Berekening van de dosis snelwerkende insuline op basis van ...

Berekening van de dosis snelwerkende

insuline op basis van insuline-

gevoeligheid (= correctiefactor):

1800-regel

C. De Block,

J. Vanelven,

U.Z. Antwerpen

Berekenen van de juiste insulinedosis voor de maaltijd

Het is en blijft ingewikkeld. Of patiënten nu..

• Een vaste dosis bij elke maaltijd gebruiken

• Hun dosis aanpassen aan de capillaire glycemie

• Hun dosis aanpassen in functie wat ze gaan eten

Telkens een patiënt zich gaat inspuiten moet hij/zij denken aan..

• Doel glycemie

• De dosis insuline die nodig is om de glycemie te doen dalen met een zekere hoeveelheid (CorrectieFactor), of anders gezegd: hoeveel je daalt bij het toedienen van 1 E snelwerkende insuline

• De hoeveelheid insuline die nog actief is van de vorige injectie (Active Insulin of insulin on board)

En als de ingespoten dosis niet correct is, is er kans op…

• Hypoglycemie

• Hyperglycemie

Dr. David Kerr DM FRCPE, Consultant Physician, Bournemouth Diabetes and Endocrine

Centre (BDEC) Royal Bournemouth Hospital, UK

Numeracy and diabetes control

Cavanaugh K et al. Ann Intern Med 2008

Teamwork

teamwork

• Arts bepaalt de basisdosis insuline (zowel

snelwerkende als traagwerkende insuline).

• Patient houdt gedurende 1 week dagboek bij van

voeding en insuline.

• Diëtiste berekent de KH-porties en geeft zo nodig

educatie hierover.

• Verpleegkundige/educator berekent CF en KH-ratio

en stelt meter in.

Aanpassingsschema uza

Aktuele aanpassingsschema:

Basis: dosis door arts bepaald

Voor de maaltijden voor het slapen gaan

<50: basis -2E + inspuiten na eten >250 + 2E

<70: basis maar inspuiten na eten >300 +3E

>70 – 150<: basis

>150: basis + 1E

>200: basis + 2E

>250: basis + 3E

>300: basis + 4E

Aanpassingen enkel met (ultra)snelwerkende insuline

Vast sliding scale schema…?

• Jef spuit HL 15+12+25 + Lan 40E

• Glyc voor diner: 216 mg/dl

• Hoeveel moet hij spuiten?

• Mark spuit HL 8+6+8 + Lev 20

• Glycemie voor diner: 216 mg/dl


Correctie Factor = insuline

gevoeligheids-factor

• In het algemeen zal 1 eenheid insuline de glycemie

doen dalen met 30-50 mg/dl

• Om te kijken of dit echt zo is, vraag de patiënt om te

testen een 2-tal uur later

• Gebruik de 1800 regel

• Insulinegevoeligheid is een fluctuerende golf. Kan „s

avonds en „s morgens een stuk lager liggen dan „s

middags.

• Individueel

• It is an art – not an exact science

Insuline Gevoeligheids Factor

• 1800 = Insuline Gevoeligheids Factor

TDI

• voorbeeld: Jan spuit 8+6+10E Humalog + 12E Lantus

1800 = 50 36 eenheden

1E snelwerkende insuline zal de glycemie met 50 mg/dL doen dalen

• TDI = Totale Dosis Insulin

Insulinegevoeligheid

• 1800- regel: 1800/TDI

• Vb: Jan spuit Novorapid 12 E – 8 E – 10 E en Levemir 26 E

– TDI = 12 + 8 + 10 + 26 = 56

• 1800/56 = 32,14 mg/dl = 32 of Jan daalt met ongeveer 32 mg/dl

bij het toedienen van 1 E Novorapid

• Target : 100 mg/dl, Jan meet 240 mg/dl

• 240 – 100 = 140 of Jan moet 140 mg/dl dalen

• 140/32 = 4.4 E Afronden op gevoel naar 4 E of 5 E, afhankelijk

van tijdstip dag


insuline gevoeligheidsfactor of

correctiefactor:

1800-regel

totale insulinedosis correctiefactor

≤ 40 50

50 36

60 30

70 26

80 23

90 20

100 18

Vast sliding scale schema…?

• Jef spuit HL 15+12+25 + Lan 40E

• Glyc voor diner: 216 mg/dl


• Mark spuit HL 8+6+8 + Lev 20

• Glycemie voor diner: 216 mg/dl


• Vb: Jan spuit Apidra 14+10+26E en Lantus 20E

• Meting voor ontbijt: 279 mg/dl

• Doel-glycemie = 100 mg/dl

• Hoeveel moet Jan spuiten? – 16E

– 17E

– 18E

– 19E

– 20E

– 21E

– 22E


• Correctie bolus = (BG-100)/(1800/TDI)

Insulinegevoeligheids- of

correctiefactor


• Hoe nu een correcte correctiebolus instellen rekening houdend

met het tijdstip van de dag?

• De doelglycemie is overdag 100 mg/dl preprandiaal en voor

slapengaan 120-150 mg/dl

1) bereken CF met behulp van de 1800-regel

2) doe een 7-punten dagprofiel gedurende 3 opeenvolgende dagen

3) herbereken in functie van SMBG

• over het algemeen zal men „s morgens en „s avonds naar boven

moeten afronden en „s middags naar beneden

• Vb: bij patiënt met CF 50 zal de CF wijzigen naar „s morgens 30, „s

middags 50 en „s avonds 40


• Vb Mark gebruikt het volgende correctieschema

• Hoe moet ik Insulinx instellen?

Lantus 20E

ochtend middag avond

mg/dl

< 60 8 6 10

60-99 10 8 12

100-149 12 9 14

150-199 14 10 16

200-249 18 12 18

250-299 20 14 20

300-349 22 16 22

350-399 24 18 23

> 400 26 20 24


• Dus Mark spuit in normoglycemische omstandigheden: 50E in

totaal. Correctiefactor = 1800 / 50 = 36

• Uit de tabel kunnen we afleiden dat de correctiefactor

verschillend is naargelang het tijdstip van injectie:

Lantus 20E


mg/dl

< 60 8 6 10

60-99 10 8 12

100-149 12 9 14

150-199 14 10 16

200-249 18 12 18

250-299 20 14 20

300-349 22 16 22

350-399 24 18 23

> 400 26 20 24

– „s middags: 50 tot een

glycemie van 200 mg/dl,

daarna is de CF 25

– „s morgens: 25

– „s avonds: 25 tot een glyc van

350 mg/dl, daarna 50

• Hoe Insulinx instellen?


• Dus Mark spuit in normoglycemische omstandigheden: 50E in

totaal. Correctiefactor = 1800 / 50 = 36

• de correctiefactor is verschillend is naargelang het tijdstip van

injectie: 50 en 25

• Hoe Correctiefactor voor Insulinx instellen

• Drie opties:

– 36, zoals berekend met formule

– 25

– 50

• Voorstel:

1) doe een 7-punten dagprofiel gedurende 3 opeenvolgende dagen

2) herbereken in functie van SMBG


• optie 1: CF = 36 vs optie 2: CF = 25 vs optie 3: CF = 50

• 7 punten dagprofielen:

HL 10 HL 8 HL 12

ontbijt dosis 10u lunch dosis 14u dinner dosis 20u

CF 36 36 36

maandag 178 12 132 176 10 107 158 13 128

dinsdag 151 11 128 149 9 79 131 12 126

woensdag 223 13 141 221 11 129 203 15 131

CF 25 25 25

maandag 178 13 126 176 11 69 158 14 105

dinsdag 151 12 108 149 10 47 131 13 99

woensdag 223 15 116 221 13 118 203 16 87

CF 50 50 50

maandag 178 12 143 176 10 121 158 13 157

dinsdag 151 11 149 149 9 113 131 12 141

woensdag 223 12 171 221 10 141 203 14 178


• Optie 2: CF = 25:

– Beter „s morgens en „s avonds, maar gevaar op hypoglycemie „s

middags

• Optie 3: CF = 50:

– Geen gevaar op hypoglycemie, maar minder stricte regeling,

voornamelijk „s morgens en „s avonds

• Optie 1: CF = 36:

– Gulden middenweg

• Dus met arts, educator en patiënt tesamen te bespreken welke

CF ingesteld zal worden.

• Best hypo‟s vermijden

• Ptn spuiten sowieso te weinig, dus met een voorzichtige CF doe

je al beter dan de meeste ptn in praktijk doen

Insulinegevoeligheid: oefening

• Vb Ann gebruikt het volgende correctieschema

• Wat is de correctiefactor ?

Levemir 20E


mg/dl

< 60 6 6 14

60-99 8 8 16

100-149 10 9 17

150-199 12 10 18

200-249 14 12 19

250-299 16 14 20

300-349 18 16 22

350-399 20 18 24

> 400 22 20 26



• Wat is de juiste correctiefactor ?

– CF = 50

– CF = 35

– CF = 25

Levemir 20E


mg/dl

< 60 6 6 14

60-99 8 8 16

100-149 10 9 17

150-199 12 10 18

200-249 14 12 19

250-299 16 14 20

300-349 18 16 22

350-399 20 18 24

> 400 22 20 26



• Wat is de correctiefactor ?

– Novorapid 8+8+16 + Levemir 20; TDI = 52

– CF = 35

– Dus stel Ann staat 176 „s avonds:

– Correctiebolus = 176 -100 / 35 = 2

– Dus nl: 16 + 2E = 18E terwijl

– In tabel: 18E

– Stel zelfde situatie „s morgens:

– Advies: 8 + 2 = 10E

– In tabel: 12E

– Fluctuerende golf

Levemir 20E


mg/dl

< 60 6 6 14

60-99 8 8 16

100-149 10 9 17

150-199 12 10 18

200-249 14 12 19

250-299 16 14 20

300-349 18 16 22

350-399 20 18 24

> 400 22 20 26

casuistiek

Casus 1

• Kathleen, 40 jaar

– Winkelbediende

– Getrouwd, 2 kinderen (14 en 11 jaar)

– Attitude omtrent haar diabetes

• Goede kennis van haar diabetes

• Wil alles zeer goed doen (perfectionist)

• Is niet tevreden wanneer SMBG hyperglycemie toont

• Contact met diabetoloog: luistert en stelt vragen

Casus 1

• Kathleen, 40 jaar

– 1m68, 59 kg

– T1DM onset op leeftijd van 3 jaar

• Humalog 6 + 6 + 8E en Lantus 14E

• HbA1c 7.8-8.0%

• SMBG 4-5/dag

• 2 hypo‟s per week en

• bij hyperglycemie > 200 mg/dl: extra correctiebolus van

2E (vaste correctiebolus) owv angst voor hypo

• Complicaties: milde non-proliferatieve retinopathie, geen

microalbuminurie of nefropathie

Casus 1

• Kathleen heeft haar diabetes goed aanvaard en leeft er zo goed mogelijk mee; ze kent de dagdagelijkse moeilijkheden (onvoorspelbare SMBG)

• Welke noden: – glucoseschommelingen verminderen

– Correcte insulinedosis Humalog beter inschatten e/o berekenen

– Kathleen is gemotiveerd

• Voorstel: – Insulinx: “easy mode” met correctiebolussen op basis van

correctiefactor = insulinegevoeligheidsfactor = 1800-regel

– Goede targets pre- en postprandiaal communiceren

– 1E Humalog zal haar glycemie met 50 mg/dl doen dalen op basis van de 1800-regel: te valideren door patiënte

Casus 2

• Tom, 24 jaar

• Vertegenwoordiger (veel op de baan)

• Samenwonend

• Attitude omtrent diabetes: – T1DM, sinds leeftijd van 22 jaar

– kennis van diabetes: zeer goed

– houdt veel rekening met zijn diabetes, sterk gemotiveerd

– Contact met diabetoloog: aandachtig, stelt veel vragen omtrent regeling van glycemie (≠ wiskunde)

Casus 2

• Tom, 24 jaar

• 1m79, 71 kg

• T1DM, sinds leeftijd van 22 jaar – Apidra 12 + 6 + 10E na maaltijd; Lantus 12E

– HbA1c 8.1-8.3%

– SMBG 3-5/dag

– 2x ernstig hypoglycemisch insult

– regeling van glycemie ≠ wiskunde

– geen complicaties

Casus 2

• Te doen: – Optimaliseren metabole controle

– Overtuigen om preprandiaal en de juiste dosis te injecteren

– Leren om juiste correctiefactor te gebruiken

– Wegnemen angst voor hypoglycemie

• Voorstel: – Insulinx in “easy mode” met correctiefactor

– Targets pre- en postprandiaal

Casus 2

• Evaluatie: – Door de volgende twee weken verschillende 7-

puntsprofielen te verrichten is de impact van preprandiaal injecteren duidelijk geworden

– Door correctiefactor te gebruiken zijn de SMBG waarden verbeterd en hij begrijpt nu beter hoe dit werkt

– Tom heeft minder schrik voor hypoglycemie nu

– Door beter inzicht te hebben verkregen en door Insulinx te gebruiken, voelt Tom zich veel zekerder omtrent juiste beslissingen betreffende insulinedosis. Dit zal zijn HbA1c verbeteren.

Casus 3

• Maria, 54 jaar

• Gehuwd, 2 kinderen

• Lerares

• Twee maanden geleden werd borstkanker vastgesteld, waarvoor amputatie en radiotherapie en nu recent gestart werd met chemotherapie (o.a. Medrol 64 mg)

• Oncoloog verwijst patiënte omdat tijdens chemo haar glycemie piekt tot 500 mg/dl en meer

Casus 3

• Maria, 54 jaar

• 1m63, 82 kg (maar reeds 10 kg vermagerd de laatste

3 maanden)

• Familiaal: moeder en 2 zussen: T2DM, 1 oom en 2

tantes ook T2DM

• Bij nadere inspectie van alle gegevens, blijkt dat

Maria wellicht al 5 jaar geleden diabetes had. Toen

opname voor cholecystectomie met op labo

glycemies tussen 145-230 mg/dl

• Creatinineklaring 35 ml/min, gestoorde

leverfunctietesten

Casus 3

• Diabetoloog stelt opname voor om insulinetherapie te starten

• Tijdens opname – Educatie: wat is diabetes, hoe werkt insuline, wat is een

hypo, gevolgen van diabetes, injectie- en zelfmonitoring technieken

– Maria begrijpt het redelijk goed, en is sterk gemotiveerd om het goed te doen

– HbA1c: 9.3%

– Glycemiedagprofielen toonde telkens tegen de avond toe hoge SMBG (250-300 mg/dl) wellicht tengevolge van Medrol tijdens chemotherapie.

– In de dagen zonder chemo: betere SMBG

Casus 3

• Tijdens opname – Glycemiedagprofielen: hoge SMBG tijdens

chemotherapie

– Maria begrijpt het goed en is sterk gemotiveerd maar voelt zich onzeker

• Voorstel:

– Insulinx in “easy mode” met correctiebolussen op basis van correctiefactor = insulinegevoeligheidsfactor = 1800-regel want dagen met en zonder chemo zijn anders

– preprandiale doelglycemie overlopen

– Herevaluatie 2 weken later

Casus 4

• Kurt, 38 jaar

• Technisch ingenieur op labo gastro-enterologie,

computertechnicus als hobby

• Getrouwd, 2 kinderen

• Attitude omtrent diabetes:

– Zeer goede kennis van diabetes

– Zeer gemotiveerd om zijn diabetes perfect te regelen

– Contact met diabetoloog: Kurt is steeds vragende partij of er

nieuwe ontwikkelingen zijn die hem kunnen helpen in het

“managen” van zijn diabetes

Casus 4

• Kurt, 38 jaar

• 1m80, 78 kg

• T1DM sinds leeftijd van 11 jaar

– Novorapid: 7 + 7 + 7E, Levemir 22E

– SMBG: 4-5/dag

– HbA1c 7.5-7.7%

– 4-5 hypo‟s/week

– Bij hyperglycemie > 150 mg/dl: correctiebolus in functie van

SMBG waarde en rekening houdend met correctiefactor (30)

– Complicaties: milde non-proliferatieve retinopathie,

incipiënte diabetische nefropathie die regresseerde na start

ACE-inhibitor

Casus 4

• Voorstel – insulinx in “advanced mode” (KH-ratio of 500-regel)

– educatie omtrent KH porties bij diëtiste

– SMBG: 7-puntsprofielen gedurende eerste 14 dagen

• na 14 dagen: herevaluatie bij educator en/of diabetoloog en diëtiste zo nodig – kan Kurt zijn KH porties correct inschatten/berekenen?

– is de KH-ratio gelijk voor elke maaltijd of moet die aangepast worden per maaltijd?

• Bvb „s morgens 3E/ KH portie, „s middags 1.5E/KH-portie en „s avonds 2E/KH portie

• Is de correctiefactor correct?

– dan herinstellen Insulinx

Koolhydraat-ratio

• Zegt hoeveel gram suiker een persoon mag eten bij het

toedienen van 1 E snelwerkende insuline.

• Hoe berekenen ?

• 500-regel : 500/TDI (totale dagdosis insuline)

• Vb Jan spuit Novorapid 12 E – 8 E – 10 E en Levemir 26 E

– TDI = 12 + 8 + 10 + 26 = 56

– KH-ratio = 500/56 = 8,9285 = ~ 9 gram

• Dus voor elke 9 gram suiker moet Jan 1 E Novorapid

spuiten

• 1 portie = 12,5 gr suiker

Casus 4 – Insulinx in “advanced mode”

• Correctiefactor: 1800-regel: 1800 / (7+7+7+22) = 42

• KH-ratio instellen: 500-regel: (500 / 43) = 12

ontbijt 10u lunch 14u dinner 21u

maandag SMBG 126 189 101 176 201 224

KH-porties 3 4 5

insuline/KH ratio 1 1 1

insulinedosis 3 4 5

correctiefactor 0 2 0 1 2

totale insulinedosis 3 2 4 1 7

dinsdag SMBG 134 221 141 143 197 183

KH-porties 3 4 5

insuline/KH ratio 1 1 1

insulinedosis 3 4 5

correctiefactor 0 3 1 2

totale insulinedosis 3 3 5 7

woensdag SMBG 117 125 89 113 138 126

KH-porties 3 4 5

insuline/KH ratio 2 1 1.5

insulinedosis 6 4 7

correctiefactor 0 0 1

totale insulinedosis 6 4 8

Casus 4

• 3 maanden later:

– Kurt is zeer tevreden over Insulinx: maakt hem

meer zeker omtrent juiste dosis die ingespoten

moet worden

– KH-ratio werd aangepast ifv maaltijd

– Vaste correctiefactor

– HbA1c 7.1%

Oefening

Alles tesamen

• Jan spuit normaal 10+12+18E Novorapid + 22E Lantus

• Hij meet zijn BG: 183 mg/dl

• Hij wil zijn middagmaal opeten dat bestaat uit smos ham

en kaas, appel en cola zero.

• Hoeveel KH zitten in deze maaltijd?

• Wat is de KH ratio?

• Hoeveel insuline is nodig om deze maaltijd op te vangen?

• Wat is de target pre-meal BG? 100 mg/dl

– Hoeveel insuline is nodig om te corrigeren voor 183 mg/dl?

• Hoeveel insuline moet Jan in totaal spuiten?

1800- en 500-regels: no more excuses

Dank voor uw aandacht

Berekening van de dosis snelwerkende insuline op basis van ...

Documents

Transcript of Berekening van de dosis snelwerkende insuline op basis van ...