BESCHRIJVING BEWEEGINTERVENTIE VOOR

PATIËNTEN MET DIABETES MELLITUS II

Stichting Fy’net Maastricht & Heuvelland Versie sept 2014

2

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave p.02

1. Inleiding p.03

2. Doelstelling interventie p.04

3. Doelgroep p.05

4. Globale inhoud interventie p.06

4.1 Intake interventie p.07

4.1.1. Beoordeling inclusiecriteria p.08

4.1.2. Beoordeling van de fysieke status p.08

4.1.3. Bepalen van de fase van gedragsverandering p.09

4.1.4. Patiënt informeren over inhoud en voorwaarden p.09

4.1.5. Patiënt informeren over medicatiegebruik p.09

4.2 Tussentijdse evaluatie p.10

4.3 Follow-up momenten p.10

5. Globale inhoud trainingen p.11

5.1 Onderdeel duurtraining p.11

5.2 Onderdeel kracht p.11

5.3 Onderdeel interval p.12

6. Evaluatie p.13

7. Deelnemende praktijken p.14

Literatuurlijst p.15

Bijlagen p.16

Bijlage 1, SQUASH vragenlijst p.16

Bijlage 2, URICA vragenlijst p.17

Bijlage 3, PAR-Q vragenlijst p.19

Bijlage 4, TSRQ vragenlijst p.21

Bijlage 5, Informatiefolder patiënt p.23

3

1. Inleiding

De medische behandeling van DM (Diabetes Mellitus) door de huisarts is erop gericht de hoogte van de bloedsuikerwaarden te normaliseren en klachten en complicaties te voorkomen en/of uit te stellen. Uit onderzoek is gebleken dat een combinatie van juiste medicatie, afgestemde voedingsrichtlijnen en voldoende lichaamsbeweging hierbij zeer belangrijk is. Bij DM II (Diabetes Mellitus type 2) geldt dat lichaamsbeweging zowel preventief als curatief een gunstig effect heeft op de ziekte. Lichaamsbeweging heeft dezelfde positieve effecten bij mensen met DM als bij gezonde mensen. Voor de patiënt met DM II geldt bovendien dat lichamelijke activiteit een gunstige invloed heeft op de preventie en het beloop van de ziekte. Direct via verbetering van de insulinegevoeligheid, glucosetolerantie en glucosemetabolisme en indirect via veranderingen in lichaamssamenstelling en gewicht [1]. De fysiotherapeut kan vanuit zijn specifieke deskundigheid in dezen een belangrijke rol vervullen:

De fysiotherapeut is specialist in bewegen. Daardoor heeft de fysiotherapeut kennis van inspanningsfysiologie en spierfunctie, welke gerelateerd zijn aan morbiditeit, medische consumptie en mortaliteit;

Fysiotherapeut is bekend met aandoening DMII en weet het behandelbeleid hierop aan te passen;

Daarnaast heeft de fysiotherapeut kennis van co-morbiditeiten en andere mogelijk aanwezige lichamelijk ongemakken. Uit onderzoek blijkt dat deze factoren van invloed zijn op therapietrouw en het lange termijn effect;

Patiënten met DM hebben vaak een lage fysieke belastbaarheid. Daardoor bestaat het risico op blessures met als mogelijk gevolg stoppen met bewegen. De fysiotherapeut is gespecialiseerd in het begeleiden bij het verhogen van de belastbaarheid;

De fysiotherapeut is laagdrempelig (als discipline in de gezondheidszorg), met het oog op gedragsverandering;

De fysiotherapeut heeft reeds een netwerk aan professionals om zich heen vergaart, hierdoor zijn er korte lijnen van andere zorgverleners die de begeleiding/behandeling van DMII ten goede zullen komen.

Samenvattend kan gesteld worden dat er voldoende evidence ligt voor het aanbieden van een beweeginterventie voor patiënten met DMII onder begeleiding van de fysiotherapeut.

4

2. Doelstelling interventie

Het doel van de interventie is het realiseren van gezondheidswinst door middel van een verhoogde fysieke activiteit en een verbeterde leefstijl door gedragsverandering. Op basis van de hieronder genoemde indicatoren zal gemonitord worden in hoeverre (op patiëntniveau) de geformuleerde doelstelling behaald wordt:

Verandering in HbA1C, bloeddruk, middelomtrek en gewicht/Body Mass Index (BMI);

Verandering in fysieke activiteit (geoperationaliseerd met behulp van verkorte Short QUestionnaire to ASsess Health-enhancing physical activity (SQUASH), bijlage 1);

Verandering in de fase van gedragsverandering waarin een patiënt verkeert conform Stages of Changes theorie van Prochaska [2] (geoperationaliseerd m.b.v. de University of Rhode Island Change Assessment (URICA vragenlijst, bijlage 2).

5

3. Doelgroep

Voor deelname aan de hier beschreven beweeginterventie komt in aanmerking: een (pré-) diabeet met hoog gezondheidsrisico en bewegingsgerelateerde klachten en intrinsiek gemotiveerd tot verbetering van leefstijl.

De volgende in- en exclusiecriteria zijn geformuleerd: Inclusiecriteria:

1. Het betreft een DMII patiënt (HbA1C > 53 mmol), en/of 2. De patiënt lijdt aan metabool syndroom1, en 3. De patiënt heeft een middelomtrek van ≥ 88 (voor vrouwen) of ≥ 102 (voor mannen),

en 4. De patiënt is intrinsiek gemotiveerd voor gedragsverandering, en 5. De patiënt is onvoldoende lichamelijk actief, en 6. De patiënt ervaart bewegingsgerelateerde klachten.

Exclusiecriterium:

1. Comoribiditeit waardoor HA deelname aan beweegprogramma niet als haalbaar/veilig acht.

Een mogelijke deelnemer wordt verwezen door de huisarts (of praktijkondersteuner) welke inclusiecriterium 1 en/of 2 heeft getoetst in zijn/haar DMII controle. Of een mogelijke deelnemer voldoet aan inclusiecriterium 3 t/m 6 wordt vastgesteld door de fysiotherapeut tijdens een individuele intake (zie paragraaf 4.1). In feite wordt getoetst door de huisarts of het exclusiecriterium geldt. Echter, om elk risico te voorkomen wordt dit nogmaals beoordeelt door de fysiotherapeut tijdens een individuele intake a.d.h.v. de Physical Activity Readiness Questionnaire (Par-Q), zie bijlage 3.

1 Combinatie van vier frequent voorkomende aandoeningen, te weten 1) hoge bloeddruk, 2) suikerziekte, 3) verhoogd cholesterol, en 4) overgewicht. Als tenminste drie van deze aandoeningen zijn aangetoond wordt van “metabool syndroom” gesproken. Het is een stofwisselingsaandoeningen die veroorzaakt wordt door een disbalans tussen voedselopname en lichamelijke activiteit.

6

4. Globale inhoud interventie

De interventie kent de volgende onderdelen:

Intake: voldoet pt aan

inclusiecriteria?

Interventie wk 1 - 8

Interventie wk 9 - 12

Interventie wk 13 - 16

Individuele tussentijdse

evaluatie 1

Individuele tussentijdse

evaluatie 2

Individuele evaluatie

FYSIOTHERAPEUT

HUISARTS

Pt voldoet niet aan

uitstroomcriteria

Pt voldoet aan

uitstroomcriteria

Beëindiging interventie

Follow-up gesprek 1 (1 mnd)

Follow-up gesprek 2 (6 mnden)

Pt voldoet niet aan

uitstroomcriteria

Signaleert pt binnen

ketenzorg DMII

Verwijst patiënt door naar

gecontracteerde ft middels

standaard verwijsbrief

Bespreekt met pt andere

mogelijkheden tot bewegen

Nee

Ja

7

Idealiter maakt de beweeginterventie onderdeel uit van de DBC DMII gecontracteerd bij de zorgverzekeraars door ZIO. In deze DBC vinden reguliere consulten plaats met de praktijkondersteuner en/of huisarts waarin beoordeelt wordt of een patiënt in aanmerking komt voor de hier beschreven beweeginterventie. Is dit het geval, dan verwijst de huisarts de patiënt middels een standaard verwijsbrief (nog te ontwikkelen) door naar een aangesloten fysiotherapiepraktijk. De behandelend fysiotherapeut beoordeelt vervolgens in een intake (zie paragraaf 4.1) of de patiënt voldoet aan de geformuleerde inclusiecriteria (zie voorgaande paragraaf). Zo ja, dan kan de patiënt starten met de beweeginterventie. De beweeginterventie is opgebouwd uit 3 blokken2, te weten:

A. week 1 t/m 8, B. week 9 t/m 12, en C. week 13 t/m 16.

De frequentie van het aantal trainingen onder begeleiding van de fysiotherapeut neemt af gedurende de drie blokken met als doel de patiënt geleidelijk te begeleiden naar zelfstandig bewegen. In diverse internationale richtlijnen wordt beschreven dat de meest optimale resultaten worden bereikt bij 4 tot 5 wekelijkse trainingssessies [1]. Om zowel het advies van de KNGF te volgen, als kosten in de hand te houden, als de patiënt te kunnen ondersteunen bij zijn/haar gedragsverandering waarin wordt toegewerkt naar het zelfstandig sporten binnen het reguliere sportaanbod, wordt gekozen voor de volgende trainingsfrequentie:

Weeknummer Frequentie sporten onder begeleiding van fysiotherapeut (per week)

Individueel sporten (per week)

1 - 8 3x 2x

9 - 12 2x 3x

13 - 16 1x 4x

Een training onder begeleiding van een fysiotherapeut zal 60min duren.

Na ieder blok wordt in een individueel evaluatiemoment beoordeelt of de patiënt voldoet aan de uitstroomcriteria (zie paragraaf 4.2). Voldoet de patiënt aan deze criteria, dan stopt de interventie en wordt de patiënt geacht zelfstandig het bewegen te continueren. De maximale duur van het programma betreft dus 16 weken. Dit lijkt een voldoende duur om verandering te realiseren in de fysieke parameters HbA1C, bloeddruk, middelomtrek en gewicht/BMI. Er is echter geen evidence beschikbaar die aangeeft of het mogelijk is om binnen 16 weken te komen tot (langdurige) gedragsverandering.

4.1. Intake interventie

Doel van de individuele intake is 1) het beoordelen of de patiënt voldoet aan de gestelde inclusiecriteria, 2) de fysieke status van de patiënt vaststellen, 3) het bepalen van de fase van gedragsverandering waarin de patiënt verkeert, 4) de patiënt te informeren over de inhoud van de interventie en de voorwaarden voor deelname, en 5) de patiënt informeren over medicatiegebruik bij beweging. Deze intake heeft een duur van 60 min.

2 Indien de behandeld fysiotherapeut het o.b.v. de intake, noodzakelijk acht de deelnemer eerst individuele trainingen aan te bieden (bijvoorbeeld om de training goed in te stellen), is de behandelaar uiteraard vrij dit te doen.

8

4.1.1. Beoordeling inclusiecriteria Zoals eerder aangegeven zal tijdens een individuele intake door de behandeld fysiotherapeut beoordeelt worden of de patiënt voldoet aan de gestelde inclusiecriteria:

3. De patiënt heeft een middelomtrek van ≥ 88 (voor vrouwen) of ≥ 102 (voor mannen); 4. De patiënt is intrinsiek gemotiveerd voor gedragsverandering; 5. De patiënt is onvoldoende lichamelijk actief; 6. De patiënt ervaart bewegingsgerelateerde klachten.

(Criterium 1 en/of 2 wordt getoetst door de huisarts en/of praktijkondersteuner tijdens de reguliere DMII controles.)

Of er sprake is van een intrinsiek gemotiveerde patiënt (criterium 4) wordt objectief getoetst wordt a.d.h.v. Treatment Self-Regulation Questionnaire (TSRQ) (zie bijlage 4). De TSRQ betreft een gevalideerde set van vragenlijsten om te bepalen waarom mensen wel of juist niet gezond gedrag vertonen, bepaalde therapieën volgen, ongezond gedrag trachten te veranderen, etc. Iedere vragenset heeft hetzelfde doel, namelijk het bepalen van de mate waarin bepaald gedrag (of bepaalde gedragingen) intrinsiek versus extrinsiek gemotiveerd is. Deze vragenlijst is gebaseerd op de Self Determination Theory van Deci & Ryan [3]. Om te beoordelen in hoeverre de patiënt onvoldoende lichamelijk actief is (criterium 5) wordt een gevalideerde vragenlijst afgenomen, namelijk de verkorte SQUASH. Dit is een vragenlijst waarbij het percentage mensen dat aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) voldoet of inactief is bepaald wordt aan de hand van een standaardtabel van leeftijdsspecifieke intensiteitswaarden per activiteit en de bijbehorende opgaven van de tijdsduren en het aantal weekdagen [4]. Deze vragenlijst is geselecteerd aangezien het een redelijk eenvoudig instrument lijkt dat meer inzicht geeft in het beweeggedrag van een patiënt dan enkel het wel/niet voldoen aan de NNGB.

In feite wordt getoetst door de huisarts of het exclusiecriterium geldt. Echter, om elk risico te voorkomen wordt dit nogmaals beoordeelt door de fysiotherapeut tijdens een individuele intake a.d.h.v. de Physical Activity Readiness Questionnaire (Par-Q), gepresenteerd in bijlage 3. 4.1.2. Beoordeling van de fysieke status Tijdens de intake wordt de fysieke gesteldheid in kaart gebracht. Enerzijds om de effectiviteit van het beweegprogramma aan te kunnen tonen, maar tevens om de inhoud van het beweegprogramma aan te passen aan de betreffende patiënt (nulmeting).

Om de conditie van de patiënt vast te stellen wordt de 6MWT (6 minuten wandel test). Deze test kent een eenvoudig protocol, vergt weinig apparatuur, en er zijn vele referentiewaarden beschikbaar per aandoening en leeftijd wat vergelijking met normwaarden mogelijk maakt. De uitkomstmaat is de gelopen afstand (in meters). Om de kracht van de patiënt vast te stellen wordt o.a. in de KNGF standaard geadviseerd om een 1RM test te doen. Echter, men is van mening dat het uitvoeren van een 1RM test enkel haalbaar is voor goed getrainde atleten. Het betreft namelijk een populatie met bewegingsarmoede die niet in staat is een (submaximale) 1RM test uit te voeren aangezien het spierweefsel van onvoldoende conditie is deze belasting te kunnen dragen. Bovendien is de verwachting dat de waarden gevonden m.b.v. een 1 RM test bij de nulmeting al redelijk snel geen goed uitgangspunt meer zijn om de inhoud van het beweegprogramma op te baseren; de kracht van de patiënt zal namelijk snel toenemen. Er wordt dan ook geadviseerd het zogenaamd “Kracht Revalidatie Syteem” (KRS) van Van de Goolberg [5] te gebruiken om de kracht van de patiënt mee vast te stellen bij de start van het programma en de effectiviteit van het programma te evalueren. In dit systeem is namelijk sprake van een stapsgewijze opbouw van stabiliteit, naar krachtuithoudingsvermogen, naar hypertrofie, wat voor de categorie patiënten meer haalbaar wordt geacht. Bovendien staat in dit systeem het aantal

9

herhalingen en series goed beschreven. Uitkomstmaat is het aantal juist uitgevoerde herhalingen bij het geselecteerde aantal kg. Het KRS is in feite een constant evaluerend systeem.

4.1.3. Bepalen van de fase van gedragsverandering Om te kunnen evalueren of aan de doelstelling (gedragsverandering), voldaan is, wordt tijdens de intake bepaald in welke fase van gedragsverandering (conform Stages of Changes theorie) de patiënt verkeert bij de start van de interventie. Dit wordt vastgesteld m.b.v. URICA vragenlijst van McConnaughy, Prochaska en Velicer (zie bijlage 2). De URICA is een zelfrapportage instrument en meet de fase van gedragsverandering waarin een patiënt verkeert. Het instrument bestaat uit tweeëndertig items die op een vijfpuntsschaal (sterk mee oneens tot sterk mee eens) beantwoord moeten worden. De items samen vormen vier subschalen overeenkomend met vier van de zes fasen van het transtheoretische model van Prochaska: voorbeschouwingsfase, overpeinzingsfase, actiefase en gedragsbehoud [5].

4.1.4. Patiënt informeren over inhoud en voorwaarden Bij de intake dient de patiënt goed geïnformeerd te zijn over de eisen/voorwaarden die gepaard gaan met deelname aan het programma. Deze zijn o.a.:

Patiënt wordt geacht individueel te sporten en legt dit vast in een logboek;

Patiënt wordt geacht op zoek te gaan naar mogelijkheden om het individueel te sporten en legt dit vast in een logboek;

Indien patiënt op de gekozen evaluatiemomenten (na 8 en 12 weken) niet kan aantonen bovenstaande zaken te hebben ondernomen, kan verdere deelname aan het programma geweigerd worden.

Om e.e.a. kracht bij te zetten, tekent de patiënt bij de start een contract (nog te ontwikkelen) waarin deze zaken zijn vastgelegd.

Tabel 1 geeft een samenvatting van de zaken die in kaart gebracht en besproken worden tijdens de intake. Tabel 1. Inhoud intake Beweeginterventie DMII

Onderwerp Evt instrument/klinimetrie

Inclusiecriteria 1. Middelomtrek; 2. Motivatie; 3. Lichamelijk activiteit 4. Aanwezigheid van

bewegingsgerelateerde klachten.

1. Omtrekmeter 2. Vragenlijst: TSRQ 3. Vragenlijst: verkorte SQUASH 4. N.v.t.

Fysieke status 1. Conditie 2. Kracht

1. 6MWT 2. KRS

Fase van gedragsverandering Vragenlijst: URICA

Inhoud en voorwaarden

4.1.5. Patiënt informeren over medicatiegebruik Het is van belang de patiënt te informeren over het gebruik van medicatie bij beweging, maar ook de invloed van beweging op medicatie. Indien gewenst kan de invloed van beweging op medicatie/het ziektebeeld ook in de praktijk getoond worden door de patiënt voorafgaande aan en na afloop van de training de suikerwaarden te laten bepalen. Op deze manier kan het effect op de korte termijn in beeld gebracht worden voor de patiënt.

10

Deze informatie wordt de patiënt ook op papier meegegeven in de vorm van een informatiefolder. Deze folder wordt weergegeven in bijlage 5.

4.2. Tussentijdse evaluatie

Door tussentijds te beoordelen of een patiënt aan de uitstroomcriteria voldoet, wordt de interventie meer op maat aangeboden. De patiënt die meer begeleiding nodig heeft om tot gedragsverandering te komen, heeft namelijk de mogelijkheid om langer onder begeleiding van de fysiotherapeut te sporten. Daarentegen wordt voorkomen dat de patiënt die gedragsverandering reeds heeft bewerkstelligt onnodig deel blijft nemen aan de interventie. De tussentijdse evaluatie vindt plaats na 8 en na 12 weken, de duur van deze evaluatie is 30 min. Tijdens dit evaluatiemoment wordt door de behandelend fysiotherapeut beoordeelt of de patiënt voldoet aan de geformuleerde uitstroomcriteria. Deze zijn:

Er is sprake van een verhoogde activiteit (een klinisch relevant verschil in de score op de SQUASH vragenlijst);

Er is sprake van gedragsverandering (vooruitgang in de fase van gedragsverandering geobjectiveerd m.b.v. de URICA vragenlijst);

Er is een verbetering van fysieke capaciteit: een (klinisch relevant) verschil in KRS*. een klinisch relevant verschil in de score op de 6MWT**.

De persoonlijke doelen zijn behaald;

De patiënt kan vervolgstappen noemen om zelfstandig zijn/haar activiteiten te continueren;

*Geen studies verricht naar klinisch relevante verschillen binnen KRS. **Mogelijk scoort een patiënt reeds goed op de 6MWT bij T0, in dat geval is het behalen van een klinisch relevant verschil geen harde eis voor uitstromen.

Wanneer de fysiotherapeut van mening is dat de patiënt onvoldoende inzet toont om tot gedragsverandering en verhoogde fysieke activiteit te komen (te objectiveren m.b.v. de SQUASH vragenlijst + het dagboek + subjectieve oordeel van fysiotherapeut), mag deze de patiënt verdere deelname aan het beweegprogramma weigeren.

4.3. Follow-up momenten

Om de patiënt langdurige begeleiding te bieden in zijn/haar gedragsverandering, en terugvallen te voorkomen, vindt er na één en na zes maanden na het beëindigen van de interventie een follow-up consult plaats. Dit consult van 30 minuten dient om een vinger aan de pols te houden en de huidige situatie te evalueren. Tijdens dit consult wordt de klinimetrie herhaald.

11

5. Globale inhoud trainingen

De trainingen vinden in groepsverband plaats. Op basis van eerder opgedane ervaringen blijkt namelijk dat groepstraining gezien het lotgenoten contact, de groepsdynamica en de sociale component tot betere resultaten zal leiden dan individuele training. Bovendien is dit uit kostenoverweging interessanter dan een individueel programma.

Uit diverse studies komt naar voren zowel duur- als krachttraining van therapeutische waarde bij patiënten met DMII. Om deze reden bestaat de training dan ook uit de volgende onderdelen:

Duur

Kracht

Interval (m.n. om een afwisselend programma aan te kunnen bieden.)

5.1 Onderdeel duurtraining Algemene doel van de duurtraining is verbetering van insulinegevoeligheid als gevolg van verlies van ectopische vetmassa.

De intensiteit van de training wordt gebaseerd op de Hfmax3, om de volgende redenen:

Hfmax is redelijk valide eenvoudig vast te stellen.

Hfmax is een bruikbare indicator indien de patiënt zelfstandig gaat sporten

het is onwaarschijnlijk dat Hfmax door training (snel) zal verbeteren wat het mogelijk maakt de inhoud van het gehele programma te baseren op de Hfmax.

Een afgeleide van de Hfmax is de HRR (Heart Rate Reserve)4. DMII patiënten wordt geadviseerd twee tot drie keer per week 20-30 minuten te trainen op 70-80% van de HRR + HRrust (met als doel het verlagen van de bloedglusocewaarden), en de overige dagen te trainen op 40-55% van de HRR + HRrust (met als doel het voorkomen hart- en vaatziekten). Dat betekent dat de intensiteit van de training onder begeleiding van de fysiotherapeut op 70-80% HRR + HR rust dient te liggen, en de patiënt zelfstandig traint op op 40-55% van de HRR + HR rust Opmerking: percentages van 70-80% kunnen te hoog zijn voor mensen die ongetraind en inactief zijn. In dat geval luidt het advies te starten op 50% en de intensiteit geleidelijk verhogen.

5.2 Onderdeel kracht Algemene doel van de krachttraining is het vergroten van de spiermassa t.b.v. de opslagcapaciteit voor spierglycogeen en het stijgen van het rustmetabolisme en daarmee (op langere termijn) het dalen van de HbA1c. Krachttraining zou om deze reden gericht moeten zijn op hypertrofie, echter de DMII patiënten zullen veelal een verminderd lichamelijk prestatievermogen/belastbaarheid hebben. Door de belasting rustig op te bouwen, wordt getracht geleidelijk de belastbaarheid van het bindweefsel te vergroten, zonder dat hierbij blessures optreden. Om deze redenen vindt de volgende opbouw plaats: de eerste weken wordt KRS methode 1 (Coördinatie) aangeboden, vervolgens gaat men over naar KRS methode 2/3/4 (Krachtuithoudingsvermogen), om uiteindelijk KRS methode 5

3 Geadviseerd wordt de HFmax te bepalen m.b.v. de formule van Tanaka: HFmax= 208 – (0,7 x leeftijd).

4 HRR = HF max – HF rust

12

(Hypertrofie) aan te bieden. De intensiteit van de krachttraining dient vastgesteld te worden o.b.v. het KRS. Om maximaal effect te verkrijgen van een vergrootte spiermassa, dienen de grote spiergroepen aangesproken te worden.

5.3 Onderdeel interval De KNGF standaard geeft aan dat intervaltraining toegepast kán worden om de belastingsintensiteit sneller te verhogen zonder dat de deelnemer sterk het gevoel van kortademigheid krijgt. M.n. om een afwisselend programma te kunnen aanbieden, is het van meerwaarde intervaltraining aan te bieden binnen de trainingen.

13

6. Evaluatie

Zoals eerder aangegeven wordt op verschillende momenten verschillende gegevens bij de patiënten verzameld, enerzijds om te bepalen in hoeverre een patiënt voldoet aan de inclusiecriteria en dus “klaar” is om zelfstandig het bewegen te continueren, anderzijds om te bepalen in hoeverre de doelstelling van de interventie bereikt wordt. In onderstaande tabel wordt aangegeven op welk moment, welke informatie wordt verzameld bij de deelnemers. Tabel 2. Dataverzameling

Moment Indicatoren Evt. instrument/klinimetrie

Reguliere controles door huisarts 1. HbA1C 2. Bloeddruk 3. Middelomtrek 4. Gewicht/BMI

Intake door fysiotherapeut 1. Middelomtrek; 2. Motivatie; 3. Lichamelijk activiteit 4. Aanwezigheid van

bewegingsgerelateerde klachten 5. Conditie 6. Kracht 7. Fase van gedragsverandering

1. Omtrekmeter 2. Vragenlijst: TSRQ 3. Vragenlijst: verkorte

SQUASH 4. N.v.t. 5. 6MWT 6. KRS 7. Vragenlijst: URICA

Tussentijdse evaluatie 1,2 en eindevaluatie door fysiotherapeut

1. Lichamelijke activiteit

2. Fase van gedragsverandering 3. Conditie 4. Kracht

1. Vragenlijst: verkorte SQUASH

2. Vragenlijst: URICA 3. 6MWT 4. KRS

Follow-up 1, 2 1. Lichamelijke activiteit

2. Fase van gedragsverandering 3. Conditie 4. Kracht

1. Vragenlijst: verkorte SQUASH

2. Vragenlijst: URICA 3. 6MWT 4. KRS

14

7. Deelnemende praktijken

De fysiotherapiepraktijken die de hier beschreven interventie uitvoeren worden geacht aan de volgende kwaliteits- en inrichtingseisen te voldoen:

Inrichtingseisen:

Voldoende grote oefenruimte beschikbaar;

AED in de nabijheid.

Scholingseisen:

Behandelend fysiotherapeut heeft opleiding “Basis beweegprogramma 1 en 2” gevolgd;

Behandelend fysiotherapeut heeft opleiding “Vervolgcursus beweegprogramma DM (transfergroep en NPI)” gevolgd;

Behandelend fysiotherapeut heeft scholing “Motivational Interviewing” gevolgd;

Evt: bijwonen netwerkbijeenkomst ZIO/Fy’net.

Vereist materiaal:

Glucosemeter met teststrips;

Hartslagmeter;

Bloeddrukmeter;

Multifunctionele krachttrainingapparatuur;

Trainingsapparatuur voor duurtraining;

Mogelijkheid tot 6 minuten wandeltest (10 m loopruimte).

Het is van belang dat de uitvoerend fysiotherapeut voldoende competenties bezit voor het verzorgen van de beweeginterventie. De fysiotherapeut heeft namelijk, naast zijn rol als behandelaar en trainer, een coachende rol:

Patiënt helpen bij bewustwording van belang gezonde/ actieve leefstijl;

‘Samen’ met patiënt ontwikkelen en onderhouden van gezonde leefstijl;

Persoonlijke aandacht (ook al is er sprake van groepen). Patiënt helpen om meer bewegen op een voor de hem/haar prettige manier in zijn dagelijks leven te integreren. Dit is meer dan alleen leuke manier van bewegen zoeken;

Positief bekrachtigen/motiveren/stimuleren/empowerment.

15

Literatuurlijst

1. Praet, S.F.E., Uden, C. van, Hartgens, F, et al. (2009). KNGF-standaard: Beweeginterventie diabetes mellitus type 2. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

2. Prochaska, J.O., Velicer, W.F. (1997). The transtheoretical model of health behavior change. American Journal of Health Promotion. 12 :38-48.

3. Deci R., Ryan D. Overview of Self-Determination Theory: An Organismic Dialectical Perspective, in Handbook of Self-Determination Research", pp. 3-34, Rochester, 2002.

4. Wendel-Vos G, Schuit A, Saris W, Kromhout D. Reproducibility and relative validity of the Short Questionnaire to Assess Health-Enhancing Physical Activity. Journal of Clinical Epidemiology. 2003; 56: 1163-69.

5. Goolberg, A.A.M., van de, ´De Rehaboom als instrument bij actieve revalidatie`Sportfysiotherapie in beeld (4) 1, 18-24, 2003.

6. McConnaughy, E.A., DiClemente, C.C., Prochanska, J.O. & Velicer, W.F. (1989) Stages of Change in Psychotherapy: a follow-up report, Psychotherapy, 4, 494-503.

7. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training, J.J. de Morree, M.W.A. Jongert, G. Van der Poel.

16

Bijlage 1 Verkorte SQUASH vragenlijst Instructie Neem in uw gedachten een normale week in de afgelopen maanden. Wilt u aangeven hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo’n dag mee bezig was? Geef op iedere regel uw antwoord. Woon/werkverkeer Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag a. Lopen van/naar werk of school ____ ____uur ____minuten b. Fietsen van/naar werk of school ____ ____uur ____minuten c. Niet van toepassing

Lichamelijke activiteiten op werk of school Aantal uren per week a. Licht en matig inspannend werk ____uur b. Zwaar inspannend werk (lopend werk of werk waarbij ____uur regelmatig zware dingen moeten worden getild) c. Niet van toepassing

Huishoudelijke activteiten Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag a. Licht en matig inspannend werk ____ ____uur ____minuten (zoals koken, afwassen, strijken, etc) b. Zwaar inspannend werk (zoals ____ ____uur ____minuten vloeren schrobben, met zware boodschappen lopen) c. Niet van toepassing

Vrije tijd Aantal dagen per week Gemiddelde tijd per dag a. Wandelen ____ ____uur ____minuten b. Fietsen ____ ____uur ____minuten c. Tuinieren ____ ____uur ____minuten d. Klussen/doe-het-zelven ____ ____uur ____minuten e. Sporten: - voetbal ____ ____uur ____minuten - tennis ____ ____uur ____minuten - zwemmen ____ ____uur ____minuten - anders namelijk: ___________________ ____ ____uur ____minuten ___________________ ____ ____uur ____minuten ___________________ ____ ____uur ____minuten

f. Niet van toepassing

17

Bijlage 2 URICA vragenlijst

Instructie Iedere stelling hieronder beschrijft hoe een persoon zich zou kunnen voelen bij de start van een programma om zijn/haar problemen aan te pakken. Geeft u aub aan in welke mate u het eens bent met onderstaande stellingen. Maak bij iedere stelling een keuze uitgaande van hoe u zich NU op dit moment voelt, niet hoe u zich hebt gevoeld in het verleden, of hoe u zich zou willen voelen. “Hier” staat voor de plek waar u het beweegprogramma gaat volgen. Er zijn vijf mogelijke antwoorden op iedere stelling: 1 = sterk mee oneens 2 = oneens 3 = neutraal 4 = mee eens 5 = sterk mee eens

1 2 3 4 5

1. Wat mij betreft, heb ik geen problemen die zouden moeten veranderen

2. Ik denk dat ik klaar ben voor enige zelfverbetering

3. Ik werk aan de problemen die mij dwars zaten

4. Het zou waardevol kunnen zijn te werken aan mijn problemen

5. Ik heb geen problemen, het heeft weinig zin voor mij om hier te zijn

6. Ik maak me zorgen om terug te vallen in de problemen die ik eerder ondervond, vandaar dat ik hier ben voor hulp

7. Eindelijk werk ik aan mijn probleem

8. Ik heb overwogen wellicht iets te verbeteren aan mezelf

9. Ik heb succesvol aan m’n problemen gewerkt, maar ik ben niet zeker dat ik het vol kan houden in m’n eentje

10. Soms ondervind ik last van mijn probleem, maar ik werk eraan

11. Hier zijn is verspilling van tijd, want het probleem ligt buiten mij

12. Ik hoop dat dit programma mij helpt mezelf beter te begrijpen

13. Ik neem aan dat ik niet perfect ben, maar er is niets dat écht veranderd moet worden aan mijzelf

14. Ik werk echt hard om te veranderen

15. Ik heb een probleem en ik ben werkelijk overtuigd dat ik hier aan moet werken

16. Het volhouden van het gewenste gedrag gaat minder goed dan verwacht, ik ben dus hier om terugval te voorkomen

17. Ook al ben ik niet altijd geslaagd in het veranderen van mijn gedrag, ik werk er in ieder geval aan

18. Ik dacht dat ik mijn problemen verholpen had en er geen last meer van zou hebben, maar af en toe heb ik het er nog lastig mee

19. Ik zou willen dat ik meer ideeën had hoe ik mijn problemen kon oplossen

20. Ik ben al gestart met het werken aan mijn problemen, maar ik zou er graag hulp bij krijgen

21. Misschien dat dit programma in staat is mij te helpen

22. Ik heb een duwtje in de rug nodig op dit moment om de verandering die ik al heb doorgemaakt vol te houden

18

23. Het zou kunnen dat ik zelf een deel van het probleem ben, maar ik denk het eigenlijk niet

24. Ik hoop dat iemand hier een goed advies voor me heeft 25. Iedereen kan wel praten over verandering; ik doe er tenminste echt wat aan

26. Al dat gepraat over verandering is saai. Waarom kunnen mensen niet gewoon hun problemen vergeten?

27. Ik ben hier om te voorkomen dat ik een terugval krijg

28. Het is frustrerend, maar ik voel dat ik de zelfde problemen ondervind waarvan ik dacht ze al opgelost te hebben

29. Ik heb wat problemen, maar wie niet? Waarom tijd investeren in het aanpakken van mijn problemen?

30. Ik ben actief aan het werken aan mijn probleem

31. Ik zou liever leren omgaan met m’n problemen dan ze proberen te veranderen

32. Na alles wat ik heb gedaan om mijn probleem te veranderen, achtervolgt het me toch nog zo nu en dan

Scoringsinstructies Op basis van de antwoorden kan de respondent in een fase van gedragsverandering ingedeeld worden. De vragen behorende tot de verschillende fases zijn:

Precontemplatie items 1, 5, 11, 13, 23, 26, 29, 31

Contemplatie items 2, 4, 8, 12, 15, 19, 21, 24

Actie items 3, 7, 10, 14, 17, 20, 25, 30

Gedragsbehoud items 6, 9, 16, 18, 22, 27, 28, 32

De fases kenmerken zich door: 1) Precontemplatiestadium, patiënten in dit stadium overwegen helemaal geen verandering en

zien hun gedrag niet als een probleem; 2) Contemplatiestadium, patiënten in deze fase erkennen het probleem, maar er is nog erg veel

ambivalentie ten aanzien van verandering. Zij zijn zich wel meer bewust van de voordelen van verandering, maar zien ook veel nadelen;

3) Actiestadium, patiënten in dit stadium maken specifieke, openlijke veranderingen in hun leefstijl. Dit gedrag is duidelijk observeerbaar;

4) Stadium van gedragsbehoud, het nieuwe gedrag krijgt een plaats in het leven van de patiënt (er is een verandering in gedrag ontstaan). Het behouden van de nieuwe leefstijl is het nieuwe doel.

Door de vragenlijst op twee of meerdere momenten af te nemen, kan bekeken worden of de deelnemer verschuift naar een hogere fase, en of er dus positieve gedragsverandering heeft plaatsgevonden.

19

Bijlage 3 PAR-Q vragenlijst

Instructie Als u tussen de 15 en 69 jaar bent en van plan om actiever te gaan worden (na een periode van inactiviteit of om gezondheidsredenen) kunt u de PAR-Q vragenlijst gebruiken om een indicatie te krijgen of het wellicht verstandig is om eerst uw huisarts te raadplegen alvorens te beginnen. Indien u ouder bent dan 69 jaar, en u niet lichamelijk actief bent, raadpleeg dan uw arts voordat u actiever gaat worden. Gebruik uw gezond verstand voor het beantwoorden van deze vragen. Lees de vragen eerst aandachtig door, beantwoord daarna elke vraag eerlijk met JA of Nee.

Ja Nee

Heeft uw arts u ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke (lichamelijke) inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren?

Heeft u pijn of druk op de borst bij lichamelijke inspanning?

Heeft u in de afgelopen maand pijn of druk op de borst gehad terwijl u zich niet lichamelijke inspande?

Heeft u tijdens of na het sporten last van een onregelmatige of onverklaarbaar snelle hartslag?

Verliest u weleens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u wel eens het bewustzijn?

Heeft u klachten van spieren, pezen of gewrichten die verergeren bij een verandering in uw lichamelijke activiteitenpatroon of door sport?

Zijn er andere redenen waarom u geen lichamelijke inspanning zou mogen uitvoeren?

Schrijft uw arts u op dit moment medicijnen voor?

Indien ja op de vorige vraag, welke medicijnen gebruikt u? (naam en dosering hieronder invullen)

Scoringsinstructie: Indien u op één of meerdere vragen JA heeft beantwoord: Consulteer uw arts VOORDAT u begint met uw fysieke activiteiten begint of VOORDAT u een fitheidstest uitvoert. Vertel uw arts over de PAR-Q en welke vragen u met JA heeft beantwoord. U mag alle activiteiten uitvoeren die u wilt. Indien u op een laag niveau begint en de activiteiten geleidelijk opvoert. Bespreek de activiteiten die u wilt uitvoeren met uw arts en volg zijn advies op.

20

Ga op zoek naar veilige bewegingsprogramma’s die op dit moment bij u in de buurt worden gegeven (bijvoorbeeld Hart in Beweging). Indien u eerlijk en naar waarheid alle vragen met NEE heeft beantwoord: U kunt redelijk veilig aannemen dat u kunt beginnen met actiever worden – begin rustig en bouw de activiteiten langzaam op. Dit is de makkelijkste en veiligste manier. Laat uw fitheid testen. Dit is een uitstekende manier om uw algehele fitheid in kaart te brengen. Hierdoor kunt u ook het beste plannen welke activiteiten het best bij u passen. Het is aanbevolen dat u uw bloeddruk laat meten. Indien uw bloeddruk boven 144/94 is, consulteer dan uw arts voordat u actiever wordt. Wacht met actiever worden: Indien u zich niet lekker voelt vanwege een tijdelijke ziekte zoals een verkoudheid of koorts. Wacht tot u weer beter bent.

Indien u zwanger bent – consulteer dan uw arts voordat u actiever gaat worden.

21

Bijlage 4 TSRQ vragenlijst

Instructie: Met de volgende vragen wordt gemeten wat voor u de reden is om te starten met een beweegprogramma bij de fysiotherapeut of wat voor u de reden is om dit te blijven doen. Verschillende mensen doen dit om verschillende redenen. Wij willen graag onderzoeken in hoeverre u het eens bent met de volgende stellingen. Geeft u aub voor iedere stelling aan in hoeverre de stelling WAAR of NIET WAAR is voor u (variërend op een schaal van 7 punten):

De reden dat ik start met een beweegprogramma bij een fysiotherapeut is:

a. Omdat ik de verantwoordelijkheid voor mijn eigen gezondheid wil nemen: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

b. Omdat ik me schuldig zou voelen of zou schamen voor mijzelf wanneer ik niet dit niet zou doen: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

c. Omdat ik persoonlijk geloof dat dit het beste is dat ik kan doen voor mijn gezondheid: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

d. Omdat anderen van streek zouden zijn als ik dit niet deed: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

e. Eigenlijk denk ik er helemaal niet over na: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

f. Omdat ik er zorgvuldig over heb nagedacht en denk dat het erg belangrijk is voor meerdere aspecten van mijn leven: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

g. Omdat ik me erg slecht zou voelen als ik het niet deed: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

h. Omdat het een belangrijk keuze is die ik echt wil maken: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

i. Omdat ik druk van anderen ervaar om dit te doen: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

j. Omdat het gemakkelijker is om te doen wat mij wordt opgedragen dan er zelf over na te denken: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

k. Omdat het overeenkomt met de doelen die ik me heb gesteld: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

l. Omdat ik de goedkeuring van anderen wil: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

22

m. Omdat het erg belangrijk is om zo gezond mogelijk te leven: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

n. Omdat ik wil dat anderen zien dat ik dit kan: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

o. Ik heb werkelijk geen idee waarom ik dit doe: helemaal niet waar :__1__:__2__:__3__:__4__:__5__:__6__:__7__: helemaal waar

23

Bijlage 5 Informatiefolder patiënt

Wat zijn de effecten/invloeden van bewegen/sporten?

De algemene effecten in willekeurige volgorde zijn voornamelijk:

Bevorderen van de botdichtheid( voorkomen van botontkalking/osteoporose), versterken van de spieren, gunstige invloed op het hart/vaatstelsel, verlagen bloeddruk, verlagen cholesterol gehalte, vergroten lichamelijk en geestelijk welbevinden, verbeteren conditie, bevorderen sociale contacten, verminderen van stress, verminderen van (over)gewicht en verkleinen van de kans op kwaadaardige aandoeningen.

De specifieke effecten bij diabetes zijn:

Betere bloedglucose controle

Verhogen insuline gevoeligheid dit voornamelijk doormiddel van cardio en maximaal krachttraining van de grote spier groepen.

Daling bloedglucose waarde op langere termijn (hba1c waarde)

Gewichtsreductie

Verlaagt cholesterol gehalte

Verlagen van bloeddruk

Verminderede kans op hart/vaat problemen waardoor minder kans op complicaties van ogen, nieren, zenuwbanen en voetwond(jes)

Hypo-verschijnselen Hypo verschijnselen beginnen bij een bloedsuikerwaarde < 3,8 mmol/L. Een hypo heeft de volgende kenmerken ( welke per individu kunnen verschillen):

Wisselend humeur (geïrriteerdheid),

minder geconcentreerd,

hoofdpijn,

moe,

bleek,

zweten,

hongerig,

slecht zien (wazig),

duizelig, en

beven/trillerig.

Hieronder wordt uitgelegd wat u kunt doen om een hypo te voorkomen, wat u moet doen bij een bij een hypo en wordt verder uitgelegd wat het effect van bewegen is.

Sporten en voorkomen van hypo’s Belangrijk om vóór en na het sporten de bloedsuiker te meten. Pas dan weet u hoe bij u de bloedsuikers reageren op het sporten. Dit kan namelijk per persoon verschillend zijn. Hieronder staan algemene richtlijnen.

24

Duur en type inspanning Glucosewaarde voor aanvang Extra koolhydraten

30 minuten of minder Lichte inspanning

Onder 5 mmol/l Boven 5 mmol/l

10-15 gram geen

30-60 minuten matige inspanning

Onder 5 mmol/l Tussen 5 en 10 mmol/l Tussen 10 en 16 mmol/l

30-45 gram 15 gram geen

1 uur of langer matige inspanning

Onder 5 mmol/l Tussen 5 en 10 mmol/l Tussen 10 en 16 mmol/l

45 gram per uur 30-45 gram per uur 15 gram per uur

Mogelijkheden voor extra koolhydraten (15 gram):

1 portie fruit

1 sneetje ontbijtkoek

1 sneetje brood met dun halvarine en mager beleg

1 Evergreen

2 volkorenbiscuitjes

NB: Bij voorkeur niet sporten met een bloedsuiker hoger dan 16 mmol/l. De bloedsuiker kan dan nog verder gaan stijgen. Op dit moment is er te weinig insuline beschikbaar en ontstaat er de kans van verzuring van alle spieren in het lichaam.

Ook na de inspanning meten is belangrijk. Zelfs tot 24-48 uur na de inspanning kan een hypo ontstaan door hogere insuline gevoeligheid. Dit heet het Na-ijl effect.

Wat te doen bij hypo? Ideaal is toediening van 20 gram glucose, opgelost in vloeistof. Producten die bij hypo een snelle bloedglucosestijging geven:

Product Hoeveelheid Gram koolhydraten

Limonadesiroop 40 ml 20

Dextro energydrink ½ flesje/165 ml 20

Dubbeldrank 150 ml 20

Glucosetabletten 20 gram/5-6 tabletten, afhankelijk van merk/gewicht

20

Bij insuline gebruik en S.U.tabletten: Insuline niet injecteren in spiergroepen die tijdens het sporten veel worden gebruikt .Dus over het algemeen is dit liever in de buik dan in de beenspieren.

Als u wilt afvallen is het belangrijk om de hypo’s te voorkomen. Het is beter om met uw diabetes team te overleggen om de medicatie /insuline aan te passen. Het verlagen van de insuline heeft een positieve invloed op de gewichtsdaling. Het insuline verbruik is vaak 25-50% minder.