1

(gevangenis en heropvoeding)

(volledig verbod)

(persoonlijkheid)

(behandeling gericht op abstinentie)

(CGT, o.a. cue-exposure)

(gecombineerde T)

(biologische naar combinatie )

4

2

Dierexperimentele studies

self-

administration

electrical self-

stimulation

conditioned place

preference

reinforcement

specific

addiction liability of drugs

pleasure centres

specific

mode of action

motivational aspects

not specific

motivational properties

8

3

Er zijn twee belangrijke

beloningstrajecten

Mesolimbisch dopamine traject:

dopaminerge neuronen die

dopamine vrijstellen in de

ventrale tegmentale area (VTA)

van de hersenstam naar de

nucleus accumbens

Mesocorticale dopamine traject

dopaminergice neuroens met

verbinding van de VTA naar de

orbitofrontale cortex VTA ligt in de pons

De nucleus accumbens voor de amygdala.

Het ZOEK systeem

ventral tegmental area

bevat de neurotransmitter dopamine

reward

11-12-2013

4

/serotonin

Vmat

transporter stimulatie

DA/5HT

Drugs veroorzaken dopamine vrijstelling

• cocaine

• ritalin

vesicle

-methamphetamine

-MDMA (Ecstasy)

Vmat

transporter

serotonin/

DA/5HT

0

50

100

150

200

0 60 120 180

Time (min)

% o

f B

asa

l D

A O

utp

ut

NAc shell

Empty

Box Feeding

Source: Di Chiara et al.

FOOD

100

150

200

DA

Co

ncen

tra

tio

n (

% B

aselin

e)

Mounts Intromissions Ejaculations

15

0

5

10

Co

pu

latio

n F

req

uen

cy

Sample

Number

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Scr Scr

Bas Female 1 Present

Scr Female 2 Present

Scr

Source: Fiorino and Phillips

SEX

Natuurlijke beloningen verhogen de

Dopamine spiegels

5

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

0 1 2 3 4 5 hr

Time After Amphetamine

% o

f B

asal

Rele

ase

DA DOPAC HVA

Accumbens AMPHETAMINE

0

100

200

300

400

0 1 2 3 4 5 hr Time After Cocaine

% o

f B

asal

Rele

ase

DA DOPAC HVA

Accumbens COCAINE

0

100

150

200

250

0 1 2 3 hr

Time After Nicotine

% o

f B

asal

Rele

ase

Accumbens Caudate

NICOTINE

Source: Di Chiara and Imperato

Effect van Drugs op Dopamine spiegels

100

150

200

250

0 1 2 3 4hr Time After Ethanol

% o

f B

asal

Rele

ase

0.25 0.5 1 2.5

Accumbens

0

Dose (g/kg ip)

ETHANOL

Drugs verstoren het beloningssysteem

VTA

nucleus accumbens

nucleus caudatus

hippocampus: interfereert met het geheugen

cerebellum: coördinatie- en evenwichtsstoornissen

6

Functie Hersenstructuren Neurotransmitters

Beloning

Anhedonie

Ventral Tegmental Area (VTA)

Nucleus Accumbens (NcAcc)

Endorphines (-receptors)

Dopamine

Disinhibitie

Impulsiviteit

DLPFC

ACC

Norepinephrine, 5HT

GABA, Glutamate

Conditionering

Craving

NcAcc (Ventral Striatum)

Amygdala

Thalamus

Prefrontal Cortex (OFC, ACC)

Dynorphines (-receptors)

Dopamine

CRH

Glutamate

Importantie/

Salience

OFC

VMPFC

Dopamine

Gewoonte-

vorming

Putamen, NcCaudatus

(Dorsal Striatum)

Dopamine

Onthouding Locus Ceruleus Norepinephrine, CRH

Glutamate

Naief

Experimenteren

Matig Gebruik

Binge gebruik

(impulsief gebruik)

Misbruik

Schadelijk Gebruik

Afhankelijkheid

(craving)

Verslaving

(compulsief gebruik)

Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010

normal subject

cocaine abuser (1 month post)

cocaine abuser (4 months post)

Effect van Cocainegebruik

op Dopamine D2 receptoren Het geheugen van drugs

niet gebruiker cocaïnegebruiker

frontaal

Amygdala

niet geactiveerd Activatie van

de amygdala

www.drugabuse.gov

7

Controle METH Gebruiker

Verlies aan Dopamine Transporter

na excessief Metamfetamine gebruik

Source: Volkow, N.D. et al., Am J. Psychiatry, 158(3), pp. 377-382, 2001.

DAT herstel na

langdurige abstinentie

van metamfetamine

Source: Volkow, N.D. et al., Journal of Neuroscience, 21(23), pp. 9414-9418, December 1, 2001. 28

8

29

n = 17)

tested

Volkow et al. THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 45 • No. 11 • November 2004

Nucleus

accumbe

ns

Amphetamines Opiates

THC PCP

Ketamine Nicotine

Alcohol

benzodiazepines barbiturates

Dopamine Pathways

OFC SCC

PFC

ACG

INHIBITORY CONTROL

MOTIVATION/ DRIVE

Hersenbanen betrokken in verslaving

Hipp

Amyg

MEMORY/ LEARNING

NAcc

VP REWARD

9

• Verslaving heeft kenmerken van impulsiviteit en compulsiviteit.

• Bij impulsiviteit ligt het nastreven van positieve

emoties op de voorgrond.

• Bij compulsiviteit liggen negatieve emoties ten

grondslag aan gedachten/gedrag.

• Bij verslaving: overgang van impulsiviteit naar

compulsiviteit.

10

• Principes van gedragsdynamiek

A

B

C

Prefrontale

Cortex

C gedrag B gedrag

dopamine initiated

(Miller & Cohen, Annu. Rev. Neurosci. 24 [2001] 167)

Orbito-

frontale cortex

Gedragspaden in competitie voor expressie

Expressie wordt bepaald door:

Dominantie van gedragspaden

Sterkte van de PFC bij selectie

Relevantie van motivatie (OFC)

Activatie van de Dopamine reward pathway initieert een gedragspad

A C

B Prefrontale

Cortex

Hoe wordt gedrag verslaving ?

B B B B Verslaafd

gedrag

dopamine

Orbito-frontale

cortex

39

Hervalrisico is vergelijkbaar met dat van

andere chronische ziekten

Type I Diabetes

Drug Addiction

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Hypertension Asthma

40

to

60

%

30

to

50

%

50 t

o 7

0%

50

to

70

%

Perc

en

t o

f P

ati

en

ts W

ho

Rela

pse

McLellan et al., JAMA, 2000.

McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, Kleber HD;

Drug Dependence, A Chronic Medical Illness, JAMA, Oct 4, 2000

11

Als ik er maar

eentje kan

nemen zal ik

normaal zijn,

net als mijn

vrienden

• Intoxicatie: vitale functies

• Ontwenning: detoxificatie

• Stabiliseren ▫ Comorbiditeit

▫ Psychosociale factoren

• Terugvalpreventie

43

Detectiedrempel Disinhibitie

Attentional Bias Cue-Reactiviteit Craving Relapse

Conflict Registratie

Herhaalde Beloning

12

Herhaalde beloning

Stress

Druggerelateerde stimulus

Attentional bias Cue-reactivity Craving

Detectiedrempel Inhibitie

Conflict registratie

• Disulfiram

• Naltrexone

• Nalmefene

Anti-craving

drug

• Acamprosate

• Topiramate?

• NAC?

Agonist

• Baclofen?

• Memantine?

Cognitive

enhancer

• Modafinil

Antagonist

rTMS

DBS

Bio feedback

CET

MET

CBT

WM-training

AB- training

CM CM ?

CRA

Early

Compliance Late

Compliance

Percent

Abstinence

Duration

Motivation

Married

Abstinent

Baseline

Age Dependence

Severity

Treatment

Strong effect

Moderate Effect

Weak effect

Compliance and Outcome Koeter, Van den Brink, Lehert, 2010 (n=2305)

Welk behandeldoel

Opiaten

Abstinentie Substitutie

Alcohol

Abstinentie Gecontroleerd drinken

Wie beslist over het doel ?

Behandelretentie

Mythen van

verslavingsbehandeling

Mythe van de auto-medicatie

Enkel de ‘onderliggende’ stoornis behandelen

werkt meestal niet

Van depressies gaat men niet drinken

MAAR drugs doen je je wel goed voelen (hoewel

minder en minder na verloop van tijd)

13

Mythe van de automedicatie

Mythe van de karakterzwakheid

Zwakheid of wilskracht heeft weinig te maken met

verslaafd worden

Hoog opgeleide, sterke personen bezwijken voor

de beste drugs ter wereld

Mythen van

verslavingsbehandeling

Mythe van de auto-medicatie

Myth van karakterzwakheid

Mythe van tegen de drank kunnen

Het “Wooden Leg” Syndrome voorspelt

alcoholisme en niet immuniteit tegen alcoholisme

Mythen van

verslavingsbehandeling

Mythe van de auto-medicatie

Myth van karakterzwakheid

Mythe van tegen de drank kunnen

Mythe van de detoxificatie

Ontwennen is gemakkelijk

Abstinent blijven is enorm moeilijk

Mythen van

verslavingsbehandeling

Mythe van de auto-medicatie

Mythe van karakterzwakheid

Mythe van tegen de drank kunnen

Mythe van de detoxificatie

Mythe van hersenomkeerbaarheid

Verslaving zorgt voor permanente neurotransmitter

en chemische veranderingen

Beschadiging verhoogt het risico op permanente

paranoïa en hallucinatie (bij alcohol en stimulantia)

Mythen van

verslavingsbehandeling

14

Herstel mogelijk ?

Na twee jaar zijn sommige

dopamine deficits hersteld

Functionele stoornissen

kunnen blijven bestaan

Kwetsbaarheid persisteert

Conclusies

Verslaving is ook een hersenziekte

Chronische aandoeningen vereisen een

flexibele strategie en diverse interventies

Herval is een leersituatie

Behandeling werkt op lange termijn

Behandeling is rendabel