vergroot is als gevolg van extramedullaire erytropoëse.

Dit is dus wel dan een regeneratieve anemie.

Anemie door bloedverlies

Chronisch bloedverlies kan leiden tot anemie door te weinig bloed en verminderde aanmaak door

ijzerdeficiëntie. als de bloeding niet te zien is spreken we van occult bloedverlies. na ernstig bloedverlies

kan een patiënt voornamelijk overlijden aan een shock door hypovolemie en hypotensie. Autotransfusie

kan er na bloedingen voor zorgen dat de bloeddruk en hoeveelheid toeneemt. door toevoer van extra

vocht is de hypovolemie en hypotensie weliswaar verholpen, anemie blijft ontstaan voor een langere

tijd. Dit omdat de ery's langer de tijd nodig hebben om aangevuld te worden. in de tussentijd

manifesteren zich compensatie mechanismen: cardiovasculaire aanspanningen, toename erytropoëse en

toename 2,3-DPG. De Ht waarde mag dus geen maat zijn voor de ernst van het bloedverlies zolang het

circulerende volume niet is aangevuld. het duurt ongeveer 4 dagen voordat het aantal reticulocyten zal

toenemen. het verlies van andere factoren dan RBC en plasma is klinisch nauwelijks van belang.

Ijzergebreksanemie kan ontstaan als gevolg van chronisch bloedverlies. bij inwendige bloedingen gaat

geen ijzer verloren, de ery's worden weer opgenomen. uitwendig natuurlijk wel. ook na afbraak door

macrofagen komt de ijzer weer ter beschikking. na inwendige bloedingen is het bloedbeeld dus duidelijk

regeneratiever dan uitwendige bloedingen (laag ijzergehalte, hoog transferrine gehalte).

aandoeningen gepaard met bloedverlies:

rund: met name lebmaagbloedingen. wankele gang, hoge pols, bleke slijmvliezen. ht zal na

autotransfusie pas dalen, en na therapie met infuus nog verder.

varken: bloedverlies via maag-darmkanaal. meestal snelle dood, wit kadaver bij snelle bloedingen, bleek

varken bij langzame bloedingen, zwarte mest bij bloed in maag/dunne darm, bloederige mest in dikke

darm, geen behandeling.

paard: trauma geeft vaatruptuur of leverruptuur. ook andere oorzaken kunnen plaatsvinden.

lusteloosheid, verminderd uithoudingsvermogen, kortademigheid en na langere tijd vermagering.

waarden Ht lager dan 0.15 is levengevaarlijk en bloedtransfudie noodzakelijk.

honden: miltruptuur, rattengifintoxicatie.

Anemie door hemolyse:

als de levensduur van ery's pathofysiologisch verkort is spreken we van hemolyse. mits er voldoende

ijzer aanwezig is is het beenmerg vaak in staat goed te compenseren en zien we bijna geen

verschijnselen. bij chronische hemolyse (extravasaal) kan echter ijzerstapeling in de weefsels ook tot

pathologie leiden. wanneer de hemolyse intravasaal is en de Hb glomerulair gefilterd wordt zien we

donkere rood/bruine urine. oranje ontlasting. de rode bloedcel is nodig om Hb efficiënt in te verpakken

en op de manier de O2 uitwisseling optimaal te maken. de RBC heeft energie nodig voor het in bivalente

vorm houden van ijzer (MetHb), het in werking houden van de ionenpomp, in in gereduceerde toestand

houden van SH-groepen van enzymen en Hb en het in stand houden van de vorm van de cel. hemolyse

ontstaat wanneer er een probleem is in:

1. de energievoorziening: Dit kan het gevolg zijn van enzymdeficiënties. hier zijn enzymen uit de

glycolyse, HK, PK en PFK belangrijk bij. PFK is eveneens een voorloper van 2,3-DPG. MetHb

reductase zorgt voor de behouding van ijzer in tweewardige vorm kan ook problemen geven. het

in gereduceerde stata houden van GSH in de membraan en Hb wordt voornamelijk geholpen

door het PPP. G6-PD speelt hier een rol bij en een deficiëntie hiervan kan tot hemolyse leiden

wanneer de ery aan veel vrije radicalen wordt blootgesteld. dit kunnen we waarnemen in de

vorm van denatureerd Hb, Heinz Bodies. ook een normale overdosis aan radicalen terwijl het

PPP goed functioneert kan heinz bodies geven (uien, nitraat, paracetamol bij katten)

2. congenitale beschadegingen van de ery: bepaalde eigenschappen van het membraan zorgt

voor de discoïde vorm (optimale gasuitwisseling) en de vervormbaraheid in de capillairen.

erfelijke deficiëntie van spectrine of actine zorgt voor vervorming van de ery en mogelijke

hemolyse na complicaties. Een abnormale samenstelling van lipiden kan verkregen of erfelijk

zijn. verhoudingen cholesterol/lipiden en leverfunctie spelen hierbinnen een rol. sommige

erfelijke afwijkingen zorgen voor abnormaal ionentransport. sferocyten (bolvormig) of

afgeplatte cellen kunnen gevonden worden. bij huisdieren zien we deze vorm eigenlijk niet.

3. of beschadigingen van buitenaf:

infectieus: babesia.

chemisch: 1. nitraten kunnen Hb tot metHb oxideren, wat niet in staat is zuurstof af te

staan. het bloed wordt bruin gekleurd, heinz body hemolyse. toediening van

methyleenblauw activeert MetHB reductase. 2.koperintoxicatie kan leiden tot

beschadiging membraan, inactivatie enzymen hemolyse en versnelde oxidatie van Hb. 3.

loodvergiftiging verstoort de Hb synthese en zorgt voor verhoogde afbraak van ery's. 4.

zinkintoxicatie --> acute hemolyse.

mechanisch: kan onstaan door afwijkende vaatwanden maar ook door interne

parasieten zoals babesia.

fysisch: overmatige wateropname na dehydratatie, brandwonden.

metabole: hypofosfatemie --> te weinig ATP en 2,3-DPG --> intravasale hemolyse. L-

sorbose (zoetstof) kan bij honden hemolyse geven.

immunologisch: meestal zijn de antilichamen van de IgG of IgM klasse. homologe

antilichamen zijn bijvoorbeeld tegen de bloedgroepen. dit veroorzaakt agglutinatie of

complement hemolyse uit. kan komen via de placenta, biest of transfusie (tweede keer

door eerste keer afwezig zijn antilichamen). Immungemedieerde (IHA) met autologe

antilichamen kan secundair aan een andere ziekte plaatsvinden of op zichzelf staand

(idiopathisch). secundair komt voor bij neoplasiën van hematopoëtische organen.

Primair ontstaat bij kruisreactiviteit tussen autoantigenen en antigenen. innocent

bystander ontstaat wanneer antigenen aan de bloedcellen hechten. IgG (37C,

centraal gebied) antilichamen veroorzaken voornamelijk incomplete hemolyse, warabij

de ery's worden geopsoniseerd voor macrofagen. er vind geen agglutinatie plaats omdat

de zeta-krachten voor een te grote afstand tussen de ery's zorgen. IgM (2-4C,

extremiteiten) veroorzaakt voornamelijk complete hemolyse, waarbij door complement

binding die de hele cascade doorloopt gaten in het membraan komen. er vind

agglutinatie plaats en door klemlopen in de kleinere vaten soms zelfs afbraak van

stukken membraan.

kort gezegd dus door:

1. binnengekregen: transfusie en colostrum (iso-erytrolyse neonatalis bij paard,

kat, varken soortvreemde colostrum bij schaap)

2. zelfgemaakt: als reactie op infectie, medicatie, vaccinatie of maligniteiten.

3. primaire idiopathische immuungemedieerde hemolyse (hond/kat) tegen eigen

cellen.

belangrijke kenmerken bij hemolyse zijn door anemie: bleke slijmvliezen; dyspneu, sloomheid,

tachycardie en icterus. Door hemoglobinemie: gele faeces en hemoglobinurie.

Hemosiderine in de milt en extramedullaire hematopoëse duidt op een extravasculaire hemolyse.

Extravasale hemolyse door opsonisatie voor macrofagen, intravasaal door allerlei factoren zoals toxinen,

koper etc.

aandoeningen gepaard met hemolyse:

- hemotrope-mycoplasma infectie kat: parasiet die overgedragen wordt via de vlo (dus bloed) en op de

RBC membraan gaat zitten. hemolyse door onduidelijke oorzaak, mogelijk door immuunrecatie tegen

parasiet en niet parasiet zelf. slechts een deel van de infecties gaan gepaard met anemie. mogelijk is

diagnose met microscoop maar moeilijk, PCR is aan te raden. doxycycline is de behandeling.

- babesiose hond: komt voor in zuid europa (vakantie anamnese), protozo in ery's en destructie van

ery's. overdracht door teken. acuut verlopende infectie (1-3 weken). naast de normale anemische

verschijnselen ook hemoglobinurie, icterus en miltvergroting. soms braken. anemie het gevolg van

hemolyse ne sekwestratie in de milt waarna fagocytaire activiteit in de milt plaatsvind. er wordt

eveneens vaak trombopenie gezien als gevolg van DIS, sekwestratie in de milt en aggregatie in

microcirculatie. babesie parasiteert voornamelijk reticulocyten, microscopie en PRC voor detectie.

behandeling twee injecties.

- babesiose rund: in de zomermaanden ook in bepaalde gebieden in nederland (waddeneilanden,

drenthe, achterhoek, veluwe). belangrijkste verschijnselen naast koorts zijn 'bloedwateren'

(hemoglubinurie), icterus en anemie. DDx denken aan: uienintoxicatie, hemoglobinurie als gevolg van

koud water en puerpale hemoglobinurie.

- infectieuze anemie bij het paard: EIA ontstaat door persisterende infectie retrovirus. endemisch maar

prevalentie laag. aangifteverplichting. overdracht door grote bijtende insecten, vermeerdering in

macrofagen. anemie door Ag:Ab complexen, binden aan ery's, complement activatie en destructie.

koorts, vermagering, oedeem en bleke slijmvliezen bij een manifesterende infectie. bloedonderzoek kan

Heinz Bodies aantonen, AGPT wordt gebruikt. geen therapie.

- isoerytrolyse neonatalis veulen: voornamelijk bij merries met meerdere drachten gehad. maternale IgG

reageert tegen de veulen's ery's, complement binding, lysis. veulen kan acuut sterven maar meestal:

slomer, minder drinken, bruingele urine, icterische slijmvliezen. temp normaal, pols hoog. bij sectie zien

we grote zwartgekleurde nieren of leveraandoeningen. de behandeling kan een wisseltansfusie zijn en

niet drinken bij de merrie voor 36 uur. uitmelken merrie. Verlaagde Ht, geen reticylocyten, rood plasma.

Ac, Qa en spelen de belangrijkste rol bij het paard. De mechanismen die een rol spelen bij de destructie

zijn: complement activatie door met antilichaam beladen erytrocyten ; opsonisatie van met antilichaam

beladen erytrocyten; fagocytose van met antilichaam beladen erytrocyten. T-cellen spelen geen rol.

- isoerytrolyse neonatalis varken: biggen zijn na 1-2 dagen anemisch en icterus, sloom en sterven binnen

1 dag na symptomen. geen therapie, overleggen naar andere toom evt. mogelijk, volgende dracht

andere beer gebruiken of zeug opruimen.

- isoerytrolyse neonatalis kitten: aandoening komtweinig voor, maar kat heeft al van nature iso-

antilichamen. komt voor bij gemixte nestjes van A en AB bij een B moeder. levensverwachting enkele

dagen, sloom en icterus. bloedgroeptypering kater en poes geeft diagnose + vercshijnselen. DDx is

anemie door vlooien of bloedverlies. slechte prognose, mogelijke bloedtransfusie of voeden met fles.

- soortvreemde colostrum lam: voeden met runderbiest kan dit veroorzaken, bleek, slap,

lusteloos, icterus. alleen preventie.

- idiopathische immuungemedieerde hemolyse hond en kat: afbraak ery'sin Res, milt en lever, soms

intravasaal. koorts, lusteloosheid, oranje ontlasting, rode urine bij intravasaal. diagnose door Coombs-

test, osmotische resistentie ery's,

sferocyten, uitsluiten andere factoren voor hemolyse (bijv. infectie). behandeling door

immunosuppressie (prednisolon).

- puerpale hemoglobinurie rund: hoog productieve koeien met vaker kalven. 1e tot 4e week na afkalven,

gevolg van hypofosfatemie. verschijnselen koorts, hemoglobinurie, hoge mortaliteit (50%)

- hemolyse door overmatige wateropname: vaka na dehydratatie, intravasale hemolyse. depressie,

trillen en oppervlakkige ademhaling. sterfte door hersen en longoedeem.

- nitraat/nitriet intoxicatie: vorming van MetHb (Fe3+). slijmvliezen zijn bruin, dyspneu, incoördinatie,

moeilijk staan, betreft vaka een hele koppel, behandeling met methyleenblauwen wegnemen oorzaak.

snelle therapie kan levensreddend zijn maar voor hele koppels is er vaak niet geneg methyleenblauw

voorhanden.

- koperstapeling schaap en hond: als gevolg van chronische matige opname. stapeling in lever en

plostelinge afgifte hiervan in bijvoorbeeld stresssituaties. acuut ziektebeeld met intravasale hemolyse,

hemoglobinemie en hemoglobinurie. slechte prognose. bij het schaap voornamelijk door opname uit

voer, bij de hond door aangeboren afwijking. bij de hond verschijnselen na 4 jaar.

anemie door verstoorde aanmaak:

een reticulocyt is te herkennen als een grotere erytrocyt met nog een beetje RNA in de vorm van blauwe

korreltjes. De hoeveelheid reticulocyten wordt als een percentage van ery's uitegdrukt. bij paarden zijn

reticulocyten niet in het perifere bloed te vinden. de verschillende onstaanswijze van verstoorde

aanmaak zijn:

1. gestoorde proliferatie en differentiatie van stamcellen: door panmyelopathie (vervanging

hematopoëtische cellen door vetcellen) kan leiden tot pancytopenie waarbij een gebrek is aan alle

bloedcellen. de oorzaken zijn verscheiden, hormonaal, viraal, fysisch, chemotoxisch en farmacologisch.

pure red celle aplasie (PRCA) wordt gebruikt als alleen de rode bloedcellen zijn aangetast. maligne

neoplasieën kunnen ook een rol spelen. myelofibrose/sclerose ontstaat wanneer de cellen worden

verdrongen door bot --> pancytopenie.

2. verstoring DNA synthese: foliumzuur en B12 deficiënties zorgen voor een macrocytaire anemie, de

DNA synthese is vertraagd en er vinden minder celdelingen plaats. de MCV en MCH zijn verhoogd, MCHC

normaal (Waarom???).

3. abnormale hemoglobine synthese: dit kan komen door te weinig ijzer of koper. vertraging in Hb

synthese leidt tot extra delingen --> microcytose.

-ijzertekort kan door ene tal van oorzaken ontstaan. het belangrijkste is echter chronisch

bloedverlies door tumor of parasieten. andere oorzaken zijn: verminderde transport,

verminderde opname, verhoogd gebruik of slechte voeding. de Hb neemt af en de

erytropoëse verloopt trager. de cellen zijn kleiner en hebben een verlaagde MCH en

MCHC. het aantal reticulocyten is het bloed is nauwelijks verhoogd. serum ijzer is

verlaagd maar transferrine verhoogd (ijzerbindingscapaciteit,TJIBC). Hierdoor

is dus ook de latente ijzerbinding (LIJBC) verhoogd.als nevenbevinding vaak verhoogde

trombocyten concentratie. deze kenmerken kunnen ook onstaan als er geen

daadwerkelijk ijzergebrek is maar deze ophoopt in macrofagen als gevolg van infectie,

ontsteking en maligniteiten. hierbij is het serum ijzer en LIJBC vaak wel normaal. de

beste indicatie geeft een hoge of normale hoeveelheid ijzer in het beenmerg (geen

hemosiderine en ferritine)

- kopegebrek verstoort de opname van ijzer uit het darmkanaal, de afgifte van ijzer door

macrofagen en de inbouw van ijzer in Hb.

4. secundair non-regeneratief: chronische nierontsteking kan leiden tot verstoorde ijzerstofwisseling en

verstoorde erytropoëse door het ophopen van toxische stoffen. erytropoëtine toedienen kan helpen.

ook endocriene stoornissen kunnen leiden tot verstoorde aanmaak, infectieziekte waarbij er depressie

van het beenmerg plaatsvind (parvo), FelV en FIV zorgen voor aplasie van het beemerg en een

parasitaire infectie: leishmaniasis.

anemieën als gevolg van verstoorde aanmaak:

- ijzergebreksanemie: meestal door voerdeficiënties, dan dus vaak koppelsgewijs. ook gebrek aan koper

leidt tot ijzergebreksanemie. fysiologisch matig ijzergebrek treedt bij veel jonge zoogdieren op als gevolg

van een zeer snelle groei. een geforceerde ijzertoediening kan voor een stijging in extracellulair ijzer

zorgen en een verhoogde kans op infectie met gram- bacterieën.

- varken: biggen worden met een ijzergebrek geboren en moeten dus snel opnemen. het

zeugenmelk is onvoldoende dus er moet bijgevoerd. bleke oren,dikke nekken en

versnelde ademhaling zien we terug. eveneens verhoogde hartslag. diagnose op laag Hb

gehalte. polychromosie en anisocytose. kleine ery's en hypochroom. Ht 0.10 of minder.

bij therapie met ijzer moeten verminderde bindingscapaciteit uitgesloten -->

ijzerintoxicatie.

- rund: vnl. bij vleeskalveren (ijzerarm dieet) en fokkalveren (te veel melk).

- hond/kat: meestal door bloedverlies, zelden door voeding.

-Infectieuze anemie kip: CAV virus, endemisch, leeftijdsresistentie na 3e week, verticale transmissie het

belangrijkste. CAV-uitbraken bijna alleen maar bij legkippen die tijdens de leg de besmetting doorgeven

en dus nog niet voldoende maternale antilichamen tijdens de eerste 3 weken doorgeven. vermeerdering

in precursor cellen van hematopoëtisch systeem en thymus --> pancytopenie. anorexie, sufheid, bleke

kopversierselen en slechte vacht. uitval snel en acuut beeld, secundaire infecties kunnen optreden.

behandeling is er niet.

- Leishmaniasis hond: dit is een zoönose, veroorzaakt door een protozo parasiet overgebracht door

zandvliegen. komen voor in mediterrane gebieden, verschijnselen door chronische ontstaanswijze

aspecifiek. anemie als gevolg van chronische infectie beenmerg, pancytopenie. ook een nierinsufficiëntie

en daarmee gebrke aan erytropoëtine kan bijdragen aan anemie. Huidproblemen op de voorgrond.

Anemie in de praktijk:

gele of bleke slijmvliezen, waarbij icterus een indicatie is voor hemolytische anemie. het onderscheid

tussen hypovolemie en anemie kan gemaakt worden door de CRT, polsvulling, temperatuur

extremiteiten, vochtigheid slijmvliezen, turgor.

Diagnostiek van anemie door: Ht bepaling, microscopisch onderzoek van rode bloedbeeld, bepallingen

MCV, MCHC, MCH. het verschil tussen MCHC en MCH: het MCh is de absolute hoeveleheid Hb per cel, de

MCHC de concentratie t.o.v. de rest.

Let hierbij goed op plaatje p. 22. dehydratie kan de Ht verhogen door het verminderen van plasma, de

absolute concentratie Ht is echter wel te laag. bloedverlies geeft in relatieve zin een normale Ht, in

absolute zin is er wel sprake van te weinig Ht. Telling reticulocyten, gekeken wordt naar aanwezige RNA

na cresylblauw kleuring. de nier geeft bij een te lage O2 spanning erytropoëtine af, waarbij de

differentiatie van stamcellen wordt bevordert. Op basis van onderzoek naar het rode bloedbeeld kunnen

we een aantal differentieeldiagnosen opstellen voor anemie:

- hypochroom, microcytair: ijzergebrek

- normochroom, normocytair: bloedverlies acuut; hemolyse acuut; chronische aandoeningen;

primaire afwijkingen beenmerg

- polychroom, macrocyair: hemolyse in regeneratieve fase, bloedverlies regeneratieve fase.

- sferocyten: immuungemedieerd

De therapie bestaat uit eerste oplossing van shock door op peil brengen bloeddruk (vloeistof), soms

bloedtransfusie (pas op bij de kat, deze heeft al reeds iso-antilichamen voor bloedgroepen, paard, hond

en rund is dit geen probleem pas bij de tweede transfusie).

Aanvullingen vanuit HC1

hematocriet is eenheid in liter/liter of percentage. centrifugeren is met een microhematocriet

centrifuge.

Wanneer er sprake is van rode urine kan dit het gevolg zijn van zowel hematurie als hemoglobinurie. je

test op de aanwezigheid van hele RBC's in de urine. afwezig: hemolyse; aanwezig: bloedverlies.

bij een hemolytische anemie zal het plasma in een hoge concnetratie zoutoplossing rood worden in

verband met osmotische fragiliteit van de ery's. in een gezonde hond gaan de ery's pas bij een lage

osmotische waarde, dus weinig zout, kapot en uit zich dit in een rood plasma na afcentrifugeren. bij

hemolytische honden zien we dit al bij een veel hogere osmolariteit gebeuren.

Coombs test bepaalt aanwezigheid erythrocyt-gebonden antilichamen: isotype; titer; temperatuur;

activiteit en complement fixatie. hiervoor was je de ery's eerst met fysiologisch zoutoplossing en

toevoegen coombs-serum.

Aanvullingen vanuit WC1

het stroomgedrag en de samenstelling van bloed is afhankelijk van de locatie in het lichaam. buiten de

vaten wordt bloed sowieso snel gel-achtig. rode bloedcellen bevinden zich in het vat voornamelijk in het

snelstromende middengebied, de bloedplaatjes en witte bloedcellen aan de buitenkant. Zowel de

bloedplaatjes als de de leukocyten blijven in de circulatie geassocieerd aan het vasculaire endotheel.

door bloedvaten te vernauwen of te verwijden kan de circulatie aangepast. eveneens staat het bloed in

nauw contact met lymfevaten, ultrafiltraat van de nier en extra-intracellulair vocht. ook door de

uitwisseling verschilt de samenstelling per lichaamslokatie. Wanneer het bloed stolt wordt het serum

langzaam uitgeperst door contracties. Wanneer het bloed onstolbaar is gemaakt en gecentrifugeerd

noemen we het plasma, het biochemische verschil tussen deze twee is dus ook: het al dan niet aanwezig

zijn van vrije calcium????

De levensduur van rode bloedcellen is ongeveer 3 maanden. ze worden in het beemerg uit een stamcel

gevormd. het proces van de erytropoëse duurt ongeveer een week.

De hemoglobine synthese neemt toe tijdens de ontwikkeling van de erytroblast. hiervoor is dus mRNA

nodig. Zelfs in de reticulocyt vinden we nog RNA. omdat de volwassen erytrocyt geen kern,

mitochondriën en ER heeft zijn de grote vormsveranderingen mogelijk. de erytrocyten van amfibieën en

vogels hebben overigens wel organellen. erytropoëtine (EPO) uit de nier reguleert de snelheid van de

erytropoëse. de reden dat de afgifte van EPO gebonden is aan de nier en niet bijvoorbeeld de spieren die

een voornaamste zuurstofverbruik hebben is dat er dan een vicieuze cirkel zou ontstaan. de

vermeerdering van het aantal ery's zou namelijk de visositeit van het bloed doen dalen, dit kost dan het

hart meer energie om rond te pompen. de verminderde circulatie geeft dan weer minder zuurstof en

meer EPO door de spieren. zo is de vicieuze cirkel rond. nierweefsel is hierin uniek omdat het O2

verbruik wordt aangepast aan de bloedcirculatie-snelheid en dus ook viscositeit.bij een Ht hoger dan

50% wordt er minder EPO door de nier afgegeven. de nier zorgt dus juist voor een daling en niet een

stijging op dat punt.

De synthese van Hb is dus beperkt tot de erytroblasten in het beenmerg. de synthese van heem echter

niet en verloopt in elke cel met aërobe stofwisseling, en in het bijzonder de levercel. de eerste synthese

stappen in het mitochondrion, dan het cytoplasma en dan weer het mitochondrion. deze uiteindelijk

complexe ringstructuur wordt slechts uit één aminozuur gevormd, glycine, en een intermediair van de

Krebs, Succinyl CoA. uiteindelijk worden er 4 heem groepen gevormd, waar één Hb uit ontstaat.

Porfyrie is de ontsporing van de juiste heem synthese.

De afbraak van een ery vindt in de milt, lever en beenmerg plaats door fagocytose. allereerst wordt Hb

afgebroken tot heemgroepen. deze heemgroepen worden verder afgebroken in ijzer en billiverdine. de

ring wordt hierbij door heemoxigenase opengrboken. het ijzer wordt hergebruikt en het biliverdine

(groen) wordt door een reductase omgezet in bilirubine. het billirubine wordt gebonden aan albumine

naar de lever getransporteerd. bilirubine is een belangrijke antioxidans in het bloed. in de lever wordt

bilirubine omgevormd tot bilirubine-di-glucuronide wat beter wateroplosbaar is. via het gal wordt het

aan de darm afgegeven en heeft een rood/gele kleur. bilirubine wordt door anaërobe bacteriën in de

darm omgezet tot stercobilinogeen, en uiteindelijke door zuurstof in stercobiline (urobiline) dat via de

faeces wordt uitgescheden. een klein deel kan via de entere-hepatische kringloop weer worden

opgenomen en eventueel via de urine worden uitgescheden.

Bij vogels en reptielen is het eindproduct al biliverdine, beter oplosbaar maar dus gene anti-oxidans.

Ondanks dat de ery's geen organellen hebben kunnen ze toch functioneren. een aantal basale enzymen

helpen daarbij en de ATP voorziening gebeurt door anaërobe glycolyse. het NADH dat hierbij ontstaat

helpt ook weer om MetHb te reduceren. ook wordt 2,3-DPG gevormd wat de verhouding tussen

geoxideerde en nomrale Hb reguleert. 2,3-DPG stabiliseert het deoxy- Hb en zorgt dus voor een mindere

afgifte van zuurstof door Hb, onderdeel van het Bohr-effect. het PPP zorgt dat zuurstof radicalen

worden weggevangen. Bij het normale transport van zuurstof ontstaan er in geringe mate radicalen.

Deze worden o.a. door GSH weer weggevangen. ook wordt MetHb gereduceerd, deze kan immers geen

zuurstof binden.

Wanneer de cellen wel gevoleig zijn voor radicalen, bijvoorbeeld bij G6-PDH-deficiëntie, zien we Heinz

bodies en hemolyse.

Eiwitten die betrokken zijn bij zuurstoftransport zijn zogenaamde hemoproteïnes en bevatten allemaal

heem. De belangrijkste bij zoogdieren zijn: myoglobine, hemoglobine en cytochromen.

1. myoglobine: bevat één heemgroep en dient als opslag voor O2. het is voornamelijk in de spier

terug te vinden.

2. hemoglobine: bevindt zich uitsluitend in ery's. het is een tetrameer, en kunnen O2 dus 4x

reversibel binden. de voornaamste functie is het zuurtsof transport en afvoer van CO2.

hemoglobine is ook een belangrijke pH buffer.

3. cytochromen: bevinden zich in de elektronentrasnportketen van mito's en zorgen voor de

reductie van O2 en de wisseling van valentie van het ijzerion

het globinedeel in deze eiwitten dient ter voorkoming van de vorming van radicalen, Fe3+ en Hb

gebonden aan water ipv O2.dit houdt de binding eveneens reversibel (oxigenering).

De kinetiek van de zuurstof binding aan myoglobine volgt de Michaëlis-Menten kinetiek en een normale

enzymreactie.de grafiek heeft dus een hyperbole vorm. De affiniteit van myoglobine voor zuurstof is

heel hoog, de p50 is dus laag. slechts bij een zeer lage zuurstofspanning zal Mb van O2 dissociëren.

Hb heeft een andere kinetiek. de eerste zuurstofdissociatie verloopt langzaam, maar wanneer één van

de 4 heeft losgelaten verloopt de rest snel. daarom heeft de grafiek dus ook een S-vorm. het zelfde geld

voor de binding van zuurstof. de affiniteit van Hb is ook lager dan die van Mb en heeft daarom de

transport functie. de spanning in de longen is echter hoog genoeg voor de binding.DeoxyHB geeft minder

zuurstof af doordat DPG in het centrale gedeelte de heemgroepen dichter naar elkaar brengt. hierdoor

kan het zuurtsof niet makkelijk wegkomen. Een andere factor die een rol speelt bij de dissociatie is het

temperatuur effect. een temperatuur verhoging geeft meer zuurstofdissociatie. dit komt omdat de

binding een exotherme reactie is. in de long wordt deze weer als warmte afgegeven en zo fungeert Hb

dus ook als warmteregulator. Bij pooldieren is deze warmteafgifte vele geringer en bij de tonijn zelfs

andersom. het Bohr-effect vindt plaats als de affiniteit van Hb voor O2 nog verder afneemt onder invloed

van DPG. in andere aërobe weefsels is de affiniteit verlaagd, zodat het Hb niet weer de O2 meeneemt. de

dissociatiecurve verschuift dus ook naar rechts,.

Uit tentamen: het bohr effect ontstaat onder andere als de pH daalt, dissociatie curve naar rechts.

Wanneer 2,3-DPG stijgt gaat ook de dissociatiecurve naar rechts.

Aanvullingen vanuit WC2

de bloedceltelling gebeurt met elektronische telapparatuur, waarbij de negatieve oppervlaktelading van

ery's als eigenschap gebruikt kan worden. RBC wordt meestal weergegeven als aantal miljoen cellen per

microliter bloed. De PCV is een volume fractie, de packaged cell volume, gelijk aan Ht, de die gedeeld

door het aantal bloedcellen geteld geeft de MCV (femtoliter). Deze schommelt rond de 50. het

gemiddelde hemoglobinegehalte is de hoeveelheid Hb gedeeld door het aantal cellen = MCH. Dit ligt

rond de 10-20picogram. door het gehele aantal Hb te delen door het PCV krijg je de gemiddelde MCHC,

wat zegt hoeveel g Hb er is per 100ml PCV. in deze laatste parameter speelt de afmeting van de rode

bloedcel geen rol, de pcv gaat immers over de cellen in 100ml bijv. als de cellen kleiner zijn is de pcv toch

ook weer aangepast.

MCH= de gemiddelde hoevelheid Hb per cel, verkrijgen door hoeveelheid Hb door aantal cellen te delen.

MCHC = gemiddelde hoeveelheid Hb per 100ml PCV, dus afhankelijk van Ht.

Tentamenvraag: bij een lage Ht maar een hoge reticulocyten zien we: verhoogde MCV, lage MCH en

MCHC, macrocytose, hypochromosie, anisocytose en polychromasie.

Het ijzerion heeft een aantal eigenschappen dat het een belangrijk goed maakt voor alle aerobe cellen:

1. het bindt en transporteert zuurstof, waarbij Ferro makkelijk zuurstof bindt (Fe2+) en Ferri niet

(Fe3+).

2. katalyseren van redoxreacties, elektronentransport.

3/4 van het ijzer zit ingebed in de actieve centra van een aantal stoffen, Mb, Hb, etc. de overige kwart

aan ijzer is opgeslagen als voorraad in ferritine en hemosiderine, of wortd via de bloedbaan via

transferrine getransporteerd. IJzer wordt effectief gerecycled.

Het grootste deel van ijzer uit de voeding komt in de Fe3+ vorm voor, Vitamine C uit de voeding

reduceert dit ijzerion in de maag en duodenum. in de darmen speelt glutaathion eenzelfde rol. de Fe2+

vorm is door het alkalische milieu van de darm veel beter oplosbaar en opneembaar. Andere factoren

spelen ook een rol voor de opname, heemgebonden ijzer wordt beter opgenomen (dierlijk materiaal).

via een energievereizend proces wordt het ijzer uiteindelijk in de mucosa opgenomen, via de

epitheelcellen. een deel van het ijzer wordt weer teruggezet naar Fe3+ en via apoferritine naar ferritine

gezet, gebonden aan een fosfaat. indien nodig wordt het ijzer na reductie aan de circulatie afgestaan. het

niet benutte ijzer komt na afsterven van de epitheelcellen weer in het lumen afgegeven om ijzer-

intoxicatie te voorkomen.

nadat ijzer in de circulatie is gekomen wordt het snel were omgezet tot Fe3+ en aan transferrine

gebonden. normaal gesproken is de latente ijzerbinding van transferrine (LIJBC) zo'n 30%. de transferrine

voert het ijzer naar weefsel waaronder beenmerg. de Tf receptoren op de erytroblasten endocyteren het

gehele transferrine ijzer complex en maken er heem van. het lege transferrine molecuul komt terug in de

circulatie.

bij de placenta overdracht laat het ijzer los van transferrine (deze kan er niet door heen) en bindt aan de

andere kant aan foetaal transferrine. het foetale transferrine heeft een hogere affiniteit voor ijzer

(identiek aan Hb voor zuurstof). al het ijzer dat niet gebruikt wordt voor de synthese van heem wordt in

de vorm van ferritine opgeslagen.

Uit één suucinyl CoA, één glycine en 4 ijzer worden 4 heem en één Hb gemaakt. Zink remt de laatste stap

in de heemsynthese en is dus giftig.

Ijzer moet gebonden zijn aan transferrine omdat het slecht oplosbaar is en een katalysator voor

oxidatiereacties waarbij anders zuurstofradicalen gevormd worden.

Aanvullingen vanuit WC3

wanneer een infuus wordt toegediend zal het Ht dalen als de RBC nog niet extra zijn aangemaakt, de

eerste 4 dagen dus. Onder anasthaesie houdt de milt rBC vast, sekwestratie, en zal dus de Ht ook

dalen.de milt geeft de RBC na anasthaesie weer af. na een bloeding blijft de Ht gelijk omdat zowel de

ery's als de plasma verloren gaat, verhoudingen blijven dus gelijk. na ene bloeding zal de Ht wel weer

dalen door het proces van autotransfusie, dit gaat ongeveer een dag door. na de rijping van RBC komen

deze in grote aantallen vrij en stijgt de Ht weer snel.

de H. Contortus is een lebmaagworm bij schapen. het brengt geen schade aan de lebmaag aan maar

zuigt wel veel bloed.

Bij bleke slijmvliezen kan slechte circulatie of anemie de oorzaak zijn.

Bij anemie zien we een steile pols, normale CRT, warme extremiteiten, goede turgor, tachypneu &

tachycardie en een lagere Ht en Hb.

Bij een verminderde circulatie een verlengde CRT, koude extremiteiten, een versnelde maar zwakke pols,

slechte turgor, tachypneu & tachycardie maar normale Hb en Ht.

Wanneer de bloeddruk afneemt kunnen we soms oedeem zien door uittreden vocht.

Bij koeien komen veel maagzweren voor die tot lebmaagbloedingen kunnen leiden.

toedienen van infuus geeft een lagere Ht en een hogere pols door lagere viscositeit.

tentamenvraag: Oranje ontlasting door billirubine.

Aanvullingen vanuit PR1

het totale systeem van erytrocyten inclusief die in het beenmerg heet ook wel erytron. 3 functies van het

bloed zijn brengen, bufferren en beschermen.

Het verschil tussen paarden en runderbloed is dat paardenerytrocyten aan elkaar gaan plakken als

geldrolletjes (rouleaux vorming) door vermoedelijk combinatie ery's en positieve eiwitfactoren. dat

gebeurt dus ook alleen in paardenplasma, en niet als de ery's in runderplasma zitten. dit komt alleen in

laboratorium voor. hierdoor worden ze zwaarder en zullen dus eerder naar de bodem zinken. een

erytrocyt zelf is zwaarder dan plasma door op elkaar geplakte eiwitten. mits alle procedures goed

gevolgd zijn heeft het geen invloed op de Ht bepaling,anders natuurlijk wel (bijvoorbeeld tijdslimiet)

om de ht goed te meten moet je ongeveer 10 minuten centrifugeren. wanneer bloed verdund wordt is

dit meestal verhouding 9/10.

Een bloedcel functioneert het beste in een isotoon milieu, een osmolariteit gelijk aan plasma (300mOsm,

0,9%). In een hypotoon milieu neemt de cel water op en zal zwellen, in een hypertoon milieu gaat er juist

water uit en krimpt de cel. Hemolyse vindt plaats als de osmolariteit te sterk daalt, (ze zwellen

kapot),ongeveer beneden de 185 mOsm = H50. de Lysisrange is de range tussen h100 en H50 en bepaalt

dus de homogeniteit van de ery-populatie. door een afkapping tussen deze range kun je subpopulaties

achterhalen.

De mate van hemolyse kan worden bepaald door de hoeveleheid Hb in de supernatant met een

spectrometer op 540nm te meten, ook kun je de vertroebeling van het plasma bepalen. Vrije vetzuren

en galzouten en oleaat kunnen de plasmamebraan destabiliseren, het zijn immers bipolaire stoffen en

dus detergentia. met name in diabetespatiënten kan de hoeveelheid vrije vetzuren oplopen. normaal

beschermen plasmaeiwit factoren deels tegen deze stoffen. Albumine is hier bijvoorbeeld een voorbeeld

van.

Intacte ery's laten weinig ligt mee in de spectrofometer, veel transmissie is dus weinig intacte ery's. we

meten bij het onderzoek naar destabilisatie van het membraan op 640nm omdat je dan niet de Hb meet.

Aanvullingen vanuit HC2

_ Bloedverlies

– Uitwendig zichtbaar?

– Zwarte mest (melena)

_ Verminderde bloedaanmaak

– Non-regeneratief bloedbeeld (let op diersoort!!)

– Beenmergbiopt

_ Bloedafbraak

– Hematurie (mits intravasculair)

– Icterus

– Gele ontlasting (GD)

– Splenomegalie (GD)

– Hemolytisch plasma (mits intravasculair)

iso-erytrolysis neonatalis:

Hoe raakt de merrie gesensibiliseerd?

_ Placentale bloeding bij vorige partus

_ Transplacentale bloeding aan einde dracht

– Vrijwel nooit IE bij 1e veulen

_ Bloedtransfusie

_ Vaccins/sera bereid via autoloog weefsel

– tetanusserum

Antilichamen passeren de placenta NIET, dus geen problemen tijdens de dracht.

_ Antilichamen worden de eerste 24 uur in biest uitgescheiden

_ Tot een leeftijd van 24-36 uur absorbeert de veulendarm antilichamen

_ Antilichamen binden aan erythrocytantigeen

2 manieren :

_ Extravasculaire haemolyse

– reticuloendotheliaal systeem : erythrophagocytose

_ Intravasculaire haemolyse

– complement gemedieerde intravasculaire haemolyse

Diagnostiek in het lab

_ Aantonen van immunoglobuline op de erythrocyt van het veulen : Directe antiglobuline test

(COOMBS-test)

_ Aantonen van zelfde immunoglobuline in het serum van de merrie : Indirecte antiglobuline test

Bij het varken kunnen zowel antilichamen tegen rode bloedcellen (iso-erytrolyse) als tegen de

bloedplaatjes (trombocytopenie purpura) voorkomen.

bij de mens hebben we het probleem met de Rhesusfactor, alleen hierbij is passage door de placenta

juist een probleem.

terminologie rode bloedbeeld:

anisocytose: ongelijke grootte ery's

hyperchromasie: ery's hebben een diepe rode kleur, MCHC normaal, of hoog

hypochromosie: vage kleur ery's, MCHC te laag dus te weinig Hb

microcytair: te klein, MCV te laag

poikilocytose: verschillende vormen ery's

polychromasie: met RNA

Regeneratief beeld: anisocytose, polychromasie, reticulo boven 2%, normoblasten.

hemorragische diathese

dit is een verhoogde bloedingsneiging, dit hoeft niet altijd zichtbaar te zijn. het probleem kan op zichzelf

staand, zoals bij hemofilie/ ziekte von Willebrand, of secundair, DIS/beenmergprobleem door infectie.

Leverziekten zijn ook vaak oorzaak van een afwjjkende hemostase, omdat deze stollingsfactoren

produceert.

Een hemoraggische diathese kan lang occult blijven en pas aan het licht komen na zeer ernstig trauma.

de ernst van de stollingsstoornis, de locatie van het trauma en de aard spelen hierbij een belangrijke rol.

hypovolemie of shock kan het gevolg zijn, en anemie als gevolg van ijzerverlies. bloedingen zijn

daarnaast gevaarlijk omdat ze organen kunnen verdringen, en locomotie verstoren. soms zien we alleen

het leverfalen duidelijk in icterus maar de stollingsstoornis als gevolg blijft occult.

Hemostase is niet alleen stolling maar het hele proces van bloedstelpen.

Beschadiging van de bloedvatwand bevat een aantal opeenvolgende processen die bloedverlies tot een

minumum proberen te beperken.

Samenspel van & {Actie}

• Spiercellen in de vaatwand {Contractie}

• Endotheliale cellen in de vaatwand {Secretie}

• Bloedplaatjes {Adhesie & Activering & Aggregatie}

• Stollingscascade {Trombine � Fibrine-netwerk}

• Anti- stollingsfactoren {Anti-trombine, Heparine}

• Ont- stollingsfactoren {Plasmine, TissuePlasminogenActivator

Volgorde in de tijd Effect

1. Vasoconstrictie Kraan dicht, 1 seconde

Weefselfactor →[ trombine ]

Ander oppervlak

2. Plug van actieve bloedplaatjes Noodverband 1 minuut

(primaire trombus)

3. Stollingscascade � TROMBINE � Fibrine ‘Verbandgaas’ 5 minuten

Trombus/Stolsel

4. Contractie stolsel Herstel bloedflow 1 uur

begin fibrinolyse

5. Herstel van de laesie Wondheling 1 dag

plaatje p. 44.

De bloedvatwand

na trauma contraheert de bloedvatwand direct, dit om de bloeding te beperken. kleine wondjes

beginnen daarom pas na een paar minuten met bloeden. bij becshadiging van de vatawand komen

eveneens subendotheliale structuren (intrinsieke stolling)aan het licht die de bloeplaatjes doen

neerslaan en de stollingscascade in gang zetten.een abnormale structuur van de vaatwand kan voor

problemen zorgen. normaal onbeschadigd endotheel heeft 3 eigenschappen die de stolling en

aanhechting van plaatjes voorkomt: ene negatief geladen oppervlak, synthese van inhibitoren voor

plaatjes en fibrine en secretie van fibrine degradatieactivatoren. de drie veranderingen die ontstaan bij

beschadiging van het endotheel zijn: migratie van weefselfactoren naar het oppervlak, tonen van de vWF

en secretie van fibrinolyse inhibitoren.

de bloedplaatjes:

deze zijn fragmenten van de megakaryoten in het beenmerg, zonder celkernen wel substructuren. de

levensduur is 10-12 dagen en het grootste deel is opgeslagen in de milt. de bloedplaatjes bevatten

granulen die tijdens de cascade kunnen vrijkomen en op die manier enzymen kunnen vrijlaten.de dense

granules bevatten mediatoren (zoals seretonine, vaatwandcontractie) , de alpha granules allerlei

factoren zoals de vWF en fibrinogeen. de belangrijkste functie van de bloedplaatjes zijn:

1. primaire trombus: dit door interactie van de plaatjes met de vaatwand, ze plakken vast aan

subendotheliale structuren. fibronectine, vWF en collageen helpen bij deze adhesie. dit doen ze

met behulp van glycoproteïnen op hun oppervlak. hierbij komt ADP vrij wat de plaatjes plakkerig

maakt en zo ook langstromende plaatjes worden gevangen. bij sterke adhesie komt beovendien

TxA2 vrij, wat verdere uitstoting van de granulae mogelijk maakt. onder invloed van TxA2 en

trombine vormen de plaatjes eveneens filopodiën waarmee ze elkaar kunnen grijpen. De

trombine die hiervoor nodig is, is inmiddels uit de extrinsieke stolling gekomen.

2. helpen voor de secundiare trombus: bij grotere bloedingen is de primaire trombus niet

voldoende om de bloeding te stelpen en dient in ditgeval meer als basis voor de secundaire

trombus. dit doen ze voornamelijk door aan hun oppervlakte fosfolipiden, plaatjesfactor 3 (PF3)

te vertonen. dit is belangrijk bij de stollingscascade en vormt een fundament voor de

fibrineafzetting welke dus voornamelijk aan het oppervlak van de plaatjes zal plaatsvinden.

3. versteviging van het stolsel: tijdens de fibrinevorming hechten de filopodiën zich aan de

fibrinedraden en trekken hier aan met behulp van trombostenine, deze stof komt uit de plaatjes

en is identiek aan actine/myosine in spiercontractie. het serum wordt uitgeperst en het stolsel

wordt steviger.

Een ander ezelfsbruggetje of functietoekenning is: adhesie, activering (vorm verandering,

secretie) en aggregatie (primaire trombus)

de Von Willebrand factor

dit wordt in het endotheel en de megakaryoten gesynthetiseerd en komt dus uit beide cellen vrij.

eveneens komt het vrij in het plasma voor. het heeft twee belangrijke functies:

1. legt verbinding tussen plaatjes en collageen bij adhesie aan subendotheel

2. het is een drager molecuul van stollingsfactor VIII en beschermt deze ook. de vWF hoort bij de

primaire hemostase maar door deze tweede functie ook gedeeltelijk bij de secundaire. toch zul

je dit in de PT waarde niet echt merken.

het stollingsmechanisme

de bloedstolling bestaat naast een aantal andere factoren uit 9 belangrijke factoren. elke stap in de

stollingscascade vormt een stof dat door enzymatische omzetting in een andere stof wordt omgezte. dit

proces verloopt opbouwend, dus de beginstoffen van de cascade zijn in lagere concentraties aanwezig

dan de eindstoffen zoals fibrine. op deze manier is dus weinig nodig voor veel fibrine. het uiteindelijke

doel van de stollingscascade is ook het vormen van fibrine via trombine. de voorlopers van de

coagulansen zijn dus ook proenzymen of procoagulansen. een aantal procoagulantie zijn voor hun

productie afhankelijk van vitaminie K, dit zijn 7, 9, 10 en protrombine (2). in het begin zijn er veel

feedback mechanismen die de stolling onder controle kunnen houden, later in het proces wordt dit

moeilijker. macroscopisch is alleen het eindstadium waarneembaar in de vorm van fibrinedraden. de

dwarsverbindingen tussen deze draden ontstaan door factor 13. We hebben twee soorten

stollingsmechanismen:

intrinsieke stolling:

deze wordt geactiveerd door het contact met subendotheliale structuren zoals collageen en is belangrijk

bij grotere trauma's. het is gericht op het maken van grote hoeveelheden fibrine. het oppervlak van het

weefsel (negatief geladen, of glas in vitro) komt in contact met factor 12. na dit contact ontstaat er een

enzymcomplex waarin zowel factor 12 als 11 een rol spelen. dit complex activeert factor 9 wat samen

met factor 8 een nieuw complex vormt. deze twee factoren worden via een fosfolipide aan elkaar

verbonden (afkomstig van de PF3 van bloedplaatjes) en voor de binding van 9 aan de PF3 zijn

calciumionen nodig. complex 8-9 activeert factor 10 welke samen met factor 5 weer een complex vormt.

ook deze twee zijn aan elkaar gekoppeld door PF3 en calcium.

extrinsieke stolling:

deze kan veel sneller sporen van fibrine vormen door complex 5-10 sneller te vormen mara heeft als

voornamelijk doel het activeren van de bloedplaatjes. . het gevolg is (door geringere opeenstapeling) dat

er veel minder fibrine wordt gevormd dan bij de intrinsieke stolling het is dus ideaal bij microlaesies. in

dit pad activeert weefseltromboplastine, dat vrijkomt uit endotheel en andere beschadigde cellen bij

trauma, factor 7. geactiveert factor 7 induceert direct de vorming van het 5-10 complex. de

complexvorming is korter en eveneens niet afhankelijk van het PF3 op bloedplaatjes, daarom gaat het

ook sneller. weefseltromboplastine kan zelf de functie van PF3 vervullen.

het 5-10 complex zet uiteindelijk protrombine naar trombine om en trombine zet fibrinogeen naar

fibrine (polymerisatie) om. trombine maakt van fibrinogeen monomeren door afsplitsing fibrinopeptiden

welke spontaan polymeriseren tot fibrine. factor 13 zorgt voor de dwarsverbindingen tussen de draden

en klaar!activatie bloedplaatjes & regulatie fibrinolyse. voor zowel de stolling als de fibrinolyse zijn

activerende en remmende eiwitten in de circulatie.

Trombine is eigenlijk het sleutelenzym in de hemostase en heeft naast fibrine vorming nog twee andere

functies: regulatie fibrinolyse en activatie bloedplaatjes. eveneens heeft trombine een zelf stimulerend

effect via activatie meerdere weefselfactoren.

zorgen dat de stolling niet uit de hand loopt door:

1. Na proteolytische activering worden stollingsfactoren labiel (t½ ~ sec - min)

2. Kleine actie-radius door fixatie bij de laesie (Ca2+ - bruggen met vaatwand-fosfolipiden)

3. Neutralisatie door circulerende antistollingsfactoren (anti-trombine, heparine etc.)

4. proteïne C zorgt ervoor dat trombine aan trombomoduline bindt en zo niet meer de plaatjes kan

activeren

5. serine protease inhibitoren: antitrombine III is hier een voorbeeld van, inhibeert factoren en

trombine door en complex met trombine en factor 10 te vormen.

Punt 4 en 5 zijn beiden trombine inhibitoren, 4 als co-factor, 5 door eigen binding.

fibrinolyse:

om de trombus weer op te ruimen wordt plasminogeen omgezet in plasmine, dit kan via intrinsieke en

extrinsieke activatie en loopt parallel aan de stolling. hiervoor is tenminste plasmine activator nodig, t-

PA. het kan geactiveed door beschadigde cellen of factor 12 uit de cascade. plasminogeen is aan fibrine

gehecht en is dus alleen werkzaam op locatie van stolling. plasmine breekt fibrine af tot kleine

polypeptiden (FDP's) welke door het RES worden opgeruimd, voornamelijk in de lever. hoge

concentraties FDP's hebben een remming op de stolling (factor in DIS). de contractie en uitpersing van

serum gebeurt ook onder invloed van plasmine.

Let wel!!! tentamenvraag: plasminogeen is al vanaf het begin aanwezig, wordt niet in de cascade

gevormd, zoals bijvoorbeeld met fibrinogeen het geval is.

in het lichaam komen natuurlijke antistollingsmiddelen voor, bijvoorbeeld ATIII. deze vormt een complex

met trombine en andere factoren waardoor de stolling niet plaatsvindt. Heparine bootst dit effectmet

een 100voud na. ATIII en heparine maken trombine kapot en zijn dus niet revesibele middelen.

De reactie van de bloedplaatjes, intrinsieke en extrinsieke stolling verlopen parallel en beïnvloeden

elkaar zodanig.

weefselherstel gebeurt door de productie van groeifactoren uit de bloedplaatjes. trombocytopenie kan

dus ook voor te weinig weefselherstel zorgen.

pathologie van de hemostase:

ondanks dat de verschillende paden parallel lopen is het van belang een onderscheid te maken tussen

stoornissen in de primaire, secundaire of beiden hemostase. de primaire is de plaatjesrecatie, de

secundaire de hele cascade.

stoornis in de primaire hemostase: (APTT, PT en fibrinogeen normaal, evt. trombocyten verlaagd, CBT

verlengd)

deze wordt gekenmerkt door petechieën. dit omdat de eerste kleine bloeding niet gestopt wordt maar

zodra het groter wordt de nog wel werkende cascade alsnog geactiveerd wordt. een betrekkelijk groot

trauma kan ook leiden tot grotere bloedingen omdat de primaire trombus als fundament voor de

secundaire ontbreekt. dit is echter zeldzamer. kleine bloedingen in huid, tandvlees of slijmvlies staan dus

ook op de voorgrond.

1. Trombocytopenie kan leiden tot een stoornis in de primaire hemostase en is de belangrijkste

oorzaak binnen de diergeneeskunde. een serieuze trombopenie hoeft echter niet tot problemen

te leiden ivm de grote overmaat aan trombocyten. trombopenie kan berusten op verminderde

productie in het beenmerg, verhoogd verbuik (DIS) of sekwestratie in milt en longen. het kan

ontstaan door infectie, medicijnen, autoimmuunziekte of idiopathisch (geen duidelijke oorzaak).

dit laatste kan gepaard gaan met erytrocyten afbraak (immuungemedieerd).

- purpura hemorraghica: dit is een ziekte bij paarden die steeds minder voorkomt.het is

een immuungemedieerde reactie waardoor vaten gaan lekken. in het begin treedt ook

een trombocytopenie op en wordt dus gekenmerkt door puntbloedingen en oedeem.

het is secundair en het paard maakt eerst een andere infectie door, bijvoorbeeld droes.

het is te behandelen met immunosuppressie maar paarden gaan vaak eerder dood door

bloedingen of bijkomende infectie.

-trombocytopenie purpura varken: hierbij zijn er antilichamen van de zeug tegen de

trombocyten van de big. er zijn bloedingen door het hele lichaam te zien, met name

buikhuid en krassen. wordt voornamelijk waargenomen bij biggen van 14-30 dagen. ook

de mest kan bloed bevatten en de biggen gaan snel dood. geen therapie, eventueel

overleggen naar andere toom. DDx, anemie door iso-erytrolyse.

- trombocytopenie hond kat immuungemedieerd (ITP): meestal is dit idiopathisch, en

kenmerkt zich door kleine bloedingen waaronder petechieën en ecchymosen

(vlekbloedingen). bloedingen in het maag-darmkanaal kan lijden tot maelena, anemie

kan optreden. een reactieve ITP kan als gevolg van infectie medicijnen of tumoren

plaatsvinden, wat dan als trigger voor de antilichaam productie dient. immunosuppressie

leidt meestal tot herstel.

2. trombocytopathie: ze kunnen aangeboren zijn maar meestal verkregen. een bekende is het

gebruik van NSAID's, zoals aspirine, welke de synthese van TxA2 (en prostaglandinen) stilleggen.

het gevaar zit hem niet in het milde gebruik maar de combinatie van deze met andere factoren

zoals de ziekte von Willebrand.

3. vaatwandafwijkingen: deze hebben invloed op de plaatjesadhesie en de intrinsieke stolling. ze

kunnen congenitaal zijn of verkregen en het laatste meest waarschijnlijke. een voorbeeld hiervan

is bij vaatwandontsteking. omdat de doorlaatbaarheid van de vaatwand verhoogd is zien we

combinaties van puntbloedingen en oedeem. Ook hier dus pupura hemorraghica bij het paard.

-klassieke varkenspest: binnenkomst via voorste luchtwegen --> macrofagen --.

lymfeknopen --. vermeerdering --. naar endotheelcellen. gevolgen door vermeerdering

zelf als door ontstekingsmediatoren. stollingscascade in gang gezet en beschadiging

endotheel. vandaar zowel bloedingen als trombose. door opgebruik ook verschijnselen

van DIS. er zijn een tal van verschijnselen maar ook petechieën.

4. ziekte von Willebrand: dit is een genetische afwijking die leidt tot defect in vWF productie. het

heeft een scala aan verschillende verschijnselen, afhankelijk van de loci van het defect.

bijvoorbeeld: aanhechting bloedplaatje, aanhechting collageen, polymerisatie en stollingsfactor

8 aanhechting. meestal is er nog enige activiteit van vWF, is de diathese occult. vWF speelt

vooral ene rol bij snelstromend bloed, in capillairen minder, daarom zien we ook niet vaak kleine

petechieën bij deze aandoening. meestal worden bloedingen pas na trauma gezien. het Kooiker

hondje (ontbreekt compleet) en Dobermann (lichte deficiëntie) is erg gevoelig. vWF kan worden

toegediend.

stoornis in de secundaire hemostase (APTT, PT verlengd, trombocyten normaal, CBT normaal,

fibrinogeen bij leven kapot verlaagd):

deze variant is ernstiger en wordt gekenmerkt door grotere bloedingen maar juist geen petechieën. denk

hierbij aan hematomen en bloedingen in buik en thorax.

1. congenitaal: meestal door het ontbreken van eén stollingsfactor, hemofilie. Vaak is dit factor 8

(klassieke hemofilie), wat vrijwel uitsluitend bij mannen voorkomt. het procoagulans is meestal

wel aanwezig maar door mutatie veranderd. het geeft pas problemen bij een activiteit minder

dan 30%. hemofilie B is een factor 9 deficiëntie maar komt minder vaka voor. andere factoren

die een rol spelen zijn zeer zeldzaam. naast de activiteit van de factor speelt ook de positie in de

cascade een rol. Protrombine deficiëntie is bijvoorbeeld niet levensvatbaar, factor 8 wel door

overname van de extrinsieke stolling.

2. verkregen stollingsstoornis: dit kan komen door verstoorde leverfunctie, omdat daar de

factoren gemaakt worden. dan zijn dus ook de APTT, de PT en de fibrinogeenconcentratie

verlaagd/verlengd.

- Een vitamine K deficiëntie zorgt ook voor stollingsproblemen omdat K nodig is voor de

productie van een aantal factroren bij post translationele modificaties (vitamine K is een

cofactor). de eiwitten krijgen een carboxylgroep erbij, gamma carboxyglutamaat en de

factoren een negatievere oppervlakte lading. dit zorgt ervoor dat de aanhechting via

Calcium bruggen aan fosfolipiden beter verloopt. bij een deficiëntie kunnen de

fosfolipidebruggen niet goed gevormd door disfunctionele factoren. APTT, PT verlengd,

fibrinogeen normaal. een belangrijke vitamine K antagonist is rattengif (rodenticide).

behandeling met toediening K1 of stollingsfactoren uit serum. k3 is inactief dus dit

toedienen werkt niet. de verschijnselen ontstaan pas na enkele dagen wegens reserven

van K.

de laatste factor is het circuleren van anticoagulantie zoals heparine. APTT en PT

verlengd.

Combinaties van primair en secundair (alles abnormaal):

DIS verstoort zowel primair, secundair als fibrinolyse. het is altijd secundair aan een andere ziekte

waarbij het verbruik van trombocyten en factoren de aanmaak overtreft. er is dus een tekort aan alle

onderdelen van de hemostase. ook de hoge concentratie FDP's speelt een rol, welke de stolling nog

meer remt. naast hemorragische diathese kan tegelijkertijd ook trombose in bepaalde gebieden

optreden. de oorzaak is talrijk, uitgebreide vatawandontsteking, pathologisch vrijkomen van grote

hoeveelheden weefseltromboplastine, proteolytische enzymen zoals slangengif, neoplasieën, uitgebreid

trauma etc. niet elke patiënt krijgt direct bloedingen, dit is pas als de onderliggende factor de stolling

blijft aanwakkeren. een pH verlaging deactiveert ATIII, een antistollingsmiddel. acidose geeft dus ook

stolling. kenmerkend voor DIS is een verlengde APTT/PT, verlaging fibrinogeen en trombocytopenie. de

behandeling is gericht op de primaire ziekte. evt. aanvullen stollingsfactoren en remming

stollingsactivatie plus ondersteuning organen

hemostase onderzoek:capillaire bloedingstijd voor primaire stolling, trombocyten telling, factor analyse,

bepaling APTT/PT. Bij deze laatste is het bloed eerst onstolbaar gemaakt met behulp van citraat, 1 op 9

en in een PLASTIC reageerbuis gestopt. citraat bindt calcium en stopt de stolling bij factor 8-9 en 5-10.

door overmaat calcium wordt citraat teniet gedaan. het centrifugeren op 300rpm is noodzakelijk om

naast de ery's ook de plaatjes kwijt te raken, plaatsjesarm plasma dus. we willen namelijk alleen kijken

naar stollingsfactoren. APTT/PT is tijd tussen stolbaar maken en zichtbare fibrinevorming.

• fibrinogeenconcentratie: na overmaat van trombine is de hoeveelheid gevonden fibrine

evenredig aan de fibrinogeenconcentratie en dus te meten. Citraatplasma + Ca2 + trombine

• PT: hierbij wordt weefseltromboplasmine toegevoegd en dus de extrinsieke stolling gemeten.

Citraatplasma + Ca2 + weefselfactor

• APTT: hierbij wordt naast calcium en fosfolipiden ook kaoline toegevoegd voor de

contactactivatie. het meet dus de intrinsieke stolling. omdat het plaatjes arm plasma is dienen

de fosfolipiden als vervanging voor PF3. Citraatplasma + Ca2 + contactactivator (kaoline)

• vWF: aangetoont met ELISA, probleem bij minder dan 50%. door drager van factor 8 soms ook

APTT aangetast.

Voor primair onderzoek dus trombocyten telling, vWF, en capillaire bloedingstijd.

voor Secundair: PT, APTT en specifieke factoranalyse.

Combinaties: Pt, APTT, trombocytengetal en fibrinogeenconcentratie.

Citraat is gangbaar, EDTA is vergelijkbaar. bloed moet na afname direct 10 min gecentrifugeert en dan na

toevoegen citraat bij 4graden bewaard.

aanvullingen uit WC4

vogels en reptielen hebben geen factor 12, ze hebben dus geen intrinsieke stolling, contact activatie. dit

wordt opgevangen door een sterk positief feedback systeem van de extrinsieke stolling. factor 7 zorgt

uiteindelijk dus wel voor genoeg trombine. stressfactoren en andere omgevingsfactoren spelen een rol

in de stolling, eveneens hebben jonge dieren tot een dag of 10 bepaalde factoren nog niet.

aanvullingen vanuit WC5

----

aanvullingen vanuit PR4

het aantal reticulocyten worden in verhouding tot Ht bepaald, wanneer deze verlaagd verlaagd de

verhouding ook. daarom wordt soms deze telling bij anemie aangepast (variatiecoëfficiënt).

Een laser-cell counter maakt een analyse op basis van verstrooiing van het licht door cellen. De MCV,

MCHC en HCH kunnen bepaald worden en als parameters gebruikt voor het celtype.

Voor anemie heeft non-regeneratief een lage MVC en MCHC en een regeneratief een hoge MCV als

beeld.

Tentamenvragen:

Een infuus toedienen na een shock geeft: De adem en polsfrequentie zijn gedaald; De pols is krachtiger;

De extremiteiten voelen warmer aan; De slijmvliezen zijn nu bleekroze; CRT < 1 seconde.

aanvullingen vanuit HC5

bij acuut dode paarden en herkauwers, m.n. in het wild meteen ook denken aan Miltvuur.

Symptomen

• Septikemisch vorm (gegeneraliseerd):

– Vaak bij herkauwers

– Dood gevonden zonder voorafgaande symptomen

– Na de dood stroomt bloed uit lichaamsopeningen door stollingsstoornis op basis van hypoxie

– Septikemische bloedingen slijmvliezen

– Oedemen

– Hemorrhagisch ontstoken lymfeknopen

• Keel- en darmmiltvuur = lokale vorm

– Andere diersoorten bv paard/varken/hond

– Hemorrhagische-necrotiserende ontsteking tonsillen en retropharyngeale lnn en oedeem

– Hemorrhagische-necrotiserende enteritis en ontsteking darmlymfeknopen

Diagnostiek

• ZEER BEPERKT IVM GEVAAR VOOR BESMETTING

• Uitstrijkje perifeer bloed of vocht oedeem

• Nooit het karkas openen bij verdenking op miltvuur

• Anthrax is aangifteplichtig

• Stamping out wordt gehanteerd in NL = geen therapie

• Verbranding ter plekke de beste oplossing

Leukocytenafwijkingen

lymfocyten worden in de primaire lymfoïde organen geproduceerd, dit zijn het beenmerg en de thymus.

Vogels hebben geen lymfeknopen.

Witte bloedcellen die in het perifere bloed voorkomen worden onderscheiden in polymorfkernige

granulocyten, lymfocyten en monocyten. en vercshuiving tussen de subgroepen kan van diagnostische

waarde zijn. de PMK's worden nog verder onderscheiden in neutrofielen, basofielen en eosinofielen, de

lymfocyten in T en B.

In rust neemt een deel van de witte bloedcellen niet deel aan de bloedstroom maar plakt een beetje

tegen de endotheelwand. onder invloed van stress en adrenaline wordt dit marginale deel weer

toegevoegd aan het circulerende bloed. Bij de kat is zelfs het marginale deel groter dan het circulerende

deel en kan onder invloed van stress het centrale deel wel verdubbelen. dit gaat natuurlijk niet gepaard

met toename van onrijpe cellen en is puur fysiologisch.

Wanneer je een leukocyten telling doet moet je er dus rekening mee houden dat deze beïnvloed wordt

door verschillende dingen, centrale/marginale deel, productie in het beenmergen verbruik in de

weefsels.

De aanmaak van leukocyten wordt leukopoëse genoemd. de monocyten en granulocyten worden met

name in het beenmerg gemaakt, terwijl de lymfocyten ook in andere organen worden gemaakt.rijping

vind in het beenmerg plaats en jonge stadia van leukocyten vinden we alleen onder pathologische

omstandigheden in het perifere bloed. Verder is er ook een verschil in referentiewaarden tussen

verschillende leukocyt soorten. Zo zijn er ontzettend veel segmentkernige neutrofielen, 50-80%. Ook

lymfocyten, 3-30% en monocyten 2-10% komen we tegen. staafkernigen (voorlopers van segment),

basofielen en eosinofielen horen we niet veel te zien.

Onder invloed van corticosteroïden zien we een verhoogde uittreding van rijpe cellen uit het beenmerg

en verminderde uittreding uit het vaatstelsel (verminderde doorlaatbaarheid). We zien in het bloedbeeld

dan een verhoging van granulocyten en monocyten. Lymfocyten minder omdat deze ook uit andere

gebieden komen. Het effect blijft 12-96 uur waarneembaar.

De neutrofielen, basofielen en eosinofielen worden onderscheiden op basis van kleurstofaffiniteit. De

neutrofielen hebben een fagocyterende functie en spelen een rol bij ontstekinegn. Eosinofielen met

name bij worminfecties, allergieën en het opruimen van immuuncomplexen. basofielen zijn een beetje

onduidelijk.

Ze hebben wel allemaal dezelfde voorlopers. myeloblast - promyelocyt - myelocyt (kan 3x in zichzelf

delen) - metamyelocyt - staafkernige - neutrofiel. Het beemerg kan worden opgedeeld in een aantal

compartimenten:

1. vermeerderings/proliferatiepool: hier vinden we voornamelijk myeloblasten, promyelocyten en

metamyelocyten. deze cellen komen nooit in het bloed.(doorlooptijd 2 dagen)

2. opslag en rijpingspool: metamyelocyten, staafkernige en segmentkernigen. (doorlooptijd 1,5-4

dagen)

3. Extramedullaire pool: bloed en weefsels. een granulocyt blijft niet lang in de bloedbaan en

treedt na een uur of 10 toch wel uit naar de weefsels. het bloed dient dus voornamelijk als

transportmechanisme naar verschillende weefselgebieden.

tijdens een ontsteking komen er uit allerlei cellen hormonen vrij, waaronder interleukines die het

beenmerg stimuleren. Dat resulteert in een verhoogde afgifte van rijpe granulocyten uit de opslagpool.

Hierbij komen eerst de segmentkernigen, daarna de staafkernigen en eventueel de metamyelocyten vrij.

Wanneer hierdoor meer jongere cellen in de circulatie komen spreken we van een linksverschuiving. Een

tweede effect van de stimulatie van beenmerg is een verhoogde leukopoëse.

Wanneer de cconsumptie van leukocyten verhoogd is kan dit dus, afhankelijk van de opslagcapaciteit van

het beenmerg, een linksverschuiving of een leukopenie als gevolg hebben. dit kan elkaar ook in tijd

opvolgen. Een leukopenie kan bijvoorbeeld het geval zijn als er heel veel cellen uit het bloed zijn

getreden naar de plaats van ontsteking, dan is er een leukopenie in het bloed. Een degeneratieve

linksverschuiving is het ontstaan van een leukopenie, een regeneratieve linksverschuiving die van

leukocytose met veel jonge cellen. wanneer het beenmerg de consumptie nog net kan bijhouden maar

er wel veel meer jonge cellen in het bloed zijn is het ook degeneratief.

Hoe dan ook, de aanwezigheid van een linksverschuiving is kenmerkend voor een ontsteking. Alleen bij

een zeer chronische ontsteking kan een leukocytose plaats vinden met een rechtsverschuiving, hele

oude cellen.

Leukopenie kan naast een ontsteking ook het gevolg zijn van een verstoorde beenmergfunctie of een

andere primaire of secundaire storing van de leukopoëse. Dit gaat dan overigens meestal niet met een

linksverschuiving gepaard.

de monocyt is de voorloper van de macrofaag en transformeert hierin na rijping in het beenmerg en

transport (via bloed) naar de weefsels. Monocyten kunnen echter wel in de periferie al hun

fagocyterende functie uitoefenen. Dan kun je ook overgangsvormen van monocyt naar macrofaag

waarnemen in het bloed. Monocytose is een teken van ene chronisch proces bij landbouwhuisdieren, bij

gezelschapsdieren kunnen we monocytose ook in de acute fase van een ontsteking aantreffen.

Lymfocyten ontwikkelen zich in de lymfoïde organen, de B-cellen in de lymfeknopen en milt, de T-cellen

in de Thymus. Morfologisch zijn T en B cellen niet te onderscheiden. De cellen prolifereren ondre invloed

van antigeen stimulatie in plasmacellen of lymfoblasten. Deze laatste komen alleen onder pathologische

omstandigheden voor in het perifere bloed. Bij jonge dieren is het aantal lymfocyten hoger dan bij

volwassen dieren. Corticosteroïden onderdrukken recirculatie van lymfocyten en kunnen bovendien

lymfolyse teweeg brengen (immunosuppressie). leukocytose wordt gezien bij chronische ontstekingen,

herstelfase van virussen en lymfatische leukemie.

Bij de beoordeling van het witte bloedbeeld kijken we naast de verhoudingen tussen de cellen ook naar

de morfologie van de cellen. Na het berekenen van de verhoudingen tussen de witte bloedcellen moeten

ook de absolute aantallen worden berekend, dit natuurlijk omdat dan een lymfocytose en een

granulopenie op dezelfde verhoudingen zouden neerkomen maar wel een andere interpretatie

behoeven.

Begrippen ter omschrijving van het witte bloedbeeld:

Adrenaline geïnduceerd: stijging alle bloedcellen, wit en rood.

cortico-steroïden geïnduceerd: toename monocyten en rijpe granulocyten, afname lymfocyten en

eosinofielen.

Algemeen voor een toename cytose of filie, afname penie als achtervoegsel.

Ontstekingsbloedbeeld gaat meestal gepaard met een degeneratieve of regeneratieve linksverschuiving.

Zeer chronisch niet met een linksverschuiving, wel een monocytose en een lymfocytose.

Rechtsverschuiving is een toename van aantal segmentkernigen, hypersegmentatie, zonder

linksverschuiving.

aanvullingen vanuit HC8

Immuundeficiënties kunne primair of secundair zijn, primair is congenitaal en gepaard met een mutatie,

secundair is verkregen. het type infectie kan gebruikt worden als richtlijn om te bepalen welk deel van

het immuunsysteem naar de knoppen is. Een infectie met pusvormende bacterieën is een probleem met

macrofagen, antilichamen of complement. Een grote gevoeligheid voor huidschimmel is daarentegen

kenmerkend voor T-lymfocyten. De meeste deficiënties zijn X-chromosomaal en recessief. het kan voor

zowel het adaptieve als het aangeboren systeem zijn. Congenitale afwijkingen komen niet heel vaak

voor. Dit komt ook omdat er meerdere compensatoire systemen bestaan.

Verkregen immuundeficiënties komen echter ontzettend veel voor. Slechte voeding interfereert met cel

gemedieerde immuniteit (daling Leptine concentraties). Mazelen en Tuberculose geven ook

immunosuppresie. hematopoëtische tumoren, leukemiën, destructie lymfoïde weefsel, chirurgische

verwijdering milt, chemokuren, andere medicijnen, HIV virus en ga zo maar door. AIDS geeft

immunosupressie doordat het virus zich in CD4 T-cellen vermeerderd en deze kapot maakt.

Autoimmuniteit ontstaat als een gebrek aan zelftolerantie. Hiervoor moet een onderscheid gemaakt

worden tussen zelf-reactieve en normale lymfocyten. Eén van de manieren om dit te doen is om

lymfocyten dood te maken als ze al heel erg vroeg in de ontwikkeling reageren. de tolerantie die op deze

manier wordt afgedwongen heet centrale tolerantie en vind voornamelijk plaats in het beenmerg en de

thymus. Een andere vorm van tolerantie ontstaat door het niet reageren op stoffen die op constante

concentratie en hoge concentratie aanwezig zijn. Lymfocyten reageren dus eigenlijk veel beter en eerder

op plotselinge concentratiestijgingen. Een derde vorm van tolerantie hangt af van het aangeboren

immuunsysteem welke eveneens signalen afgeeft bij een infectie. Zonder infectie worden deze signalen

niet gegeven en ook antigeen presenterende cellen zullen een inactiverend signaal afgeven zonder deze

co-signalen (anergy). Dit heet de perifere tolerantie omdat het voornamelijk buiten de thymus en

beenmerg van belang is. deze perifere tolerantie zorgt voornamelijk voor anergie, apoptose en

regulerende T-cellen.

Een klein beteje autoreactiviteit is echter fysiologisch en nodig voor perifere lymfocyten om

ovelrevingssignalen te krijgen.

In de thymus zijn ook stoffen niet aanwezig die in de periferie wel aanwezig zijn. Een transcriptiefactor,

AIRE, zorgt ervoor dat eigenlijk alle lichaamseigen stoffen ook in de thymus voorkomen om zo tolerantie

af te dwingen. Bij APECED is AIRE kapot, de ziekte ontwikkeld zich pas later en laat dus zien dat perifere

tolerantie toch ook kan helpen om autoimmuniteit te onderdrukken.

Sommige negerende lymfocyten zijn autoreactief maar reageren hier in eerste instantie niet op. Pas als

bijvoorbeeld een infectie als trigger dient worden de autoreactief. Dit kan ook gebeuren als

autoantigenen plotseling in de circulatie terecht komen, daar waar ze normaal verstopt zitten, of als

gevolg van somatische hypermutaties in de germinale centra in B-cellen. Voor dit laatste is waarschijnlijk

wel een controle mechanisme. Kruisreactiviteit tussen een echt antigeen en een autoantigeen is ook

mogelijk.

DUS:

• Centrale tolerantie door negatieve selectie van autoreactieve T cellen in de thymus en van

autoreactieve B cellen in beenmerg

– Clonale deletie (apoptosis)

• Perifere tolerantie

– Regulator T cel (T reg, Th3)

– Th1/Th2 balans

– Anergie

– Deletie autoreactieve B cel in kiemcentra

• Sequestratie van antigeen

En:

Tolerantie doorbroken:autoimmuniteit

• Veranderd zelf-antigeen: mycoplasma, geneesmiddelen (peniciline)

• Exposeren van verborgen zelf-antigeen

• Kruisreactiviteit tussen vreemd en zelf (antigene mimicry infectieus agens)

• Onbekend

– Erfelijke aanleg: familiaire clustering en MHC (HLA)

Immunologisch geprivileerde gebieden, zoals het oog en de hersenen, omdat deze weefsels tolerantie

induceren. dit doen ze omdat naïeve lymfocyten er niet bij kunnen, en andere zaken.

Immuunmodulatie kan gebruikt worden om de Th1 reactie (bijvoorbeeld aan het werk in diabetes en ms)

om te zetten naar een Th2, de balns wordt dus gedraaid. dit werkt echter niet en inzet op bijvoorbeeld

regulerende T-cellen in veelbelovender.

Naast de beperking van regulerende t-cellen (extrinsiek) hebben immuuncellen ook een intrinsieke

beperking in reactiviteit en stoppen hierdoor de reactie na enige tijd.

Een paar bekende afwijkingen bij dieren als gevolg van immuundeficiëntie zijn:

- Bovine Granulocytopathy Syndrome: recidiverende infecties aan de slijmvliezen (long en

darm);gestoorde wondgenezing; extreme leucocytose; gestoorde granulocyten functie

- Bovine Leukocyte Adhesion Deficiency (BLAD): Ontbreken van leucocyten cel oppervlakte

moleculen (Béta 2 integrinen, nodig voor adhesie, behalve in de long). Groeiachterstand,

tandenverlies, huidschimmel, etter zonder neutrofielen, Enorme leukocytose, Granulocytose,

Granulocyten ge-hypersegmenteerd, Hyper-proteinemie, Hyper-gammaglobulinemie

- Infectie met Lentivirussen.

- MHC klasse deficiënties, algemene lymfocyten afwijkingen.

- Combined Immunodeficiency: zowel B- als T-cellen zijn aagetast. Severe combined

Immubodeficiency = SCID, lymfoïde organen zeer klein.

Pasgeborene hebben sowieso een immuundeficiëntie rond de leeftijd van een half jaar (diersoort

afhankelijk), waarbij de maternale antilichamen afnemen en de eigen nog niet op peil zijn.

aanvullingen vanuit HC9 (nog naar kijken indien tijd, geen goede actie van mijzelf)

mestcellen zijn grote cellen die granula bevatten, met verschillende mediatoren waaronder histamine.

Histamine zorgt er snel voor dat bloedvaten meer permeabel worden. ze worden veelal gevonden in

doorbloede gebieden vlak onder de huid en de submucosale weefsels. Mestcellen hebben Fc-receptoren

specifiek voor IgE en IgG. Na antigeenbinding EN hier een multivalente crosslink tussen worden ze

geactiveerd. Ze legen hun granulen, en laten onstekingsmediatoren en cytokinen los.

Mestcellen hebben ten minste 3 belangrijke functies in de afweer.

1. ze trekken door hun locatie andere cellen aan naar plaatsen waar pathogenen het meeste

binnen komen.

2. ze zorgen voor een verhoogde lymfestroom met antigeen naar de regionale lymfeknopen waar

ze naieve cellen kunnen activeren.

3. ze kunnen een contractie veroorzaken waardoor pathogenen uit de darm of lang worden

geduwd.

4. Verder zorgen mestcellen ook voor het aantrekken van eosinofielen en basofielen welke de IgE

respons verder uit breiden.

5. Een rol in de verwijdering van helminthen komt door de enorme grote aantallen in de darmen,

mastocytose. andere parasieten kunnen ook door middel van IgE aangepakt worden.

Allergiën kunnen onderverdeeld worden in 4 typen overgevoleigheidsreacties waarbij bij allergieën type

I, IgE gemedieerd, het vaakst voorkomt.

Type I

IgE wordt geproduceerd door plasmacellen in lymfeknopen en ter plaatse. germinale centra kunnen in

het ontstoken weefsel ontstaan. IgE verschilt van andere antilichamen omdat het voornamelijk in de

weefsels voorkomt, stevig gebonden aan mestcellen Fcepsilon-receptoren. ook basofielen hebben een

Fcepsilon-receptor. IgE productie wordt gedreven door CD4- Th2 cellen en wordt bepaald door

eigenschappen van het antigeen. Sommige stoffen zijn wel of niet allergeen en een anatal

eigenschappen zijn: klein en oplosbaar droge partikelen. Vaak zijn het enzymen die een bepaalde

eigenschap kunnen nabootsen in het lichaam. Een van deze dingen is het epitheel vernietigen en tot de

mestcellen doordringen. netherton's disease is een voorbeeld waarbij het allergeen een protease is. niet

alle allergenen zijn echter enzymen.

De immuunrecatie dat leidt tot de productie van IgE antigeen heeft twee kenmerken.

1. signalen die favoriet zijn aan de Th2 fenotypen ipv Th1 typen.

2. signalen, mediatoren en cytokinen, van de th2 zorgen voor de isotype switch naar IgE van B-

cellen.

de reactie van de CD4 cel na presentatie van een dendrietische cel hangt samen met de

cytokinen, de route, het type antigeen en de dosis ten tijde van presentatie. cellen op plaatsen

waar parasieten binnendringen, mucosa, epitheel, zijn vaak meer geneigd tot Th2 stimulatie en

daarmee IgE productie. Th2 cellen zelf stimuleren dit ook weer door uitscheiding van bepaalden

Interleukines. Deze stoffen zorgen ook weer voor de klasseswitch. IL-4 en IL-3 zijn de eerste

signalen hiervoor. Wanneer de IgE respons eenmaal op gang is wordt deze verder uitgebreid

door mestcellen en basofielen welke ook weer IL-4 uitscheiden. Atopy is de verhoogde tendens

om met een IgE respons te reageren op een verscheidenheid aan stoffen, heeft een erfelijke

basis en komt met name in Westerse landen voor. Hierbij is dus ook de balans voor Th2/Th1

richting de Th2 verschoven. Mestcellen en eosinofielen overleven beter en er is een hogere

standaard concentratie IgE. Mogelijk is een continue signaal van IL-4 receptor hier belangrijk bij.

3. Sommige typen van MHC klasse 2 moleculen hebben ook de favoriet om een th2 respons te

induceren.

4 voornaamste omgevingsfactoren die helpen bij een allergie zijn: infectie in de vroege kinderjaren,

luchtvervuiling, dieetveranderingen en allergeen niveaus.

De hygiëne hypothese kan ook een rol spelen. hierin wordt gesteld dat mensen geboren worden met een

neiging tot Th2. door allergenen tegen te komen, in een minder schone omgeving, wordt deze balans

naar Th1 omgedraaid. wanneer de omgeving te schoon is blijft th2 de overhand houden.

Ook regulerende T-cellen kunnen een rol spelen. In atopische individuen blijkt het onderdrukkende

vermogen van deze T-cellen voor cytokine productie van Th2 inefficiënt.

De klinische effecten van mestcelactivatie verschillen per locatie, omdat dat de plek is waar de mestcel

zijn granulen leegt. klinische symptomen hangen naast de locatie ook af van de hoeveelheid IgE, de

hoeveelheid allergeen en de de route van introductie.

Wanneer een allergeen direct in de bloedbaan wordt gespoten leidt dit tot een systemische reactie

waarbij alle vaten verwijden, anafylactische shock.

Een allergische reactie tegen medicijnen is mogelijk, met name bij penicilline en verwanten. Hierbij

wordt het penicilline allereerst omgezet is een eiwit, deze heeft de mogelijkhied om IgE op mestcellen te

crosslinken en zo een allergische reactie te geven.

Type II

hierbij worden bloedplaatjes en erytrocyten kapot gemaakt. Dit is het gevolg van een medicijn dat bindt

aan het oppervlakte van deze cellen. Ze dienen hier als target voor antilichamen tegen de drugs en

vernietigen daarmee ook de cellen. de cellen worden voornamelijk door macrofagen opgeruimd welke

een Fcgamma receptor hebben.

Type III

dit kan met oplosbare antigenen ontstaan. de pathologie ontstaat door het vormen van bepaalde Ab-Ag

complexen in weefsels. grotere complexen fixeren complement maar deze kleine complexen niet en

bevinden zich in de wanden van bloedvaten. hier kunnen ze aan de Fc receptoren van leukocyten

binden, welke de weefsels vernietigen.

Een lokale type III recatie wordt ook wel de Arthus reactie genoemd. hierbij wordt een lokale ontstekings

reactie gegenereerd en vaten meer permeabel. het immuuncomplex activeert ook complement.

Een systemische type III reactie heet ook wel Serum ziekte. dit ontstaat als hoge concentraties van een

slecht gemetaboliseerde stof wordt ingespoten. het is een IgG gemedieerde respons. het

immuunsysteem ruimt meestal de stof zelf weer op.

Een een laatste situatie wordt ook pathologische vorming van immuuncomplexen gezien. dit is als het

antigeen nieuwe antigenen blijft produceren en dus steeds nieuwe immuuncomplexen en op die manier

schade toebrengt. dit is vooral in chronische of subacute infecties.

Sommige geïnhaleerde stoffen kunnen ook een IgG respons uitlokken ipv IgE, zoals bij de boerenlong

(farmer's long) gebeurt. Dit is met name als de geïnhaleerde stoffen in hoge concnetraties aanwezig zijn.

Type IV

type 4 wordt ook wel de vertraagde reactie genoemd en gefet dus niet een direct effect. ze worden

gemedieerd door t-cellen. een typische type 4 reactie is de tuberculose test (mantoux), waarbij een

lokale t-cel gemedieerde ontstekingsreactie ontstaat meer specifiek door Th1 cellen. Ook

huidgerelateerde overgevoeligheidsrecaties kunnen van het type 4 zijn, vaka kleine stoffen die de huid

penetreren. Ze moeten op MHC moleculen aan T-cellen gepresenteerd worden.

er zijn bij type 4 huidproblemen twee fasen, uitlokking en sensitisatie. In de sensitisatie worden T-cellen

bekend gemaakt met het allergeen. In de uitlokkingsfase, na tweede keer in contact met allergeen,

ontstaat de reactie waarbij de geprimede T-cellen door middel van interferonen reageren.

• Autograft: zelfde individu (bv huid)

• isograft: ander ind., genetisch identiek (inteelt, eeneïge tweeling)

• allograft: ander ind., zelfde species, niet genetisch identiek

• xenograft: andere species

• Vrij transplantaat: geen vasculaire anastomosen (bv huid, cornea, kraakbeen, bloed, delen van

endocriene organen)

• Orgaan transplantaat: vasculaire anastomosen

• Statisch transplantaat: weefsel als matrix voor eigen weefsel (arterie, hartklep, pees, bot)

Alloantigene zijn antigenen die binnen één soort per individu verschillen en kunnen bij transplantaties

problemen geven. bijna altijd wordt deze reactie veroorzaakt door verschillen in MHC moleculen (deze

worden geweigerd), en matching op dit gebied kan iets helpen. Maar zelfs als er goed gematcht wordt

dan kan de recatie nog veroorzaakt worden door verschillende peptiden gebonden aan de MHC. het is

een T-cel reactie en geheugen speelt hierbij een rol omdat bij de tweede poging tussen dezefde dieren

de rejectie nog sneller is. In de tweede reactie kunnen ook antilichamen een rol spelen.

Immunosuppressie kan helpen om deze transplantatie reactie tegen te gaan.

Allorecativitiet wordt ook veroorzaakt door passenger leukocyten die met de organen meekomen. de

cellen migreren na plaatsing naar de lymfeknopen van de ontvanger en de T-cellen daar gaan het orgaan

aanvallen. Dit is directe alloherkenning. de indirecte alloherkenning ontstaat wanneer de

lichaamseigencellen eiwitten opnemen en deze aan de naieve lymfocyten presenteren.

Hyperacute orgaan rejectie ontstaat door antilichamen en complement die binnen een paar minuten

vormen. deze antilichamen zijn al in het lichaam aanwezig en vandaar de snelle reactie. De organen

raken door complement afgesloten van bloedcirculatie en gaan dood. cross matching zoekt naar

aanwezigheid van deze antilichamen voorafgaand aan donatie. hetzelfde probleem ontstaat bij donaties

tussen verschillende diersoorten waar vaak al antilichamen tegen aanwezig zijn. transgene dieren

kunnen hier uitkomst in bieden.

Orgaan donaties wordne toch mogelijkgemaakt door goede donor matching, immunosuppressie en

technische vooruitgang. Ook de foetus is natuurlijk een apart verhaal. Dit wordt mogelijk gemaakt

doordat MHC moleculen niet aanwezig zijn op de grens tussen foetus en moeder. door een zeer

polymorfe expressie van een MCH type wordt aanval door NK cellen ook voorkomen. ook vindt er op de

grens cytokine productie plaats die de Th1 respons onderdrukken. eveneens zullen regulerende T-cellen

ook een rol spelen. dus een grens zonder immunologisch weefsel en een sterke immunosuppressie.

Graft versus Host

• Transplantaat reageert tegen het weefsel van de ontvanger:immuuncompetente cellen

• beenmergtransplantatie

• bloedtransfusie (vol bloed) naar personen die niet volledig immuuncompetent zijn (bv bij

cytostatica behandeling)

• Klinische verschijnselen: onstekingen van huid (dermatitis), darmepitheel, (diarrhee), lever (hepatitis,

icterus)

Voorkomen van Transplantaatafstoting

• Weefseltypering (MHC typering

• Immuunsuppressie (infecties! tumoren!)

– bestraling: beschadiging sneldelende weefsels

– corticosteroïden: ontstekingsremmers

– cytostatica: delingsremmers (toxiciteit!)

– draineren ductus thoracicus

– ATG/ATS behandeling (anti ATG/ATS!)

• Inductie van tolerantie: bloedtransfusie?

• Antilichaamtherapie: “enhancement

Tumorimmunologie: tumorantigeen

• Veranderde cellen worden normaliter opgeruimd

• Verandering onder invloed van

– carcinogeen: Tumor Specifieke Transplantatie Antigenen: TSTA

• orgaan specifiek

– oncogeen virus: TSTA

• niet orgaan of individu specifiek

• Virus gerelateerde antigenen

• T antigenen (tgv van ontsporing onstaan)

Tumorimmunologie: afweer

• T-cel reactiviteit (MHC klasse I/II gerelateerde killing: meest belangrijk!)

• NK activiteit

• ADCC

• Armed macrophages (met Ab specifiek

voor tumor)

• Antilichamen

Tumorimmunologie: geen afweer

• Tolerantie: onstaan gedurende tumor-groei (bv gebrek aan co-stimulatie)

• Verminderde immuunreactiviteit:

– immuunsuppressie (stress, transplantatie, infectie, carcinogeen)

– veroudering immuunapparaat

• “Sneaking through”: tumor aanvankelijk afgeschermd, geen contact met het immuunapparaat; na

verloop van tijd is de tumormassa te groot.

• “Enhancement” van tumorgroei – Ab: “schermen” tumor af voor T-cellen– Ab/TSTA complexen leiden

T-cellen af

aanvullingen vanuit HC10 (wegens tijdgebrek slecht gedaan, zie pr 2-3 ook)

Meten van immunologische reacties

• Humoraal => interactie antilichaam– antigeen

– Gebruik maken van de effectormechanismen van antilichamen & complement

• Cellulair => interacties cellen– antigeen

– Idem voor T cel, B cel en antigeen presenterende cellen

Humoraal: toepassingen

• Onderzoek om een uitspraak te doen over diverse aspecten van de immuunrespons (T/B) t.o.v. een

bepaald agens/antigeen.

– Zijn er antilichamen tegen een bepaald antigeen ?

– Antilichaamtiters na vaccinatie (isotype, bescherming)

– Heeft er infectie plaats gevonden (seroconversie)

• Onderzoek buiten de context van de immuunrespons

– Gebruik specifieke antilichamen voor de detectie van antigeen. Bijvoorbeeld: aantonen &

typering van infectieuze agentia, aantonen hormonen, cellulaire oppervlakte markers, antibiotica

(residuen), bloedgroep typering

• Dit kan worden uitgevoerd in een groot aantal substraten zoals weefsel, cellen,

(lichaams) vloeistoffen, voedsel, feces etc

Cellulair

• Reactiviteit van cellen

– Fagocyten: fagocytose, migratie

– T cellen: activatie met antigeen aangeboden door een antigeen presenterende cel:

• Productie van cytokinen (IFNγ – TB diagnose)

• Proliferatie

– B cellen: activatie met antigeen

• Productie van antilichamen (ELISPOT)

Verschillende typen testen

• Antilichaam – antigeen

– Agglutinatie / precipitatie

• DAT / IAT / Coombs

• Immunodiffusie testen

• Haemagglutinatie Inhibitie Test

– Complement bindings reactie

– ELISA, RIA

– Immuunfluorescentie test (IFT)

• Cellulair (– antigeen)

– Flowcytometrie

– ELISPOT

– Proliferatie test

– Cytotoxie test

– Fagocytose test

– Migratie test

aanvullingen vanuit WC6

adrenaline is immuunverhogend, corticosteroïden immuunverlagend.

in dit werkcollege zijn een aantal situaties geschetst waarin het witte bloedbeeld kan veranderen:

Kat schrikt --> adrenaline: alle volwassen leukocyten gaan omhoog, Ht gaat wegens miltcontractie

eveneens omhoog. De centrale pool vergoot, de marginale pool verkleint. Weefsels en beenmerg blijven

gelijk.

Kat krijgt cortico's: door lymfolyse gaat het aantal lymfocyten omlaag, eveneens komen ze niet uit het

beenmerg. het aantal leukocyten in het bloed neemt toe t.o.v. de weefsels, ze kunnen niet uit het bloed

treden. het remt dus een ontstekingsreactie. de basofielen, neutrofielen (staaf en segment) en

monocyten gaan omhoog, maar blijven dus wel in het bloed. Lymfocyten en eosinofielen gaan omlaag.

Niet steriele injectie: aantal neutrofielen neemt toe, er vindt een linksverschuiving plaats. wanneer de

bron van ontsteking weggaat daalt het aantal neutrofielen weer. Tijdens de granulopoëse met

linksverschuiving zien we:

Dag 1: veel myeloblasten promyelocyten. gelijke myelocyten en metamyelocyten. minder staaf en

segment door vervroegd uittreden in het beenmerg. in de weefsels zijn de waarden verhoogd.

Dag 7: veel myeloblasten tot metamyelocyten in het beenmerg door verhoogde aanmaak, minder

segment door vervroegd uittreden. alles verhoogd in weefsel en bloed.

Dag 23: veel alle vormen van myelocyten in beenmerg door productie, ook bloed en weefsels verhoogd.

de verhoogde consumptie druk is opgevangen.

Kort gezegd nu:

adrenaline: lymfocytose en neutrofilie door mobilisatie uit marginale pool

Cortico: lymfopenie, eopenie, neutrofilie en monocytose

Ontsteking: neutrofilie, lymfocytose en linksverschuiving

Tumor: kan verschillen maar meestal leukocytose (hangt af van celsoort en tumorsoort).

aanvullingen vanuit PR5

een aantal kenmerken van de verschillende soorten witte bloedcellen (grootte t.o.v. ery):

- lymfocyt: 1-2x, ronde kern, geen cytoplasma, geen granulae.

- monocyt: 5-10x, kernvorm veranderlijk, 1/3 cytoplasma,geen granulae

- neutrofiel: 2-4x, staaf, 1/2 cytoplasma, geen granulae

- neutrofiel, 2-4x, segment, 3/5 cytoplasma, granulae maar kleuren niet.

- eosinofiel: 4-5x, driehoekige kern, 1/2 cytoplasma, wel granulae

- basofiel: 4-5x, hoefijzerkern, 2/3 cytoplasma, wel granulae.

Om het gebied voor differentiatie te zoeken is 10x vergroting, echte differentiatie op 100x.

3 methoden voor leukocyten differnetiatie zijn:

microcappilaire methode: verschil in soortelijk gewicht. Alle granulocyten worden gezamenlijk gemeten,

monocyten en lymdocyten ook als één groep te zien. Leukemie wordt niet herkend.

Cell-counter principe: meet de mate van verandering in een spanningsveld bij doorstromen cel.

gescheiden worden de monocyten en de lymfocyten, de granulocyten als één groep.

laser cell counter: deze kan ook ery's meten. meet door middel van verstrooid licht en geeft info over de

celgrootte en eigenschappen van cytoplasma en kern. Alle leukocyten kunnen onderscheiden worden

(behalve staaf en segment).

alle 3 de methoden geven een totaal leukocyten getal.

Als je een leukocyten differentiatie wilt uitvoeren dien je volbloed in een buisje, onstolbaar met EDTA en

een bloeduitstrijkje mee te sturen. mocht er met één van beiden iets gebeuren heb je altijd een

vervanger bij de hand.

Bij een leukemie zie je rare dingen zoals leukocytose en trompcytopenie gecombineerd. De morfologie

van de cellen geeft veel informatie hierover.

aanvullingen vanuit PR2-3

Wanneer Ab:Ag complexen zichtbaar zijn, moeten ze in de juiste verhoudingen voorkomen. dit kun je

bereiken door serumverdunningen en een vaste waarde van de ander.

Prozone is een overmaat aan antilichaam, Postzone een overmaat aan antigeen. Op het equivalente punt

kun je pas agglutinatie waarnemen. De titer van het serum is die maximale verdunning waarbij

agglutinatie nog zichtbaar is. Op de titer zijn ab en Ag equivalent. De bloedgroep test doet het zelfde en

dan spreek je van hemagglutinatie.

Precipitatie is de neerslag van een complex gevormd met een enkel molecuul en niet bijvoorbeeld een

hele cel.

immuunelektroforese

het is een combinatie van elektroforese en diffusie. het kan gebruikt worden om specifieke deficiënties

of paraproteïne te identificeren. tijdens de elektroforese scheidt men een serum in agargel. evenwijdig

aan het elektroforese traject ponst men gaatjes warain het antiserum gaat. Door middel van diffusie van

het serum kunnen precipitatie lijn ontstaann. Men gebruikt altijd het serum van de patiënt en een

gezonde controle. Het verschil tussen de precipitatielijnen van deze twee geeft informatie over

specifieke aanwezighied of afwijkingen van eiwitten. De kwantiteit van het eiwit kan aan de hand van de

diffusieafstand bepaalt.

Ouchterlony test

in agar worden drie gaatjes gemaakt met in twee Ag en in de ander Ab. op de diffusielijn kun je op een

gegeven moment precipitatielijnen waarnemen. je kunt hierbij polyclonaal en monoclonaal antiserum

gebruiken. immunologische verwantschap kan door twee dicht bij elkaar liggende precipitatielijnen

worden waargenomen. Twee confluente lijnen, boog, geeft voleddige verwantschap aan, een spur een

gedeeltelijke verwantschap en een kruis onverwante antigenen.

COOMBS-test

deze maakt ook gebruik van een agglutinatie reactie. Als er antilichamen aanwezig zijn dan kunnen deze

complexen vormen en neerslaan. IgM kan direct gemeten. IgG is vaak te klein en zal dus pas zichtbara

worden na het toevoegen van COOMBS-serum welke deze met elkaar verbindt. het meet dus aanwezige

antilichamen. met verdunningen kunnen de titers bepaald, maar dit is semi-kwantitatief.

Om te achterhalen of T-cellen in normale aantallen aanwezig zijn kun je een leukocytentellin en

differentiatie doen. door gekleurde labeling van receptoren kun je eventueel subsets van t-cellen

onderzoeken. Om t-cellen functioneel te testen kun je een aantal dingen doen:

1. productiestoffen meten door: ELISA, mRNA aantonen of biologische functie van cytokinen nalopen

2 proliferatie meten: radioactief DNA toevoegen, maat voor inbouw is maat voor deling.

3. cutotoxiteit van CD8 cellen meten: MHCI als target gebruiken, chroom toevoegen, worden de cel

opgenomen, komen pas vrij als de cel gedood is.

de B-cel activiteit kun je meten aan antilichamen.

Subsets van T-cellen kun je scheiden door buffycoat, maar nog veel beter is ze bovenop een suikerlaag

leggen en dan laten diffunderen. na centrifuge zijn granulocyten en ery's door de laag heen, lymfocyten

en monocyten liggen er nog op.

Verdere scheiding kan dan:

CD4/CD8: MACS, met magenetische antilichamen scheiden. FACS, met fluorescerende labeling scheiden.

fluorescerende cellen komen in een ander bakje dan de rest.

aanvullingen vanuit HC14

Witte bloedbeeld beïnvloed door:

• Leeftijd

• Gemoedstoestand (stress)

• Inspanning

• Ontsteking

Invloed leeftijd

• Vroeg foetaal: geen leukocyten

• Toename gedurende dracht

• Na partus: aantal leukocyten boven normaalwaarden volwassen dier – Invloed corticosteroïden!

• Diersoortverschillen in differentiatie

Lymfadenopathie

Lymfeknopen

een aandoening aan de lymfeknopen wordt ook wel lymfadenopathie genoemd. het parenchym van de

lymfeknoop bestaat uit lymfocyten en reticulaire cellen. de reticulaire cellen kunnen een fagocyterende

functie uitoefenen. op sommige plaatsen is het netwerk bij elkaar getrokken waardoor sinussen vormen.

omdat de lymfeknoop een filterfunctie heeft weerpsiegelt deze altijd zeer goed de toestand van het

drainage gebied. niet alleen door de lymfocyten die op antigenen kunnen reageren maar nog des te

meer door de macrofagen die in de lymfoknoop worden aangevoerd of zittende in de lymfeknoop allerlei

stoffen opnemen.

de lymfeknoop heeft een sterk reactief patroon op omgevingsveranderingen in het drainage gebied. De

eerste lymfeknoop in de schakel zal het sterkst reageren, daarne eventuele liichte reacties bij de

volgende lymfeknopen. Een systemische infectie kan zorgen dat alle lymfeknopen meedoen. in de

lymfeknoop zelf kan er sprake zijn van een ontsteking, lymfadenitis, of een reactie zijn van een

ontsteking in het drainage gebied. Neoplasieën kunnen via lymfeknopen makkelijk uitbreiden, evenals

dat de lymfecellen zelf kunnen ontaarden, maligne lymfoom. Al deze reacties van de lymfeknoop worden

genoemd onder het kopje lymfadenopathie en zijn in het algemeen te herkennen aan: vergrote

lymfeknopen, pijnlijke lymfeknopen, veranderde consistentie en zijn onvoldoende verplaatsbaar.

atrofie van lymfeknopen zoals bij zeer chronische ontstekingen en hemosiderine stapelingen zijn alleen

voor de patholoog zichtbaar.

Lymfoïde hyperplasie:

Dit betekent een niet-specifieke reactieve lymfeknoop. de oorzaak kan over het algemeen niet uit de

lymfeknoop worden afgeleid, dus er is geen sprake van een specifiek aan te tonen ontsteking. vooral bij

chronische reacties ontbreken de ontstekingskenmerken over het algemeen terwijl de lymfeknoop wel

vergroot is.

1. Bij folliculaire hyperplasie zijn de follikels in aantal toegenomen en de kiemcentra vergroot. de

reticulo-endotheliale cellen zijn meestal hyperplastisch.

2. Bij paracorticale hyperplasie is juist de T-cel zone vergroot en de reticulo-endotheelcellen

gehypertrofieerd. Deze hyperplasie is vaka duidelijk na entingen en chronische dermatiden.

3. Sinushistiocytose wordt gekenmerkt door een verwijding van de sinussen en een hyperplasie

van het RES. In de sinussen bevinden zich heel veel cellen van het RES. het induceert een

immunologische reactie waarbij de effectorfunctie door de macrofagen vervuld wordt. ook bij

hemolytische anemieën zien we dit reactiepatroon vaak.

Bovenstaande reactiepatronen komen vaak gecombineerd in bepaalde verhoudingen voor.

Om een onderscheid te maken tussen een chronische en acute infectie zijn er een aantal kenmerken: bij

chronisch zijn de lymfeknopen; minder pijnlijk, droger bij doorsnede en ookheel belangrijk

verbindweefselen. De lymfeknopen zijn vaak vergroeid met de omgeving en vertonen een veel grotere

schors dan merg, wel goed gedifferentieerd.

Lymfadenitis

in de acute fase is er sprake van een hyperplasie en heel veel RES cellen in de sinussen. er is meestal een

ontstekingsreactie aanwezig, de lymfeknopen zijn vergroot, zacht en pijnlijk. De sneevlakte is

hyperemisch en vochtig. dit vocht kan aangevoerd worden of exsudaat uit de lymfeknoop zelf. vaak

worden in dit vocht ook neutrofielen aangetroffen. de bedekkende huid kan rood zijn, als de verwekker

pyogeen is kan er necrose optreden of abces vorming bij chronisch.

Voor de diagnostiek kan een dunnenaald aspiratie biopt (DNAB) genomen worden en microscopisch

bekeken. om de situatie representatief te maken is meerdere biopten handig, meer per lymfeknoop en

van alle afwijkende. de precieze locatie en de hoeveelheid macrofagen en pmk's kunnen hiermee echter

niet vastgesteld. het onderschied tussen een lymfadenitis en een niet-specifieke reactieve lymfoïde

hyperplasie zijn dus niet te onderscheiden.

Een DNAB is handig maar in sommige gevallen niet bruikbara. bij heftige ontsteking met veel exsudaat

kan er in het biopt te weinig cellen zijn. in sommige gevallen zijn de cellen door de aandoening te fragiel

en gaan ze kapot bij het uitstrijkje. eveneens gaat bij een biopt het weefselverband verloren.

de verwekker kan soms in het histologisch of cytologisch preparaat gevonden worden. andere manier

zijn immunologische testen of bacteriologisch onderzoek.

Casussen ter illustratie:

kastor: rode, gezwollen teen en koorts. vergrote en gevoelige lymfeknoop. celrijk biopt met veel

lymfoblasten in diverse stadia. veel PMK's en intracellulaire bacteriën: purulente septische lymfadenitis.

Kwiebus: dikke teen maar verder geen verschijnselen. vergrote, stevige, slecht verplaatsbare

lymfeknoop, niet pijnlijk. celrijk biopt met enkele lymfoblasten en plasmacellen, cluster carcinoom

cellen. Uitslag: carcinoom metastase.

Kwadraat: dikte bij de keel, sneller moe, vergrote lymfeknopen (mandibulair), stevig, niet pijnlijk en goed

verplaatsbaar. ook andere lymfeknopen hebben dit kenmerk. celrijke biopten met uniforme populatie

slecht gedifferentieerde lymdoblasten. nauwelijks lymfocyten. geen plasmacellen. maligne lymfoom.

Differentiele diagnose lymfadenopathie:

de differentiële diagnose bij afwijkende lymfeknopen bestaat dus heel breed uit:

1. reactieve hyperplasie: infecties in stroomgebied, gegeneraliseerde infecties, aseptische reacties

2. lymfadenitis:

- gevolg van onsteking drainage gebied

- hemorragische/necrotiserende:

- Miltvuur: zoönose en aangifteverplichting. het kan systemisch of lokaal (darm/keel)

zijn. gevoeligheid het grootst bij schapen en geiten. bij herkauwers in het algemeen

vaker de septikemisch (systemische) vorm, overige dieren lokaal. bloed is niet of slecht

stolbaar en donker van kleur. oedeem en hemorragisch ontstoken lymfeknopen.

- purulente lymfadenitis chronisch of acuut

� ontsteking in stroomgebied

� goede droes: meeste paarden krijgen dit in hun eerste levensjaren en immuniteit

daarna. keelontsteking met koorts, vaak gevolgd door purulente ontsteking van

lymfeknopen. kan overslaan in kwaadwaardige droes.

� pseudotuberculose bij schaap, geit: zoönose. purulente ontsteking waarbij

abcessen ontstaan. kan ook abcessen in de longen geven. de abcessen hebben

een groenige kaasachtige inhoud en veel eosinofielen.

- granulomateuze lymfadenitis

� PMWS: ziekte bij opgroeiende varkens, door een virus. vermagering, vergoting

van oppervlakte lymfeknopen, reuzecellen en insluitlichaampjes in macrofagen

worden in de lymfeknopen, milt en longen gevonden. longontsteking kan

ontstaan. virus vermeerdert in lymfocyten, depletie.

� tuberculose: zoönose, aangifteverplichting. bij een langere ontsteking kan er

exsudatieve lymfadenitis ontstaan met veel neutrofielen. ook kan er proliferatie

tuberculose ontstaan.

� paratuberculose: repliceert in macrofagen. lijkt een beetje op tuberculose.

� actinomycose/bacillose

� kwade droes

3. neoplasie. primair of metastase.

Milt:

het komt qua bouw overeen met de lymfeknopen maar wordt ipv door lymfe door bloed doorstroomt.

het heeft dus ook een filterfunctie van het bloed. het bloed treedt binnen via de hillus (bij varken

andersom) en deze vertakt tot de centrale arteriën. Deze arteriën worden omgeven door het PALS.

vanuit de capilairen komt het bloed in de sinus (gesloten circulatie) of tussen gaten in het endotheel

door (open circulatie). tussen diersoorten verschillen de verhoudingen tussen rode en witte pulpa. Vele

rood bij het paard, hond, kat en varken (depotmilt) en veel wit bij knaagdieren, vogels en de mens

(lymfoïden milt). herkauwers zitten hier tussen in. Vogels hebben geen mogelijkheid tot bloedopslag dus

altijd veel wit. De bloedopslag functie is dus bij depotmilten erg goed.

Verdere functies van de milt zijn: lymfocytopoëse, antilichaamproductie, fagocytose, ijzerstofwisseling

door afbraak ery's (hemosiderine) en bloedopslag.

Een miltvergroting wordt splenomegalie genoemd en is de meest voorkomende verandering van de milt.

we kunnen hier onderscheid maken tussen een diffuse vergroting en een gelokaliseerde vergroting.

Splenomegalie kan ontstaan door een gegeneraliseerde bacteriële ontsteking.Splenomegalie kan

ontstaan door een lokale bacteriële ontsteking elders in het lichaam. Een splenomegalie gaat niet

gepaard met een hyperplasie of hypertrofie van leukocyten.

Aan een diffusie vergroting kunnen een aantal oorzaken teen grondslag liggen:

- actieve hyperemie: dit komen we tegen bij allerlei aandoeningen, shock of toxische stoffen.

- acute passieve hyperemie: veroorzaakt door een slechte venueze afvoer (stuwingsmilt). De

slachtmethode van dieren kan ook een milthyperemie geven en bij honden komt dit ook voor na

anasthaesie of euthanasie met barbituraten.

- chronische passieve hyperemie: komt voor bij leveraandoeningen of trombose van de

miltvenen. de follikels atrofiëren en vergrote bloederige milt. uiteindelijk treedt fibrose en

verschrompeling van de milt op.

- liggingsveranderingen: door verdraaien kan afsluiting van de vaten plaatsvinden of kunnen zelfs

afscheuren.

- extramedullaire hematopoëse: bij hoge consumptie kan ook de milt meedoen aan de

hemopoëse. Bij embryo's en kort na de geboorte is dit normaal.

- reactieve hyperplasie: de milt reageert op heftige infectieziekten en sepsis. de doorstroming van

de milt vertraagd voor optimale uitwisseling. de milt is groot en week, bolle randen en een klein

beetje ontstekingscellen. bloed in de sneeranden, en de witte pulpa is soms gedegenereerd. Bij

een chronische reactieve hyperplasie treedt vaak ook antigeen presentatie op waardoor we een

vergroting van het RES en het lymfoïde weefsel zien. We zien een groot aantal ontstekingscellen

en een hyperemie. In het begin is een duidelijke zwelling waar te nemen, met een slappe grote

milt, troebele brei en een bleke kleur. Het lymfoïde weefsel kan depleet zijn. bij een zeer

chronische ontsteking zien we weer verbindweefseling, kleine en zeer stevige milt. uiteindelijk

leidt dit tot verschrompeling met veel stuwing.

- Stapelingen van de milt: eigenlijk is hier alleen amyloïd stapeling van belang. milten zijn groot en

vertonen roze/grijze strepen afgewisseld.

- Neoplasiën van de milt: Alle cellen kunnen betrokken zijn maar de hematoom of

hemangiosarcoom het meeste, vooral bij de hond. Een maligne lymfoom of een myeloïde

leukemie kunnen ook in de milt uitzaaiiingen vertonen. Neoplasiën die niet tot het hemopoëtisch

weefsel behoren zijn zeldzaam.

Lokale vergroting:

- infarcten kunnen door de aanvoer en afvoer ontstaan en zowel anemisch als hemorragisch van

aard zijn.

- nodulaire hyperplasie: sommige delen van de milt kunnen vergroot zijn t.o.v. andere delen.

- lokale miltontsteking

Miltruptuur: het kan ontstaan na een trauma maar vaak is er al een primair ziekteproces in de milt

gaande. het weefsel is dan eerst vergroot met een brosse structuur. vaka ontstaat eerst een hematoom

en dan een ruptuur. vaak wordt het met een litteken opgelost maar kan ook tot verbloeding van het dier

zorgen. de milt er tijdig uithalen is levenreddend.

ontwikkelingsstoornis: zal ik verder niet op in gaan. De milt is echter kleiner dan normaal.

bursa van Fabricius:

bij de cloaca ligt dit orgaan bij vogels. elk follikel bestaat uit een merg en een cortex en is de brom van de

B-lymfocyten. reductie van de bursa zien we onder stress en cortico's of een virus infectie. dit kan leiden

tot ernstige immunodeficiëntie.

Thymus:

met name in de schors komen veel lymfocyten voor, in het merg veel minder. het bestaat uit lobben en

lobuli. in het merg liggen de lichaampjes van Hassal die bij chronische ontstekingen afnemen en bij acute

juist toenemen. De thymus is het grootst vlak voor de geboorte en neemt in de loop van de tijd af. in

plaats van thymus komt vetweefsel maar de thymus verdwijnt nooit helemaal.

er kan sprake zijn van een aangeboren onderontwikkeling maar zeldzaam. We zien dan een sterke

immunodeficiëntie met name in de cellulaire respons maar ook humoraal. een voorbeeld waarbij we dit

zien is SCID, waarbij een genetisch defect leidt tot slechte differentiatie naar T en B cellen. humoraal en

cellulair afwezig. hierbij zine we dan ook vaak lymfodepletie in milt en lymfeknopen. Een versnelde

involutie kan optreden na tal van infecties of uitputting. hierbij zien we apoptotisch verval, vaka gepaard

met cysten. ook zien we soms bloedingen in de thymus.

In de thymus zijn er normaal geen kiemcentra en plasmacellen.

Zeldzaam zijn neoplasiën van de thymus, een metastase kan wel het gevolg zijn van een neoplasie in

lymfoïd weefsel.

Beenmerg:

hier vind de productie van alle bloedcellen plaats. neoplasiën van het beenmerg komen relatief frequent

voor, de belangrijkste zijn leukemie, maligne lymfoom en histiocytaire aandoening.

neoplasieën van lymfoïde organen

- Leukemie: in het verloop van een leukemie worden geleidelijk alle cellen in het beenmerg door

de neoplastische cellen vervangen, waardoor de functie van het beenmerg uitvalt. bij een

aleukemische vorm komen er geen cellen in het bloed voor, bij leukemische vorm wel en kunnen

de tumorcellen zich dus ook uitzaaien. we maken een onderscheid tussen een chronische en een

acute vorm, waarbij het in het eerste uitgerijpte cellen betreft en in de tweede nog zeer jonge

cellen. lymfoïde leukemie zijn tumorcellen van lymfocyten, myeloïde van granulocyten. de

laatste is overigens bij dieren zeer zeldzaam.

- Maligne lymfoom: deze komen zeer frequent voor en zijn neoplasiën die uitgaan van lymfoïden

cellen. vaak gaat dit op meerdere plaatsen in het lichaam tegelijk, en het beeld wisselt per

orgaan dat aangetast is.

o lymfeknopen: vergroot, grijs/wit, spekkig en wee. schors/mergstructuur verdwijnt. (niet

altijd vergroot)

o milt: vergroot, gezwollen en week.

o beenmerg: wordt rood door de ontstane anemie. na neoplastisch weefsel grijs/wit en

week.

o lever: groter en bleek van kleur. vaak brosse structuur, soms stevig door bindweefsel.

in alle organen haardvormingen te vinden van monotone cellen (bij ontsteking niet monotoon).

maligne lymfomen worden onderverdeeld in celmorfologie, verspreidingspatroon,

ontwikkelingspatroon en oorsprong in T/B-cel. Qua verspreiding zien we bij de hond vaak alle

organen betrokken en bij de kat meer de abdominale en thymusvorm. bij oudere katten zien we

een lokale vorm veel bij de nier. dit valt ook onder de abdominale (allimentaire) vorm. Hierbij

zijn de milt, lever en nier aangetast. De hond heeft meer een multicentrische vorm. Bij het rund

spreken we bij lymfoïde neoplasieën over lymfoïde leukose.

- Histiocytaire aandoeningen (histiocytose): dit wordt gekenmerkt door proliferatie van het

mononucleaire fagocyten systeem. ze komen niet zo vaak voor hoewel bij de flatcoat en berner

sennen worden de systemische en de maligne vorm nog wel aangetroffen. de systemische wordt

gekenmerkt door zwellingen over het hele lichaam, en de maligne vorm is proliferatie van

atypische cellen.

- tumoren door virussen:

o bovine leukose virus: veroorzaakt door een retrovirus, vaak geen symptomen, bij 1/3

een lymfocytose. incidenteel maligne lymfomen. niet in nederland wel in noord-amerika.

aangifteverplichting. verschijnselen afhankelijk van locatie. opvallend is een te lage

melkproductie. geen therapie.

o Feline leukemie virus (FeLV): kan een maligne lymfoom, een myeloïde en erytro-

leukemie veroorzaken. verschijnselen vaak aspecifiek en hangen samen met

immunosuppressie. lage fertiliteit. geen therapie, slechte prognose.

- neoplasiën bij de kip: hier kunnen twee besmettelijke ziekten worden onderscheiden.

o aviaire leucose: kuikens zijn vaak immuun. komt vele voor, verticale en horizontale

transmissie. belangrijkste kenmerken op 15 weken, en in twee groepen. lymfoïde

leukose heeft weinig specifieke verschijnselen, tumorale omvarming B-cellen.

osteopetrrose gata gepaard met ernstige anemie en een verschrompelkan. lusteloos,

verlamming, dikke cortex beenderen, infectie van osteoblasten waardoor ze talrijk

worden, verdringing beenmerg.

o ziekte van marek: tumoren van de t-cel, veroorzaakt door herpesvirus. vaccins aanwezig

maar mogelijke resistentie. uitsluitend horizontale overdracht. sprake van

leeftijdsresistentie. target van virus is b-lymfocyt, t-cellen geactiveerd. er zijn 3 klassieke

ziektebeelden: klassieke neurale vorm, locomotie. de acute viscerale vorm: weinig

specifiek, hoge uitval. oculaire vorm: aantasting oogzenuw. geen behandeling.

aanvullingen vanuit HC6+7

Hematopoietische systeem.

- Beenmerg

- Lymforeticulaire weefsels

- Milt

- Lymfeknopen

- Lymfoepitheliale weefsels

- Thymus

- Bursa van Fabricius (vogels)

- Tonsillen

- Peyerse platen

Daarnaast “diffuus” in mucosae veel lymfoïde aggregaten (MALT).

beenmerg --> bloedaanmaak

adult in beenmerg - juveniel in beenmerg lever, milt en nier.

Regressieve veranderingen:

• Atrofie Onderscheid a.h.v. betrokken celtypen: - erytroïde reeks - myeloïde reeks - alle celtypen:

pancytopenie

• Toxinen (exogeen, b.v. geneesmiddelen, evt. endogeen)

• Radioactieve straling

• Chronische nefritis (erythropoëtine tekort)

• Infecties

• Tumoren

Sereuze atrofie: verdwijnen van vet en hematopoiese

Gevolgen van kattenziekte lijken op schade door bestraling: destructie van prolifererende cellen

met name in beenmerg, maagdarmkanaal, milt, lymfknopen en thymus.

• Afwijkingen in hemoglobine

Progressieve veranderingen:

• Erytroïde hyperplasie, meestal als reactie op hypoxie (macroscopisch rode kleur)

o chronisch bloedverlies (b.v. bloedzuigende parasieten, hemolytische anemieën, toxische

stoffen, infectieuze agentia.)

o leven op grote hoogte

• Myeloïde hyperplasie (macroscopisch een meer grijzige kleur)

pyogene infecties

Langdurige stimulering kan tot atrofie leiden (uitputting)!

thymus:

- Eén van de twee primaire lymfoïde organen (naast beenmerg).

- Afhankelijk van diersoort gelegen in hals en/of borstholte

- Lobulaire opbouw met schors en merg

- Bevat epitheliale component

- Van groot belang voor specifieke afweer (T-cellen)

Regressieve veranderingen:

• Aplasie/hypoplasie

• Lymfoïde atrofie/necrose

- Infectieuze agentia (virussen, bacteriën)

- Toxische stoffen

- Chemotherapeutica (medicijnen!)

- Ioniserende straling

- Ondervoeding

- Cachexie

- Veroudering

- Tumoren

- milieuvervuiling (TBTO)

- Bij ouder worden spontane regressie van thymus

Progressieve veranderingen:

• Lymfoïde hyperplasie (zeer zeldzaam)

• Tumor (neoplasie)

- Ontsteking (thymitis): komt weinig voor

- Bloedingen: als aspecifieke bevinding bij diverse aandoeningen

Lymfeknopen

- filterfunctie

- reactieve hyperplasie

Regressieve veranderingen:

• Lymfoïde atrofie (zie oorzaken bij thymus)

Progressieve veranderingen:

-Reactieve hyperplasie (veelal een niet specifiek beeld)

acuut: meer vocht en cellen uit drainage gebied,hyperemie, hyperplasie van macrofagen

(sinushistiocytose)!!! De lymfeknoop zal macroscopisch gezwollen, vochtig en rood zijn.

chronisch: folliculaire (B-cel) hyperplasie paracorticale (T-cel) hyperplasie fibrosering

- Lymfadenitis Meestal lokaal, soms gegeneraliseerd in kader van sepsis.

• Sinushistiocytose (proliferatie monocyt macrofaag systeem)

• Lymfoïde hyperplasie

• Ontsteking (lymfadenitis)

• Tumor (neoplasie)

milt:

Hemopoietisch orgaan dat bloed filtert via sinusoidaal systeem. Bevat geen aanvoerende lymfvaten.

Regressieve veranderingen:

• Lymfoïde atrofie (zie oorzaken bij thymus)

Progressieve veranderingen:

• Proliferatie monocyt macrofaag systeem

• Lymfoïde hyperplasie

• Ontsteking (splenitis)

• Tumor (neoplasie)

� Splenomegalie: diffuse miltvergroting bijvoorbeeld door: maligne lymfoom,

hyperemie, reactiviteit (acute/chronische hyperplasie), amyloïdose

aanvullingen vanuit WC7

Wanneer een dier ouder wordt ontstaat er meer vetweefsel in het beenmerg. het bot heeft een epifyse

(boteinde), een arterie nutricia als voedingsvat, een diafyse waarin het beenmerg zit en een cortex.

In de thymus zit de cortex (omgeven door een bindweefselkapsel) en een medulla. in de cortex vindt

rijping van de t-cellen plaats, in de medulla gaan ze naar de circulatie of door negatieve selectie in

apoptose.

de thymus ontstaat uit de kieuwzakjes, en deze strekt zich langzaam uit vanuit de farynx naar de thorax.

de hoofd, nek en voorpoten komen uit de jugulaire sac, het pelvisch gebied uit de iliac sac en het

visceraal gebied uit de cisterna chyli. de kip heeft alleen een thymus in het halsgebied maar behoudt

deze levenslang.

milt: in de milt worden 2 gebieden onderscheiden, de witte en de rode pulpa. in de witte pulpa bevinden

zich afweergebieden met lymfocyten. de b-cellen zitten in kiemcentra en de t-cellen als een laagje rond

de vaten (PALS). in de rode pulpa vindt de filterfunctie van bloed plaats. het bloed komt binnen in de

witte pulpa en gaat dan naar de rode pulpa. om de vaten van de rode pulpa bevinden zich monocyten en

macrofagen (MMS) en het bloed treedt hier pas de vaten uit. zowel de intredende als de uittredende

vaten komen binnen en uit in de hillus. het MMS kun je op veel plaatsen in het lichaam tegen komen,

met name waar veel afweer nodig is. het MMS dient dus voor afweer en zuivering.

De lymfeknopen verschillen tussen varkens en andere diersoorten. Normaal komen de uittredende

lymfevaten door de hillus en de afferentielymfevaten verdeeld over de cortex. Bij het varken is dit

anders, daar komen de afferente lymfevaten via één hillus binnen in de cortex en treden verdeeld uit via

de medulla. de medulla en de cortex zijn bij het varken dus ook andersom. in de cortex bevinden zich de

B-cel kiemcentra en in het paracorticale gebied de T-cellen. de belangrijkste functies van de lymfeknoop

zijn de aanmaak van cellen en de filterfunctie. in het MALT komt ook lymfoïd weefsel voor, waarbij in de

tonsillen en de peyerse platen opeenhopingen van lymfocyten zijn.

Lymfevaten staan in contact met de bloedbaan. Twee centrale lymfeknopen in het systeem zijn de

mediale iliac knoop aan de achterzijde en de retrofaryngealis in de keel. Deze hebben grote drainage

gebieden en zijn verzamelpunten. de lumbar trunk, de thoracisch duct (de grootste)en de chyle cisterne

brengt ze met elkaar in contact. sepsis kan onstaan door de koppeling van het lymfesysteem naar het

bloed, dit gebeurt in de borstholte op de jugulaire venous angle.

Het MALT heeft geen aanvoerende lymfevaten maar wel afvoerende. het MALT staat wel in contact met

het bloed. Alles tussen lymfe en bloed wordt vrijelijk uitgewisseld.

Grotere lymfevaten hebben kleppen. van perifeer naar centrale vaten wordt de doorstroom door 3

mechanismen geregeld:

1. de kleppen dus

2. mechanische bewegingen van weefsel

3. pompen of zuigen van verzamelende lymfevaten.

Een lymfecentrum is een verzameling van lymfeknopen.

aanvullingen vanuit WC8

boxers hebben een neiging tot mastocytoom. braken komt door vrijkomen van histamine uit mestcellen -

-> maagzweer.

aanvullingen vanuit WC9

DDx vergrote lymfeknoop:

Lymfadenitis: acuut: rood, zwelling, exsudaat - chronisch: verbindweefseling

Reactieve hyperplasie: acuut: aanvoer neutrofielen in de sinussen en mediatoren, zachte lymfeknoop.

proliferatie en follikelvorming na een tijdje, bij een chronische reactie verbindweefseling, plasmacellen

en secundaire cortex follikels, stevige lymfeknoop.

Neoplasie.

Wanneer bloed langer geleden is opgenomen zien we hemosiderine en dat heeft een geel/bruine kleur

(blauwe plek).

aanvullingen vanuit WC10

Type 1:

IgE, tijdens sensitisatie wordt IgE door plasma cellen geproduceerd door hulp van Th2. IgE bindt aan

mestcellen en na tweede contact. Pas na tweede contact omdat dan pas d eisotype switch van IgG,IgM

naar IgE kan plaatsvinden. klinische verschijnselen door inhoud granula.

kenmerken allergeen: enzymatische activiteit, isotypeswitch, repeterende structuur, klein deeltje. het

kan via alle wegen binnenkomen maar verschilt wel in reactie. intraveneus is systemisch, oraal kan lokaal

en systemisch afhankelijk van de opname in de darmen, inhalatie en subcutaan is lokaal.

IgE speelt ook een rol bij teken en wormen. Eosinofielen komen bij dit type reactie ook heel veel voor.

deze komen na activatie mestcellen en ruimen wormen op. ook bij allergie komen eosinofielen voor

maar hebben geen duidelijke functie.

Type II:

reactie tegen bloedplaatjes en ery's. het bindt dus direct aan weefsel (IgG) waardoor schade ontstaat.

IgG recatie is binnen ene paar minuten omdat dit antilichaam al reeds aanwezig is. kenmerkend voor

antibioticum gebruik.

Type III:

Antigeen bindt aan IgG, immuuncomplexen, activatie mestcellen door Fc en complement, gaat sneller

dan type I maar behoeft wel priming. deze reactie heet een arthus reactie. het duurt ongeveer 1-2 uur,

het kan subcutaan, geïnhaleerd maar een systemische reactie door direct in de bloedbaan.dan heet het

een serumziekte. bij deze reactie hoort ook de farmer's long, dat is na inhalatie.

Type IV:

vertraagde recatie. Activatie van Th1 presentatie op MHCII van macrofagen, productie chemo en

cytokines, lokale ontstekingsreactie. het duurt ongeveer 1-2 dagen voor zichtbaar. gebruikt bij huistests

bij tuberculose. kruisreactiviteit tussen andere bacteriën kan hier overigens wel plaatsvinden.

immuundeficiënte koeien kunnen ook een negatieve uitslag hebben terwijl er wel infectie is. T-cellen

spelen de voornaamste rol in deze reactie, dus geen antilichamen.

aanvullingen vanuit WC11

het doorbreken van tolerantie kan ontstaan door verschillen in MHC, omgevingsfactoren en infecties.

Bij diabetes type I brengen CTL's de schade toe. het wordt echter geassocieerd met bepaalde type MHCII

cellen, omdat deze de CTL's activeren. door een verandering in de peptide binding van verschillende

soorten MHC's heeft dit invloed op de negatieve selectie, ze worden dus niet gedood.

aanvullingen vanuit HC11

Tumours from hematopoietic system

- Leukemias

. Malignant neoplasms in bone marrow originating from hematopoietic precursor cells

. Lymphoid, myeloid, erythroid, megakaryocytic

. Leukemic

. Aleukemic

. Acute vs chronic: chronisch wel in honden, zelden in katten. Acute katten vaak FeLV positief.

. Non-leukemias

. E.g. malignant lymphoma, mast cell tumours, histiocytomas, plasma cell tumours

maligne lymfoom:

Pathogenesis

. Viral infection

. Genetic predisposition

. Pesticides

. Dogs with atopic dermatitis: 12x higher risk on cutaneous lymphoma

Canine Malignant Lymphoma

. Annual Incidence Rate: 30-100/100.000 dogs

. No sex predilection

. Breed predisposition: several (Scottish terrier!)

. Age > ½ year, peak 6-7 years

. Weight: related with breed? Within breed no influence

. Type: WHO classification

. ?????

WHO classification K9 malignant lymphoma

. Generalized

. Alimentary

. Thymic

. Skin

. Leukemic (true)

. Other (including solitary renal)

Clinical Symptoms depend on:

• Enlargements of organs involved

• Dysfunction of organs involved

Clinical Symptoms

. Lymphadenopathy (painless) . Dyspnea . Lymph node/thymus . liquothorax . Abdominal enlargement .

Liver, spleen . Ascites . Tenesmus . Fatigue . Weight loss

. Fever . Vomiting, diarrhea . Polyuria/polydipsia . Anemia . Coagulopathy . Neural signs/blindness . Skin

lesions

Diagnosis I

. Hematologic abnormalities

. Leucocyte/lymphocyte count

. Presence of pathological lymphocytes

. Biochemistry

. Hypercalcemia

. Monoclonal gammapathy

. Ultrasound

. Endoscopy

. X-ray

. (Histology)

. Fine needle aspiration biopsy + Cytology

Stage

1 One lymph node / lymphoid organ

2 >1 lymph nodes in 1 region (± tonsils)

3 More lymph nodes in more than 1 region

4 Liver and/or spleen

5 Blood and bone marrow/other organs

a. Without systemic signs

b. With systemic signs

Verder: • Architecture: diffuse <=>nodular/follicular

• Cell type: State of maturation

Treatment of multicentric lymphoma I

1) Surgery (Stage I disease?; splenectomy?)

2) Hormonal

* Corticosteroids:

- CR-rates 17-43%

- mean remission times 1-2 months

3) Chemotherapy

Al dan niet gecombineerd maar maakt niet veel uit. Een klein beetje helpt het wel.

maligne lymfoom kat:

. Feline Leukemia Virus (FeLV)

. Feline Immune-deficiency Virus (FIV)

. Other non-infectious causes??

- gemiddelde leeftijd 6-7 jaar

- De meeste maligne lymfomen bij de kat zijn in ons land FeLV negatief

mediastinale lymfoom

. Thymus, cranial mediast, mediastinal and sternal lymph nodes

. Most common form (18% - 48%)

. Mostly younger age (mean 2-3 year)

. Breed predisposition: Siamese cats? (mostly FeLV negative)

Gastrointestinal lymphoma

Stomach, intestines,(mesenteric lymph nodes, and liver)

Second common form: 15% - 45%

Average age 8-11 years

B-cell origin?

Peripheral (multicentric) lymphoma

Secondary involvement of visceral organs possible

About 10% of all feline lymphomas

Median age 10 years

Often only one lymph node, or regional lymph nodes

aanvullingen vanuit HC12

Clinical trials

. Fase 1 trials: dose-finding, toxicologie/farmacologie

. Fase 2 trials: kleinschalig, effectiviteit

. Fase 3 trials: grootschalig, effectiviteit, controlegroep

. Neven-vraagstellingen: toxiciteit, prognostische factoren

. Fase 4 trials: post marketing, lange termijn effecten

Probeer artikelen clinical trials op waarde te beoordelen:

. Dubbelblind, controlegroep, gerandomiseerd, poweranalyse, rapportage resultaten

Tentamenvraag: geen van de volgende beweringen over klinische trials is juist:

a. Clinical trials hebben altijd een controlegroep

b. De controlegroep moet bij voorkeur met een placebo behandeld worden

c. Een eigenaar moet altijd het recht hebben om te kiezen in welke groep zijn dier komt

d. Het om en om toewijzen aan een behandelgroep is voldoende om beïnvloeding van resultaten te

voorkomen

e. Geen van bovenstaande beweringen is juist

aanvullingen vanuit HC13

Immune-mediated haemolytic anaemia (IMHA). In IMHA red blood cells are destroyed within the

circulation or extravascular as a consequence of anti-erythrocyte antibody production. Can be primary or

secondary in nature.60 to 75% of IMHA cases in dogs are thought to be primary, or idiopathic in origin.

Secondary IMHA occurs when there is an underlying disease that leads to attachment of

immunoglobulins to erythrocytes such as neoplastic and chronic infectious diseases,

exposure to drugs, toxins, and vaccines.

Therapy Blood transfusions were given when judged necessary by the attending clinician. Individual

changes in dose or duration of either prednisolone or azathioprine treatment were made based on the

response to therapy and the occurrence of side effects.

Conclusion Mortality in canine IIMHA within the first 2 weeks is 20%. Long-term prognosis after 14 days

is good Mortality within the first 2 weeks can be predicted based on an increase in urea, the presence of

icterus and petechiae. In canine IIMHA an increase in urea, a decrease in thrombocytes and an increase

in bands, and the presence of petechiae predict death.

aanvullingen vanuit HC16

Diagnose: primaire ontstekingsreacties (innate immuun respons): NSAIDs (of antihistaminica bij

allergische reacties)

Diagnose: Adaptieve immuun response: Glucocorticoiden, immunosupressants (auto-immuun

processen)

cortico's:

• Remmen de synthese van cytokinen (transcriptie) --> Remmen fosfolipase A2 (remming

prostaglandinesynthese)

• Remming van de activatie van ontstekingscellen

- emmen IL-1/ IL-2: cellulaire afweermechanismen = immuunsuppressie

• Remmen COX-2 en 5-LOX

Indicaties:

• Acute Onstekingsremming en auto-immuunziekten

BIJWERKINGEN

• Lipolyse (M.Cushing)

• Spierafbraak (remming eiwitsynthese)

• remming wondgenezing

• immuunosuppressie

• ketogeen - diabetogeen