Betrokken zorgverleners - Kenniscentrum ICOON · Door het krachtenveld waarin de verpleegkunde en...
35
Betrokken zorgverleners Een dynamisch werkconcept voor het ziekenhuis
Transcript of Betrokken zorgverleners - Kenniscentrum ICOON · Door het krachtenveld waarin de verpleegkunde en...
Betrokken zorgverlenersEen dynamisch werkconcept voor het ziekenhuis
De Fundatie Van Spaendonck stelt jaarlijks een bedrag beschikbaar voor het
(co)-financieren van wetenschappelijke en praktische (onderzoeks)projecten.
Deze projecten zijn gericht op het verbeteren van de prestaties van kleine en
middelgrote organisaties en hun samenwerkingen. Centraal staat duurzaam en
economisch verantwoord ondernemen.
1
www.FundatieVanSpaendonck.nl
Dit onderzoek is mede mogelijk gemaakt door:
Van Spaendonck Management Consultants (unit 3G) is een organisatie die zich
sterk maakt voor werknemers. Wij willen werknemers verbinden en hen inspireren
om het beste uit zichzelf te halen. Onze bijdrage aan de maatschappij is
medewerkers zich gelukkig te laten voelen in hun werk. Een gelukkige medewerker
functioneert beter, in de organisatie en ook daarbuiten.
Van Spaendonck Management Consultants
Bezoekadres
G.E.H. Tutein Noltheniuslaan 7
4181 AS Waardenburg
Telefoon
T 0418-578000
F 0418-578001
www.vanspaendonck-mc.nl
Voor meer info over de inhoud van deze rapportage
Huub Baijens
Astrid van den Hoek
Auteurs
Huub Baijens
Astrid van den Hoek
Dennis Willems
Koen Lim
2
Kort woord van dankDit rapport had niet tot stand kunnen komen zonder de hulp en bijdrage van een
aantal personen en instanties. Namens de projectgroep willen wij het Van
Spaendonck Fundatiebestuur hartelijk danken voor het vertrouwen in ons project en
het budget dat zij ons hebben verleend. Hiermee zijn wij in staat gesteld ons model
en onze ideologie om mensen in zorgorganisaties met meer plezier en tegelijkertijd
ook efficiënter te kunnen laten werken verder vorm te geven. Zeker in een sector als
de gezondheidszorg, waar de tevredenheid van werknemers al enige tijd onder druk
staat, is het van belang methoden te ontwikkelen die werknemers duurzaam
inzetbaar maken.
Daarnaast hadden wij dit rapport niet kunnen schrijven zonder het uitvoeren van een
pilot op een verpleegafdeling van het Erasmus MC. Wij zijn de medewerkers en
leidinggevenden van de afdeling Oncologie dankbaar voor de kans die zij ons
gegeven hebben en het enthousiasme waarmee ze ons verwelkomd hebben om
deze pilot Goede Zorg met Gemak en Genoegen uit te voeren. We hebben ons echt
onderdeel van het team gevoeld en samen met hen gewerkt aan meer gemak en
genoegen op de werkvloer. Ook willen wij hen danken voor de openheid en
eerlijkheid waarmee ze ons toegang hebben gegeven tot hun werkwijzen, inclusief
„the good, the bad and the ugly‟. Alleen dankzij deze input zijn wij in staat geweest
ons model en onze werkwijze verder aan te scherpen, zodat ook andere
zorginstellingen hiermee geholpen kunnen worden.
We hebben dit project met veel plezier uitgevoerd en hopen dat u dit rapport met net
zoveel plezier zult lezen.
Huub, Astrid, Dennis en Koen
2
VoorwoordHerkent u dit? De uitkomsten van uw medewerkerstevredenheidsonderzoek zijn
gemiddeld genomen goed. En ook uw patiënten zijn best te spreken over de
dienstverlening. Daarnaast is het personeelsverloop en verzuim ook nog laag.
Maar toch wringt er iets. Onder de managementinformatielagen spelen zaken
waar u maar geen grip op krijgt. Medewerkers zijn individueel gemeten wel
tevreden, maar als team functioneren ze niet altijd even goed. Er is zelfs sprake
van onderlinge strijd op sommige terreinen. Tussen de lagen, maar ook
daarbinnen. Dit alles ondanks diverse pogingen om uw medewerkers te
betrekken bij de organisatie en onderling te laten verbinden. U heeft uw
medewerkers laten meedenken in werkgroepen, probeert ze met elkaar te laten
communiceren middels trainingen en geeft hen meer autonomie, welke direct tot
anarchie verheven wordt. Elke organisatieverandering lijkt daardoor gedoemd te
mislukken.
Middels dit rapport willen we laten zien waarom het uiteindelijk op de werkvloer
van verpleegafdelingen vaak misgaat, ondanks verwoede pogingen medewerkers
bij de organisatie te betrekken. Wij willen licht schijnen op de processen die
spelen bij het vergroten van de betrokkenheid van medewerkers en oplossingen
geven die bijdragen aan het verkleinen van de tegengestelde belangen tussen én
binnen de verschillende lagen. Daarvoor introduceren wij een nieuw dynamisch
model om de tevredenheid en betrokkenheid van uw medewerkers te vergroten,
gebaseerd op inzichten uit de sociologie, psychologie, organisatiekunde en
opgedane praktische inzichten in de ziekenhuizen zelf, waarin alle medewerkers
op de verpleegafdeling centraal staan; management én de werkvloer.
Uiteindelijk resultaat is niet alleen betrokken en tevreden medewerkers, maar
vooral een nieuwe manier van denken waarbij het gezamenlijk werken voor de
patiënt centraal staat. Het vermogen om structureel problemen op te lossen wordt
ook groter. Er ontstaat een continue proces van verbetering in de dagelijkse
werksfeer. Door ons samengevat als „het leveren van Goede zorg, met Gemak
en met Genoegen‟ afgekort als het 3G-model. We doen dat op een praktische,
stapsgewijze manier waar het hele team bij betrokken is. We brengen alle acties
daarbij terug tot kleine behapbare veranderingen. Omdat die geen grote aanslag
plegen op de tijd, maar vooral ook omdat het onze stellige overtuiging is dat je
pas vooruitgang boekt door te werken vanuit het uitgangspunt: “beter lage
verwachtingen overtreffen (oftewel kleine stappen nemen), dan hoge
verwachtingen creëren die je niet waarmaakt”. Kleine stappen leiden uiteindelijk
tot een stroomversnelling waardoor een daadwerkelijke gedragsverandering
gerealiseerd wordt.
3
Dit rapport bestaat uit vijf delen:
Wel zorg, maar gemak en genoegen staan onder drukDoor het krachtenveld waarin de verpleegkunde en individuele verpleegkundige
zich bevindt, ontstaat een hoge ervaren werkdruk, is er een hoge verloopintentie
en een algeheel gemis aan energiebronnen op het werk. Wel zorg, maar het
werken met gemak en genoegen staat onder druk. In dit deel zoomen we nader in
op wat er bekend is uit de theorie en praktijk over het werken met gemak en
genoegen in en buiten de zorg.
1
2
Het krachtenveld van de verpleegkundeIn deel 1 kijken we welke verschillende krachten er allemaal inwerken op het
werkplezier van verpleegkundigen. Op organisatieniveau zijn dat bv. continue
veranderingen in het beleid. Op teamniveau frequente wisselingen in de
werkprocessen. En op individueel niveau het gevoel steeds minder tijd aan de
patiënt te kunnen besteden. Niet bepaald een omgeving die aansluit bij de
basisbehoeften van elke mens: een voorspelbare omgeving waarin mensen zich
veilig voelen en rust ervaren.
4 Aan de slag! Met elkaar!In dit deel gaan we met elkaar aan de slag. Er moet een knelpuntenanalyse
gemaakt worden en er moet antwoord gegeven worden op de vraag in hoeverre de
dagelijkse praktijk afwijkt van de theorie over het leveren van Goede zorg, met
Gemak en met Genoegen. Waar hebben de medewerkers van de verpleegafdeling
last van, wat irriteert hen, welke systemen werken niet, welke afspraken worden
niet nagekomen en wat zijn de tegengestelde belangen tussen én binnen lagen.
Deze en andere vragen komen in dit deel aan de orde. Daarna gaan de
teamleider, afdelingshoofd en verpleegkundigen samen kijken hoe zij de
knelpunten kunnen oplossen. Daarbij maken we gebruik van ons 4-krachtenmodel
voor betrokken medewerkers.
ResultatenDe resultaten, die we met dit concept behalen liggen in eerste instantie op het
terrein van vergroting van de tevredenheid van de medewerkers en versterking van
hun betrokkenheid bij de cliënten, elkaar en hun organisatie. In onze benadering
koppelen we deze beoogde resultaten niet los van de kwaliteit van de zorg en de
tevredenheid van cliënten, maar richten we ons op de drieslag: betere
klantgerichte zorg, door tevreden en betrokken medewerkers. Daarover gaat dit
deel.
5
Een nieuw dynamisch model over het leveren van Goedezorg, met Gemak en met GenoegenDe analyse van de onderzoeken en best practices naar het verhogen van het
werkplezier van verpleegkundigen uit deel 2 heeft geleid tot een nieuw dynamisch
model voor het leveren van Goede zorg, met Gemak en met Genoegen. In dit deel
introduceren we de elementen waarmee alle leden van het verpleegkundig team
weer terug in hun kracht kunnen komen.
3
3
LeeswijzerDeze rapportage is speciaal geschreven voor leidinggevenden en managers van
verpleegafdelingen in ziekenhuizen om hen:
a. Inzicht te verschaffen in wat verpleegkundigen vormt in de uitoefening van
hun vak en hen daardoor beter te leren begrijpen;
b. Kennis te laten maken met theorieën over welke factoren bijdragen aan de
tevredenheid van medewerkers;
c. Een nieuwe vorm van managen te tonen waarbij rekening wordt gehouden
met deze factoren;
d. Maar vooral ook om te demonstreren wat er nodig is om het
verandervermogen en de zelfstandigheid van een team te vergroten.
Vanwege het sociale innovatiekarakter in onze werkwijze kan deze rapportage
echter ook interessant zijn voor kader- en directieleden en P&O- of HR-
professionals en diegene die betrokken zijn bij arbeidsorganisatorische of sociale
innovatievraagstukken.
Kenmerkend voor onze stijl van werken is dat wij het praktisch houden. Uit alle
reacties die we kregen tijdens trainingsmomenten en begeleidingssessies in de
zorg- en welzijnssector, kwam dit telkens weer als een van de sterke punten in
onze benaderingswijze naar voren.
Ook in dit rapport proberen wij het praktisch te houden. Dat doen we door
hiernaast een zeer beknopte inleiding te geven op de verschillende delen in deze
rapportage, zodat u zelf kunt bepalen wat u wilt lezen. De eerste twee delen zijn
vooral theoretisch van aard en geven u achtergrondinformatie over het belang
van een nieuwe werkwijze en hoe wij tot ons dynamisch werkconcept gekomen
zijn. In de delen 3, 4 en 5 staan ons model en de praktijk centraal.
Om theorieën of praktijkervaringen nader toe te lichten, treft u door het hele
rapport witte kaders aan waarin wij een verduidelijking op de tekst geven „vanuit
de praktijk‟ of „vanuit de theorie‟. Het is niet noodzakelijk om deze te lezen, maar
ze kunnen u wel meer inzicht in de theorie of praktijk geven.
In deze rapportage dalen wij af van het hoogste abstractieniveau van de
zorgsector (macroniveau) naar het niveau van het ziekenhuis (mesoniveau) en
vervolgens naar microniveau (verpleegkundige). In deze specifieke rapportage
ligt de focus op de verpleegafdelingen die zich bezig houden met intensieve zorg,
maar de theorie is feitelijk op elke verpleegafdeling van toepassing .
Tenslotte willen een tipje van de sluier van ons nieuwe dynamische werkconcept
oplichten. Wij ontwikkelden hiervoor een 4-krachtenmodel, waar met name in de
witte kaders al naar verwezen zal worden. De vier krachten zijn: Zelfregulering,
Gemak, Verbinding en Coaching. Wilt u daar nu al meer over weten, ga dan gelijk
door naar deel 3 van deze rapportage.
Deel 1 Macro-, meso-, micro-analyse
Doel van dit deel is u inzicht te verschaffen in de ontwikkelingen waar
verpleegkundigen zoal aan bloot hebben gestaan of nog steeds staan en wat het
effect daarvan is op het werkplezier. Let op, ons doel is niet te bewijzen hoe zwaar
verpleegkundigen het wel niet hebben en dat u er alles aan moet doen om hen te
pamperen. Het gaat er in dit deel vooral om te laten zien dat veel van de krachten
waar verpleegkundigen mee te maken hebben (gehad) een aanslag zijn op de
energiebronnen die nodig zijn om met plezier te werken en dat het de hoogste tijd
wordt deze bronnen weer aan te boren, in het belang van de medewerkers én de
patiënten. Vanaf pagina 4.
Deel 2 Factoren die de werknemerstevredenheid bepalen
In dit deel kijken we naar welke factoren van invloed zijn op
werknemerstevredenheid. Dit doen we middels een analyse van onderzoeken en
best practices naar het verhogen van het werkplezier binnen en buiten de
zorgsector. In legio studies en onderzoeken worden aanknopingspunten gevonden
waarmee de bedrijfsvoering verbeterd kan worden, zodat de werknemers
tevredener worden met alle positieve gevolgen van dien. Zonder uitputtend te
willen zijn, bepalen we aan de hand van een vijftal „theorieën‟ de factoren die
bijdragen aan het werkplezier van verpleegkundigen. Vanaf pagina 13.
Deel 3 Naar een nieuw dynamisch model voor in de praktijk
Vanuit de theorie van deel 2 maken we in dit deel de vertaalslag naar ons nieuwe
dynamische model voor het verhogen van de tevredenheid en betrokkenheid van
medewerkers. Dit is geen ingewikkeld theoretisch model, maar een model dat
nauw aansluit bij de realiteit op de werkvloer, welke vaak in schril contrast staat
met de theorie. De theorie vormt daarbij een belangrijke inspiratiebron. De
praktische toepassing van het werkconcept vloeit echter voort uit onze jarenlange
ervaring als organisatieadviseurs in ziekenhuizen. Vanaf pagina 21.
Deel 4 Aan de slag met het model
In dit deel leest u hoe wij in de praktijk met het 4-krachtenmodel aan de slag gaan
om het werkplezier te verhogen. Maar vooral om een proces op gang te brengen
van „double loop learning‟. Feitelijk leren we een andere manier van denken en
werken, welke resulteert in meer werkplezier. Onze werkwijze is daarbij: met kleine
stappen grote vooruitgang. Vanaf pagina 25.
Deel 5 Concrete resultaten
Zoals in deel 4 al aangegeven, zal het werken met ons 4-krachtenmodel leiden tot
een toename van het werkplezier en de betrokkenheid van werknemers. De
bewustwording van de interactie tussen de vier krachten Gemak, Verbinding,
Coaching en Zelfregulering speelt daar een cruciale rol in. Het werken met dit
model leidt tot een verhoogde denk- én doe-kracht van het verpleegkundig team.
Medewerkers worden eigenaar van de oplossingen en zien dat hun inspanningen
effect hebben. De communicatie en verbinding binnen en tussen de lagen
verbetert aanzienlijk. Het zelfregulerend vermogen van het team neemt toe.
Pagina 30.
T
H
E
O
R
I
E
P
R
A
K
T
I
J
K
4
5
Deel 1 Het krachtenveld van de verpleegkunde:
macro – meso – micro – analyse
Welke verschillende krachten werken er allemaal in op het werkplezier van
verpleegkundigen? Op nationaal niveau zijn dat bv. bezuinigingen, op
organisatieniveau continue veranderingen in het beleid en op teamniveau frequente
wisselingen in de werkprocessen. Op individueel niveau ontstaat het gevoel steeds
minder tijd aan de patiënt te kunnen besteden.
6
MACRO-ECONOMISCHE EFFECTEN OP DE VERPLEEGKUNDE
In dit deel kijken we naar welke krachten er inwerken op het werkplezier van
verpleegkundigen op macroniveau (samenleving, politiek, economie, arbeidsmarkt).
Meso- (instelling) en micro- (medewerker) niveau komen daarna aan de orde. De
drie niveaus staan niet los van elkaar, maar zijn in elkaar vervlochten: beslissingen
op macro- en mesoniveau hebben uiteindelijk invloed op microniveau; het
werkplezier van de verpleegkundige.
1. KORTE GESCHIEDENIS VAN DE VERPLEEGKUNDE
De verpleegkunde is een jong beroep
Door de eeuwen heen heeft de verpleegkunde een lange ontwikkeling doorgemaakt.
In het oude Griekenland waren de eerste ziekenhuizen in feite tempels waar de
goden werden vereerd. Daarin werkte uitsluitend mannelijke verplegers die
masseerden en diëten en geneeskrachtige baden verzorgden. Vrouwen kregen pas
vanaf de vroege Christelijke periode een rol in de verpleging, waarbij de kerk een
belangrijke rol speelde in het verschaffen van toegang tot zorg.
In 1806 noemde Florence Nightingale verplegen zowel een kunst als een
wetenschap. Ze benadrukte het belang van de wisselwerking tussen individu en
omgeving, alsmede de noodzaak van scherpe observatie, de juiste communicatieve
vaardigheden en nauwkeurige verslaglegging. Het duurde vervolgens tot de jaren
vijftig van de vorige eeuw voordat men begon met het systematisch formuleren,
ontwikkelen en toetsen van verpleegkundige theorieën. Daardoor werd de
verpleegkunde meer functioneel met vooral aandacht voor verpleegtechniek. De
afstand tot de patiënt werd vergroot. Mentaal, maar ook fysiek: de eerste
verpleegposten - afgezonderd van de patiënten - waarin de verpleegkundige kon
rapporteren verschenen in de ziekenhuizen. In die jaren werden verpleegkundigen
getypeerd als hardwerkend, doortastend, emotieloos, bekwaam, wit, ordelijk en
afstandelijk. Pas in 1966 werd het begrip verpleegster vervangen door
verpleegkundige.
Patiëntgerichte benadering komt pas in jaren „80 op
Door maatschappelijke ontwikkelingen en mede door de opkomst van de sociale- en
menswetenschappen, volgde in de jaren zeventig een tegenreactie op deze koele
wetenschappelijke benadering van de verpleegkunde, waardoor er meer aandacht
ontstond voor de psychosociale kant van de zorg. Ook kwam er meer aandacht voor
theorieontwikkeling en professionalisering van de verpleegkundige beroepsgroep.
Uiteindelijk leidde dit in de jaren tachtig tot de opkomst van een patiëntgerichte
benadering van verplegen.
Het vak van verpleegkundige ontwikkelde zich daarmee in relatief korte tijd van een
functioneel wetenschappelijke vak naar een vak waarbij menselijke interactie en het
verzorgen en koesteren van de patiënt een belangrijke rol speelde. Maar terwijl het
dichten van de kloof tussen de „technisch/functionele zorgkant‟ en „mens-kant‟ in
ziekenhuizen nog in volle gang was, diende er zich een probleem aan die deze kloof
alleen maar verder zou vergroten.
2. GELD VOOR DE ZORGSECTOR
Minder tijd voor de patiënt
Alhoewel gedurende de hele geschiedenis de maatschappij nooit veel over heeft
gehad voor zieken en hulpbehoeftigen, leidde de ernstige wereldwijde economische
crisis in de jaren tachtig tot aanzienlijke bezuinigingen in de zorgsector. De
productiviteit per medewerker moest stijgen, wat zorgde voor een hogere werkdruk.
De patiëntgerichte benadering kwam daardoor onder druk te staan. De idealen van
de verpleegkundigen kwamen in het gedrang. Een salarisachterstand, de hoge
werkdruk en een gevoel van gebrek aan erkenning leidde in de jaren negentig tot de
oprichting van de vakbond NU‟91 en diverse branche- en beroepsorganisaties om
voor de belangen van verpleegkundigen op te komen. De eerste Verpleegkundige
Adviesraden (VAR) werden ook opgericht.
De komende jaren neemt de vraag naar zorg toe. Er komen meer ouderen en
chronisch zieken. Maar er is minder geld voor de zorg en minder zorgpersoneel
beschikbaar. Verdere bezuinigingen en gedwongen om te concurreren op de markt
zien ziekenhuisbesturen zich voor velerlei ingewikkelde vraagstukken gesteld:
concentratie en specialisatie van zorg, transparantie in het aanbod en toenemende
concurrentie. Nieuwe gebouwen en veranderde structuren en teamsamenstellingen
zijn het gevolg. Met alle gevolgen van dien op de arbeidsvreugde van de
verpleegkundige, die feitelijk al vanaf de jaren tachtig blootstaat aan continue
verandering.
3. KRAPTE OP DE ARBEIDSMARKT
Stilte voor de storm
Na jaren van alarmerende berichten in onderzoeksrapporten en de media over een
aanstaande arbeidsmarktkrapte in de zorg die zijn weerga niet kent, lijkt de rust op
de arbeidsmarkt voor de zorg weer enigszins wedergekeerd. Volgens de studie van
Panteia, SEOR en E‟til zullen grote knelpunten op de zorgarbeidsmarkt zich de
komende vijf jaar niet voordoen. Uitzonderingen voor specifieke beroepsgroepen
uiteraard daargelaten.
Weliswaar stijgt de werkgelegenheid in de zorg de komende jaren gestaag, een felle
concurrentiestrijd om medewerkers lijkt voorlopig niet aan de orde te zijn. Volgens
de onderzoeker heeft dat met een aantal gunstige trends te maken, waaronder de
extra gelden die in het Regeerakkoord zijn voorzien. Hiermee kan de komende jaren
voldoende personeel worden ingehuurd. De mensen die voor dit geld aangetrokken
moeten worden, zullen door bezuinigingen in de welzijnssector vrij komen voor de
zorg. Daarnaast trekt de economie minder snel aan dan verwacht, waardoor de
komende jaren de druk van concurrentie op de arbeidsmarkt mee lijkt te gaan vallen.
Daarnaast blijkt uit de rapportage dat de zorgopleiding goed functioneert en zijn er
voldoende arbeidsplaatsen en stageplaatsen. De zorgopleidingen zijn populair en
een grote meerderheid van de studenten stroomt met een diploma door naar een
zorgbaan. Ook blijkt dat het personeelsverloop in de zorg laag is en dat het
ziekteverzuim af neemt. Wel is er sprake van een stijging van het lange verzuim.
Toekomstige tekorten aan personeel
Betekent dit nu dat de zorgsector de arbeidsmarkt kan negeren? Het antwoord
daarop is nee. De zorgsector kan de toekomstige ontwikkelingen op de arbeidsmarkt
absoluut niet negeren. Daar zijn verschillende redenen voor aan te wijzen. Ten
eerste blijft de druk van de vergrijzing bestaan en zal de zorgvraag toenemen. Ten
tweede kan, wanneer door de conjunctuur de arbeidsvraag in de hele economie
stijgt, dit ook leiden tot sterkere concurrentie om arbeidskrachten vanuit andere
sectoren. Juist dan is het van belang om een aantrekkelijke werkgever te zijn. En het
is bekend dat de zorgsector niet altijd als even aantrekkelijk wordt gezien. De
werkdruk, onregelmatige diensten, administratieve lasten en het feit dat er steeds
minder tijd aan het bed is, blijken voor veel verpleegkundigen een belangrijke reden
om met enige regelmaat na te denken over een baan buiten de zorg. Het is voor de
zorgsector zaak mensen structureel te binden en boeien. De tekorten vallen voor de
komende vijf jaar wellicht mee, maar op de langere termijn wordt er een krapte
voorspeld. Maar er is nog een ander arbeidsmarktvraagstuk dat niet genegeerd kan
worden.
Nieuwe generatie werknemers op de arbeidsmarkt
Er is in veel ziekenhuizen sprake van een generatiekloof tussen jongere en oudere
werknemers. Vaak veroorzaakt door de verschillen in opleidingen vroeger en nu,
waardoor de oude verpleegkundigen over het algemeen meer doeners zijn en de
jongere verpleegkundigen veel theoretischer zijn opgeleid. Deze kloof zal naar alle
waarschijnlijkheid nog groter gaan worden. Geboren na 1985 en opgegroeid met
beeld, internet en snelle communicatiemiddelen, verschijnt er een nieuwe generatie
op de arbeidsmarkt: de Generatie Einstein. Deze generatie staat anders in het leven
dan de voorgaande generatie X en de babyboomers. Deze groep jongeren binnen
houden, zal een zorgvuldig opgesteld ontwikkelpad vragen. Het is juist deze
generatie die behoefte heeft aan ruimte voor zelfontplooiing. Bij voorkeur gebeurt
dat wel binnen intergenerationele teams. De jongeren, die nog veel moeten leren,
missen vaak wat van de kennis en diepgang die de ouderen hebben, maar kunnen
wel met verrassende, creatieve oplossingen komen.
4. MARKTWERKING IN DE ZORG
Samenwerken of concurreren?
De door de overheid gestimuleerde marktwerking in de zorg heeft ook haar effecten
op de medewerkers in de ziekenhuizen niet gemist. De vernieuwingen in de zorg
hebben geleid tot een herverdeling van taken en verantwoordelijkheden, waarbij de
zorgaanbieders en zorgverzekeraars een meer centrale rol kregen te vervullen en
de overheid zich heeft teruggetrokken als voorwaardenscheppende partij. Ineens
was het voor ziekenhuizen niet meer vanzelfsprekend dat zij een vast budget
kregen, maar moesten zij in onderhandeling met de zorgverzekeraars. Zo werden zij
geprikkeld om de prijs-kwaliteitverhouding te verbeteren. Ook patiënten werden door
de overheid (nieuw zorgstelsel) en mediavergelijkingen aangemoedigd om
aanbieders te vergelijking en een bewuste keuze te maken.
Onder druk van de nieuwe financieringsstructuur, maar ook onder toenemende druk
van de verzekeraars, zien ziekenhuizen zich gedwongen te specialiseren en samen
te werken met omliggende ziekenhuizen. De trend van herhuisvesting en
reorganisaties van ziekenhuis is daarmee ingezet. De werkvloer krijgt het ook hier
weer voor de kiezen. Niet voor niets draaien P&O-adviseurs en interne
loopbaanadviescentra van ziekenhuizen overuren.
De patiënt centraal
Om vraagsturing in de zorg te bevorderen, zijn er in de afgelopen jaren veel stappen
genomen om de positie van de patiënt te bevorderen. Het doel is om keuzevrijheid
mogelijk te maken. Instrumenten om dit te bereiken zijn onder meer de CQ-index en
Zichtbare Zorg. En momenteel ligt er een wetsvoorstel bij de tweede kamer
genaamd „Wet Cliëntenrechten Zorg‟ (WCZ), waarin eerdere wetten worden
gebundeld. Het gaat daarbij onder andere om: het beschikbaar maken van
informatie, het stimuleren van afstemming tussen zorgverleners en laagdrempelige
klacht- en geschillenbehandeling. De patiënt wordt daarmee gestimuleerd zich
kritischer op te stellen.
Daarnaast zijn er nog diverse private initiatieven om de zorg transparanter te maken,
waaronder verschillende ziekenhuisranglijsten en internetsites waarop
zorgaanbieders vergeleken kunnen worden en waar patiënten anoniem hun mening
over de behandelaar kwijt kunnen. Zorgkaartnederland.nl is daar een voorbeeld van.
De site is een initiatief van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie en
uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum. Het wordt gesteund door zorgverzekeraar
Zilveren Kruis Achmea. ZorgkaartNederland is nu anderhalf jaar in de lucht en biedt
inmiddels 54.000 recensies. Maandelijks trekt het forum 360.000 bezoekers. Steeds
meer professionals in de zorg houden hun reputatie op de site in de gaten. Patiënten
gaan zich dus steeds meer als kritische consumenten opstellen. Op zich een goede
ontwikkeling, maar de verwachting is wel dat het een extra druk zal leggen op de
verpleegkundige, zie ook het kader hierna.
7
Uit de praktijk: Ziekenhuizen krijgen steeds meer klachten over
verpleegkundigen; een voorbeeld uit België (uit De Standaard).
Eén op de vijf patiënten in ziekenhuis is niet tevreden over verpleegkundige
De ombudsdiensten van de ziekenhuizen in Vlaanderen, die sinds 2002 verplicht
zijn, hebben vorig jaar 9.500 klachten van patiënten geregistreerd. Op 6,5 miljoen
patiënten komt dat overeen met 0,15 procent. Het merendeel van de klachten gaat
niet zozeer over medische zorg, maar over het gebrek aan communicatie of
aandacht van de arts of verpleegkundige. Vooral over verpleegkundigen klagen de
patiënten steeds meer. “Eén klacht op de vijf is nu tegen hen gericht”, zegt
ombudsvrouw Mieke De Win van het UZ Brussel.
Dat betekent niet dat de verpleegkundige zijn werk slecht doet, integendeel. De
patiënt is gewoon veeleisender geworden. “Van een arts verwacht de patiënt niet dat
hij veel tijd heeft of altijd even vriendelijk is, maar dat hij juiste en volledige informatie
geeft over de behandeling”, zegt De Win. “Van verpleegkundigen verwacht de
patiënt echter dat zij altijd vriendelijk zijn en klaar staan.”
De patiënt heeft nog weinig begrip als de verpleegkundige niet meteen gehoor geeft
aan zijn oproep. “Hij heeft recht op een kwalitatieve dienstverlening, en weet dat ook,
maar de hoge werkdruk maakt het er voor de verpleegkundigen niet gemakkelijker
op”, aldus De Win.
Marleen De Ridder werkt al bijna dertig jaar als verpleegster in het UZ Brussel, op de
afdeling pneumologie en heeft de onmondige patiënt de jongste jaren zien
veranderen in een veeleisende patiënt. “Wij zitten soms in een moeilijk parket”, zegt
ze. “Door het personeelstekort hebben we een stresserende job en niet altijd tijd om
met de patiënt te praten.”
Die patiënt vraagt ook steeds meer service. “Wij begrijpen dat, maar soms denkt de
patiënt dat hij op hotel zit en dat we hem koffie of thee moeten brengen buiten onze
diensturen. Vooral jongere patiënten zijn veeleisender geworden. Soms slaat
assertiviteit om in agressiviteit. Als verpleegkundige moeten we ons bijscholen om te
leren omgaan met agressieve patiënten.”
Het wordt steeds belangrijker om de medewerker in staat te stellen aan te sluiten op
de klantbehoefte. De relatie tussen patiënt- en medewerkertevredenheid is sterker
dan u waarschijnlijk denkt. Dit onderwerp maakt onderdeel uit van het element
Zelfregulering in het 4-krachtenmodel.
Samengevat kunnen we stellen dat de verpleegkunde een relatief jong beroep is en
waar pas vanaf de tachtiger jaren de patiëntgerichte benadering haar intrede deed.
Dat was rond dezelfde tijd dat de eerste grote mondiale crisis ontstond. Structurele
bezuinigingen waren het gevolg, waardoor het accent onevenredig sterk op geld in
plaats van op een (patiëntgerichte) inhoud van de zorg kwam te liggen. De huidige
„financiële‟ crisis heeft de situatie niet beter gemaakt. Ondertussen doet concurrentie
ook haar intrede in de zorgsector en wordt de patiënt aangemoedigd kritischer te
worden. De middelen om daar vorm aan te geven worden tegelijkertijd echter
schaarser.
De zorgsector, en dan met name de verpleegkunde, is daarmee eigenlijk al vanaf de
jaren tachtig negatief in het nieuws: wachtlijsten, lage salarissen, structurele
bezuinigingen, hoge werkdruk, administratieve lasten en te weinig tijd voor de
patiënt. Daar zijn in de afgelopen jaren ook de vele fusies en bijbehorende
reorganisaties bijgekomen. De negatieve berichtgeving in al die jaren heeft niet
alleen een negatief effect op het werkplezier van de huidige verpleegkundige
beroepsgroep, maar zal in een toekomstige overspannen arbeidsmarkt ook de
kansen op het aantrekken én behouden van (goed) personeel negatief beïnvloeden.
Het moge duidelijk zijn dat ook verpleegkundigen niet ontkomen aan de effecten van
macro-economische ontwikkelingen. Het idee van een veilige voorspelbare
omgeving waarin verpleegkundigen zich volledig kunnen wijten aan hun ideaal, het
geven van aandacht en zorg aan mensen, is al een tijdje lastig te realiseren. Ook in
het huidige economisch klimaat wordt dat er niet makkelijker op. Terwijl de
arbeidsvreugde en beroepstrots van zorgverleners hier wel voor een belangrijk deel
door bepaald wordt. Tegelijkertijd eist een steeds kritischer wordende patiënt ook
steeds meer aandacht.
Alle pijlen dienen er op gericht te zijn dat verpleegkundigen in deze toch al
turbulente macro-omgeving een zo aantrekkelijk mogelijk werkklimaat krijgen. Met
minder frustrerende bureaucratie en meer ruimte om zelf inhoud te geven aan hun
professie, zodat zij goede zorg aan de patiënt kunnen leveren, met gemak en met
genoegen. Dit is geen P&O-praatje. Zodra de markt weer aantrekt, zullen
werknemers hun vak herbeoordelen en dan kan het „buiten de zorg‟ heel
aantrekkelijk worden. Het zal zonder genoeg gekwalificeerde mensen een zware
strijd op de private markt worden. Niet alleen vanuit menselijk oogpunt, maar ook
vanuit financiële en bedrijfsoverwegingen zou meer aandacht voor de groep
verpleegkundigen daarom gerechtvaardigd zijn. Hoe dat te doen, leest u in de
volgende hoofdstukken.
8
9
De opkomst van de manager
Door de eerder geschetste macro-economische ontwikkelingen, ontkwamen de
verpleegafdelingen niet aan een herinrichting van de processen. En dus deden
managers hun intrede in de wereld van de ziekenhuizen. Zij werden primair
verantwoordelijk voor de voorwaardenscheppende zaken: financiën,
personeelszaken, logistiek, gebouw en faciliteiten. Maar ook voor het verdelen,
plannen, beheren en controleren van de middelen binnen het ziekenhuis: bedden,
apparatuur, mensen, ruimten, geld. Ook kregen zij de taak om van buiten opgelegde
regels en voorschriften te vertalen in procedures en systemen die een steeds
dominantere invloed kregen in het ziekenhuisleven.
Tegengestelde belangen
Met de komst van de managers neemt de invloed van de hoofden van de
verpleegafdelingen snel af. Het weinig geformaliseerde samenspel tussen de
medisch specialist en de hoofdzuster maakt plaats voor veel meer geformaliseerde
processen, taak en rolverdeling tussen de dokter en de manager. In veel gevallen
ontstaat er een kloof tussen enerzijds de groep van medisch specialisten die hun
materiële en professionele belang behartigen en anderzijds de managers die daar
een bureaucratisch beheersapparaat tegenover stellen. Het systeem lijkt daarmee
een eilandencultuur in de hand te werken.
Fragmentatie van de organisatie
Deze ontwikkeling in het leiderschap speelt zich af binnen een sterk veranderde
totale ziekenhuisorganisatie, waarbij de belangrijkste ontwikkelingen zijn:
• De gemiddelde omvang van de ziekenhuisorganisaties neemt sterk toe.
• Ziekenhuizen kiezen nog nauwelijks voor specialisatie als zorgbedrijf, maar binnen
de ziekenhuisorganisatie zelf is wel sprake van steeds verder doorgevoerde
specialisatie; de organisatie wordt steeds complexer; er ontstaat een
gefragmenteerde lappendeken van vakgroepen en afdelingen.
• De aandacht voor veiligheid, zorgkwaliteit en kostenbeheersing neemt toe en
daarmee het aantal regels, protocollen en administratieve handelingen; de
zorgprocessen en voorschriften hebben betrekking op de afzonderlijke vakgroepen
of afdelingen.
MESO-ECONOMISCHE EFFECTEN OP DE VERPLEEGKUNDE
Hoe werkt het ziekenhuis?
Enkele tientallen jaren geleden waren er binnen ziekenhuizen twee partijen die de
dienst uitmaakten in het dagelijks reilen en zeilen, de medisch specialist en de
hoofdzuster van de verpleegafdeling. Uiteraard nam de dokter de medische
besluiten, maar de hoofdzuster leidde in feite de verpleegafdeling. Uit die tijd stamt
de term „visite lopen‟, de specialist liep als gast op de verpleegafdeling met de
hoofdzuster langs de patiënten die in de kliniek waren opgenomen. Medisch
specialisten hadden vaak een privépraktijk naast het ziekenhuis. Het samenspel
tussen de hoofdverpleegkundige en de specialist was, naast een duidelijke
domeinafbakening, in hoge mate afhankelijk van hun onderlinge relatie. De stijl van
leidinggeven werd vooral gekenmerkt door strakke hiërarchische lijnen, maar er was
nog relatief weinig geformaliseerd in processen.
• Een van de middelen, die wordt ingezet om de kosten te beheersen en kwaliteit te
bevorderen, is het doorvoeren van geformaliseerde functiedifferentiatie; per
afzonderlijke functie is omschreven wie welke taken en verantwoordelijkheden
heeft en wie bevoegd is welke beslissingen te nemen of handelingen te verrichten
Een dagelijks merkbaar effect op de werkvloer van de hiervoor beschreven
ontwikkelingen is te omschrijven als de fragmentering van de organisatie. Ieder zijn
specialisme, ieder zijn functie, ieder zijn belang en ieder zijn verantwoordelijkheid en
verantwoording. De oude familiecultuur is door formalisering en taaksplitsing op de
tocht komen te staan. Daardoor ontbreekt het in veel ziekenhuizen aan een
geaccepteerd organisatieconcept dat zorgt voor een voor iedereen herkenbaar
primair proces met voldoende samenhang. Dit geldt zowel in organisatorisch als
cultureel opzicht. Dit staat in schril contrast met de gewenste samenhang om te
kunnen voldoen aan de wensen en belangen van patiënten, veiligheid en kwaliteit te
kunnen garanderen en kosten te kunnen beheersen.
Het is niet verwonderlijk dat medewerkers op de werkvloer zich weinig verbonden
voelen met hun organisatie en ook de neiging hebben zich terug te trekken in de
vertrouwde omgeving van hun eigen functie of (sub)afdeling.
Uit de praktijk: Hoe fragmentatie kan leiden tot wanprestatie
De 77-jarige heer H is sinds tien dagen opgenomen op de afdeling Interne van het
ziekenhuis in zijn regio. Hij heeft een ernstige darminfectie opgelopen. De
behandeling verloopt moeizaam, maar er is sprake van hoopgevende voortgang. De
heer H lijdt ook al vele jaren aan een ernstige vorm van COPD, hij slikt dagelijks
medicijnen en gebruikt een zogenaamd pufje op het moment dat hij zich erg
benauwd voelt. De heer H heeft de afgelopen 8 jaren regelmatig een bezoek
gebracht aan een longarts binnen hetzelfde ziekenhuis. De heer H heeft een groot
vertrouwen in deze longarts, omdat deze erin slaagt zijn toenemende longklachten
door het bijstellen van de medicijnen steeds weer enigszins te verlichten. In de loop
van zijn ziekenhuisverblijf nemen de benauwdheidklachten van de heer H toe. Op
een moment krijgt hij het ‟s nachts zo benauwd dat hij voor zijn gevoel stikt en een
paniekaanval krijgt. De dienstdoende verpleegkundige begeleidt de heer H en slaagt
erin de paniek te doorbreken en de benauwdheid te verminderen. De heer H vraagt
de verpleegkundige om te regelen dat zijn longarts in de loop van de dag even bij
hem langs komt. De verpleegkundige reageert geschrokken. Dat kan zo maar niet,
dat moet overlegd worden met de hoofdbehandelaar binnen Interne en die is pas na
twee dagen op de afdeling aanwezig.
Er is de dagen daarna veel aandacht voor de benauwdheid van de heer H van de
kant van de verpleegkundigen en de specialist in opleiding, maar de longarts
verschijnt niet. De heer H heeft elke volgende nacht een heftige benauwdheidaanval.
De zeer droge ziekenhuislucht doet hem kennelijk niet goed. Ondanks zijn
toenemende wanhoop en woede krijgt hij het niet voor elkaar om de volgende vier
dagen die hen resten voordat hij ontslagen wordt, de longarts te spreken.
Het voorkomen van gefragmenteerd denken is de kern van ons 4-krachtenmodel.
10
Morele zorg
De verzakelijking van de zorg draagt er ook aan bij dat verpleegkundigen vaker de
technische dimensie van hun beroep en de instellingsregels vóór de intermenselijke
kant moeten laten gaan. Voor veel verpleegkundigen leidt dit tot een intrapersoonlijk
conflict. Verpleegkundigen worden door de noodzaak zakelijker te werken, telkens
gedwongen zichzelf de vraag te stellen of de werkwijzen wel aansluiten bij de door
hen ervaren verantwoordelijkheid om goede zorg te kunnen verlenen. Tijd hebben
voor de patiënt speelt daar een belangrijke rol in. Tijd om zorg te kunnen verlenen,
technische zorg, maar ook tijd voor morele zorg. Als in het verplegen alleen nog tijd
voor het „technisch‟ deel is, ontstaat er een disbalans, juist omdat het kunnen geven
van tijd en aandacht aan de morele kant van de zieke medemens een belangrijke
drijfveer is om überhaupt voor dit beroep te kiezen.
Uit de praktijk: “Ik dacht, dit zal toch niet mijn voorland zijn?”
Ervaring van een pas afgestudeerde met de verpleegkunde
“Na mijn studie psychologie besloot ik een HBO-V opleiding te doen. Het vak van
verpleegkundige was mijn ideaal. In de combinatie met psychologie, zou ik bij uitstek
de ultieme verpleegkundige worden. Daarmee zou ik de patiënt optimaal kunnen
bedienen. Mijn eerste baan begon ik vol goede moed bij een ziekenhuis. Nauwelijks
aan de slag begon ik me te realiseren dat ik nauwelijks tijd had voor de patiënt. Al
snel begon ik me, om geen valse verwachtingen te creëren, bij aanvang van mijn
dienst te verontschuldigen tegenover de patiënten. Door het takenpakket van die
dag kon ik alleen komen als het echt nodig was. Niet bepaald patiëntgericht naar
mijn gevoel. Ik kwam er na zes maanden gewerkt te hebben achter dat het lastig
was om invulling te geven aan mijn ideaal; aandacht geven aan de patiënt (red.
morele aandacht). Ik zag in mijn team dat er meer mensen waren die hier last van
hadden en er soms zelfs een beetje bitter door waren geworden. Het gebrek aan tijd
voor de patiënt, heeft me na zes maanden doen besluiten uit dit vak te stappen. Ik
dacht, dit zal toch niet mijn voorland zijn, verbitterd, vermoeid en dan ook nog eens
geen tijd voor de patiënt.”
Kloof tussen theorie en praktijk
Persoonlijke verwachtingen, maar ook verwachtingen die gecreëerd worden tijdens
de opleiding, kunnen leiden tot verdieping van de kloof tussen theorie, waarin het
draait om de balans tussen de technische en morele kant van het vak, en de praktijk
waarin soms door gebrek aan tijd vooral de technische kant van de zorg aan bod
kan komen. In haar proefschrift „In goede handen; Verpleegkundige
beroepsuitoefening in moreel perspectief‟ vertelt Mirjam Houtlosser: “Ik herinner mij
nog goed mijn overtuiging dat ik na diplomering, in mijn werk als verpleegkundige op
een afdeling, de totale zorg voor een aantal patiënten zou gaan coördineren. Uit een
van de kernboeken van de serie, het leerboek Speciële Verpleegkunde, had ik
begrepen dat mijn rol „coördinator van zorg‟ zou zijn. In dat leerboek las ik: “Een
goede verpleegkundige zorg kan men dus verdelen over twee gebieden:
• Directe verpleegkundige zorg in overleg met de patiënt;
• De indirecte zorg ten behoeve van de patiënt. Dit heeft meer betrekking op
informatie, communicatie en coördinatie tussen verpleegkundigen en de familie,
tussen de verpleegkundigen onderling en met de leden van de medische en
paramedische staf.” (Von Nordheim et al. 1972: 73)
Zorgcoördinatie zou betekenen dat de medische behandeling, de activiteiten van de
anderen en de eigen verpleegkundige zorgen door mij zouden worden afgestemd. Ik
zou voor elke individuele patiënt, die aan mijn zorg zou zijn toevertrouwd, een
samenwerkingsplan maken, afgestemd op en passend bij de behoeften van die
individuele patiënt (Von Nordheim et al. 1972: 72-81).
De realiteit was natuurlijk weerbarstiger. De rol van coördinator van zorg leek
weliswaar goed te passen in het tijdsbeeld van een steeds complexer wordend
zorgsysteem, waarin de verpleegkundige als direct aanspreekpunt voor de patiënt
de coördinatie op zich zou nemen, in de praktijk bleek Houtlosser totaal geen
sturingsmogelijkheden en machtsmiddelen te hebben om die rol op zich te nemen.
Zij en haar collega‟s waren vooral bezig met het geven van directe verpleegkundige
zorg, het eerste verpleegkundige taakgebied dat Von Nordheim noemde.
Houtlosser: “En zelfs dat ging lang niet altijd, zoals Von Nordheim het voorstelde, in
samenspraak met de patiënt. Een doktersorder was vaker aanleiding voor
verpleegkundige activiteiten dan de wens van de patiënt.”
Volgens Houtlosser verdween in de loop van de jaren het „coördinator van zorg‟
model als concept naar de achtergrond en bleef er een versmald concept over
waarin het coördineren vooral een organisatorische taak werd. “Als moreel concept
maakte het „coördinator van zorg‟ model plaats voor andere concepten: advocaat
van de patiënt, belangenbehartiger, pleitbezorger, zelfstandig beroepsbeoefenaar.
Maar ook die concepten bleken volgens Houtlosser niet in alle omstandigheden
houdbaar: “Hoe het beroep in moreel perspectief gestalte moest krijgen, werd door
de meeste verpleegkundigen daarom uiteindelijk als een persoonlijke kwestie
beschouwd, zo merkte ik in de loop van de jaren bij het werken als verpleegkundige
en later bij de lessen ethiek die ik aan verpleegkundigen gaf.”
Maar wat is goede zorg?
Het moge duidelijk zijn dat de definitie van wat goede zorg nu precies omvat niet
eenduidig is. De morele component speelt daar in ieder geval een belangrijke rol in.
Juist deze component van de zorgverlening lijkt een voorwaarde te zijn om voor dit
vak te kiezen. Indien hier door optimalisatie van zorgprocessen, tekorten aan
personeel of welke andere oorzaak dan ook geen gehoor aan gegeven kan worden,
kan dit als een persoonlijk falen worden ervaren. Falen om tegemoet te komen aan
de morele zorgverantwoordelijkheid naar de patiënt. Een deel van de
verpleegkundigen zal hierdoor afhaken en het beroep verlaten. Een andere deel zal
er alles aan doen om deze verantwoordelijkheid te claimen en kan daardoor positie
in gaan nemen tegen (veranderingen van) de leiding. Frustratie ligt in ieder geval op
de loer indien er niet zorgvuldig wordt omgegaan met het evenwicht tussen tijd voor
de directe „technische‟ zorg en de aandacht voor de menselijke persoon als
relationeel wezen, als moreel subject.
11
Greep uit onderzoeken in de zorg
Met enige regelmaat zijn met name de ziekenhuizen negatief in het nieuws als het
gaat om de werkomstandigheden en dan met name de ervaren werkdruk. Een greep
uit een aantal onderzoeken uit de afgelopen drie jaar om te laten zien hoe
ontwikkelingen op macro- en mesoniveau op microniveau uitwerken.
Zorg onder verpleegkundigen
EenVandaag voerde in samenwerking met Nursing, het vaktijdschrift voor
verpleegkundigen in 2009 een onderzoek uit onder verpleegkundigen, waaruit naar
voren kwam dat zes van de tien verpleegkundigen (58 procent) in ziekenhuizen
overweegt een andere baan te zoeken. De belangrijkste reden hiervoor is dat zij de
werkdruk als te hoog ervaren. Hierdoor kunnen ze onvoldoende tijd aan hun
patiënten besteden. De zorg over de werkdruk blijkt ook uit de vele persoonlijke
reacties van de verpleegkundigen: „Wij vliegen van hot naar her. Ik werk op de
afdeling oncologie en zelfs daar heb ik geen tijd om een patiënt zijn hart te laten
luchten‟. Ook vinden de meeste ondervraagden dat ze zich teveel met papierwerk
moeten bezighouden en dat ze te weinig salaris krijgen. Bij vier van de tien
deelnemers (40 procent) is het plezier in het werk de afgelopen twee jaar
afgenomen. Een deel van de verpleegkundigen maakt zich zorgen over de
toekomst: eenderde (30 procent) verwacht dat de kwaliteit van de zorg in
ziekenhuizen over tien jaar slecht zal zijn.
Ook volgens de Nationale Enquête „Werken in de Zorg 2010‟ van Menzis, zien
zorgverleners de toekomst niet erg rooskleurig. Bijna tweederde (63 procent)
verwacht dat binnen nu en vier jaar de kwaliteit van de zorg afneemt. En dan zijn er
nog de dagelijkse frustraties waar verpleegkundigen tegen aan lopen. Een groot
deel van de verpleegkundigen heeft het gevoel te weinig tijd voor het werk te
hebben. 53 procent van de ondervraagden in de enquête van Menzis vindt dat er te
weinig tijd is om al het werk te doen. Tweederde heeft het gevoel dat ze daardoor
minder goed voor patiënten kunnen zorgen.
Veel gehoorde klacht in de zorg is ook volgens de Barometer Zorg, die is opgezet
door VKbanen en Newcom, de hoge werkdruk. Daarnaast schuilt ook veel
ongenoegen in het gebrek aan waardering van de buitenwacht. Tegelijkertijd is het
merendeel van het personeel ronduit trots op de zorg die hij of zij verleent.
MICRO-ECONOMISCHE EFFECTEN OP DE VERPLEEGKUNDE
Ontwikkelingen op macro- en mesoniveau missen hun uitwerking op microniveau
niet. Meestal goed functionerende, maar niet altijd even gelukkige medewerkers,
een veranderende arbeidsmarkt en een toekomstig tekort aan personeel. Zodra de
markt weer aantrekt, zal het zonder genoeg gekwalificeerde mensen een zware
strijd op de private markt worden.
Uit de praktijk: Een aantal reacties van kijkers naar de uitzending van
EenVandaag over hun onderzoek onder verpleegkundigen op hun site
J. Pruim, 07 december 18:50: Zojuist heb ik uw uitzending gezien en de uitspraken
daar gedaan zijn mij uit het hart gegrepen. Erger nog, het betreft niet alleen
verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers. Ook menig specialist, zoals ikzelf, is
de werkdruk beu. Is het beu om het probleem van de manager op te lossen die hij
met een e-mail op mijn bureau dumpt met het verzoek om per ommegaande
antwoord. Is het beu om vanuit de ziekenhuisleiding verschillende signalen te
ontvangen om èn betere patiëntenzorg èn betere research èn beter onderwijs te
verzorgen. Is het beu om door de inspectie continu opgejaagd te worden om nog
meer papier te produceren. Is het beu om door politici afgeschilderd te worden als
zakkenvullers, die rustig een groot gedeelte van hun salaris in kunnen leveren. Ik sta
in deze niet alleen. Het universitair medisch centrum waar ik werkzaam ben, heeft
onlangs ook een enquête gehouden. Er waren veel dingen goed, maar opvallend
was dat de leveranciers van het kernproduct, dokters en verpleegkundigen, het
minst tevreden waren door een te hoge werkdruk, te veel papierwerk en het gevoel
weinig mogelijkheden te hebben om zelf in te grijpen in de situatie. Persoonlijk heb ik
mijn dochter, 6 gymnasium, ter overweging gegeven om maar geen geneeskunde te
gaan studeren, een wens die zij al van kindsbeen af heeft.
Hennie Meijs, 07 december 19:03: sinds mijn tienertijd was mijn wens om in de
verpleging te gaan, met mijn 44 kwam dat pas uit, ik begon aan de opleiding
verpleegkunde en wilde op oncologie afstuderen 'chronische ziektes„. Na drie jaar in
het ziekenhuis te hebben mee gelopen als leerling kwam ik het laatste jaar bij
oncologie terecht. Ik dacht dat er hier wel tijd en aandacht voor de patiënten was,
nee dus. Afgeknapt op het ziekenhuisbeleid ben ik er gehandicaptenzorg bij gaan
leren en daarin gaan werken. Hier is nog wel tijd voor de mens achter de patiënt.
Nurse 35 jr, 07 december 19:21: Tja, zit ik toch niet voor niks met een
loopbaancoach om de tafel. Na 17 zware jaren van werkdruk en wisseldiensten, ik
ben op...
De bergen administratie, die verpleegkundigen moeten bijhouden, worden daarnaast
ook vaak aangeduid als probleem. Verpleegkundigen besteden gemiddeld ruim 40
procent van hun tijd aan administratieve taken, waardoor er dus maar 60 procent
van de tijd over blijft voor taken die hen veel werkplezier oplevert, het leveren van
patiëntgerichte zorg. Velen hebben het gevoel dat de kwaliteit van de zorg hard
achteruit aan het gaan is. Terwijl dit een van de belangrijke factoren is voor een
toename van het werkplezier én het verlagen van de ervaren werkdruk.
Daarnaast voelen verpleegkundigen zich met regelmaat de speelbal van de
beleidsmakers. Pionnetjes waar willekeurig mee geschoven wordt, vooral om weer
een besparing door te voeren. Dit leidt tot veel onrust onder verpleegkundigen.
12
Ondertussen bij de buren
Uit Belgisch onderzoek kwam ook naar voren dat verpleegkundigen met enige
regelmaat gevoelens van frustraties, ontevredenheid en moeheid ervaren. Hoewel
veel verpleegkundigen zichzelf als competente professionals zien en meer dan 87%
zich trots voelt een verpleegkundige te zijn, geeft bijna 55% aan het beroep niet aan
te raden aan anderen, zal 54% niet als verpleegkundige blijven werken tot het einde
van zijn of haar loopbaan en zou 39% niet meer opnieuw voor dezelfde opleiding
kiezen. Tot zover geen opbeurend nieuws van onze zuiderburen.
Maar is het gras groener buiten de zorg?
De helft van de mensen denkt wel eens na over een baan buiten het ziekenhuis.
Maar onderzoeken naar de tevredenheid en ervaren werkdruk in de care-sector
laten over het algemeen ook geen rooskleurig beeld zien. En dan is het ook nog
crisis, dus de overstap is zo snel nog niet gemaakt. Sterker nog, de huidige baan
kan wel eens op de tocht komen te staan.
Niet alleen maar negatief
Maar werken in de zorg is alles behalve alleen maar negatief. Er zijn ook heel veel
zaken die wel werkplezier opleveren. Niet verwonderlijk wellicht geeft het bieden van
goede kwaliteit zorg maar liefst 95 procent van de ondervraagde zorgverleners in de
Barometer Zorg „energie en werkplezier‟. Ruim tweederde van de ondervraagden is
ook blij met de stimulans van collega‟s die ze tijdens het werk ondervinden.
Daarnaast vindt 55 procent dat ze de eigen ervaring, kennis en talenten volledig
kunnen inzetten bij het werk en dat maakt gelukkig.
Ook de resultaten van de Belgische studie brengen zonder twijfel een positief
zelfbeeld van de verpleegkundige aan het licht. Verpleegkundigen zien hun bijdrage
vooral in de medischtechnisch georiënteerde zorgverlening en meer in het bijzonder
in de genezing van de patiënt en het detecteren van zorgproblemen en complicaties.
Het zijn vooral therapeutisch diagnostische (medicatiebereiding, wondverzorging,
bloedname,...), maar ook verzorgende (hygiënische verzorging, voeden,
mobiliteit,...) vaardigheden waar verpleegkundigen zich op de eerste plaats
bekwaam in voelen. Het nemen van verantwoordelijkheid voor de zorg van een
patiënt en het aannemen van een zorgzame houding (het begaan zijn met de
patiënt) komen op respectievelijk de tweede en derde plaats. Verpleegkunde wordt
dan ook door de grote meerderheid ervaren als een beroep met grote
verantwoordelijkheid. Deze kijk op de verpleegkunde gaat gepaard met een, zoals
dat in België zo mooi heet, grote fierheid.
Energiebronnen
Eerder genoemde „meso-ontwikkelingen‟ suggereerden al dat het management in de
ziekenhuizen (en meer in het bijzonder het verpleegkundig beleid en de
interdisciplinaire samenwerking), in combinatie met de economische context de
verpleegkundigen eerder remmen dan steunen in het realiseren van hun zorgtaken.
Vele verpleegkundigen hebben het gevoel vandaag niet meer die zorg te kunnen
verlenen die ze zouden willen verlenen.
Het is verontrustend vast te stellen dat veel verpleegkundigen tijd tekort komen om
een persoonlijke relatie met de patiënt op te bouwen. Het integreren van de
medisch-technische aspecten in een zorg waarin er óók nog tijd voor de patiënt is,
blijkt in de gegeven context vaak moeilijk haalbaar. Precies deze ervaring maakt dat
vele verpleegkundigen zich in de dagelijkse uitvoering van hun werk ongelukkig
voelen. Maar het is niet alleen maar kommer en kwel. Veel verpleegkundigen
houden enorm van hun vak en er zijn ook legio energiebronnen die kunnen
bijdragen aan het werkplezier. De kunst is deze energiebronnen opnieuw aan te
boren en te verankeren in de dagelijkse werkzaamheden. Daarover gaan de
volgende hoofdstukken.
Uit de praktijk: Zorgnet Vlaanderen (Peter Degadt) blogt op de dag van de
verpleegkunde: “Verpleegkunde, een mooi beroep”
Vandaag vieren we de Internationale Dag van de Verpleegkunde. Ik wil op deze dag
in de eerste plaats alle verpleegkundigen, maar in één adem graag ook alle
zorgkundigen, verzorgenden en andere zorgmedewerkers, oprecht en heel hartelijk
danken voor hun tomeloze inzet, hun gouden hart en hun groot engagement voor de
kwetsbare mensen.
Ik ben ook erg blij dat er de voorbije dagen in verschillende krantenartikels positieve
berichten verschenen over het beroep van verpleegkundige. Verpleegkunde is niet
alleen een erg zinvol en mooi beroep, het is ook een van de beter betaalde
beroepen op dat studieniveau. En dat is volkomen terecht.
Natuurlijk staat er ook heel wat tegenover dat inkomen. Verpleegkundigen moeten
inderdaad flexibel werken. Ze moeten ook hard werken en ze dragen een grote
verantwoordelijkheid. Maar ze krijgen ook volop kansen om zich te specialiseren of
om leidinggevende functies op te nemen. Ze werken in sterke teams met mensen
van verschillende specialiteiten die elkaar inspireren en aanvullen.
Zoals wel vaker is het geen zwart-wit verhaal. Bestaan er eigenlijk wel beroepen die
alleen maar voordelen hebben? Bakkers, slagers en winkelmeisjes hebben in elk
geval ook heel flexibele uren. Net als politiemensen, brandweerlui en ambulanciers.
Of journalisten en nieuwslezers. Of technici van alle slag en informatici die vaak ook
‟s nachts en in het weekend beschikbaar moeten zijn om in te grijpen waar nodig.
Piloten, marktkramers, vuilnisophalers, artsen, politici, wegenwerkers, textiel- en
autoarbeiders, bandwerkers, foorkramers, buschauffeurs, treinbestuurders,
binnenschippers, vissers, landbouwers, postbodes, drukkers van kranten,
eindredacteurs, docenten in avond- en weekendonderwijs, acteurs en musici,
zaalpersoneel en ticketverkopers in culturele centra,… Allemaal mensen die geen
nine-to-five job hebben.
Verpleegkunde is een prachtig beroep. Met voordelen en met nadelen, zoals in elk
beroep. En vooral, met heel veel zinvol werk en inhoud.
Samenvatting deel 1: Schematische weergave van de ontwikkeling van de verpleegkunde
1950 1980
Opkomst sociale en menswetenschappen:
Patiënt komt meer centraal te staan (menskant)
Relatief korte periode om tot
goede afstemming tussen
„medisch-technische-‟ en „mens-‟
kant te komen.
1960 1970 1990 2000 2010
Mondiale crisisBezuinigingen
Hoge werkdruk
Salarisachterstand
+„Financiële‟
crisisBezuinigingen
Hoge werkdruk
2020
Marktwerking zorg: concurrentie /
transparantie / vraaggerichte zorg:
Doel: patiënt „moet‟ centraal
Leidde tot focus
op medisch-
technische
(efficiency) kant.
Pas op met
wederom focussen
op de efficiency-
kant alleen.
Dit zal uiteindelijk
funest zijn voor de
continuïteit van de
zorginstelling.
Patiënten én
verpleegkundigen
zullen afhaken!
Vooral aandacht voor verpleegtechniek (medisch-technische
kant)
13
14
Deel 2Wel zorg, maar gemak en
genoegen onder druk
Wat is er bekend over goede zorg met gemak & genoegen?
Tevreden medewerkers, betrokken medewerkers, het klinkt niet alleen leuk, het
levert echt wat op. Steeds meer studies en best practices tonen aan dat hier juist de
sleutel ligt tot succes. In dit deel kijken we naar welke factoren van invloed zijn op de
patiënt- en werknemerstevredenheid. Middels een analyse van onderzoeken en best
practices naar het verhogen van het werkplezier komen we tot een nieuw dynamisch
model waarmee de individuele verpleegkundige weer terug in zijn kracht kan komen
binnen het team en samen met de leidinggevende.
15
Medewerkerstevredenheid in private dienstverlening vooral klantgedreven
In de private sector is het adagium sinds enige tijd dat het vooral draait om tevreden
medewerkers. Alleen „totaal‟ tevreden medewerkers kunnen zorgen voor echt
tevreden klanten, die blijven komen én de organisatie aanbevelen aan anderen. Er
zijn vele onderzoeken die aantonen dat deze relatie er daadwerkelijk is. De
gedachtengang, vooral vertegenwoordigd door Heskett in zijn boek “The Service
Profit Chain”, is dat middels een adequaat en passend support systeem (facilitaire
zaken en informatiesystemen), in combinatie met de juiste mate van autonomie,
exact kan worden aangesloten bij de klantbehoefte. Uitgangspunt blijft echter wel de
klantbehoefte, waar de processen en medewerkers op worden aangepast en niet
andersom.
Medewerkerstevredenheid in de zorgsector vooral medewerkergedreven
In de zorgsector is het belang van tevreden medewerkers ook al enige tijd
doorgedrongen. Anders dan in de commerciële sector is het uitgangspunt hier niet
(altijd) de klant (patiënt) geweest. Herstructureringen, kostenbesparingen,
administratieve lastenverzwaringen en andere zaken waardoor verpleegkundigen
het gevoel kregen hun vak niet meer uit te kunnen oefenen, hebben hun tol geëist
als het gaat om de tevredenheid en betrokkenheid van de medewerkers. Alleen al
om het vak aantrekkelijk het houden was het nodig om inzicht te krijgen in welke
factoren van belang zijn om te voorkomen dat medewerkers uit het beroep stapten.
Overeenkomsten tussen beide sectoren
Ongeacht het vertrekpunt, is er de afgelopen jaren in beide sectoren een behoorlijke
„body of knowledge‟ opgebouwd rondom welke factoren van belang zijn om tot
tevreden medewerkers te komen en wat de positieve effecten daarvan zijn. In legio
studies en onderzoeken worden aanknopingspunten gevonden waarmee de
bedrijfsvoering verbeterd kan worden, zodat de werknemers tevredener worden, met
alle positieve gevolgen van dien. Gezien de beperkte scope van deze rapportage
nemen we daarom aan dat de volgende stellingen genoegzaam zijn aangetoond:
1. Verpleegkundigen met een positieve perceptie van de verpleegkundige
werkomgeving, hebben minder gevoelens van burn-out, zijn meer tevreden met
de huidige job, hebben minder de intentie om de instelling en het beroep te
verlaten en hebben een betere perceptie van de kwaliteit van de geleverde zorg.
2. Verpleegkundigen met een positieve perceptie van de verpleegkundige
werkomgeving, hebben een direct effect op de tevredenheid van de patiënt, deze
waardeert de geleverde dienstverlening significant hoger, komt terug (indien
noodzakelijk) en zorgt voor positieve referenties in zijn/haar omgeving.
De vervolgvraag op deze stellingen is des te interessanter, namelijk om welke
factoren het dan precies draait om tot (zeer) tevreden medewerkers te komen. Aan
de hand van een aantal relevante studies en ervaringen uit de praktijk zullen wij
aangeven welke dat zijn.
Dat doen we vooral aan de hand van onderzoeken en studies die onder
verpleegkundigen hebben plaatsgevonden. De eerste stelling is daarbij het
belangrijkste, aangezien de relaties in de tweede stelling op dit moment nog vooral
het domein zijn van de commerciële sector. Maar vanwege al eerder genoemde
ontwikkelingen van marktwerking in de zorg, wordt deze stelling in toenemende
mate van belang voor de zorgsector. De tweede stelling beschouwen we echter
vooral als een afgeleide van de eerste stelling, maar daar waar er bewijsvoering
voor is, willen wij die graag met u delen.
Theorie 1: Algemeen geldende theorie over werktevredenheid uit de
psychologie in relatie tot uitkomsten onderzoek Nivel onder verpleegkundigen
Bewijslast 1 berust op algemeen geldende theorieën uit de psychologie over
werktevredenheid, welke we hier koppelen aan de uitkomsten van een tweejaarlijkse
monitorpeiling, welke Nivel vanaf 2001 uitvoert. Daarin wordt gekeken naar de
aspecten die verpleegkundigen en verzorgenden belangrijk vinden om het werk
weer aantrekkelijk te maken.
Werktevredenheid is een belangrijk concept om twee redenen. Iemands welzijn is
voor een belangrijk deel afhankelijk van zijn of haar werktevredenheid. Het is zeer
onwaarschijnlijk dat iemand die zeer ontevreden is in het werk, het daarbuiten naar
zijn zin heeft. Daarnaast is een algemeen gehanteerde stelling in de psychologie dat
tevredenheid tot gemotiveerde en betrokken medewerkers leidt die goede
werkprestaties leveren.
Werktevredenheid wordt daarbij gedefinieerd als een „aangename of positieve
emotionele staat, veroorzaakt door de beoordeling van iemands werk of
werkervaringen‟. Het concept verwijst doorgaans naar verschillende aspecten van
het werk die invloed hebben op iemands tevredenheidsniveau. Doorgaans zijn deze
aspecten: salaris, werkomstandigheden, omgang met collega’s en de relatie met
leidinggevenden, carrièrekansen en de inherente aspecten van het werk zelf.
Wanneer we naar de losse aspecten kijken, kunnen we stellen dat het salaris in
deze sector wellicht nooit een vetpot zal worden, maar het is ook weer niet
onderbetaald. Zolang er maar geen gevoel van onderbetaling is, speelt dit aspect
geen betekenisvolle rol in de tevredenheid. Over het algemeen geldt dat de mensen
die in deze sector gaan werken, dat niet primair voor het geld doen. Dat blijkt ook uit
een peiling van Nivel in 2007, waarbij werd gevraagd welke aspecten
verpleegkundigen en verzorgenden in hun werk belangrijk vinden.
16
Uit de monitorpeiling die Nivel naar de aspecten die verpleegkundigen en
verzorgenden belangrijk vinden om het werk weer aantrekkelijk te maken, blijkt
verder dat de top 3 waar men behoefte aan heeft over de jaren heen onveranderd is.
Men heeft behoefte aan:
• (Meer) waardering;
• Lagere werkdruk (waar waardering dus een belangrijke rol in speelt, zie kader
hierboven);
• En extra bij- en nascholingsmogelijkheden.
Deze behoeften van verpleegkundigen sluiten in het algemeen aan bij geldende
theorieën, waaruit blijkt dat maatregelen gericht op meer autonomie in het werk,
sociale steun van collega‟s en leidinggevenden, lagere werkdruk, informatie en
personeelsgerichte maatregelen als ontplooiingsmogelijkheden, een positieve
invloed hebben op de werkbeleving (van Dijk, e.a 2004; de Veer e.a., 2004, Arts,
2002; van der Windt e.a., 2000).
Samengevat
Volgens algemeen geldende theorieën uit de psychologie en de onderzoeken van
Nivel, blijkt dat de volgende aspecten van belang zijn om de tevredenheid te
verhogen:
• Het gevoel gewaardeerd te worden;
• De teamsfeer;
• Bij- en nascholingsmogelijkheden;
• Een lagere werkdruk.
De werkomstandigheden, die daarbij het belangrijkst zijn voor het verlagen van de
werkdruk van verpleegkundigen en verzorgenden én zorgen voor een hoge
werktevredenheid, zijn terug te brengen tot drie kernfactoren, te weten:
• De ervaren kwaliteit van zorg die door hun team gegeven wordt;
• Het zich gewaardeerd voelen door het hoger management;
• En ook hier weer de mate waarin men zelfstandig kan werken, of wel de ervaren
autonomie in het werk.
Theorie 2: Internationale studies
Internationaal zijn er verscheidene wetenschappelijke studies gedaan naar de
oorzaken en gevolgen van een inadequate verpleegkundige werkomgeving op de
tevredenheid van de verpleegkundige en de patiënt. Zonder uitputtend te willen zijn,
laten we daarvan twee belangrijke onderzoeken aan bod komen.
NEXT-study group
In Europees verband doet een groep wetenschappers onder de titel “Nurses‟ Early
Exit Study group” (NEXT-study group), met enige regelmaat onderzoek naar de
oorzaken van het tekort aan verpleegkundigen en naar het waarom van het
vroegtijdig verlaten van het verpleegkundig beroep in Europa. In de studie “The
impact of social work environment, teamwork characteristics, burnout, and personal
factor upon intent to leave among European nurses”, verwijzen de onderzoekers
naar een groot aantal internationale studies die aantonen hoe een hoge ervaren
kwaliteit van samenwerking in teams, samenhangt met een hoge
arbeidstevredenheid. En hoe dit leidt tot een hogere kwaliteit van geleverde zorg én
een afname van burn-out-klachten. In deze specifieke studie bouwen de
onderzoekers voort op deze uitkomsten en gaan zij nader in op de factoren die een
rol spelen bij de intentie om het beroep te verlaten.
Uit: Werkdruk; meer dan overwerk
Factsheet Panel Verpleging & Verzorging, Nivel, maart 2010
Uit onderzoek van Nivel blijkt dat verpleegkundigen en verzorgenden die vinden dat
ze niet de juiste kwaliteit van zorg kunnen leveren, weinig waardering ervaren van
het hoger management en weinig ruimte hebben hun werk zelf in te delen, minder
tevreden over de werkdruk zijn dan degenen die positief zijn over kwaliteit,
waardering en autonomie. Werkdruk verwijst daarbij naar de tevredenheid over de
tijd die men heeft voor werkzaamheden zoals directe zorg, administratie en collegiaal
overleg. Als mensen langdurig werkdruk ervaren, is de kans op burnout, uitval of
vertrek groot.
Andere werkomstandigheden, zoals tevredenheid over de overlegstructuur,
ontplooiings- en promotiemogelijkheden, voegen daar volgens het onderzoek niets
extra‟s meer aan toe. Werkdruk kan ook leiden tot een hogere mate van verveling.
Op het moment dat de aandacht uitgaat naar de opgelegde druk gaat de aandacht
niet langer naar de taak zelf maar naar de werkdruk (Fischer, 1993).
Op de vraag naar arbeidsvoorwaardelijke zaken, zoals de hoogte van het salaris,
een vast arbeidscontract, baanzekerheid, werktijden, reistijd, bleek dat dit soort
aspecten weliswaar belangrijk gevonden worden maar over het algemeen minder
belangrijk. Waar het wel om draait, vergelijkbaar met de genoemde aspecten uit de
psychologie, zijn werkomstandigheden als de teamsfeer, het kunnen geven van
kwalitatief goede zorg, de werkdruk en de ervaren autonomie in het werk.
De tevredenheid met de werkomstandigheden speelt daarbij een bijzondere rol om
twee redenen. De werkomstandigheden hebben namelijk invloed op de
werktevredenheid én op de ervaren werkdruk (zie kader).
17
BELIMAGE-studie
Belgisch onderzoek (BELIMAGE-studie) wijst eveneens op het belang van
organisatorische obstakels die het leveren van kwalitatief goede en veilige zorg in de
weg kunnen staan. In deze studie kwam naar voren dat de volgende zaken een
voorwaarde zijn om goede zorg te kunnen leveren:
• Het management moet voeling hebben met de werkvloer. Bijna alle
verpleegkundigen (97%) gaven aan dat zij het belangrijk vinden dat de
ziekenhuisdirectie voeling heeft met de werkvloer.
• Goede informatievoorziening van directie naar verpleegkundigen. In de
studie gaf 64% aan dat de informatiedoorstroming van de directie naar de
verpleegkundigen niet vlot verloopt en bijna 1 op 2 (49%) voelt zich niet
gesteund door het verpleegkundig beleid binnen het ziekenhuis.
• Adequate ondersteunende diensten. Bijna 60% van de verpleegkundigen
ervaart een gebrek aan adequate ondersteunende diensten die het mogelijk
maken voldoende tijd te spenderen aan patiënten. Meer dan 41% kan daardoor
niet de zorg geven die ze wenst te geven en bijna 69% ervaart de zorgcontext
als stresserend.
• Behoefte aan autonoom handelen. Bijna 60% vindt het zelfstandig kunnen
nemen van beslissingen in de zorg heel belangrijk tot zelfs een prioriteit. Meer
dan 37% krijgt deze vrijheid echter niet.
• Goede relatie met collega‟s van buiten de afdeling. De relatie met andere
disciplines vormt vaak een spanningsveld. Hoewel meer dan 91% van de
verpleegkundigen aangeeft zichzelf als een gelijkwaardige partner te
beschouwen en meer dan 70% een goede werkrelatie met de arts als een
prioriteit ziet, ervaart 20% van de verpleegkundigen weinig of geen respect van
fysiotherapeuten, logopedisten, psychologen. Eén op de vijf vindt zelfs dat artsen
het nut van verpleegkundige interventies weinig of niet erkennen.
Samengevat
De conclusie die uit beide internationale studies getrokken kan worden, is dat de
context waarin verpleegkundigen moeten opereren hen niet in alle gevallen even
goed ondersteunt bij het uitvoeren van hun zorgopdracht. Om niet in herhaling te
vallen, gaat het erom de vetgedrukte aspecten op deze pagina in die mate te
beïnvloeden dat verpleegkundigen het gevoel krijgen goede zorg te kunnen leveren,
met gemak en met genoegen.
De resultaten van dit onderzoek zijn dat de intentie om het beroep te verlaten
samenhangt met de volgende factoren:
• De kwaliteit van de samenwerking in het team. Een lage score voor de
kwaliteit van de samenwerking leidde tot een vervijfvoudiging van de Intentie om
het Beroep te Verlaten (IBV) (28% intentie bij lage score van de kwaliteit
„teamwork‟ versus 12% bij medium score en 5% bij hoge beoordeling kwaliteit
teamwork). Kleine kanttekening: verpleegkundigen in Nederland maken relatief
minder vaak melding van een lage kwaliteit van de samenwerking in het team
dan andere landen. Ter referentie: In Italië gaf 53% aan dat er sprake was van
een lage kwaliteit van de samenwerking in teams. In Noorwegen was men het
positiefst, slechts 6% vond de samenwerking in teams niet goed. Nederland
stond in de ranglijst onder Noorwegen met 12%.
• De carrièremogelijkheden. Indien er onvoldoende mogelijkheden zijn voor
ontwikkeling in de professie is dat ook een reden om het beroep te verlaten (22%
IBV bij weinig ontwikkelmogelijkheden versus 13% IBV bij veel
ontwikkelmogelijkheden.
• De onderlinge relaties. Indien de onderlinge relaties niet goed zijn, leidt dit tot
een hogere intentie het beroep te verlaten (23% IBV), dan wanneer deze wel
goed zijn (11% IBV).
• Onzekerheid over de behandeling. Indien er vaak onzekerheid bestaat over de
behandeling, bijvoorbeeld doordat er onvoldoende informatie van de arts over de
medische conditie van de patiënt is ontvangen, leidt dit tot een hogere intentie
het beroep te verlaten (22% voor een hoge score op onzekerheid versus 13%
voor een lage score).
• Invloed op de werkzaamheden. Het hebben van inspraak in de taken, het zelf
kunnen bepalen hoe die uit te voeren en wanneer en een bepaalde mate van
autonomie in het maken van beslissingen, zorgen voor een lagere IBV (12%) dan
wanneer men hier geen ruimte voor krijgt (22% IBV).
De onderzoekers keken ook naar de verschillen in de intentie om het beroep te
verlaten tussen verpleegkundigen die op een vaste afdeling werken ten opzichte van
degene die rouleren over afdelingen. In Nederland was het verschil tussen deze
twee groepen niet erg groot. Verpleegkundigen op een vaste afdeling kende een IBV
van 10% versus 12% bij verpleegkundigen die niet op een vaste afdeling werkten.
18
Het vraagt op een aantal aspecten een andere manier van denken en werken en
een fikse investering in tijd en geld om alle 14 elementen te implementeren en te
monitoren.
In essentie komt het er op neer dat in magneetziekenhuizen wordt ingezien dat
verpleegkundigen een cruciale rol spelen in de zorgverlening, waarbij
verpleegkundigen gestimuleerd worden de patiëntenzorg te optimaliseren, er
ontplooiingsmogelijkheden zijn, men meer autonomie heeft en erkenning krijgt.
Gevolg is een aantrekkelijker werkomgeving en een hogere arbeidstevredenheid.
Samengevat
Kort samengevat komen uit de onderzoeken naar magneetfactoren voor
verpleegkundigen de volgende kenmerken voor een aantrekkelijke werkomgeving
naar voren:
1. Werken met vakbekwame collega‟s
2. Goede relaties met de artsen
3. Autonomie
4. Support van de direct leidinggevende
5. Zeggenschap over de beroepsuitoefening
6. Opleidingsmogelijkheden
7. Voldoende personeel
8. Een patiëntgerichte zorgcultuur
Theorie 4: Zelfsturende teams in ziekenhuizen
Zelfsturende teams zijn inmiddels een tamelijk bekend concept in de zorg. De
uitwerking ervan kan echter behoorlijk afwijken. Met name de mate van vrijheid om
invulling te geven aan taken en processen is zeer afhankelijk van het primaire
proces. De keuze voor zelfsturing vraagt dan ook een behoorlijke management-
inspanning, vooral omdat voor het bepalen van de kaders, structuren en heldere
doelen waarbinnen zelfsturing mogelijk is, voor elke afdeling maatwerk is. Zelfsturing
stelt daarmee heel wat eisen aan de inrichting van de organisatie en kan tussen de
tussen de twee tot vijf jaar in beslag nemen om te implementeren en verankeren.
Uit onderzoeken naar zelfsturende teams komt echter wel naar voren dat er veel
voordelen te noemen zijn voor het werken met zelfsturende teams. De belangrijkste
voordelen van de invoering van zelfsturende teams zouden daarbij een betere
benutting en ontwikkeling van competenties zijn. Daarnaast komt het ook de
kwaliteit, flexibiliteit, betrokkenheid en ook de productiviteit ten goede. Reden
genoeg dus om te kijken naar de aspecten in deze theorie die bijdrage aan het
vergroten van het werkplezier van de verpleegkundige.
Theorie 3: Magneetziekenhuizen
Overgewaaid uit Verenigde Staten is de theorie van de magneetziekenhuizen. In de
jaren ‟80 was daar sprake van een groot tekort aan verpleegkundigen. Het tekort
was zo nijpend dat besloten werd een grootschalig onderzoek op te zetten dat
antwoord moest geven op de vraag waarom bepaalde ziekenhuizen succesvoller
waren in het aantrekken en behouden van verpleegkundigen dan andere
ziekenhuizen. Uit dit onderzoek is het concept van de magneetziekenhuizen
ontstaan. Dit zijn ziekenhuizen waar het personeel geen human resource meer is,
maar een human being. Deze ziekenhuizen onderscheiden zich van andere
ziekenhuizen doordat zij de verpleegkundige werkomgeving zo hebben ingericht dat
de verpleegkundige centraal staat. Het resultaat is een aantoonbare hogere
arbeidstevredenheid en er zijn minder problemen met het werven en behouden van
medewerkers. De verpleegkundigen in deze ziekenhuizen voelen zich betrokken,
denken mee en dragen zelf oplossingen aan voor problemen. Deze
magneetziekenhuizen scoren ook significant beter op de kwaliteit van de geleverde
zorg en de patiëntveiligheid.
Het uiteindelijke doel van het concept van de magneetziekenhuizen, is dat de
verpleegkundige meer autonomie, erkenning en ontplooiingsmogelijkheden krijgt,
wat tot een aantrekkelijker werkomgeving en een hogere arbeidstevredenheid leidt.
Dat dit leidt tot een aantoonbare verbetering van de kwaliteit van zorg en
patiëntveiligheid maakt het voor de patiënt aantrekkelijk om voor dit ziekenhuis te
kiezen. Wie wil er nu niet geholpen worden in een ziekenhuis waar medewerkers
met plezier naar hun werk gaan.
Magneetziekenhuizen zijn zowel vanuit het perspectief van patiënten een
interessante ontwikkeling, als vanuit het perspectief van de verpleegkundige
beroepsgroep. Voor de patiënt kan het magneetcertificaat dienen als
kwaliteitsstandaard en een stuk zekerheid geven als het gaat om communicatie
tussen artsen en verpleegkundigen, structurele scholing van verpleegkundigen en
voortdurende monitoring van de kwaliteit van de geleverde zorg. Voor de
verpleegkundige zijn de perspectieven van een magneetziekenhuis al even
aantrekkelijk. Veel genoemde resultaten van magneetziekenhuizen zijn:
• Hogere patiënttevredenheid;
• Betere werkrelaties tussen verpleegkundigen en artsen;
• Meer werkplezier;
• Vooruitstrevende opleidingskansen voor verpleegkundigen;
• Meer autonomie voor verpleegkundigen met betrekking tot het zorgplan van hun
patiënten;
• Lager verloop onder verpleegkundigen.
Deze resultaten worden behaald door te sturen op 14 zogenaamde
„magneetkrachten‟. Het voert voor dit rapport te ver om alle 14 elementen individueel
te bespreken maar we kunnen stellen dat het geen ABC-tje is om een
magneetziekenhuis te worden.
19
Een expliciet uitgangspunt in de theorie van de zelfsturende teams is het vergroten
van de regelmogelijkheden van de medewerker en het team. Dat betekent dat teams
zelf verantwoordelijk worden voor het plannen en bijsturen van bepaalde activiteiten,
zolang het gewenste resultaat maar behaald wordt. Het werk wordt daarmee weer
meer van de medewerkers zelf. Over het algemeen leidt het zelf kunnen indelen en
aanbrengen van veranderingen tot een hechtere samenwerking in het team. In die
zin sluit de filosofie van de zelfsturende teams aan bij de veel gehoorde behoefte
aan autonomie van professionals. Zelfsturing wordt daardoor wel gezien als
ideaalbeeld van verrijking voor de zorgprofessional.
Conclusie
De theorie van de zelfsturende teams bevat enkele uitgangspunten die voor een
professionele procesorganisatie, zoals een ziekenhuis, uiterst relevant zijn. Hoewel
de aard van de werkzaamheden in een procesorganisatie in hoofdzaak niet
routinematig zijn, worden door procesoptimalisaties, efficiëntieslagen en andere
noodzakelijke formalisaties, de creativiteit en inspiratie om verbetermogelijkheden
door te voeren vaak de kop ingedrukt. Verschillende onderzoeken op dit terrein
hebben echter aangetoond dat zelfsturing absoluut kan leiden tot een toename van
het werkplezier, maar lang niet elke afdeling is hier geschikt voor. Daarom pleiten wij
er voor het gebruik er van terug te brengen tot de essentie, welke is er voor te
zorgen dat professionals af kunnen wijken van de routine en voldoende ruimte
krijgen om het eigen werk te kunnen verbeteren, maar altijd in teamverband. Dat
leidt gegarandeerd tot inspiratie, creativiteit, werkplezier en nieuwe energie om door
te gaan met verbeteren. Dit maakt in ons model onderdeel uit van het element
„zelfsturing‟.
Uit psychologie magazine: waarom afwisseling belangrijk is
Afwijken van de routine heeft voordelen voor je brein, betoogt Richard Wiseman: het
prikkelt nieuwe gebieden en er ontstaan nieuwe hersenverbindingen. Maar waar
komt dat geluksgevoel vandaan dat nieuwe dingen ons bezorgen? Bioloog Thijs
Hannaart noemt in zijn boek “Pimp je brein” als oorzaak: dopamine. Een stof die je
humeur verbetert en die helpt bij het opslaan van informatie. Ratten die worden
losgelaten in een verblijf met allemaal nieuwe voorwerpen, maken spontaan nieuwe
dopamine aan. Nieuwe dingen zorgen er dus voor, schrijft Hannaart, dat je brein
dopamine gaat maken: daardoor leer je sneller en onthoud je makkelijker. Bij reeds
bekende ervaringen beleef je er minder plezier aan en
onthoud je ze slechter. Volgens Hannaart is er ook een
verklaring voor waarom het brein minder sterk reageert. „Het
brein maakt steeds een afweging,‟ schrijft hij. „Als het overal
evenveel aandacht aan zou besteden, zou dat te veel
energie kosten. Vandaar dat het brein soms roept: hier
besteed ik geen aandacht aan, deze informatie heb ik al
eerder gezien.‟
Theorie 5: The Service Profit Chain en de Service Care Chain
The Service Profit Chain
In het boek „The Service Profit Chain‟ van Heskett e.a. wordt een model
gepresenteerd dat het succes van succesvolle commerciële dienstverleners
verklaard. In dit model wordt de medewerkerstevredenheid in belangrijke mate
bepaald door de mate waarin medewerkers in staat worden gesteld om kwaliteit te
leveren aan de klant.
Wanneer medewerkers zich niet in staat gesteld voelen door de organisatie of het
management om dit te doen, is ontevredenheid en frustratie het resultaat. Uit de
studie van Heskett bleek zelfs dat bijna driekwart van de tevredenheid te maken
heeft met de mate waarin werknemers in staat zijn om kwalitatief goede
dienstverlening te leveren. Daarbij zijn volgens Heskett de volgende componenten
van belang:
• De mate waarin werknemers vrijheid hebben om de klant goede service te
verlenen.
• Het hebben van duidelijke kaders waarbinnen medewerkers mogen handelen om
te voorzien in de klantbehoeften.
• Scholing en opleiding om het werk goed te kunnen uitvoeren.
• Een adequaat en passend support systeem, zoals facilitaire zaken en
informatiesystemen.
• Erkenning en beloning voor het goed doen van werk, voor een belangrijk deel
bepaald door het niveau van klanttevredenheid dat is bepaald.
Wanneer deze elementen goed op elkaar zijn afgestemd en in onderlinge
samenhang worden toegepast, zijn het de kritische succesfactoren voor organisaties
die goed presteren. Volgens Heskett zullen werknemers die tevreden zijn over deze
aspecten tevreden, loyaal en productief zijn en daardoor betere kwaliteit leveren aan
de klant.
The Service Care Chain
Voor zijn promotieonderzoek stelde Kees van Wijk zich voor de opgave na te gaan
of de theorie van de Service Profit Chain ook van toepassing is op de care sector. In
de commerciële sector bleek er dan wel een verband te bestaan tussen de
tevredenheid van medewerkers en cliënten, maar was deze samenhang er ook in de
care sector? Van Wijk onderzocht daarvoor een vijftal hypothesen die in het
verlengde liggen van de stellingen, zoals Heskett die deponeerde in zijn boek. In het
kader van deze rapportage is wellicht de meest relevante zijn hypothese over
tevreden medewerkers. Zijn stelling was daarbij “Als aspecten van de interne service
kwaliteit (aspecten van het leveringssysteem en het HR-systeem) van
zorgorganisaties goed op elkaar zijn afgestemd, dan zal dit resulteren in tevreden
medewerkers met de organisatie en het werk”. De uitkomsten uit zijn onderzoek
toonden aan dat zoals Heskett beweert, de tevredenheid van medewerkers met de
organisatie inderdaad toeneemt wanneer het bedrijf in staat is om een goede interne
service te realiseren, zodat medewerkers inderdaad vraaggerichte diensten kunnen
verlenen.
Volgens Van Wijk is de tevredenheid met het werk vooral afhankelijk van een
passende functie-inhoud, sociale steun van collega‟s en leidinggevende en de
kwaliteit van de interne service om vraaggericht te kunnen werken. Andere factoren
die een rol spelen zijn: training, goede roostering en doelgroepenbeleid.
Maar leidde deze hogere medewerkerstevredenheid ook tot een hogere
patiënttevredenheid? Het antwoord daarop is ja. Uit zijn analyses kwam naar voren
dat er inderdaad sprake is van een samenhang tussen de tevredenheid van
medewerkers met aspecten van de interne service kwaliteit en de waardering van
cliënten voor de dienstverlening.
Samengevat
Zowel Heskett als Van Wijk tonen aan dat er een samenhang is tussen
medewerkers- en patiënttevredenheid. Heskett doet dat in de commerciële sector en
Van Wijk in de care sector. Uiteraard zijn de uitkomsten zonder aanvullend
onderzoek niet één op één te generaliseren naar de ziekenhuissector, maar het is
wel zeer aannemelijk dat veel van de door hen beschreven relaties ook voor de
ziekenhuizen van toepassing zullen zijn. Als we alleen al kijken naar de facetten die
van belang zijn om de medewerkerstevredenheid met de organisatie en het werk te
verhogen, zien we een grote overlap met de eerder genoemde bewijslasten. Voor
tevredenheid met betrekking tot de organisatie zijn dat zaken als:
• Goede afstemming van de interne serviceorganisatie, zodat medewerkers
optimaal in staat worden gesteld in te spelen op de klantwensen;
• Het hebben van de mogelijkheid tot persoonlijke ontwikkeling;
• Een adequaat wervings- en selectiebeleid;
• Goede beloning;
• Prettige samenwerking;
• Een adequate functie inhoud;
• Geringe lichamelijke belasting dragen.
Voor tevredenheid met betrekking tot het werk zijn dat:
• Een passende functie-inhoud;
• Sociale steun van collega‟s en leidinggevenden;
• De kwaliteit van de interne service om vraaggericht te kunnen werken;
• Training;
• Goede roostering .
Het onderscheid met andere onderzoeken naar de factoren, die een rol spelen in het
verhogen van de medewerkerstevredenheid, is dat Heskett en Van Wijk aantonen
dat een goede inrichting van het interne leveringssysteem en het HR-systeem van
essentieel belang zijn in de tevredenheid van de werknemer.
20
Serviceconcept en -strategie
Serviceconcept: Welke diensten, welke doelgroepen, welke service, welke kwaliteit?
Servicestrategie: Hoe te organiseren in algemene termen, wat is er voor nodig, hoe
vraaggerichte dienstverlening te realiseren -> afstemming vraag en aanbod.
Interne service kwaliteit(oftewel vraagsturing van dienstverlening)
Kwaliteit van het service-
leveringssysteem en het HR-systeem
Leveringssysteem• Werksysteem: inrichting processen en
werksituaties
• Doelgroepenbeleid
• Informatievoorziening
• Afstemming
• Klantgerichtheid intern en extern
• Ondersteuning met middelen
• Interne service voor vraaggerichte
dienstverlening
• Inhoud functie + rolverwachting
• Autonomie
• Zichtbaarheid werkresultaten
HR-systeem• Lichamelijke belasting + werkdruk
• Selectie en plaatsing
• Training
• Ontwikkelingsmogelijkheden
• Sociale steun
• Waardering en beloning
• Roostering
• Participatiemogelijkheden
• Organisatieverandering
Tevredenheid met:
• Het werk
• De organisatie
Externe service kwaliteit(oftewel vraaggerichte dienstverlening)
Kwaliteit van de externe service
Toegankelijkheid dienstverlening• Wachttijd
• Administratieve last
Kwaliteit van de dienstverlening• Bereidwilligheid personeel service
verlenen
• Bejegening en vertrouwen
• Betrouwbaarheid personeel
• Merkbare zaken van dienstverlening
• Privacy
• Zorg-op-maat
Intuïtief ervaren prijs/kwaliteit-
verhouding
Participatiemogelijkheden
Waardering voor:
• De resultaten van de dienstverlening
• De organisatie
Uit : The Service Care Chain, Kees van Wijk
Conclusies uit de onderzoeken
Wanneer we kijken naar al deze theorie rondom het vergroten van
medewerkerstevredenheid en betrokkenheid lijkt er bijna geen beginnen aan. Er zijn
dusdanig veel krachten die invloed hebben op tevredenheid en betrokkenheid dat
het sturen hierop bijna ondoenlijk wordt. Zeker met de huidige budgetten en
beperkingen in tijd en geld. Aan u als leidinggevende dan ook de vraag hoe hier
prioriteiten te stellen. De omgeving waarin de zorg wordt verleend schept hiervoor
een kader.
Denkt u hierbij even terug aan de context waarin in de huidige tijd de zorg verleend
wordt. Er wordt bezuinigd in alle geledingen, maar zeker ook op personeel. Minder
mensen op de werkvloer moeten hetzelfde werk doen, maar ook leidinggevende
lagen worden teruggebracht. De organisatiehiërarchie wordt daardoor platter. Waar
u vroeger met teamleider, afdelingshoofd en clustermanagement gezamenlijk leiding
gaf op operationeel en tactisch niveau, worden deze drie leidinggevende lagen nu
vaak teruggebracht naar twee. Dit heeft uiteraard gevolgen. Operationele zaken
worden steeds vaker bij het team op de werkvloer zelf belegd. Dit vraagt nogal wat
van hen. Als team worden ze gevraagd oplossingen te bedenken voor alledaagse
„problemen‟ en deze zelf op te lossen. In situaties waar dit niet goed lukt, ontstaan
vaak teams en individuen die vanuit hun eigen taken hun problemen proberen op te
lossen, vaak door deze te verplaatsen naar anderen. De leidinggevende wordt
daarbij vaak gebombardeerd tot ad hoc oplosser van vooral gemaksproblemen en is
het gros van zijn tijd kwijt met het corrigeren van zaken die op taak- en
procedureniveau spelen. Het structureel anders inrichten van het arbeidsproces om
deze problemen voor eens en voor altijd op te lossen schiet er dan bij in. De
verbinding onderling komt door deze frustraties in het alledaagse werk telkens weer
onder druk te staan en eilandjes worden gecreëerd en bevestigd.
De leidinggevende is de spil in dit spel. Als die deze situatie laat voortbestaan en
alle „brandjes blust‟ zonder hier structureel iets aan te doen, zal de samenwerking ad
hoc en taakgericht blijven. Er gebeuren weliswaar geen rampen op dat moment,
maar op de langere termijn is dit voor niemand vol te houden. Dit patroon moet
doorbroken worden.
Nieuwe taken en rollen zijn dus een vereiste. Leidinggevenden moeten zich steeds
minder zelf bezig houden met de alledaagse problemen op de werkvloer. De afstand
tussen de dagelijkse gang van zaken op de werkvloer en de leidinggevenden moet
groter worden. Meer autonomie op de werkvloer is waar het om gaat. De kunst voor
de leidinggevenden is om de verbinding met de werkvloer hierbij in stand te houden
en structurele verbeteringen in het proces te faciliteren. De zorg verandert in een rap
tempo en daarin is goed samenspel tussen leidinggevenden en de werkvloer van
groot belang. Een aanpassing in de manier en stijl van leidinggeven is daarin nodig.
21
Door de grotere afstand is delegerend leidinggeven met coaching onmisbaar.
Individuele competenties van medewerkers moeten worden ontwikkeld om de
nieuwe rollen op de werkvloer in te kunnen vullen. Vertrouwen tussen
leidinggevende en werkvloer dat ieder zijn taken goed uitvoert en men elkaar daarbij
ondersteunt, is nodig.
Ook binnen het team speelt samenwerking en verbinding een steeds grotere rol.
Gezamenlijk toewerken naar het leveren van goede zorg en het oplossen van
problemen om het werk met meer gemak te kunnen uitvoeren. De zorg moet in
kortere tijd steeds meer doen. Dit kan alleen maar als er in een team wordt
samengewerkt en men elkaar helpt om op een efficiënte manier gezamenlijk het
werk uit te voeren. In de praktijk blijkt dat deze omslag voor veel teams in de zorg
lastig te maken is. Zowel medewerkers als leidinggevenden moeten zich
gezamenlijk een andere werkwijze eigen maken. Feitelijk een cultuuromslag, waar je
alleen in kleine stapjes kunt komen.
Dit is wat er van medewerkers en leidinggevenden gevraagd wordt in de
toekomstige zorgverlening. Deze context bepaald mede het kader waarbinnen de
medewerkerstevredenheid en betrokkenheid vorm gegeven moet worden. Maar in
hoeverre sluit deze context aan bij de behoefte van medewerkers? In deze tijd van
toenemende schaarste in personeel is goed werkgeverschap belangrijk.
Medewerkerstevredenheid en betrokkenheid staat al onder druk en om mensen
duurzaam te binden en te boeien zal de manier waarop naar de nieuwe context
wordt toegewerkt, en de mate waarop die succesvol wordt, afhangen van de
medewerkers.
Kijkend naar de theorie rondom medewerkerstevredenheid en betrokkenheid lopen
er parallellen tussen de ontwikkelingen in de manier van werken in de zorg en
krachten waarmee medewerkerstevredenheid en betrokkenheid vergroot kunnen
worden. Krachten als autonomie, een goede relatie en samenwerking met collega‟s,
waardering en informatie vanuit leidinggevenden, goede ondersteunende processen
en andere zaken spelen daar een belangrijke rol in, zoals in dit deel al bleek. Maar
nogmaals, waar te beginnen.
Vooruitlopend op het volgende deel, kunnen we alvast melden dat de verbinding
binnen en tussen lagen en meer autonomie (zelfregulering) daarin sleutelfactoren
zijn. Deze dragen namelijk bij aan het vergroten van de medewerkerstevredenheid
én aan het realiseren van de gevraagde nieuwe manier van werken in de zorg.
Medewerkers moeten zelf leren samen problemen op te lossen en met meer gemak
hun werk uit te gaan voeren. Wij garanderen dat zij daardoor meer werkplezier
zullen gaan ervaren. Een andere manier van leidinggeven is noodzakelijk om deze
manier van werken te realiseren en daar kunnen wij u bij helpen. Hoe wij dat doen
leest u in deel 3 van dit rapport.
22
Deel 3Een nieuw dynamisch model over het leveren
van Goede zorg, met Gemak en met Genoegen
Analyse van de onderzoeken en best practices naar het verhogen van het
werkplezier van verpleegkundigen heeft geleid tot een nieuw dynamisch model voor
het leveren van Goede zorg, met Gemak en met Genoegen. In dit deel introduceren
we de vier sleutelfactoren waarmee alle leden van het verpleegkundig team weer
terug in hun kracht kunnen komen.
Een nieuw dynamisch model voor het verhogen van de tevredenheid
Vanuit onze ervaring als adviseurs rondom het verandervermogen van organisaties
en mensen weten wij dat veel van de theorieën, waarvan een aantal in het hoofdstuk
hiervoor genoemd, vaak zeer intensieve benaderingen zijn om tot meer betrokken
en tevreden medewerkers te komen. Of het nu gaat om klantgerichter werken (The
Service Profit Chain), zelfsturende teams, of het worden van een magneetkracht
voor werknemers en patiënten, ze vragen allemaal een fikse investering in
mankracht, tijd en ambitie.
We hebben daarom een dynamisch model voor het verhogen van de tevredenheid
en betrokkenheid ontwikkeld dat praktisch toepasbaar is en een relatief kleine
tijdsinvestering kent. Dit is geen ingewikkeld theoretisch model, maar een model dat
nauw aansluit bij de realiteit op de werkvloer, welke vaak in schril contrast staat met
de theorie. Uiteraard is de theorie een belangrijke inspiratiebron.
De in het voorgaande hoofdstuk beschreven onderzoeken en theorieën bevatten alle
ingrediënten die nodig zijn om tot betrokken medewerkers te komen, maar er zit in
de praktijk een behoorlijke kloof tussen de theorie en hetgeen waar men in de
praktijk op de werkvloer behoefte aan heeft. Uiteraard gaat het om zaken als steun
en waardering krijgen, een lagere werkdruk en opleidingsmogelijkheden, maar de
invulling hiervan is zeer situatie- en persoonsafhankelijk en nauwelijks algemeen
toepasbaar.
Alle theorieën over het vergroten van de tevredenheid hebben we daarom in de
context van de werkvloer geplaatst. Dit hebben we gedaan door goed te kijken naar
wat er op microniveau speelt op de verpleegafdelingen. Door goed te luisteren naar
leidinggevenden en verpleegkundigen en hen te vragen naar hun concrete
behoeften, pijnpunten en ambities. Deze zaken zijn vervolgens in relatie gebracht
met de „wetenschappelijke‟ theorieën die bijdragen aan het vergroten van de
betrokkenheid en tevredenheid van medewerkers.
Er blijken dan vier krachten te zijn die bijdragen aan de betrokkenheid en
tevredenheid van verpleegkundigen:
1. In vrijwel alle in het vorige hoofdstuk beschreven studies komt het belang van
autonomie naar voren als factor voor tevredenheid. We willen daar echter een
opmerking bij plaatsen. De positieve correlatie tussen autonomie en werkplezier
is uitvoerig bestudeerd onder verschillende beroepsgroepen. De theorie
voorspelt dat als een medewerker een grote autonomie heeft, zijn
arbeidssatisfactie ook groot zal zijn. De definitie van autonomie die bij deze
onderzoeken vaak gehanteerd wordt, is gebaseerd op de theorie van Hackman
& Oldham (1976): “de mate waarin een functie zorgt voor onafhankelijkheid en
mogelijkheden om het werk in te plannen en manieren om deze uit te voeren”.
De stelling is dan dat als verpleegkundigen dit mogen, zelf plannen en zelf
bepalen hoe het werk uit te voeren, zij tevredener zullen zijn. In de praktijk van
de verpleegkunde is de invulling van autonomie echter niet zo eenvoudig.
Alhoewel we zeker de relatie zien tussen zelfstandig kunnen handelen en het
werkplezier niet willen ontkennen, zien wij in de praktijk van de verpleegafdeling
dat autonomie veel minder een individuele aangelegenheid maar veel meer een
team aangelegenheid zou moeten zijn. Er is een behoorlijke mate van onderlinge
afhankelijkheid en noodzaak om goed af te stemmen met de uitvoerders binnen
het team en/of in ketenverband. Juist door deze onderlinge afhankelijkheid leidt
individuele autonomie en zelfsturing niet vanzelf tot de best mogelijke zorg en de
hoogste toegevoegde waarde. In de praktijk zien wij ook dat autonomie vaak
„misbruikt‟ wordt om zelfstandig in het eigenbelang keuzes te maken. Wij pleiten
daarom voor autonomie, maar wel op teamniveau, waarbij er een groep mensen
ontstaat met een hoge mate van zelfsturing en probleemoplossend vermogen.
Wij noemen dat: Zelfregulering.
2. Kracht nummer twee die wij in theorie en praktijk zien, vatten wij samen onder de
noemer: Gemak. Het gaat dan om zaken als goede informatievoorziening van
artsen en leidinggevenden naar verpleegkundigen (maar net zo goed andersom
en onderling), adequate ondersteunende diensten (denk aan: apparaten die het
doen, dingen die klaarstaan, goed voorraadbeheer etc.), ruimtes hebben waar je
goed in kunt werken, niet hoeven zoeken, het vullen van (informatie)systemen,
het maken van heldere afspraken en elkaar daarop aan kunnen spreken, het
werken met gebruiksvriendelijke systemen, het hebben van voldoende
afstemmingsmogelijkheden, gemaakte afspraken nakomen, etc. Kortom, goede
fysieke omstandigheden om in te werken en zaken die vaak heel praktisch zijn
maar enorm kunnen bijdragen in de uitoefening van de dagelijkse
werkzaamheden.
3. De derde kracht heeft te maken met wat wij noemen: Verbinding. Het gaat dan
om zaken die te maken hebben met een goede teamsfeer, gezellig kunnen
werken en het „ergens mee kunnen verbinden‟. Daar hoort ook bij: een prettige
omgang met collega‟s en leidinggevende, het krijgen van waardering, de ervaren
kwaliteit van de samenwerking in het team, het gevoel hebben dat het
management voeling heeft met werkvloer, een goede relatie hebben met
collega‟s van buiten de afdeling (ongeacht niveau) en binding met datgene waar
de organisatie voor staat. Maar verbinding is breder dan alleen maar
gezelligheid. Het gaat ook over het hebben van dezelfde opvatting over wanneer
je je werk goed doet. Het zorgproces zo inrichten dat taken goed op elkaar
aansluiten in het proces, rekening houdend met andere schakels (taken/rollen) in
de samenwerkingsketen. Oftewel, verbinden in de samenwerkingsketen.
4. Kracht nummer vier heeft te maken met het hebben van behoefte aan: aandacht
voor individuele kwaliteiten en ontwikkeling van competenties, ondersteuning bij
verandering, een klankbord bij problemen, een neutrale partij bij conflicten, een
coachende leidinggevende die informatie over weet te brengen, iemand die de
koers vertaald (in processen en werkwijzen), die mensen begeleid in toename
naar taakvolwassenheid. Kortom zaken die te maken hebben met het zich
ondersteund voelen en terug kunnen vallen op een stabiele factor die de richting
aangeeft. Door ons samengevat als: Coaching.
23
Zelfregulering, gemak, verbinding en coaching
Dat zijn de vier krachten die leiden tot tevreden medewerkers. Ga maar na op uw
afdeling, vrijwel al het werkplezier én alle onvrede is terug te herleiden naar een van
deze vier krachten. Een paar voorbeelden van veel gehoorde opmerkingen van
werknemers zijn:
“Afspraken worden niet nagekomen; afspraak is hier geen afspraak”: gemak en
verbinding.
“Als team krijgen wij hier de ruimte om zelf te plannen”: zelfregulering.
“De leidinggevenden zijn hier goed in staat visie en beleid aan hun mensen over
te brengen”: verbinding en coaching.
“Je wordt in deze organisatie door je collega's aangesproken op je
verantwoordelijkheid”: verbinding en zelfregulering
“Alle hulpmiddelen liggen altijd op de juiste plek”: gemak
“Onze medewerkers signaleren niet alleen problemen, maar lossen die ook op”:
zelfregulering.
Meerdere pijlers
Het literatuuronderzoek naar medewerkerstevredenheid en -betrokkenheid en een
aantal aansprekende good practices op dit gebied vormen de grondslag voor ons
werkconcept. Ons concept rust echter ook nog op een paar andere pijlers die niet
direct gerelateerd kunnen worden aan de onderzoeken naar de tevredenheid van
medewerkers, maar voortvloeien uit de elders door ons opgebouwde kennis en
ervaringen als organisatieadviseurs. Jarenlange studie en praktijkervaring heeft ons
een kijk op organisaties en organisatieontwikkeling opgeleverd, die we ook bij het
ontwerpen en uitvoeren van dit werkconcept voor het ziekenhuis hebben toegepast.
Zo zien wij, in tegenstelling tot wat vaak verondersteld wordt, dat het verbeteren op
één van de krachten niet automatisch tot een hogere tevredenheid leidt. Sterker
nog, wij zien in de praktijk dat het uitsluitend verbeteren op één aspect zonder
rekening te houden met de andere drie, negatieve bijeffecten kan hebben en zelfs
kan leiden tot een lagere tevredenheid. Andersom zien wij ook dat verbeteracties
vanuit één kracht, waarbij de andere drie krachten betrokken worden, leiden tot een
verhoging van de tevredenheid op alle vier de krachten.
Dit heeft ook te maken met het feit dat in onze benadering van organisaties altijd het
waardecreatieproces centraal staat, we benaderen de medewerkers op de werkvloer
dan ook in de eerste plaats als spelers in een samenhangend zorgproces waarin de
cliënt maximale toegevoegde waarde (gezondheidsopbrengsten) dient te krijgen
tegen redelijke, beheerste kosten. We zijn daarbij op zoek naar een zodanige
inrichting van het werk binnen de zorgprocessen dat het werk betekenis heeft voor
de medewerkers én het met gemak en plezier kan worden uitgevoerd. In dat
verband spreken wij zelf liever over „werkplezier‟ dan over medewerkers-
tevredenheid in algemenere zin.
Wij zijn vooral op zoek naar de factoren die het werk bevredigend maken voor de
professionele uitvoerders, binnen de context van een waardegedreven, effectieve en
efficiënte zorgorganisatie. In een effectieve zorgorganisatie wordt zoveel mogelijk
energie en tijd besteed aan waarde toevoegende activiteiten, verspillingen worden
zoveel mogelijk vermeden en het streven naar optimale kwaliteit van zorg is er een
vanzelfsprekend uitgangspunt.
In een complexe organisatie als een ziekenhuis kan de ambitie om een
waardegedreven cliëntgerichte organisatie te vormen alleen worden gerealiseerd als
de processen daar op zijn ingericht, als in de besturing daar de juiste prikkels voor
zijn ingebouwd en als de controleprocessen vooral gericht zijn op permanent leren
en verbeteren. De inrichtingsprincipes die daarbij onontbeerlijk zijn hebben we,
zonder ze nog eens uitdrukkelijk te expliciteren, in ons werkconcept meegenomen.
De inrichtingsprincipes van een waardegedreven organisatie vormen, naast de
theorie over medewerkertevredenheid, een belangrijke pijler van ons concept. Een
derde pijler van het werkconcept wordt gevormd door onze kennis van vitale sociale
systemen in een arbeidsorganisatie. De inrichting van de formele organisatie kan
passen bij de positie en de opgave van de organisatie in zijn omgeving, de inrichting
kan passen bij de aard van de werkprocessen, maar om duurzame betrokkenheid
en werkplezier te creëren moet ook de informele organisatie, het sociaal systeem,
aan een aantal vitaliteitscriteria voldoen.
Denk hierbij bijvoorbeeld aan basale sociale veiligheid en persoonlijke vrijheid, maar
ook het vermogen van individuen en groepen om hun diverse belangen en
behoeftes zo op elkaar en het belang van het totale systeem af te stemmen dat het
gezamenlijk creëren van waarde voor klanten niet voortdurend belemmerd wordt
door onderlinge conflicten of defensief sociaal gedrag. Sociale samenhang wordt
bevorderd als er gemeenschappelijke doelen worden nagestreefd, als er in de groep
een set waarden en normen gehanteerd wordt die niet steeds ter discussie hoeven
te staan of leiden tot onderhandelingsgedrag.
In het volgende deel leest u hoe wij op basis van deze pijlers in de praktijk met het
vierkrachtenmodel aan de slag gaan om het werkplezier te verhogen. Maar vooral
om een proces op gang te brengen van „double loop learning‟. Feitelijk leren we een
andere manier van denken, welke resulteert in meer werkplezier, zoals we van
verschillende verpleegkundigen en leidinggevenden terugkregen. Nu eerst nog een
toelichting op het 4-krachtenmodel.
24
Het 4-krachtenmodel in de praktijk
De dynamiek van het 4-krachtenmodel zit er in de krachten met elkaar te verbinden.
Een verbetering op één van de krachten wordt versterkt wanneer deze verbonden
wordt met de drie andere krachten. De nadruk ligt op het inzetten van een
samenhangend pakket van acties op de vier krachten waardoor een opwaartse
krachtenspiraal ontstaat.
Een voorbeeld van zo‟n opwaartse krachtenspiraal is wanneer medewerkers ervaren
dat datgene wat zij zelf belangrijk vinden en wat voor de patiënt belangrijk is door de
leiding gefaciliteerd wordt (gemak). Vaak zijn zij dan ook bereid om daar de
voorwaarden voor te creëren (zelfregulering). In het creëren van de voorwaarden
wordt de verbinding hersteld en door dit proces te coachen, kan de leidinggevende
er voor zorgen dat er structureel verbeterd wordt, waardoor het gemak weer kan
toenemen. In plaats van voortdurend brandjes te blussen en met elkaar te
„overleven‟ vindt er een ombuiging plaats naar een positief verandervermogen van
het hele team.
Sturen op één kracht kan, zoals eerder al aangegeven, leiden tot suboptimalisatie of
wat wij noemen een neerwaartse krachtenspiraal. Een voorbeeld daarvan is
wanneer medewerkers een probleem oplossen, die hun eigen werkzaamheden
vergemakkelijkt (gemak), zonder daarmee de verbinding te zoeken met anderen in
het team of daarbuiten. Of wanneer een gemaksprobleem niet wordt opgepakt
binnen het team (zelfregulering), maar gedropt wordt bij de leidinggevende. Als de
leiding vervolgens probeert de problemen op te lossen door brandjes te blussen
(negatief coaching), ontstaat er een negatieve krachtenspiraal in plaats van dat er
middels coaching een proces in gang wordt gezet van zelfregulering.
Wij zien in de praktijk veel van dit soort neerwaartse krachtenspiralen. Vaak is het
voor medewerkers eenvoudig om gemaksaspecten te benoemen die verbeterd
moeten worden, maar het creëren van oplossingen en dat zelf oppakken
(zelfregulering) is vaak een stuk lastiger. Er wordt vaak geen rekening gehouden met
andere delen van de organisatie (verbinding). Of het wordt gezien als een taak van
de leidinggevende om dit soort praktische zaken op te lossen. Er wordt dan
geprobeerd gemak te creëren zonder verbinding of zonder zelfregulering. De
leidinggevende moet daar dan constant achteraan en komt niet aan coachen toe.
Dat is de medewerkers niet geheel kwalijk te nemen. Een probleem benoemen en
als team met een oplossing komen, hoort eenvoudigweg niet bij het
verwachtingspatroon. Er zelf iets er aan doen, zit vaak al helemaal niet in de
mindset. Bovendien is er op veel afdelingen, door de eerder beschreven
organisatieveranderingen in de loop der jaren een gevoel van onderlinge
verbondenheid ontstaan, waarin ze met elkaar een gezamenlijke (leidinggevende)
„vijand‟ hebben die ze met telkens weer nieuwe veranderingen van het werk af
houdt. Daar vinden ze elkaar wel in, waardoor er een ogenschijnlijke verbondenheid
is, maar die niets van doen heeft met het werkelijk verbinden met schakels in de
samenwerkingsketen.
25
Andere manier van denken én doen
Verbeteringen op de vier krachten zullen direct bijdragen aan de tevredenheid van de
medewerkers. Daarnaast zal de implementatie van het 4-krachtenmodel leiden tot
een andere kijk op de inrichting en uitvoering van het werk (gemak), onderlinge
samenwerking (verbinding) en het nemen en dragen van verantwoordelijkheid
(zelfregulering). Bijvoorbeeld, de vanzelfsprekendheid om knelpunten in de dagelijkse
zorgverlening te benaderen vanuit het perspectief van de eigen functie zal naar de
achtergrond gedrongen worden door te leren werken vanuit een meer collectieve
procesbenadering. In eerste instantie leren medewerkers onder andere hoe je
problemen zo kunt definiëren dat je ze ook met elkaar kunt oplossen, ze leren het
probleem te analyseren en keuzes te maken. Om dat mogelijk te maken, zetten we
concrete instrumenten in en begeleiden we medewerkers bij het gebruik daarvan.
Door het toepassen van een samenhangende combinatie van instrumenten die zowel
betrekking hebben op de zakelijk organisatorische aspecten als op de sociale
aspecten van het werk ervaren de medewerkers een „andere manier van denken en
werken‟. Er ontstaat een leerproces van de tweede orde, oude veronderstellingen en
overtuigingen maken plaats voor nieuwe redeneringen en sociale patronen.
bv.
•Begeleiding integratie
•Invulling dagcoördinator
•Teamleren
bv.
•Inrichten werkplek
•Voorraadbeheer
•Minder zoeken naar elkaar
•Juiste, tijdige informatie
bv.
• Op een lijn m.b.t. “goede
zorg”
• Communicatie in de lijn
• Verwachtingen van elkaar
• Afspraken die werken
bv.
• Dagelijkse ongemakken in
teamverband oplossen
• Zorg voor de werkomgeving
• Regeltaken oppakken, naast
werkgroepen
Het 4-krachtenmodel in de praktijk
Zelfregulering Gemak
Coaching Verbinding
Betrok-
kenheid
26
Deel 4Aan de slag! Met elkaar!
In dit deel gaan we met elkaar aan de slag. Er moet een knelpuntenanalyse
gemaakt worden en er moet antwoord gegeven worden op de vraag in hoeverre de
dagelijkse praktijk afwijkt van de theorie over het leveren van Goede zorg, met
Gemak & Genoegen. Waar hebben de medewerkers van de verpleegafdeling last
van, wat irriteert hen, welke systemen werken niet, welke afspraken worden niet
nagekomen en wat zijn de tegengestelde belangen tussen én binnen lagen. Deze en
andere vragen komen in dit deel aan de orde. Daarna gaan de teamleider,
afdelingshoofd en verpleegkundigen samen kijken hoe zij de knelpunten kunnen
oplossen. Daarbij vormt ons 4-krachtenmodel het uitgangspunt.
In dit deel geven we concrete voorbeelden en instructies hoe het werkplezier te
vergroten met behulp van het 4-krachtenmodel. Maar los van meer werkplezier
bieden we een alternatief voor de huidige manier van samenwerken. We dagen het
team uit om opnieuw de logica van de processen op te zoeken en om tot nieuwe
vormen van verbinding te komen. Het team staat echt centraal. Het gaat om
zelfregulering, verbinding, gemak en coaching in teamverband. Daarom nodigen we
alle mensen van de werkvloer uit om een bijdrage te leveren. Ieder individu weet wel
iets te bedenken wat er beter kan op de vier krachten. De kunst is deze input goed
te ordenen. Door de medewerkers op de juiste manier te stimuleren om met
verbeterpunten te komen, maar vooral door hen uit te dagen deze punten zelf op te
pakken volgens de methodiek van het 4-krachtenmodel. De uitdaging is dan de
kennis van de werknemers te benutten, zoals dat bij veel sociale innovatiemodellen
het geval is, maar vooral om hen een nieuwe manier van denken én doen te leren.
Ons vertrekpunt is daarbij niet om ingewikkelde theorieën los te laten op de
medewerkers en ook zeker niet om te beginnen met grootschalige, ingrijpende
verbeteringen. Als procesbegeleiders zoeken we juist zeer selectief naar die
elementen binnen de vier krachten die elkaar versterken en die aansluiten bij ons
motto: “beter lage verwachtingen overtreffen (oftewel kleine stappen nemen), dan
hoge verwachtingen creëren die je niet waarmaakt”. Kleine stappen leiden
uiteindelijk tot een stroomversnelling waardoor een daadwerkelijke
gedragsverandering gerealiseerd wordt.
Plan van aanpak
Hoe aan de slag te gaan? Dit gebeurt in 4 fasen waarbij telkens het
4-krachtenmodel in elke fase centraal staat:
1. Quick scan en terugkoppeling
2. Opstarten interventies werkvloer en coaching leidinggevenden
3. Uitvoeren en coaching werkvloer en leidinggevenden
4. Borging manier van werken
Fase 1 Quick scan en terugkoppeling
In de quick scan wordt op basis van de vier krachten de huidige stand van zaken in
kaart gebracht. Middels een zorgvuldig samengestelde vragenlijst, waarin ook weer
de 4-krachten terugkomen, worden zaken in kaart gebracht als: Hoe is de verbinding
onderling in het team nu? Hoe is die met de leidinggevende(n)? Welke stijl van
leidinggeven wordt gehanteerd? Wat is de cultuur op de afdeling? Zitten er
belemmeringen in het proces? Hoe ervaren de medewerkers het werk? Tegen welke
problemen lopen ze aan? Etc. Middels het meelopen op de afdeling, individuele
gesprekken met medewerkers en een documentanalyse wordt nauwkeurig de stand
van zaken op de vier krachten in beeld gebracht. Daarnaast wordt een band
opgebouwd met de medewerkers, waardoor de verbinding met de externe adviseur
gerealiseerd wordt. Zonder verbinding kan er in onze ogen niet samengewerkt
worden op dit thema. Door het stellen van de vragen wordt tegelijkertijd ook aan de
bewustwording gewerkt. Waarom lopen sommige zaken zoals ze lopen? Kan dat
ook anders? Het veranderproces op de werkvloer en ook met de leidinggevenden
begint feitelijk al bij de quick scan.
Terugkoppeling leidinggevenden
Na de inventarisatie via de quick scan vindt de terugkoppeling van de resultaten
plaats. Doel van deze terugkoppeling is tweeledig: toetsend en vooruitkijkend. Ten
eerste vindt een toets plaats bij de leidinggevenden. Er wordt een spiegel
voorgehouden. In hoeverre zijn de bevindingen herkenbaar? Zijn er patronen te
ontdekken? Deze spiegelsessie geeft verder inzicht in de stijl van leidinggeven en
met name in de verbinding met de werkvloer. Leidinggevenden die veel zaken uit de
terugkoppeling niet herkennen, kunnen zich afvragen in hoeverre er voeling met de
werkvloer is. En dit is niet onbelangrijk, gezien het feit dat dit een van de belangrijke
factoren is die van invloed is op de medewerkerstevredenheid. Om voorbenoemde
redenen vindt de terugkoppeling aan leidinggevenden op detailniveau plaats
(uiteraard zonder namen en rugnummers). Op basis van deze terugkoppeling wordt
een plan van aanpak opgesteld. Hoe gaan we met de werkvloer en leidinggevenden
werken aan meer betrokkenheid en verandervermogen? De coaching van
leidinggevenden wordt op basis van dit plan op maat gemaakt. Met meer
zelfregulering en meer verbinding op de werkvloer aan gemak werken kan immers
niet plaatsvinden zonder een coachende en delegerende stijl van leidinggeven. De
transitie moet op alle niveaus tegelijkertijd plaatsvinden om efficiënt en effectief te
kunnen zijn.
Terugkoppeling werkvloer
Een terugkoppeling aan de werkvloer is de volgende stap. Hierbij wordt zoveel
mogelijk gebruik gemaakt van bestaande overlegmomenten. Een grote aanslag op
de beschikbare tijd van verpleegkundigen wordt hiermee voorkomen. Ook dit met
reden: de (gepercipieerde) werkdruk wordt ook vaak genoemd als factor van belang
bij medewerkerstevredenheid. Om deze werkdruk niet verder te verhogen, passen
we onze manier van werken zoveel mogelijk aan de bestaande structuren en
processen op een afdeling aan. Daarbinnen vinden de aanpassingen plaats, in
kleine stappen naar grote veranderingen.
De terugkoppeling aan de werkvloer wordt ingestoken op hoofdlijnen. Er dient
prudent te worden omgegaan met de verkregen informatie. Daarnaast is echter
minstens zo belangrijk dat verpleegkundigen zelf gaan beslissen welke zaken ze
willen adresseren. Adresseren betekent in de nieuwe manier van werken namelijk
ook dat als het geadresseerde probleem breed gedragen wordt, er ook gezamenlijk
naar een aanpak en oplossing wordt gestreefd. Onder het motto: klagen mag,
problemen adresseren ook, maar daar houdt het niet (meer) mee op. De eerste
stappen richting het nemen van (gezamenlijke) verantwoordelijkheid worden gezet.
Leidinggevenden worden vanaf dat moment anders gepositioneerd: van
brandjesblusser naar facilitator. De bewustwording wordt weer een stap verder
gebracht: positieve punten worden benoemd, maar ook het feit dat er veel te winnen
valt met een manier van werken waarin het team gezamenlijk zelf meer de lead
pakt.27
Fase 2 Opstarten interventies werkvloer en coaching leidinggevenden
Direct na deze terugkoppeling wordt gestart met de introductie van ideekaarten.
Hierop mogen de problemen waar men tegenaan loopt én die men op wil lossen
ingediend worden. De focus ligt hierbij om te komen van een probleem naar een
idee met een concrete oplossingsrichting. Geen probleemkaarten dus, maar
ideekaarten die tevens zorgen voor een mentale verschuiving van de focus naar
ideeën en oplossingen én ieders rol daarin. Iedereen krijgt daarbij de kans
ideekaarten in te dienen en wordt hier ook in gestimuleerd door de leidinggevenden
en de procesbegeleider. Gezien het feit dat verpleegkundigen in „ploegendiensten‟
werken en dus nooit allemaal tegelijkertijd aanwezig zijn, worden daarnaast veel
informele gesprekken gevoerd en wordt een e-mail update rondgestuurd. Het is van
vitaal belangrijk het gehele team (inclusief andere functiegroepen op de afdeling)
erbij te betrekken om de verbinding te verstevigen. Werken aan gemaksaspecten
door verpleegkundigen kan zonder deze verbinding met andere functiegroepen
makkelijk tot nieuwe problemen voor die groepen leiden. Een voorbeeld.
Verpleegkundigen worden vaak bij de patiënt weggehaald voor telefoontjes. Dit is
lastig. Verpleegkundigen zouden een makkelijke oplossing kunnen zien: telefoontjes
kunnen wachten, die doen we wel aan het eind van de dienst. Dit kan echter tot
problemen leiden voor artsen en met name ook voor de secretaresse die de mensen
deze situatie uit moet leggen. In dit geval, waarbij geen verbinding is gecreëerd, leidt
het geïsoleerd werken aan een gemaksaspect tot probleemverschuiving in plaats
van een oplossing.
In de eerste fase is de focus op deze onderlinge verbinding, maar zeker ook de
verbinding met de nieuwe manier van werken, essentieel om tot succes te komen.
Veel direct (informeel) contact is een sleutelfactor om hierin verandering aan te
brengen.
Na het verzamelen van de ideekaarten wordt in een tweetal sessies (om meer
mensen uit het team te bereiken) door het team zelf gekozen: waar willen we als
team mee aan de slag? Wat willen we doen om met meer gemak ons werk uit te
kunnen voeren? Hierbij komen alle functiegroepen binnen het team aan bod. In de
sessie wordt nagedacht over: wat vinden we belangrijk? Binnen welke termijn is
resultaat te realiseren? Is er draagvlak voor dit onderwerp? Hoeveel tijd en
capaciteit is benodigd? Wie wordt betrokken? En last but zeker not least: wie wil dit
gaan aanvoeren? Gedurende dit gesprek wordt vooral gewerkt aan het oplossen
van gemaksaspecten in het werk, maar onder de vlag van zelfregulering en
verbinding. Wat kunnen we zelf doen? Wat voor effect heeft dit op anderen en wie
moeten we dus betrekken? De werkvloer krijgt meer voeling met de positie van
leidinggevenden in een vaak complex spel richting een oplossing. De
leidinggevenden krijgen meer voeling met wat er daadwerkelijk leeft op de
werkvloer.
Fase 3 Uitvoeren en coaching werkvloer en leidinggevenden
Vervolgens gaan we feitelijk aan de slag. Elk teamlid, die zichzelf vrijwillig als
aanvoerder heeft gemeld, wordt gekoppeld aan een maatje. Zo krijgen ook mensen
die niet aanwezig zijn geweest bij de sessies de kans om zich in te zetten voor een
bepaald onderwerp. Iedereen blijft betrokken, dat is het uitgangspunt. Zo ontstaat
een klein aantal groepjes, die zich met afzonderlijke ideeën bezig houdt. Tussen
deze groepjes vindt ook uitwisseling plaats. Vaak blijkt dat sommige
gemaksaspecten zodanig met elkaar verweven zijn dat oplossingen in elkaar
overlopen. Soms ook blijken oplossingen voor het ene probleem, een ander
probleem te versterken. Verbinding tussen de groepjes is nodig om dit complexe
spel samen op te lossen.
Zelfregulering wordt hierbij dus, in stapjes, sterk ingezet. Mensen worden niet
verantwoordelijk gemaakt voor de oplossing, maar zeker wel voor het proces. Op
veel afdelingen is dit echter een geheel nieuwe manier van werken. Gedurende dit
proces vindt dan ook intensieve begeleiding plaats door de leidinggevende, die
hierbij door ons wordt gecoacht. Intensieve begeleiding in het eerste stadium leidt
uiteindelijk tot winst en succes in een latere fase.
In deze fase vinden ook probleemverkennende gesprekken plaats met alle
aanvoerders. De tools die hierbij leidend zijn, zijn onder andere de problem solving-
theorie en U-theorie. In de door ons gebruikte toolbox zitten daarnaast situatie
specifieke tools, die inzetbaar zijn. Maatwerk is echter leidend: wat is de behoefte
van de werkvloer en de leidinggevenden? Een greep uit onze toolbox:
• De incidentenanalyse; een methode om incidenten/fouten in de dagelijkse
uitvoering te rubriceren, te kwantificeren en te analyseren.
• Het verbeterbord: een instrument voor een team om verbeterideeën in te brengen,
met elkaar te bespreken en de voortgang van acties te volgen.
• De takenmatrix; een instrument om alle dagelijkse taken in beeld te brengen,
inclusief regeltaken, verbindingstaken, werkgroepen e.d.
• Uit de verdediging; een coachingsinstrument om in gesprek met medewerkers
klachten en kritiek om te zetten in constructieve initiatieven.28
Voorbeeld ideekaart
Probleemdefinitie
Een probleem goed definiëren is vaak niet zo simpel als het lijkt. Zeker niet vanuit
verschillende perspectieven en met een brede blik op mogelijke
oplossingsrichtingen. De visgraatmethodiek die wij hanteren, kan hierbij handvaten
bieden om het probleem in deelelementen uit elkaar te rafelen.
Bij de mogelijk te definiëren oplossingsrichtingen wordt gestuurd op ieders rol
daarbij en het effect dat een oplossing heeft op het eigen werk en dat van anderen
(verbinding). Expliciet wordt gevraagd om andere functiegroepen, waar een
oplossing effect op heeft, hierbij te betrekken en mee te laten denken. Wanneer een
probleem bij voorbaat door meerdere functiegroepen genoemd wordt, worden
multidisciplinaire kleine teams gevormd die aan oplossingen gaan werken. Hiermee
wordt voorkomen dat voor de ene functie gemak wordt gecreëerd en een andere
functie hier vervolgens meer hinder van ondervindt. Tegelijkertijd wordt aan
teamvorming en onderlinge verbinding gewerkt.29
Meer begrip voor de problemen waar eenieder tegenaan loopt, leidt tot meer
gezamenlijkheid in het oplossen hiervan in de dagelijkse gang van zaken. De
leidinggevende wordt door deze zelfregulering ontlast, maar dient wel op de hoogte
te blijven van zaken die spelen op de werkvloer. De insteek is dan ook dat de
werkvloer een stringente adviesrol heeft, waar de leidinggevenden uiteindelijk
definitief over beslissen. Het is echter niet mogelijk als leidinggevende een advies
zomaar naast zich neer te leggen. Het opzetten van zelfregulering vraagt
vertrouwen. Zowel van de werkvloer in de leidinggevenden als vice versa. Aan dit
vertrouwen moet in stapjes gewerkt worden. Door coachend leiderschap kunnen
leidinggevenden individueel maatwerk bieden en competenties ontwikkelen. Niet
iedereen heeft dezelfde talenten en hoeft dezelfde rol aan te nemen in deze nieuwe
manier van werken. Juist het matchen van talenten en gevraagde vaardigheden is
de uitdaging. Als team moet er uiteindelijk gezamenlijk gewerkt worden aan een
oplossing, niet iedereen heeft hier echter dezelfde rol in.
Van de aanvoerders wordt niet verwacht dat men met alle leden uit het totale team
overlegt. De voortgang en mogelijke oplossingsrichtingen worden ook plenair
besproken. Via de „top en tips‟ methode mogen de aanwezige leden van het team
feedback geven op de mogelijke oplossingsrichtingen. Hierbij wordt expliciet
aandacht besteed aan de invalshoeken vanuit de verschillende disciplines. Met de
feedback uit de groep gaan de aanvoerders verder en komen tot een advies aan de
leidinggevenden. Zij besluiten uiteindelijk welke oplossingsrichtingen structureel
geïmplementeerd worden. Bij de plenaire sessies zijn leidinggevenden dan ook altijd
aanwezig. Niet alleen het eindresultaat, maar ook de discussie daaromheen en de
weg ernaar toe dienen meegenomen te worden in deze afweging. Daarnaast wordt
een gevoel van onderlinge betrokkenheid gecreëerd en verbinding met het team. Op
individueel niveau wordt daarnaast gestart met coaching. Een taken- en
competentiematrix is hiervoor de basis.
Uit de toolbox: Leren met de U-theorie
In een gefragmenteerde organisatie hebben medewerkers vaak de neiging
problemen in de dagelijkse uitvoering eerst en vooral vanuit het perspectief van hun
eigen taak en functie te benaderen. Men zoekt steun bij collega‟s die
overeenkomstige ervaringen en belangen hebben. Zeker als het om slepende
kwesties gaat blijven medewerkers niet zelden steken in defensief gedag (klagen) of
men probeert steun te krijgen voor een korte termijn oplossing die men zelf voor de
hand liggend en aantrekkelijk vindt.
Deze benadering leidt in de meeste gevallen niet tot een duurzame verbetering,
maar roept vaak weer nieuwe problemen voor anderen op. Als iedereen, ook al is
dat met goede bedoelingen, probeert zijn eigen gelijk te halen, verslechtert
uiteindelijk de totale situatie en vertroebelen onderlinge relaties.
In onze benadering gebruiken we het zogenaamde U-model om lastige problemen
naar gezamenlijk gedragen, duurzame verbeteringen om te zetten. We stimuleren
medewerkers om een probleem vanuit meerdere invalshoeken te bekijken
(patiënten, collega‟s, schakels in de keten) en op zoek te gaan naar
gemeenschappelijke doelen en waarden om zo tot oplossingen te komen waar alle
betrokkenen achter kunnen staan en die geen nieuwe bron van ontevredenheid
creëren.
Ideeën,
gevoelens
Wensen
Belangen,
behoeften
Waarden
Commitment
Oplossingen
Uit de toolbox: Taken- en competentiematrix
Een taken- en competentiematrix geeft enerzijds een overzicht van alle (belangrijke)
dagelijkse taken binnen een afdeling of werkproces en anderzijds een beeld van
welke medewerkers welke taken kunnen (kwalificatie) en mogen (bevoegdheid)
uitvoeren. Dit alles wordt vormgegeven in een matrix figuur. De takenmatrix kan ook
heel goed gebruikt worden in het kader van de stapsgewijze ontwikkeling van
zelfsturing en -regulering in teams. In dat geval worden niet alleen de gebruikelijke
reguliere taken per functie in beeld gebracht, maar ook ondersteunende en
regeltaken ten behoeve van het team. Denk bijvoorbeeld aan informatiebeheer,
vertegenwoordiging in overleg, beheer en onderhoud van middelen, participatie in
werkgroepen of projecten, verbeter activiteiten, opleiding en training van nieuwe
collega‟s.
Meestal wordt in een takenmatrix zowel de bestaande als de streefsituatie
vastgelegd; hoe ziet het er idealiter uit? De matrix leent zich voor planning en
evaluatie langs twee dimensies:
• Zijn alle taken (kwalitatief) goed te vervullen met de huidige mensen? Waar zijn we
kwetsbaar, bv. omdat er maar 1 persoon is die een bepaalde taak kan invullen? In
welke mate is dit team in staat om, zelfstandig, voor de gewenste resultaten te
zorgen?
• Hoe kunnen we medewerkers stapsgewijs meer verantwoordelijkheid geven en/of
zich verder laten ontwikkelen; wat is een logisch ontwikkelpad (van eenvoudige
naar complexere taken), welke opleiding, coaching is daar bij nodig?
Fase 4 Borging manier van werken
Het borgen van onze manier van werken gebeurt voor de werkvloer onbewust
gedurende het project, omdat men in de praktijk ervaart dat deze manier van werken
het genoegen en gemak bevordert. Daarnaast worden de leidinggevenden expliciet
gecoacht in het zelfstandig vorm geven aan onze manier van werken.
De coaching met de leidinggevenden is vrijwel volledig op dit aspect gericht. Een
structurele transitie op de werkvloer betekent een transitie van de leidinggevende
om deze nieuwe manier van werken voort te zetten. Uiteindelijk, maar dit kost tijd,
zal een „cultuuromslag‟ gerealiseerd worden en vindt borging automatisch plaats. De
werkwijze is dan ingebakken op de werkvloer.
Om dit doel te bereiken, wordt coaching op maat geleverd aan leidinggevenden in
elke situatie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een basis coachingsprogramma en
een toolbox met op maat interventie instrumenten. Om, ondanks dit maatwerk, toch
een wat concreter beeld te schetsen: een vaak terugkerend onderwerp is het maken
van goede afspraken en het nakomen daarvan. De 4 C‟s-methode (Communicatie,
Commitment, Consensus, Check) wordt hierbij toegepast. Hoe voorkom je als
leidinggevende van een zelfregulerend team dat afspraken niet worden
nagekomen? Je hebt hier als leidinggevende niet altijd direct zicht op. Bij afspraken
die er toe doen, is het hanteren van de 4C gedragsregels essentieel.
Om de zorg toekomstbestendig vorm te kunnen geven, kan het niet langer
geaccepteerd worden dat ieder naar eigen inzicht meent te kunnen handelen. Hier
zal de leidinggevende consequent mee om moeten gaan. De leidinggevenden
worden middels intensieve coaching klaargestoomd om zelf deze manier van
werken te borgen, samen met de werkvloer. De leidinggevende is immers de spil
waar dit hele spel om draait.
Deze manier van werken waarbij de werkvloer wordt uitgenodigd zelf met
gemaksaspecten aan de slag te gaan, kan alleen slagen als de verbinding met de
leidinggevenden en in het team onderling tot stand is gebracht. Gebeurt dit niet, dan
worden er eilandjes gecreëerd die vaak voor eigen belang problemen oplossen.
Zonder deze oplossingen met elkaar te delen, is iedereen elke dag ook dezelfde
problemen aan het oplossen. Door verbinding met elkaar te maken, kan dit worden
voorkomen en tijd worden gewonnen. Het wiel hoeft immers geen 20x uitgevonden
te worden. Zelfregulering zorgt ervoor dat men problemen sneller kan aanpakken en
de leidinggevenden worden ontlast. Zij hoeven niet de hele dag bezig te zijn met het
oplossen van operationele problemen en het blussen van brandjes, maar kunnen
zich dan op andere niveaus bezig houden met het creëren van goede
organisatorische voorwaarden voor het team.
30
Als het lukt om in teamverband de stap te maken om van reactief, versnipperd bezig
te zijn met het oplossen van problemen en het regelen van de dagelijkse gang van
zaken, naar proactief en gezamenlijk optreden, gebruik makend van de kennis en
vaardigheden van de medewerkers, dan is er een nieuw patroon ontstaan. Het
vraagt een aantal maanden consequent in de dagelijkse praktijk werken en trainen
volgens het 4-krachtenmodel om deze stap te maken.
De beste garantie dat het nieuwe patroon in stand blijft en doorgroeit naar de
normale gang van zaken is dat het alle betrokkenen winst oplevert. Betere zorg met
meer gemak en genoegen.
31
Deel 5Resultaten
De resultaten die we met dit concept behalen, liggen in eerste instantie op het
terrein van het vergroten van de tevredenheid van de medewerkers en versterking
van hun betrokkenheid bij de cliënten, elkaar en hun organisatie. In onze benadering
koppelen we deze beoogde resultaten niet los van de kwaliteit van de zorg en de
tevredenheid van cliënten, maar richten we ons op de drieslag: betere klantgerichte
zorg, door tevreden en betrokken medewerkers. Daarover gaat dit deel.
Wat levert dit alles nu op?
Het resultaat van werken met het concept Goede zorg, met Gemak en met
Genoegen is in eerste instantie het vergroten van de tevredenheid van de
medewerkers en versterking van hun betrokkenheid bij de cliënten, elkaar en hun
organisatie. Onze werkwijze en de methodiek van het 4-krachtenmodel heeft echter
een aantal zeer gunstige bijwerkingen. Door het inzetten van pragmatische
interventies en instrumenten en te werken met de verbetervoorstellen die de
medewerkers het belangrijkst vinden, ontstaat er een proces van
gedragsverandering voor zowel de leidinggevenden als de medewerkers. De
kritische succesfactor is het leren begrijpen van de onderlinge verbondenheid tussen
de vier krachten. Interventies op een kracht zonder de andere drie krachten in het
oog te houden kunnen leiden tot suboptimalisatie en zelfs frustratie.
Ons dynamisch werkconcept gebaseerd op de vier krachten is gemakkelijk in te
zetten en te borgen in uw organisatie. Onze methodiek en werkwijze wordt over het
algemeen als zeer toegankelijk ervaren. Iedereen wordt uitgenodigd een bijdrage te
leveren aan het verbeteren van punten op alle vier de krachten door mee te denken
én te doen. De nieuwe denkwijze in de onderlinge samenhang tussen de vier
krachten is vaak een eye-opener, maar wordt, na korte tijd, als volstrekt logisch
ervaren.
De leidinggevende is in dit hele proces de spil en zal na een periode van externe
begeleiding de rol van teamcoach op zich nemen en zo het team naar meer
zelfstandigheid leiden door het „4-krachtenvliegwiel „in beweging te houden. De
leidinggevende leert op een meer delegerende manier leiding te geven en wordt
hiermee in haar werkzaamheden op operationeel niveau ontlast. Daardoor blijft er
meer tijd over voor zaken op tactisch niveau en het begeleiden van de medewerkers
in hun ontwikkeling.
Overall leidt ons werkconcept tot de volgende resultaten:
Merkbare effecten op de betrokkenheid en tevredenheid van de medewerkers.
De leidinggevenden kunnen goed uit de voeten met de aangereikte tools; na
coaching tijdens het proces en in de follow up wordt de denkwijze in de vier
krachten onderdeel van al het handelen.
De werkzaamheden voor de leidinggevende worden „lichter‟ door de grotere
betrokkenheid en participatie van de medewerkers .
De medewerkers begrijpen het relatief eenvoudige model snel en zien het als een
„andere manier van denken‟, die hen en de afdeling vooruit helpt. Niet alleen op
de geijkte „gemaksaspecten‟ van het „gemiddelde‟ verbeterbord, maar integraal op
alle onderwerpen die in de werksituatie van belang zijn.
Medewerkers en leidinggevenden geven aan dat deze manier van werken
plezierig is en willen er graag mee door gaan.
In onze benadering koppelen we deze beoogde resultaten niet los van de kwaliteit
van de zorg en de tevredenheid van cliënten, maar richten we ons op de drieslag:
betere klantgerichte zorg, door tevreden en betrokken medewerkers.
32
Zonder uitputtend te willen zijn, geven we in het kader hieronder een overzicht van
te behalen resultaten per kracht uit het 4-krachtenmodel.
Resultaten per kracht uit de praktijk
Coaching:1. De leidinggevenden zijn in staat de nieuwe manier van werken zelfstandig vorm
te geven.2. De leidinggevenden hebben meer zicht op de individuele competenties van
medewerkers in relatie tot taken en rollen.3. Zowel de medewerkers als de leidinggevenden tonen een groeiende vaardigheid
in het nemen van verantwoordelijkheid voor het oplossen van problemen bij hetteam, in plaats van „brandjes blussen‟.
4. De medewerkers tonen meer betrokkenheid en verantwoordelijkheid richting deorganisatie.
5. Het draagvlak voor veranderingen vanuit de leiding neemt toe als men zichgehoord voelt.
Zelfregulering:1. Het team is in staat met meer zelfstandigheid dagelijkse problemen op de
werkvloer op te lossen.2. De leidinggevende ontwikkelt zich richting delegerend leiderschap.3. Bewustwording op de werkvloer dat er naast verantwoordelijkheid in het
zorgproces ook verantwoordelijkheid moet worden genomen richting deorganisatie.
4. Individuele autonomie transformeert naar teamautonomie.5. Medewerkers ervaren dat eigen inbreng ook eigen initiatief in de uitvoering
vraagt en plukken zelf de vruchten. Dat motiveert. Mensen willen denken éndoen.
Verbinding:1. Bewustwording rondom belang van samenwerking en betrokkenheid is gegroeid.2. De verschillende functiegroepen op de werkvloer opereren in toenemende mate
als team.3. De relatie tussen leidinggevende en werkvloer is verbeterd (indien van
toepassing).4. Toename van begrip voor situatie collega's en leidinggevende en daarop
anticiperen bij besluiten.5. De betrokkenheid richting het team als geheel en de organisatie neem toe.
Gemak:1. Het team is door grotendeels zelf uitgevoerde interventies in staat hun werk met
meer gemak en genoegen uit te voeren.2. Bewustwording op de werkvloer dat het gemak waarmee het werk gedaan kan
worden ook mede door hen gecreëerd wordt.3. Motivatie om zelf zaken te veranderen neemt toe doordat het effect direct door
medewerkers zelf gevoeld wordt.
Tenslotte
We hopen u met deze rapportage inzicht te hebben gegeven in de mogelijkheden
om tot tevreden en betrokken medewerkers te komen. Mocht u geïnspireerd zijn
geraakt door wat u heeft gelezen en daar eens over door willen praten met een van
onze experts, dan kan dat natuurlijk altijd. In het proces van analyseren van de
knelpunten op uw afdeling, het selecteren van ingebrachte verbeteringen, de
begeleiding van u en uw medewerkers en uiteraard de borging hiervan staan wij u
graag terzijde. Op de eerste pagina treft u onze contactgegevens aan.
33
Bijlage
Bronnenlijst
34
Arbeid in Zorg en Welzijn 2010, Stand van zaken en vooruitblik voor de sector Zorg en de
sector Welzijn en Maatschappelijke Dienstverlening, Jeugdzorg en Kinderopvang;
Onderzoeksprogramma Arbeidsmarkt Zorg- en Welzijn, Panteia i.o.v. Min. VWS, UWV en
diverse andere partijen; Zoetermeer, 2011
Vraag aan bod; Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel; Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 6 juli 2001
Achtergrondstudie over de gezondheidszorg bij Op weg naar houdbare overheidsfinanciën:
een verkenning van de financiële kaders in de volgende kabinetsperiode; drs. E.J. van Asselt
Wetenschappelijk Instituut voor het CDA; 2009
McHugh ML, Cost-effectiveness of clustered unit vs. unclustered nurse floating. Nurs Exon.
1997; 15:294 – 300
„Employee engagement‟: does it exist, and if so, how does it relate to performance, other
constructs and individual differences? Amanda Ferguson; Macquarie University; 2009
Onderzoek NVZ “Eisen aan de beginnend verpleegkundige: algemene ziekenhuizen aan het
woord”, februari 2009
Sturen op medewerkertevredenheid is arbitrair; fmi 7/8 – 2009
Drive, De verrassende waarheid over wat ons motiveert; Daniel H. Pink, Uitgeverij Business
Contact, november 2010
Barometer Zorg; VKbanen en Newcom; 2010
Nationale Enquête „Werken in de Zorg‟; Menzis; 2010
Enquête onder verpleegkundigen; EenVandaag in samenwerking met Nursing; 2009
De aantrekkelijkheid van het verpleegkundig en verzorgend beroep 2009 Cijfers en trends;
NIVEL; 2010
Werkdruk; meer dan overwerk; A.J.E. de Veer & A.L. Francke. Utrecht: NIVEL, 2010
Masterthesis bevolgenheid; Ruurd Schiere; 26 januari 2011
Masterthesis “In goede handen”; Houtlosser / Leiden University Press; 2010
De impact van de verpleegkundige werkomgeving; Peter Van Bogaert; Hospitals.be / 2010 n°3
The impact of social work environment, teamwork characteristics, burnout, and personal factor
upon intent to leave among European nurses; Estryn-Mehar M., Van der Heijden B., et al.,
NEXT-study group; 2007
Het verpleegkundig beroep in crisis? Een onderzoek naar het professioneel zelfbeeld van
verpleegkundigen; Belimage 2003
The Service Profit Chain; Heskett e.a.; 2001
The Service Care Chain; Kees van Wijk; 2007
Zelfsturende teams in een algemeen ziekenhuis: op zoek naar de voorwaarden en
succesfactoren; Carolien Braam
Zelfsturing, een nieuwe kijk op organisaties; Diny Leppers & Gertie Eikenaar; 2011
Zelfsturende teams, Kluwer Handboek Methoden, technieken en analyses; Coert Visser en
Alex Bunjes; 1995
Handboek Excellente Zorg magneetziekenhuizen; Deel 1 en deel 2; NPCF; 2009
Excellente zorg; Tijdschrift voor Verpleegkundigen - 2010 nr. 7/8
Onderzoek NVZ “De leerinhoud van de opleiding tot verpleegkundige werkzaam in algemene
ziekenhuizen - Op het gebied van de anatomie en fysiologie”; juni 2010
Het verpleegkundig beroep in crisis? Een onderzoek naar het professioneel zelfbeeld van
verpleegkundigen. Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap Katholieke
Universiteit Leuven
Servicedocument Vakkennis en vaardigheden Mbo-Verpleegkundige Ziekenhuis; Calibris;
2011
