BEWEEGREDEN - SOMOIDe methode “Door Cliënten Bekeken” is de afgelopen jaren met veel succes...

Vakblad voor Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck

BEWEEGREDEN

Jaargang 6, uitgave 1, maart 2010

BEWEEGREDENVakblad voor Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck

2 | BEWEEGREDEN | december 2009 BEWEEGREDEN | december 2009 | 3

Colofon

Dankzij de speciale arbeidsongeschiktheids-verzekering voor oefentherapeuten.

- Beroepsarbeidsongeschiktheid

- Gratis ongevallendekking

- Extra aanvangskorting

- Gunstige zwangerschapsregeling

- Premiekorting in pakket met andere verzekeringen

- Verhogen zonder medische verklaring

- Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid

- Mede tot stand gekomen door uw beroepsvereniging

Frisia VerzekeringenJavastraat 1a2585AA Den Haag

Meer informatie?Kijk op onze website of stuur deze bon in een envelop naar:Antwoordnummer 780 2501 WB Den Haag

T. 070 342 01 50F. 070 362 54 94E. [email protected]

Frisia Verzekeringen is uitvoerder mantelcontract VvOCM

Een zeer concurrerende premie voor leden van de VvOCM.

Naam

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

De voordelen van deze speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering zijn onder andere:

Mijn verzekeringen zijn op orde!

BEWEEGREDEn, het vakblad voor oefentherapeu-ten Cesar en Mensendieck is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van OefentherapeutenCesar en Mensendieck (VvOCM). Het blad verschijnt vier maal per jaar.

Niets uit deze uitgave mag vermeld of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotoko-pie, microfilm of op welke andere wijze dan ook,zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de redactie.

losse abonnementen€ 30,- per jaar

RedactiePetronella HagaAnnemiek van der KampIngrid de WiltNicole WolvenneViola Zegers

RedactieadresIngrid de WiltKaap Hoorndreef 543563 AV UTRECHTTel. 030-2625627E-mail: [email protected]

AdvertentiesAdvertentiemateriaal dient uiterlijk 2 maanden voor de verschijningsdatum van het blad digitaal aangeleverd te worden. Advertentietarieven op aanvraag. Advertenties kunnen zonder opgave van reden worden geweigerd. Extra exemplaren van Beweegreden zijn tegen betaling te bestellen bij het secretariaat.

Informatie voor auteursKopij dient uiterlijk twee maanden voor de ver-schijningsdatum van het blad digitaal aangeleverd te worden op het redactieadres. Het recht wordt voorbehouden artikelen niet te plaatsen dan wel te redigeren. In het laatste geval zal de auteur gevraagd worden goedkeuring te verlenen aan het geredigeerde artikel.

Verschijningsdata in 2010MaartJuliNovember

VormgevingStudio Trebor

DrukwerkEco Digital Publishing B.V.

De redactie van het vakblad werkt op basis van een openbaar redactiestatuut. De redactie werkt conform de beleidslijnen van de VvOCM, maar kent een eigen verantwoordelijkheid. De artikelen in dit tijdschrift verschijnen onder verantwoorde-lijkheid van de redactie en/of de auteur. Slechts voor zover de artikelen verschijnen onder het kopje VvOCM-bestuur vertegenwoordigt de inhoud van dit tijdschrift standpunten van het VvOCM-bestuur.

REDACTIonEEl

Van de redactieDe eerste Beweegreden van 2010 ligt voor u.Deze keer was het lastig om de artikelen op tijd binnen te krijgen. Een maand voor de deadline had de redactie een tiental mogelijke artikelen uitstaan, maar ze werden niet op tijd aangeleverd. Griep, feestdagen, familie omstandigheden, het is zo druk in de praktijk! We hebben al onze mogelijke contacten aangesproken met de vraag een bijdrage te leveren. Uiteindelijk kwam het, zoals gewoonlijk, prima in orde. De redactie hoopt dat u haar mening deelt: het eerste nummer van 2010 is een mooi blad.

De uitgave van juli zal een “Special” worden over vernieuwingen in de zorg. We weten dat veel collega oefentherapeuten met vernieuwende dingen bezig zijn.Het zou toch geweldig zijn als hierover artikelen in ons vakblad komen te staan?Als alle collega’s kennis kunnen nemen van uw visie op bewegen, van uw innovatieve ideeën of over uw onderzoek kunnen lezen?Begin nu, zet uw eerste invallen op papier, sla ze op en kijk er met enige regelmaat naar en vul het stuk aan. Zo groeit het artikel. U kunt de ruwe versie naar de redactie sturen en wie weet staat straks uw artikel in Beweegreden, ons vakblad, en kunnen alle collega’s het lezen.

Beweegreden: “Vernieuwingen in de zorg”. Zou uw artikel daar in passen?

Veel leesplezier!

Nicole Wolvenne


Voor Somoi was het afgelopen jaar anders dan anders. Na ruim een half jaar werving, promotie en het regelen van informatiebijeen-komsten meldden de twee nieuwe vrijwilligers voor de periode juni 2009 t/m maart 2010 zich niet aan. Voor SOMOI een moment om stil te staan bij de huidige werkzaamheden en te kijken naar de toekomst. Waar zijn we nu en waar willen we naartoe werken?Sinds begin juli zijn er geen vrijwilligers meer in Pontianak. We hebben het project korte tijd losgelaten en contact onderhouden via email en telefoon. Intussen zijn we in Nederland bezig geweest om de visie van de stichting te verduidelijken en ons meer te professionalise-ren. Ongeveer 6 maanden heeft de plaatse-lijke bevolking doorgewerkt zonder de onder-steuning van de SOMOI vrijwilligers. Voor hen en voor ons een spannende tijd! Is het hun gelukt om de boel overeind te houden? Is de ondersteuning tot nu toe voldoende geweest? Zouden ze ons nog nodig hebben, of kunnen ze het al helemaal zelfstandig?We zullen het gaan zien want twee van onze bestuursleden zullen terugkeren naar Pontianak! Het is bijna zover, 31 januari 2010 vertrekken Corine Hesseling en Anje Eilander

(huidige bestuursleden) opnieuw naar Pontia-nak. Corine en Anje zullen de projecten weer bezoeken om te horen hoe de afgelopen maanden zijn verlopen en of er nog nieuwe hulpvragen zijn. Tevens gaan zij op zoek naar meer lokale mensen die bereid zijn om van ons te leren. Hoe meer geïnteresseerden, hoe breder het draagvlak!Een kort overzicht van de verschillende werk-plekken:

WeeshuisHier heeft SOMOI de afgelopen 5 jaar hard gewerkt samen met de zusters. Er is sprake geweest van kennisoverdracht, veel sa-menwerking en de bouw van het nieuwe therapiecentrum, naast het weeshuis! De laatste vrijwilligers (vertrokken in juli 2009) hebben samen met de zusters gekeken naar de toekomst van de therapie in het wees-huis. Besloten is dat de zusters op eigen voet verder kunnen. Het nieuwe therapiecentrum is een prachtig geschenk waar ze graag gebruik van maken! Bij terugkomst van SOMOI in 2010 zal er weer contact gezocht worden en is terugkeer mogelijk, mocht er een hulpvraag zijn.

SLB Ook op de school gaf het bestuur aan het werk zelfstandig te willen voortzetten. De verkregen kennis via SOMOI zal toegepast worden en meegenomen worden in de be-handelingen. Uiteraard zal de school in 2010 bezocht worden door de nieuwe vrijwilligers om te horen hoe het gaat!

Puskesmas Het was een grote verrassing toen de huidige SOMOI vrijwilligers enkele maanden terug een geïnteresseerde fysiotherapeut ontmoetten, die graag op het gezondheidcentrum therapie wilde komen geven. Een prachtig moment om de kennis aan hem toe te vertrouwen en zijn werk vanuit Nederland te ondersteunen. In 2010 zal het werk samen met hem worden hervat.Vanaf maart 2010 gaan Karlien Buis en Linda de Haan, beide ergotherapeuten, zich 9 maanden inzetten voor SOMOI in Indonesië. Corine en Anje zullen deze twee meiden inwerken op verschillende gebieden (taal, cul-tuur, werkplekken), zodat zij samen het mooie project voort kunnen zetten! Misschien op de oude werkplekken…maar misschien ook wel op een nieuwe werkplek!

SoMoI is een stichting opgericht door oefentherapeuten Mensendieck die zich

inzet voor gehandicapte kinderen in Indonesië. De stichting bestaat geheel uit

vrijwilligers die zowel in nederland als Indonesië werkzaam zijn. Zij bieden directe

hulp aan gehandicapte kinderen. op kleinschalige wijze proberen de vrijwilligers de

deelname van deze kinderen aan de gemeenschap te bevorderen. De vrijwilligers

zijn oefentherapeuten Mensendieck/Cesar, fysiotherapeuten en/of ergotherapeuten.

Sinds november 2005 is SoMoI werkzaam in de stad Pontianak op Kalimantan.

SOMOI NIEUWSAuteur:

Marianne Verhage

ColUMn

InhoUD

SOMOI NieuwsAls Obruni in Ghana

OefentherapieDoor Cliënten Bekeken

Heeft kinderoefentherapie invloed op de motorische vaardighedenbij kinderen met een motorische hulpvraag?

Oefentherapeuten Noorderbad Door Cliënten Bekeken

Oefentherapieen patiëntveiligheid

Het meten van angst om te vallen met de falls efficacy scale-international (FES-I)

Rationeel-Emotieve Training (RET)in de praktijk van de oefentherapeut

Samenvatting van de RCT

Wear your true lifestyle

Het meten van de arbeidsbelastbaarheid met functionele capaciteitsevaluaties

Functionele anatomie in revalidatie van chronische lage rugklachten

Recensies

5

6

10

15

16

18

23

26

28

30

33

34


De methode “Door Cliënten Bekeken” is de afgelopen jaren met veel succes toegepast bij apotheken en gezondheidscentra. Na een haalbaarheidsstudie in 2008 hebben ARGO en NPCF in opdracht van VvOCM een pilot met de methode ‘Oefentherapie door Cliënten Beke-ken’ (OCB) uitgevoerd bij 10 praktijken. Met veel enthousiasme, inzet en nieuwsgierigheid hebben de deelnemers de pilot tot een succes gemaakt. Uiteraard valt er ook nog het één en ander te verbeteren. De opbrengsten en de verbeterpunten worden in dit artikel op een rijtje gezet.

Het OCB traject in de pilotDe pilot vond plaats in juni - november 2009 en bestond uit een aanpassing van de Door Cliënten Bekeken-methode voor oefenthe-rapeuten. De proef vond plaats bij 10 extramuraal werkende oefen-

therapeuten in 2 groepen (‘noord’ en ‘midden’). Per groep werd het volgende traject doorlopen:1. startbijeenkomst en instructie2. online meting en rapportage3. workshop ‘van meten naar verbeteren’4. aanvullend kwalitatief onderzoek5. presentatie verbeterplan6. gestructureerde online evaluatie

De resultatenIn dit artikel bespreken we de resultaten van de pilot. We gaan eerst in op de patiëntervaringen met oefentherapie. Daarna geven we de erva-ringen van oefentherapeuten met de methode weer. Er wordt besloten met een advies voor implementatie van de methode.

Methode: onderzoek via internetOnderzoek via internet biedt de mogelijkheid om snel en efficiënt inzicht te krijgen in wat er leeft bij cliënten. Het internet wordt daarom steeds vaker gebruikt voor allerlei vormen van onderzoek. Deze me-thode kent echter ook nadelen. Via internetonderzoek worden ouderen en mensen zonder internetverbinding niet bereikt. Toepassing van in-ternet is voor de cliëntenpopulatie van oefentherapeuten echter op een aantal punten minder riskant. De populatie is verhoudingsgewijs jong. Het feit dat er sprake is van een oefentherapeutische behandeling in een OCB-traject biedt de kans dat de cliënt makkelijker het e-mailadres aan de zorgverlener toevertrouwt in vergelijking met bijvoorbeeld een openbare apotheek.

Benadering van cliëntenIn de periode van juni tot september 2009 vond de online dataverzame-ling plaats. Aan alle cliënten die in deze periode een behandeling bij één van de deelnemende oefentherapeuten kregen, is gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Cliënten van 12 tot en met 17 jaar konden met toestemming van hun ouders meedoen. Alle cliënten die aan het onderzoek wilden deelnemen, kregen na minstens vier behan-delingen een uitnodiging per e-mail toegestuurd. Een week later werd een herinnering verstuurd.De vragenlijst was gebaseerd op (a) de recente versie van de CQI fysio-therapie, inclusief verbetervoorstellen (mei 2009) (b) een aantal items aangedragen vanuit de beroepsgroep. Er werd gekozen voor antwoord-categorieën die het ‘verbeterpotentieel’ in kaart brengen: in hoeverre vindt de cliënt dat de praktijk op dit onderwerp kan verbeteren? En zo

ja, wat zijn dan de verbetersuggesties van de cliënt? Daartoe bevatte de vragenlijst voldoende ruimte om eigen ervaringen op te schrijven. De gegevens werden geanalyseerd met SPPS 16 for Windows.

RespondentenVan de in totaal 703 cliënten werden 624 mensen uitgenodigd voor het onderzoek. Er was sprake van een zeer goede respons van 78% op de e-mail uitnodiging. De 81 cliënten die niet werden uitgenodigd hadden vrijwel zonder uitzondering ‘geen internet’ als reden. Deze cliënten zijn significant ouder dan de cliënten mét internet. Uit ander onderzoek met DCB-vragenlijsten komt naar voren dat ouderen de neiging hebben wat positiever te oordelen over de zorg. De samenhang is echter zwak en de invloed op de uitkomsten per oefentherapeut is te verwaarlozen.Het onderzoek geeft een representatief beeld van de patiëntervarin-gen met de oefentherapie bij de 10 praktijken die aan de pilot hebben deelgenomen

Patiëntervaringen met oefentherapie

Algemeen oordeelCliënten beoordelen de oefentherapie zeer positief. Dit blijkt zowel uit het algemene rapportcijfer als uit een aantal andere indicatoren. Bijna de helft van de cliënten (47,3%) geeft een rapportcijfer 9 of 10. Het percentage cliënten dat tijdens de behandeling ‘wel eens ontevre-den is geweest’, is vrijwel nihil. In grafiek 1 is het ‘ja’ vermeld. Naast de gemiddelde score is de laagst en hoogst scorende praktijk weergegeven. Bij gemiddeld zo’n 70% heeft de hulp van de oefentherapeut het gewenst resultaat gehad. Meer dan 80% zou de volgende keer weer naar deze therapeut gaan en adviseert de therapeut aan anderen.

De zorgverlening door de oefentherapiepraktijken in de pilot wordt in het algemeen daarom zeer positief beoordeeld. Hoe is de beoordeling van afzonderlijke kwaliteitsaspecten?

Bereikbaarheid en toegankelijkheidTen aanzien van bereikbaarheid komen aanzienlijke verschillen tussen oefentherapeuten naar voren in de mate waarin het mogelijk is om af-spraken te maken buiten kantooruren of op een door de cliënt gewenst tijdstip. Ook op aspecten van de accommodatie, zoals comfort, zitplaatsen en bereikbaarheid, komen grote verschillen tussen de praktijken naar voren. Ter illustratie zijn in grafiek 2 een aantal uitkomsten grafisch weergegeven. Communicatie en informatieOefentherapeuten worden zeer goed beoordeeld op de wijze waarop de cliënt wordt bevraagd over zijn/haar probleem. Er treden echter aanzienlijke verschillen in patiëntervaringen tussen de verschillende oefentherapeuten op betreffende de communicatie over het behandel-traject en het verwachte verloop van de klacht.De uitleg van de behandeling van de oefentherapeuten door cliën-ten zeer goed wordt beoordeeld. De onderlinge verschillen tussen de praktijken zijn gering. Uitzondering hierop vormt het item ‘heeft verteld waar ik informatie kan vinden over de oefeningen/adviezen’.

BejegeningNiet alleen communicatie, ook bejegening vormt een sterk punt van de oefentherapeuten in de pilot. Er treden nauwelijks verschillen op tussen de praktijken die aan de pilot hebben meegedaan. Bijna alle cliënten antwoorden positief op items betreffende bejegening. De enige uitzon-dering hierop vormt ‘de therapeut besteedde voldoende tijd aan mij’. Hier is de range tussen minimale (85% ‘ja’) en maximale waarde (100% ‘ja’) iets groter.

Oefentherapeuten werken samen met de cliënt aan het bereiken van behandeldoelen: gemiddeld ervaart zo’n 90% van de cliënten samen-

oefentherapeuten Cesar en Mensendieck werken aan de verbetering van de

kwaliteit van de paramedische zorg in nederland. Ervaringen van cliënten

kunnen daarbij een belangrijke bijdrage leveren. Patiëntervaringen prikkelen

zorgverleners om aan de slag te gaan met het verbeteren van de kwaliteit

van het professioneel handelen.

Een methode voor kwaliteitsverbetering vanuit patiëntperspectief

Auteurs: Dr. C.P. van Linschoten en drs. M. Cardol

ARGO Rijksuniversiteit Groningen BVIr. T. Schoen

Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)

Oefentherapie

door clienten bekeken

Grafiek 1: algemene uitkomsten

Grafiek 2: accommodatie (%ja)

Grafiek 3: effecten van de behandeling (% mee eens)


aanwezig.Onder voorzitterschap van een gespreksleider van ARGO werd punten besproken die door de therapeuten waren aangedragen:• hetverstrekkenvanschriftelijkeinformatie;• watbepaaltdekwaliteitvaneenoefentherapeut?Het verslag werd door ARGO opgesteld en aan alle oefentherapeuten gemaild. In de pilot bleek de samenstelling met cliënten vanuit verschil-lende praktijken een meerwaarde te hebben. De omvang van een panel dient8-12personentezijn;ditaantalwerdindepilotnietgehaaldwegens grote reisafstanden tussen de praktijken. Aanbevolen wordt om in de toekomst een panel met cliënten van 3 oefentherapiepraktijken te organiseren. Een voorwaarde hiervoor is dat praktijken in dezelfde regio/stad liggen.

Conclusie en implementatieIn deze rapportage zijn de resultaten van een pilot met de methode Door Cliënten Bekeken voor oefentherapeuten Cesar en Mensendieck gepresenteerd.De pilot Oefentherapie door Cliënten Bekeken (OCB) is succesvol verlo-pen en heeft een aantal aanknopingspunten voor verbetering opgele-

verd. Wanneer deze verbeterpunten worden aangepakt is het OCB-traject een inspirerende en effectieve aanpak om patiëntervaringen te betrekken bij kwaliteitsverbetering van de oefentherapie. OCB zet de deelnemers aan tot actie op een breed scala van kwaliteitsaspecten die voor patiënten van belang zijn. Op basis van de ervaringen in de pilot wordt aanbevolen om de methode ‘Oefenthera-pie Door Cliënten Bekeken’ op een aantal punten aan te passen. NPCF en VvOCM hebben naar aanleiding van de pilot in december 2009 een implementatieplan opgesteld. Het plan beschrijft de wijze waarop VvOCM, NPCF en ARGO-RuG de implementatie van OCB zullen bevorderen, de kwaliteit zullen bewaken en hoe ingespeeld wordt op actuele ontwikkelingen.

Meer informatie?Wanneer u meer informatie wenst over het onderzoek kunt u zich wenden tot het bureau van de VvOCM (030 2625627) of met de NPCF (030-2970303 - www.npcf.nl).

werking met de therapeut. De minimale en maximale waarden op deze items liggen tussen de 80%-100%.

DeskundigheidHet vertrouwen in de vakbekwaamheid van de oefentherapeut is hoog: 93% van de cliënten zegt ‘altijd’ vertrouwen in de deskun-digheid te hebben gehad. Dit percentage varieert van 89,5% tot 100%.

Nauwelijks negatieve ervaringenEr zijn twee vragen gesteld over negatieve patiëntervaringen: zijn er storende telefoontjes tussendoor en gaf de oefentherapeut tegenstrij-dige informatie? Patiënten rapporteren deze negatieve ervaringen niet of nauwelijks.

Effecten van de behandelingMet een aantal items die specifiek voor de oefentherapie zijn gefor-muleerd, werden de ervaringen van de cliënten met de effecten van de behandeling in kaart gebracht. Daarbij wordt aangetekend dat het onderzoek bij alle praktijken plaatsvond minimaal 4 weken na aanvang van de therapie. Toch treden aanzienlijke verschillen op in de mate waarin cliënten effect van de behandeling ondervinden (grafiek 3).

Procesevaluatie Hoe is de pilot verlopen en welke verbeterpunten komen naar voren? Met de deelnemende oefentherapeuten is een gestructureerde evaluatie uitgevoerd.

TotaalbeeldHet totale OCB-traject wordt positief beoordeeld. Van de 11 deel-nemersgeven9praktijkeneen8of9aanhettotaletraject;tweedeelnemers geven een 6 respectievelijk een 7. Oorzaken voor een lagere waardering zijn: te weinig nieuwe inzichten (in combinatie met vragenlijst die onvolledig is) in relatie tot de kosten/tijdsinvestering. Een ruime meerderheid geeft aan dat de kosten opwegen tegen de opbrengsten.

‘Ik ben zeer tevreden en het was voor mij tevens een bevestiging dat ik goed bezig ben. De antwoorden en opmerkingen waren soms verrassend, maar dat was juist het leuke hiervan. Ik kan het iedereen aanraden om mee te doen!’

De tijdsbesteding viel de deelnemers erg mee. ‘Ik dacht dat ik aan een enorme klus was begonnen, maar het viel reuze mee. De investering was ongeveer 1 uur per maand’, aldus een deelnemer. In de toekomst zal de tijdsbesteding 10-12 uur bedragen.

DCB leidt tot kwaliteitsverbeteringIn hoeverre wordt met het OCB-traject kwaliteitsverbetering in gang gezet? Er zijn per praktijk gemiddeld bijna 3 acties geformuleerd naar aanleiding van het onderzoek. De acties hebben betrekking op een breed scala aan kwaliteitsaspecten: accommodatie, bereikbaarheid, informatievoorziening, een meer gestructureerde aanpak en commu-nicatie/overleg met de patiënt. Op het gebied van bejegening zijn nau-welijks actiepunten geformuleerd. Hiervoor leverde de meting weinig aanknopingspunten op.

Aanpassing van de methodeHet veldwerkDe oefentherapeuten vonden dat het onderzoek ‘makkelijk uit te leggen was aan de patiënt’, dat de poster in de wachtkamer onder-steunend werkte en dat het veldwerk ‘niet lastig was’. Driekwart van de deelnemers vond dat het verzamelen van de e-mailadressen niet tijd kostte.De hoge response geeft aan dat de online aanpak via e-mailadressen voor oefentherapeuten zeer geschikt is. Aandachtspunten zijn:• hetmomentvanuitreikenvandevragenlijst.Devoorkeurgaatuit

naar 8 weken (in plaats van 4) na aanvang van de behandeling (7 deelnemers).

• eenpapierenversienaastdeonlinevragenlijst,indienmenallepati-enten de kans wil geven om mee te doen.

• uitsluitingvankinderenjongerdan12jaar:kaneenvormmethulpvan ouders worden gevonden?

VragenlijstDe vragenlijst was gebaseerd op de CQI Fysiotherapie. De antwoord-categorieën waren in deze pilot afkomstig uit de DCB-vragenlijst voor apotheken. Uit de weergave van resultaten bleek dat een aantal items zeer positief wordt beoordeeld. Deze ‘scheefheid’ van de antwoordver-deling vormt een aandachtspunt. Aanbevolen wordt om bij structurele toepassing de vragenlijst aan te passen en CQI-antwoordcategorieën te gebruiken om meer variatie in de antwoorden te krijgen. Alledeelnemendeoefentherapeutenvondendevragenlijstbegrijpelijk;de inhoud kan echter nog beter aansluiten op de oefentherapie.

RapportageIedere deelnemer ontving een rapportage over de eigen praktijk. Door zowel de uitkomsten voor de eigen praktijk te presenteren, als te vergelijken met de hoogste, laagste en gemiddelde score op dat item, worden aanknopingspunten voor kwaliteitsverbetering geboden. De rapportage is door de deelnemers goed beoordeeld: deze was (zeer) goed leesbaar, (zeer) duidelijk en (zeer) informatief. Bij zeven van de 11respondentenheeftderapportagenieuweinzichtenopgeleverd; 4 deelnemers antwoorden hier ‘neutraal’.

WorkshopEr werd per groep een bijeenkomst van 2 uur gehouden om de uitkom-sten te bespreken en aanknopingspunten voor kwaliteitsverbetering te identificeren. De aandacht ging niet alleen uit naar ‘verbeteren’ maar ook naar ‘waarborgen’: hoe hangt een positieve patiëntervaring samen met de werkwijze van de praktijk? De bijeenkomst heeft de deelnemers gemotiveerd om met de uitkom-sten aan de slag te gaan, aldus 10 van de 11 deelnemers, en heeft aanknopingspunten voor kwaliteitsverbetering opgeleverd (8 van de 11praktijken;3deelnemersantwoordenhier‘neutraal’).

Kwalitatief onderzoekRespondenten konden zich via de online meting beschikbaar stel-len voor een aanvullende kwalitatieve activiteit. Gemiddeld stelden 5 mensen per praktijk zich kandidaat. In de pilot vond één cliëntenpanel plaats met deelnemers van twee oefentherapiepraktijken. Deelne-mers werden vooraf geïnformeerd over doel en opzet van het panel en vertrouwelijkheid. Er waren geen oefentherapeuten bij het panel

Advertenties

UVA UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAMElektronisch declareren met e-DevoPGebruiksvriendelijk en volledig

Patiëntgegevens Directe controle ziektekostenverzekeringGestandaardiseerd Conform actuele Vektis standaard

Meerdere versies Eén- of meerdere disciplines / NetwerkversiePrijzen in 2010 Vanaf slechts € 140,- per jaar incl. btw.

Uitproberen Gratis download via www.igcn.nlHelpdesk Kostenloos ondersteuning op werkdagen

TelefoonEmailInternet

030 – 634 22 44, keuze [email protected] www.igcn.nl

Eenvoudig

Oefentherapie



Kinderen met motorische problemen worden vaak gezien door de kinderfysio- of kinderoefentherapeut. De gebruikte behandelmethoden kunnen grofweg worden onderverdeeld in stoornisgerichte behandel-methoden (bottom-up) en taakgerichte behandelmethoden (top-down). Binnen de stoornisgerichte behandelmethoden gaat men ervan uit dat de oorzaak van de motorische problemen voortkomt uit onderliggende stoornissen of (sensorische)processen. De therapie richt zich dan ook op deze onderliggende (sensorische)processen met als doel het opheffen van de motorische problemen van het kind3. De wetenschappelijke literatuur laat echter zien dat het effect van stoornisgerichte behandel-methoden bij kinderen met DCD zwak tot nihil is4-6.De taakgerichte behandelmethoden gaan uit van de specifieke vaardig-heid waar het kind in zijn dagelijkse leven problemen mee ervaart. De therapeut analyseert de specifieke vaardigheid en deelt deze op in kleinere deelvaardigheden. De deelvaardigheden waar het kind moeite mee heeft worden afzonderlijk geoefend. Vervolgens worden de geoe-fende deelvaardigheden weer in de specifieke vaardigheid geïntegreerd. Wanneer het kind de specifieke vaardigheid voldoende beheerst, wordt deze in verschillende contexten geoefend6. Ook de kinderoefentherapie kan geschaard worden onder de taakgerichte behandelmethoden. Zo vraagt de therapeut aan het begin van de behandelreeks de hulp-vraag van het kind uit. Wanneer de hulpvraag komt vanuit de ouder(s) of leerkracht, spreekt men van een secundaire hulpvraag. Vanuit de hulpvraag bepaalt de therapeut, zoveel mogelijk in samenspraak met het kind, de behandeldoelen. Deze doelen zijn erop gericht om de acti-viteiten en participatie in het dagelijks leven van het kind te verbeteren. Tijdens de behandeling wordt het behandeldoel in kleinere domeinen uit elkaar gehaald en afzonderlijk behandeld. Hierbij verliest de thera-peut het grotere behandeldoel nooit uit het oog. Tussentijds evalueert de therapeut en past eventueel zijn behandeling aan. Aan het einde van de behandelreeks kijkt de therapeut of de behandelde domeinen de oorzaak waren van de motorische problemen door na te gaan of de behandeldoelen behaald zijn. Er zijn verschillende studies bekent naar het effect van taakgerichte kinderfysiotherapie. Zo is in de studie van Niemeijer et al. (2007)7 het effect van de in Nederland ontwikkelde behandelmethode Neuromo-tor Task Training (NTT) onderzocht. In het onderzoek werden twee groepen kinderen met DCD van het regulier basisonderwijs met elkaar vergeleken. De interventiegroep (n=26) kreeg negen weken een kinderfy-siotherapeutische behandeling volgens de NTT-methode. De controlegroep (n=13) kreeg geen therapie. De kinderen uit de interventiegroep bleken na negen weken significant vooruit te zijn gegaan in vergelijking met de controlegroep op het motorisch functioneren7. Ook andere studies laten een positief effect van taakgerichte kinderfysiotherapie zien7-9.Tot op heden is er geen wetenschappelijke studie gedaan naar het effect van kinderoefentherapie. Omdat de kinderoefentherapeut veel kinderen met motorische problemen in zijn praktijk behandelt, is het van groot belang om inzicht te krijgen in de effectiviteit hiervan. Binnen dit onderzoek zal daarom onderzocht worden of er een vooruit-gang zichtbaar is in de motorische vaardigheden bij kinderen met een motorische hulpvraag in de basisschoolleeftijd. Hierbij wordt onder-

scheid gemaakt naar leeftijd en motorische deelvaardigheden zodat er een specifiek beeld over de vooruitgang gegeven kan worden.

MethodeProcedureVia de website van de Vereniging voor Oefentherapie Cesar en Mensendieck (VvOCM) zijn alle geregistreerde kinderoefentherapeuten uit het land benaderd. De kinderoefentherapeuten ontvingen via de VVOCM een brief waarin zij werden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Zodra een kinderoefentherapeut toestemming gaf om deel te nemen kreeg hij een uitgebreide informatiebrief waarin het doel en wijze van het onderzoek werd uitgelegd.De kinderoefentherapeuten die meewerkten aan het onderzoek volg-den de volgende procedure: wanneer een nieuw kind met een motori-sche hulpvraag de praktijk binnenkwam werd de Movement Assessment Battery for Children (Movement ABC)10 afgenomen (T0). De kinderoefentherapeut behandelde het kind vervolgens achttien weken volgens de visie van de kinderoefentherapie binnen de eigen praktijk. Na achttien behandelingen werd de Movement ABC opnieuw afgenomen (T1). Wanneer het kind minder dan achttien behandelingen nodig had, werd de score aan het einde van de behandelreeks doorgegeven.

Voor de deelnemende kinderen golden de volgende inclusiecriteria:1 leeftijd van het kind ligt tussen de vier en twaalf jaar2 motorische achterstanden zijn niet het gevolg van een neurologisch

aantoonbare aandoening (zoals bv CP of Spina Bifida)

MeetinstrumentBinnen dit onderzoek is gebruik gemaakt van de Movement ABC. Deze test is speciaal ontwikkeld om kinderen te identificeren en te evalueren die een lichte tot middelmatige motorische achterstand hebben10. De test maakt een onderverdeling in vier (verschillende) leeftijdscategorieën;4-6jaar,7-8jaar,9-10jaaren11-12jaar. Elke leeftijdscategorie heeft andere opdrachten om de motoriek te beoordelen. In totaal voert een kind acht verschillende opdrachten uit waarop hij wordt beoordeeld. Drie opdrachten beslaan samen het domein van de handvaardigheid. Twee opdrachten geven inzicht in het

domein balvaardigheid en eens drie oefe-ningen geven een beeld van het domein evenwicht. Binnen iedere leeftijdscatego-rie wordt onderscheid gemaakt naar het levensjaar van het kind om de kwantiteit van een beweging te beoordelen. Voor iedere opdracht kan het kind een score halen van 0 (goed) tot 5 (slecht). Nadat de ruwe scores zijn omgezet in percentiel-

scores kunnen de resultaten van het kind worden vergeleken met een gestandaardiseerde groep van kinderen in eenzelfde leeftijdscategorie. Deze vergelijking kan worden gemaakt per domein of in zijn geheel (totaalscore). Totaalscores die op of onder het 5e percentiel vallen, kunnen beschouwd worden als een indicatie van bewegingsproble-men. De vorm van behandeling kan afhankelijk zijn van de scores op de domeinen. Scores tussen het 5e en 15e percentiel duiden op het grensgebied van bewegingsproblemen. Kinderen met een totaalscore boven het 15e percentiel worden geacht over een leeftijdsadequate of bovengemiddelde motoriek te beschikken.

Heeft kinderoefentherapie invloed op de motorische vaardigheden

bij kinderen met een motorische hulpvraag?

Auteurs: Johannes Noordstar & Mignon Biesta

Verschillende kinderen in de basisschoolleeftijd ervaren motorische problemen die

een negatieve invloed hebben op hun schoolse en/of dagelijkse activiteiten. In de

wetenschappelijke literatuur spreekt men bij deze kinderen veelal van Developmental

Coordination Disorder (DCD). Kinderen krijgen de diagnose DCD wanneer de motorische

problemen niet veroorzaakt worden door een neurologische aandoening en er geen

sprake is van mentale retardatie (IQ<70)1. DCD komt bij 5 tot 10 procent van de kinderen

in de basisschoolleeftijd in nederland voor2.

De Movement ABC test is speciaal ontwikkeld om kinderen te identificeren en te evalueren

die een lichte tot middelmatige motorische achterstand hebben

De doelen zijn erop gericht om de activiteiten en participatie in het dagelijks leven van het

kind te verbeteren.


De populatie kinderen bestond uit 153 jongens en 62 meisjes. In totaal zaten 185 kinderen op het regulier basisonderwijs en 30 kinderen op het speciaal basisonderwijs. In tabel 1 staan de patiëntkenmerken per leeftijdscategorie van de Movement ABC weergegeven.

Motorische vooruitgang op de ruwe score van de totale populatieDoor middel van de gepaarde T-test is de vooruitgang op de ruwe score van de Movement ABC tussen het eerste (T0) en tweede (T1) meetmoment met elkaar vergeleken bij de totale populatie kinderen. De kinderen bleken significant vooruit te zijn gegaan op de totaalscore van de Movement ABC (p=0.000). Ook wanneer er onderscheid wordt gemaakt naar de domeinen handvaardigheid (p=0.000), balvaardig-heid (p=0.000) en evenwicht (p=0.000) is de totale populatie kinderen significant vooruitgegaan. (zie tabel 2)

Motorische vooruitgang op de ruwe score naar leeftijdscategorieVervolgens is de totale populatie kinderen verdeeld over de vier leef-tijdscategorieën van de Movement ABC. Door middel van de gepaarde T-test is onderzocht of de kinderen per leeftijdcategorie vooruit zijn gegaan tussen T0 en T1 op de Movement ABC. Voor alle leeftijdscategorieën werd een significante verbetering gevon-den op de totaalscore van de Movement ABC. Wanneer werd gekeken naar de afzonderlijke motorische domeinen was er een significante verbetering op het domein handvaardigheid (p=0.000), balvaardigheid (p=0.000) en evenwicht (p=0.000) bij de kinderen in de leeftijdscate-gorie 4-6 jaar en 7-8 jaar (zie tabel 3). Bij de kinderen in de leeftijds-categorie 9-10 jaar werd geen significante vooruitgang gevonden op het domein handvaardigheid (p=0.068). Wel was er een significante vooruitgang op de domeinen balvaardigheid (p=0.003) en evenwicht (p=0.000). Bij de kinderen in de leeftijdscategorie 11-12 jaar was er een significante vooruitgang op het domein van handvaardigheid (p=0.032), maar niet voor de domeinen balvaardigheid (p=0.251) en evenwicht (p=0.289) (zie tabel 4).

Verandering van motorisch niveau per leeftijdscategorieOm te kunnen bepalen of de kinderen ook klinisch vooruit zijn gegaan, is onderzocht of er verschuivingen tussen de motorische categorieën hebben plaatsgevonden. Bij elke leeftijdscategorie is het aantal kinderen met een score onder het 5e percentiel afgenomen na het krijgen van kinderoefentherapie. Voor de leeftijdsgroepen 4-6 jaar, 7-8 jaar en 9-10 jaar geldt dit ook voor de kinderen met een score tussen het 5e en 15e percentiel bij de T0-meting. Bij de leeftijdsgroep 11-12 jaar is het aantal kinderen in deze categorie gelijk gebleven. Het aantal kinderen dat een score heeft boven het 15e percentiel is bij alle leeftijdsgroepen gestegen (zie tabel 5).

Vooruitgang percentielscores per leeftijdscategorieOm inzicht te krijgen in de vooruitgang van de percentielscores is gebruik gemaakt van de gepaarde T-test. De totale populatie kinderen is signi-ficant vooruit gegaan (p=0.000). Wanneer onderscheid wordt gemaakt naar leeftijdscategorieën hebben de leeftijdscategorie 4-6 jaar, 7-8 jaar en 9-10 jaar een significant hogere percentielscore na de interventie kinder-oefentherapie (p=0.000). De kinderen in de leeftijdscategorie 11-12 jaar hebben ook een hogere percentielscore na de interventie kinderoefen-therapie, maar dit verschil is niet significant (p=0.065) (zie tabel 6).

DiscussieKinderoefentherapie heeft een positief effect op de motorische vaar-digheden van kinderen in de basisschoolleeftijd ongeacht de leeftijd van het kind. Wanneer onderscheid wordt gemaakt naar de domeinen handvaardigheid, balvaardigheid en evenwicht is er binnen de leeftijds-categorie 4-6 jaar en 7-8 jaar een significante vooruitgang zichtbaar op de alle drie de domeinen. Binnen de leeftijdscategorie 9-10 jaar wordt geen significante vooruitgang gevonden op het domein handvaardig-heid en bij de leeftijdscategorie 11-12 jaar geen significante vooruit-gang op de domeinen balvaardigheid en evenwicht.

Er zijn geen andere wetenschappelijke artikelen over het effect van kinderoefentherapie bij kinderen in de basisschoolleeftijd. Wel is er onderzoek gedaan naar het effect van kinderfysiotherapie bij kinderen met DCD. Zo kregen in het onderzoek van Schoemaker et al. (2003)13 kinderen met DCD in de leeftijd van zeven tot tien jaar een taakgerichte behandeling van de kinderfysiotherapeut. De kinderen werden bij aanvang, na negen en na achttien weken kinderfysiotherapie geme-ten met de Movement ABC. Na negen weken bleken de kinderen niet significant vooruit te zijn gegaan op de Movement ABC. Na achttien weken werd een significante vooruitgang gevonden op de domeinen handvaardigheid (p=0.028) en balvaardigheid (p=0.018), maar niet voor het domein evenwicht (p=0.108).

Deze resultaten zijn lastig te vergelijken met de resultaten uit onder-havige studie. De kinderoefentherapeut heeft een andere visie op het stimuleren van de motorische ontwikkeling van kinderen in de basis-schoolleeftijd. Daarnaast is binnen deze studie onderscheid gemaakt naar de verschillende leeftijdscategorieën van de Movement ABC. Hierdoor wordt een specifiek beeld gegeven over de motorische vaardigheden van kinderen in de basisschoolleeftijd.De resultaten uit dit onderzoek zijn positief te noemen. Volgens Henderson et al. (2007) kan er gesproken worden van een significant klinische verandering op het moment dat er een vooruitgang is van > 4

De test-hertest scores liggen voor de verschillende leeftijdsgroepen tussen de .90 en .96 (Rs) bij een interval van 2 weken10. De inter-beoor-delaarsbetrouwbaarheid van de Movement ABC is goed. Bij een studie in Hongkong werden 79 kinderen beoordeeld door twee verschillende beoordelaars. Er bleek een gemiddelde overeenkomst te zijn op de verschillende items van .96 (Rp)11. Om de validiteit te bepalen is de Movement ABC vergeleken met de Korper Koordinationstest für Kinder (KTK). Hieruit bleek een correlatie van .62 (Rp)12.

Data-analyseAllereerst is onderzocht welke eigenschappen er binnen de populatie kinderen bestaan. Hierbij is gekeken naar het geslacht en type onder-wijs (regulier of speciaal basisonderwijs). Vervolgens is er met behulp

van de gepaarde T-Test onderzocht of de kinderen vooruit zijn gegaan op de ruwe score van de Movement ABC. Dit is zowel voor de totale populatie kinderen onderzocht als per leeftijdscategorie. Daarnaast wordt onderzocht hoeveel kinderen van categorie zijn gewisseld zoals beschreven in de Movement ABC ( <5e percentiel, 5e -15e percentiel, >15e percentiel). Als laatst wordt onderzocht of er per leeftijdscategorie een vooruitgang is op de totale percentielscore.Voor de verschillende analyses is gebruik gemaakt van het statistiek programma SPSS17.

ResultatenIn totaal hebben 45 kinderoefentherapeuten uit Nederland zich opge-geven om deel te nemen aan dit onderzoek. Vijfentwintig kinderoefen-therapeuten hebben in de periode van april 2009 tot januari 2010 ook daadwerkelijk gegevens van kinderen ingestuurd.Van 277 kinderen zijn de gegevens via de mail of per post door de projectleider ontvangen. Hiervan voldeden 62 kinderen niet aan de gestelde in- en exclusiecriteria, waardoor het totale aantal kinderen op 215 kinderen kwam.

Tabel 6: Vooruitgang gemiddelde percentielscores per leeftijdscategorie

Percentielscore (SD)T0

Percentielscore(SD)T1

Verschil(SD)

Sig. (2 tailed)

4-6 jaar (n=108)

11,27 (13,58)

30,21 (25,87)

18,94 (22,77) 0.000*

7-8 jaar (n=68)

12,46 (15,33)

33,00 (25,24)

20,54 (20,86) 0.000*

9-10 jaar (n=33)

10,03 (17,47)

25,94 (28,55)

15,91 (23,35) 0.000*

11-12 jaar (n=6)

3,67 (4,08)

11,83 (11,74)

8,16 (8,50) 0.065

Totaal (n=215)

11,24 (14,63)

29,92 (25,96)

18,68 (22,01)

0.000*

*significant bij P < 0.05

Tabel 5: verschuivingen motorische categorieën per leeftijdsgroep

0-5(T0)

5-15(T0)

>15(T0)

0-5(T1)

5-15(T1)

>15(T1)

4-6 jaar (n=108)

Handvaardigheid 35 29 44 20 22 66

Balvaardigheid 27 32 49 10 23 75

Evenwicht 53 17 38 21 13 74

Totaalscore 46 39 23 23 19 66

7-8 jaar (n=68)



Evenwicht 21 10 37 3 6 59

Totaalscore 31 21 16 11 13 44

9-10 jaar (n=33)



Evenwicht 17 7 9 4 8 21

Totaalscore 21 7 5 11 7 15

11-12 jaar (n=6)



Evenwicht 2 3 1 1 1 4

Totaalscore 4 2 0 2 3 1

Tabel 3: Vooruitgang ruwe score Movement ABC voor leeftijdscategorie 4-6 en 7-8 jaar

4-6 jaar (SD) T0(n=108)

4-6 jaar (SD) T1(n=108)

Verschil Sig. (2 tailed)

7-8 jaar (SD) T0(n=68)

7-8 jaar (SD) T1(n=68)


Handvaardigheid 4,59 (3,69)

3,15 (2,71)

1,44 (3,18)

0.000* 5,10 (3,21)

3,65 (3,22)

1,45 (3,07)

0.000*

Balvaardigheid 3,38 (2,51)

2,00 (2,08)

1,38 (2,70)

0.000* 4,10 (2,56)

2,10 (2,33)

2,00 (2,57)

0.000*

Evenwicht 6,03 (3,76)

2,87 (2,98)

3,16 (3,15)

0.000* 2,99 (2,77)

1,10 (1,93)

1,89 (2,40)

0.000*

Totaal 14,04 (6,53)

8,01 (5,47)

6,03 (5,15)

0.000* 12,32 (5,52)

6,85 (5,14)

5,47 (5,27)

0.000*


Tabel 4: Vooruitgang ruwe score Movement ABC voor leeftijdscategorie 9-10 en 11-12 jaar

9-10 jaar (SD)

T0(n=33)

9-10 jaar (SD)

T1(n=33)


11-12 jaar (SD)

T0(n=6)

11-12 jaar (SD)

T1(n=6)


Handvaardigheid 6,94 (3,86)

5,58 (4,46)

1,36 (4,14)

0.068 10,42 (3,25)

6,92 (2,75)

3,50 (2,90)

0.032*

Balvaardigheid 3,32 (2,97)

1,88 (2,53)

1,44 (2,60)

0.003* 3,00 (2,43)

1,75 (1,41)

1,25 (2,36)

0.251

Evenwicht 4,33 (2,45)

2,14 (2,00)

2,19 (2,21)

0.000* 4,33 (3, 01)

2,25 (1,75)

2,08 (4,31)

0.289

Totaal 14,59 (6,63)

9,59 (6,40)

5,00 (5,14)

0.000* 17,75 (6,11)

10,92 (3,46)

6,83 (4,79)

0.017*


Tabel 2Vooruitgang ruwe score Movement ABC totale populatie kinderen

Totale popula-tie (SD)(n=215) T0

Totale popula-tie (SD)(n=215) T1

Verschil Sig. (2-tailed)

Handvaardigheid 5,27 (3,73) 3,79 (3,3) 1,48 (3,30) 0.000*

Balvaardigheid 3,59 (2,60) 2,01 (2,21) 1,58 (2,63) 0.000*

Evenwicht 4,76 (3,52) 2,18 (2,62) 2,58 (2,87) 0.000*

Totaal 13,68 (6,29) 7,96 (5,54) 5,72 (5,16) 0.000*

Totaal percentiel 11,24 (14,63) 29,92 (25,96) 18,68 (22,01) 0.000*


Tabel 1patiëntkenmerken

4-6 jaar 7-8 jaar 9-10 jaar 11-12 jaar totaal

Aantal kinderen 108 68 33 6 215

Jongens/meisjes 83 / 25 50 / 9 19 / 14 1 / 5 153 /62

Regulieronderwijs/speciaal basisonderwijs

100 / 8 59 / 9 21 /12 5 / 1

185 /30




punten op de Movement ABC10. Binnen dit onderzoek laten de leeftijdscategorieën een vooruit-gang op de Movement ABC zien tussen de 5,00 en 6,83. De klinische vooruitgang is tevens zichtbaar in de verandering van de percentielscores. De leeftijdscate-gorieën 4-6 jaar, 7-8 jaar en 9-10 jaar hadden bij de T0-meting een gemiddelde percentielscore die viel binnen de motorische catego-

rie grensgebied van bewegingsproblemen. Na de interventie vallen de scores van alle drie de leeftijdsgroepen in de motorische categorie leeftijdsadequate motoriek. De kinderen in de leeftijdscate-gorie 11-12 jaar hadden een gemiddelde percentielscore in de categorie indicatie van bewegingsproblemen. Deze groep kreeg na de interventie een score in de motorische categorie grensgebied van bewegingsproblemen.Binnen deze studie is er gewerkt met een grote onderzoekspopulatie waardoor er een duidelijk overzicht kan worden gegeven van de moto-rische vaardigheden van kinderen met een motorische hulpvraag in de basisschoolleeftijd. Een groot aantal kinderoefentherapeuten heeft zich via de mail opgegeven om aan het onderzoek deel te nemen. Deze kin-deroefentherapeuten waren verdeeld over heel Nederland. De resultaten zijn hierdoor meer generaliseerbaar naar de volledige populatie kinderen met een motorische hulpvraag in de basisschoolleeftijd in Nederland.

Er is door de onderzoekers geen invloed uitgeoefend op de wijze van behandelen, waardoor iedere kinderoefentherapeut zijn eigen keuzes met betrekking tot het behandelproces kon maken. Hierdoor bestaat het gevaar dat er op verschillende manieren behandeld is door de kinderoefentherapeuten in het land. Echter, alle deelnemende kinderoe-fentherapeuten hebben dezelfde 1,5- jarige opleiding Kinderoefenthe-rapie gevolgd in Utrecht. Hierin komen de visie en wijze van werken als kinderoefentherapeut prominent aan bod.

De kinderoefentherapeuten hebben een groot aantal gegevens aan de projectleider doorgegeven. Hierdoor zijn de resultaten uit dit onder-zoek betrouwbaar te noemen. In totaal voldeden 215 kinderen aan de gestelde in- en exclusiecriteria. Hiervan hadden 86 kinderen minder dan achttien behandelingen kinderoefentherapie nodig om, volgens de kinderoefentherapeut, weer leeftijdsadequaat te kunnen bewegen. Omdat deze studie een beeld wil geven over de invloed van kinderoe-fentherapie op de motorische vaardigheden is, ondanks de verschillen in behandelduur, besloten om deze kinderen te laten deelnemen aan het onderzoek.

Opvallend is dat bij de kinderen in leeftijdscategorie 11-12 jaar geen significante vooruitgang kan worden aangetoond voor zowel de ruwe totaalscore als de percentielscore, ondanks het feit dat de groep wel vooruit is gegaan. Een mogelijke oorzaak is het lage aantal kinderen (n=6) in deze leeftijdcategorie, waardoor een significante vooruitgang lastig aan te tonen is. Een andere reden kan zijn dat kinderen in deze

leeftijd een hulpvraag hebben die gericht is op de schrijfvaardigheden. Hierdoor heeft de kinderoefentherapeut zich tijdens de behandeling mogelijk vooral gericht op de handvaardigheid bij deze kinderen. Voor dit domein is namelijk wel een significante vooruitgang gemeten.Binnen deze studie is gebruik gemaakt van de Movement ABC om de motoriek van het kind te objectiveren. Dit meetinstrument geeft een goed beeld van kwantitatieve scores. Naast de kwantiteit van bewegen hecht de kinderoefentherapeut waarde aan de kwaliteit van het be-wegen. De kwaliteit van bewegen wordt door de Movement ABC niet geobjectiveerd en kon in dit onderzoek dus niet worden meegenomen. Het zou voor de beroepsgroep interessant zijn om te zien of er ook een verbetering op de kwaliteit van bewegen plaatsvindt na een interventie kinderoefentherapie.

Dit onderzoek heeft een eerste stap gezet naar het in kaart brengen van de invloed van kinderoefentherapie op de motorische vaardigheden bij kinderen met een motorische hulpvraag in de basisschoolleeftijd. Vervolgonderzoek

zou zich moeten richten op effect van kinderoefentherapie door naast een interventiegroep een controlegroep te formeren die geen therapie krijgt. Op die manier kan daadwerkelijk het effect van kinderoefenthe-rapie worden aangetoond.

DankwoordDeze studie is mogelijk gemaakt door het Vormingsfonds Oefentherapie Cesar. Daarnaast dank aan alle deelnemende kinderoefentherapeuten voor het verzamelen en bijhouden van de gegevens. Extra dank gaat uit naar Nienke Smorenburg voor het structuren en invoeren van alle data.

Wat was de aanleiding om mee te doen?Wij doen elk jaar een patiënttevredenheids-onderzoek. We waren net aan het nadenken over de enquête van dit jaar, toen deze pilot door onze beroepsvereniging werd aange-kondigd. We konden zo instappen.

Hoe hebben jullie het ervaren?We dachten dat het heel veel tijd zou kos-ten, maar dat viel reuze mee. Er hebben 80 mensen meegedaan. Wij verzamelden hun mailadressen en gaven die door aan ARGO. ARGO heeft de internetenquête uitgezet. Daar hoefden wij niets voor te doen. Zij hebben de gegevens verwerkt en kwamen met een rapport. En nu zijn wij aan zet. Wij moeten aan de slag met het verbeterplan.

Zijn de uitkomsten van het rapport her-kenbaar? Zitten er eyeopeners tussen?Een deel is herkenbaar, maar er zitten ook nieuwe punten tussen. Punten die je zelf minder belangrijk vindt, of waar je zelf een reden voor hebt om ze niet te doen. Oefeningen op papier bijvoorbeeld. Wij geven oefeningen aan mensen mee, maar doen dat niet standaard op een papiertje. Dat blijken patiënten toch graag te willen.

Een aantal verbeterpunten hebben we al opgepakt. Typisch van die dingen die in de drukte van alledag blijven liggen: een nieuw stofje op de stoelen, een likje verf, een losse stoeptegel. Het is goed dat je daar even op gewezen wordt.

Maar er zijn ook meer ingewikkelde punten en de vraag is hoe je die op wil pakken. Doenwedatmetz’ndrieën;vindenwezealle drie even belangrijk, of juist niet? Neem die oefeningen op papier, daar denken we verschillend over. Gaan we dat standaard doen of alleen als mensen erom vragen? Daar zijn we nog niet uit.

Ons verbeterplan wordt later deze maand besproken met de NPCF en ARGO. En ook

met de andere deelnemers aan de pilot. Alle verbeterplannen liggen dan op tafel en dat is natuurlijk erg leerzaam. Wij zijn erg benieuwd hoe zij het gedaan hebben. Vinden zij andere dingen belangrijk dan wij?

Daarna komt de implementatie en natuurlijk het keurmerk zelf.

Kun je deelname aanbevelen?Absoluut. Je gaat namelijk uit van de patiënt en niet van jezelf. Het gaat erom wat de patiënt wil. Het is goed te bedenken waarom je dingen doet of niet doet. Je kunt niet meer klakkeloos doen wat jij vindt dat goed is. Als de patiënt het anders wil, moet je dat niet negeren.

Auteur: Annemiek Uneken

Oefentherapeuten noorderbad


Oefentherapie Cesar 't Noorderbad deed mee aan de pilot. ELANN (Eerste Lijns Advies Noord Nederland) vroeg Annemiek Uneken naar de ervaringen van de medewerkers van het Noorderbad.



Literatuurlijst1 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th

edition. Washington DC: American Psychiatric Association; 2000.2 Geuze RH, Jongmans MJ, Schoemaker MM, Smits-Engelsman BCM. Clinical and research

diagnostic criteria for developmental coordination disorder: a review and discussion. Human Movement Science 2001;20:7-47.

3 Sugden DA, Dunford C. Intervention and the role of theory, empiricism and experience in children with motor impairment. Disability and Rehabilitation 2007;29(1):3-11.

4 Barnhart RC, Davenport MJ, Epps SB, Nordquist VM. Developmental Coordination Disorder. Physical Therapy 2003;83:722-31.

5 Polatajko HJ, Cantin N. Developmental Coordination Disorder (Dyspraxia): An Overview of the State of the Art. Seminars in Pediatric Neurology 2006;12:250-8.

6 Sugden DA. Current approached to intervention in children with Developmental Coordination Disorder. Developmental Medicine & Child Neurology 2007;49:467-71.

7 Niemeijer AS, Smits-Engelsman BCM, Schoemaker MM. Neuromotor task training for children with developmental coordination disorder: a controlled trail. Developmental Medicine & Child Neurology 2007;49:406-11.

8 Miller LT, Polatajko HJ, Missiuna C, Mandich AD, Macnab JJ. A pilot trail of a cognitive treatment for children with developmental coordination disorder. Human Movement Science 2001;20:183-210.

9 Schoemaker MM, Niemeijer AS, Reynders K, Smits-Engelsman BCM. Effectiveness of Neuro-motor Task Training for Children with Developmental Coordination Disorder. Neural Plasticy 2003;10(1-2):155-63.

10 Henderson SE, Sugden DA. Handleiding Movement Assessment Battery for Children.: Swets test publishers; 1998.

11 Chow SM, Henderson SE. Interrater and test-retest reliability of the Movement Assessment Battery for Chinese preschool Children. American Journal for Occupational Therapy 2003;57 ( 5):574-7.

12 Smits-Engelsman BCM, Henderson SE, Michels CGJ. The assessment of children with Develop-mental Coordination Disorder in the Netherlands: The relationship between the Movement As-sessment Battery for Children and the Korperkoordinations Test fur Kinder. Human Movement Science 1998;17:699-709.

13 Schoemaker MM, Niemeijer AS, Reynders K, Smits-Engelsman BCM. Effectiveness of neuromo-tor task training for children with developmental coordination disorder: a pilot study. Neural Plasticity 2003;10(1-2):155-63.

Ook de kinderoefentherapie kan geschaard worden onder de taakgerichte behandelmethoden.


In dit artikel wordt achtereenvolgens ingegaan op het begrip “patiëntveiligheid”, een recent onderzoek naar de incidentie van pa-tiëntonveilige situaties in de eerstelijn en een onderzoek naar de be-tekenis van patiëntveiligheid in de eerstelijn. Tot slot wordt ingegaan op de verschillende activiteiten, in het bijzonder in het programma “Zorg voor Veilig” dat door het Netwerk Eerstelijnsorganisaties (de VvOCM is hierbij aangesloten) en de Landelijke Vereniging voor de Geïntegreerde Eerstelijn wordt uitgevoerd.

Definitie patiëntveiligheidEen veel gebruikte definitie van patiëntveiligheid luidt:

“Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toege-brachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van zorgverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.”

Deze definitie heeft betrekking op twee aspecten. Het gaat om het zorgsysteem, dat wil zeggen de organisatie van de zorg. Een patiënt-veilige situatie ontstaat wanneer de organisatie van de zorg goed is. Dat betekent dat er goede dossiervorming is, dat de overdracht van de ene naar de andere zorgvuldig en volledig is, dat de praktijken behandelruimte schoon is, geen gladde vloeren enzovoort.

Het andere aspect is dat van het professioneel, methodisch handelen. Patiëntveiligheid betekent ook, dat geen diagnose wordt gemist, dat aanvullend onderzoek zorgvuldig wordt verricht, dat behandelingen goed plaatsvinden en dat niet onnodig of zonder resultaat doorbehandeld wordt.

In tegenstelling tot de tweede lijn komt ernstige schade, zoals blijvende beperkingen of overlijden in de eerste lijn zelden voor. Zowel in de tweede als in de eerste lijn vinden zorgverleners veilig werken een basisvoorwaarde: natuurlijk werk je veilig! Anders gezegd: niemand werkt bewust onveilig. Dat wil echter niet zeggen, dat er geen onveilige situaties ontstaan. Soms wordt schade of mo-gelijke schade niet herkend of is schade moeilijk vast te stellen.

Onderzoeken naar patiëntveiligheidOp woensdag 9 december 2009 zijn aan het Ministerie van VWS twee rapporten aangeboden. In het eerste rapport, getiteld “Pa-tiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009” ( IQ-Healthcare, universiteit van Nijmegen) komen de onderzoekers tot de conclusie dat de Nederlandse eerstelijnszorg veilig is. De kans op schade door toedoen van een zorgverlener in de eerstelijn is klein, zeker de kans op blijvende schade of overlijden. Eén van de andere uitkomsten van het onderzoek is dat een substantieel deel van de incidenten betrekking had op diagnostiek, behandeling of monito-ring. Als voorbeeld wordt een probleem in diagnostiek genoemd, dat een inadequate behandeling en het onterecht aanhouden van een afwachtend beleid tot gevolg had.

Het andere onderzoek, uitgevoerd door het Instituut voor Beleid en Management in de Gezondheidszorg (IBMG) (Erasmusuniversiteit Rotterdam) was getiteld: “Vragen voor veiligheid. De betekenis van patiëntveiligheid in de eerste lijn”. Dit onderzoek was ingegeven door vragen van zorgverleners in de eerste lijn. Zorgverleners relate-ren het begrip patiëntveiligheid niet aan hun eigen praktijksituatie. Schade of mogelijke schade wordt niet herkend en wat de schade precies inhoudt is ook moeilijk voor te stellen. Natuurlijk is het ver-velend voor de patiënt als hij een keer extra moet komen omdat het een onderzoek niet goed is uitgevoerd, maar een zorgverlener ziet dat niet als een incident als het gaat om patiëntveiligheid. De onderzoekers geven aan, dat het van belang is niet alleen te focussen op incidenten. Incidenten leiden vaak tot meer regels, pro-cedures en protocollen. Dat leidt zeker tot verbetering van kwaliteit. Het is echter ook belangrijk dat zorgverleners zich bewust zijn van hun werkwijze en daarbij voortdurend proberen te verbeteren met het oog op patiëntveiligheid. Mogelijke risico’s moeten bespreekbaar zijn in bestaande overlegvormen.

Wat betekent het project patiëntveiligheid voor de oefentherapie?In recente Nieuwsbrieven zijn de leden van de VvOCM geïnformeerd over het project patiëntveiligheid, waar de VvOCM aan deelneemt.Op 20 oktober 2009 hebben alle eerstelijnsorganisaties, waaron-der de VvOCM, een bestuurlijk convenant met VWS ondertekend, waarin zij aangeven dat zij het onderwerp patiëntveiligheid onder-deel laten uitmaken van het beleid. Ook zal een procedure worden ontwikkeld waarbij incidenten veilig kunnen worden gemeld. Dit zal bijvoorbeeld gebeuren in een nationale meldweek voor alle zorgver-leners in de eerste lijn in 2010. De VvOCM is daarbij betrokken.De VvOCM is daarnaast betrokken bij het project “Zorg voor Veilig”, waarbij voor zorgverleners diverse hulpmiddelen worden ontwikkeld en aangereikt om patiëntveilig(er) te kunnen werken. Een voorbeeld daarvan is informatie aan patiënten. Veilige zorg betekent namelijk ook dat een patiënt volledige informatie geeft of dat hij aangeeft wanneer een behandeling niet volgens afspraak verloopt. Ook zal via een website informatie beschikbaar komen, bijvoorbeeld over een veilige praktijk/werkplek. Binnen de VvOCM zal regelmatig aandacht worden besteed aan het onderwerp.

Relatie met andere onderdelen van het kwaliteitsbeleidZorg kan altijd beter. Het gaat daarbij om de organisatie van de zorg en de wijze waarop de zorg wordt uitgevoerd.De komende jaren wordt van oefentherapie steeds meer verwacht ( door overheid, verzekeraars, maar vooral patiënten) dat de zorg transparant is. Wat doet een oefentherapeut, hoe zit de behandeling in elkaar, wat kan ik van een oefentherapeut verwachten, zijn vra-gen die steeds vaker gesteld worden en waar een duidelijk en helder antwoord op moet komen.Bij de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren en het certificatie-schema van de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) wordt patiëntveiligheid een item. Ook denkt de VvOCM na over het ontwikkelen van een module patiëntveiligheid voor de Intercollegiaal Overleggroepen.

ConclusiePatiënten van oefentherapeuten bevinden zich over het algemeen niet in risicovolle situaties. Dat betekent echter niet dat dit onder-werp geen aandacht verdient van oefentherapeuten. Zorg kan altijd beter en ook veiliger. Bewustwording, maar vooral ook integratie van veiligheid in het professionele handelen en de organisatie van werk, is daarbij van belang. De VvOCM probeert daarbij het onder-werp zoveel mogelijk te integreren in het bestaande kwaliteitsbeleid en de te ontwikkelen instrumenten.

Oefentherapie

en patientveiligheid

Zorg kan altijd beter Het gaat daarbij om de organisatie van de zorg en

de wijze waarop de zorg wordt uitgevoerd

Eén van de speerpunten van de huidige Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport, de heer Klink, is (het bevorderen van)

patiëntveiligheid. Bij patiëntonveilige situaties denk je niet direct aan

oefentherapie. Fouten bij operaties (het verkeerde been amputeren

als klassiek voorbeeld) maar ook fouten in het voorschrijven van

medicijnen zijn voorbeelden die tot de verbeelding spreken, vrijwel

allemaal afkomstig uit de tweede lijn. Toch komen ook in de eerstelijn

en daarmee ook bij oefentherapie “patiëntonveilige”situaties voor.

Auteur: Nelleke van Ederen


invloed van valangst op sociale aspecten van het dagelijks leven van ouderen.24 De angst voor de sociale gevolgen van vallen, zoals schaamte, blijkt nagenoeg evenveel voor te komen als de angst voor de fysieke gevolgen (zoals letsel of fysieke beperkingen), en blijkt een eigenstandig effect te hebben op het vermijden van activiteiten.17 Het lijkt derhalve van belang ook sociale activiteiten te betrekken in een meetinstrument voor valangst.23

Ten derde is de FES in Amerika en dus in het Amerikaans ontwikkeld waardoor een eenduidige vertaling in verschillende Europese talen wordt bemoeilijkt. Een kritische beschouwing van de tien FES-vragen vanuit verschillende talen, culturen en omstandigheden kan de toepas-sing van de FES verbreden.29,30 Het meten van angst om te vallen met de Falls Efficacy Scale-International (FES-I). Achtergrond en psychometri-sche kenmerken.205

Deze drie argumenten zijn aanleiding geweest om de oorspronkelijke FES aan te passen en meer geschikt te maken voor toepassing in ver-schillende ouderenpopulaties en verschillende landen. Hiertoe is de Falls Efficacy Scale- International (FES-I) ontwikkeld.In dit artikel wordt de Nederlandse versie van de FES-I gepresenteerd en wordt verslag gedaan van de psychometrische kwaliteiten (betrouwbaarheid, constructva-

liditeit, discriminerend vermogen) van de FES-I in een Nederlandse steekproef van 213 ouderen van 70 jaar en ouder.

Ontwikkeling van de Falls Efficacy Scale-International (FES-I) De FES-I is ontwikkeld gedurende een drietal bijeenkomsten van leden vanProFaNE(PreventionofFallsNetworkEurope;www.profane.eu.org), een door de Europese Unie gefinancierd netwerk van Euro-pese experts op het terrein van valpreventie bij ouderen.31 Deze leden waren afkomstig uit Engeland, Denemarken, Duitsland, Nederland en Zwitserland. Gedurende de bijeenkomsten zijn de vragen uit de oor-spronkelijk FES kritisch besproken voor wat betreft bruikbaarheid in en vertaling naar de eigen culturele context. Besloten is de tien oorspron-kelijke vragen uit de FES te handhaven vanwege de grote bekendheid en het intensieve gebruik van de FES. Vragen die niet zonder meer in verschillende talen vertaalbaar bleken zijn enigszins aangepast op basis van deze bespreking. Vervolgens zijn vragen toegevoegd die betrek-king hebben op meer complexe en/of sociale activiteiten. Tevens werd een meer evenwichtige verdeling tussen activiteiten binnenshuis en buitenshuis beoogd. De toegevoegde vragen zijn afkomstig uit andere meetinstrumenten (zoals SAFFE24 en ABC9) of zijn geformuleerd op basis van de expertise van de leden van ProFaNE. Dit resulteerde in de Engelstalige versie van de FES-I die bestaat uit zestien vragen: tien

Studies laten zien dat vermijding van activiteiten als gevolg van valangst bij ouderen veel voorkomt. De schattingen hiervan lopen uiteen van 15% tot 55%.1,2,6,8,9,14 Recent Nederlands onderzoek onder 4197 zelfstandig wonende ouderen van 70 jaar en ouder bevestigt deze buitenlandse bevindingen19: 5% rapporteert zeer vaak, 10% rap-porteert vaak en 37% rapporteert soms bang te zijn om te vallen. Voor het vermijden van activiteiten als gevolg van valangst bedragen de percentages respectievelijk 5%, 10% en 24%. Er zijn verschillende methoden ontwikkeld om valangst bij ouderen te meten. Ten behoeve van prevalentie studies is valangst vaak met slechts één vraag bepaald die veelal met ‘ja’ of ‘nee’ wordt beantwoord.4,11,20-21 De vraag luidt dan bijvoorbeeld ‘Bent u bezorgd om te vallen’? Er bleek echter behoefte te zijn aan meer gedifferentieerde meetinstrumenten waarmee: a) gradatiesinhetniveauvanvalangstvastgesteldkunnenworden;b)detypenactiviteitendievalangstoproepenvastgesteldkunnenworden;en c) veranderingen in valangst door de tijd gemeten kunnen worden. Het eerste – en verreweg meeste bekende – instrument dat om deze redenen ontwikkeld werd is de Falls Efficacy Scale (FES).7 De FES bepaalt hoeveel vertrouwen (of competentie) ouderen hebben om bepaalde activiteiten te kunnen uitvoeren zonder daarbij te vallen. Hoewel de

psychometrische eigenschappen van de FES goed bleken te zijn, ook voor de Nederlandse versie,22 lijkt de FES op een aantal punten te verbeteren te zijn.23

Allereerst bevat de FES voornamelijk basale activiteiten van het dagelijks leven die over het algemeen binnenshuis worden uitgevoerd. Daarmee kan de FES wel discrimineren binnen de groep functioneel beperkte ouderen, maar veel minder goed binnen de algemene populatie ouderen.23 Weliswaar zijn er verschillende pogingen ondernomen om dit probleem op te lossen door bijvoorbeeld vragen toe te voegen aan de oorspronkelijke FES of nieuwe instrumenten te ontwikkelen zoals de SAFFE en ABC 9,24-28, maar geen van alle zijn vanuit psychometrisch oog-punt zo adequaat en uitvoerig onderzocht als de oorspronkelijke FES.

Ten tweede heeft geen van de vragen in de FES (of in de andere instrumenten waaraan hierboven wordt gerefereerd) betrekking op de

and Angst om te vallen (of valangst) komt vaak voor bij

ouderen. Buitenlands onderzoek heeft laten zien dat de

prevalentie van valangst bij ouderen varieert van 20% tot

60%.1-18 Valangst kan vooral een probleem worden als het

leidt tot (onnodig) vermijden van lichamelijke en sociale

activiteiten.

a Respectievelijk hoogleraar, promovendus en postdoc bij het Care and Public Health Research Institute (CAPHRI), Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Universiteit Maastricht

Correspondentie: Prof.dr. G.I.J.M. Kempen, Care and Public Health Research Institute, Universiteit Maastricht, Postbus 616, 6200 MD Maastricht. E-mail: g.kempen@zw. unimaas.nl.

Trefwoorden: angst, vallen, ouderen, psychometrie, FES-I

Het meten van angst om te vallenmet de Falls Efficacy Scale-International (FES-I)

Achtergrond en psychometrische kenmerken

The assessment of fear of falling with the falls EfficacyScale-International (fES-I). Development and psychometricproperties in Dutch elderly.

Fear of falling is common in older persons. Different methods have been developed to assess fear of falling. The most well-know measure is the 10-item Falls Efficacy Scale (FES). However, the FES items (a) focus on low functioning older persons and particularly on in-home activities, (b) do not comprise social activities, and (c) were developed from a US perspective so that translation in European languages is hampered. To solve these issues, the 16-item Falls Efficacy Scale-International (FES-I) was recently developed within the Prevention of Falls Network Europe (ProFaNE). In this article, the Dutch version of the FES-I is presented and the psychometric properties in 213 Dutch persons aged 70 years of age and over are described. The FES-I showed to be unidimensional and internally consistent; the Cronbach alpha coefficient was 0.96. The 4 week test-retest intra-class correlation coefficient was 0.82. The associations of the FES-I sumscores with age, gender, falls history and overall fear of falling was as expected, indicating construct validity. In addition, the FES-I discriminated in the same extent as the original 10-item FES scale. We conclude that the FES-I showed accept-able reliability and construct validity and may be useful in cross-national research. Future studies should focus on the sensitivity to change of FES-I.Tijdschr Gerontol Geriatr 2007; 38: 204-212

Samenvatting Angst om te vallen komt frequent voor bij ouderen. In het verleden zijn hiervoor verschillende meetmethoden ontwikkeld. Een bekend en veelge-bruikt instrument om angst om te vallen bij ouderen te meten is de Falls Efficacy Scale (FES). De FES blijkt echter (a) met name gericht te zijn op slechter functionerende ouderen en op activiteiten binnenshuis en minder geschikt te zijn voor ouderen uit de algemene populatie, (b) geen betrek-king te hebben op sociale activiteiten die verband kunnen houden met valangst, en (c) te zijn ontwikkeld vanuit Amerikaans perspectief waardoor een eenduidige vertaling in verschillende Europese talen wordt bemoeilijkt. Binnen het Prevention of Falls Network Europe (ProFaNE) is de 16-item Falls Efficacy Scale- International (FES-I) ontwikkeld om tegemoet te komen aan deze bezwaren. In dit artikel wordt de Nederlandse versie van de FES-I gepresenteerd en wordt verslag gedaan van de psychometrische kwaliteiten van de FES-I in een Nederlandse steekproef van 213 ouderen van 70 jaar en ouder. De FES-I blijkt unidimensioneel en intern consistent te zijn; de test-hertest betrouwbaarheid is goed. De samenhang met leeftijd, geslacht, valincidenten en bezorgdheid om te vallen wordt zoals verwacht aangetrof-fen. Het discriminerend vermogen van de FES-I is vergelijkbaar met de oor-spronkelijke FES. Geconcludeerd kan worden dat de FES-I een betrouwbaar en valide instrument is om angst om te vallen bij ouderen vast te stellen. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of de FES-I ook gevoeliger is dan de FES voor het vaststellen van veranderingen in angst om te vallen.

G.I.J.M. Kempen, G.A.R. Zijlstra, J.C.M. van Haastregta

Deze samenvatting is eerder gepubliceerd in het Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie

jaargang 38, nummer 4 2007

Valangst kan vooral een probleem worden als het leidt tot (onnodig)

vermijden van lichamelijke en sociale activiteiten


enigszins aangepaste vragen uit de oorspronkelijke FES (vraag een tot en met tien) en zes toegevoegde vragen (vraag elf tot en met zestien). Naast de zestien vragen is eveneens consensus bereikt over de inleidende instructie voor ouderen bij het invullen van de vragenlijst (uniformiteit hierin voor de FES ontbrak), over eenduidige antwoordmogelijkheden en een eenduidige stijl voor afname (lettertype Times New Roman grootte 14 en het gebruik van aankruishokjes). Vervolgens is de FES-I naar het Nederlands vertaald overeenkomstig een gestructureerd protocol dat binnen ProFaNE is vastgesteld. Hiertoe is de Engelstalige FES-I (inleiding, vragen, antwoordmogelijkheden) door drie personen (auteurs GIJMK, JCMvH, GARZ) onafhankelijk van elkaar vanuit het Engels vertaald. In een consensusbijeenkomst zijn verschillen herleid tot een voorlopige versie. Vervolgens heeft elk de voorlopige Nederlandse versie door drie ouderen afzonderlijk laten invullen. Ervaringen met het invullen van de FES-I en eventueel ervaren problemen zijn direct na het invullen met de ouderen doorgesproken (‘Waren alle vragen duidelijk?’, ‘Waren alle antwoordmo-gelijkheden duidelijk?’, etc). In een tweede consensusbijeenkomst van genoemde auteurs is een volgende versie van de FES-I gecreëerd. Daarna is de FES-I terugvertaald naar het Engels door een tweetalige professionele vertaler met Engels als moedertaal. Aan de hand van deze vertaling, de oorspronkelijke Engelstalige versie en consultatie van laatst-genoemde vertaler is de uiteindelijke Nederlandse versie van de FES-I tot stand gekomen. Inmiddels is de FES-I op dezelfde wijze vanuit het Engels vertaald naar het Braziliaans, Deens, Duits, Fins, Frans, Grieks, Hindi, Noors, Punjabi, Spaans, Urdu, Zweeds en Zwitsers/Frans.De Nederlandse versie van de FES-I wordt beschreven in bijlage 1.

Een somscore wordt berekend door de scores op de zestien vragen te sommeren;deminimalesomscorebedraagt16,demaximalebedraagt64. Het maximum aantal vragen dat voor een persoon mag worden gemist om toch een somscore te berekenen bedraagt vier (25%). Mocht een per-soon vier of minder vragen niet hebben ingevuld, dan wordt voor ieder van de missende itemscores het gemiddelde van de bekende itemscores voor die persoon toegekend. Vervolgens wordt de somscore voor de betreffende persoon afgerond. De inhoud van dit artikel is deels eerder gepubliceerd in een artikel over de ontwikkeling van de Engelstalige versie van de FES-I 23 en deels in een artikel waarin FES-I gegevens uit Engeland, Duitsland en Nederland worden vergeleken.30

MethodeOnderzoekspopulatie en meetinstrumentIn september 2004 is een aselecte steekproef van 300 personen van 70 jaar en ouderen getrokken uit het bevolkingsregister van de gemeente Heerlen.30 Deze personen hebben naast een begeleidende brief een korte schriftelijke vragenlijst ontvangen waarin naast de FES-I enkele vragen waren opgenomen over geslacht, leeftijd, valincidenten (‘Hoe vaakbentuinhetafgelopenjaargevallen?’;antwoordmogelijkheden:‘helemaal niet’, ‘een keer’ en ‘twee keer of meer’) en bezorgdheid om tevallen(‘Hoebezorgdbentudatuzultkunnenvallen?’;antwoord-mogelijkheden: ‘helemaal niet’, ‘een beetje’, ‘nogal’ en ‘heel erg’)

(T1 meting). Exact vier weken na de eerste meting is opnieuw een schriftelijke vragenlijst met alleen de FES-I verstuurd naar de personen die de eerste vragenlijst hadden geretourneerd (T2 meting).206 Tijdschr GerontolGeriatr2007;38

Statistische analyseDe interne structuur van de FES-I is onderzocht met behulp van principale componenten analyse. De betrouwbaarheid van de FES-I is geanalyseerd aan de hand van interne consistentie op T1 (Cronbachs alfa coëfficiënt), gemiddelde inter-itemcorrelaties op T1, gemiddelde somscores en bijbehorende standaarddeviaties op T1 en T2, en de intraclass correlatiecoëfficiënt (model ‘oneway random’) tussen de FES-I scores op T1 en T2. Vervolgens zijn de gemiddelde itemscores over de vrageneentotenmettien(‘grandmean’;oorspronkelijkeFES-vragen)vergeleken met de gemiddelde itemscores over de vragen elf tot en met zestien (de toegevoegde vragen over meer complexe en sociale activi-teiten). De constructvaliditeit is onderzocht door de FES-I scores voor verschillende subgroepen met elkaar te vergelijken: naar leeftijd (70-79 jaar versus 80+), naar geslacht (mannen versus vrouwen), valincidenten in afgelopen jaar (helemaal niet, een keer, twee keer of meer) en gerap-porteerde bezorgdheid om te kunnen vallen (helemaal niet, een beetje, nogal, heel erg). Het discriminerend vermogen (of discriminerende validiteit) van de FES-I in vergelijking met de oorspronkelijke FES (waar-bij alleen de tien eerste items voor het berekenen van de somscore werden gebruikt) is onderzocht aan de hand van effect size coëfficiën-ten. Deze drukken de grootte van een verschil in scores tussen twee groepen deelnemers uit: ze weerspiegelen het verschil in gemiddelde scores van categorieën deelnemers (bijvoorbeeld mannen en vrouwen) gedeeld door de standaarddeviatie die behoort bij de gemiddelde score

van deelnemers in beide categorieën (‘gepoolde’ standaarddeviatie). De ef-fect size coëfficiënten werden berekend voor leeftijd (70-79 jaar versus 80+), voor geslacht (mannen versus vrouwen), voor valincidenten (0, 1, >1 incidenten) en bezorgdheid om te vallen (helemaal niet, een beetje, nogal, heel erg).

Een coëfficiënt van 0,20 wordt gezien als zwak, een coëfficiënt van 0,50 als middelmatig en een coëfficiënt van 0,80 als sterk.32 De verwachting is dat de FES-I als gevolg van de aanpassingen beter zal differentiëren dan de FES.

ResultatenRespons en achtergrondkenmerkenIn totaal hebben 213 (71%) personen de eerste vragenlijst terugge-stuurd en zijn van 193 personen de FES-I gegevens compleet. Van 179 personen zijn de gegevens uit de tweede vragenlijst compleet.30

De gemiddelde leeftijd van de 213 deelnemers is 76,6 jaar (standaard-deviatie5,3);deleeftijdvarieertvan70tot92jaar.Hetpercentagevrouwen bedraagt 61,5%. Van de deelnemers rapporteert 58,3% in het afgelopen jaar niet te zijn gevallen, 28,4% geeft aan eenmaal te zijngevallen;voor13,3%vandedeelnemersisdattweekeerofmeer.Van de deelnemers rapporteert 26,5% helemaal niet bezorgd te zijn om te vallen, 44,1% rapporteert ‘een beetje’ bezorgd te zijn om te val-len, voor respectievelijk 18,5% en 10,9% is dat ‘nogal’ en ’heel erg’.

Gemiddelde scores FES-IDe gemiddelde somscore op de FES-I bedraagt 28,2 (standaarddeviatie 11,4);deminimumenmaximumtebehalenscoresopdeFES-Ibedra-gen 16 en 64.In tabel 1 worden de gemiddelde scores met bijbehorende standaarddevi-aties per item weergegeven. De drie hoogste gemiddelde scores worden behaald op ‘lopen op een gladde ondergrond’ (2,7), ‘lopen op oneffen ondergrond’ (2,5) en ‘op- of aflopen van een helling’ (2,2). De drie ge-middelde scores van de toegevoegde items die betrekking hebben op so-ciale activiteiten zijn beduidend lager (1,5), en ook lager dan verschillende oorspronkelijke FES items.De gemiddelde itemscore over de eerste tien vragen van de FES-I (de oorspronkelijke FES vragen) bedraagt 1,6 (niet in tabel opgenomen). De gemiddelde itemscore over de vragen elf tot en met zestien (de toegevoegde, meer complexe activiteiten) bedraagt 2,0.

Interne structuur en test-hertest betrouwbaarheidEen principale componenten analyse waarin de zestien items van de FES-I zijn opgenomen levert een percentage verklaarde variantie voor de eerste factor opvan65,7%;vooreentweedefactorbedraagthetpercentage7,4%. Alle componentladingen op de eerste factor (ongeroteerd) zijn 0,70 of hoger.De Cronbachs alfa bedraagt 0,96 en de gemiddelde correlatie tussen de zestienitemsbedraagt0,64;deminimalecorrelatiecoëfficiëntis0,34en de maximale correlatiecoëfficiënt is 0,85. De gemiddelde FES-I score op T1 (28,2 met standaarddeviatie 11,4) is vrijwel gelijk aan de FES-I scoreopT2(28,1metstandaarddeviatie11,1);voordetest-hertestbe-trouwbaarheid analyses zijn de gegevens van 193 deelnemers gebruikt. De intra-class correlatiecoëfficiënt bedraagt 0,82 (p< 0,05).

ConstructvaliditeitTabel 2 bevat de gemiddelde FES-I scores op T1 naar leeftijd, geslacht, het aantal valincidenten in het afgelopen jaar en de bezorgdheid om te vallen. De oudere deelnemers scoren significant hoger dan de jongeredeelnemers;hetzelfdegeldtvoordevrouweninvergelijkingmet de mannen. Het aantal gerapporteerde valincidenten is significant gerelateerd aan de score op de FES-I: de gemiddelde score loopt op met het aantal valincidenten. Ten slotte is er een dui delijk patroon in de gerapporteerde bezorgdheid om te vallen en de scores op de FES-I: de deelnemers die niet bezorgd zijn om te vallen scoren gemiddeld 18,7 (standaarddeviatie 2,5) (met een theoretisch minimum van 16), de deelnemers die daarentegen heel erg bezorgd zijn om te vallen scoren gemiddeld bijna 50 (standaarddeviatie 10,5) op de FES-I, hetgeen over-eenkomt met een gemiddelde itemscore van 3,1.

Discriminerend vermogen van FES-I en FES Tabel 3 geeft een overzicht van de effect size coëfficiënten naar leeftijd, geslacht, valincidenten en bezorgdheid om te vallen voor de FES-I en de FES. In alle gevallen zijn deze coëfficiënten hoger voor de FES-I in vergelijking met de FES hoewel de verschillen niet groot zijn.

DiscussieDe Falls Efficacy Scale-International (FES-I) is ontwikkeld om (a) zowel te kunnen differentiëren in angst om te vallen bij ouderen met beperkin-gen als bij gezonde ouderen, (b) ook de angst voor de sociale gevolgen van vallen mee te nemen bij de meting van de mate van angst om te vallen en (c) de vergelijkbaarheid van gegevens uit verschillende landen en

De FES bepaalt hoeveel vertrouwen (of competentie) ouderen hebben

om bepaalde activiteiten te kunnen uitvoeren zonder daarbij te vallen

Het meten van angst om te vallenmet de Falls Efficacy Scale-International (FES-I).


Tabel 1Gemiddelde scores en standaarddeviaties (sd) van fES-I items (n = 193).

gemiddelde itemscore

sd

Schoonmaken in huis 1,6 0,9

Aan- of uitkleden 1,4 0,7

Klaarmaken van eenvoudige maaltijden 1,3 0,7

Nemen van een bad of douche 2,0 0,9

Doen van boodschappen 1,7 0,9

In of uit een stoel komen 1,4 0,7

Op- of aflopen van een trap 2,0 1,0

Maken van een wandeling in de buurt 1,7 0,9

Reiken naar iets boven het hoofd of naar iets op de grond 1,9 1,0

Beantwoorden van de telefoon 1,4 0,7

Lopen op een gladde ondergrond 2,7 1,0

Bezoeken van vriend(in), kennis of familielid 1,5 0,8

Lopen op een plek waar veel mensen zijn 1,5 0,8

Lopen op oneffen ondergrond 2,5 1,0

Op- of aflopen van een helling 2,2 1,1

Bezoeken van een sociale gelegenheid 1,5 0,9

Tabel 2 Gemiddelde somscores en standaarddeviaties (SD) van de fES-I naar leeftijd, geslacht, valincidenten en bezorgdheid om te vallen en voor de gehele onderzoeksgroep.

n gemiddelde somscore

SD

leeftijd 70-7980+

14845

26,7a

33,010,513,1

geslacht manvrouw

76117

25,2a

30,19,712,1

valincidenten in afgelopen jaar

geeneentwee of meer

1135622

26,1b

28,438,5

10,410,214,3

bezorgdheid om te vallen helemaal nieteen beetjenogalheel erg

54843419

18,7b

26,136,849,6

2,56,49,210,5

totale groep 193c 28,2 11,4a Verschillen naar leeftijd en geslacht zijn getoetst met de Mann-Whitney U-toets, p<.05.b Verschillen naar valincidenten en bezorgdheid om te vallen zijn getoetst met de Kruskal Wallis toets, p<.05.c Van personen ontbreken de scores voor valincidenten en bezorgdheid om te vallen.

Tabel 3 Effect size coëfficiënten voor leeftijd, geslacht, valincidenten en bezorgdheid om te vallen voor de fES-I en de fES (n=193)a.

FES-I16 items

FES10 items

leeftijd 70-79 versus 80+ 0,55 0,53

geslacht man versus vrouw 0,43 0,31

valincidenten in afgelopen jaar

0 versus 10 versus > 11 versus > 1

0,221,030,82

0,211,010,81

bezorgdheid om te vallen helemaal niet versus een beetjehelemaal niet versus nogalhelemaal niet versus heel ergeen beetje versus nogaleen beetje versus heel ergnogal versus heel erg

1,161,692,091,232,011,12

1,081,652,001,221,920,99

a Effect size coëfficiënten weerspiegelen het verschil in gemiddelde score voor twee categorieën gedeeld door de standaarddeviatie die behoort bij het gemiddelde voor deze twee categorieën. FES-I betreft somscores over de 16 items. FES betreft somscores over de eerste 10. Hogere coëfficiënten impliceren een beter onderscheidend vermogen. Van twee personen ontbreken de scores voor valincidenten en bezorgdheid om te vallen.


Literatuur1 Howland J, Peterson EW, Levin WC, et al. Fear of falling among the community-

dwelling elderly. J Aging Health 1993;5:229-43.2 TinettiME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons

living in the community.N Engl J Med 1988;319:1701-7.3 Maki BE, Holliday PJ, Topper AK. Fear of falling and postural performance in the

elderly. J Gerontol 1991;46:M123-31.4 Arfken CL, Lach HW, Birge SJ, et al. The prevalence and correlates of fear of falling

in elderly persons living in the community.AmJ Public Health 1994;84:565-70.5 Cumming RG, Salkeld G, Thomas M, et al. Prospective study of the impact

of fear of falling on 210 Tijdschr Gerontol Geriatr 2007; 38 activities of daily living, SF-36 scores, and nursing home admission. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M299-305.

6 Friedman SM, Munoz B,West SK, et al. Falls and fear of falling: which comes first? J AmGeriatr Soc 2002;50:1329-35.

7 TinettiME, Richman D, Powell L. Falls efficacy as a measure of fear of falling. J Gerontol 1990;45:P239-43.

8 Walker JE, Howland J. Falls and fear of falling among elderly persons living in the community: occupational therapy interventions.AmJ Occup Ther 1991;45:119-22.

9 Powell LE, Myers AM. The Activities-specific Balance Confidence (ABC) Scale. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50a:M28-34.

10 Vellas BJ,Wayne SJ, Romero LJ, et al. Fear of falling and restriction of mobility in elderly fallers. Age Ageing 1997;26:189-193.

11 Howland J, LachmanME, Peterson EW, et al. Covariates of fear of falling and associated activity curtailment. Gerontologist 1998;38:549-55.

12 Drozdick LW, Edelstein BA. Correlates of fear of falling in older adults who have experienced a fall. J Clin Geropsychol 2001;7:1-13.

13 Kressig RW,Wolf S L, Sattin RW, et al. Associations of demographic, functional, and behavioral characteristics with activity-related fear of falling among older adults transitioning to frailty. JAm Geriatr Soc 2001;49:1456-62.

14 Bruce DG, Devine A, Prince RL. Recreational physical activity levels in healthy older women: The importance of fear of falling. JAm Geriatr Soc 2002;50:84-9.

15 Li F, McAuley E, Fisher KJ, et al. Self-efficacy as a mediator between fear of falling and functional ability in the elderly. J Aging Health 2002;14:452-66.

16 Murphy SL,Williams CS, Gill TM. Characteristics associated with fear of falling and activity restriction in community-living older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50:516-20.

17 Yardley L, Smith H.A prospective study of the relationship between feared consequences of falling and avoidance of activity in communityliving older people. Gerontol. 2002;42:17-23.

18 Fletcher PC, Hirdes JP. Restriction in activity associated with fear of falling among community-based seniors using home care services. Age Ageing 2004;33:273-9.

19 Zijlstra GAR, Haastregt JCMvan, Eijk JThM van, Rossum E van, Stalenhoef PA, Kempen GIJM. Prevalence and correlates of fear of falling, and associated avoidance of activity in the general population of community-living older people. Age Ageing 2007; 36: 304-309.

20 Franzoni S, Rozzini R, Boffelli S et al. Fear of falling in nursing home patients. Gerontology 1994;40:38-44.

21 Liddle J, Gilleard C. The emotional consequences of falls for older people and their families. Clin Rehabil 1995;9:110-14.

22 Bosscher RJ, Raymakers ERPM, Tromp EAM, Smit JH. Angst om te vallen: psychometrische aspecten van Tinetti’s Falls Efficacy Scale. Tijdschr Gerontol Geriatr 2005;36:5-10.

23 Yardley L, Beyer N, Hauer K, Kempen GIJM, Piot-Ziegler C, Todd C. Development and initial validation of the Falls Efficacy Scale- International (FES-I). Age Ageing 2005;34:614-9.

24 LachmanME, Howland J, Tennstedt S et al. Fear of falling and activity restriction: the survey of activities and fear of falling in the elderly (SAFFE). J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1998b;53:S43-50.

25 Hill KD, Schwarz JA, Kalogeropoulos AJ et al. Fear of falling revisited. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:1025-9.

26 LusardiMM, Smith EV. Development of a scale to assess concern about falling and applications to treatment programs. J Outcome Meas 1997;1:34-55.

27 Parry SW, Steen N, Galloway SR et al. Falls and confidence related quality of life outcome measures in an older British cohort. Postgrad Med J 2001;77:103-8.

28 Velozo CA, Peterson EW. Developing meaningful fear of falling measures for community dwelling elderly.AmJ Phys Med Rehabil 2001;80:662-73.

29 Sperber AD. Translation and validation of study instruments for cross-cultural research. Gastroenterology 2004;126:S124-128.

30 Kempen GIJM, Todd CJ, Haastregt JCMvan, et al. Cross-cultural validation of the Falls Efficacy Scale International (FES-I) in older people. Disabil Rehabil 2007; 29: 155-162.

31 Skelton DA, Becker C, Lamb SE, et al. Prevention of Falls Network Europe: a thematic network aimed at introducing good practice in effective falls prevention across Europe. Eur J Ageing 2004;1:89-94.

32 Cohen J.A power primer. Psychol Bull 1992;112:155-9.

Het meten van angst om te vallenmet de Falls Efficacy Scale-International (FES-I).


culturen op dit terrein te bevorderen. De resultaten van deze studie laten zien dat de FES-I een betrouwbaar instrument is, zowel wat betreft de interne consistentie als wat betreft de test-hertest betrouwbaarheid. Er is sprake van homogeniteit van de zestien items.De interne consistentie is hoger dan eerder werd gerapporteerd over de Nederlandse FES.22 Dit kan deels verklaard worden door het groter aantal items van de FES-I in vergelijking met de FES. Echter ook de gemiddelde interitem correlatie in onderhavig onderzoek (0,64, minimaal 0,34 en maximaal 0,85) is hoger dan eerder over de Nederlandse FES werd gerapporteerd (0,45, minimaal 0,36 en maximaal 0,68).22 Dit kan er op wijzen dat de FES-I ingekort kan worden waarbij de nieuwe toegevoegde elementen (complexe activiteiten en sociale activiteiten) vanzelfsprekend wel in het instrument vertegen-woordigd moeten blijven (zie naschrift hieronder). Toekomstig (internatio-naal vergelijkend) onderzoek waarin ook de gevoeligheid voor verandering (responsiviteit) van de FES-I wordt onderzocht kan hierover meer duidelijk-heid verschaffen.De constructvaliditeit van de FES-I is acceptabel. Eerder onderzoek heeft laten zien dat valangst samenhangt met leeftijd en geslacht (hogere scores voor oudere personen en vrouwen in vergelijking met jongere personen en mannen) 4,11,22, hetgeen in onderhavig onderzoek wordt bevestigd. Het discriminerend vermogen van de FES-I met betrekking tot leeftijd, ge-slacht, valincidenten en bezorgdheid om te vallen is vergelijkbaar met die van de FES (berekend aan de hand van de eerste tien items van de FES-I). Daarbij behoort overigens wel te worden opgemerkt dat in de vragenlijst niet nader is gespecificeerd wat onder valincidenten moet worden verstaan.

De FES-I is vanuit internationaal, crosscultureel perspectief ontwikkeld en – in tegenstelling tot de FES – mede bedoeld voor ouderen met hogere niveaus van dagelijks functioneren. De gekozen, cross-nationale werk-wijze bij het tot stand brengen van de FES-I draagt bij aan de inhouds-validiteit. De mogelijkheden voor crossnationale vergelijkingen worden hiermee bevorderd. Inmiddels zijn vergelijkbare onderzoeken uitgevoerd met de FES-I in Engeland en in Duitsland.30 De resultaten hiervan zijn vergelijkbaar met de resultaten in Nederland. Hoewel de FES-I recente-lijk in verschillende andere Europese talen is vertaald en wordt gebruikt in onderzoek in verschillenden landen, zijn resultaten hieruit nog niet voorhanden. Geconcludeerd kan worden dat de FES-I een betrouwbaar en valide instrument is om angst om te vallen bij ouderen vast te stellen. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of de FES-I ook geschikt is voor het vaststellen van veranderingen in angst om te vallen.

NaschriftInmiddels is er binnen ProFaNE ook een verkorte 7-item versie van de FES-I ontwikkeld en gevalideerd: de ‘Short FES-I’.De ‘Short FES-I’ omvat de vragen 2, 4, 6, 7, 9, 15 en 16 van de complete FES-I. Afhankelijk van het doel kun-nen clinici en onderzoekers een keuze maken tussen de FES-I en de ‘Short FES-I’.De Nederlandstalige ‘Short FES-I’ is verkrijgbaar bij de eerste auteur.

DankbetuigingDit onderzoek maakt deel uit van een project dat werd gesubsidieerd door ZonMw (014-91-052). De ontwikkeling van de Falls Efficacy Scale- International (FES-I) is uitgevoerd in het kader van het Prevention of Falls Network Europe (ProFaNE) dat wordt ondersteund door het vijfde EU kaderprogramma (QLK6-CT-2002- 02705). De auteurs bedanken de ProFaNE leden dr. Nina Beyer, dr. Klaus Hauer, prof. Chantal Piot-Ziegler, prof. Chris Todd en prof. Lucy Yardley voor hun bijdragen in de ontwik-keling van de Falls-Efficacy Scale-International.

Dit is een voorbeeld van een typische RET-interventie die verwijst naar een in de RET veel aangehaalde uitspraak van de Griekse filosoof Epictetus, gedaan aan het begin van onze jaartelling: “Het zijn niet de dingen die in de wereldgebeuren die ons van slag brengen, maar onze gedachten daarover.”

Waarom RET voor oefentherapeuten?Het nut van de RET voor hulpverleners is gelegen in de mogelijkheid om in korte tijd psychische problemen te analyseren om vervol-

gens op grond daarvan al enige interventies te doen. De RET maakt gebruik van directieve interventies, die effectief en efficiënt blijken te zijn. Daarnaast biedt het de oefenthera-peut een alternatieve gesprekstechniek om te gebruiken tijdens de behandeling.

Anders dan de gebruikelijke non-directieve benadering (cliëntgerichte of Rogeriaanse gesprekstechniek), richt de RET zich niet op het volledig en onvoorwaardelijk volgen van de patiënt in zijn klachtenreeks. De RET confronteert de cliënt en stelt houdingen en gedachten van de cliënt ter discussie. Belangrijk is om de cliënt zoveel mogelijk

zelf zijn verantwoording te laten nemen voor zijn psychische reageren op negatieve ge-beurtenissen. De hulpverlener kan laten zien dat het ongezonde deel van de reactie van de cliënt op een gebeurtenis onder invloed staat van een zekere gedachte of houding die niet ‘klopt’ en die we daarom irratio-neel noemen. Deze irrationele gedachte of houding kan de cliënt leren te veranderen, waarna een gezondere reactie op de nega-tieve gebeurtenis mogelijk wordt.

Wanneer de hulpverlener deze techniek enigszins kan toepassen, zal dat veel energie kunnen besparen tijdens de behandeling,

“Dat niemand mij in die groep aardig vindt maakt mij depressief.”

“Nee, niet het feit dat niemand jou aardig vindt maakt je depressief,

maar het feit dat jij eist dat er mensen móeten zijn die jou aardig vinden

en dat jij vindt dat jij anders niet aardig bént, maakt jou depressief!”

in de praktijk van de oefentherapeut

Rationeel-Emotieve Training (RET)

Auteur: Wouter Backx, RET-psycholoog en psychotherapeut

Instituut RET Haarlem


omdat het eindeloze volgen van de patiënt in z’n klachten daardoor wordt beperkt.Verder blijkt dat hulpverleners de RET ook succesvol op zichzelf kunnen toepassen, wat vooral z’n nut heeft bewezen als middel tegen stress en burn-out van de hulpverlener zelf.

Waar komt RET vandaan?RET is een cognitieve gedragstherapie die in 1955 ontwikkeld is door de Amerikaanse psy-choloog Albert Ellis (1913 – 2007). Anno 2009 heeft de cognitieve gedragstherapie (CGT) een stevige plaats verworven naast andere vormen van psychotherapie. Goed en uitgebreid we-tenschappelijk onderzoek heeft daaraan een belangrijkebijdragegeleverd;menspreektvan‘evidence based’.

UitgangspuntenHet uitgangspunt van de RET is dat ons den-ken een belangrijke rol speelt in wat we doen en hoe we ons voelen. Als iemand problemen ervaart in gedrag of gevoel, kan gekeken wor-den welke gedachten daaraan ten grondslag liggen. Als het gedrag of gevoel gestoord is, dan is het denken dat ook. Correcties in het denken leiden dan tot verandering in wat men doet en hoe men zich voelt. Vaak is een cliënt zich niet bewust van de storende gedachten, die ook wel irrationele gedachten worden genoemd. De bewust-wording van deze gedachten op zich helpt al om het probleem de baas te worden, maar is pas de eerste stap. Vervolgens wordt de cliënt geholpen een discussie met zich zelf aan te gaan over die gedachten. Dit houdt in dat de cliënt vragen worden gesteld die de onhoudbaarheid van de irrationele gedachten laten zien. Daarna worden naar aanleiding van die discussie nieuwe, effectievere gedachten gezocht, die de cliënt kan gebruiken in plaats van de aanwezige storende gedachten. Deze nieuwe gedachten leiden dan tot pro-ductiever gedrag en minder storende emoties. Samen met deze cognitieve aanpak worden

de principes van de klassieke gedragsthera-pie toegepast: datgene wat als ongewenste reacties in gevoel en gedrag is aangeleerd, kan ook weer worden afgeleerd, maar dat lukt meestal pas goed na veel oefenen.

Een voorbeeldAls iemand bij het verlies van een voor hem be-langrijke persoon depressief wordt, kan de daar-bij horende storende gedachte de volgende zijn: “Deze persoon had niet uit mijn leven mogen verdwijnen en nu dat wel zo is, kan ik niet meer van het leven genieten”. Deze gedachte is vaak impliciet aanwezig in de houding van de cliënt (zonder dat hij of zij zich dat realiseert) en wordt dan door de hulpverlener expliciet gemaakt. Als dat is gelukt, voelt de cliënt als het ware dat hij door zo te denken zichzelf depressief maakt.Na een discussie over wat er niet ‘klopt’ aan deze gedachte, kunnen cliënt en hulpverlener samen een nieuwe gedachte formuleren: “Hoe rot ik het ook vind, die persoon moest blijkbaar overlijden en die zal ik helaas moeten missen. Toch kan ik nog steeds genieten van leuke dingen in het leven, maar misschien tijdelijk minder. Alleen hoef ik het niet erger te maken door niet te accepteren hoe de werkelijkheid nu eenmaal is”.Het zal duidelijk zijn dat deze laatste gedachte niet gemakkelijk tot depressieve gevoelens leidt en de eerste wel. Let erop hoe deze laatste gedachte wél alle ruimte laat voor verdriet. Verdriet kan in dit verband als een gezonde en heel adequate reactie van de cliënt worden beschouwd op het verlies.

Fouten in ons denkenDe RET beschouwt alleen bepaalde fouten in het denken als oorzaak voor het ontstaan van ongezonde gevoelens en disfunctioneel gedrag.

Een voorbeeld maakt dit duidelijk:Stel ik denk dat niemand mij aardig vindt in een groep en voel mij daar down onder. Volgens de RET is die gedachte niet de reden dat ik down ben en die wordt dan ook niet irrationeel genoemd. Het kan immers waar zijn, dat nie-mand mij aardig vindt, hoewel de kans dat echt niemand mij aardig vindt niet erg groot is.

Gezonde tegenover ongezonde reactiesWat de RET wil weten is hoe iemand down wordt of zich minder voelt, als hij meent dat niemand hem aardig vindt in een groep. Down zijn is zeker niet de enig mogelijke reactie, want iemand kan ook reageren met teleurgesteld of verdrietig zijn, hetgeen als een gezonde reactie kan worden gezien. Het is nu van belang om het onderscheid te maken tussen gevoelens van down zijn en minder-waardigheid, die schadelijk zijn voor het individu, en aan de andere kant gevoelens van teleurstelling en verdriet, die weliswaar niet prettig zijn, maar die geen schade berokkenen en gezond en constructief zijn. Wat leidt nu tot het één en wat tot het ander?

Eisende gedachtenHet antwoord van de RET op die vraag is dat de gedachten die tot ongezonde gevoelens leiden bijna altijd een eis, ofwel een ‘moeten’ bevatten. Het is de druk die iemand opbouwt met behulp van dat ‘moeten’ die psychische schade berok-kent: depressiviteit, woede, angsten, schaamte

en schuldgevoelens zijn het gevolg. Eisende gedach-ten leiden ook tot disfunctioneel gedrag en ook tot vervelende lichamelijke reacties: de perfectionist, die van zichzelf geen

fouten mag maken, zet zichzelf zo onder druk op het werk, dat hij snel overspannen raakt, niet goed meer slaapt en onverklaarbaar moe wordt. Gedachten die een ‘willen’ bevatten maar die open staan voor het niet lukken van wat men wil, leiden tot gezondere reacties als verdriet, te-leurstelling, irritatie, bezorgdheid en spijt. Bij het eerder genoemde voorbeeld maakt de gedachte dat niemand mij aardig vindt mij niet down. De gedachte of houding “Er MOETEN in deze groep mensen zijn die mij aardig vinden, anders bén ik niet aardig”, veroorzaakt de druk waardoor ik mij zo down voel. Zou ik

denken ‘ik wil graag dat er mensen zijn die mij aardig vinden, maar dat hoeft niet per se’ dan word ik niet gauw down, maar ben ik eerder teleurgesteld of verdrietig.

InterviewstijlDe gespreksvoering bij de RET wijkt nog al eens af van wat gebruikelijk is tussen hulpverlener en cliënt. Van het begin af aan is de RET erop gericht geweest om zo snel mogelijk resultaat te bereiken en daarom wordt geprobeerd zo efficiënt mogelijk te werk te gaan. Belangrijk is daarbij om de cliënt zijn verantwoording zo snel en zo veel mogelijk zelf te laten nemen voor zijn of haar psychische reageren op negatieve gebeurtenissen. Vandaar dat de uitspraak van de Griekse filosoof Epictetus aan het begin van dit artikel zo belangrijk is.Voorbeeld. Cliënt: “Die man maakt mij razend!” Hulpverlener: “Nee, jij maakt jezelf kwaad óver die man door op een bepaalde manier te denken.”

De RET confronteert de cliënt en stelt houdin-gen en gedachten van de cliënt ter discussie. Het gevolg is dat vooral aan de buitenkant een RET-gesprek er wel eens hard uit kan zien. De cliënt ervaart dat echter zelden zo. Het on-derbreken van wat de patiënt zegt, het tegen-spreken of ter discussie stellen, wordt meestal als erg steunend ervaren, omdat het erop is gericht om de storende gedachtestroom te stoppen. En juist van die storende gedachten wil de patiënt af, omdat die verantwoordelijk zijn voor die ongezonde gevoelens.

Het ABC-modelOm problemen te analyseren maakt de RET gebruik van het zogenoemde ABC-model: De A staat voor Activerende gebeurtenis en slaat op de situatie of de omstandigheden die aanleiding zijn voor de ongezonde gevoelens en het disfunctionele gedrag in C. Voorbeeld: ik zit in een groep en meen dat niemand mij aardig vindt.De B staat voor Beschouwingen of gedachten over de A die leiden tot de C.Er moeten in deze groep mensen zijn die mij aardig vinden, anders bén ik onaardig. de C staat voor Consequenties (gevoelens en/of gedrag) waar de cliënt mee zit:Ik voel me down.

We krijgen dan:Activerende gebeurtenis ➜ Beschouwing ➜

Consequentie (het ABC-model).

Bij de B gaat het dan om irrationele gedach-ten en bij de C om ongezonde (ook wel niet productieve) reacties in gevoel en gedrag.Vervolgens worden de irrationele gedachten uitgedaagd of ter discussie gesteld bij D. Als dit lukt wordt de onhoudbaarheid van de irrationele gedachten aangetoond. Daarna kan een nieuwe Effectieve gedachte E worden geformuleerd, die kan worden gebruikt om de B (de irrationele gedachte) uit te schakelen. De E is de weerslag van een andere houding naar hetzelfde probleem, die niet meer leidt tot gevoel en gedrag dat ons in de weg zit. Dit is de eerste stap op weg naar verandering. Het is nu mogelijk om een trainingsprogramma op te stellen, waarin die nieuwe gedachte een belangrijke rol speelt.

Gevoel, gedrag en gedachteRET gebruikt niet alleen de cognitieve aanpak, maar richt zich ook direct op gedragsverande-ring en verandering van gevoelens. Gedrag, gedachte en gevoel vormen als het ware een drie-eenheid die vanuit een van de drie of com-binaties van de drie kan worden beïnvloed.

Cursist en cursusorganisator Iwan Kind, oefentherapeut Mensendieck:“Ik kwam in aanraking met RET door mijn afstudeerscriptie over omgaan met chronische pijn. Sindsdien heb ik een aantal cursussen voor collega’s georganiseerd met Wouter Backx waarvan ik de meeste ook zelf heb bij-gewoond. Elke keer heb ik weer veel geleerd, niet in de laatste plaats over mezelf!

RET is voor mij een belangrijk hulpmiddel voor de behandeling van cliënten en de re-inte-gratie van werknemers. Denken, voelen en doen zijn met elkaar verweven en hebben een belangrijke invloed op pijn en vitaliteit.Als oefentherapeut kun je middels RET in de praktijk laten zien wat en hoe je iets kunt beïnvloeden en wat het verschil is tussen een gezonde reactie en een ongezonde reactie op een gebeurtenis. Door gezonde en onge-zonde reacties te onderscheiden en inzichtelijk te maken, leert de cliënt reacties beter te her-kennen en te interpreteren. Een disfunctionele manier van reageren op een gebeurtenis of op pijn heeft een schadelijke, verlammende uit-werking en is een belangrijke veroorzaker van meer klachten of de instandhouding daarvan. “What you resist persist” en steeds duidelijker blijkt dat je pijn vanuit het brein kan vermin-deren door acceptatie en dat inadequate

emoties o.a. pijn negatief beïnvloeden. Door de cliënt inzicht in de relatie tussen emoties, vitaliteit en pijn te verschaffen, staat de cliënt open voor een aanpak die uit meer bestaat dan oefeningen en houdingscorrectie. Dit biedt de mogelijkheid om gebeurtenissen en omstandigheden, waarvan de cliënt aangeeft dat deze mede oorzaak zijn van de klacht, kritisch te onderzoeken en uit te dagen.Negatieve emoties zijn op zich geen pro-bleem zolang ze maar adequaat zijn. Zijn ze schadelijk, verlammend en destructief, of zijn ze gezond, helpend en ondersteunend?Kan de cliënt de situatie zoals die nu is accep-teren of niet? Is de cliënt eigenlijk verdrietig of depressief? Reageert de cliënt vanuit irritatie of vanuit woede? Is de cliënt misschien gehecht geraakt aan zijn probleem?Zit er een ‘willen’ of een (verborgen) ‘moe-ten’ achter een wens of doel? Door een methodische manier van werken leer je cliënten hun irrationele, niet productieve gedach-ten op te sporen en vervolgens te vervangen door meer realistische gedachten. Als dat lukt heeft de hele therapie een betere kans van slagen.

Inmiddels combineer ik RET met lichaamsge-richte aanpak en gebruik ik een hartcoherentie meter om de fysiologische effecten van emoties inzichtelijk te maken. Een heel leuke combinatie die soms tot verrassende resultaten leidt:Bij een overleg met een huisarts vertelde deze dat de cliënt met hoofdpijnklachten blij was dat ze van haar hoofdpijn verlost was, maar nog meer met het verdwijnen van haar depressie!

RET sluit prima aan bij de oefentherapeut die ook de irrationele gedachten achter de klacht wil behandelen. Het biedt een extra mogelijkheid voor cliënten die blijven “hangen” in hun klacht of probleem of gefixeerd blijven in patronen”.

De schoudergordel is, met uitzondering van het sternoclaviculair gewricht, alleen

via spieren verbonden met de thorax

Denken, voelen en doenzijn met elkaar verweven en hebben een

belangrijke invloed op pijn en vitaliteit

Meer weten?• 'MoetenMaaktGek,pakzelfuwemotionele

problemenaan',vanEllisenBackx,2008,Ambo, ISBN 978 90 263 2092 7

• 'Berenopdeweg,spinselsinjehoofd.'vanIJzermans en Dirkx, 2002 Thema, ISBN 90 70512 12 2

• RETopeenrijtje(waaier) Theo IJzermans, Alice Zandbergen ISBN 978 90 587 12950

• RETindepraktijkvandeoefentherapeut Beweegreden VvOCM jaargang 2, uitgave 6

• www.ret-instituut.nl• www.rebt.org(Engelstalig)• www.cursus-ret.nl

De RET confronteert de cliënt en stelt houdingen

en gedachten van de cliënt ter discussie

26 | BEWEEGREDEN | december 2009

week uit. Ruim 57% van de deelnemers voert de geleerde lichamelijke oefeningen nog steeds uit.

UitkomstenBij de interventiegroep zijn geen bijwerkingen gemeld. Analyses toonden (een aantal statistisch significant) grotere verbeteringen in de interven-tie groep dan in de controlegroep. De effecten van de interventie werden waargenomen voor valangst, het vermijden van activiteiten, bezorgd-heid over vallen, dagelijkse activiteiten en beide subschalen voor waargenomen valconsequenties. Over het algemeen waren de effecten klein tot middelgroot.Valgegevens vanaf de nulmeting tot 14 maanden, lieten beduidend minder terugkerende vallers zien in de interventiegroep. Geen (statistisch significante) verschillen tussen de interventie- en controlegroep werden gevonden voor het aantal vallers tijdens de test voor binnen en buiten lopen en het aantal keren dat medische zorg nodig was wegens valincidenten.

DiscussieOp basis van de gunstige resultaten van een cognitief gedragsmatige interventie en de mo-gelijkheden voor de verbetering ervan werd een verbeterde cognitieve, uit meerdere componenten bestaande, gedragstherapeutische interventie ontwikkeld. De gevolgen daarvan werden ge-evalueerd in Nederland. Hoewel de Amerikaanse interventie en deze Nederlandse versie voor een groot deel vergelijkbaar zijn, blijkt uit de cijfers dat de Nederlandse interventie daadkrachtiger was.In de Amerikaanse interventie bleken de effecten vooral uit de deelnemers die zich aansloten bij het programma, de Nederlandse interventie liet duurzaamheid van de interventie-effecten zien in de toegewezen interventiegroep. Dit resultaat kan verklaard worden door uitbreiding van de Nederlandseinterventie;deboostersessieendoorde tweewekelijkse sessie. Zo hadden de deelnemers meer tijd het geleerde te integreren in hun dagelijks leven.

De kracht van deze, uit meerdere componenten bestaande, cognitieve gedragstherapeutische interventie is dat deze niet alleen is toegespitst op valangst en valrisico, maar ook om de ADL-activi-teiten uit te kunnen voeren zonder te vallen. Het aantal terugkerende vallers was significant lager in de interventiegroep dan in de controle-groep, gemeten één jaar na de interventie. In dit onderzoek was vallen niet het primaire eindpunt, de valgegevens werden verzameld voor de veiligheid van toezicht, maar de, uit meerdere

componenten bestaande, cognitieve gedragsthe-rapie lijkt tot vermindering van vallen te leiden. Zo kan deze, uit meerdere componenten be-staande interventie beschouwd worden als een nieuw instrument t.b.v. valpreventie.Het bepalen van de klinische relevantie van de interventie effecten is ingewikkeld, omdat er geen criteria bestaan voor de niveaus van valangst en de bijbehorende vermijding van activiteiten. Daarom zijn er in het onderzoek effectmaten gemeld. Zelfs een klein effect kan van betekenis zijn in de ADL en heeft persoonlijke voordelen. Dit kan leiden tot voordelen op de korte en lange-re termijn. De thuisopdrachten en de langere duur van de interventie zijn belangrijke kenmerken voor effectieve interventies bij ouderen als gevolg van verminderd leren en geheugencapaciteit in deze populatie.

Uit dit onderzoek zijn een aantal aanbevelingen voor onderzoek en praktijk voortgevloeid. Er kan vervolgonderzoek gedaan worden naar het optimaliseren van de interventiekenmerken zoals aantal, frequentie en duur van de sessies en de naleving van huiswerkoefeningen. Toekomstig onderzoek kan zich ook richten op aanvullende interventie effecten in andere domeinen, zoals angst, depressie en invaliditeit. Bovendien kan de effectiviteit van specifieke interventie componen-ten worden bestudeerd om de componenten met meer effect te benadrukken. Voor bijvoorbeeld

aan huis gebonden ouderen met een potentieel hogere kans op vallen en valgerelateerde ver-wondingen, voor mensen die niet geïnteresseerd zijn in groepsinterventies, of de ontwikkeling en evaluatie van een interventie aan huis.Praktisch gesproken ondersteunen de uitkom-sten van dit onderzoek de integratie van een, uit meerdere componenten bestaande, cognitieve gedragstherapie in de reguliere zorg. Deze inter-ventie wordt momenteel toegepast in geriatrische zorginstellingen in Nederland. De interventie kan ook waardevol zijn voorafgaande aan andere valinterventies.

Kortom: de uit meerdere componenten bestaan-de, cognitieve gedragstherapeutische interventie liet positieve en duurzame effecten zien op valangst en het bijbehorende vermijden van activi-teiten bij de groep zelfstandig wonende ouderen. Positieve effecten zijn ook aangetoond voor ver-schillende andere, met vallen verband houdende resultaten, met inbegrip van terugkerende val. De interventie kan een waardevolle aanvulling zijn op de huidige geriatrische zorg. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op verbete-ring van het rendement van de interventie, het bereiken van kwetsbare bevolkingsgroepen en het onderzoeken of deze interventie ook de resultaten binnen andere domeinen positief kan beïnvloeden zoals angst, depressie of invaliditeit.

BEWEEGREDEN | mei 2009 | 27

Hierdoor komt de oudere vaak in een neerwaart-se spiraal, zowel fysiek als mentaal. Dat zorgt ook voor ongewenste, hoge kosten binnen de gezondheidszorg. Daarom zijn effectieve strate-gieën noodzakelijk om te voorkomen dat ouderen mensen in deze neerwaartse spiraal terechtkomen of om verdere achteruitgang te voorkomen.Een effectieve strategie m.b.t. valangst en dien-tengevolge het vermijden van activiteiten zou uit meerdere (psychologische, lichamelijke en sociale) componenten moeten bestaan. Het bewijs van de effectiviteit van dergelijke interventies is er bijna niet. De oorspronkelijke RCT laat zowel het korte- als het lange termijn effect zien van een, uit meerdere componenten bestaande, cognitieve gedragstherapeutische groepsinterventie gericht op het verminderen van valangst en de activi-teitvermijding van zelfstandig wonende ouderen in Nederland. De interventie is een verbeterde versie van een cognitief gedragsmatige interventie eerder ontworpen en getest.

MethodeProefopzetEen gerandomiseerde gecontroleerde vergelijking (RCT) werd uitgevoerd in 2 steden in Nederland. Gegevens werden bij aanvang verzameld en na 6 en 12 maanden.

Deelnemers en wervingEr werden vragenlijsten gerandomiseerd gestuurd naar de potentiële deelnemers. Adressen werden verkregen via lokale thuiszorgorganisaties. De deelnemers die aanmerking kwamen, waren zelfstandig wonend met thuiszorg in de leeftijd 70 en ouder. Ze hadden tenminste enige angst om te vallen en als gevolg daarvan vermeden zij activiteiten. Mensen die bedlegerig waren of beperkt door het permanent gebruik van rolstoel, wachtend op verpleeghuis toelating, of degenen die deelnamen aan andere interventie studies werden uitgesloten van deelname.Randomisatie Na een 0- meting heeft een onafhankelijke, ge-blindeerde onderzoeker randomisatie uitgevoerd met behulp van een via de computer gege-nereerde willekeurige toewijzing. Deelnemers toegewezen aan de interventie groep kregen de cognitieve gedragstherapie en deelnemers die toegewezen waren aan de controlegroep kregen de gebruikelijke zorg.

Interventie De cognitieve gedragstherapeutische en uit meer-dere componenten bestaande groepsinterventie bestond uit acht wekelijkse sessies van 2 uur en een ‘booster’ sessie 6 maanden na de achtste ses-sie. Er werden vier strategieën gebruikt: 1. het valrisico en de valangst als controleerbaar

lerenzien;2. realistische doelen stellen voor het verhogen

van het activiteitenniveau (rekening houdend met de individuele mogelijkheden van de deelnemers);

3. het veranderen van de woonomgeving om het valrisicoteverminderen;

4. het bevorderen van lichaamsbeweging om kracht en evenwicht te verbeteren.

Er werd gebruik gemaakt van verschillende tech-niekenenmaterialen(lezingen,video's,groepsge-sprekken, assertiviteitstraining, etc.). De deelne-mers ontvingen na elke sessie, thuisopdrachten met o.a. fysieke oefeningen.Over het algemeen is de Nederlandse interventie vergelijkbaar met een eerder ontwikkelde inter-ventie. Echter, de Nederlandse interventie werd uitgebreid met in de eerste plaats een boosterses-sie op basis van de ervaringen en aanbevelingen van de vorige studie. Ten tweede werd de sessief-requentie veranderd van tweemaal naar eenmaal per week, zodat de deelnemers meer tijd hadden om het geleerde te integreren in hun ADL.

Meetmomenten Bij aanvang, 2 maanden en na 8 en 14 maanden zijn de gegevens verzameld die verkregen zijn d.m.v. vragenlijsten en gestructureerde telefoni-sche interviews.

Metingen Er werd doorgevraagd over valangst en het vermijden van activiteiten als gevolg van die angst. Deelnemers gaven aan of ze vaak of heel vaak bang waren om te vallen en daarom activiteiten vermeden. Er werd gevraagd in te schatten in hoe-verre er controle bestond om vallen te voorkomen.Deze onderwerpen werden gebruikt om de vergelijking van de resultatengemakkelijker te ver-gelijken met de bevindingen van de vorige studie.Het vermijden van activiteiten in het dagelijks leven is beoordeeld met de ‘Frenchay Activities Index’. Deze index richt zich specifiek op beper-kingen in meer complexe activiteiten.

Waargenomen gevolgen werden beoordeeld volgens twee subschalen: ‘de perceptie van het verlies van functionele onafhankelijkheid sub-schaal’ en ‘de waargenomen schade aan de identiteit subschaal’. Valgegevens werden verzameld. Algemene gegevens over leeftijd, geslacht, woonsituatie, opleidingsniveau, cognitieve status, ervaren algemene gezondheid en valgeschiedenis werden beoordeeld bij aanvang.

Steekproefomvang Op basis van bevindingen uit eerdere studies én eventuele uitval (35%) meegerekend, bleek dat er tenminste 142 deelnemers nodig waren voor elke groep.

Statistische analyses Alle analyses werden uitgevoerd en de data van de 0- meting en de data van de follow-up zijn ge-includeerd volgens de gemodificeerde voornemen om te behandelen. Ontbrekende item scores werden behandeld volgens de voorschriften. Volgens protocol van te voren vastgestelde analyses werden uitgevoerd om de resultaten van de deelnemers die tenminste vijf sessies van de interventie aanwezig waren te vergelijken met de resultaten van de controle groep. Op basis van eerdere onderzoek werd vijf sessies beschouwd als minimaal voldoende interventie.

ResultatenDeelnemersVan de 540 ingeschreven deelnemers werden 260 willekeurig toegewezen aan de controlegroep en 280 aan de interventiegroep. De interventie- en controlegroepen waren op de meeste kenmerken vergelijkbaar. Tijdens de proefperiode, vielen er in totaal 135 deelnemers uit. De interventie werd uitgevoerd volgens protocol. Twintig groepen van gemiddeld 10 deelne-mers hebben aan de interventie deelgenomen. Gezondheidsproblemen waren de belangrijkste redenen voor uitval. Tweeënzeventig deelnemers trokken zich terug voor de start van de interventie en 34 deelnemers tijdens de interventie na het bijwonen van een of meer sessies. Bijna 60 % van de deelnemers voerde de geleerde lichamelijke oefeningen meer dan eenmaal per

Samenvatting van de rct effecten van een groepsinterventie

op valangst en activiteitenvermijding

Door Annemiek v.d. Kamp en Nicole Wolvenne

Vallen is een veel voorkomend verschijnsel bij ouderen, en letsel als gevolg van een val

is een grote zorg binnen de volksgezondheid. ook worden ouderen na een valincident

vaak bang om te vallen en gaan ze uit de angst om te vallen activiteiten vermijden.

Tabel 1Behandelbare componenten die uit de diagnostische fase naar voren kunnen komen

Doel: De evaluatie van de effecten van, een uit meerdere componenten bestaande, cognitieve ge-dragstherapeutische groepsinterventie op valangst en activiteitenvermijdend gedrag bij ouderen.

Ontwerp: Randomized Controlled Trial.

Achtergrond: “Community dwelling” (zelfstandig wonend) in Nederland.

Deelnemers: 540 volwassenen in de leeftijd van 70 jaar en ouder die bekend zijn met valangst en uit angst activiteiten vermijden (280 interventiegroep, 260 controlegroep).

Interventie: Een, uit meerdere componenten bestaande, cognitieve gedragstherapeutische groepsinter-ventie bestaande uit acht wekelijkse sessies en een “booster” sessie (= een tussentijdse sessie als stimulans voor de deelnemers). De sessies hadden tot doel de ouderen een realistische visie op vallen en bewegen aan te leren, valrisico’s te verminderen, ze meer actief te maken en veilig gedrag aan te leren.

Metingen: Gegevens over valangst, vermijding van activiteiten, bezorgdheid over vallen, het gevoel hebben controle te hebben wat betreft het vallen, en de dagelijkse activiteiten zijn

verzameld bij aanvang van de studie en vervolgens na 2, 8 en 14 maanden.

Resultaten: Na 2 maanden waren er belangrijke verschillen tussen de groepen wat betreft de angst om te vallen, het vermijden van activiteiten, de bezorgdheid om te vallen en de dagelijkse activiteiten.Na 8 maanden waren er significante verschillen tussen de groepen op alle punten en na 14 maanden was er verschil wat betreft de angst om te vallen, de vermeende controle over het vallen, regelmatig vallen, maar er waren geen verschillen het vermijden van activiteiten, de bezorgdheid om te vallen, de dagelijkse activiteit, of het aantal vallers.

Conclusie: Deze, uit meerdere componenten bestaande, cognitieve gedragstherapeutische groep-sinterventie liet positieve en duurzame effecten zien wat betreft valangst en aanverwant vermijden van activiteiten bij zelfstandig wonende ouderen. Toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op verbetering van de inbedding van de interventie, het bereiken van zwakkere populaties en op het bepalen van de mogelijke effecten op functionele resultaten.


Dit was het punt waarop ik me realiseerde dat ik de onzekerheid van jongeren deels weg zou kunnen nemen door hun houding te verbe-teren met behulp van een intelligent kledingstuk. Dit kledingstuk zou uiteindelijk niet alleen interessant moeten zijn voor jongeren die een verkeerde lichaamshouding hebben wegens hun mentale status, maar ook voor jongeren met fysieke klachten, en uiteindelijk misschien zelfs ouderen.

Verkeerde lichaamshoudingOm voor mezelf uit te zoeken wat een‘verkeerde lichaamshouding’ precies inhield besloot ik jongeren op de foto te zetten, waarbij ik ze vroeg hun natuurlijke houding aan te nemen. Vervolgens heb ik die foto’s meegenomen naar Wietske ten Cate, oefentherapeut Cesar in Nieuwegein. Samen met haar analyseerde ik de verschillende houdin-gen zorgvuldig. Zij kon me onder andere vertellen dat er twee delen van het lichaam zijn die een slechte lichaamshouding veroorzaken: de stand van het onderlichaam (o.a. de positie van de benen ten opzichte van het bekken) en die van het bovenlichaam (o.a. het bovenste deel van de rug bleek hierin belangrijk, die een nauwe relatie heeft met de schouderbladen, nek, armen en hoofd). Omdat ik me op een van de twee moest focussen besloot ik een kledingstuk te ontwerpen dat het mogelijk zou maken de houding van het bovenlichaam te analyseren. De kromming van de rug zou uiteindelijk mijn referentiepunt worden.

De oplossingWat ik heb ontwikkeld tijdens mijn afstudeerproject is een prototype geworden dat de mogelijkheden aantoont tussen het verbeteren van houding en intelligente kleding. Het prototype is gebaseerd op buigsensoren die bestaan uit verschillende soorten textiel. Door deze op verschillende plekken achter in een shirt te plaatsen kan informa-tie worden verkregen over de kromming. Door die informatie in een microchip te verwerken is het vervolgens mogelijk vast te stellen of de persoon gebogen staat, en op welke plek die buiging plaatsvindt. Tot dusver was dit alleen maar analysewerk. Na gekeken te hebben naar verschillende bestaande producten die lichaamshouding verbeteren viel het me op dat ze een ‘negatieve lading’ hebben. Ze richten zich op hetcorrigerenvandelichaamshouding;zegevenfeedbackzodraerslecht gepresteerd wordt. Naar mijn mening werkt dit niet motiverend. Daarom heb ik ervoor gekozen dat de persoon die het shirt met de sensoren draagt pas feedback krijgt zodra hij zijn lichaamshouding ver-betert. Dat gebeurt in de vorm van een masserend gevoel dat gecreëerd wordt door micro-vibrerende motortjes. De sensoren nemen waar of de lichaamshouding verbetert of verslech-tert. Verbetert de houding dan begint de feedbackcyclus van 1 minuut. De persoon die het shirt draagt zal dit als prettig ervaren, en zich vertrouwd gaan voelen in die positie.Het shirt is zeker niet bedoeld als corrigerend, het is de bedoeling dat de persoon die het shirt draagt zelf gaat ontdekken wanneer hij feedback krijgt en door middel daarvan de juiste lichaamshouding gaat vinden. Het is een hulpje dat ondersteunt en motiveert. Daarnaast heb ik getracht het ontwerp er minder ‘medisch’ uit te laten zien dan an-dere medische kledingstukken. Het moet ook gedragen kunnen worden boven de kleding, omdat het niet per se op de huid hoeft te zitten. Op het moment bestaat er 1 prototype van het shirt met deze functie: een beginstadium. Voor het verder ontwikkelen van een product als dit zal alles tot in precisie ontwikkeld moeten worden: de sensoren, de

plaatsing van de vibraties, de designs, de betrouwbaarheid, etc. Voor de faculteit is dit een interessante optie omdat met een eventueel effectief functionerend product op de markt een product is ontwikkeld dat de levensstijl van jongeren kan verbeteren.”

De mogelijkheden voor oefentherapie Cesar/MensendieckDe jongeren die in behandeling zijn hebben gemiddeld 1 à 2 keer per week een sessie bij hun therapeut. De rest van de week zijn ze op zich-zelf aangewezen waarbij ze oefeningen uitvoeren die het houdingsbe-wustzijn moeten bevorderen. Voor sommigen is het lastig de motivatie te vinden om te oefenen, anderen hebben echt steun nodig tijdens de oefeningen. Het is voor de therapeut niet mogelijk de jongeren in de tussenliggendeperiodesteobserveren;zemoetenhetdoenmetde 2 uurtjes per week. Met behulp van draagbare technologie, oftewel kleding met sensoren, is het mogelijk gedurende de hele week data te verzamelen over de ‘houdingen’ van de patiënt. Door deze data te bespreken tijdens de wekelijkse sessies biedt het de mogelijkheid te analyseren waar verbe-teringen plaats kunnen vinden en op welke momenten er bijvoorbeeld verslechtering van de houding optreedt. Met behulp van dit soort technologieën is de therapeut beter op de hoogte van de vorderingen van de patiënt waardoor de therapie effectiever kan verlopen. Door het commercieel maken van een dergelijk product (kledingstuk) en het met de juiste PR op de markt te introduceren, kan ook nog eens een grotere groep aangesproken worden, die voorheen niet zouden denken aan oefentherapie Cesar/Mensendieck.

Industrial Design, wat is dat precies?De faculteit Industrial Design is opgericht in 2001 en kan daarom beschouwd worden als een relatief jonge opleiding. In tegenstelling tot klassieke opleidingen in product ontwerpen, focust Industrial Design zich op het integreren van nieuwe technologieën die de stijl van leven van de gebruiker moeten verbeteren. Speciale focus hierbij is het ontwerpen van intelligente en interactieve producten, systemen en diensten, producten die bepaalde gedragingen van een gebruiker kunnen analyseren en die hierop kunnen anticiperen.

Draagbare Technologie?“Sinds 2008 werkt de opleiding volgens verschillende thema’s. Enkele hiervan zijn: ‘Discovery & Learning’ waar de focus ligt op zogeheten leerzame producten. ‘Medical Care’ hier worden produc-ten gecreëerd voor ziekenhuizen en medische thuiszorg en ‘Wearable Senses’ waar gebruik gemaakt wordt van ‘draagbare technologie’ om intelligente kleding te ontwikkelen. Draagbare technologie is de laatste tijd erg actueel omdat er zich steeds meer mogelijkheden voordoen. Om een voorbeeld te geven: vroeger kocht je hartslagmeters die je met moeite om kon doen, tegenwoordig

is de hartslagmeter geïntegreerd in het sportshirt. Sensoren en displays zijn flexiebel en wasbaar geworden. Denk ook aan Nike+ * Apple, zij houden via een sensor in je schoen allerlei data bij over je looppatroon om een gezonde levensstijl te stimuleren. Deze producten worden mede mogelijk gemaakt door de ontwikkeling van micro sensoren, chips en ‘stroomgeleidend’ textiel. Waarover gaat het ‘Wear your true lifestyle’ project?Als afstudeerproject voor mijn bachelor met als thema Wearable Senses heb ik van februari tot augustus 2009 gewerkt aan een product voor jongeren die last hebben van een negatieve identiteit. Met onder an-dere de hulp van de faculteit Algemene Sociale Wetenschappen (univer-siteit Utrecht) en enkele psychologen startte ik mijn onderzoek door al-lereerst te analyseren waar ‘identiteit’ eigenlijk voor staat, hoe jongeren hiermee bezig zijn, hoe het zich uit en hoe het zich laat beïnvloeden. Zoals verwacht bleek ‘identiteit’ een erg moeilijk samen te vatten begrip omdat het erg complex is en het op verschillende manieren geïnter-preteerd kan worden. Toch werd het snel duidelijk waar een negatieve identiteit/negatief zelfbeeld door de buitenwereld veelal aan herkend kan worden: een onzekere lichaamshouding.

Het prototype is gebaseerd op buigsensoren die bestaan uit verschillende soorten textiel

Wear your true lifestyle

hoe kan een interactief product de lichaamshouding van jongeren positief

beïnvloeden? hoe speelt negatieve identiteit hierbij een rol? Gordon Tiemstra,

1e-jaars master student aan de Technische Universiteit Eindhoven zocht dit uit

tijdens het afstudeerproject voor zijn bachelor in Industrial Design.

Auteur: Gordon Tiemstra


teriaal. In totaal hebben 701 gezonde proefpersonen deelgenomen aan het onderzoek. De proefpersonen waren tussen de 20 en 60 jaar oud en minimaal 20 uur per week werkzaam. De proefpersonen hadden minder dan 5% ziekteverzuim in het jaar voorafgaand aan het onderzoek. Voor aanvang van het onderzoek vulden de proefpersonen verschillende vragenlijsten in betreffende persoonsgegevens, beleving van de arbeidssituatie (VBBA) zelfgerapporteerde gezondheid (RAND-36) en zelfgerapporteerde fysieke activiteiten (Baecke vragenlijst).

De FCE die werd afgenomen bestond uit 12 verschil-lende tests: tillen hoog, tillen laag, dragen, repetitief reiken, repetitief buigen, statisch bovenhands werken, gebogen werken, handknijpkracht, vingerkracht, Purdue Pegboard Task, Complete Minnesota Dexterity Test en het Bruce loopband protocol. Een volledige beschrijving van de tests of resultaten waarin een normering is opgenomen, is te vinden in het proef-schrift dat u kosteloos kunt verkrijgen bij de auteur.

ResultatenVeiligheid: De FCE in dit onderzoek wordt veilig be-vonden op basis van de lichamelijke reactie na de FCE die gezonde werknemers aangeven en die patiënten met chronische lage rugpijn aangeven. Deze pijnreac-tie blijkt met elkaar overeen te komen en kan worden aangeduid als spierpijn (10,11).

Uitvoerbaarheid en nut: In dit proefschrift is een protocol ontwik-keld om de arbeidsbelastbaarheid van patiënten met klachten aan arm, nek en schouder (KANS) te meten. Het betreft een protocol dat relatief kort, specifiek en eenvoudig kan worden afgenomen. Dit verkorte protocol kan een waardevolle uitbreiding zijn voor het evalueren van de belastbaarheid van patiënten met pijnklachten aan de bovenste extremiteit (12).

Op het gebied van de betrouwbaarheid is bovenstaand FCE- proto-col getest. Het protocol blijkt betrouwbaar te zijn op de test- hertest betrouwbaarheid op 23 van de 26 sub- tests (13).

Validiteit: Validiteit kent vele vormen. In de meest brede vorm staat validiteit voor: meet het instrument wat het beoogd te meten? In dit onderzoek is bewijs geleverd voor de inhoudsvaliditeit door een studie te beschrijven waarin door FCE- experts getracht is consensus te bereiken over FCE- gerelateerde terminologie en een theoretisch kader waarbinnen de terminologie geplaatst kan worden. De experts kwamen tot consensus dat de International Classifcation of Functio-ning, Disability and Health (ICF) een geschikt theoretisch kader biedt waarbinnen de FCE ingebed kan worden. Er is over 19 definities overeenstemming bereikt (14).

Om normaalwaarden voor de FCE te creëren zijn 701 gezonde proefpersonen, werkzaam in meer dan 180 verschillende beroepen, getest (15). Deze normaalwaarden maken vergelijkingen tussen capaciteit van patiënten en gezonde proefpersonen mogelijk. Zo kan, wanneer de testprestatie van een patiënt gelijk of hoger dan de laagste normscore is, er aangenomen worden dat de capaciteit van de patiënt voldoende is om in de desbetreffende klasse van arbeidsbelasting te werken. Op deze manier kan de therapeut de arbeidsgeschiktheid van patiënten beter intepreteren. Deze waarden zorgen ervoor dat de belastbaarheid van de patiënt kan worden vergeleken met een normgroep werkzaam in dezelfde categorie van fysieke arbeidsbelasting. Aanbevolen wordt om deze normgegevens indicatief te gebruiken, omdat verder onderzoek met betrekking tot validiteit vereist is. De proefpersonen werden geclassificeerd in

Een hiervan is het model van belasting en belastbaarheid (Figuur 1 (3)). Dit model wordt veel gebruikt binnen paramedische disciplines zoals de fysiotherapie en de oefentherapie. Volgens dit model leiden fysieke maar ook psychosociale overbelasting, afhankelijk van de belastbaarheid, tot korte termijn effecten die kunnen verdwijnen bij herstel of chronisch kunnen worden. Een blijvende disbalans tussen belasting en belastbaarheid kan zodoende leiden tot langdurige beperkingen met verlaagde (arbeids-) participatie tot gevolg (3).

In de revalidatie van mensen met chronische pijn is gebleken dat multidisciplinaire revalidatie een effectieve methode is om het functi-oneren te verbeteren in werk en privé, de kwaliteit van leven te ver-hogen en soms ook de pijn te verminderen. Om patiënten zo goed mogelijk te revalideren proberen therapeuten en medici objectieve data over de belasting en belastbaarheid te verkrijgen. Daarvoor zijn goede meetinstrumenten nodig om een valide beeld te krijgen van het functione-ren van patiënten en zo beter op de pa-tiënt afgestelde revalidatieprogramma’s op te zetten. Om de belastbaarheid te meten kunnen clinici onder andere ge-bruik maken van Functionele Capaciteits Evaluaties (FCE’s). FCE’s zijn samenge-stelde tests om de capaciteit van arbeidsgerelateerde activiteiten te meten en zijn ontworpen om deze capaciteit van mensen in relatie tot de arbeidsbelasting in kaart te brengen. De eerste FCEs komen uit de Verenigde Staten en worden daar ongeveer sinds de jaren

’70 gebruikt. In Nederland worden FCE’s sinds de jaren ‘90 steeds vaker ingezet om de arbeidsbelastbaarheid te bepalen. Dit gebeurt voornamelijk in de revalidatie, maar ook bijvoorbeeld voor het me-ten van arbeidsbelastbaarheid in verzekeringskundige onderzoeken over arbeidsongeschiktheid. FCE’s bestaan uit maximaal 25 tests die worden uitgevoerd door een fysio-, oefen- of ergotherapeut. Er wordt steeds van de patiënt gevraagd om een maximale inspan-ning te leveren. De therapeut heeft verschillen mogelijkheden, zoals het observeren van spiergebruik, om te waarborgen dat een maxi-male inspanning geleverd wordt. Al deze verschillende tests beogen een arbeidsgerelateerde activiteit te meten. Zo wordt een objectief beeld verkregen van onder andere de tilcapaciteit, spierkracht, statische houdingen, coördinatie en conditie. Op de foto ziet u een aantal verschillende tests die gebruikt worden in de FCE.

In de afgelopen 10 jaar, is er veel onder-zoek gedaan naar de meeteigenschap-pen van de FCE en is er nu bewijs dat de FCE een toegevoegde waarde kan hebben in het objectiever vaststellen van de arbeidsbelastbaarheid van patiënten met CP (4-7). Deze meeteigenschappen zijn de veiligheid, de betrouwbaarheid,

de validiteit, het nut en de uitvoerbaarheid (8). Hoewel er meerdere FCE’s beschikbaar zijn is het onderzoek dat hier beschreven staat één FCE protocol, dit is de FCE volgens de WorkWell methode (9). De WorkWell FCE is een FCE- protocol uit de Verenigde Staten, waarnaar aanzienlijk onderzoek is verricht. Hoewel er veel informa-tie uit wetenschappelijke literatuur beschikbaar is gekomen over de meeteigenschappen, zijn er ook nog veel onduidelijkheden. Dit artikel beschrijft een promotiestudie waarin dieper wordt inge-gaan op enkele van deze onduidelijkheden op het gebied van veilig-heid, betrouwbaarheid, validiteit, nut en uitvoerbaarheid. Het onderzoekIn het onderzoek is gebruik gemaakt van gezonde proefpersonen. Data van patiënten met CP zijn veelal gebruikt als vergelijkingsma-

VAn DE WERKVloER

Auteur: Lobke Mienis

Om de belastbaarheid te meten kunnen clinici onder andere

gebruik maken van Functionele Capaciteits Evaluaties (FCE’s).

Het meten van de arbeidsbelastbaarheid met functionele capaciteits evaluaties

Chronische (a)-specifieke pijn van het bewegingsapparaat vormt een groot

probleem in de samenleving. In 2000 rapporteerde 44 procent van de

nederlandse bevolking chronische pijn (CP). De invloed van CP op mensen

kan zich op alle vlakken van het functioneren uiten. Ziekteverzuim en

arbeidsongeschiktheid zijn in toenemende mate een bron van zorg voor

werknemers, werkgevers en overheden (1;2). De totale kosten in nederland

voor chronische pijn werden in 2002 geschat op ruim 6 miljard euro wat

neerkomt op ongeveer €400,- per persoon, per jaar (1). om chronische pijn

te verklaren kunnen veel modellen gebruikt worden.

Auteur: dr. Remko SoerOntwikkelcentrum Pijnrevalidatie

Centrum voor revalidatieUniversitair Medisch Centrum Gro-

ningenPostbus 30.0029750 RA Haren

Email: [email protected]: 050-5338741

figuur 1 Model van arbeidsbelasting / belastbaarheid (3)

Arbeidscapaciteit

Arbeidsbelasting Korte termijn effecten Lange termijn effecten

Tabel 1Classificatie van de DoT.

Fysieke arbeidsbelasting* Af en toe0 - 33% van de

werkdag

Regelmatig34 - 66% van de

werkdag

Constant67 - 100% van de

werkdag

DOT 1: Zeer licht 4.5 kg verwaarloosbaar verwaarloosbaar

DOT 2: Licht 9.1 kg 4.5 kg verwaarloosbaar

DOT 3: Matig 22.7 kg 9.1 kg 4.5 kg

DOT 4: Zwaar/zeer zwaar 45.4 kg 22.7 kg 9.1 kg

*; de fysieke arbeidsbelasting wordt berekend op basis van tillen, dragen, duwen of trekken. Voorbeeld; DOT 1: secretaresse, manager; DOT 2: receptionist, docent; DOT 3: onderhoudsmonteur klein elektrisch, verpleegkundige; DOT 4/5: bakker, metselaar, boer.


Auteur: J.P. van Wingerden

In Beweegreden nr. 2 van dit jaar kunt u een interview verwachten

met J.P. van Wingerden

In de 70-er jaren introduceerde de Amerikaanse psychiater George Engel, uit ontevredenheid over de beperkte mogelijkheden van het traditionele biomedische model, het biopsychosociale model. Dit nieuwe model biedt de mogelijkheid naast fysieke ook psychische en sociale factoren te betrekken in etiologie van chronische klachten, waaronder rugklachten.

Gestimuleerd door dit model en teleurgesteld in de, op dat moment be-perkte resultaten van meer fysiek gerichte behandelingen, gingen (para)medici steeds meer psychosociale aspecten in de behandeling van chro-nische rugklachten betrekken. De aandacht voor de lichamelijke kant van rugklachten nam daarbij sterk af. Deze tendens heeft ertoe geleid dat veel hedendaagse behandelingen voor chronische (rug)klachten zich hoofdzakelijk richten op psychosociale factoren. Fysieke training en/of oefening staan hierbij meestal ten dienste van de gedragsgeoriën-teerde behandeling en zijn daaraan ook ondergeschikt. Een verregaande consequentie van deze ontwikkeling is dat lichamelijke klachten zoals a- specifieke lage rug- of bekkenklachten, waarvoor vaak geen anatomisch substraat kan worden aangetoond nogal eens als primair psychisch probleem worden bestempeld. Het is de vraag of een dergelijke conclusie terecht is en of het biopsychosociale model in de huidige toepassingsvormen niet uit balans is.

Op 11 november 2009 heeft Jan-Paul van Wingerden, bestuurder van het in Rotterdam gevestigde revalidatiecentrum het Spine & Joint Centre, zijn proefschrift: ‘Functionele anatomie in revalidatie van chroni-sche lage rugklachten’ verdedigd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.In dit proefschrift wordt een aanzet gegeven tot herwaardering van fysieke aspecten binnen het biopsychosociale model. Vooral functioneel anatomische kennis zou meer aandacht verdienen bij diagnostiek en behandeling van chronische aspecifieke rugklachten. Deze stellingname baseert Van Wingerden op de toenemende stroom publicaties die laat zien dat verstoringen van spiercoördinatie rond bekken en wervelkolom kunnen bijdragen aan het ontstaan en voortduren van klachten in dit gebied. Deze verstoringen in spierfunctie zijn niet zichtbaar te maken met gangbare beeldvormende technieken als röntgen of MRI, maar wel met bijvoorbeeld electromyografie op basis van naaldelektroden. Het betrekken van deze kennis over fysieke functie kan bijdragen aan verbetering van kwaliteit van diagnostiek en het resultaat van behande-ling van chronische rugklachten. Zo laat een van de onderzoeken in het proefschrift zien dat er bij vrouwen met chronische bekkenklachten geen relatie is tussen de mate van bewegingsangst (gemeten met de Tampa scale for kinesiophobia) en de mate van fysieke beperking van het bekken (gemeten met de Active Straight Leg Raise Test). Dit impliceert dat de interactie van psychische en fysieke factoren niet consequent tot dezelfde mate van bewegingsangst leidt. Bij patiënten met chronische bekkenklachten, maar waarschijnlijk ook bij andere

vormen van chronische klachten is het daarom van belang tijdens het diagnostisch proces de mate van fysieke beperking te inventariseren. Aannemen dat bewegingsangst voornamelijk psychisch bepaald wordt is een kunstfout.

Ten aanzien van toepassing van functionele anatomie in de behande-ling wordt in het proefschrift een behandeling voor ernstige, chronische rugpatiënten beschreven zoals die wordt toegepast in het Rotterdamse revalidatiecentrum het Spine & Joint Centre. Uitgangspunt van deze behandeling is herstel van functie van de rug. Het effect van deze behandeling is onderzocht op 245 patiënten met ernstige chronische rugklachten die uitbehandeld waren in de eerste en de tweede lijn. Hoewel het onderzoek is gebaseerd op reguliere behandeling en daar-om niet als RCT is opgezet, zijn de eerste resultaten van dit onderzoek veelbelovend: volgens het minimal clinical important chance criterium (MCIC) heeft na 8 weken behandeling 53% van de patiënten minder pijn en is 62% minder beperkt in zijn dagelijkse activiteiten. Dit effect is drie maanden na beëindiging van de behandeling nog steeds aanwezig. Voor beroepsgroepen als oefentherapeuten Cesar en Mensendieck is dit proefschrift van belang omdat het laat zien dat nieuwe ontwikkelingen op het gebied van functioneel anatomische kennis substantieel kunnen bijdragen aan verbetering van de kwaliteit van diagnostiek en behande-ling van chronische rugklachten. Dit kan het aantal gevallen of de duur van rugklachten aanzienlijk verminderen.

Het biopsychosociale model maakt een holistische benadering van de patiënt en zijn klacht mogelijk. In de hedendaagse toepassing van het model lijken psychosociale factoren echter vaak overver-tegenwoordigd. Psychosoci-ale factoren dienen zeker te moeten worden meegeno-men in de behandeling van lichamelijke klachten. Het fysieke aspect mag hierbij niet vergeten worden. Het is de taak en verantwoordelijkheid van fysiek georiënteerde beroepsgroepen zoals oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, maar ook fysiotherapeuten om hiervoor te waken.

Functionele anatomie in revalidatie van chronische lage rugklachten

Bijna 30% van de Nederlandse bevolking van 25 jaar en ouder heeft langer dan

drie maanden last van rug of nek, meer dan 3 miljoen mensen hebben chronische

lage rugklachten (Bron: Rivm, KAB studie 2000). Het vinden van een adequate

behandeling voor deze chronische aspecifieke rugpijn is voor veel mensen een

groot probleem.

Het biopsychosociale model in balansgroepen met verschillende arbeidsbelasting volgens de ‘Dictionary of Occupational Titles (DOT)’. De DOT is een uitgave van het ministerie van Arbeid uit de Verenigde Staten waarin meer dan 14.000 beroe-pen worden ingedeeld op basis van de fysieke belasting. In Tabel 1 staat beschreven hoe de indeling gemaakt is. Normaalwaarden voor 448 mannen en 253 vrouwen werkzaam in vier verschillende klassen arbeidsbelasting zijn zodoende gemaakt.

ConclusieFCEs worden steeds vaker gebruikt bij het in kaart brengen van belastbaarheid en als aanvulling op de beoordeling van arbeidsge-schiktheid van patiënten met klachten aan het houdings-, en bewe-gingsapparaat. Een belangrijk model van de FCE is het vergelijken van de arbeidsbelasting met de arbeidsbelastbaarheid van patiënten. Om uitspraken te doen over de arbeidsbelastbaarheid kunnen FCE’s wellicht een rol spelen. Het proefschrift wat beschreven staat in dit artikel, heeft een bijdrage geleverd aan de verdere validering en toepassing van de FCE. De inhoudsvaliditeit van de Workwell FCE is door de studies in Hoofdstuk 2 en 3 bevestigd. Er is consensus van experts bereikt over een theoretisch kader en veel operationele definities. Sommige meeteigenschappen van de FCE blijken echter moeilijk in kaart te brengen. Mede vanwege de afwezigheid van een gouden standaard voor Functionele Capaciteit en het daaraan gekoppelde meervoudig taalgebruik zijn gegevens vaak moeilijk te interpreteren. De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), blijkt een goed theoretisch kader te bieden waarbinnen FCE- terminologie geclassificeerd kan worden. Consensus in operationele definities blijkt van groot belang voor het interpreteren van data.

Normaalwaarden van de FCE dragen bij aan een betere interpretatie van de clinicus betreffende de Functionele Capaciteit van patiënten. Deze waarden zorgen ervoor dat de belastbaarheid van de patiënt kan worden vergeleken met een normgroep die werkzaam is in dezelfde categorie van fysieke arbeidsbelasting. Op deze manier kan inzicht worden verkregen in de balans tussen arbeidsbelasting en arbeidsbelastbaarheid van de patiënt. Deze normaalwaarden dragen bij aan de uitvoerbaarheid en het nut van de FCE. Aanbevolen wordt om deze normgegevens indicatief te gebruiken, omdat verder on-derzoek met betrekking tot validiteit vereist is.

Voor een succesvolle revalidatie en / of terugkeer naar werk is af-name van een FCE echter niet voldoende. Het sterk fysieke karakter van deze evaluatie lijkt onvoldoende inzicht te geven in de complexe problematiek waarin patiënten met aspecifieke chronische pijn zich bevinden. Voor deze problematiek, waar de meest effectieve aanpak lijkt te bestaan uit multidisciplinaire revalidatieprogramma’s, liggen barrières voor verbetering in functioneren en daaraan gekoppelde werkhervatting vaak mede in psychosociale factoren. De FCE dient hierin dus geen ‘stand- alone’ functie te bekleden maar kan één van de voorwaarden zijn voor een succesvol opgezet revalidatiepro-gramma. Naast het fysieke aspect van de FCE kan de FCE ook als potentiële gedragstest worden gebruikt, waarin beweeggedrag kan worden geobjectiveerd. Hiervoor is echter nog onvoldoende bewijs beschikbaar.

Wilt u meer informatie over FCE of de behandeling van patiënten met chronische pijn, dan kunt u contact opnemen met de auteur of kijken op www.centrumvoor-revalidatie.nl onder de link onderzoek/onderwijs.

Referenties1 Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of

illness studies in the United States and internationally. Spine J 2008; 8(1):8-20.2 White AG, Birnbaum HG, Mareva MN, Henckler AE, Grossman P, Mallett DA.

Economic burden of illness for employees with painful conditions. J Occup Environ Med 2005; 47(9):884-892.

3 Dijk van T, Dormolen van M, Kompier M, Meyman T. Herwaardering model belasting-belastbaarheid (Revaluation of the model of work load and work capacity). Tijdschr Soc Gezondheidsz 1990; 68(1):3-10.

4 Brouwer S, Dijkstra PU, Stewart RE, Goeken LN, Groothoff JW, Geertzen JH. Comparing self-report, clinical examination and functional testing in the assessment of work-related limitations in patients with chronic low back pain. Disabil Rehabil 2005; 27(17):999-1005.

5 Reneman MF, Jorritsma W, Schellekens JM, Goeken LN. Concurrent validity of questionnaire and performance-based disability measurements in patients with chronic nonspecific low back pain. J Occup Rehab 2002; 12(3):119-129.

6 Wind H. Assessment of physical work ability: the utility of Functional Capacity Evaluation for insurance physicians. Thesis. Academic Medical Center, Universiteit van Amsterdam, department: Coronel Institute of Occupational Health, Amsterdam, the Netherlands, 2007. ISBN: 978-90-9022473-2.

7 Reneman MF. Functional Capacity Evaluation in patients with chronic low back pain: Reliability and Validity. Thesis. University of Groningen, University Medical Center Groningen, The Netherlands, 2004. ISBN: 90-77113-16-9.

8 Hart DL, Isernhagen SJ, Matheson LN. Guidelines for Functional Capacity Evaluation of people with medical conditions. J Orthop Sports Phys Ther 1993; 18(6):682-686.

9 WorkWell Systems INC. Functional Capacity Evaluation V.2. 2008.10 Soer R, Groothoff JW, Geertzen JHB, van der Schans CP, Reesink DD, Reneman

MF. Pain Response of healthy workers following a Functional Capacity Evaluation and implications for Clinical Interpretation. J Occup Rehab. 2008; 18(3):290-298.

11 Soer R, Geertzen JHB, van der Schans CP, Groothoff JW, Reneman MF. Can muscle soreness after intensive work-related activities be predicted? Clin J Pain 2009; 25(3): 239-243.

12 Reneman MF, Soer R, Gerrits EH. Basis for an FCE methodology for patients with work-related upper limb disorders. J Occup Rehab 2005; 15(3):353-363.

13 Soer R, Gerrits EH, Reneman MF. Test-retest reliability of a WRULD functional capacity evaluation in healthy adults. Work 2006; 26(3):273-280.

14 Soer R, Schans van der CP, Groothoff JW, Geertzen JH, Reneman MF. Towards consensus in operational definitions in Functional Capacity Evaluation: A Delphi Survey. J Occup Rehab 2008; 18(4):389-400.

15 Soer R, van der Schans CP, Geertzen JHB, Brouwer S, Dijkstra PU, Groothoff JW, Reneman MF. Normative values for a Functional Capacity Evaluation. Arch Phys Med Rehab 2009; 90(10): 1785-1794.

R. Soer. Functional Capacity Evaluation: Measurement qualities and normative values. Proefschrift 2009. Rijksuniversiteit Groningen.ISBN: 9789077113869

Promotoren:Prof. dr. Jan H.B. GeertzenProf. dr. Johan W. Groothoff

Copromotoren:dr. Michiel F. Renemandr. Cees P. van der Schans

Het meten van de arbeidsbelastbaarheid met functionele capaciteits evaluaties

34 | BEWEEGREDEN | december 2009

Intramed, complete praktijksoftware voorde Oefentherapeut Cesar/Mensendieck!

• Verslaglegging Oefentherapie volgens richtlijnen VvOCM (ook geschikt voor DTO)• Standaard prijslijst Oefentherapie• Jaarverslag praktijk & kwaliteit• Vrije tarieven registratie per verzekeraar• Een Service Centrum waar u deskundig en vriendelijk wordt geholpen, ook ’s avonds!• Beveiligd declareren bij alle zorgverzekeraars• Elektronisch controleren waar uw patiënt verzekerd is

En er is nog veel meer!Wilt u zelf zien wat Intramed te bieden heeft? U kuntde software drie maanden in de praktijk gebruiken, inclusief elektronisch declareren. Dit is zonder kosten en zonder verdere verplichtingen. U vindt een aanvraagformulier op de website of u kunt bellen. Wij sturen u de software binnen drie werkdagen toe.

gebruiksvriendelijke software

Noordkade 942741 GA WaddinxveenT 0182 62 11 07F 0182 62 11 99www.intramed.nl

Het gemak van Intramed

De meerwaarde vanDe recensies zijn van Joke Schat

De ziekte van Huntington en verwant erfelijke neuro-psychiatrische aandoeningenAuteurs: E.L. Vervoort en F.J. van ZuurenUitgeverij: Van GorcumISBN: 9789023 245261Prijs: € 65,00

Dit boek bundelt alle verschijnselen, medische en erfelijke achtergronden van de ziekte van Huntington.De problemen komen aan het licht door veel verhalen van mensen die aan het ziekte lijden. Ook met betrekking tot het DNA onderzoek, het dilemma van het ondergaan van de test op aanwezigheid van de ziekte van Huntington.Beide auteurs komen uit het psychologen-werkveld. Uit het boek spreekt veel aandacht voor de verschillende manieren waarop men-sen omgaan met hun ziekte en het omschrijft mogelijke interventies om dit voor hen en hun omgeving te verbeteren.Zie ook de VvOCM flyer Huntington!

Het diabetes formulariumAuteurs: Prof. dr. G.E.H.M. Rutten en dr. K. ReendersUitgever: Bohn, Stafleu, Van LoghumISBN: 978903136107Prijs: € 15,002e herziende druk, 2009

Een klein, handzaam boek-je met veel informatie over diabetes mellitus type 2.Voor collega’s die zich bezighouden met deze patiëntengroep, bijvoorbeeld in protocollen om meer te

gaan bewegen en de beweegkuur, is dit een goed boekje om op de hoogte te komen van de complicaties bij diabetes 2 en de huidige zorg, zoals gebruikte medicamenten en hun bijwerkingen en leefstijladviezen.

Het COPD formulariumAuteurs: Dr. N.H. Chavannes en dr. J.W.M. MurisUitgever: Bohn, Stafleu, Van LoghumISBN: 97890313623631e druk, 2009

Een qua uitvoering gelijkend boekje op het beschreven diabetes formularium, nu met COPD als onderwerp. Een absolute aanrader voor diegene die met COPD patiënten werkt of wil gaan werken (ketenzorg COPD). In het multidiscipli-nair overleg met bijv. de praktijkondersteuner heb je hiermee een goede basis.

ExtremiteitenAuteurs: D.L. Egmond en R. SchuitemakerUitgever: Bohn, Stafleu, Van LoghumISBN: 9789031361830820 bladzijdenPrijs: € 130,0010e herziende druk

De ondertiteling van dit boek is “Manuele therapie in enge en ruime zin”.Door toepassing van het MDBB-model als basis van het klinisch redeneren en update informatie over ICF, ICD, neurofysiologische en biome-chanische aspecten is dit boek zeer zeker ook leerzaam voor onze beroepsgroep. Het geeft een schat aan achtergrondinformatie over de anatomie en bewegingen en beschrijft op een duidelijke manier de vele testen en interpre-taties van de uitkomsten. De diverse rekoefe-ningen (passief maar ook actief!) van bind-weefselplaten uit het gehele lichaam zijn zeker, indien voldoende gemotiveerd, in ons beroep te gebruiken. De nadruk ligt op de eigen activiteit van de patiënt en ook huiswerkoefeningen worden beschreven en getoond.De DVD met filmpjes over de diverse toepassingen is een waardevolle aanvulling.De prijs is voor een dik boek, met deze wetenschappelijke informatie en duidelijke tekeningen en foto’s niet aan de hoge kant. De DVD is eventueel voor € 40,00 apart bestelbaar bij de uitgever.

Doen en blijven doenVoorlichting en compliancebevordering door paramedici

Auteurs: M. van der Burgt, F.VerhulstUitgever: Bohn Stafleu van LoghumISBN: 9789031361663Prijs: € 29,004e herziende druk

Deze vierde, herziende versie beschrijft de ac-tuele kennis over de gedragsma-tige voorlichting door paramedici. Voorlichting aan mensen met een beperkte gezondheids-vaardigheid, een andere culturele achtergrond en zelfmanagement bij chronische ziekten (COPD, diabetes, artrose en obesitas) worden hier ook duidelijk beschreven en toegelicht. Geheel up to date, met een beschrijving van de technieken van de Motivational Interviewing, is dit boek een aanrader. Ook voor diegene die

een voorgaande druk van dit boek heeft bestudeerd.

Recensies

BESTUUR:Micha van Veggel nienke de heus Erna hiddink Debby van Rijn Pieter ScholtenVoorzitter Secretaris Bestuurslid professionaliteit en wetenschap Kandidaat bestuurslid samenwerking en bekendheid Penningmeester

Vereniging van oefentherapeuten Cesar en MensendieckKaap Hoorndreef 543563 AV UTRECHTTelefoon: 030 - 2625627E-mail: [email protected] / www.oefentherapeut.nl

BEWEEGREDEN - SOMOIDe methode “Door Cliënten Bekeken” is de afgelopen jaren met veel succes...

Documents

Transcript of BEWEEGREDEN - SOMOIDe methode “Door Cliënten Bekeken” is de afgelopen jaren met veel succes...