Klinische farmacie vanuit de apotheekKlinische farmacie vanuit de apotheek

Opvolging van bloedstolling nierfunctie en voedingOpvolging van bloedstolling nierfunctie en voeding

Click to add title

Opvolging van bloedstolling, nierfunctie en voedingOpvolging van bloedstolling, nierfunctie en voeding

Click to add title

Click to add subtitleApr. Martine Jansen, Apr. Evy Hendrickx, Apr. Christa Gilissen

8 oktober 2011

Klinische farmacie

Doel

- Maximaliseren van het klinisch effect van de medische behandeling

- Minimaliseren van het risico op adverse events en adverse reactionsp

- Minimaliseren van de kost van de behandeling

Bijdrage aan geneesmiddelentherapie als een deel van de totale zorgvoor de patiënt.In samenwerking met artsen en verpleegkundigen, met als doel de

efficiëntie, de effectiviteit en de veiligheid van de therapie te optimaliseren.p

Doelstelling van project in het ZOL

Onderzoeken van meest efficiënte wijze om klinisch apotheker

in te schakelen in het acuut ziekenhuis.

Patiëntveiligheid– ADR– ADE– Therapietrouw– GeneesmiddeleninformatieGeneesmiddeleninformatie– Geneesmiddeleninteracties– Thuismedicatie

Ondersteuning biedenOndersteuning biedenRationeel geneesmiddelgebruik

– Efficiënt gebruik met zo laag mogelijke kost

4 aspecten

ondersteuning op een verpleegafdeling

opsporen en opvolgen van patiënten met een verhoogde INR waardeopsporen en opvolgen van patiënten met een verhoogde INR waarde

opsporen en opvolgen van patiënten met een verminderde nierfunctie

Voeding: opvolging bepaalde patiëntenpopulaties

Opsporen van patiënten met verhoogde INR waardeOpsporen van patiënten met verhoogde INR waarde

Opvolging van patiënten met vitamine K antagonisten:Opvolging van patiënten met vitamine K antagonisten: via INR (International Normalisation Rate)

Preventie van diep-veneuze trombose en longembolie

i d l h lk d 1 5 2 0

Indicatie INR streefwaarde

- in de algemene heelkunde

- in de orthopedische heelkunde

1,5 - 2,0

2,0 - 3,0

Behandeling van diep-veneuze trombose en embolie 2 0 - 3 0Behandeling van diep-veneuze trombose en embolie 2,0 - 3,0

Recidief van diep-veneuze trombose en longembolie 2,0 - 3,0

Biologische hartkleppen 2,0 - 3,0Biologische hartkleppen 2,0 3,0

Mechanische hartkleppen 2,5 - 3,5

Recidief van arteriële embolie 2,5 - 3,5Recidief van arteriële embolie , ,

Voorkamerfibrillatie 2,0 - 3,0

Werkwijze

O tië t t h INR dOpsporen van patiënten met hoge INR waarde trigger: INR > 3,5

Nazicht medicatie schemaopsporen van de oorzaak

Voorstellen:dosisaanpassing Marcoumarsubstitutie of stoppen medicatiesubstitutie of stoppen medicatietoediening Konakion

Resultaten:Resultaten:2007: 7% INR > 5 2008: 2,35% INR > 5

AANBEVELINGEN KLINISCHE APOTHEKERS:AANBEVELINGEN KLINISCHE APOTHEKERS:

AANDACHTSPUNTEN BETREFFENDE INR

1. Bij opstarten van C d d i M t 25 % i dCordarone: dosis Marcoumar met 25 % verminderenDiflucan: dosis Marcoumar met 50 % verminderen

2. Bij opstarten van Antimycotica: azoolderivaten (Sporanox, Vfend)AspirineCefalosporines: Kefzol, RocephineChinolonen: Ciproxine, Avelox, TavanicDiuretica: Aldactone, Hygroton, hydrochloorthiazideNSAIDNSAIDSchildklierhormonen

INR opvolgen en dosis Marcoumar eventueel aanpassenBij stoppen van deze medicatie: INR opvolgen en dosis Marcoumar terug aanpassen

3. Toediening Konakion (t 1/2=1,5 tot 3 u)

Als INR> 3,5 zonder risiso op bloedingen:

1 mg vitamine K oraal of IV nooit IM - INR binnen de 24 u opvolgen1 mg vitamine K oraal of IV, nooit IM - INR binnen de 24 u opvolgen

Als INR> 3,5 en risiso op bloedingen:

5 tot 10 mg vitamine K oraal of IV, nooit IMals INR niet daalt binnen 8 - 12 u een 2e dosis toedienen Ref: Minerva 2007: 6(6):91-92als INR niet daalt binnen 8 12 u een 2 dosis toedienen Ref: Minerva 2007: 6(6):91 92

Ref: Folia februari 2004Ref: bijsluiter Marcoumar

ResultatenResultaten

INR - interventies per soort

60%

59%

40%

50%

20%

30% 18%23%

0%

10%

interactie overdoseringmarcoumar + clexane

reden niet gekend

Casus

Vrouw 70 jaarMedische voorgeschiedenis:

- arteriële hypertensie- vervanging mitralisklep 2009

Thuismedicatie:- Marcoumar 3 mg volgens schema 1/0,5/0,5/1/0,5/0,5- Emconcor 5 mg 1 x/dEmconcor 5 mg 1 x/d- Amlor 5 mg 1 x/d

Reden opname: p- pneumonie: opstart Avelox 400 mg 1x/d

Labowaarden- bij opname INR: 2,37- dag 2 INR: 4,4

Interactie: Marcoumar - Avelox

Casus

Vrouw 91 jaar

Thuismedicatie:Thuismedicatie:- Seloken 100 mg ¼ co 1x/d- Zolpidem 10 mg 1x/d

D ki h 500 2 /d- Depakine chrono 500 mg 2x/d

Reden opname: Coronaire bypass operatie (=dag 0)

Opstarten van Marcoumar op dag 3Cordarone 200 mg 3x/d op dag 6Cordarone 200 mg 3x/d op dag 6

Labowaarden- dag 3 INR: 2,04dag 3 INR: 2,04- dag 7 INR: 4,03

I t ti M C dInteractie: Marcoumar – CordaroneMarcoumar - Depakine

Casus

Man 75 jaar

Thuismedicatie:- Diamicron 80 mg 1x/d- Burinex 1 mg 1x/dg /- Cordarone 200 mg 1x/d- Lanoxin 0,25 mg ½ co 1x/d

Ma o ma 3 mg ¼ o 1 /2d- Marcoumar 3 mg ¼ co 1x/2d

Bij opname: start Xeloda 1500 mg 2x/dj p g

Labowaardendag 1 INR: 3 02- dag 1 INR: 3,02

- dag 2 INR: 4,72

Interactie: Marcoumar – Xeloda

Casus

Vrouw 91 jaar

Thuismedicatie:- Strumazol 10 mg 1x/d- Pantomed 20 mg 1x/dg- Marcoumar 3 mg ¼ co 1x/d

Reden opname: dyspnoeReden opname: dyspnoeStrumazol 10 mg wordt gestopt

Labowaarden- dag 5 INR: 5 12dag 5 INR: 5,12

Interactie: Marcoumar – Strumazol

Opsporen an patiënten met erminderde nierf nctieOpsporen van patiënten met verminderde nierfunctie

Werkwijze

Via laboresultaten opsporen van patiënten met een verminderde

nierfunctie (creatinine > 2mg/dl)( g/ )

Nazicht medicatieschema

Eventueel voorstel aanpassing therapie:

• dosisreductie of aanpassen doseringsinterval• medicatie aanpassen omwille van contra-indicatie

t l t t it i• voorstel tot monitoring

ResultatenResultaten

Nierfunctie - aantal patiënten per dienst

30%

35%35%

20%

25%

10%

15%

10%8%

13%

8%10%

0%

5%1% 0%

4%

6%

3%

0%

8%

2%0%

0%

Casus

Man 62 jaar – afdeling cardiologie

Labo: creatinine:2.58mg/dl - eGFR=25ml/min

Unidiamicron 30mg 2/d ClCr<60 : CI voorstel: Glurenorm po of insuline

Zantac 150mg 2/d ClCr<50 : max. 150mg/d poZantac 150mg 2/d ClCr<50 : max. 150mg/d po

Stilnoct 10mg 1/d

Emconcor 2 5mg 1/dEmconcor 2.5mg 1/d

Dafalgan forte 1g 4/d

Marcoumar pauzeMarcoumar – pauze

Clexane 20mg 2/d ClCr<30 : prev. max 20mg/d

b h d /k /dbehand. max 1mg/kg/d

Casus

Man 72 jaar - afdeling pneumologie

Labo: creatinine: 2.22mg/dl eGFR=29ml/min

Augmentin 2g 3/d ClCr<30: max 2 à 3x1g/d IV

Solu-medrol 40mg 1/d

Seretide disc. 50/250 2x/d

Zyloric 300mg 1/d ClCr<40: max 100 à 150mg/d

Co-bisoprolol mitis 1/d

Brufen 600mg zonodig NSAID: CI

Zantac 150mg 2/d ClCr<50 : max. 150mg/d po

Vrouw 63 jaar afdeling vaatchirurgieCasus

Vrouw 63 jaar - afdeling vaatchirurgie

Labo: creatinine: 2.78mg/dl eGFR=17 ml/min

Pantomed 40mg 1/d

Amlor 5mg 1/dg /

Lanoxin 0.125mg 1/d Monitoring? Spiegel:1.57 – Pauze!

Elthyrone 100µg 1/dElthyrone 100µg 1/d

Actrapid drip

Tazocin 4g 4/d ClCr<10-20: max 3x4g/dTazocin 4g 4/d ClCr<10-20: max 3x4g/d

Asaflow 80mg 1/d

C l 5 1/dCoversyl 5mg 1/d

Seloken 100mg 1/d

Clexane 40mg 1/d ClCr<30 : prev. max 20mg/d

behand. max 1mg/kg/d

Casus

Vrouw 76 jaar - afdeling gastro-enterologie

Labo: creatinine: 2.19mg/dl eGFR=22ml/min K: 5.49mmol/l

Marcoumar – pauze

Prareduct 20mg 1/dPrareduct 20mg 1/d

Coversyl 5mg 1/d ! ACE inhibitoren: risico hyperkaliëmie

Tenormin 100mg 1/dTenormin 100mg 1/d

NaCl 0.9% 1000ml/12u

Glucion 10% 1000ml/12u ! Bevat 26 meq kaliumGlucion 10% 1000ml/12u ! Bevat 26 meq kalium

Algemene richtlijnen betreffende geneesmiddelen ennierfunctie.nierfunctie.

Dosisaanpassing in functie van - nierfunctieDosisaanpassing in functie van nierfunctie- hemodialyse- CVVH

Bron: The Renal Drug Handbook

Screenen naar ondervoeding

2004 : Screening nutritioneel risico van 200 gehospitaliseerde patiënten op 6 verpleegafdelingen uitgevoerd door de klinisch apotheker op 6 e p eega de ge u tge oe d doo de sc apot e e

Doel : incidentie van ondervoeding bepalen in het ZOLvoedingsbeleid optimaliseren

Resultaat : 40% van de patiënten is ondervoed of loopt risicoResultaat : 40% van de patiënten is ondervoed of loopt risico % kan nog toenemen tijdens ziekenhuisverblijf

Methode : NRS 2002 (ESPEN guidelines)

Screenen naar ondervoeding

Nood aan richtlijnen voor screenen en nutritionele

ondersteuning!

Opname in project klinische farmacie FOD

Ondervoeding is geassocieerd met :

• Verhoogde mortaliteit en morbiditeit

• Langere verblijfsduur in het ziekenhuis en intensieve zorgen

• Verminderde functionaliteit

• Verhoogde heropname in het ziekenhuis

H k t• Hogere kosten

Adequate voedingsondersteuning is belangrijk!

NRS : nutritional risk screening

= Gevalideerde standaardmethode die rekening houdt met :

• Voedingstoestand van de patiënt

d d• Ernst van de aandoening

• Correctie voor de leeftijd

Doel : detecteren van patiënten die een betere of slechtere outcomeDoel : detecteren van patiënten die een betere of slechtere outcome

hebben tgv nutritionele factoren en waarbij

voedingsondersteuning die outcome kan verbeterenvoedingsondersteuning die outcome kan verbeteren

Voedingsondersteuning : hoe?

NRS < 3 : risico op ondervoeding weinig waarschijnlijk

Voeding per os optimaliseren : rol diëtiste

Indien patiënt > 5 dagen nuchter : p g

• IV glucose +electrolieten

E t if TPN• Evt perifere TPN

Herevalueer wekelijks

NRS ≥ 3 : voedingsondersteuning nodig! : voedingsplan3 o d gso d s u g od g o d gsp

Voedingsondersteuning : hoe?

Voedingsondersteuning : hoe?

IF THE GUT WORKS USE ITIF THE GUT WORKS USE IT

Target: • ~ 25 kcal/kg/d / g/• 0.2 – 0.25 gN/kg/d• binnen 4 dgn. > 60% van N / Cal. behoefte bereiken

Cas sCasus

Man 77 jaar totale gastrectomie 7 dagen nuchterMan 77 jaar, totale gastrectomie, 7 dagen nuchter

G=66 kg L=1,71m BMI=21,2

Ge i ht e lie n 8kg in de l t te 6 m ndenGewichtsverlies van 8kg in de laatste 6 maanden

NRS = 4

Nutritionele behoefte: 13 2 16 5 gN/dag (0 2 0 25gN/kg/d)Nutritionele behoefte: 13,2-16,5 gN/dag (0,2-0,25gN/kg/d)1650-1980 kcal/dag (25-30kcal/kg/d)

Electrolieten en vitamines?Hoeveel vocht mag patiënt krijgen?

Huidige therapie : 9gN 1500kcal 2400mlHuidige therapie : 9gN, 1500kcal, 2400mlVoorstel : 16gN, 1735kcal, 2000ml

Patiënt krijgt 7 dagen TPN met 16gN en gaat vervolgens over op een postgastrectomie dieet

Acties

• Bestaande voedingsprotocol werd gefinaliseerd ism arts

• Deelname ‘Dag van de ondervoeding’ in ZOL ism zorgcoördinatie

• Sensibilisatie correct oplossen en toevoegen van vitamines en spore-p g p

elementen aan TPN : uitleg klinisch apotheker op de afdelingen

Lopende projecten

• Aanwezigheid klinisch apotheker op de afdelingen IZ en oncologie,

voedingsprotocol wordt toegepast

• Bij ontslag uitleg geven aan patiënten die opstarten met home-tpn +

informatie voor de thuisverpleegkundige (transmurale zorg) : 100

patiënten (2007-heden).p ( )

• Screenen van patiënten op abdominale heelkunde : 43 patiënten

(2010-heden) +opname van ondervoeding in ontslagbrief : MKG(2010-heden) +opname van ondervoeding in ontslagbrief : MKG

codering.