Inleiding in de INSULINETHERAPIE theorie en praktijk

Meggy van Kruijsdijk, Huisarts te ’s-Hertogenbosch

lid DiHAG

mei 2007 2

Indeling

1. Randvoorwaarden

2. Insuline

3. Insulinepreparaten

4. Insulineprofielen

5. Starten met insuline

6. Oefenen

7. Bijzondere situaties

mei 2007 3

Randvoorwaarden

Protocollaire opzet van de zorg Sluitend registratie-, afspraak- en oproepsysteem Structurele samenwerking in een diabetesteam en

afstemming met andere hulpverleners Specifieke deskundigheid Goede afspraken over taakverdeling en

samenwerking Afspraken 24-uurs bereikbaarheid, waarneming

mei 2007 4

A keten

B keten

Pro-insulineC-peptide

mei 2007 5

A keten

B keten

Insuline

mei 2007 6

Insuline secretie1e fase 2e fase Insuline secretie Insuline secretie5 minuten 60 minuten

celkernInsuline-

blaasjes

mei 2007 7

Normale insulinewaarden in relatie tot maaltijden

Insu

lin

e (

mE/l

)

10

20

30

40

50

60

70

0

0600 0900 12001500 1800 2100 2400 0300 0600

Tijdstip

Normale insuline waarden (gemiddeld)

DinerOntbijt Lunch

Maaltijden

DinerOntbijt Lunch

Maaltijden

mei 2007 8

Karakteristieken type 1 en type 2 DM

Type 1 DM betekent totale vernietiging insulineproductie van de betacellen

Er is ook een variant: de Latent Auto-immune onset Diabetes of the Adult (LADA)

Type 2 DM: heterogeen, van zowel insulineresistentie als deficiëntie, en vaak een “mengsel”.

mei 2007 9

Twee bijzondere “voordelen”

Bij type 2 DM ruim de tijd om op insuline in te stellen, i.t.t. type 1 DM (er is nog een restfunctie van de bètacel)

Er is bij type 2 DM veel minder risico op een hypoglykemie (buffer door restfunctie van de bètacel)

mei 2007 10

De insulines voor de behandeling

Worden subcutaan gegeven en vandaaruit geresorbeerd.

Resorptie verschilt (door omstandigheden intra-individueel en zeker ook interindividueel).

De werking van insuline wordt verlengd door binding aan protamine of zink

Er bestaat in feite echter geen langwerkend insuline, maar alleen een vertraagd resorberend!!

mei 2007 11

Injectieplaatsen

mei 2007 12

Insulinepreparaten

A. kortwerkend -humaan /analoog

B. middellangwerkend –NPH

C. Langwerkend - analoog

D. mengsels -humaan/NPH (bijv. 30/70), resp. analoog/NPH (idem bijv. 30/70)

mei 2007 13

Middellang werkend NPH

Humuline NPH

Insulatard

Isuhuman Basal

mei 2007 14

Langwerkend analoog

Glargine (Lantus)

Detemir (Levemir)

mei 2007 15

Kortwerkend insuline

Actrapid

Humuline regular

Isuhuman Rapid

Novorapid

Humalog

Apidra

ANALOOG

mei 2007 16

Mix insulines

Snelwerkende mix; Novomix®, humalog-mix®

Normale mix, Mixtard®

mei 2007 17

Casus 1 starten met insuline

Vrouw 65 jr, BMI 28, 10 jr type 2, HbA1C 8,2% max. oraal

Dagcurve N 9.2, NO 11, VM 9.6, NM 10,1, VA 9.7, NA

10, VS 8.5

Waarmee start je?

mei 2007 18

Middellang werkend NPH

Humuline NPH

Insulatard

Isuhuman Basal

mei 2007 19

Startschema’s insulinetherapie

Stap 1 : 1dd insuline NPH met orale medicatie

Stap 2a: 2dd Mix-insuline of NPH; dit kan bij uitzondering ook als stap 1 dienen

Stap 2b : 4dd insuline (basaal bolusschema)

mei 2007 20

1dd schema insuline

Continueer de orale medicatie m.u.v. TZD Start met 10 E NPH insuline tussen

avondeten en slapen Pas de dosering insuline aan op grond van

verhoogd N-gluc. tot waarde 4-7mmol/l bij N-Gluc. >10 mmol/l met 4E

bij N-Gluc. 7-10mmol/l met 2E

mei 2007 21

1dd insuline

Ontbijt Lunch Avondeten Nacht

mei 2007 22

Opmerkingen 1dd schema

1dd schema is standaard startschema, tenzij hoog HbA1c(>8.5%) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag

Bij hoge dosis NPH voor de nacht, over op 2dd schema, echter geen limiet eenheden

Pas nooit vaker dan 2 maal per week aan!! Zorg ervoor dat Gluc. voor de nacht > 8mmol/l is Bij nachtelijke hypo over op langwerkend analoog

mei 2007 23

2dd insulineschema bij overschakeling van 1dd Continueer metformine, overweeg afbouw

SU, ga over op 2dd Mix 30 Neem 80% van TDI van 1dd regime en

verdeel dit over 2 delen: 2/3 E mix voor ontbijt, 1/3 E mix voor avondeten

Doe overgang voorzichtig

mei 2007 24

2dd insuline

Ontbijt Lunch Avondeten Nacht

Metformine

mei 2007 25

Casus 2 insuline

Mevrouw Pieterse 65 jaar, BMI 30, DM 2 sinds 9 jr

2dd 1000mg tolbutamide + 2dd 850 mg metformine

Waarden bij controle in de praktijk : GlucN 7.8-9.9 mmol/l, HbA1c 9.1%

Wat is uw beleid?

mei 2007 26

Casus 2 insuline,wat kiest u?

Start met insuline voor de nacht, na start zelfcontrole uiteraard

Zelfcontrole en dagcurves 3 mnd vervolgen en nog geen insuline

Ander SU-preparaat Metformine ophogen

mei 2007 27

Casus 3 starten met insuline

Vrouw 65 jr, BMI 28, 10 jr type 2, HbA1C 8,2% max. oraal

Dagcurve N 9.2, NO 11, VM 9.6, NM 10,1, VA 3,6, NA

5.6, VS 8.5 N 8.6, NO 10,8, VM 4,1 NM 12,0 VA 10.2 NA

11,2 VS 9.6 Waarmee start je?

mei 2007 28

Casus 4

Man 74 jaar, BMI 27, DM type 2 sinds 20 jr Gebruikt insuline mix 30/70 24-0-16E Glucosedagcurve:

N 7.7 VM 3.4 VA 6.6 VS 8.1 Patiënt heeft regelmatig hypo’s aan het eind

van de ochtend Wat is uw advies voor acute situaties resp.

voor de langere termijn

mei 2007 29

Casus 4 wat kiest u

Korte termijn: extra glucose bij hypo, indien bewustzijnsverlies glucagon 1 mg s.c/i.m; langere termijn extra boterham tijdens de ochtend

Korte termijn als boven, langere termijn verlaging insuline mix 30/70 met 2E ´s ochtends

Korte termijn als boven, langere termijn andere samenstelling insuline mix; bijv.20/80 ´s ochtends

mei 2007 30

Behandeling hypoglycemie; acuut

Symptomen als transpireren, tremoren en onrust door stimulatie van het adrenerge systeem bij bloedglucose < 3-4 mmol/l

Bij verdere daling door neuroglycopenie vooral neurologische symptomen als bewustzijnsverandering, dubbelzien, verwardheid etc.

Actie: bij bewustzijn glucose/KH gebruiken: 15-20 gram koolhydraten innemen (6 dextro’s of 4

suikerklontjes); Bij bewustzijnsverlies 1mg glucagon s.c/i.m; bij herstel KH per

os, evt. glucagon herhalen Indien geen succes: 50 ml glucose-oplossing i.v., later KH per

os.

Pas bij frequent optredende hypoglykemie ook het insulineschema aan!

mei 2007 31

Casus 5

man, 80 jr, QI 29, DM 2 sinds 20 jr mix 30/70: 38-0-28 E woont in verzorgingstehuis U heeft dienst op het call center temp 39,6 °C, braken

Wat doet u?

mei 2007 32

Casus 5

Wat wilt u nog weten? Spreekt u een visite af? Moet de patiënt opgenomen worden?

Wat doet u mbt de insulinedosering?

mei 2007 33

Casus 5, wat kiest u

halvering insulinedosering dosering mix 30/70 aanpassen op geleide

bloedglucosespiegels kortwerkende insuline volgens 2-4-6 regel,

dosering mix 30/70 handhaven ´s ochtends en ´s avonds 4 E extra

mei 2007 34

Vervolg casus 5

1. Braken = bellen!!2. Voldoende vocht3. 2-4-6 regel

4. Snel/kortwerkend insuline daarvoor nodig!

5. De oorspronkelijk gegeven insuline blijft daarnaast gehandhaafd!

mei 2007 35

Bijzondere situaties: spuitinfiltraten.

Nogal eens, vooral bij bovenbeen, infiltraten (“bobbels”)

Daardoor stijging van de insuline-behoefte Bij injectie op andere plaats rekening houden

met soms veel lagere insulinedosering!