Patiënten met een slikstoornis of een benigne of malig-ne stenose in farynx, oesofagus of maag kunnen soms ge-durende een langere periode geen of onvoldoende voed-sel tot zich nemen. Zij kunnen in deze periode onder-steund worden met enterale of parenterale voeding.Aangezien parenterale voeding aanmerkelijk duurder isen ernstige complicaties tot gevolg kan hebben, zoalsinfecties, trombose, metabole stoornissen en verstoringvan vocht- en elektrolytenbalans, heeft bij patiënten meteen adequate dunnedarmfunctie enterale voeding devoorkeur. Mogelijkheden voor enterale voeding zijnnasogastrische sondes (via de neus ingebrachte maag-sondes), gastrostomie- en jejunostomiekatheters. Naso-gastrische sondes zijn door het geringe kaliber, het aan-zienlijke patiëntenongemak en complicaties vooral voorkorte tijd te gebruiken.1

Gastrostomie- en jejunostomiekatheters kunnenchirurgisch, endoscopisch of radiologisch ingebrachtworden. Sinds de introductie van de percutane endo-scopische gastrostomie in 1980,2 geldt de chirurgischegastrostomie wegens het hoge complicatiepercentage(tot 29-57%),3 4 de hoge proceduregerelateerde sterfte(tot 2,5%)4 en de noodzakelijke algehele anesthesie nietmeer als eerste behandelingsmethode.1 5 6 Chirurgischegastrostomie vindt nog slechts toepassing wanneer tege-lijkertijd, om een andere reden, een laparotomie wordtverricht.6

De endoscopische technieken – de percutane endo-scopische gastrostomie en de percutane endoscopischejejunostomie – zijn niet mogelijk bij een niet met descoop te passeren benigne of maligne farynx-, oesofa-gus- of maagstenose. Ook bij een eerdere totale of par-tiële maagresectie en een afwijkende maagligging zijn zeniet uitvoerbaar. In deze gevallen kunnen radiologischetechnieken uitkomst bieden.

De in opkomst zijnde radiologische technieken heb-ben de voorkeur boven chirurgische methoden, gezienhet lagere complicatiepercentage en de lagere sterfte. Eris nog veel onbekendheid met deze radiologische voe-dingstechnieken, waarvan wij in dit artikel een overzichtgeven.

radiologische techniekenIn 1981 werd voor het eerst een gastrostomiekatheteronder röntgendoorlichting ingebracht, de zogenaamdepercutane radiologische gastrostomie.7 Hierbij wordt

een rechtstreekse verbinding tussen maag en buikwandgemaakt. De percutane radiologische jejunostomie werdin 1987 geïntroduceerd,8 waarbij een rechtstreekse ver-binding tussen jejunum en buikwand gemaakt wordt. Dederde radiologische techniek is de percutane radiologi-sche transgastrische jejunostomie, waarbij na het makenvan een rechtstreekse verbinding tussen maag en buik-wand de kathetertip voorbij de pylorus geleid wordt totin het proximale jejunum.

indicatiesPercutane radiologische gastrostomie is een goed alter-natief voor percutane endoscopische gastrostomie in hetalgemeen en met name wanneer deze laatste techniekniet mogelijk is wegens een stenose in de proximaletractus digestivus. Percutane radiologische transgastri-sche jejunostomie dient binnen deze patiëntengroep metname gereserveerd te worden voor patiënten met voor-af bewezen gastro-oesofageale reflux,9 dan wel voorpatiënten met refluxklachten na percutane radiologischegastrostomieplaatsing.10

Wanneer percutane radiologische gastrostomie enpercutane radiologische transgastrische jejunostomietechnisch niet mogelijk zijn, zoals na maagresectie, is ereen indicatie voor percutane radiologische jejunosto-

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9) 373

Capita selecta

Voedingskatheters ingebracht met radiologische technieken

i.f.lim a po, h.van overhagen en j.j.nicolai

Ziekenhuis Leyenburg, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag.Afd. Radiologie: mw.I.F.Lim A Po en dr.H.van Overhagen, radiologen.Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr.J.J.Nicolai, gastro-enteroloog.Correspondentieadres: mw.I.F.Lim A Po.

samenvatting– Radiologische technieken kunnen toegepast worden wan-neer patiënten gedurende een langere periode enteraal gevoedmoeten worden. Vooral wanneer endoscopische techniekenniet uitvoerbaar zijn, kunnen ze uitkomst bieden.– Een alternatief voor percutane endoscopische gastrostomie ispercutane radiologische gastrostomie. Percutane radiologischetransgastrische jejunostomie dient gereserveerd te wordenvoor patiënten met bewezen gastro-oesofageale reflux. Wan-neer beide niet mogelijk zijn, is percutane radiologische jejuno-stomie geïndiceerd.– Percutane radiologische gastrostomie en percutane radiolo-gische transgastrische jejunostomie hebben een hoog technischsuccespercentage (� 91-95%). Het succespercentage van depercutane radiologische jejunostomie is lager (85-88%).– Ernstige complicaties van de radiologische technieken be-dragen 0,5-13%, waarbij de complicatiepercentages van depercutane radiologische gastrostomie en de percutane radio-logische transgastrische jejunostomie lager zijn dan die van depercutane radiologische jejunostomie. De minder ernstige,meestal late complicaties (2,9-13%) zijn veelal gemakkelijk tebehandelen.– Radiologische technieken hebben een hoger initieel succes-percentage, maar meer late complicaties dan endoscopischemethoden.

mie. Deze radiologische techniek is geen eerste keuzevanwege het lagere succespercentage, het grotere aantalcomplicaties en de toediening van voedsel meer distaalin de tractus digestivus.

contra-indicatiesAscites (bijvoorbeeld ten gevolge van peritonitis carci-nomatosa), interpositie van lever of colon tussen demaag- of de jejunumwand en de voorste buikwand, eneen gestoorde dunnedarmfunctie zijn absolute contra-indicaties. Relatieve contra-indicaties zijn coagulopathieen varices in de maag-, dunnedarm- en buikwand bijportale hypertensie.

techniekAntibioticaprofylaxe wordt niet routinematig voorge-schreven. Na adequate lokale en systemische pijnstillingwordt een dunne sonde via de neus tot in de maag in-gebracht, om lucht toe te dienen.

Stenosen in de farynx en oesofagus kunnen vrijwelaltijd gepasseerd worden met een dunne vaatkatheter(2-3 mm diameter) en een gladde voerdraad. Door deuitgezette toestand van de maag is deze gemakkelijker

aan te prikken met behulp van röntgendoorlichting eneventueel echografie. Met echografie kunnen bovendienorganen zoals lever, galblaas en colon en structurenzoals varices en arteriën gevisualiseerd en gemedenworden.

Na het aanprikken van de maag worden door de naaldeen of meerdere metalen ankers in het lumen van demaag aangebracht (figuur 1). Doordat deze ankers ver-bonden zijn met hechtdraden die buiten de patiënt blij-ven, kan door tractie aan de ankers de voorste maag-wand tegen de buikwand worden gefixeerd. Over eenvoerdraad wordt vervolgens een gastrostomiekatheteringebracht. De ankers blijven in situ en worden tezamenmet de voedingskatheter vastgehecht (figuur 2).

Na 1-2 weken, wanneer er een fibreus kanaal is ont-staan tussen maag en buikwand, worden de hechtingenverwijderd en de ankerdraden doorgenomen. De ankersverlaten het lichaam via het darmkanaal. Na 12-24 uurkan het voeden via de katheter beginnen.

Aan de patiënt en/of diens verzorger wordt monde-linge uitleg gegeven en een folder overhandigd, waarineen leidraad voor de verzorging van de gastrostomie-katheter is opgenomen.

374 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9)

figuur 1. Werkingsmechanisme van het anker. Een anker wordt, na het aanprikken van de maag, uit de naald het maaglumenin geduwd met behulp van een voerdraad (a-d). Door tractie aan het anker (via de ankerdraad) kan tijdens het inbrengen van degastrostomiekatheter de voorste maagwand tegen de buikwand gefixeerd worden (e-f).

voerdraad

ankerdraad

voerdraad

voerdraadgastrostomie-katheter

a

b

c

e

f

d

voerdraad

ankerdraad

anker

gastrostomie-katheter

naaldbuikwandvoorstemaagwand

anker

De percutane radiologische transgastrische jejuno-stomieprocedure verschilt van de percutane radiologi-sche gastrostomie in zoverre dat na het aanprikken vande maag de tip van de katheter via pylorus en duodenumin het proximale jejunum wordt geplaatst (figuur 3). Bijde percutane radiologische jejunostomie wordt via eenneussonde in het duodenum water, lucht of verdundcontrastmiddel ingespoten, afhankelijk van de voorkeurvan de behandelaar. Met behulp van echografie wordteen proximale jejunumlis gelokaliseerd en aangeprikt.De ligging van de naald wordt onder röntgendoorlich-ting met contrast gecontroleerd (figuur 4). Hierna isde procedure vergelijkbaar met die voor de percutaneradiologische gastrostomie.

technisch succesIn de meeste studies zijn de initiële succespercentagesvan de percutane radiologische gastrostomie en de per-cutane radiologische transgastrische jejunostomie hoog;in tenminste 91-95% van de procedures lukt het een gas-trostomiekatheter te plaatsen.4 5 11-15 Meestal is inter-positie van lever of colon de oorzaak van het niet kun-nen uitvoeren van de procedure. Mislukken van de pro-cedure wordt meestal veroorzaakt door ongewenste lig-ging van de maag of door het feit dat deze te klein is napartiële maagresectie.

Betreffende de resultaten van de percutane radiologi-sche jejunostomie zijn er in de literatuur slechts 3 stu-dies. Het initiële succespercentage is 85-88%; dat is la-ger dan dat van de percutane radiologische gastrostomieen de percutane radiologische transgastrische jejunosto-mie.16-18 Dit is te wijten aan de kleinere afmeting en degrotere mobiliteit van het jejunum in vergelijking met demaag. Oorzaken van het mislukken zijn het niet kunnenaanprikken van het lumen van het jejunum (door eenoverliggend colon of een volledig samengevallen jeju-

num) en het niet kunnen fixeren van het jejunum na hetaanprikken.

complicatiesErnstige complicaties zijn lekkage van maaginhoud in debuikholte, eventueel gevolgd door peritonitis, bloedin-gen, aspiratie met pneumonie, vroege dislocatie van devoedingskatheter en diepe infecties van de buikwand terplaatse van de voedingskatheter. Het complicatieper-centage van de percutane radiologische gastrostomie (0,5-6%) is lager dan dat van de percutane radiologische je-junostomie (2,8-13%).4 11 12 16-19 Minder ernstige compli-caties (2,9-13%) zijn late dislocatie van de voedingska-theter (na één tot twee weken), katheterverstopping,oppervlakkige wondinfectie en lekkage langs de kathe-ter.4 11 12 16 17 19 Veelal kunnen deze, meestal late, compli-caties gemakkelijk worden opgelost door vervanging vande katheter via het bestaande kanaal. Katheters van per-cutane radiologische jejunostomie of transgastrische jeju-nostomie occluderen eerder dan die van percutane radio-logische gastrostomie, doordat ze dunner en langer zijn.9

vergelijking met chirurgische enendoscopische technieken

Nadeel van de chirurgische gastrostomie is de langereherstelperiode, de hogere sterfte,4 een groter wondbeden een hoger complicatiepercentage (tot 29-57%)3 4 tenopzichte van percutane radiologische gastrostomie. Ookde gerapporteerde complicatiepercentages van de chi-rurgische jejunostomie zijn hoger dan die van de percu-tane radiologische jejunostomie.3 17

Nadeel van de percutane endoscopische gastrostomieten opzichte van de percutane radiologische gastro-stomie (en percutane radiologische transgastrische jeju-nostomie) is het lagere initiële succespercentage (96 tenopzichte van 99%) door niet te passeren tumoren van

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9) 375

figuur 2. Percutane radiologische gastrostomie bij een 60-jarige man met een orofarynxcarcinoom. Na het aanprikken van demaag en het inbrengen van de katheter wordt de positie van de katheter gecontroleerd met contrastmiddel. In de maag is eencontrastuitsparing zichtbaar, veroorzaakt door de met water gevulde ballon van de katheter. De aan de kathetertip bevestigdeballon fixeert in gevulde toestand de katheter in de maag en voorkomt uitvallen hiervan.

neussonde

gastrostomie-katheter

anker

maag gevuld met contrast-vloeistof

katheterballonmet contrast-uitsparing

hoofd-halsgebied, een afwijkende maagligging, eerderemaagoperatie en obesitas.4 Complicatiepercentages vanbeide technieken zijn in het algemeen vergelijkbaar.5 6 13

Sommige studies melden bij endoscopische techniekenmeer complicaties door aspiratie ten gevolge van desedatie en infecties door contaminatie van de sonde metmondflora.4 17 20 21 Voordelen van percutane endoscopi-sche gastrostomie ten opzichte van percutane radiologi-sche gastrostomie zijn minder late complicaties (minder

verstopping en losraken van de katheter)6 en de moge-lijkheid van behandeling aan het bed.5 6 22 De percutaneendoscopische gastrostomie heeft ook het voordeel vanadditionele diagnostische mogelijkheden, zoals het diag-nosticeren van een ontsteking of ulcus in de maag.4 22 23

In een prospectieve, gerandomiseerde studie waarin depercutane radiologische transgastrische jejunostomiemet de percutane endoscopische gastrostomie werdvergeleken, werden bij de eerstgenoemde methode een

376 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9)

figuur 3. Percutane radiologische transgastrische jejunostomie bij een 77-jarige man met dysfagie na een beroerte. De percuta-ne radiologische gastrostomieprocedure wordt gevolgd, waarna de tip van de katheter via pylorus en duodenum in dit geval totvóór het proximale jejunum wordt geleid. Met behulp van contrastmiddel wordt de positie van de katheter gecontroleerd.

katheterankerin de maag

jejunumduodenum

figuur 4. Percutane radiologische jejunostomie bij een 63-jarige vrouw met oesofaguscarcinoom. Na het aanprikken van eenproximale jejunumlis wordt een zelffixerende voedingskatheter ingebracht. De positie van de katheter wordt gecontroleerd metcontrastmiddel. Het deel van het jejunum waarin het anker ligt, is niet met contrastvloeistof gevuld.

anker in jejunum

jejunostomie-katheter

jejunostomie-katheter

jejunum

hoger succespercentage en minder kortetermijncompli-caties vastgesteld, maar meer langetermijncomplicaties(kathetergerelateerd).14

De percutane endoscopische jejunostomie wordt zel-den toegepast, is technisch moeilijker dan de percutaneradiologische jejunostomie en heeft een hoog complica-tiepercentage en hoge sterfte.16 20 21

conclusiePercutane radiologische gastrostomie heeft een hoogtechnisch succespercentage en een laag percentageernstige complicaties en is een goed alternatief voor depercutane endoscopische gastrostomie. Percutane radio-logische transgastrische jejunostomie dient met namegereserveerd te worden voor patiënten met bewezengastro-oesofageale reflux. Percutane radiologische jeju-nostomie heeft een lager technisch succespercentage eneen groter aantal complicaties dan de percutane radio-logische gastrostomie en de percutane radiologischetransgastrische jejunostomie en is derhalve pas geïn-diceerd wanneer de andere twee technieken falen. Per-cutane radiologische jejunostomie heeft echter een ho-ger technisch succes dan de percutane endoscopische je-junostomie en een lagere gerapporteerde morbiditeit ensterfte in vergelijking met de chirurgische jejunostomie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractGastrostomy tubes inserted with radiologic techniques.– Radiologic techniques can be used for patients in need oflong-term enteral nutritional support. In particular, these tech-niques can provide solutions when endoscopic techniquescannot be performed.– Percutaneous radiologic gastrostomy is an alternative topercutaneous endoscopic gastrostomy. Percutaneous radio-logic transgastric jejunostomy should be reserved for patientswith proven gastroesophageal reflux. When both are not pos-sible, percutaneous radiologic jejunostomy is indicated.– Percutaneous radiologic gastrostomy and percutaneous radio-logic transgastric jejunostomy have a high technical successrate (� 91-95%). The success rate of percutaneous radiologicjejunostomy is lower (85-88%).– With radiologic techniques, major complications occur in 0.5-13% of cases. The percentage of complications for percuta-neous radiologic gastrostomy and percutaneous radiologictransgastric jejunostomy are lower than those for percutaneousradiologic jejunostomy. The less serious, mostly late-onsetcomplications (2.9-13%) are usually easy to treat.– Radiologic techniques have a higher initial success rate butmore late-onset complications than endoscopic techniques.

literatuur1 Akkersdijk WL, Vos A, Werken C van der. Voedingssondes voor

sondevoeding. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:557-61.2 Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant jr RJ. Gastrostomy without

laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg1980;15:872-5.

3 Bergstrom LR, Larson DE, Zinsmeister AR, Sarr MG, SilversteinMD. Utilization and outcomes of surgical gastrostomies and jejuno-stomies in an era of percutaneous endoscopic gastrostomy: a popu-lation-based study. Mayo Clin Proc 1995;70:829-36.

4 Wollman B, D’Agostino HB, Walus-Wigle JR, Easter DW, Beale A.Radiologic, endoscopic, and surgical gastrostomy: an institutionalevaluation and meta-analysis of the literature. Radiology 1995;197:699-704.

5 Ho CS, Yeung EY. Percutaneous gastrostomy and transgastricjejunostomy. AJR Am J Roentgenol 1992;158:251-7.

6 Cosentini EP, Sautner T, Gnant M, Winkelbauer F, Teleky B, JakeszR. Outcomes of surgical, percutaneous endoscopic, and percu-taneous radiologic gastrostomies. Arch Surg 1998;133:1076-83.

7 Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gas-trostomy tube. Surg Gynecol Obstet 1981;152:658-60.

8 Gray RR, Ho CS, Yee A, Montanera W, Jones DP. Direct percu-taneous jejunostomy. AJR Am J Roentgenol 1987;149:931-2.

9 Olson DL, Krubsack AJ, Stewart ET. Percutaneous enteral alimen-tation: gastrostomy versus gastrojejunostomy. Radiology 1993;187:105-8.

10 Lu DSK, Mueller PR, Lee MJ, Dawson SL, Hahn PF, Brountzos E.Gastrostomy conversion to transgastric jejunostomy: technicalproblems, causes of failure, and proposed solutions in 63 patients.Radiology 1993;187:679-83.

11 Giuliano AW, Yoon HC, Lomis NNT, Miller FJ. Fluoroscopicallyguided percutaneous placement of large-bore gastrostomy andgastrojejunostomy tubes: review of 109 cases. J Vasc Interv Radiol2000;11(2 Pt 1):239-46.

12 Saini S, Mueller PR, Gaa J, Briggs SE, Hahn PF, Forman BH, et al.Percutaneous gastrostomy with gastropexy: experience in 125 pa-tients. AJR Am J Roentgenol 1990;154:1003-6.

13 Barkmeier JM, Trerotola SO, Wiebke EA, Sherman S, Harris VJ,Snidow JJ, et al. Percutaneous radiologic, surgical endoscopic, andpercutaneous endoscopic gastrostomy/gastrojejunostomy: compara-tive study and cost analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:324-8.

14 Hoffer EK, Cosgrove JM, Levin DQ, Herskowitz MM, Sclafani SJA.Radiologic gastrojejunostomy and percutaneous endoscopic gastro-stomy: a prospective, randomized comparison. J Vasc Interv Radiol1999;10:413-20.

15 Dewald CL, Hiette PO, Sewall LE, Fredenberg PG, Palestrant AM.Percutaneous gastrostomy and gastrojejunostomy with gastropexy:experience in 701 procedures. Radiology 1999;211:651-6.

16 Hallisey MJ, Pollard JC. Direct percutaneous jejunostomy. J VascInterv Radiol 1994;5:625-32.

17 Overhagen H van, Ludviksson MA, Laméris JS, Zwamborn AW,Tilanus HW, Dees J, et al. US and fluoroscopic-guided percu-taneous jejunostomy: experience in 49 patients. J Vasc Interv Radiol2000;11:101-6.

18 Cope C, Davis AG, Baum RA, Haskal ZJ, Soulen MC, Shlansky-Goldberg RD. Direct percutaneous jejunostomy: techniques andapplications – ten years experience. Radiology 1998;209:747-54.

19 Ryan JM, Hahn PF, Boland GW, McDowell RK, Saini S, MuellerPR. Percutaneous gastrostomy with T-fastener gastropexy: results of316 consecutive procedures. Radiology 1997;203:496-500.

20 Kadakia SC, Sullivan HO, Starnes E. Percutaneous endoscopicgastrostomy or jejunostomy and the incidence of aspiration in 79patients. Am J Surg 1992;164:114-8.

21 DiSario JA, Foutch PG, Sanowski RA. Poor results with percu-taneous endoscopic jejunostomy. Gastrointest Endosc 1990;36:257-60.

22 De Baere T, Chapot R, Kuoch V, Chevallier P, Delille JP, DomengeC, et al. Percutaneous gastrostomy with fluoroscopic guidance:single-center experience in 500 consecutive cancer patients. Radiology1999;210:651-4.

23 Wolfsen HC, Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, Botoman VA,Ryan JA. Value of diagnostic upper endoscopy preceding percu-taneous gastrostomy. Am J Gastroenterol 1990;85:249-51.

Aanvaard op 17 september 2002

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9) 377