Beschikbare radiologische...

Ine Bollen Spijsvertering | 2014 - 2015

1 | P a g i n a

Gastro-intestinale tractus: radiologische basisafwijkingen en interpretatieprincipes

Beschikbare radiologische technieken

Vss beschikbare radiologische technieken

projectie radiologie (röntgen)

o RX abdomen enkel (overzicht)

o RX contrast

→ eenvoudiger maar geven minder informatie

tomografische technieken

o echografie (ultrageluidsgolven)

o CT (röntgen)

o MRI (elektromagnetische resonantie)

In abdomen zitten 2 grote orgaansystemen

buisvormige structuren: holle organen (intestinale tractus)

o holle, spierige, contractiele buis afgelijnd met epitheel

o 1e lijnsonderzoek: endoscopie!!

o radiologie: bij speciale problemen (sensitiviteit neemt toe van boven naar onder)

RX abdomen enkel (AE)

RX contrast

echografie: voor inflammatoire pathologie (Doppleronderzoek) vb. peridiverticulitis

CT scan

MRI vb. MR-enterografie

vaste organen vb. lever, pancreas, milt

o endoscopie onmogelijk want zijn niet hol

o 1e lijnsonderzoek: radiologie en vnl tomografische technieken

geen AE

geen RX contrast behalve soms fistulografie

echografie vb. lever: onderscheid tss vast letsel en vocht

CT vb. pancreas

MRI vb. focale leverletsels, milt, …

Projectie radiologie

Interpretatie RX-opnamen: noodzakelijk analyseren volgens bepaald schema → elementen die van

normale afwijken weerhouden

abnormale beelden kan men klasseren in meerdere types basisafwijkingen

o verdere analyse bepaalde basisafwijking of vinden van meerdere basisafwijkingen tegelijk

→ in groot aantal gevallen: synthese van etiologische zekerheidsdiagnose mogelijk

o kleiner deel van gevallen: op radiologische basis slechts DD discussie

opmerkingen

o meerdere basisafwijkingen zijn niet specifiek voor bepaald orgaan vb. divertikels kunnen

thv slokdarm, maag, duodenum, dundarm en colon

o meerdere afwijkingen zijn niet specifiek voor bepaalde aandoening vb. ulceraties en

vernauwingen op verloop dundarm kunnen zowel bij tbc als morbus Crohn (maar type vd

ulceratie en lengte aangetaste segment hebben oriënterende betekenis)

o sommiige ziekten: meerdere basisafwijkingen mogelijk tegelijk of successief naargelang

ziektestadium (vb. ulceraties, eilandjes inflammatoire mucosa en vernauwingen bij CD)

RX overzichtsopnamen

RX abdomen bestaat uit 2 foto’s

o liggende opname

o staande opname

wat zie je?


2 | P a g i n a

o je kan lever vaag vermoeden door schaduw, verder geen idee over vaste organen

o luchtdistributie in buik bekijken

holle organen: normaal lucht in maag, darm en colonkader

je kan obstructie van dundarm of colon detecteren → kan op spoed bij vb. brakende pt

waarbij obstructie vermoed wordt

vrije lucht buiten darmen → perforatie

voordelen

o snel

o algemeen beschikbaar

o vrij goedkoop

o geen contraststof toediening (dus geen problemen allergie)

beperkingen

o beperkte anatomische toegankelijkheid

o ioniserende straling → opletten bij jonge kinderen, zwangeren, …

o weinig sensitief en weinig specifiek

indicaties: acute buikpijn → controle

o obstructie

o ileus

o perforatie: lucht buiten intestinale tractus

o corpora aliena

o lithiasis

GEEN indicaties

o acute GI bloeding

o palpabele massa vb. vd lever

o galblaaspathologie

o pancreatitis

RX contraststudies

verhoging anatomisch detail: in lumen contrast brengen zodat we interne anatomie van GI

tractus kunnen zien

o buitenkant kunnen we er niet mee visualiseren → vb. Crohn is transmurale aandoening

(ook buitenkant) dus kan je niet volledig mee visualiseren

soorten contrast

o negatief contrast

O2

CO2: comfortabeler voor pt want w gemakkelijker en sneller geresorbeerd

o positief contrast (vnl gebruikt; of in combinatie met negatief contrast = dubbel contrast)

wateroplosbaar: ioodoplssingen

laag osmolair → weinig allergische reacties dus mag intravasculair!

intestinaal (hoog osmolair)

Gastrografine®

enkel contrast, niet intravasculair!

niet wateroplosbaar: bariumsuspensies

kan enkel via intestinale weg: mond, anus, andere lichaamsopeningen

mag niet gebruikt worden intravasculair of bij perforatie (allemaal wondjes)

barium dubbel contrast: barium gaat tegen mucosa aankleven, lucht in lumen

voordeel: je kan kleine details (afwijkingen) in mucosa detecteren

voor meeste onderzoeken: pt’en nuchter

colononderzoek: voorbereiding nodig

o 2 dagen voor onderzoek: restenarm eten (geen bruin brood, groenten, fruit, …)

o dag voor onderzoek: Prepacol, Moviprep

o dag van onderzoek: nuchter blijven

voordelen

o mucosaal detail (barium dubbel contrast)

o opsporen lekkage post-op (wateroplosbaar contrast)


3 | P a g i n a

o fluoroscopische controle contrastboluspassage

o niet-invasief

beperkingen

o hoge stralingsbelasting want kan lange tijd duren (transit)

o geen beoordeling extramucosale of extramurale pathologie

o contrastmateriaal nodig

PO of retrograad

bariumcontrast niet gebruiken bij risico

acute stadium

perforatierisico

indicaties

o functionele/motorische stoornissen

o post-operatief

opsporen lekkage/fistel

evaluatie passage

o vnl bij speciale problemen vb. perforatie, reduceerbaarheid maaghernia, …

o algemeen

veel vd (vroegere) indicaties voor RX-contrast zijn vervangen door endoscopie

ook echografie en CT vervangen meer en meer conventionele RX-contraststudies

Radiologische basisafwijkingen

verplaatsing van spijsverteringsorganen

o abdominale structuren die buiten abdominale caviteit migreren

voornaamste herniatie: doorheen diafragmakoepel

doorheen hiatus diafragmaticus (maaghernia)

tgv verbreding vd hiatus → 3 types

klassieke: sliding hernia vd maag waarbij cardia doorheen hiatus glijdt

typische gevallen

incisura cardiaca (hoek van His) boven diafragmakoepel

licht kronkelende pseudo-verlengde slokdarm

breed openstaand hiatus onrechtstreeks gevisualiseerd

gevolg: makkelijkere gastro-oesophagale reflux → oesophagitis

dus als pt niet-behandeling responsieve oesophagitis heeft: endoscopie

om dit te controleren (want is 1e keuze)

igv operatieve correctie: dan gaat men beeldvorming doen

gemengde: corpus vd maag is gehernieerd

para-oesophagale hernia: deel maag glijdt doorheen hiatus terwijl cardia tgv

omringende spierbundels uitgaande van hiatuspijlers op plaats blijft

minder frequent

fundus vd maag migreert naar langs oesophagus → bloedtoevoer kan

worden afgesneden: strangulatie

minder frequent gastro-oesophagale reflux

ten gevolge van brachy-oesophagus

brachy-oesophagus: verkorting van slokdarm voor alle wandlagen

endobrachy-oesophagus (Barret-slokdarm): alleen verkorting van

slokdarmmucosa door opstijgen van maagmucosa

door congenitale openingen in diafragmakoepel (zeldzaam)

spleet van Larrey of Morgagni

ventraal gelegen

meestal rechts van middellijn

door foramen van Bochdalek

dorsolateraal

meestal links

doorheen traumatische diafragmascheur

doorheen buikwand (abdominale spierwand)


4 | P a g i n a

hernia inguinalis (liesbreuk)

hernia inguinalis indirecta

hernia inguinalis directa

hernia cruralis

littekenbreuk

→ deze herniae bevatten meestal dundarm-, soms colonlissen

o verplaatsingen binnen abdominale holte

congenitale liggingsanomalieën

positionele afwijkingen van caecum

caecum recurvatum internum: caecumbodem omgebogen naar mediaan-boven

caecum recurvatum externum: caecumbodem omgebogen naar lateraal-boven

mobiel caecum

→ belang deze afwijkingen

aberrante pijnlokalisaties bij appendicitis

mogelijkheid van volvulus bij mobiel caecum

situs inversus: rechts-links inversie van organen

igv beperkt tot abdominale ruimte: partiële situs inversus ↔ igv gepaard met

inversie van thoracale organen: volledige situs inversus

ingewanden omgedraaid → Laddse banden kunnen vergroeien in buik waarover

darm kan gaan draaien

verdringing van organen door ruimte-innemende processen

pathologische processen die zoveel ruimte innemen dat ze aanleiding geven tot

verplaatsing spijsverteringsorganen

met verdringing: vaak extrinsiek impressiebeeld van pathologisch proces op

verdrongen segmenten

additiebeelden: contraststof dringt op bepaalde plaats buiten normaal verwachte aflijning

van spijsverteringsbuis door → op RX: bijgevoegde schaduw (‘additiebeeld’) tov schaduw

door met contrast gevulde lumen

o divertikel vs ulcus

divertikel ulcus

vorm en volume: meestal variabel vorm en volume praktisch niet variabel

aflijning: zeer regelmatig aflijning niet steeds regelmatig

verbinding (hals) tss additiebeeld en lumen vd spijsverteringsbuis: meestal nauwer dan diameter van additiebeeld (behalve tractiedivertikel vd slokdarm)

= “paddenstoelvorm”

verbinding even breed als of breder dan grootste diameter van additiebeeld (nauwer bij ulcus met ondermijnde boorden of met uitgesproken oedeemwal)

geen lacunair beeld in omgeving vd hals bij oedeem rond ulcus: aflijning craniaal en caudaal vd nis vertoont ondiep, regelmatig lacunair beeld dat progressief naar perifeer toe afneemt → komt op voorachterwaartse

scan overeen met onscherp begrensde

opklaringszone rond nis

mucosaplooien soms gezien in divertikelzak en dikwijls in divertikelhals

mucosaplooien reiken maar tot aan boorden vd nis

geen incisuur aan tegenoverliggende wand soms incisuur aan tegenoverliggende wand

o uitstulping wand naar buiten: divertikel

alle delen van wand of alle delen behalve spierlaag betrokken (naargelang geval)

etiologie

congenitale divertikels: alle lagen vd wand betrokken

verworven divertikels

pulsiedivertikels

hernia van mucosa en submucosa doorheen zwakkere plaatsen in spierwand

tgv verhoogde intraluminele druk

dus spierlaag niet betrokken

tractiedivertikels

tgv tractie van buitenuit op wand


5 | P a g i n a

alle delen van wand (ook spierlaag) betrokken in proces

topografie

hypofarynx en slokdarm

Zenker divertikel (typisch) = divertikel thv dorsale wand hypofarynx juist

proximaal van bovenste slokdarmsfincter (net boven m. cricopharyngeus)

pulsiedivertikel

solitair

epifrenisch divertikel = thv distale 10 cm van slokdarm

meer argumenten voor pulsie- dan tractietype

ook typisch solitair

maag: meerderheid gelegen deels thv dorsale wand maagfundus en deels in streek

cardia thv dorsale wand (dicht bij kleine curvatuur)

meeste zouden congenitaal zijn

meestal ook solitair

dundarm

duodenum

vaak multipel

meestal thv interne boord vd duodenale boog

hoodzakelijk pulsiedivertikels

jejunum

meestal meerdere (vb. 2 tot zelfs 20)

vnl aan mesenteriale boord

meestal gezien als pulsiedivertikels

divertikel van Meckel = overblijfsel van ductus omphalomesentericus

bevindt zich thv antimesenteriale boord (meestal binnen 100 cm van

ileocaecale overgang)

bevat alle lagen vd wand

colon: predilectieplaats is sigmoid

meestal multipel: 10- tot 100-tallen

pulsiedivertikels

verwikkelingen (komen vnl voor bij colondivertikels)

vaak in verband met infectie van divertikelwand met peridiverticulitis

fistelvorming

vrije perforatie

o krater ontstaat na weefseldefect in wand beginnend in mucosa, min of meer diep

doordringend in wand → ulcus (weefseldefect)

als additiebeeld verwekt is door ulcus: ‘nisbeeld’ (nis = evolutief ulcus)

etiologie en topografie

maag en duodenum: peptisch ulcus

dikwijls solitair

gelijktijdig meerdere diepe peptische ulcera → mogelijkheid van

Zollinger-Ellison syndroom

iatrogene oorzaak (farmaca)

slokdarm: peptisch

jejunum: peptisch

dundarm en/of colon: ziekte van Crohn en tbc

meestal multipele ulcera

radiologische diagnose van ziekte van Crohn: obv

longitudinaal karakter van ulceraties

aanwezigheid overgebleven eilandjes verdikte inflammatoire mucosa

(cobblestones) tussen ulceraties

eventuele vernauwing van lumen over min of meer grote afstanden door

oedeem en spasme vd wand en later door cicatriciële retractie (string sign)

soms: vensterbeeld tss pathologische met contraststof gevulde darmlissen

tgv inflammatoire verdikking van wand, van mesenterium of door abces


6 | P a g i n a

zowel ziekte van Crohn als tbc

terminaal ileum en caecum zijn frequente lokalisatie

vernauwingen en fistels mogelijk

→ soms is radiologische DD zeer moeilijk

ulcera beperkt tot colon: frequent colitis ulcerosa

multipele ulceraties

dicht bij elkaar gelegen

vanaf rectale ampulla op continue wijze uitbreidend naar proximaal toe

eventueel over ganse colon

zonder aantasting colon behalve oppervlakkig (‘back wash ileïtis’)

terwijl bij Crohn

lokalisatie letsels eerder rechtszijdig en meestal niet continu over ganse colon

tussen aangetaste zones: minder of niet aangetaste colonsegmenten

meestal gelijktijdige aantasting terminaal ileum

evolutie en verwikkelingen

ulcus kan genezen zonder sequellen

genezing frequent gepaard met zekere vorm cicatriciele retractie → kan zich uiten in

blijvende convergentie van mucosaplooien

blijvende gelokaliseerde vernauwing van orgaanlumen

als erosie/ulceratie verder erodeert

bloeding met fistel (fistulatie van contrast)

perforatie

ook hier is endoscopie eerstelijnsonderzoek! → enkel radiologie bij bijzondere gevallen

vb. vermoeden bloeding of perforatie

lacunaire beelden: als regelmatige aflijning contrastkolom in spijsverteringsbuis onderbroken

w door gelokaliseerde afwezigheid contraststof → meestal veroorzaakt door ruimte-innemend

proces

o naargelang locatie en grootte letsel: beeldvorming beter of minder goed

o verbetering zicht op letsel door

minder volume vh lumen (want anders te veel contrast rondom RIP): ‘gedoseerde

compressie’

dubbel contrast opname waarbij je uitsparingsbeeld als weke delen schaduw kan zien

in lumen vd darm

o ruimte-innemende processen

RIP uitgaande van mucosa (of uitbreidend tot in mucosa)

radiologische kenmerken

mucosareliëf niet bewaard thv lacunair beeld

plotse overgang tss lacunair beeld en aflijning van normale lumen

oorzaken

polypoïde tumoren (goed- of kwaadaardig) uitgaande van mucosa

argumenten voor kwaadaardigheid

uitgesproken onregelmatige aflijning van tumor

tumor met grote afmetingen

normale mucosa w plots onderbroken door tumoraal proces

inflammatoir verdikte mucosa overgebleven tussen ulceraties

vb. cobblestones bij ziekte van Crohn, collitis ulcerosa

vrij regelmatige aflijning

RIP met intrapariëtale extramucosale lokalisatie


mucosa bewaard

in deel vd gevallen: mucosaplooien aan oppervlakte van lacunair beeld

andere gevallen: geen mucosaplooien te onderscheiden

is wanneer mucosa opgespannen w door proces

in deze gevallen: lacunair beeld heeft gladde oppervlakte

overgang tss lacunair beeld en aflijning vh normaal lumen


7 | P a g i n a

meestal: plotse overgang

overgang eerder geleidelijk als intrapariëtaal proces eerder uitpuilt naar

exolumineel

voorbeelden

tumoren (goed- en kwaadaardige) uitgaande van spier-, bindweefsel-,

lymfeweefsel- of zenuwelementen vd wand

als tumoren niet doorheen mucosa woekeren

aflijning van goedaardige tumoren: meestal zeer regelmatig vb. leiomyoma

vd maag

metastasen in wand vd spijsverteringsbuis

submucosaal lymfoom vd spijsverteringsbuis

endometriosehaarden in colon, dundarm

varices van submuceuze plexus vd slokdarm: gelokaliseerde opklaringen

gerangschikt in lengteas van gerelaxeerde, met contraststof gevulde slokdarm

opklaringen kunnen verdwijnen in contractiefase slokdarm en vervangen w

door longitudinaal verlopende mucosaplooien met normaal uitzicht

presentatie varices van maagfundus

meestal ovv gelokaliseerde kronkelig verdikte mucosaplooien

soms: pseudotumoraal beeld

RIP met extrapariëtale lokalisatie

radiologische kenmerken van extrinsiek impressiebeeld

bewaard mucosareliëf

geleidelijke overgang van lacunair beeld met aflijning van normale lumen

soms ‘dubbele omtrek’

soms verplaatsing van betrokken segment

voorbeelden

extra-intestinale tumor (goed- of kwaadaardig)

abces met impressie op segment vd spijsverteringsbuis

RIP in lumen zonder verbinding met mucosa


lacunair beeld vrij beweeglijk in lumen

vorm dikwijls karakteristiek

voorbeelden

parasieten vb. ascaris

ingeslikt vreemd voorwerp

RX-beeld van vlakke ‘infiltrerende’ tumor

o detectie kwaadaardige tumoren met polypoïd karakter in lumen: meestal niet veel

problemen owv duidelijk lacunair beeld

o kwaadaardige tumoren die weinig of niet verheven zijn en in wand infiltreren: minder

duidelijk

gelokaliseerde rigiditeit → w ontdekt bij observeren van motiliteit van betrokken

segment van spijsverteringsbuis in scopie

als orgaan niet contraheert: vaak w vlak lacunair beeld gezien

geen bewaard mucosareliëf

eerder geleidelijke overgang naar omgeving

RX-beeld van geülcereerde tumor

o goed- vs kwaadaardig

goedaardige tumoren (vb. leiomyoma, Schwannoma) kunnen ulcereren maar

kwaadaardige geülcereerde tumoren: veel frequenter

kwaadaardige tumoren vertonen grotere ulceraties

o kwaadaardige tumoren: meestal uitgaand van mucosa (in slokdarm, maag, duodenum,

dundarm, colon)


8 | P a g i n a

o maag: soms moeilijke DD met ulcus pepticum

geülcereerde polypoïde kwaadaardige

tumor

ulcus pepticum

bodem vd nis reikt meestal niet verder dan lijn die bepaald w door mucosa rond tumor

bodem vd nis reikt meestal verder dan lijn die bepaald w door omgevende mucosa (meestal uitzondering: peptisch ulcus vd grote curvatuur vd maag)

rond nis bestaat lacune (verwekt door tumor) - vertoont plotse overgang met aangrenzende mucosa - aflijning vd lacune dikwijls onregelmatig

bij oedeem rond ulcus w nis omringd door lacune - meestal geleidelijke overgang met omgevende mucosa - aflijning vd lacune regelmatig

omgevende mucosaplooien reiken meestal niet tot aan boorden vd nis maar w onderbroken door tumorale wal rond nis

omgevende mucosaplooien verlopen dikwijls tot aan boorden vd nis

wijziging vd diameter vd mucosaplooien (beter te onderzoeken mbv endoscopie)

o normaal: tramlijnen → afwisselend witte lijn, zwarte lijn, … heel dicht bij elkaar

o verdikking van mucosaplooien → voorbeelden

verdikte maagmucosaplooien bij

acute gastritis

ziekte van Ménétrier (protein-loosing gastritis)

syndroom van Zollinger-Ellison (gastrineproducerende tumor, meestal in pancreas)

lymfoma

verdikte dundarmmucosaplooien bij

acute infectieuze ileïtis (vb. Yersinia enterocolitica)

submucosale bloeding door stollingsstoornis

ischemische enteritis

oedeem door hypoproteïnemie

o afvlakking van mucosaplooien vb. gevorderde gevallen coeliakie

vernauwing vh lumen

o vernauwing die uitgaat van proces gelegen in mucosa of waarbij mucosa betrokken is:

mucosaplooien onderbroken of duidelijk structureel gewijzigd

kwaadaardige tumor met circulaire groei

circulaire polypoïde tumor: plotse overgang tss vernauwing en normale lumen

(klokkenhuisbeeld)

circulaire infiltrerende tumor in wand: meer geleidelijke overgang tss vernauwing

en normale lumen

inflammatoir mechanisme

wanneer vernauwing?

kan al vernauwing geven tijdens acute stadium tgv oedeem en spasme

soms: genezing inflammatoire processen gepaard met cicatriciële retractie →

definitief sequellaire vernauwing vh lumen blijft bestaan

vss oorzaken waarbij inflammatoir mechanisme vernauwing van lumen tot gevolg

kan hebben

fysische of chemische oorzaken

oesofagitis door inname caustische stoffen

zelden: segmentaire vernauwing van rectosigmoïdale overgang na

radiotherapie van baarmoedertumor


9 | P a g i n a

ulcus pepticum: zowel tijdens evolutieve fase ulcus als na verdwijnen ulcus

ziekte van Crohn thv dundarm en colon: vaak vrij grote lengte aangetaste

segmenten met vrijgebleven zones (“skip areas”) tussenin

colitis ulcerosa

soms vernauwing en verkorting vh ganse colon tot starre buis

vaak hoofdzakelijk vernauwing en verkorting van rectum tot ‘microrectum’

ischemie van segment dundarm of colon (vnl in cicatricieel stadium)

membraan uitgaande vd mucosa → voorbeelden

Plummer-Vinson syndroom: membraan in proximale 1/3 vd slokdarm dicht bij

junctie tss hypofarynx en slokdarm

ring van Schatzki: membraan in distale deel slokdarm met centrale opening

membraan waarvan bovenzijde meestal bekleed is met slokdarmmucosa en

onderzijde met maagmucosa

vernauwing in lumen door membraan neemt met tijd vaak progressief toe

congenitaal membraan in duodenum → kan naargelang er al dan niet opening

aanwezig is leiden tot stenose of totale obstructie in postnatale periode

congenitale atresie van segment slokdarm of duodenum

alle delen vd wand participeren

gevolg: postnatale obstructie

o vernauwingsoorzaken met intrapariëtale extramucosale lokalisatie

oorzaak die reikt tot in submucosa → mucosa blijft intact maar in sommige gevallen

zijn mucosaplooien verdikt of verstreken door onderliggend proces

endometriosehaarden van colon of dundarm

kunnen circulair in en rond wand van darmsegment ontwikkelen

verwekken zelden zware beschadiging vd mucosa

tumoren met circulaire submucosale ontwikkeling voor zover ze stadium van

doorbraak door mucosa niet bereikt hebben

vb. sommige vormen lymfoma, carcinoïd tumor, metastasen in wand, …

oorzaak gelegen in spierwand → intact gebleven mucosaplooien kunnen frequent

radiologisch in licht gesteld w

banaal spasme dat min of meer lang kan blijven bestaan

belangrijk: gebruik spasmolytica in radiologische technieken

achalasie: gemis aan relaxatie vd cardiaspiervezels door stoornis autonome

bezenuwing

ziekte van Hirschsprung: gemis van spierige relaxatie van bepaalde (meestal

distaalg gelegen) colonsegmenten door stoornis autonome bezenuwing

pyloorhypertrofie bij zuigeling

klinische symptomen meetal rond 3 – 5w

fibromusculaire atresie vh antrum bij volwassene

vaak in associatie met ulcus vd maagangulus

soms moeilijke DD met neoplasma vh antrum

o vernauwingsoorzaak met extrapariëtale lokalisatie → visualisatie bewaarde mucosaplooien

ook in meeste gevallen mogelijk

extrinsieke compressie

congenitale aandoening vb. vernauwing pars descendens duodeni door annulaire

pancreas

verworven aandoening vb. impressie metastatische lymfeklieren rond slokdarm

vorming inflammatoir weefsel rond colonwand bij peridiverticulitis (meestal gemengd

intra- en extrapariëtaal)

strengvorming (‘briden’) rond dunne darm

o vernauwing tgv abnormale positie van orgaan

volvulus v sigmoïd

als contraststof nog doorgaat: in vernauwing vaak mucosaplooien met gekruist

verloop zichtbaar


10 | P a g i n a

volledige stop heeft meestal spits uitzicht met progressieve overgang naar distaal =

‘vogelsnavelbeeld’

volvulus van mobiel caecum

invaginatie van dundarm in dundarm of ileum in caecum

oorzaak

kinderen: vaak geen apparente oorzaak

volwassenen: meestal obv tumor

beeld

kop van ileocaecale invaginatie verwekt bij colonclysma vaak polycyclisch

lacunair beeld

met concaviteit naar proximaal

kan tijdens onderzoek soms verplaatst w naar proximaal

klassieke, typisch cocarde beeld w minder frequent gezien

verbreding vh lumen → 2 grote groepen oorzaken

o organisch: vernauwing vh lumen distaal van dilatatie

naargelang ernst vernauwing

dilatatie proximaal beperkt tot kort segment prestenotische dilatatie

uitbreiding tot lange darmsegmenten vb. obstructieve ileus

voorbeelden: tumor, inflammatoir

o functioneel: hypotonie vb. paralytische ileus, spruw (coeliakie)

perforatie vd spijsverteringsbuis

o 2 mogelijkheden

vrije perforatie: vrije verbinding tss lumen spijsverteringsbuis en peritoneale ruimte

gedekte perforatie: als perforatie doordringt in totale wand maar geen verbinding met

vrije peritoneale ruimte verwekt

hoe?

vorming inflammatoir weefsel thv serosazijde

of adhesie aan omentum, abdominale wand of wand van aanpalend orgaan

radiologisch vermoed als additiebeeld abnormaal diep is

o oorzaak perforatie

traumatische factoren

ulceratie vb. peptisch ulcus, ulcus bij ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, tbc

andere vorm necrose in inflammatoir (vb. perforatie bij peridiverticulitis vh colon) of

tumoraal proces (vb. ulcererende necrose van kwaadaardige darmtumor)

fistels vd spijsverteringsbuis

o fistel = abnormale verbindingsweg tss darmsegment en

omringend inflammatoir weefsel

is eigenlijk dus gedekte perforatie

dergelijke fistel kan evolueren naar abcesholte

ander hol orgaan vb. ander dundarm- of colonsegment, blaas, vagina

huid (enterocutane of colocutane fistel)

o kunnen radiologisch gevisualiseerd w vanuit betrokken segment vd spijsverteringsbuis

soms door selectieve injectie vd fistel met contraststof: igv huidfistel

bij detectie abcessen: echo, CT en MR belangrijke rol

MR best om verloop anale en rectale fistels tov bekkenbodemspieren aan te tonen

o oorzaken van fistels

congenitale afwijkingen vb. fistels tss slokdarm en trachea

inflammatoire aandoeningen vb. ziekte van Crohn, tbc, peridiverticulitis vh colon

kwaadaardige tumoren

heelkundige ingrepen

Tomografische technieken

Deze technieken w laatste jaren steeds meer en meer gebruikt voor evaluatie GI tractus ten nadele

van conventionele RX-contrastonderzoekingen


11 | P a g i n a

Echografie

voordelen

o goedkopere apparatuur

o niet-invasief

o niet-ioniserend

o real time onderzoek: je zit naast pt, je bent mobiel

o hoge ruimtelijke resolutie

o mogelijkheid tot kwantificatie van beweging

o beeldvorming onafhankelijk van orgaanfunctie

o mogelijkheid tot onderzoek aan bed

beperkingen

o geluidsgolven gaan niet door lucht → minder goede anatomische toegankelijkheid dan CT

o moeilijk reproduceerbaar (zeer onderzoekafhankelijk)

o betrouwbaarheid sterk afhankelijk van ervaring uitvoerder

o beperkte mogelijkheid tot weefselkarakterisatie (want geen contrast)

indicaties

o acute buikpijn

o inflammatoire darmpathologie (Crohn – colitis)

acute opstoot

follow-up

o pancreatitis (acuut en chronisch)

o galblaas pathologie

o wandpathologie

o palpabele massa’s – kanker screening

nut?

o inflammatoire processen vb. acute peridiverticulitis, appendicitis of Crohn

uitgebreidheid vh inflammatoir proces

wandverdikking

begeleidende inflammatie in omgevend vetweefsel

eventuele verwikkelingen vb. abcessen, perforatie, …

o kan ook nuttig zijn voor opsporen grote tumorale processen

o weinig sensitief voor detectie kleinere intraluminele letsels → verdere geavanceerde

beeldvorming of endoscopie noodzakelijk

geen indicatie: acute GI bloeding

echografische contraststoffen: microbubbels (basten open) → verhoging natuurlijk contrast

o w niet in routine omstandigheden gedaan

o indicaties

vasculaire onderzoeken

leverpathologie

Computertomografie

voorkeurstechniek voor opsporen en verdere staging tumorale en inflammatoire processen

uitgaande van GI tractus

voor optimale beoordeling

o IV contrast

o perorale en evt retrograde voorbereiding

voordelen

o hoge ruimtelijke resolutie

o nagenoeg algemeen toepasbaar

o reproduceerbaar onderzoek

o weefselkarakterisatie (want standaard wel contrast)

kenmerken weefseldensiteit

dynamische contraststudies

beperkingen

o ioniserend


12 | P a g i n a

o duurdere apparatuur

o contraststoffen dikwijls (/altijd) noodzakelijk → problemen

allergie

nierinsufficiëntie

o statisch onderzoek

contraststoffen

o toediening

intraveneus

parenchymateuze pathologie

vasculaire pathologie vb. angor abdominalis

inflammatoire pathologie van intestinale wand (want meer bloedtoevoer thv

inflammatoire segmenten)

peroraal: intestinale pathologie

retrograad: colonpathologie

o gebruik van IV contrast: gebeurt in meerdere fasen

eerst zonder contrast

arteriële fase: ± 25 sec

opsporen heel gevasculariseerde letsels

vb. focale multinodulaire hyperplasie (klein tumortje dat heel gevasculariseerd is)

portaal veneuze fase: ± 70 sec

opsporen van hypovasculaire letsels

laattijdige fase: 5 – 10 minuten

vb. voor hemangiomen

→ met nieuwe toestellen w alle fasen gedaan = dynamische multi-fase CT contraststudie

indicaties

o evaluatie acute abdominale pathologie (vb. perforaties, dundarmobstructie, ileus)

igv dundarmobstructie: 4 vragen beantwoorden

is er obstructie? → dilatatie dundarm

diameter > 3cm = pathologisch

wat is niveau obstructie? → op zoek naar kalibersprong (overgang tss gedilateerde

en niet-gedilateerde darm)

wat is oorzaak obstructie?

tumoraal proces → meestal gevisualiseerd als toegevoegde intra- of

extraluminele weke delen massa

igv geen massa aangetoond: meestal benigne oorzaak vb. adhesies of

vergroeiingen

zijn er verwikkelingen? → levensbedreigende complicaties: dundarmstrangulatie of

closed loop obstructie

bedreigt viabiliteit vd darm → leidt uiteindelijk tot dundarminfarct

op beeldvorming

lucht in darmwand (pneumatosis)

afwezige contrastcaptatie vd wand

in eindstadium: intravasculaire lucht in mesenterische en portale venen

o chronisch bloedverlies

o inflammatoire darmpathologieën (vb. appendicitis en peridiverticulitis)

contrastcapterende wandverdikking

evt complicaties vb. abcessen en fistels

o pancreatitis

o wandpathologie

o tumor

accurate beoordeling van

uitbreiding tumoraal proces in wand vd GI tractus, drainerende klieren en

uitbreiding in omgevende mesenterium

metastasen op afstand (vb. in lever → aanzienlijke therapeutische consquenties)

tumoren lever, pancreas → diagnostiek, stadiëring, follow-up


13 | P a g i n a

tumoren GI-tractus → (diagnostiek), stadiëring, follow-up

Magnetische resonantie

meest sensitieve radiologische techniek maar ook duurste

voordelen

o niet-ioniserend → kan perfect bij zwangeren en kinderen

o hoge ruimtelijke-, contrast- en tijdsresolutie

o nagenoeg algemeen toepasbaar

o reproduceerbaar onderzoek

o betere weefselkarakterisatie door

dynamische contraststudies (vss tijdstipintervallen wachten → weefsels of letsels heel

goed karakteriseren)

kenmerken van weefselrelaxatie

beperkingen

o vrij dure apparatuur

o contraststoffen dikwijls noodzakelijk: gadolinium

o ingewikkelde techniek met heel wat sequenties

o beperkt toepasbaar bij pt’en met metalen implantaten en (neuro)stimulatoren

indicaties

o speciale problemen of aanvulling CT

o vasculaire pathologie

o pancreatobiliaire pathologie → MRCP

o specifieke darmaandoening (Crohn, …) → MR enterografie

o functionele studies

MR contraststoffen

o zijn op zichzelf niet zichtbaar

o enkel indirect zichtbaar door effect op relaxatie (T1 en T2)

o MR = 1000x meer gevoelig voor contraststoffen dan röntgen maar 1000x minder dan

nucleaire geneeskunde

o vss types

aspecifieke paramagnetische oplossingen

aspecifiek: IV ingespoten → verspreiding over volledig lichaam

gadolinium → dynamisch multi-fase MR contrast studie (~CT)

a blanc

arteriële fase ± 25 sec

portaal veneuze (parenchymateuze) fase ± 75 sec

laattijdige fase 5 – 10 minuten

specifieke contrastmiddelen: gaat specifiek naar bepaald orgaan

superparamagnetische suspensies: ijzer → in lever door Kuppfercellen opgenomen

leverspecifieke contraststoffen w gemetaboliseerd door goedaardig leverweefsel →

kleinere letsels kunnen nog beter worden geëvalueerd

Gd-BOPTA

EOB-DTPA

Mn DPDP

laattijdige opnamen noodzakelijk want moet opgenomen en gemetaboliseerd

worden en in galwegen uitgescheiden

Voor meer specifieke benadering en bij moeilijke diagnostiek evt lage graad obstructies: meer

geavanceerde onderzoeken

CT- of MR- enteroclysis

o gericht onderzoek

o eerder gespecialiseerd: plaatsen dundarmsonde met tip tot nagenoeg op niveau vd hoek

van Treitz → contraststof (meestal methylcellulose) via mechanische pomp (power

injector) infunderen → CT- of MR-opnamen

nieuwere CT-grafische technieken (vb. virtuele colonoscopie)

o hierdoor: CT ook nut in screening in het bijzonder (kleine) polypoide colonletsels


14 | P a g i n a

o retrograad toedienen lucht of CO2 → CT-opnamen uitvoeren → na dataverwerking:

endoluminele reconstructies en analyse

kleine polypoïde letsels kunnen w opgespoord

techniek = alternatief voor conventionele coloscopie

Pathologie van slokdarm, maag en duodenum

Pathologie van slokdarm

Diagnostische onderzoeken

technische onderzoeken: endoscopie = 1e keuze

o biopsiename

o evt. manometrisch onderzoek

o evt. pH-meting ikv mogelijkheid peptische oesophagitis

radiologisch onderzoek (indirect) igv negatieve endoscopie want verdenking functionele

problematiek

o RX slikact

o RX (video) slokdarm – maag – duodenum

o (PET)-CT

Pathologieën

functioneel probleem = motorische stoornissen

o slokdarm heeft longitudinale en circulaire spieren → normaal mooie peristaltiek

o probleem: pathologie van gladde of gestreepte spieren (afhankelijk van locatie)

vast en vloeibaar direct beiden probleem

organisch probleem

o oorzaken

goedaardige vernauwingen

tumoren

ontsteking

vb. tgv repetitief zuur bij reflux

vb. door exogene factoren (infecties, caustische stoffen, …)

o vast eerder probleem dan vloeibaar

Functionele pathologieën

primair

o achalasie: geen relaxatie van slokdarmsfincter

bovenste slokdarmsfincter

RX slikact: geen relaxatie vd sfinter

achalasie van bovenste slokdarmsfincter kan geassocieerd zijn met Zenker

divertikel → additiebeeld

onderste slokdarmsfincter

RX slokdarm

kenmerkend

vernauwing sfinter

dilatatie slokdarm

afwezigheid peristaltiek

o diffuse spasmen: hevige contractiespasmen

hierdoor: bolus niet peristaltisch naar beneden verplaatst

kurkentrekkerbeeld op RX slokdarm: allemaal vernauwingen die variabel zijn

ontstaat door hevige krampen

itt als het tumor was: vernauwing op 1 plaats (organisch)

secundair

o spierziekten (sclerodermie, Steinert, …)

o neurologische aandoeningen (CVA, …)


15 | P a g i n a

Organische pathologieën → eerst endoscopie!!

goedaardige vernauwingen (dysfagie)

o membraneus

ring van Plummer-Vinson

vnl bij vrouwen

geassocieerd met ferriprieve anemie

etiologie ongekend

RX slikact: proximale tractus: inkeping (tgv membraan) waardoor voedsel niet door

kan naar distaal

ring van Schatzki: veel lager gelegen

altijd met hernia geassocieerd

RX contrast → in liggende houding: mogelijk om betere visualisatie te krijgen (reële

graad en omtrek membraan inschatten) owv tragere progressie bariumbolus

A ring → ampullaire slokdarm → B ring is Schatzki ring

als ring <13 mm: geeft aanleiding tot dysfagie

ontstekingen: als dit langdurig blijft bestaan ontstaat dysplasie (Barret oesophagitis) →

metaplasie kan ontstaan (adenocarcinoom)

o reflux (endogene oorzaak) → diagnostische evaluatie

typische presentatie

anamnese (branderig gevoel, pijn)

endoscopie

ernst oesophagitis: Los Angeles classificatie (A – D)

verwikkelingen (Barret oesophagus)

geen radiologie!

atypische presentatie of pre-operatieve evaluatie → radiologie

grootte vd maaghernia

reduceerbaarheid vd hernia

igv blijvende herniatie op staande opname: mss peroperatief niet reduceerbaar

→ thoracoscopische approach met speciale techniek en langere hospitalisatie

o exogene factoren

infecties

caustisch

…

tumoren → diagnostische evaluatie

o endoscopie + biopsie

o echo-endoscopie: evt. voor staging

o radiologisch

RX → lacunair beeld (w NIET meer gedaan als endoscopie volledig beeld geeft)

(PET-)CT: niet voor diagnose maar voor verdere staging

Pathologie van maag en duodenum

Diagnose

1e keuze: endoscopie en biopsie

radiologie enkel bij speciale problemen

o RX SMD

o echografie → voor zuigeling (congenitale afwijkingen)

o CT → staging van maag- en duodenumtumoren

Afwijkingen

congenitale afwijkingen waar radiologie rol kan spelen

o congenitale pyloorstenose

symptomen: projectiel braken enkele minuten na voeding

diagnose: echografie → verlenging en verdikking vd pyloorspier

o congenitale duodenumatresie


16 | P a g i n a

meestal in D II – D III segment dus voorbij papil van Vater

symptomen

braken (niet projectiel): typisch galbraken

hydramnios

diagnose

RX SMD: stopbeeld op niveau papil of net distaal ervan

RX AE (hangend): ‘double bubble’ beeld → 2 luchtcollecties: één in maag, één in

duodenum maar in rest darm geen lucht

ontsteking/ulcus

o acuut/chronisch

chronisch

meestal geassocieerd met H. pylori infectie

groot risico op ontwikkeling ulcera

diagnostiek

endoscopie met biopsiename

geen beeldvorming behalve bij verwikkelingen: perforatie of stenose

RX AE

echografie

CT

RX SMD met Gastrografine®

o beeldvorming w ook gebruikt bij hardnekkige ulcusgeschiedenis (zelfs bij veel PPI’s)

eraan denken dat er kwaadaardige pathologie onderliggend kan zijn

ziekte van Zollinger-Ellison = gastrine-producerende tumor (gastrinoom)

enorme stimulatie protonpompen

lokalisatie tumor soms moeilijk

meestal in pancreas

soms in wand duodenum

beeldvorming

echo(-endoscopie)

CT

MRI

octreotide-scan

morbiede obesitas

o gastroplastie = maagverkleining

maagring

Masson operatie: stuk maag afstippelen waar voedsel eerst inkomt en daarna pas in

rest maag

o maagbypass vb. Roux-en-Y ingreep

o beeldvorming: RX

passage

verwikkelingen

tumoren

o diagnose

endoscopie + biopsie (EUS)

radiologie

RX SMD: vlakke infiltrerende tumor

CT: staging en follow-up

o goedaardig (poliepen)

o kwaadaardig

Pathologie van dunne darm en colon

Pathologie van dunne darm


17 | P a g i n a

Diagnose

technische onderzoeken

o direct: endoscopische onderzoeken

dunne darm is moeilijkst bereikbaar endoscopisch

je geraakt niet verder dan hoek van Treitz via gastroscopie

coloscopie: je kan retrograad iets verder dan caecum

→ meer invasieve technieken vb. push-enteroscopie

daarom: vaker radiologisch onderzoek dan andere holle organen

o indirect: radiologisch onderzoek

structurele afwijkingen + functionele stoornissen

radiologische onderzoeksmethoden

RX abdomen overzicht

RX transit

CT-enterografie/enteroclysis

MR-enterografie/enteroclysis

echografie vb. ziekte van Crohn

Pathologie van dunne darm

malabsorptie

o triglyceriden inname: 4 belangrijke organen

maag: maagontlediging

lipase → omvorming tot monoglyceriden

enzymatisch: duurt enige tijd dus voedsel moet voldoende lang in maag blijven

→ igv te kort verblijf in maag: steatorree (>7 g/dag in stoelgang)

monoglyceriden + nog wat triglyceriden naar dunne darm

diagnostiek

RX SMD

ademtest

pancreas: lipase → omzetting overige triglyceriden naar monoglyceriden

dus bij chronische pancreatitis: steatorree

diagnostiek

echo

CT

MRI

ademtest

lever en galwegen: gal draagt verder bij aan verteringsproces

beeldvorming

echo

CT

MRI

ademtest

dunne darm: monoglyceriden omgeven door galzuren → opname in dundarm op

voorwaarde dat oppervlakte dundarm voldoende groot is

malabsorptie: door verminderde mucosa-oppervlakte

diagnostiek

endoscopie

RX transit

o malabsorptie van / tgv gluten: coeliakie (glutenenteropathie)

kenmerkend

vilusatrofie met crypthyperplasie

verdwijnt bij weglaten van gluten uit voeding

diagnose

endoscopie + dundarmbiopsie

beeldvorming

RX transit: aspecifieke kenmerken van malabsorptie


18 | P a g i n a

vroegtijdige verdunning en uitvlokking contrast

in 25% vd pt’en geen afwijkingen op RX

rol van radiologie: opsporen T-cel lymfoom = verwikkeling van coeliakie

RX transit

CT

MRI (MR-enterografie: goed water laten drinken → lumen w goed aflijnbaar)

o bacteriële overgroei tgv stase

oorzaken

postoperatief: afferent loop syndrome (na Whipple operatie)

structurele afwijkingen: divertikels

dundarmmotiliteitsstoornissen vb. sclerodermie

diagnose

radiologisch onderzoek

RX transit

CT

galzuurademtest

o carcinoïd tumoren

adupoma: heel vel serotonineproductie → heel veel motiliteit → diarree

diagnostische evaluatie: moeilijke lokalisatie vd tumor

RX transit

CT, MRI ikv carcinoïd syndroom → levermetastasen

congenitaal

o meconium ileus (behoort tot mucoviscidose) = plugs in terminaal ileum → obstructie

symptomen: opgezet abdomen, braken (lage dundarmobstructie)

diagnose

zweettest (mucoviscidose)

RX AE

RX coloninloop

o divertikel van Meckel = onvolledig afsluiten van ductus omphalo-entericus

verwikkelingen

obstructie

bloeding

ontsteking / perforatie

diagnose

isotopenscan

RX transit: in subacute fase

echo en CT: in acute en subacute fase

inflammatoir

o ziekte van Crohn

kan overal voorkomen maar voorkeur thv terminale ileum

typisch: murale aantasting maar ook transmuraal (ook afwijkingen buiten darmwand)

diagnose

endoscopie

radiologie

RX transit

CT en MRI enterografie/enteroclysis

complicaties

ulceraties

stricturen

afwijkingen

predilectie: terminaal ileum

langsegmentaire wandverdikking met toegenomen contrastcaptatie

vernauwing vh lumen

skip area’s: stukjes wel en andere stukjes niet aangetast

pseudodivertikels


19 | P a g i n a

trans-/extramuraal

uitgebreide mesenteriale inflammatie: “comb-teken”

fistels / abcessen

diagnose verwikkelingen (zeker doen als je pt met koort hebt e.d.)

mogelijke verwikkelingen

stenose

abces

(anale) fistel

diagnose: echo, CT, MRI, (RX transit)

vasculair

o wordt meer en meer belangrijk want bevolking w ouder → atherosclerose

o 2 vormen vasculaire insufficiëntie in darm

chronische pathologie

vasculitis vb. na bestraling: radio-enteritis

zorgt op lange termijn voor vernauwing → gevoel obstructie

angor abdominalis

belangrijke pathologie

periodes, aanvallen buikpijn

typisch na maaltijd of inspanning want dan moet bloedvoorziening verhogen

maar door atherosclerose kan dit niet

pas bij vernauwingen >50% van minstens 2 vd 3 arteriën

acute ischemie (evt. aanleiding tot infarct)

embolen/trombose: plotse stop bloedvoorziening naar darm → kan gaan afsterven

strangulatie

vb. closed loop obstructie: smalle breukpoort waardoor 2 aanliggende lissen

migreren (closed loop) → als lis over eigen as ronddraait: bloedvaten w

afgesnoerd → segment w necrotisch

waarde van CT in met strangulatie verwikkelde obstructie: CT is heel

betrouwbaar in diagnosticeren intestinale ischemie ikv dundarmobstructie

o diagnose

(RX AE geeft weinig informatie)

voorkeur: tomografische technieken

CT-angiografie en MR-angiografie

in arteriële fase want dan kan je bloedvaten goed analyseren

RX-angiografie → vnl therapeutisch

tumoraal

o zeldzame pathologie

o diagnose: ‘massa’ die uitpuilt in lumen vd darm

endoscopie onvoldoende want kan niet volledige dundarm onderzoeken

echografie → grote tumoren

RX transit

CT

MRI

Pathologie van appendix

= pathologie die nogal eens aanleiding geeft tot acuut abdomen

Radiologische onderzoeksmethoden

zelden nodig

o klinisch onderzoek → Alvorado score bepalen

o bloed: leukocytose

wanneer er twijfel is: radiologische beeldvorming

o echografie

o CT

o MRI enkel bij zwangere pt’en


20 | P a g i n a

o (RX AE)

o (RX colon)

Acute appendicitis

meestal bij jonge pt’en

diagnose

o goede anamnese + goed klinisch onderzoek (Alvorado score)

o radiologie igv atypische presentatie

RX AE: weinig sensitief

evt wat verkalking zichtbaar (niet altijd)

echografie: meestal eerste technisch onderzoek

hoge negatief predictieve waarde: 89 – 97%

DD met pathologie vd R adnex

nadeel: operatordependent

observeerbare afwijkingen

niet-comprimeerbare blind-eindigende structuur

verdikte hyporeflectieve wand (~ ontsteking van spier)

inflammatoir hyperreflectief vetweefsel in omgeving

hypervasculaire appendix → Doppler

normale appendix: 6 mm

CT

meest betrouwbaar onderzoek

globale diagnostische accuraatheid ± 90%

negatieve predictieve waarde ± 96%

observeerbare afwijkingen

tubulaire structuur > 6 mm

met contrastcapterende verdikte wand ~ toename vascularisatie

uitgaande van caecumbodem

inflammatoire veranderingen in omgevend vetweefsel

soms appendicolith: verkalkingen

vochtcollectie / abces / plastron

heel belangrijk om te detecteren want bij plastron moet chirurg wachten met

opereren tot dit afgekoeld is mbv AB

MRI: bij zwangere pt’en

Tumor

zeldzaam

aan denken bij R fossa pijnen bij oudere pt of bij atypische presentatie

tumoren

o mucocoele = verdikking van appendix

o adenocarcinoma

o carcinoid (neuro-endocriene) tumor kan ook ontstaan in appendix → ook in DD!

diagnose

o echo

o CT

soms moeilijke DD met appendicitis

o ook verdikte appendix, wandverdikking

o minder inflammatoir in omgeving

Pathologie van colon

Diagnose

1e lijnsonderzoek: endoscopie + biopsie

radiologie wanneer er problemen zijn

o (contrast: RX colon)


21 | P a g i n a

o CT / virtuele colonoscopie (speciaal algoritme → endoluminele reconstructie)

o echografie

Pathologie vh colon

ontsteking

o Crohn vs colitis ulcerosa

Crohn colitis ulcerosa

terminaal ileum en colon colitis (vertrekt meestal in rectum)

idiopathisch idiopathisch

murale én transmurale aantasting (met ontwikkeling ulcera, fistels, abcessen, …) →

tomografische beeldvorming nodig

murale aantasting (niet transmuraal) →

minder diepe letsels, bijna nooit fistels

discontinue, multisegmentaire aantasting: skip areas

continue aantasting die vertrekt in rectum en progressief naar proximaal gaat → geen skip areas

diagnostiek: radiologie wel nuttig want

transmurale aantasting

radiologie nagenoeg geen rol

- diagnostiek gebeurt door endoscopie - radiologie enkel igv verwikkeling (toxisch megacolon door toxines van bacteriële overgroei)

o diagnose morbus Crohn

recto/coloscopie + biopsies

radiologische onderzoeken

RX colon kan als endoscopie onmogelijk

diepe ulcera

cobblestones

groeven tss kasseien zijn ulceraties

kopjes zijn hypertrofische mucosa om absorptie te bevorderen

stricturen

skip areas / discontinu

asymmetrisch: kant van darm die aan mesenterium ligt (mesenteriale boord) is

meer aangetast dan antimesenteriale boord

echografie en CT

extramurale extensie

complicaties

o diagnose colitis ulcerosa

recto/coloscopie + biopsies

radiologie enkel igv verwikkelingen

RX colon: niet in acute fase

ulceraties (minder diep dan bij Crohn): additiebeelden

verminderd haustratie (gelobde) patroon

vernauwingen

microcolon

continu

steeds rectumaantasting

bij verwikkelingen: perforatie, toxisch megacolon, …

voorkeur: CT / virtuele coloscopie

RX abdomen overzicht

poliepen: kleine weke delen woekeringen ontstaan vanuit mucosa in colon

o = kleine massa die uitstulpt in lumen

o onderverdelingen

sessiel of gesteeld

gesteelde is makkelijker te verwijderen

sessiel is ook wat moeilijker te detecteren

epitheliaal of niet-epitheliaal

solitair of multipel (polyposis)

polyposis = 100’en poliepen in colon → erfelijke pathologie vb. FAP


22 | P a g i n a

niet-neoplastisch of neoplastisch

niet-neoplastisch: inflammatoire poliep (pseudopoliep)

vb. morbus Crohn

gaat niet evolueren naar adenocarinoom

neoplatische, adenomateuze poliepen: kunnen sequens hebben naar

adenocarcinoom

na ong 5 jaar

naar adenocarcinoma tgv genmutatie van tumor suppresor genen of repair

genen in poliepen

adenoma → adenocarcinoma sequens

grotere poliep = grotere kans op maligne ontaarding!

dus heel belangrijk dat ze w gedetecteerd en weggenomen → om evolutie

naar adenocarcinoom tegen te gaan

o diagnose

coloscopie ± polypectomie

CT-virtuele coloscopie

alternatief bij onvolledige coloscopie

poliep: uitpuilende massa

RX contrast:

lacunair beeld

bij dubbel contrast: vss mogelijkheden

igv gesteelde poliep loodrecht op as beeldvorming: ‘mexican hat sign’ (axiale

projectie → concentrische ringen)

igv gesteelde poliep waarvan basis schuin op röntgenstralen staat: ‘Bowler hat

sign’ (bolhoed)

tumoren

o meeste adenocarcinoma ontstaan uit kleine poliep

o diagnose

totale coloscopie!

zeker bij pt’en met veranderd stoelgangpatroon, vermagering, …

bij obstruerende letsels: virtuele coloscopie

RX colon of contrastlavement → klokkenhuisbeeld

zeer abrupte, plotse overgang zowel proximaal als distaal

als er grote weke delen massa is: obstructie mogelijk → onregelmatig

stoelgangspatroon met afwisseling diarree en geen stoelgang

o staging

(PET)-CT thorax + abdomen

CT: primaire rol in tumorstaging

evaluatie locoregionale extensie

wandinvasie

invasie locoregionale organen

aantasting locoregionale en op afstand gelegen lymfeklieren

opsporen metastasen op afstand: lever, long, bijnieren, bot, hersenen, …

endo-echografie

TNM classificatie

tumor: 1 – 2 – 3 – 4

1 = oppervlakkig

3 = serosale zijde

4 = gaat helemaal door wand en omgevende organen invaderen

noduli (lymfeklieren): gradering obv aantal positieve klieren

metastasen

→ bepaalt behandeling en prognose vd pt

invaginatie = segment vd darm (meestal terminaal ileum door klep van Bauhin) invagineert

in meer distaal stuk darm → zeer nauw lumen

o belangrijkste symptoom: obstructie


23 | P a g i n a

o leeftijd

kind: meestal idiopathisch

volwassene: meestal tgv tumor → CT uitvoeren

o radiologische diagnose

echografie: cocarde beeld

concentrische ringen darmwand = typische handtekening invaginatie

RX colon met gastrografine (kind)

diagnostisch: polycyclisch stopbeeld

therapeutisch: proberen invaginatie te reduceren door ↑ druk door er nog meer

contrast in te laten lopen → invaginatie migreert terug naar normale plaats

CT: ter uitsluiting onderliggende tumor (volwassene)

volvulus

o torsie van sigmoïd is meest frequent → radiologische diagnose

RX AE: uitzetting sigmoid met koffieboon beeld

RX colon met gastrografine

snavelvormig stopbeeld = niveau vd torsie

CT

closed loop

‘whirl’ teken

obstructie (prestenotische dilatatie)

o meer zeldzaam: caecumvolvulus

diverticulose en diverticulitis

o diverticulose

verworven afwijking: eten onvoldoende resten → te weinig faeces: dikt in → impactie

frequent in Westen

ouderdomsaandoening

5 – 10% > 45 jaar

50% > 60 jaar

± 80% > 85 jaar

85% in sigmoïd

15 – 30% ontwikkelen diverticulitis

o diagnose

niet-acute fase (zonder ontsteking)

endoscopie

evt. RX colon (w nu niet meer gedaan)

acute fase (ontsteking) → voorkeur w radiologisch onderzoek

CT (voorkeur): afwijkingen

segmentaire wandverdikking

inflammatoire veranderingen in pericolisch vetweefsel (normaal zwart)

(lucht-)vochtcollectie: indien verwikkeld met abces

peritonitis

RX colon met gastrografine

segmentaire vernauwing

verdikking vd mucosaplooien

onregelmatige contouraflijning

aanwezigheid divertikels

echografie

hyporeflectieve wandverdikking

hyperreflectief omgevend inflammatoir vetweefsel

vochtcollectie / abces

drukpijnlijk ++

voordeel: bedside → je kan ook klinisch zien waar pt pijn heeft → helpt in zoeken

juiste pathologie

RX abdomen overzicht: bij vermoeden ileus, perforatie

GEEN endoscopie acuut!


24 | P a g i n a

want prikkeling en al dreigende perforatie → druk niet verhogen door endoscopie

enkel na afkoeling

o doel van beeldvormende technieken bij diverticulose

klinische diagnose bevestigen

extensie van inflammatore proces bepalen → consequenties voor behandeling

complicaties (abcessen, fistels, darmobstructie, vrije perforatie) uitsluiten

endometriose = ectopisch gelokaliseerd functioneel baarmoederslijmvlies in darmwand

o migratie van baarmoederslijmvlies cellen via tuba uterina tgv hoge druk (~retrograde

menstruatie) → naar darmwand en Douglasruimte

o cellen zijn endometriaal actief → bij cyclus telkens bloeding → inflammatoire reactie

oppervlakkige endometriose

kan met laserbehandeling verwijderd worden

niet zichtbaar met beeldvorming, enkel met laparoscopie

diepe endometriose = omgevende organen kunnen geïnvadeerd worden → veel

moeilijker te behandelen, abdominaal chirurg nodig

→ beeldvorming nodig voor onderscheid te maken tss beiden

o diagnose

(endovaginale) echografie / CT / MR

‘chocolade-cysten’ zijn wel zichtbaar op beeldvorming

RX colon: onregelmatige lacune bij diepe endometriose

coloscopie

vasculaire pathologie

o igv lucht in wand: gaat naar portaal systeem! = pneumatosis intestinalis (zeeer ernstig)

o diagnose

coloscopie

radiologie

RX AE

RX colon: thumb-printing

CT → pneumatosis intstinalis!

(angiografie)

Pathologie van rectum en anus

obstipatie → diagnose

o slow colon transit (maar 1 of 2x/w groot toilet): RX colontransittijd

pt iedere dag 10 pellets geven

dag 7: RX AE doen → kijken hoe veel pellets nog aanwezig zijn in darm

n pellets ∗ 2,4 = transittijd in uren

normale transittijd: 30 – 35u

o outlet obstructie of dyschezie (moeilijke of onvolledige evacuatie): RX (colpocysto-)

defecografie

bij vrouw ook blaas en vagina gevuld → bekkenbodem volledig testen

afwijkingen die je kan vinden

megarectum

anismus = niet-relaxeren van deel vd puborectale sling → rectoanale hoek kan niet

verstrijken → stoelgang kan niet eruit

rectocoele

= verzwakking rectovaginale septum → rectum puilt uit in distale vaginawand

als pt probeert te defaeceren: meer uitpuiling → minder defaecatie

hoe harder pt drukt, hoe minder defaecatie

chirurgische indicatie

incontinentie: mechanisme en diagnose

o reservoir → als je te kleine rectale ampulle hebt: moeilijk om stoelgang op te houden

rectoscopie

RX defaecografie


25 | P a g i n a

o gevoelsstoornissen: als faeces of contrast in rectum komt → niet gevoel dat je sfincter

moet opspannen

ballonretentietest

sensibiliteit testen

o sfincterprobleem (vb. scheur, insufficiëntie, fistel bij Crohn, …)

voorkeur: functionele, dynamische onderzoeken vb. EMG

MRI

endo-echografie

RX defaecografie

congenitaal

o atresie

stuk van anaal kanaal of rectum niet aanwezig

hoog = start boven bekkenbodem

lage atresie = start onder bekkenbodem

soms wel, soms verplaatste of soms geen anale dimp meer → fistels e.d. mogelijk

radiologie

RX abdomen hangend in profiel → bepaling lengte atresie

RX colon met gastrografine via ectopische uitmonding

echografie

beste onderzoek: MRI (maar complexe beelden → moeilijke interpretatie)

o ziekte van Hirschsprung (= afwezigheid ganglioncellen): diagnose

manometrie

rectumbiopsies

radiologie: RX colon

trechtervormige rectosigmoïdale overgang

proximale dilatatie vh colon

rectocoele en rectumprolaps

o rectocoele (verzwakken rectovaginale septum) → diagnose

RX (colpocysto)defecografie

MRI

o rectale prolaps

verminderde rectale suspensie → als men proximale rectum evacueert: rectummucosa

prolabeert naar buiten

pt ook klachten moeilijke defaecatie

diagnose

RX (colpocysto)defecografie

coloscopie (rectum ulcus)

o diagnose: ook klinisch onderzoek belangrijk

anorectale fistels

o vaak in associatie met IBD

o ontsteking perianale klieren → diepe abcessen

opstapeling secreet → zoeken weg naar buiten via andere weg dan normaal

fistel = communicatie tss 2 lumina

o diagnose

MRI = voorkeur

klinisch onderzoek: PPA

pijnlijk!

hoog gelegen abcessen: moeilijk te diagnosticeren

echo-endoscopie (pijnlijk!)

exploratie onder narcose

tumoren: vaak adenocarcinoom in rectum!

o diagnose

PPA

recto- / coloscopie

o staging


26 | P a g i n a

endo-echografie

CT abdomen + thorax

MR

bij N+ of T3

voor bepaling circumferentiële resectiemarge (CRM) → totale mesorectale excisie

mogelijk maken: voorkomen recidieven

Pathologie vh peritoneum

Peritneum = membraan dat secreteert en vocht terug opneemt

perforatie darm → toxische darmsappen komen in peritoneum → veroorzaking peritonitis

o snel handelen: anders overlijdt pt

o bacteriën komen tegen peritoneum → w geabsorbeerd door peritoneum → septische shock

radiologie belangrijk

o CT = eerste keuze want visualisatie alle organen + peritoneum

o echografie = belangrijk

o RX abdomen overzicht

o (RX contrastonderzoeken)

klinisch

o pt met drukpijn, loslaatpijn, koorts, braken, …

o klinisch onderzoek heel gericht → dan snel over op CT: oorzaak opsporen

Pathologie

acuut abdomen = urgentietoestand die onmiddellijk behandeld moet w (anders sterft pt)

o peritonitis

klinische diagnose!

etiologie

orgaanperforatie

transmurale ontsteking

radiologie

RX AE (vrije lucht igv perforatie)

echografie

voorkeur: CT

als overal (in 4 kwadranten) lucht zit: diffuse peritonitis

gelokaliseerde peritonitis (plastron)

vb. beperkte perforatie

vb. ziekte van Crohn

o obstructie

geen peristaltiek meer → darmen zetten uit

vss graden

subtotale obstructie: intermittent braken, nog beetje transit en wat lucht aanwezig

totale obstructie

soorten oorzaak

mechanisch (organisch)

iets aanwezig in lumen dat transit voorkomt

radiologie: kalibersprong ergens!

laag: colon

hoog: dundarm

paralytisch: motoriek valt weg maar bij vrij lumen

vb. ischemische enteritis

radiologie

meestal colon en dundarm dilatatie

geen plotse kalibersprong

verwikkeling: strangulatie


27 | P a g i n a

closed loop: bloedvoorziening belemmerd → hypoperfusie en ischemie met

perforatie

secundaire strangulatie: druk in darm kan zo hoog w door obstructie →

vermindering eigen bloedvoorziening

radiologie

voor alle acute gevallen (ook voor complicaties): CT!

RX AE

lucht-vocht niveaubeelden

dilatatie

echografie

(RX colon)

caecal blow out

igv heel grote druk op wand: op bepaald moment gaat die springen → holte met

bacteriën komt allemaal in peritoneale caviteit terecht → snel ontwikkeling sepsis

o bloeding

bloed is ook toxische stof voor peritoneum

soorten

intestinale bloeding

hoog: proximaal vd hoek van Treitz

laag: < 5%

intraperitoneaal

diagnose

kliniek/anamnese

vragen of ze anticoagulantia nemen

vragen naar trauma

intestinale bloeding

voorkeursonderzoek: endoscopie (als het niet diep in dundarm ligt)

CT-arteriografie

als het in dundarm zit niet bereikbaar voor endoscopie

bloedingsdebiet > 1 mL/min nodig

therapeutisch: RX arteriografie

intraperitoneale bloeding: CT (hemoperitoneum)

o acute ischemie

oorzaken

embolen/trombose

strangulatie

diagnose

(RX AE)

best zichtbaar op CT

angiografie: therapeutisch >> diagnostisch

vergroeiingen: peritoneale adhesies

o peritoneum heeft belangrijke fibrinolytische activiteit → igv peritonitis gaat dit verloren:

fibreuze strengen kunnen gevormd worden

strengen kunnen gaan liggen over dundarm

kan ook na chirurgie: iedere chirurgische interventie in buik kan aanleiding geven tot

vergroeiingen

o als darm niet meer uit elkaar kan: darmen allemaal als 1 pakket gedilateerd → obstructie

o radiologische diagnose

RX transit

enteroclysis (met plaatsing sonde)

CT

corpus alienum

tumoren

o primaire tumoren van peritoneum = zeldzaam

o meestal: uitzaaiingen naar peritoneum = peritoneale carcinomatosis


28 | P a g i n a

peritoneale absorptiefunctie vermindert → grote hoeveelheid ascites mogelijk

Pathologie van buikwand


echografie

CT

(MR)

Pathologie vd buikwand

hematoom

o vaak in rectusschede

o diagnose

CT

echografie

uitwendige breuken: defect in buikwand waarlangs intestinale structuren naar buiten

collaberen

o congenitaal of verworven

o uitwendige breuken

heel vaak: liesbreuk

boven inguinale ligament

kan lateraal of mediaal van epigastrische vaten

mediaal = direct

lateraal = indirect

onder inguinale ligament: femorale hernia (dijbreuk)

navelbreuk

zeldzame breuken

hernia van Spiegel: breuk waar 2 schuine buikspieren samenvloeien

obturatoria-hernia

o diagnose

kliniek!: zwelling

dan willen we weten wat inhoud zwelling is

echo

CT / MR voor verwikkelingen

tumoren van buikwand

o zeer zeldzaam

o radiologische tomografische technieken nodig

CT

echografie


29 | P a g i n a

Leverziekten

Beeldvorming vd lever

Overzichtsopname vd lever → in licht stellen

verkalkte opaciteiten (vb. tgv TBC, echinococcuscysten, …) in leverparenchym

opklaring v gassen boven vochtniveau (best in staande houding): kunnen voorkomen bij

abces met subfrenische, intrahepatische of subhepatische lokalisatie

Tomografische technieken

Technieken w frequent aangewend in onderzoek vd lever owv niet-invasief karakter

vaste organen: tomografische onderzoeken zijn eerstelijnsonderzoeken → igv lever

o echografie

o CT

o MRI: belangrijk voor karakteriseren letsels

laten toe

o ruimte-innemende processen te ontdekken

o met zekerheid te differentiëren met vaste en vochtinhoud

o meestal DD te maken tss vss soorten vaste tumoren en vss soorten vochthoudende

processen

o algemene of diffuse veranderingen in structuur vh leverparenchym (vb. leversteatose,

hemochromatose, levercirrose) accuraat in licht stellen

Echografie

eerste aangewezen onderzoek als pathologisch leverproces vermoed w!

bij focale leverletsels: reflectiviteit vh letsel kan vergeleken w met die van omgevende

normale leverparenchym

o vochthoudende structuren (vb. biliaire cysten): hyporeflectief ivm omgevend parenchym

o hemangiomen: meestal hyperreflectief

o vaste tumoren vertonen wisselende reflectiviteit van hypo-, iso- tot hyperreflectief

afhankelijk van

interne architectuur

al dan niet aanwezig zijn intratumorale necrose

o levermetastasen presenteren frequent als licht hyperreflectieve structuren met perifere

hyporeflectieve boord (‘target lesion’)

echografische evaluatie diffuse leverletsels gebeurt ivm nier

o normale volwassen nier is iets minder echogeen dan normale lever

o diffuus verhoogde leverreflectiviteit is aspecifiek: w aangetroffen bij

vetinfiltratie

fibrose

als diagnostisch probleem onvoldoende opgelost kan w met echo: verder beroep doen op

o eerst CT

o anders evt MR

CT

normale leverparenchymdensiteit

o meestal 60 – 70 HU

soms w 40 HU als onderste grens geciteerd

normale densiteitswaarden schommelen naargelang

CT-toestel

gebruikte dosis

volume vd pt

o evaluatie leverdensiteit dmv CT kan ook gebeuren door vergelijking met milt: CT-densiteit

van normale lever (zonder gebruik IV contrast) is iets hoger dan die van normale milt


30 | P a g i n a

densiteit focale leverletsels na IV contrast is functie vd tijd na IV injectie

o vss fasen

arteriële fase na 20 – 30 seconden

portale fase na 40 – 60 seconden

parenchymateuze fase na 60 – 80 seconden

laattijdige opnamen na meerdere minuten of later

o vb. uitzicht leverhemangioom wijzigt na IV contrastinjectie

onmiddellijk na toediening: perifere nodulaire captatie

verdere centripetale invulling

uiteindelijk volledig opvullen vh hemangioma met contrast op laattijdige opnamen (5 –

10 minuten na contrastinjectie)

o vb. focaal nodulaire hyperplasie

hypercapterend in arteriële fase met vrij snelle uitwas contrast in veneuze portale fase

typisch: aanwezigheid centraal litteken in ong 25% vd gevallen

o hypervasculaire maligne levertumoren: HCC, neuro-endocriene tumoren en metastasen

(vb. van borst- en renaalcelcarcinoom)

hypercapterend in arteriële fase

snelle washout contrast in veneuze (portale) fase (wel nog meer contrast dan omgevende

structuren maar duidelijk minder dan voordien)

MR

krijgt meer en meer toepassingen in detectie en karakterisatie leverletsels

o voor sommige letsels zelfs meest gevoelige techniek

in eerste instantie: geen contrast

o vb. levermetastasen

T2-gewogen beelden: wazig begrensde heterogene hyperintense structuren

T1-gewogen beelden: meeste levermeta’s hypointens

sommige leverletsels w na IV injectie gadolinium duidelijker in licht gesteld

o vb. HCC’s

meeste HCC’s zijn hypercapterend in arteriële fase en vertonen snelle uitwas

contrastmiddel in veneuze fase

grotere letsels vertonen meestal centrale necrose

vasculaire invasie treedt frequent op bij HCC

helpt bij DD met andere levertumoren (vb. cholangiocarcinoom) waarbij vasculaire

invasie veel minder frequent voorkomt

Angiografie vd lever

selectieve arteriografie vd lever

o w niet meer voor diagnose gebruikt

o enkel nog voor therapie van leverpathologieën vb. arteriële embolisatie en arteriële

chemotherapie bij maligne tumoren

transjugulaire portografie: R v. jugularis interna is toegangsweg → katheterisatie VCS, VCI

en dan meestal R v. hepatica met lange naald omhuld door katheter

o dan: doorheen leverparenchym w meestal R. v. portae-tak aangeprikt

blind

onder echogeleiding

o van deze techniek: gebruikt gemaakt om op niet-heelkundige wijze endoprothese te

plaatsen tss v. hepatica en v. portae-tak als behandeling voor portale hypertensie

(transjugulaire intrahepatische porto-systemische shunt/stent, TIPSS)

Pathologie vd lever

Opdeling

diffuse parenchymateuze aandoeningen

o acute hepatitis


31 | P a g i n a

celdood → leverfunctie ↓ → zware repercussie mogelijk op algemeen functioneren vd pt

belangrijke rol van virussen

o chronische leverziekten

chronische hepatitis

ook celdood aanwezig maar ontsteking is hier veel belangrijker: inflammatie → rond

portavelden: periportale fibrose → ook leverfunctie ↓

stapelingsziekten

o cirrose

focale ruimte-innemende processen

o goedaardig

cysten

abcessen

tumoren

o kwaadaardig

primaire tumoren

secundaire tumoren

Diffuse parenchymateuze aandoeningen

Acute leverziekten

oorzaken

o infectieus

o toxisch vb. medicamenteus

symptomen

o griepaal syndroom, koorts, …

o icterus (1/3)

diagnose: kliniek, labo, … (niks radiologisch)

Chronische leverziekten: stapelingsziekten

hemochromatose: ijzerstapeling

o stapeling vnl thv lever (en milt)

o diagnose

MRI: niet-invasieve manier

leverparenchym duidelijk hypo-intens op T1- én T2-gewogen beelden

je kan ijzerbelasting berekenen ahv MRI-beeld

MR veel gevoeliger dan CT in opsporen ijzerstapeling in lever

echografie eerder ongevoelig → w wel gebruikt in follow-up (niet in diagnose) om te

kijken of er geen tumoraal proces in lever ontstaat

biopsie (maar is invasief)

opstapeling vet in lever (steatose)

o echo

normaal: leverparenchym ongeveer zelfde reflectiviteit als nierparenchym

vervetting: toegenomen reflectiviteit vh leverparenchym tov nier

o CT

densiteit lever neemt af: < 50 HU

intrahepatische bloedvaten komen denser voor dan omgevend leverparenchym

(normaal portale taken hypodenser; nu ziet leverparenchym dus donkerder uit)

o MRI: T1-gewogen sequentie

in fase beeldvorming: je ziet mooi normale lever

uit fase beeldvorming (sequentie die vetweefsel onderdrukt): zwarte lever dus vet

Cirrose

eigenlijk geen ziekte op zich maar eindstadium van heel wat leveraandoeningen

o dramatische verandering van architectuur vd lever

o irreversibel


32 | P a g i n a

o lever gaat regenereren: normale hepatocyten proberen beetje vd functie te redden →

regeneratienoduli ontstaan in lever

hobbelig afgelijnde lever

kleine lever want fibrose (itt acute hepatitis: zwelling, w groter)

o portale hypertensie: verhoogde druk in portaal systeem want bloedvaten w dicht genepen

ascites

splenomegalie

collateralen vb. slokdarm

o verminderde functie: toxische stoffen w niet gefilterd → encefalopathisch coma

meest frequente oorzaken

o virale hepatitis

o chronisch alcoholisme

beeldvorming

o afname levervolume

o hypertrofie lobus caudatus

lobus caudatus is aan v. cava gelegen

normaal is L lob veel groter dan lobus caudatus maar hier andersom

o onregelmatige contouren

o genepen hepatische venen

o heterogeen leverparenchym

o indien portale hypertensie

ascites

collateralen / varices

splenomegalie

nadeel vr pt: veel hoger risico op ontwikkeling HCC

Focale ruimte-innemende processen

Algemeen

focale leverletsels zijn zeer frequent

o meeste letsels zijn goedaardig

o eerder toevallige vondsten

doelstellingen van beeldvorming

o kwaadaardige letsels opsporen en indien mogelijk niet invasief karakteriseren

o want biopsie hepatocellulair carcinoom vermindert kans op curatieve therapie

beeldvorming van lever

o diagnose

o staging van oncologische pt’en (ook ikv andere primaire tumoren)

behandeling en prognose: verschillend voor primaire en secundaire maligne leverletsels

hepatocellulair carcinoom: bijna altijd op achtergrond cirrose

beeldvorming

o echografie = eerstelijnsonderzoek

detectie

eerste differentiatie

vochthoudende letsels: eerder goedaardig

vast letsel: meer kans op maligniteit

o als probleem niet opgelost

CT (gevoeliger dan echografie)

detectie en karakterisatie focale letsels door wijzigend uitzicht ifv tijd na IV

contrastinjectie

wanneer detecteer je leverletsel op CT?

hypervasculair letsel gaat heel snel contrast opnemen en heel snel contrast

uitwassen → zie je best in arteriële fase (20 – 25 sec na injectie)

hypovasculair letsel capteert trager dan lever: grootste verschil in laattijdige

fase (meer opgenomen in omgevende lever dan in hypovasculair letsel)


33 | P a g i n a

MRI (meest sensitieve techniek)

zowel voor detectie als karakterisatie

zeker igv kleine letsels

leverspecifieke contrastmiddelen bestaan! → ↑ sensitiviteit en specificiteit van MRI

Goedaardig

cysten

o galcyste (niet-parasitaire levercyste): afgesloten galwegen

defect in ductale plaatsynthese → kleine galgangetjes afgesloten van andere galwegen

beeldvorming

vochthoudend

regelmatige contouraflijning

dunwandig

homogeen

geen contrastcaptatie want zijn galwegen → geen bloedvaten in aanwezig

echo

hyporeflectief letsel

regelmatig afgelijnd

dunne wand

geen afwijkingen in omgevend parenchym

akoestische retroversterking

MR → op T2: kleine vochtcollecties zichtbaar

pt’en met gendefect: polycystose

o parasitaire of echinococcuscyste

parasieten migreren naar lever → lokale ontsteking

beeldvorming

vochthoudend

heterogeen

multiloculair: dochterletsels / satelietletsels

klassiek grote cyste met aantal kleine cysten in onmiddellijke omgeving

verkalkingen in wand en septa

afwezige contrastcaptatie

echo: vochthoudende structuur met evt aantal septa

abcessen: surinfectie van cyste

o inhoud verandert naar etter

o diagnose

pt duidelijk onwel, koorts, …

beeldvorming

lucht- en/of vochtbevattende collectie

kunnen gasvormende bacteriën bevatten → lucht

dikke contrastcapterende wand: “double halo”

inflammatoire veranderingen in omgevend leverparenchym

tumoren

o hemangioom

vocht-/bloedbevattend letsel (hyperintens op T2)

regelmatige polylobulaire aflijning

frequent subcapsulair gelegen

typisch zeer TRAGE contrastcaptatie!

zijn veneuze structuren

opnamen: centripetale invulling

onmiddellijk na toediening vh contrast: perifere nodulaire captatie

nadien: verdere centripetale invulling

laattijdige opnamen (5 – 10 minuten na injectie contrast): volledig opvullen

hemangioom met contrast

o vaste tumoren: meestal maligne maar er zijn enkele goedaardige in lever


34 | P a g i n a

focaal nodulaire hyperplasie

polylobulair letsel

CENTRAAL litteken

SNELLE perfusie met eerder trage wash-out

geen complicaties

aanwezigheid galwegen in letsel: captatie van MR-specifiek contrast

adenoom

zonder IV contrast: sponstaan licht hyperdens (op CT)

beperkt hypervasculair

heterogeen, vaak vet bevattend letsels

gaat wel gepaard met complicaties (itt FNH) → w dus preventief weggenomen!

bloeding

maligne degeneratie (HCC)

géén galwegen → geen captatie MR-specifiek contrast

Kwaadaardig

hepatocellulair carcinoom (HCC) = meest voorkomend kwaadaardig

o vaak op cirrose-achtergrond (niet altijd)

o vnl arterieel bevloeide tumoren (a. hepatica, niet v. porta)

o beeldvorming

SNELLE perfusie

arteriële hypercaptatie (wit)

veneus: snelle wash-out (contrast snel verdwenen) → sneller verdwenen (zwart)

dan leverparenchym

centrale necrose: centraal geen bloedvoorziening meer

vasculaire invasie want agressieve letsels

intra- en extrahepatische metastasen

o CT met contrast = voornaamste beeldvormingstechniek

o MR: bij groot HCC

T2: meeste leverletsels al spontaan hyperintens tov leverparenchym

meest gevoelige techniek om HCC op te sporen als complicatie van cirrose

veel frequenter dan primaire tumoren: levermetastasen

o kan van heel groot aantal primaire tumoren

o typische beeldvorming

‘target’ teken (‘bull’s eye’): lijkt op kleine schietschijf → concentrische ringen

meeste metastasen hypovasculair

behalve igv hypervasculaire primaire tumor: nier, borst, schikdklier, …

hypervasculaire metastasen

snelgroeiend dus onvoldoende bloedtoevoer centraal → centrale necrose

o je kan ahv aspect levertumor niet (steeds) zeggen wat primaire tumor is → biopsie

kwaliteit: optimale leverbiopsie

20 – 25 mm lang

> 11 volledige portale velden

soms kan je macroscopisch al zien dat je goede biopsie hebt (vss kleuren in biopt)


35 | P a g i n a

Biliaire pathologie

Galwegen: vrij eenvoudige anatomische structuur

intrahepatische galwegen

extrahepatische galwegen

o ductus hepaticus communis boven uitmonding ductus cysticus

o ductus choledochus onder uitmonding ductus cysticus

galblaas: opstapeling gal voor maaltijd

Onderzoekstechnieken

Overzichtsopname van galblaas en –wegen → in licht stellen van

verkalkte opaciteiten

o gemengde galstenen die bestaan uit radiolucente (cholesterol, bilirubine, …) en radiopake

(calcium) bestanddelen

o porseleingalblaas

o calciummelkgal: wijziging van vorm bij houdingsverandering

opklaringen

o meest frequente oorzaak van aanwezigheid gassen in galblaas en/of galwegen:

verbinding met spijsverteringsbuis

tgv heelkundige ingreep vb. choledocho-enterostomie

tgv fistel met segment vd spijsverteringsbuis (duodenum, maag, colon)

o andere oorzaken

insufficiënte sfincter van Oddi (vnl na endoscopische papillotomie)

anaerobe cholecystitis

RX-opnamen na opacificatie van galblaas en –wegen

opacificatie

o onrechtstreekse opacificatie van galblaas en galwegen (perorale cholecystografie en IV

cholangiografie) w op dit ogenblik bijna niet meer uitgevoerd

o rechtstreekse opacificatie gebeurt dmv ERCP, PTC, peroperatieve en postoperatieve

cholangiografie

dilatatie

o aanname

diameter < 7 mm = galweg niet uitgezet

diameter > 10 mm meestal pathologische dilatatie

o maar diameter vd hoofdgalweg neemt toe met leeftijd: op 70 jaar is gemiddelde normale

diameter 8 mm met uiterste grenzen 5 – 14 mm

o dilatatie vd hoofdgalweg kan verklaard w door

bemoeilijkte afvloei distaalwaarts vb. steen, pancreatitis, pancreastumor,

ampullatumor, niet-tumorale papilstenose

residuele dilatatie tgv vroegere afvloeihinder

goede afvloei contraststof in duodenum pleit hiervoor

bij primaire scleroserende cholangitis: klassiek multisegmentaire vernauwingen van intra- en

extrahepatische galwegen met slechts geringe prestenotische dilatatie

intraluminele opklaringen in contraststof kunnen onderverdeeld w in 2 groepen naargelang

beweeglijkheid bij houdingsverandering

o beweeglijke opklaringen in galblaas w veroorzaakt door radiolucente lithiase

o multipele niet-beweeglijke opklaringen w aangetroffen bij

cholesterolose

galblaaspoliepen

o solitaire onbeweeglijke opklaring meestal veroorzaakt door

goed- of kwaadaardige tumor

solitair cholesteroloom

laatste decade: MRCP heeft ERCP in grote mate vervangen → ERCP enkel nog toegepast voor


36 | P a g i n a

o therapeutische doeleinden

o vroegtijdige diagnose cholangitis vb. primaire scleroserende cholangitis

Tomografische technieken: echografie, CT en MR

Echografie

zeer gevoelige methode voor aantonen van galblaaspathologie

o daardoor: eerste onderzoekingstechniek vd galblaas geworden

o vb. lithiase, tumoren (benigne en maligne) en cholecystitis

galstenen

beweeglijke hyperreflectieve structuren

steen met harde consistentie vertoont begeleidende dorsale hyporeflectieve band

(“akoestische retroschaduw”)

echografische diagnose cholesterolose berust op vinden meerdere kleine

hyperreflectieve structuren

liggen vast op galblaasmucosa → niet beweeglijk bij houdingsverandering pt

structuren vertonen geen akoestische schaduw

galblaastumor: onbeweeglijke hyperreflectieve structuur zonder akoestische schaduw

cholecystitis

wandverdikking

meestal galblaaslithiase aanwezig

laat toe diameter vd galwegen te bepalen

o nut

obv gedilateerde intrahepatische galwegen kan besloten w tot mechanische icterus

bepaling niveau vd stop of stenose

soms zelfs bepaling etiologie

o normale hoofdgalweg: echografisch diameter ≤ 5 mm

pathologische dilatatie vanaf 8 mm

op hogere leeftijd kan 10 mm nog normaal zijn

echografische normen kleiner dan die van directe cholangiografie: heeft te maken met

afwezigheid radiologische vergroting en contrastmiddel bij echo

CT

vnl interessant voor evaluatie van uitbreiding van acute cholecystitis of galblaastumor

o cholecystitis

verdikte contrastcapterende wand vd ontstoken galblaas

inflammatoire veranderingen in galblaasbed

vochtophopingen of collecties in directe omgeving

o galblaastumoren

uitbreiding in omgevend leverparenchym

evt vasculaire invasie

bij extrahepatische galwegtumoren: evaluatie uitbreiding in leverhilus en omgeving

detectie stenen (vnl als ze geen calcium bevatten): CT minder gevoelig dan echografie

MR

sinds ontwikkeling MRCP: MR heel belangrijk geworden voor beoordeling galwegen en

pancreasgangen → 2e onderzoekingstechniek (na echo)

o kwalitatief betere beoordelingsresultaten dan perorale cholecystografie en IV

cholangiografie

o benadert beoordelingskwaliteit van ERCP en PTC

o niet-invasief onderzoek waarbij geen contraststof w gebruikt!

voor beoordeling galwegen: zwaar T2-gewogen sequenties die galwegen als hyperintense

structuren afbeelden

o gebeurt zeer snel en zonder toediening enig contrastmiddel


37 | P a g i n a

o evt. intraductale lithiasis presenteert als kleine zone signaalverlies (hypointens) in

hyperintense galwegen

o bij intrinsieke galwegtumoren

beoordeling

niveau vd obstructie op verloop vd galwegen

uitbreiding vb. in galwegbifurcatie

tumorale weke delen massa

tumor meestal hyperintens op T2-gewogen beelden

na toediening contrast: eerder geringe, vnl perifere, captatie

MRCP benadert precisie van ERCP voor afbeelding galwegen

o in veel gevallen valabel diagnostisch alternatief voor ERCP geworden

o ERCP legt zich meer toe op therapeutische toepassingen

Biliaire pathologie

Indeling pathologie vd galwegen en galblaas

congenitale pathologie

obstructieve pathologie

o lithiasis

cholecystolithiasis

choledocholithiasis

o tumoren

o andere

inflammatoire pathologie

o acute cholecystitis

o cholangitis

Icterus

Obstructieve pathologie

Beeldvorming

belangrijk voor aantonen

o galwegobstructie die gepaard gaat met galwegdilatatie?

intrahepatische galwegen

extrahepatische galwegen

o wat is oorzaak van galwegdilatatie?

radiologische technieken

o echografie

o MRI/MRCP

o CT

o ERCP: vnl therapeutisch, meestal niet diagnostisch

Lithiasis

voornaamste oorzaak: cholecystolithiasis

o beelvorming

echografie


38 | P a g i n a

in nuchtere toestand want nuchtere galblaas = uitgezakte galblaas → makkelijk te

onderzoeken

meest sensitief voor galblaasstenen

afwijking: hyperreflectie met akoestische schaduw (schaduw retro) want

geluidsgolven kunnen nt door niersteen heen

steen moet hiervoor niet verkalkt zijn

MRCP

hoeft niet bij nuchtere pt’en (meestal in niet-nuchtere toestand)

minder gevoelig dan echo voor kleine stenen

afwijkingen op T2: focaal intralumineel T2-signaalverlies

CT

eerder weinig gevoelig voor galblaasstenen

niet-verkalkte stenen w gemist

wel gevoelig voor verkalkte galblaasstenen

afwijking: gelokaliseerde densiteit / verkalking

ERCP: mobiel polygonaal vullingsdefect

o stenen in galblaas: niet altijd onschuldig

kleine steentjes willen naar buiten → kan niet door ductus cysticus: klemt hier in →

galblaas gaat dilateren

Mirizzi syndroom = sterk gedilateerde galblaas met in infundibulum ingeklemde steen

die extrinsieke impressie veroorzaakt

choledocholithiase = steen in extrahepatische galweg

o MRCP (MR cholangiopancreaticografie) is niet-invasieve voorkeursonderzoek

goed voor opspoeren galwegstenen

vergelijkbare gevoeligheid als ERCP

o echografie

eerstelijnsonderzoek

maar veel lagere gevoeligheid in detectie van galwegstenen dan MRCP

o kenmerken op beeldvorming: identiek aan die van galblaasstenen

echografie: hyperreflectie met akoestische retroschaduw

CT: gelokaliseerde densiteit/verkalking

MRCP: focaal intralumineel T2-signaalverlies

ERCP: mobiel polygonaal vullingsdefect

niet voor diagnose galwegstenen maar wel voor behandeling

weinig invasieve weg om galstenen te kunnen verwijderen

galstenen in intrahepatische galwegen → ook echo, CT, MR

Tumor

galblaastumor

o zeldzaam, vnl op oudere leeftijd

o vaak geassocieerd met langdurig galsteenlijden

cholangiocarcinoma = tumor vanuit oppervlakkige weefsel intrinsieke galwegen

o beeldvorming

heterogene massa

eerder hypovasculair

“massa”-effect

segmentaire vernauwing van galwegen

prestenotische galwegdilatatie

o kunnen zich zowel intra- als extrahepatisch uiten

extrinsieke tumor uitgaande vh pancreas

o tumoren hypo-intens op T1 (zwart), lichtjes hyperintens op T2

o kan galweg invaderen

Andere

benigne papilstenose


39 | P a g i n a

o heel zeldzaam

o enkele variatie in papil als je allemaal beeldjes na elkaar bekijkt

congenitaal web = web in ductus choledochus

o ook heel weinig frequent

o MRCP of ERCP

Inflammatoire pathologie

Acute cholecystitis

voornaamste werkinstrument vd radiologen is hier ook echografie

o voordelen

heel eenvoudig

altijd bij de hand

vrij goedkoop

o presentatie

verdikking vd galblaaswand

vocht in galblaasbed → ‘ontdubbeling’ vd wand

omgevend vetweefsel w iets meer hyperintens (inflammatie)

meer vascularisatie in wand dan in normale galblaas

als ontsteking verder blijft ontwikkelen zonder verdere behandeling

o ruptuur wand

o abcesvorming in omgeving

bij vermoeden acute cholecystitis: CT doen

o uitgebreide inflammatie rondom galblaas: pericholecystitis (omgevend weefsel betrokken

in inflammatoir proces)

drainage: onder echografische begeleiding kan men percutaan draineren → inhoud

evacueren: symptomen zullen verdwijnen → na 5 – 6 weken: cholecystectomie

Cholangitis is ontsteking

geassocieerd met lithiasis

zeldzaam

is klinische diagnose!

o normaal dus pt NIET naar beeldvorming sturen

o igv vermoeden primaire scleroserende cholangitis (PSC): wel beeldvorming

ziet eruit als ‘arbre mort’ = dode boom uit winterperiode

pseudodivertikels op galweg: pathognomonisch!

igv uitbreiding obstructie → stent zetten


40 | P a g i n a

Pancreaspathologie


Overzichtsopname vd pancreas: meest frequent aangetroffen afwijking: verkalkte opaciteiten

bij chronische calcifiërende pancreatitis

Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP)

was vroeger enige techniek waardoor afvoergangen vd pancreas (Wirsung en nevengangen,

evt ductus Santorini) konden geopacifieerd w

o normale Wirsungdiameter

in kop max. 5 mm

in lichaam 3,5 mm

in staart 2,5 mm

o diameters zijn iets groter dan bij echografie owv fotografische vergroting en ingespoten

contraststof

techniek laat toe diagnose chronische pancreatitis vroegtijdig te stellen obv diffuus

verspreide vernauwingen en dilataties

o eerst vd nevengangen

o later vd ductus van Wirsung

bij maligne pancreastumor: stenose of stop op verloop vd Wirsung beperkt tot één plaats

soms: DD tss tumor en chronische pancreatitis niet mogelijk → verdere beeldvorming

aangewezen dmv CT en MRI

Tomografische technieken: echografie, CT, MRI

Echografie

als pathologisch proces vh pancreas w vermoed: echografie eerste aangewezen onderzoek

normale afmetingen

o maximale voor-achterwaartse diameter vd pancreas bedraagt

id kop 2,6 cm

in lichaam 2,2 cm

in staart 1,5 cm

o normale Wirsung

≤ 3 mm in kop

≤ 2 mm in staart

maligne tumor type ductaal adenocarcinoma

o presenteert meestal als hyporeflectieve structuur of massa in overigens hyperreflectieve

pancreas

o bijkomende tekens

prestenotische ductale dilatatie

begeleidende pancreasparenchymatrofie

igv acute pancreatitis

o pancreas (oedemateus) verdikt met eerder hyporeflectief aspect

o meestal peripancreatisch vocht aangetroffen → soms georganiseerd als pseudocyste

chronische (calcifiërende) pancreatitis → typische kenmerken

o ductale dilatatie

o parenchymatrofie

o calcificaties in parenchym of pancreas

CT

voorkeursmethode voor evaluatie inflammatoire en tumorale pancreaspathologie

toediening IV contrast is nuttig om pancreasletsels obv meestal vss vascularisatiegraad tov

normale pancreasparenchym duidelijker aan te tonen

acute pancreatitis


41 | P a g i n a

o in beginstadium

meestal diffuse volumetoename vd pancreas

peripancreatisch vocht of exsudaties

o later soms ontwikkeling min of meer georganiseerde vochtcollectie: pseudocyste

o uitbreiding vd acute pancreatitis in omgevende weefsels en evolutie kunnen beter met CT

dan met echo beoordeeld w

o typische verwikkeling pancreatitis: necrose vh pancreasparenchym

zichtbaar als zones hypocaptatie op opnamen na IV contrasttoediening

diagnose gevorderde chronische pancreatitis

o aanwezigheid van

diffuus verspreide verkalkingen

pseudocyste(n)

duidelijke volumeafname vh pancreas

o CT gevoeliger dan echo voor detectie verkalkingen

verkalkingen zijn teken gevorderde chronische pancreatitis

in diagnose van vroegtijdig stadium chronische pancreatitis (als nog geen calcificaties

aanwezig zijn): CT ongevoelig en niet bruikbaar

o meestal diffuse, multifocale aandoening

primaire pancreastumor

o meestal unifocaal proces

CT gevoeliger dan echo in detectie deze pancreastumoren

klassieke afwijkingen bij pancreasadenocarcinoom

focale volumetoename (massa-effect)

meestal hypodens uitzicht na IV contrast owv meestal hypovasculair karakter

o minder frequente cystische pancreastumoren

cystische component met vochtdensiteit op CT

o nog zeldzamere endocriene pancreastumoren zijn hypervasculair → nemen meer IV

contrast op dan omgevend parenchym

correcte DD tss pancreas-adenocarcinoom en focale pancreatitis is niet altijd mogelijk

o als CT-bevindingen niet eenduidig zijn: MR-onderzoek kan aangewezen zijn

MRI

diagnostische resultaten vd nieuwe (3D) MR-sequenties benaderen actueel minstens CT-

resultaten bij pancreasletsels

MR is zelfs meer gevoelig dan CT in opsporen peripancreatisch vocht

o laat dus snellere diagnose van beperkte graad acute pancreatitis toe

o vocht w als wazig begrensde T2-hyperintense structuren afgebeeld rondom pancreas

diagnose en follow-up van chronische pancreatitis: MR is voorkeurstechniek

o MR in combinatie met MRCP laat toe zowel parenchymateuse als ductale veranderingen

accuraat te evalueren

o bijkomend voordeel van MR: afwezigheid ioniserende straling

pancreastumoren

o meestal hyperintens op T2-gewogen opnamen tgv intratumorale necrose

o opvallend goed zichtbaar als hypointens op T1-gewogen beelden

o begeleidende secundaire tekens laten toe zekerheidsdiagnose te stellen

ductale obstructie

parenchymatrofie

o in detectie kleine pancreastumoren en in differentiatie tss chronische pancreatitis en

pancreastumoren: MR zelfs meer sensitief dan CT

Pancreaspathologie

Houdt zich lang gedeisd voordat duidelijk w dat het om pancreaspathologie gaat


42 | P a g i n a

Congenitaal

normaal: pancreas en galweg monden gezamenlijk uit in duodenum

als fusie tss ventraal en dorsaal deel vd pancreasweg niet goed optreedt: pancreas divisum

o één gang mondt uit in papilla minor

is minder groot van diameter → meer obstructie → meer aanleiding tot pancreatitis

‘dominant dorsal duct syndrome’

o ERCP

bij inspuiten papilla major: je ziet enkel klein lobje ventrale pancreas

bij inspuiten papilla minor: volledige beeldvorming

o betekent ook dat pancreas en galweg elkaar overkruisen

pancreas dorsaal

galweg ventraal

Inflammatoir

Acute pancreatitis

kenmerkend: amylase / lipase ↑

beeldvorming

o echografie en vnl CT / MR

o dient niet voor diagnose te stellen maar

bij ernstige pancratitis ter evaluatie

oedeem

exsudaties

necrose

pseudocysten

opsporen oorzaak

evaluatie verwikkelingen (abces, …)

acute pancreatitis: 3 stadia

o milde vorm: oedemateuze pancreatitis

volumetoename / oedeem vh pancreas

door oedeem: bloedtoevoer wat dichtgedrukt → hypoperfusie parenchym

o exsudatieve pancreatitis: als oedeem te lang blijft → alle vocht gaat naar buiten en

accumuleert in omgeving

= peripancreatische exsudaties

o necrotiserende pancreatitis: exsudaties + necrose

wanneer gebruik je CT met IV contrast?

o NIET voor stellen diagnose, zeker NIET bij acute opname

minstens 24 – 48u wachten na optreden eerste symptomen: anders geen resultaten

o klinisch ernstige gevallen: evalueren of er necrose is want dat weefsel functioneert niet

meer en pancreaslipasen, … zijn heel belangrijk

o pt’en die geen verbetering onder therapie vertonen

o blijvend twijfelende diagnose

prognose: radioloog kan er scores aan geven

o score

inflammatie 0 – 4

necrose 0 – 4

complicaties 2

o som = score van 0 – 10: correleert goed met mortaliteit (mortaliteit = f(ernst))

0 – 3 = 3%

4 – 6 = 6%

7 – 10 = 17%

wanneer MR doen? → pt’en die geen contrast mogen (maar zeker geen voorkeursonderzoek)

o wel voor oorzaak op te sporen


43 | P a g i n a

Chronische pancreatitis

oorzaken

o alcoholabusus!

o herhaalde acute pancreatitis

beeldvorming

o voorkeur: CT voor calcificaties op te sporen

o echo kan gebruikt w voor diagnose gevorderde pancreatitis

o MR: vroegtijdige detectie chronische pancreatitis

welke afwijkingen?

o in 50% calcificaties (enkel gevorderd stadium)

o brede ductus van Wirsung: > 4 mm

o gedilateerde zijgangen

o pseudocysten

o globale parenchymatrofie (10 – 50%)

Complicaties acute en chronische pancreatitis

pseudocyste = opstapeling vocht met geen echte wand maar toch wel afkapseling

o homogene inhoud

o vochtcollectie ontstaan na acute of chronische pancreatitis

abces = bacteriële surinfectie pseudocyste

o hoge mortaliteit!

o CT!

homogene vochtinhoud

multipele grillige luchtbellen

sommige gaan opstijgen

meesten blijven in dikke, gelatineuze vocht gevangen

o heel moeilijk te behandelen: draineren van pseudocysten via percutane drainage

kan tussenstap zijn waarbij chirurg in 2e plaats dikkere buis plaatst of endoscopisch

necrosectomie doet (necrose uitruimen)

kan ook endoscopisch (pseudocyste met maag verbinden)

vasculair: als pancreassap (heel agressief) vrijkomt: neiging om omgevend weefsel te

verteren

o pseudoaneurysma

erosie (peri-)pancreatische arterie → defect vd bloedvatwand die w afgekapseld door

omgevende inflammatie

interventie radioloog kan hier ingrijpen

o veneuze trombose: vd v. lienalis 45%

Tumoraal

Exocriene tumoren = voornaamste

adenocarcinoma vd pancreas is 4e meest voorkomende tumor!!

o symptomen laten lang op zich wachten want ligt retroperitoneaal → pt’en komen bij u in

vergevorderd stadium vd ziekte

o lokalisatie: 60 – 70% kop

o secretie CA 19-9 gestegen in 70 – 80%

o uitbreiding: zonder grenzen!

directe extensie: retroperitoneum, duodenum, maag, peritoneum

bijna altijd micro-invasie in peripancreatisch vet (perineuraal / lymfatisch / vasculair)

hematogeen: lever > long > bijnier

o beeldvorming

echografie: detectie

primaire screeningsmethode

minder performant voor staging dan CT

CT: voorkeurstechniek voor diagnose + staging


44 | P a g i n a

MR: differentiatie met andere (vb. cystische) tumoren

o welke afwijkingen?

focale massa met ruimte-innemend effect

wazig afgelijnd

hypovasculair

als vocht niet meer weg kan: parenchym komt onder druk → prestenotische

parenchymatrofie en ductale dilatatie bij pancreaskoptumor

“double duct sign”: choledochus én Wirsung vernauwd door pancreaskoptumor

o stadiëring! → groot belang voor prognose

cystische tumor

o zeldzaam

o T1 hypointens, T2 hyperintens

Endocriene tumoren: meestal genoemd naar hormoon dat ze produceren vb. insulinoom,

gastrinoom, vipoom, …

zeer zeldzaam

meestal zeer klein

o insulinoma 65% < 15 mm

meestal hypervaculair

o ook veneuze fase zelfs hyperdens


45 | P a g i n a

Milt

Diffuse aandoeningen: meestal gewoon gekarakteriseerd door splenomegalie

klinisch soms vast te stellen

objectiveren door echografie

o normaal: milt = halve maan met concave aflijning aan interne boord

o vergroting

diameter vergroot

concave aflijning w minder (eerder vlak)

Focale aandoeningen = “nachtmerrie vd radioloog” want vaak geen specifieke diagnose op te

plakken

vb. bloeding: milt omgeven door spontaan hypointense schil die niet kleurt bij IV contrast

vb. infarct

Beschikbare radiologische...

Documents

Transcript of Beschikbare radiologische...