tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5 319

Gezondheidsethiek beoogt bij te dragen aan ‘hetgoede leven’ van de patiënt. Belangrijke ethischeprincipes zijn: (1) weldoen, (2) niet schaden, (3)respect voor autonomie en (4) rechtvaardigheid(Beauchamp e.a. 1989). Weldoen betekent dat dearts handelt om bestwil van de patiënt, dat hijleed voorkomt en wegneemt en dat hij het wel-zijn van de patiënt bevordert. Zijn interventiesmogen de patiënt niet schaden. Hij dient deautonomie van de patiënt te respecteren. Mensenhebben immers het vermogen om zelf uit temaken hoe zij willen leven en dus ook of, en zo jahoe zij behandeld willen worden. Dwang daarbijis in principe niet toelaatbaar. Ten slotte dienende medische mogelijkheden en voorzieningenrechtvaardig te worden ingezet voor patiëntendie er het meest bij gebaat zijn, dus zonder aan-zien des persoons.

Handelen om bestwil van de patiënt kan opgespannen voet staan met respect voor de auto-nomie van de patiënt. Een voorbeeld uit de alle-daagse praktijk van het psychiatrische zieken-huis is de depressieve patiënt die niet uit bed wilkomen om deel te nemen aan het dagprogram-ma. Wanneer het behandelteam de ervaring

heeft dat de stemming van de betreffende patiëntmeestal snel opklaart als hij eenmaal uit bed isgekomen en verslechtert als hij in bed blijft lig-gen, bestaat er een ethisch dilemma. In verschil-lende tijden en verschillende culturen is er ver-schillend gedacht over de voorrangsregels die bijdeze vraag gelden. In de eerste helft van dezeeeuw bestond er in de psychiatrie een nagenoegongeclausuleerd bestwildenken. Uiteraard sti-muleerde je de patiënt om uit bed te komen, omdiens bestwil. Onder invloed van de democratise-ring van onze samenleving sloeg in de jarenzestig het bestwildenken om in een nagenoegongeclausuleerd respect voor autonomie. Als eenpatiënt niet uit bed wil komen, dan heb je niethet recht om hem daartoe te dwingen. De laatstejaren komt men hier weer wat van terug.

Algemeen geldt dat een psychiater weldoetwanneer hij de autonomie van zijn patiëntrespecteert. Hij mag ervan uitgaan dat een goedgeïnformeerde patiënt zelf het beste kan en zalaangeven welke medische interventies wel enwelke niet bijdragen aan zijn welzijn. In uitzon-derlijke gevallen bestaat er echter een tegenstel-ling tussen wat de patiënt wil en wat de psychia-

essay psychiatrie en ethiek

Beschouwingen over paternalisme enautonomie in de psychiatrief.a.m. kortmann

samenvatting De tegenstelling tussen weldoen en respect voor autonomie is minder grootdan ze lijkt. Over het algemeen doet een psychiater wél wanneer hij de autonomie van de patiëntrespecteert. In dit artikel worden twee vormen van paternalisme besproken: handelen onder dwangen handelen op eigen initiatief. Geneeskunde is in wezen een paternalistische aangelegenheidwaarin beide partijen zich inzetten voor het goede leven van de patiënt.[tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5, 319-326]

trefwoorden autonomie, bestwil, ethiek, psychiatrie, wetgeving

f.a.m. kortmann

320 tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5

ter het beste voor de patiënt vindt. De psychiaterkan dan kiezen voor paternalisme. Berghmans(1992) omschrijft dit begrip als volgt. Hij stelt dateen psychiater paternalistisch handelt wanneerhij de intentie heeft de patiënt wel te doen, enzijn handelen onafhankelijk is van de actuelewensen, keuzen en acties van de patiënt. Dit kanimpliceren dat de psychiater handelt onderdwang. In ons land is deze laatste vorm vanpaternalistisch handelen alleen gelegitimeerdwanneer daarmee ernstig gevaar voor de patiënten/of zijn omgeving kan worden afgewend. Erzijn ook landen, zoals Engeland, waarin dwang-behandeling in de psychiatrie toegestaan is wan-neer een patiënt aan essentiële psychiatrischezorg tekort dreigt te komen.

Paternalisme in de gezondheidszorg komtveel voor. Hulpverleners handelen vaak op eigeninitiatief, om bestwil van hun patiënten, metname wanneer het gaat om advies, bemoedigingen troost. Een patiënt vertrouwt er immers opdat zijn arts of andere hulpverlener hem goedezorg verleent, ook als hij er niet expliciet om heeftgevraagd. Deze vorm van paternalisme is juri-disch niet afdwingbaar, maar berust op de coöpe-ratieve verhouding tussen arts en patiënt. Bij eente ver doorgevoerde juridisering van de hulpver-lening, waarin de arts uitsluitend in actie komtop basis van een dienstverleningsovereenkomst,dreigt dit aspect in het gedrang te komen.Geneeskunde is in wezen een dialectisch proceswaarin arts en patiënt zich samen inzetten voorhet welzijn van de patiënt. Over beide vormenvan paternalistisch weldoen en hun relatie metrespect voor autonomie gaat dit artikel.

ongeclausuleerd bestwildenken

In de eerste helft van deze eeuw was hetbestwilbeginsel het leidende principe in de psy-chiatrie. Zo luidde artikel 1 van het reglementvan het verplegend personeel van psychiatrischziekenhuis ‘Wolfheze’ in Wolfheze als volgt: ‘Depatiënten moeten in alles met Christelijke liefde,lankmoedigheid, blijmoedigheid en beslistheid

worden behandeld’. Respect voor de autonomievan de patiënt paste minder in de cultuur van dietijd. Patiënt en arts hadden elk hun eigen rol. Dearts was de wetende en begiftigd met esculapischgezag. De patiënt was de hulpbehoevende onwe-tende. Hij onderwierp zich aan het oordeel van dearts, in het vertrouwen dat de arts handelde omzijn bestwil.

Achteraf is gebleken dat de paternalistischeinterventies uit die tijd niet altijd hebben bijge-dragen aan het welzijn van patiënten. Zo toondeGoffman (1961) aan dat leven in de ‘totale institu-tie’ van een groot psychiatrisch ziekenhuispatiënten soms eerder ziek dan gezond maakte.Velen van hen verloren snel na hun opname eengroot deel van hun praktische vaardigheden diezij vóór opname nog wel hadden. Ook werdenbepaalde psychiatrische behandelvormen ombestwil van de patiënt toegepast, desnoods ookonder dwang, waarvan later is gebleken dat hetmiddel erger was dan de kwaal. Men kan denkenaan strafshocks, medicatie met ernstige en somsonherstelbare bijverschijnselen, het trekken vande snijtanden, malariakuren, het operatief ver-wijderen van de bijnieren en allerlei vormen vanmutilerende hersenoperaties.

ongeclausuleerd respect voor

autonomie

In de jaren zestig, de tijd van de antipsychia-trie, kwam hierop een reactie. Sociologen en anti-psychiaters gingen eraan twijfelen of psychiatri-sche ziekten wel echt bestaan. Szasz (1961) sprakin dit verband over de ‘myth of mental illness’.Hij beschuldigde psychiaters ervan de medischediagnose te gebruiken als label voor deviantgedrag en als subtiel middel voor de onderdruk-king van een ongelukkige minderheid van desamenleving. De omgangsvormen tussen patiënten arts wijzigden zich. Patiënten werden mondi-ger. Respect voor hun zelfbeschikkingsrechtkwam nu op de eerste plaats. Patiënten werden inde handhaving van dit recht onder meer bijge-staan door een patiëntenvertrouwenspersoon

beschouwingen over paternalisme en autonomie in de psychiatrie

tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5 321

(pvp). De Gedragsregels van de pvp schrijven voordat deze bij conflicten tussen patiënt en hulpver-lener over behandeling en bejegening onvoor-waardelijk partij kiest voor de belangen van depatiënt zoals de patiënt deze zelf ziet of formu-leert. De pvp mag de klachten, wensen, verlan-gens of eisen van de patiënt niet, om diens best-wil, toetsen op redelijkheid, rechtmatigheid ofinvoelbaarheid. Hij dient de patiënt te steunen,ook al kiest deze voor zaken die iedereen schade-lijk voor hem vindt (Berghmans 1992).

De verandering in de verhouding tussenpatiënt en arts had ook zijn weerslag op degezondheidswetgeving. Sinds 1994 werden zesnieuwe wetten van kracht waarin de autonomievan patiënten werd versterkt. (1) De Wet op deGeneeskundige Behandelovereenkomst (wgbo

1995) eist dat de arts met een patiënt eerst eenbehandelovereenkomst sluit voordat hij met eenbehandeling start. Patiënt en arts worden alsgelijkwaardige partijen beschouwd. Een behan-delovereenkomst is op te vatten als een civielrechtelijke dienstverleningsovereenkomst, vergelijkbaar met bijvoorbeeld een arbeidsover-eenkomst of koopcontract. (2) De Wet BijzondereOpnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen(bopz 1994) bepaalt dat een patiënt alleengedwongen mag worden opgenomen in een psy-chiatrisch ziekenhuis en daar eventueel ookgedwongen mag worden behandeld, wanneerdaarmee ernstig gevaar wordt afgewend. Dwangom bestwil, zoals onder de oude Krankzinnigen-wet, is er dus niet meer bij. (3) De Wet KlachtrechtCliënten Zorgsector (1995) regelt het klachtrechtvan patiënten met betrekking tot het functione-ren van gezondheidszorginstellingen. (4) De WetCliënten Medezeggenschap (1996) versterkt deinvloed van patiënten op het beleid van instellin-gen. Zo hebben patiëntenvertegenwoordigingeneen stem bij de benoeming van bestuursledenvan instellingen. (5) De Wet op het Mentorschap(1995) regelt de omgang van artsen met wilsonbe-kwame patiënten. (6) De Wet Beroepen Indivi-duele Gezondheidszorg (big 1996) stelt kwali-teitseisen aan hulpverleners die een bepaalde

titel willen voeren. Daardoor kan de patiënt beterzijn keuze maken voor een bepaald type hulpver-lener.

De achterliggende gedachte bij de verster-king van het recht op zelfbeschikking is datmoderne patiënten autonome, geïndividuali-seerde mensen zijn die door artsen gerespecteerdmoeten worden. De patiënt wordt geacht zelfbeter zijn belangen te kennen dan de arts diehem behandelt. Wat zinvol en goed is voor de enepatiënt, hoeft dat immers niet te zijn voor deandere. Zo geeft een hoogbejaarde met een forsehersenbloeding er waarschijnlijk de voorkeuraan om rustig thuis te sterven en laat een jongerpersoon met eenzelfde aandoening zich vermoe-delijk liever in een ziekenhuis opnemen om zogoed mogelijk gerevalideerd te worden. Maarzekerheid heeft de arts daarover nooit. Het uit-eindelijke oordeel daarover ligt daarom bij depatiënt. Vandaar dat Berghmans (nrv 1992) stelt‘dat de waarde van vrijheid en autonomie van depatiënt voorafgaat aan andere waarden. Hetbeginsel van respect voor de autonomie stelt re-stricties aan het beginsel van weldoen’. Sommigengingen nog een stap verder. De jurist VanGinneken (1993) wees het bestwilbeginsel bij detoepassing van dwang in de geestelijke gezond-heidszorg radicaal af. Hij constateerde dat hetbestwilbeginsel weliswaar al lang door wetgeveren Hoge Raad was verworpen, ‘maar dat dit in depraktijk van 1993 nog springlevend is. Zelfs rech-ters zouden netjes praten over “gevaar” en doenalsof het daarom draait, terwijl ze zich in stilteafvragen wat nu het beste is voor de patiënt’. VanGinneken verzuchtte dat hij geen directe reme-die kon bedenken ‘voor het euvel dat psychiatersonweerstaanbaar in hun hoofd bezig blijven methet bestwildenken, dat juridisch achterhaald is’.

De omslag in mensbeeld in de gezondheids-zorg, van hulpbehoevende, onwetende patiëntnaar zelfbewuste autonome consument, had ookeffect op het ethisch denken van hulpverleners.Zij schoven op van een brede moraal, ofwel eendeugdenmoraal (ethics of direction) in de richtingvan een smalle moraal, ofwel een regelmoraal

f.a.m. kortmann

322 tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5

(ethics of constraint). In een brede moraal staat deeigen reflectie van de hulpverlener centraal overhoe hij zo goed mogelijk kan bijdragen aan hetgoede leven van de patiënt. De brede moraal sluitaan bij het ethische beginsel van weldoen. In eensmalle moraal wordt het handelen van hulpver-leners vooral bepaald door het juridisch getintebeginsel van respect voor autonomie (VanAsperen 1993). Sommige hulpverleners gingen inhun respect voor autonomie erg ver. Ze antici-peerden steeds meer op wat patiënten op basisvan hun rechten van hen konden afdwingen.Hun eigen reflectie over hoe ze zelf konden bij-dragen aan het goede voor de patiënt raaktesteeds meer uit het vizier. Rechterlijke uitspra-ken in kort geding over handelen om bestwilwaarbij zij in het ongelijk werden gesteld, droe-gen daartoe bij.

terug naar het midden

Op de omslag in de jaren zestig naar respectvoor autonomie is weer een reactie gekomen.Psychiaters voelen zich momenteel vaak tussentwee vuren zitten. Enerzijds eist de wet van hendat ze het zelfbeschikkingsrecht van psychiatri-sche patiënten respecteren, anderzijds eist depublieke opinie, met name patiënten- en familie-verenigingen (bijvoorbeeld Ypsilon), dat hetrespect voor de autonomie van patiënten metafwijkend gedrag niet te groot wordt, omdat datkan leiden tot maatschappelijke overlast en totverwaarlozing van deze patiënten. Een voorbeeldhiervan is het incident dat bekend is gewordenals ‘het drama van de Vrolikstraat’. Een meisjevan twaalf jaar werd op weg naar school gedooddoor iemand die bij de Amsterdamse riagg

bekend was als een ‘zorgwekkende zorgmijder’.De samenleving reageerde verontwaardigd. Menvond dat de psychiatrie te ver was gegaan in haarrespect voor autonomie bij iemand die deze auto-nomie klaarblijkelijk niet kon hanteren. De HogeRaad kwam met soortgelijke geluiden. Hij for-muleerde een ruimere interpretatie van hetbegrip ‘gevaar’ in de wet bpoz, met daarin dui-

delijk kenmerken van bestwildenken. De HogeRaad verstaat momenteel onder gevaar ook: ‘suï-cidaliteit, automutilatie, gevaarlijke staat vanzelfverwaarlozing, gevaar voor het maatschappe-lijk of sociaal bestaan van de patiënt, gevaar voorzowel de lichamelijke als geestelijke gezondheidvan de buren van de patiënt en het creëren vaneen chronische explosieve situatie in de socialeomgeving, waardoor verdergaand geweld onaf-wendbaar lijkt’. Mede op verzoek van de minis-ter van vws stuurde de Inspectie voor deGezondheidszorg enkele jaren geleden aan allepsychiaters een brochure met de dubbelzinnigetitel ‘Gevaar in de Wet bopz’, met daarin aan-dacht voor de ruimere interpretatie van de HogeRaad van het begrip ‘gevaar’. De reden van dit ini-tiatief was dat, naar het oordeel van de bewinds-lieden, aan patiënten soms de juiste zorg wordtonthouden door een té ruime opvatting overautonomie en een té beperkte interpretatie vangevaar. Deze verschuiving in de richting van hetbestwildenken heeft zich verder voortgezet. Naaraanleiding van een melding in het jaarverslag1997 van de Inspectie voor de Gezondheidszorgover illegale dwangmaatregelen in verzorgings-tehuizen liet de minister van vws binnen enkeledagen weten op korte termijn de reikwijdte vande Wet bopz te willen verruimen tot deze instel-lingen.

internationale verschillen

We hebben gezien dat de ethische opvattin-gen over de toelaatbaarheid van dwang binnende Nederlandse geestelijke gezondheidszorg nietvastligt, maar fluctueert met het mensbeeld ineen bepaalde tijd. Ook tussen landen bestaanaanzienlijke verschillen in rechtvaardigings-gronden voor dwang in de geestelijke gezond-heidszorg. In de vs, Duitsland, België en Israël ismen, net als in ons land, overgestapt van hetbestwilcriterium naar het gevaarcriterium.Andere landen, zoals Engeland, Frankrijk, India,Japan, Zwitserland en de Scandinavische landen,hebben zo’n overstap niet gemaakt. Daar kan een

beschouwingen over paternalisme en autonomie in de psychiatrie

tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5 323

psychiatrische patiënt gedwongen worden opge-nomen indien deze naar het oordeel van de fami-lie of de arts baat heeft bij een behandeling. Insommige landen houdt men het gevaarcriteriumen de rechter buiten de procedure voor eengedwongen opname in de gezondheidszorg van-wege een stigmatiserende werking die hiervankan uitgaan en associaties met criminaliteit.Indien nodig, vindt daar alleen achteraf een juri-dische toetsing plaats.

In de vs is na de overgang in de wetgevingvan het bestwilcriterium naar het gevaarcriteri-um het effect op de zorg uitgebreid onderzocht.Appelbaum (1994) bekeek twintig studies op drieonderwerpen: (1) veranderingen in het aantalgedwongen opnames na de overgang; (2) veran-deringen in de aard van psychiatrische proble-matiek van gedwongen opgenomen patiënten;en (3) de aard van de psychiatrische problematiekvan de patiënten die na de overgang ten onrechteverstoken bleven van psychiatrische zorg.

In het eerste jaar na de overgang werd veelaleen daling gezien in het aantal gedwongen opna-mes. Uit langerdurende studies kwam echternaar voren dat na een aantal jaren het aantalopnames onder dwang gelijk of zelfs hoger wasdan vóór de overgang. In sommige staten bleefhet aantal gedwongen opnames wel laag gedu-rende langere tijd, maar de oorzaak hiervan wasde sterke reductie in het totale aantal beschikbarebedden. In geen enkele studie werd na de over-gang enige verandering gevonden in de aard vande psychiatrische problematiek die aanleidingwas geweest voor een gedwongen opname.Onder de nieuwe wetgeving voldeden de patiën-ten dus niet in sterkere mate aan het gevaarcrite-rium dan onder de oude.

Ten slotte deed Appelbaum dossieronder-zoek naar de aard van psychiatrische problema-tiek van patiënten die na de overgang niet meeropgenomen werden, maar wel psychiatrischehulp nodig hadden: de groep van de ‘dyingpatients with their rights on’. Er bleek een sterkerelatie te bestaan tussen de ernst van het psychia-trische beeld en de aanwezigheid van gevaar.

‘Gevaarlijke’ patiënten waren dus vaak ook depatiënten met ernstige psychopathologie. Deaanwezigheid van gevaar had deze groep patiën-ten dus aan een gedwongen opname geholpen,hetgeen ook juist de bedoeling was van de nieu-we wet. Op grond van zijn evaluatieonderzoekconcludeerde Appelbaum dat in de vs na invoe-ring van het gevaarcriterium in de wet op de lan-gere termijn minder is veranderd in de psychia-trische praktijk dan verwacht. Hij schreefhierover een boek met de veelzeggende titelAlmost a Revolution (1994). Volgens Appelbaum isde oorzaak van het uitblijven van het beoogdeeffect dat van een wet geen zelfbekrachtigendewerking uitgaat wanneer deze niet spoort met demorele intuïties van de samenleving over hetbetreffende onderwerp. Wanneer een patiëntgeen direct gevaar vormt voor zichzelf of zijnomgeving, maar het evident is dat hij wel baatkan hebben bij een psychiatrische behandeling,dan blijken rechters, advocaten, medisch perso-neel en de familie van de patiënt de wet toch omte buigen in de richting van bestwil en paterna-lisme. Het gevaarcriterium wordt dan zo veropgerekt dat de mogelijkheden voor het biedenvan goede zorg toch niet worden geblokkeerddoor de wet. Morele overtuigingen blijken hetuiteindelijk te winnen van juridische regels.

Deze bevindingen mogen geenszins wordenopgevat als een pleidooi voor terugkeer naar hetongeclausuleerde bestwildenken van vroeger.Respect voor de autonomie van de patiënt is enblijft het fundament van een goede arts-patiënt-relatie. Informed consent op basis van goede infor-matie draagt sterk bij aan de therapietrouw vande patiënt. Maar wanneer er een ethisch dilemmaontstaat tussen respect voor autonomie en han-delen om bestwil, dan blijkt uit het onderzoekvan Appelbaum dat niet alleen het bloed van psy-chiaters kruipt waar het juridisch misschien nietgaan kan, maar ook dat van rechters en familiele-den.

f.a.m. kortmann

324 tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5

ongevraagd weldoen

Paternalisme in de geneeskunde beperkt zichniet tot handelen onder dwang. Het beroep vanarts of andersoortige hulpverlener vraagt bij tijden wijle om een andere vorm van paternalisme.De wgbo beoogt weliswaar versterking van deautonomie van de patiënt, de afhankelijkheidvan de patiënt van zijn behandelaar wordt erdoortoch niet geheel opgeheven (Van der Burg e.a.1994). Een patiënt verwacht van zijn arts dat hijde ziekte van de patiënt op een kundige manierzal behandelen, maar ook dat hij, op basis van eenbrede moraal, de patiënt ongevraagd, waar nodigen mogelijk, zal weldoen door hem te adviseren,te bemoedigen, te troosten en door zijn lijden teverzachten. In een tijd waarin het verkeer tussenarts en patiënt steeds meer in juridische regels en dienstverleningsovereenkomsten vastgelegdwordt, kan dit aspect van hulpverlening in hetgedrang komen, zoals blijkt uit het volgendevoorbeeld.

Wanneer een arts in het kader van eenbehandelovereenkomst een behandeling heeftuitgevoerd, stuurt hij de patiënt daarvoor eenrekening, zoals een garagehouder dat doet voorde reparatie van een auto. Maar mag hij ook eenrekening sturen wanneer hij, na een plotselingsterfgeval van een hoogbejaarde vrouw, in demaanden daarna op eigen initiatief enkele malende achtergebleven, eveneens hoogbejaardeweduwnaar opzoekt om te zien hoe het met hemgaat en of aanvullende zorg nodig is? In derubriek ‘Vraag en aanbod’ van de Consumentengidsvan maart 1996 werd een dergelijk probleembeschreven onder de kop ‘De huisarts zomaar op bezoek!’. Een vrouw die net bevallen was bijeen vroedvrouw, klaagde over een rekening vooreen ongevraagde visite van de huisarts, die waskomen kijken hoe moeder en kind het in hetkraambed maakten. De klacht van de vrouw wasvolgens de Consumentengids terecht, alhoewelhet blad ook begrip toonde voor de huisarts.Maar in zijn antwoord aan de vrouw stelde deConsumentengids evenwel: ‘Het pleit niet voor

uw huisarts dat hij het nooit met u over dezezakelijke kanten heeft gehad’.

Paternalisme in de vorm van ongevraagdweldoen past formeel niet in een dienstverle-ningsovereenkomst. De wgbo biedt er echterwel ruimte voor door de arts erop te wijzen ‘bijzijn werkzaamheden de zorg van een goed hulp-verlener in acht te nemen’. Wat is echter goed?Om deze vraag te beantwoorden kan men tweeaspecten in het werk van artsen onderscheiden.In elk heeft het begrip ‘goed’ een eigen inhoud.Het ene aspect is het aangaan en onderhoudenvan een hulpverleningsrelatie. De drijvendekracht is hier het directe appèl dat de lijdendemens doet op zijn medemens, in dit geval op dearts (Lévinas 1969). Dit appèl wekt bij de arts sym-pathie, in de letterlijke betekenis van het woord,met zijn patiënt. ‘Goede zorg’ is het antwoordvan de arts op zo’n appèl. Het zet hem aan totbemoeienis met de patiënt in allerlei vormen,zoals steun, advies, troost en bemoediging vanuiteen brede moraal. Een aansporing hiertoe stondjarenlang boven de deur van de collegezaal psy-chiatrie/neurologie van de RijksuniversiteitGroningen: ‘Bist du ein Mensch so fühle meineNot’, een citaat uit Goethes Faust.

Het andere aspect van geneeskunde is demedisch-technische behandeling van de ziekte.Daartoe distantieert de arts zich enigszins van depatiënt om de ziekte te kunnen objectiveren.‘Goede zorg’ is correct diagnosticeren en deskun-dig en bekwaam behandelen, in overeenstem-ming met de individuele behoeften en wensenvan de patiënt. Diagnostische en behandelproto-collen krijgen in dit vakspecialistische proces eensteeds prominentere plaats, omdat geprotocol-leerd werken de kans vergroot dat ziekten op eensnelle en goede manier worden opgespoord en opeen effectieve manier worden behandeld. Hetmoge echter duidelijk zijn dat artsen het nietkunnen laten bij geprotocolleerd werken in hetkader van een dienstverleningsovereenkomst.Behandelen van ziekten wordt pas mogelijk bin-nen een samenwerkingsrelatie tussen arts enpatiënt op basis van wederzijds vertrouwen.

beschouwingen over paternalisme en autonomie in de psychiatrie

tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5 325

Hulpverlenen is een proces waarin hulpverleneren patiënt zich samen inzetten voor ‘het goedeleven’ van de patiënt. Als het goede leven geheelwordt ingevuld door de patiënt zelf, dat wil zeg-gen als de patiënt volledige autonomie claimt enelke vorm van paternalisme afwijst, dan zet hij dehulpverlener buitenspel en laat hij hem geenruimte voor weldoen op eigen initiatief. Depatiënt doet zichzelf daarmee tekort omdat hijdan nooit méér zorg krijgt dan waarom hij heeftgevraagd.

Als het goede leven geheel wordt ingevulddoor een paternalistische hulpverlener, komt depatiënt óók tekort; om te kunnen helpen moet dehulpverlener immers eerst de patiënt en zijn‘goed’ zo goed mogelijk leren kennen. Het oor-deel van de patiënt over de zinvolheid van eenvoorgenomen behandeling is daarbij essentieel.Is de hulpverlener niet geïnteresseerd in dit oor-deel, en denkt hij steeds beter te weten dan depatiënt zelf wat goed voor de patiënt is, dan kanweldoen ontaarden in schade doen. Een psychi-ater slaagt er nooit in het ‘goed’ van zijn patiëntvolledig te kennen. Er blijft altijd een kloof tus-sen beiden omdat elk zijn eigen geschiedenisheeft en zijn eigen normen en idealen. Weldoenblijft daarom een zaak van wikken en wegen.Deze fundamentele onzekerheid ontslaat de psy-chiater echter niet van zijn plicht om zelf overhet goede voor zijn patiënt na te denken en zichhiervoor, naar beste weten, in te zetten.Uitsluitend weldoen op contract, en voor het ove-rige de autonomie van de patiënt respecteren, isjuridisch gezien misschien veiliger, maar hulp-verlening verschraalt dan wel tot dienstverle-ning op afroep.

literatuur

Appelbaum, P.S. (1994). Almost a revolution. Mental health laws and the

limits of change. Oxford: University Press.

Asperen, G.M. van (1993). Het bedachte leven. Beschouwingen over maat-

schappij, zingeving en ethiek. Amsterdam/Meppel: Uitgeverij

Boom.

Beauchamp, T.L., & Childress, J.F. (1989). Principles of biomedical ethics.

Third Edition. New York/Oxford: Oxford University Press.

Berghmans, R.L.P. (1992). Om bestwil. Paternalisme in de psychiatrie. Een

gezondheidsethische studie. Amsterdam: Thesis Publishers.

Burg, W. van der, & Ippel, P. (1994). De Siamese tweeling. Recht en

moraal in de biomedische praktijk. Assen: Van Gorcum.

Ginneken, P. van (1993). ‘Een zodanig gevaar’: NcGv-reeks 93-21.

Utrecht: Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid.

Goffman, E. Asylums (1961). Essays on the social situation of mental

patients and other inmates. New York: Anchor Books.

Inspectie voor de Gezondheidszorg (1995). Gevaar in de wet bopz.

Rijswijk.

Lévinas, E. (1969). Het menselijk gelaat (Essays van Emmanuel

Lévinas. Gekozen en ingeleid door Ad Peperzak). Utrecht:

Ambo.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1996). Wet bopz

Evaluatierapport. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en

Sport. Publicatiereeks, nummer 2.

Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1992). Wéldoen of Niet

Doen; Discussienota over dwang en drang in de geestelijke gezond-

heidszorg. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezond-

heid, publicatie 18.

Szasz, T.S. (1961). The myth of mental illness: Foundations of a theory of

personal conduct. New York: Hoeber-Harper.

auteurs

f.a.m. kortmann is hoogleraar psychiatrie aan de

Katholieke Universiteit Nijmegen.

Correspondentieadres: Afdeling Psychiatrie Academisch

Ziekenhuis Nijmegen, Postbus 9101, 6500 hb Nijmegen.

Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op 17-8-1999.

f.a.m. kortmann

326 tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5

summary Paternalistic beneficence by contract – F.A.M. Kortmann –

The principles of paternalistic beneficence and autonomy seem to be contradictory ethic values.However this contrast is less in practice. A psychiatrist acts beneficent if he respects the autonomy ofthe patient. This article deals with two paternalistic exceptions: compulsory treatment and bene-volent actions on the physicians' own initiative. Medicine is paternalistic in essence. Both thepatient and the physician exert themselves to improve the wellbeing of the patient. [tijdschrift voor psychiatrie 42 (2000) 5, 319-326]

keywords autonomy, beneficence, ethic, law, psychiatry