Artsenboekje 9 - Preventie I
48
Preventie I Kennis / Ervaring / Zorg 9
Transcript of Artsenboekje 9 - Preventie I
Preventie I
Kennis / Ervaring / Zorg
9
InleIdIng
04 Preventie, primair en secundair
Voor en tIjdens de zwangerschap
06 Preconceptiezorg: efficiënte preventie en kostenbesparing
10 Vaccinatie voor, tijdens en na de zwangerschap14 Prenataal onderzoek: mogelijkheden en beperkingen16 Preventie van vroeggeboorte: UZA loopt voorop18 Pre-eclampsie tijdig opsporen
na de geboorte
20 Wiegendood: werken screening en thuismonitoring preventief?
22 Neonatale massascreening: hoeksteen van preventie24 Gehoorscreening bij risico-pasgeborenen28 Blindheid voorkomen: prematuren screenen
op retinopathie
tIjdens de kInderjaren
30 Slaapproblemen: slaaphygiëne helpt33 Piekdrinken: de vloedgolf gestuit?
tot slot
37 Vaccins testen op veiligheid en effectiviteit
4 PreVeNtie
5
lichés hebben hun waarheid. Dat geldt zeker ook voor het oude adagium dat voorkomen beter is dan
genezen. Doeltreffende preventie is goed voor de volksgezondheid en is ook nog eens kostenefficiënt. In het negende deel van onze boekenreeks voor artsen bekijken we welke methodes kunnen worden ingezet om aandoeningen te voorkomen: voor en tijdens de zwangerschap, na de geboorte en tijdens de kinderjaren. Vaccinatie, preconceptiezorg, prenataal onderzoek, diverse screenings, genetisch onderzoek – in het UZA pakken topexperts ze multidisciplinair aan. Naarmate kinderen en jongeren ouder worden, zijn sensibiliseringscampagnes – bijvoorbeeld tegen piekdrinken – een zeer doeltreffende vorm van preventie.
Dit negende boekdeel komt in twee afleveringen. In de volgende aflevering bekijken we onder meer de preventie van hart- en vaatziekten, kanker en andere aandoeningen.
5
c
Voorkomen is beter dan genezen: het afgesleten cliché blijft een waarheid als een koe. Vaccinatie, preconceptiezorg, prenataal onderzoek, screenings, genetisch onderzoek – elk van die methodes kan worden ingezet om aandoeningen te voorkomen. Sommige – zoals het genetisch onderzoek – hebben zwaarwegende ethische implicaties, maar allemaal zijn ze doeltreffend en kostenefficiënt.
preventie, primair en secundair
Primaire preventie van infectie-ziekten door middel van vaccinatie is een hoeksteen van het preventieve aanbod van Kind & Gezin, de huisarts, de pediater en de schoolartsen. Dankzij veralgemeende vaccina-tieprogramma’s zijn de meeste infectieziekten zeldzaam geworden. Dat is te danken aan de toewijding van duizenden vaccinatoren, aan kwaliteitsvolle vaccins en vaccinatie-programma’s en aan de bereidwillig-heid waarmee ouders hun kinderen laten vaccineren.
prImaIr …
Dat de infectieziekten uit het alle-daagse leven verdwenen zijn, heeft tot een zekere nonchalance geleid. De vaccinatiegraad is dan niet langer optimaal om groepsimmuniteit te garanderen: de recente opstoten van bof en mazelen illustreren dat. elke dag opnieuw moeten we het brede publiek, de gezondheidswerkers en de beleidsmensen ervan doordrin-gen dat vaccinatie nuttig blijft, en dat vaccins veilig en doeltreffend
6 PreVeNtie
auteursprof. dr. geert mortIer prof. dr. pIerre Van damme
preventie, primair en secundair
zijn. tenslotte is deze primaire pre-ventie in staat om ziekten de wereld uit te helpen – een unicum in de geneeskunde.
Ook de preconceptiezorg mikt op primaire preventie. Het doel: ouders met een kinderwens behoorlijk informeren over mogelijke risico’s tijdens de zwangerschap en hen in staat stellen om zich optimaal op een zwangerschap voor te bereiden. Dat moet meteen ook de incidentie van aangeboren afwijkingen terugdrin-gen. een prenatale raadpleging komt vaak te laat: teratogene factoren kunnen al in het prille begin van de zwangerschap gevaarlijk zijn. Preventieve maatregelen – zoals het toedienen van foliumzuur-supplementen, die neurale buis-defecten moeten voorkomen – worden het best zo vroeg mogelijk getroffen, bij voorkeur zelfs voor de conceptie: de neurale buis sluit al in de zesde week na de bevruch-ting. Ook het risico op genetische afwijkingen wordt beter vroeg in kaart gebracht, zodat er nog tijd is om eventuele prenatale onderzoeken voor te bereiden en aan te bieden.
… en secundaIr
Daarmee zijn we bij de secundaire preventie beland, waarin ook de medische genetica een belangrijke rol begint te spelen. De klemtoon ligt hier op informeren, en minder op voorkomen. een voorbeeld is dragerschapsonderzoek in popu-laties waarin bepaalde genetische aandoeningen frequent voorkomen. toekomstige ouders krijgen zo de kans om risico’s te laten opspo-ren, wat al dan niet kan leiden tot preventieve maatregelen, zoals prenataal onderzoek. Ook presymp-tomatisch onderzoek is een vorm van secundaire preventie. in dat ge-netisch onderzoek worden gezonde individuen met een hoog risico op een genetische aandoening getest om na te gaan of ze al dan niet een aanleg vertonen om de ziekte later te ontwikkelen. Bij die ziekten gaat het bijvoorbeeld over borstkanker bij gezonde vrouwen in families met hereditaire borstkanker, of over de ziekte van Huntington bij gezonde kinderen van wie een ouder aan deze neurodegeneratieve aandoe-
7
ning overleden is. Dat presympto-matisch onderzoek komt er alleen op vraag van het betrokken individu, dat behoorlijk geïnformeerd is en – onder begeleiding van arts en psycholoog – de pro’s en contra’s zorgvuldig heeft kunnen afwegen.
Naarmate de medische genetica vooruitgang boekt en onze kennis van het menselijk genoom toeneemt, zal ook dat secundaire onderzoek aan belang winnen. Dankzij de volledige genoomanalyse zullen we de geneti-sche aanleg van vele aandoeningen kunnen bepalen. We evolueren zo naar een gepersonaliseerde geneeskunde – een veel belovende uitdaging, op voorwaarde dat we het individu en de patiënt centraal blijven stellen. Primum non nocere: het blijft actueel, misschien meer dan ooit.
8 PreVeNtie
Preconceptiezorg grijpt in vóór de kritische periode van de organogenese, dus tussen dag 17 en 56 na de conceptie. Dat is meteen het verschil met prenatale counseling, die na die kritieke periode plaatsvindt. Doordat men via precon-ceptiezorg ook aan counselinggebaseerde preventieve zorg doet, kan men op die manier ook kostenbesparingen realiseren.
effIcIënt
Uit onderzoek blijkt dat 80 tot 90 procent van de zwangerschappen gepland is. Dat biedt kansen om toekomstige ouders vooraf zorgvuldig te informeren over risicogedrag en mogelijke erfelijke aandoeningen.
er zijn duidelijke aanwijzingen dat preconceptiezorg betere zwanger-schapsuitkomsten oplevert en kostenbesparend werkt. Daarom verdient hij meer aandacht in het kader van de preventieve geneeskunde. Momenteel onderzoeken de diensten gynaecologie en medische genetica van het UZA hoe de preconceptiezorg het best kan worden georganiseerd en hoe de huisarts er een belangrijke rol in kan spelen. Daarnaast zijn er brede initiatieven nodig om gezondheidszorg te promoten: van informatie en sensibilisering tot het ontwikkelen van een efficiënt terugbetalingssysteem.
rIsIco-InVentarIsatIe en adVIezen
Preconceptiezorg omvat in de eerste plaats een risico-inventarisatie. een hulpmiddel daartoe is een vragenlijst die koppels vóór het consult invullen. Daarnaast is het van belang algemene voorlichting te geven en aan te sturen op gedragsveranderingen in verband met roken, alcoholgebruik en overge-wicht. De adviezen zijn niet alleen preconceptioneel van belang, maar kunnen ook van toepassing zijn in de vroege zwangerschap, wanneer de vrouw nog niet gevolgd wordt door een hulpverlener.
preconceptiezorg: efficiënte preventie en kostenbesparing
in België heeft 2 tot 3 procent van de pasgeborenen een ernstige congenitale afwijking. Preconceptiezorg kan dat percentage helpen reduceren. Voorlichting en sensibilisering en een risico- inventarisatie blijken betere zwangerschaps-uitkomsten te bieden en kostenbesparend te werken.
9
aandachtspunten
domein omvat
familiale voorgeschiedenis
Aangeboren afwijkingen, mentale retardatie, epilepsie, gehoor- en visusstoornis, hypertensie, cardiovasculaire ziekte, leverziekte, schildklierlijden, verwantschap van beide ouders, etnische afkomst van de ouders, genetische ziekten in de familie.Het is aangeraden om zowel naar de familievoor-geschiedenis van de vrouw als naar die van de man (seksuele partner) te peilen, tot en met verwanten in de tweede graad of verder.
medische voorgeschiedenis
Operaties en chronische ziekten: auto-immuunziekten, diabetes mellitus, hypertensie, epilepsie, fenylketonurie, allergie, schildklierlijden, astma, cardiovasculaire ziekte, (sikkelcel)anemie, trombo-embolische ziekten, kanker, nierziekten, depressie en angststoornissen.
Infecties immunisatie: mazelen, bof en rubella, poliomyelitis, difterie, tetanus, influenza en HBV.Voorgeschiedenis: soa’s, toxoplasmose (katten zijn een risicofactor), varicella, tuberculose, CMV, parvovirus B19, hepatitis (vooral HBV), blootstelling aan bloed, bloedtransfusies.
gynaecologische voorgeschiedenis
Anticonceptie, familieplanning, infertiliteit, menstruele cyclus, voorgeschiedenis van gynaecologische operatie, uitkomsten van eerdere zwangerschappen (prematuriteit, geboortegewicht, spontane abortus, congenitale afwijkingen bij de neonaat of opname van de neonaat op de intensive care unit).
omgevingsfactoren Biopsychosociale status, bij de moeder en de vader: leeftijd moeder, medicatie- en kruidengebruik, cafeïne-inname, rookgedrag, alcoholconsumptie, middelengebruik, fysieke activiteit, huiselijk geweld, financiële status, blootstelling aan schadelijke stoffen (thuis en op het werk), huisdieren.
nutritie Voedingsgewoonten, BMi-berekening, eetstoornis, voedingssupplementen, dieetrestricties, visconsumptie, cafeïneconsumptie.
klinisch onderzoek Algemeen klinisch onderzoek van de orgaansystemen met een uitgebreider onderzoek als de medische voorgeschiedenis dat nodig maakt.
laboratoriumonderzoek Screening diabetes mellitus, algemeen bloedbeeld met bloedgroep en bepaling van rhesusfactor bepaling, rubella titer. Als dat op grond van de medische voorgeschiedenis nodig blijkt, een uitgebreider onderzoek.
auteursprof. dr. bettIna blaumeIser
prof. dr. YVes jacquemYn
gYnaecologIe
afspraken
t 03 821 33 50
F 03 825 58 83
secretarIaat
t 03 821 30 82
F 03 825 58 83
dIensthoofd
· Prof. dr. Yves Jacquemyn
t 03 821 59 45
stafleden Verloskunde
· Dr. Inge Beckstedde
· Dr. Jeannette De Loor
· Dr. Yves Leroy
· Dr. Paul Ramaekers
10 PreVeNtie
11
centrum medIsche genetIca
afspraken
t 03 275 97 74
www.genetica-antwerpen.be
dIensthoofd
· Prof. dr. Geert Mortier
t 03 275 97 66
adjunct-dIensthoofd
· Prof. dr. Bart Loeys
stafleden
· Prof. dr. Bettina Blaumeiser
· Dr. Jenny van den Ende
· Dr. Nathalie Van der Aa
VerpleegkundIge
· Veerle De Craemer
psYcholoog
· Ellen Belmans
‘Na 5 weken vechten op neonatologie is ons zoontje
Lode overleden – het bericht dat we drager waren van
het Pierson Syndroom kwam totaal onverwacht.
We maakten – voor zover we toen wisten – 75 procent
kans op een gezond kindje, maar nadat onze tweede
zwangerschap moest worden afgebroken,
bleken we ook nog eens drager van mucoviscidose.
De uitleg en steun van Veerle De Craemer en
prof. Mortier en de snelle testresultaten maakten die
moeilijke periode iets draaglijker. Nu zijn we gestart met
pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD).
Hopelijk kunnen we als genetisch belaste ouders onze
droom toch waarmaken.’
Eva (28) en haar man Dirk (32), zijn genetisch belast met het syndroom van Pierson en mucoviscidose
12 PreVeNtie
Voor de zwangerschap
Het preconceptieconsult is bij uitstek geschikt om antistoffen te bepalen tegen ziekten die men door vaccinatie kan voorkomen, zoals rubella, of om navraag te doen na doorgemaakte ziekte of naar de vaccinatiestatus, zoals voor windpokken of mazelen. Op basis daarvan kan dan de vaccinatie in orde worden gebracht. Als er antistoffen worden aangetoond, zorgt dat in elk geval voor gemoedsrust.
Preconceptieconsulten blijven schaars, behalve in fertiliteits-behandelingen. Daarom moet vaccinatie soms tijdens of meteen na de zwangerschap worden overwogen.
tIjdens de zwangerschap
Vaccinatie tijdens de zwangerschap is voor een paar vaccins mogelijk: alle geïnactiveerde vaccins zijn in principe toegestaan en sommige zijn zelfs geïndiceerd. Dat laatste geldt bijvoorbeeld voor vaccins tegen klem (tetanus), kinkhoest en griep.
tetanus. Als dat nodig is, wordt bij een wonde een vaccinatie tegen tetanus en difterie (dt) toegediend, bijvoorbeeld als de meest recente tetanusvaccinatie al te lang geleden heeft plaatsgevonden. een contra-indicatie is er niet. in ontwikkelingslanden, waar nog een verhoogd risico op neonatale tetanus bestaat, wordt het vaccin zelfs standaard tijdens de zwangerschap toegediend.
kinkhoest. Kinkhoest is een ernstige ziekte. in industrielanden is de morbiditeit de jongste tijd toegenomen, vooral bij jonge zuigelingen. Volwassenen worden het meest getroffen door de infectie, omdat de antistoffen gemiddeld na 8 tot 12 jaar verdwijnen. Dat geldt zowel voor wie een infectie heeft doorgemaakt als voor wie eerder al gevaccineerd werd. Het ziekteverloop bij volwassenen is meestal atypisch, maar ze vormen wel een reservoir van kinkhoest voor jonge zuigelingen. Die zuigelingen hebben tijdens de zwangerschap en de lactatie weinig tot geen bescherming gekregen, omdat het antistoffengehalte bij hun moeder gaandeweg was afgenomen.
Vaccinatievoor, tijdens en na de zwangerschap
in het ideale geval begint een vrouw behoorlijk voorbereid aan haar zwanger-schap. Bij die voor-bereiding horen ook vaccinaties. Omdat preconceptieconsulten zeldzaam blijven, moet de vaccinatie meestal tijdens of meteen na de zwangerschap gebeuren.
auteurs dr. elke leurIdan
prof. dr. pIerre Van damme
13
Om die zuigelingen zo vroeg mogelijk te beschermen, zijn er verschillende acties mogelijk. tijdig starten met de zuigelingenvaccinatie (8 weken) met hoge vaccinatiegraad is een eerste belangrijk aandachtspunt. in België raadt de Hoge Gezondheidsraad bovendien cocoonvaccinatie aan: de vaccinatie van alle volwassenen die in direct contact komen met jonge zuigelingen – jonge ouders, grootouders, personeel in ziekenhuizen, kinderdagverblijven enz. Vaccineren vanaf de geboorte – een volgende strategie – zit nog in de onderzoeksfase. Deze strategie heeft het nadeel dat er een blijvend vatbaar-heidsvenster zit tussen de geboorte en de aanmaak van voldoende antistoffen door het kind zelf.
een herhalingsinenting in het derde trimester van de zwangerschap biedt het kind al meteen na de geboorte een grote dosis antistoffen. Deze strategie wordt aanbevolen in de Verenigde Staten. Aan het Centrum voor de evaluatie van Vaccinaties (Universiteit Antwerpen) loopt momenteel een onderzoek naar kinkhoestvaccinatie van zwangeren, in samenwerking met het UZA en andere Antwerpse ziekenhuizen. Daarin wordt ook onderzocht welk effect maternale antistoftiters op de immuunresponsen van het jonge kind hebben.
andere geïnactiveerde vaccins. tijdens de zwangerschap worden ook griepvaccins aangeraden in het griepseizoen. Zwangere vrouwen zijn immers meer vatbaar voor complicaties zoals longontsteking. Voor alle andere vaccins die eventueel nodig zijn – hepatitis A, hepatitis B, meningokokken, pneumokokken enz. – is zwangerschap geen absolute contra-indicatie. Wel moet telkens worden overwogen of de vaccinatie op dat moment noodzakelijk is.
levend geattenueerde vaccins. Contra-indicaties zijn er voor levend afgezwakte vaccins, zoals de vaccins tegen mazelen, bof en rubella, varicella of gele koorts. Als vrouwen in de vruchtbare leeftijd zo’n vaccin toegediend krijgen, moet vooraf zwangerschap worden uitgesloten. Na de toediening wordt één maand lang anticonceptie aangeraden. Accidentele toediening van zo’n vaccin tijdens de zwangerschap is geen reden om de zwangerschap af te breken. er bestaan namelijk geen gegevens over nadelige effecten voor de zwangere vrouw of haar ongeboren kind.
na de zwangerschap
Als een vrouw geen antistoffen heeft tegen rubella, moet de vaccinatie post partum in orde worden gebracht. Dat is nodig om het risico op congenitaal rubellasyndroom bij een volgende zwangerschap te voorkomen. Uit recent onderzoek is gebleken dat in Vlaanderen 3 tot 4 procent van de vrouwen op vruchtbare leeftijd geen antistoffen heeft tegen rubella. Binnen de cocoonstrategie wordt ook aangeraden om pas bevallen vrouwen te vaccineren tegen kinkhoest.
Vaccinatievoor, tijdens en na de zwangerschap
centrum Voor de eValuatIe
Van VaccInatIes / VaXInfectIo
afspraken
t 03 265 26 52
F 03 265 26 40
www.ua.ac.be/CeV
dIensthoofd
· Prof. dr. Pierre Van Damme
t 03 265 25 38
secretarIaat
t 03 265 25 23
studIecoÖrdInator
· Leen Suykens
stafleden
· Dr. Ilse De Coster
· Dr. Annick Hens
· Dr. Elke Leuridan
· Dr. Heidi Theeten
VerpleegkundIgen
· Aline Bontenakel
· Serge Broodhaers
· Annemie Bruynseels
· Annelies Van Winckel
· Els Verheyen
14 PreVeNtie
‘De studie tijdens mijn eerste zwangerschap ging na of antistoffen werden
overgedragen van moeder naar baby. De moederlijke bescherming duurde minder
lang dan verwacht. Mijn zoontje Lou bleek dan weer beter en langer beschermd dan
mijn oudste dochter, doordat ik een kinkhoestvaccin had gekregen.
Mijn deelname verliep telkens vlot en zonder risico’s. De omkadering was goed en de contacten met de studiecoördinatoren waren hartelijk:
ik vond het fijn om te kunnen helpen.’
An (33) nam tijdens twee van haar drie zwangerschappen deel aan een vaccinatiestudie
15
16 PreVeNtie
Sinds in de jaren 60 de chromosoombanderingsmethoden werden ontwikkeld, was het klassieke chromosomenonderzoek de gouden standaard. Dat gold zowel voor invasieve prenatale diagnostiek als voor het genetisch onderzoek van foetussen en neonati met multipele congenitale afwijkingen. Voortaan konden microscopisch zichtbare chromosoomafwijkingen worden opgespoord. Submicroscopische afwijkingen bleven buiten bereik, hoewel die congenitale afwijkingen, ontwikkelingsachterstand en andere genetische ziekten kunnen veroorzaken. Hogeresolutiemethodes waren dus noodzakelijk. Dankzij nieuwe DNA-gebaseerde methodes kunnen microscopische en submicroscopische chromosomale afwijkingen op een genoomwijde basis worden aangetoond.
snp-arraY
een van de DNA-gebaseerde methodes is microarray of SNP-array. De methode wordt gebruikt om twee DNA-stalen te vergelijken en verschillen in het copynumber of de dosis van een bepaald DNA-segment op te sporen.
Bij SNP-array wordt het DNA van een patiënt vergeleken met dat van een normale controle. Verspreid over het hele genoom worden meer dan 250.000 meetpunten (SNP’s, single nucleotide polymorphisms) bekeken. Dankzij de hoge resolutie kan de methode bij meer patiënten al dan niet pathogene gene-tische veranderingen opsporen. Vaak zal aanvullend onderzoek bij de ouders nodig zijn om de overerving van een verandering te volgen en zo de betekenis ervan beter te duiden. Dat onderzoek biedt ook grotere kansen op toevals-bevindingen zoals het opsporen van polymorfismen en onbekende varianten.
een verandering in copynumber is pathogeen als ze:• eerder is gerapporteerd bij patiënten met vergelijkbare klinische
verschijnselen (bijvoorbeeld de echografische afwijkingen bij de foetus)• niet gerapporteerd is bij gezonde personen• de novo is ontstaan• genen bevat waarvan het verband met de klinische verschijnselen
aannemelijk is.
prenataal onderzoek: mogelijkheden en beperkingen
De ontwikkeling van genoomwijde DNA-gebaseerde methoden hebben een revolutie veroorzaakt in de prenatale diagnose. Ze stellen ons immers in staat om kleine veranderingen in het menselijke genoom snel op te sporen. Dat noopt tot reflecties over de mogelijkheden, de beperkingen en de mogelijke ethische implicaties.
auteurprof. dr. bettIna blaumeIser
17
beperkIngen en ImplIcatIes
De nieuwe genetische moleculaire technieken stellen ons in staat veel subtielere copynumbervariaties op te sporen en de resultaattermijn significant te verkorten. Dat noopt tot reflecties over impact, beperkingen en ethische implicaties.
Microarrays evalueren simultaan alle regio’s in het hele genoom en maken de detectie mogelijk van ongebalanceerde structurele en numerieke chromosoomafwijkingen van minder dan 200 kilobasen. Veel genetische centra gebruiken de techniek voor postnatale analyses en in de prenatale diagnostiek. een belangrijk nadeel is wel dat niet alle vastgestelde deleties of duplicaties klinisch relevant zijn. Dat heeft belangrijke implicaties voor prenatale counseling. Zo kunnen afwijkingen worden opgespoord die niet meteen relevant zijn voor de pasgeboren baby, maar kunnen leiden tot ziektebeelden op latere leeftijd. een opgespoorde deletie in een tumorsuppressor-gen zoals het BrCA-gen betekent dat de foetus later een significant verhoogd risico heeft op borst- en eierstokkanker. Die informatie was niet meteen door de ouders gevraagd, maar ze verhoogt wel hun onzekerheid. Dat geldt ook voor deleties en duplicaties die de vatbaarheid voor ziekte verhogen, maar geen onmiddellijke consequenties hebben voor de gezondheid van de neonatus. een voorbeeld is de locus 16p11.2, waar veranderingen kunnen leiden tot obesitas en autisme. Dat is belangrijke gezondheidsinformatie – maar niet in een prenatale setting.
een ander nadeel is dat de methode niet in staat is om gebalanceerde chromosoomafwijkingen zoals translocaties en inversies aan te tonen. Ook mozaïcisme kan ze maar tot een bepaald percentage opsporen. Ondanks alle voordelen moet de array-techniek dan ook omzichtig worden gebruikt. Het is erg belangrijk om verantwoorde keuzes te maken en te weten wat men (bewust) niet weet.
in de prenatale diagnostiek is een multidisciplinaire benadering onmisbaar. Afhankelijk van het ziektebeeld zijn – naast de verloskundigen – onder meer ook genetici, pediaters en kinderchirurgen nodig. Goede counseling is onontbeerlijk om te garanderen dat de aanstaande ouders informatie krijgen die relevant genoeg is om verantwoorde keuzes te kunnen maken.
centrum medIsche genetIca
afspraken
t 03 275 97 74
www.genetica-antwerpen.be
dIensthoofd
· Prof. dr. Geert Mortier
t 03 275 97 66
adjunct-dIensthoofd
· Prof. dr. Bart Loeys
stafleden
· Prof. dr. Bettina Blaumeiser
· Dr. Jenny van den Ende
· Dr. Nathalie Van der Aa
VerpleegkundIge
· Veerle De Craemer
psYcholoog
· Ellen Belmans
18 PreVeNtie
elke bevalling bij een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken – dus minstens 3 weken vóór de verwachte bevallingsdatum – is een vroeggeboorte. Naarmate de zwangerschapsduur korter wordt, zijn de gevolgen ernstiger. De longen ontplooien zich onvoldoende om de baby in staat te stellen behoorlijk te ademen (respiratory distress syndrome). in de hersenen kunnen hersen-bloedingen en zuurstoftekort ernstige schade toebrengen.
oorzaken
De belangrijkste oorzaken van vroeggeboorte zijn meerlingzwangerschappen, afwijkingen van de baarmoeder of de baarmoederhals en infecties.
Veel meerlingzwangerschappen komen voor bij proefbuisbevruchtingen of bij hormonale stimulatie bij mensen met een vruchtbaarheidsprobleem. Als eerste land ter wereld bracht België een wetgeving tot stand om meerlingen in zulke situaties te voorkomen. Meerlingen komen ook voor bij vrouwen die pas op latere leeftijd kinderen krijgen. Dat vrouwen alsmaar ouder worden bij de eerste zwangerschap (vroeger 25, nu bijna 29 jaar) werkt spontane tweelingen in de hand.
Letsels van de baarmoederhals kunnen tot vroegtijdige ontsluiting leiden, zodat de baarmoederhals al een opening vertoont voordat de weeën begin-nen. Die zogenoemde cervixinsufficiëntie kan het gevolg zijn van een ingreep aan de baarmoederhals, een zogenaamde lusexcisie. Deze ingreep is steeds vaker nodig omdat er steeds meer infecties worden vastgesteld met het hu-maan papillomavirus (HPV). Onbehandeld kunnen die afwijkingen uitmonden in baarmoederhalskanker. Vaccinatie tegen HPV biedt dus onrechtstreeks ook bescherming tegen vroeggeboorte.
De meeste vroeggeboorten wordt echter veroorzaakt door bacteriële infecties, in de vagina, de baarmoederhals, de baarmoeder of in de urinewe-gen. Vooral voor vrouwen die al eens te vroeg bevallen zijn, heeft het UZA een programma ontwikkeld om zulke infecties te voorkomen. Bij een van de eerste zwangerschapsraadplegingen wordt de urine onderzocht op aanwezigheid van bacteriën. Door een eventuele bacteriurie snel te behandelen, kunnen
preventie van vroeggeboorte:uza loopt voorop
Al meer dan een d ecennium wordt 7 procent van de baby’s in Vlaanderen te vroeg geboren. Om dat percentage terug te dringen, moeten meerlingzwanger-schappen en infecties maximaal worden voorkomen en moeten beschadigingen van de baarmoederhals optimaal worden gecompenseerd. in veel preventiemaatregelen loopt het UZA mee voorop.
auteurprof. dr. YVes jacquemYn
19
preventie van vroeggeboorte:uza loopt voorop
we vroeggeboortes op een eenvoudige manier voorkomen. Bij die patiënten verrichten we ook regelmatig kweken om infecties op te sporen in de vagina en de baarmoederhals.
preVentIe en behandelIng
een nuttige preventiemaatregel is ook het meten van de baarmoederhals-lengte. Dat gebeurt met een vaginale echografie tussen 18 en 22 weken zwan-gerschapsduur. Als de baarmoederhalslengte minder dan 25 mm bedraagt, krijgt de patiënt vaginaal het hormoon progesteron toegediend, in tablet- of gelvorm. Onderzoek toont aan dat men zo 45 procent van de vroeggeboorten kan voorkomen.
Wanneer de baarmoederhals ernstig beschadigd is, als gevolg van eerdere operaties of door aangeboren afwijkingen, kan eventueel een cerclage worden uitgevoerd. Bij zo’n operatie wordt om de baarmoederhals een bandje in kunststof aangebracht. in de klassieke cerclage gebeurt dat met een eenvou-dige vaginale procedure. Die klassieke procedure is technisch niet mogelijk wanneer de baarmoederhals ontbreekt. in dat geval moet de ingreep via de buik gebeuren. Vroeger was daarvoor een buikoperatie nodig, met lange ziekenhuisopname. Het UZA is een van de weinige klinieken in europa die in zulke gevallen een laparascopische cerclage kan uitvoeren. Dat gebeurt bij voorkeur voordat de patiënte zwanger wordt. De ingreep kan in het dagzieken-huis gebeuren.
optImale VoorbereIdIng
Als een vroeggeboorte onvermijdelijk wordt, is een optimale voorbereiding cruciaal. Neonatologen moeten de baby meteen kunnen opvangen. Medica-tie – de zogenaamde tocolytica – kan daarbij helpen. Het is niet de bedoe-ling daarmee de zwangerschap te blijven rekken, wel om ongeveer 48 uur te winnen, zodat de longen en de hersenen van de baby beter voorbereid zijn. Al in de jaren 70 diende men daarvoor aan de moeder corticosteroïden toe, die bij de baby een versnelde rijping veroorzaken. Als eerste ziekenhuis in Vlaanderen voegt het UZA daar sinds eind 2010 ook magnesium aan toe. Dat gaat via de placenta over naar het kind en zorgt zo voor extra bescherming van de fragiele hersenen.
gYnaecologIe
afspraken
t 03 821 33 50
F 03 825 58 83
secretarIaat
t 03 821 30 82
F 03 825 58 83
dIensthoofd
· Prof. dr. Yves Jacquemyn
t 03 821 59 45
stafleden Verloskunde
· Dr. Inge Beckstedde
· Dr. Jeannette De Loor
· Dr. Yves Leroy
· Dr. Paul Ramaekers
20 PreVeNtie
Hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap komt voor bij 5 procent van de zwangeren in Vlaanderen. Dat percentage neemt toe naarmate ook het aantal zwangeren op latere leeftijd toeneemt. Veel van die vrouwen hadden al een bloeddrukprobleem voordat ze zwanger werden. Dat ernstige hypertensieve zwangerschapsverwikkelingen vaker voorkomen, is ook te wijten aan diabetes tijdens de zwangerschap, die bijna epidemische vormen heeft aangenomen.
pre-eclampsIe en hellp
Naast diabetes doen nog andere ziekten het risico op hypertensieve zwangerschapsverwikkelingen toenemen: denk maar aan trombofilie, antifosfolipidensyndroom en hyperhomocysteïnemie. Die gezondheidsproblemen gaan gepaard met een verhoogde bloedstolling en aantasting van de bloedvaten.
De oorzaak van hypertensieve zwangerschapsproblemen is nog altijd niet volledig uitgeklaard. De meest volledige vorm is de zogenaamde pre-eclampsie of zwangerschapsvergiftiging. Bij deze ziekte gaat hoge bloeddruk gepaard met een aantasting van de nieren, zodat in de urine eiwit voorkomt (proteïnurie). in meer ernstige vormen wordt ook de lever aangetast en wordt de bloedstolling bij patiënten verstoord, zodat ze bloedplaatjes gaan verbruiken. Dat is het zogenoemde HeLLP-syndroom (Hemolysis elevated liver enzymes and low platelets – hemolyse, verhoogde leverenzymen en weinig bloedplaatjes).
Al vroeg in de zwangerschap – rond 3 tot 4 maanden – is bij die patiënten de ontwikkeling van de placenta gestoord. Bij een gezonde vrouw verliezen de bloedvaten – de spiraalarteriën – hun spierwand, zodat ze maximaal openstaan om de placenta te doorbloeden. Bij vrouwen die later pre-eclampsie zullen ontwikkelen, gebeurt dat niet. Daardoor wordt de bloedstroom beperkt en raakt de placenta minder sterk doorbloed. Als reactie daarop zal ze stoffen aanmaken – onder meer placental growth factor en sFLt- 1 – die in de bloedcirculatie van de moeder terechtkomen. Die stoffen willen de bloedvaten zo aanpassen dat ze de placenta beter doorbloeden. Vaak heeft dat een averechts effect: de bloedvatwand (het endotheel) raakt beschadigd en er ontwikkelt zich pre-eclampsie.
pre-eclampsie tijdig opsporen
Zwangerschaps-verwikkelingen als gevolg van hoge bloeddruk komen vrij vaak voor. een van de ernstigste vormen is pre-eclampsie of zwangerschaps-vergiftiging. Het UZA zet zijn uitgebreide expertise op het gebied van deze ziekte ook in ter preventie, met name bij vrouwen die al pre-eclampsie hebben gehad en opnieuw zwanger willen worden.
auteurprof. dr. YVes jacquemYn
21
preVentIe: tIjdIg opsporen
Op het gebied van ernstige pre-eclampsie en HeLLP heeft het UZA een uitgebreide expertise opgebouwd. Die willen we ook inzetten voor de preventie, vooral bij patiënten die na een pre-eclampsie opnieuw zwanger willen worden. eerst sluiten we de hoger opgesomde aandoeningen uit – trombofilie, antifosfolipidensyndroom, hyperhomocysteïnemie, diabetes enzovoort. Mochten toch afwijkingen worden opgespoord, dan krijgen die een gerichte behandeling.
Bij alle patiënten die 12 weken zwanger zijn, wordt een Doppleronderzoek van de arteria uterina uitgevoerd. Daarmee willen we aanpassingen opsporen aan de bloedvaten die de placenta moeten doorbloeden. Als die bloedvaten niet maximaal uitgezet zijn, weten we dat de patiënte een verhoogd risico heeft op pre-eclampsie. Zijn ze wél goed uitgezet, dan kunnen we de ouders geruststellen: deze keer zal het bijna zeker goed gaan.
indien de bloedstroom na 12 weken gestoord was, wordt het onderzoek nog eens herhaald na 20 weken. in het kader van een wetenschappelijk onderzoek krijgen patiënten bovendien de kans om de eventuele aanwezigheid van stoffen zoals placental growth factor en sFLt-1 te laten opsporen. Door al deze metingen en onderzoeken te combineren kunnen we bepalen hoe hoog het risico is dat een patiënte pre-eclampsie zal ontwikkelen. Op basis daarvan leggen we vast hoe vaak patiënten op raadpleging moeten komen. Mochten zich inderdaad verwikkelingen voordoen, dan kunnen we de baby voorbereiden op een vroeggeboorte door de moeder corticosteroïden en magnesium toe te dienen.
supplementen
Volgens recent onderzoek kan een eenvoudig voedingssupplement – arginine – het risico op pre-eclampsie significant doen dalen. We hopen dat we die bevindingen in het kader van multicentrisch europees onderzoek verder kunnen ontwikkelen. Bij alle patiënten met een voorgeschiedenis van pre-eclampsie peilen we bovendien naar de dagelijkse opname van calcium in het dieet. Het is immers aangetoond dat vrouwen die weinig calcium gebruiken een verhoogd risico op pre-eclampsie hebben. Deze vrouwen krijgen daarom preventief een supplement van 2 gram calcium per dag.
gYnaecologIe
afspraken
t 03 821 33 50
F 03 825 58 83
secretarIaat
t 03 821 30 82
F 03 825 58 83
dIensthoofd
· Prof. dr. Yves Jacquemyn
t 03 821 59 45
stafleden Verloskunde
· Dr. Inge Beckstedde
· Dr. Jeannette De Loor
· Dr. Yves Leroy
· Dr. Paul Ramaekers
22 PreVeNtie
Sudden infant Death Syndrome (SiDS) of wiegendood is het plotse en onverwachte overlijden van een zuigeling jonger dan 12 maanden, zonder verklaarbare oorzaak. Sinds kort wordt in dat verband ook de term Sudden Unexpected infant Death (SUiD) gebruikt. SUiD’s worden dan verder onderverdeeld in verklaarde en onverklaarde overlijdens. in die laatste categorie hoort ook wiegendood thuis.
dalIng
in veel landen blijft wiegendood de voornaamste oorzaak van sterfte bij zuigelingen onder 12 maanden. toch is het aantal gevallen in de laatste 30 jaar met meer dan 50 procent gedaald: van 3 per duizend levendgeborenen tot minder dan 1 pro duizend. in Vlaanderen bedroeg het aantal in 1993 plusminus 1.7 pro duizend levend geborenen of 116 gevallen, en in 2008 plusminus 0.3 pro duizend levend geborenen of 18 gevallen.
De daling is te danken aan een aantal factoren: de betere registratie van verklaarde doodsoorzaken (andere dan wiegendood), de campagne van de jaren 1990 om ruglig tijdens de slaap te stimuleren, het ontraden van roken tijdens en na de zwangerschap, aanbevelingen om de slaapomgeving veiliger te maken. Dat heeft ook het aantal onverklaarde overlijdens doen stagneren. De factoren die een absoluut epidemiologisch risico op wiegendood vormen, blijven de bekende triade: prematuriteit, intra-uterine groeiretardatie en roken, en een laag sociaaleconomisch milieu.
slaapstudIe-screenIng
intussen wordt aangenomen dat er geen directe link bestaat tussen de zoge-noemde Apparent Life threatening events (ALte) en SiDS. Omdat men vroeger dacht dat apneu en ALte-fenomenen de voorlopers waren van wiegendood, werd toen thuismonitoring aanbevolen voor zogenaamde risico-zuigelingen, ex-prematuren en broertjes of zusjes van wiegendoden. Parallel daarmee werden apneu, hartritmestoornissen (bradycardie) en zuurstofdesaturatie geregistreerd aan de hand van een eenmalige nachtelijke polysomnografie.
wiegendood: werken screening en thuismonitoring preventief?
De jongste decennia is het aantal wiegendoden fors gedaald. Het is niet aangetoond dat screening – onder meer met slaapstudies – en thuismonitoring effectief zijn om dat percentage verder terug te dringen. Het blijkt nog altijd beter om de bewezen aanbevelingen te volgen.
auteurprof. dr. patrIck Van reempts
23
De slaapstudie werd dus gehanteerd als methode om wiegendoodrisico’s te screenen. intussen is duidelijk geworden dat ze daarvoor niet specifiek en gevoelig genoeg is. De methode wordt gebruikt om events zoals apneu, brady-cardie, zuurstofdesaturaties, abnormale ademhalings-, ritme-, slaap patronen en convulsies beter in kaart te brengen bij kinderen met een onderliggend lijden. Als duidelijk afwijkende patronen worden vastgesteld, zouden die kinderen tijdelijk een thuismonitoring met geheugen kunnen gebruiken.
thuIsmonItorIng
er bestaat zo goed als geen ondubbelzinnig bewijs dat cardiorespiratoire thuis-monitoring wiegendood kan voorkomen – al ligt zo’n eenduidig besluit niet voor de hand, aangezien in de voorbije 40 jaar slechts één studie methodologisch onberispelijk was. Dat betekent echter niet dat thuismonitoring compleet inef-fectief is. Ze kan aangewezen zijn voor specifieke risicogroepen: zuigelingen die thuis ernstige voorvallen hebben gehad waarvan de oorzaak ook na zorgvuldige oppuntstelling onduidelijk blijft, extreme prematuren die bij ontslag uit het ziekenhuis nog sporadisch apneu en bradycardie blijven vertonen.
preVentIe: Volg de aanbeVelIngen
er bestaan geen goede methoden of scores om een individueel wiegendood-risicoprofiel op te stellen dat wiegendood kan voorspellen. Noch anamnestische parameters, noch diagnostische technieken (slaapstudies) of bewakingstechnieken (thuismonitoring) volstaan daarvoor.
Voor de preventie van wiegendood zet men daarom beter in op de gepubliceerde aanbevelingen. De aanbevelingen waarvoor het meeste bewijs bestaat, zijn: • rugslaap tijdens elke vorm van slaap • een harde matras gebruiken• slapen in de kamers van de ouder(s), maar niet samen in
hetzelfde bed slapen• geen zachte voorwerpen of los beddengoed in het bedje• prenatale zorg voor zwangeren• niet roken tijdens en na de zwangerschap• alcohol en illegale drugs tijdens en na de zwangerschap vermijden• borstvoeding aanraden • een pacifier (fopspeen) gebruiken bij dutjes en bij het inslapen• hoge temperaturen vermijden • geen cardiorespiratoire monitoren gebruiken om het risico op wiegendood
tegen te gaan.
IntensIeVe neonatale zorg
secretarIaat
t 03 821 58 02
F 03 821 48 02
dIensthoofd
· Prof. dr. Patrick Van Reempts
t 03 821 47 24
klInIekhoofd
· Prof. dr. Ludo Mahieu
senIor staflId
· Dr. Sabrina Laroche
stafleden
· Dr. David Van Laere
· Dr. Henry Blom
hoofdVerpleegkundIge
· Ronald Vermeulen
klInIsch psYchologe
· Hannelore Maddens
24 PreVeNtie
Voor het onderzoek wordt een minieme hoeveelheid bloed opgevangen op een vloeipapiertje, het zogenaamde bloedkaartje. Dat kan met de post naar het screeningslabo worden verstuurd. Afwijkende resultaten worden doorgegeven aan de behandelende arts.
doel: preVentIe
toen de hielprik of Guthrie-test anno 1967 zijn intrede deed, was hij gericht op de preventie van mentale retardatie door stofwisselingsziekten. Anno 2012 is dat doel enigszins bijgesteld: het gaat nu om de preventie van ziekte en over-lijden door stofwisselingsziekten, door middel van een doeltreffend, accepta-bel, realistisch en wetenschappelijk gefundeerd screeningsprogramma.De screening van pasgeborenen in Vlaanderen wordt sinds 1 januari 2012 uitgevoerd door 2 erkende screeningscentra: • Het Provinciaal Centrum voor Opsporing van Metabole Aandoeningen
(PCMA) in Antwerpen• Het Vlaams Centrum Brussel voor Opsporing van Metabole Aandoeningen
(VCBMA), een samenwerking tussen het UZ Brussel en het Universitair KinderZiekenhuis Koningin Fabiola (ULB).
uza en pcma
Het PCMA vzw is een eVAP – een extern Verzelfstandigd Agentschap Privaat – dat een samenwerkingsovereenkomst heeft met het provinciebestuur van Antwerpen en het UZA. De materniteiten die voor de neonatale massascreening met het PCMA samenwerken, liggen in de provincies Antwerpen, Limburg en Oost-Vlaanderen. Daarnaast worden ook bloedkaartjes toegestuurd via zelfstandige vroedvrouwen.
nagenoeg VolledIge screenIng
in 1988 werd in het PCMA een studie verricht naar het aantal niet-geprikte pasgeborenen in de materniteiten van de provincie Antwerpen.
neonatale massascreening: hoeksteen van preventie
in de neonatale massascreening wordt het bloed bij elke pasgeborene onderzocht op bepaalde stofwisselingsziekten, zelfs wanneer er geen symptomen of klinische tekens waarneembaar zijn. Snelle diagnose en behandeling kan de ontwikkeling van aandoeningen helpen voorkomen.
auteurprof. dr. françoIs eYskens
25
neonatale massascreening: hoeksteen van preventie
Gemiddeld werd 2,8 procent van alle pasgeborenen niet geprikt. Dankzij een controlesysteem op basis van de geboortelijsten van de materniteiten werd dat percentage teruggedrongen tot 0,1-0,2 procent. Dat betekent dus dat het PCMA nagenoeg alle pasgeborenen screent. De risicogroepen die uit de boot dreigen te vallen, zijn en blijven de poliklinische bevallingen en neonati die in een Neonatale intensieve Zorgen eenheid (NiC) verblijven. De groep die niet gescreend wordt, bestaat vooral uit illegalen.
screenIngsprogramma
Ook in de neonatale massascreening hebben zich de jongste jaren belangrijke technologische vernieuwingen voorgedaan. een opvallend voorbeeld daarvan is de tandem-massaspectrometrie (MS/MS). Met een MS/MS-toestel kan men op basis van een bepaald patroon van massa-fragmentjes een groot aantal bio-chemische bestanddelen in het bloed opsporen. De techniek is zeer gevoelig: enkele microliters bloed op een vloeipapiertje of bloedkaartje volstaan al.
Het huidige Vlaamse screeningsprogramma is gericht op de vroegdiagnos-tiek van 11 aandoeningen bij de pasgeborene. De op te sporen aandoeningen werden opgesteld op basis van internationale criteria: de criteria van Wilson & Jungner. in één tijd werden op een bloedvlekje naast hyperfenylalaninemie, maple syrup urine disease, organische acidemieën methylmalonacidemie (MMA/PA), glutaaracidurie type 1 en isovaleriaanzuuracidemie opgespoord, naast de mitochondriale vetzurenverbrandingsstoornissen MCAD def., MADD def. en VLCAD def. Met andere technieken worden ook aangeboren hypo-thyroidie, bijnierhyperplasie en biotinidase deficiëntie opgespoord. Momen-teel loopt een pilootproject om het screeningsprogramma uit te breiden met behandelbare lysosomale stapelingsziekten.
VoorlIchtIng en InformatIe-uItwIsselIng
Het is van cruciaal belang om de ouders tijdig, volledig en correct te infor-meren. Dat moet hen immers in staat te stellen om met kennis van zaken te beslissen of hun baby al dan niet aan het bevolkingsonderzoek zal deelnemen. De informatie wordt het best in het laatste zwangerschapstrimester gegeven. Het is de bedoeling om daarvoor nieuwe kanalen in te zetten, onder meer de gynaecologen en de paramedici die bij prenatale zorgen betrokken zijn.
intussen investeert het PCMA in een nieuwe databank, die specifiek is ontwikkeld voor de neonatale massascreening. Het nieuwe systeem kan worden gekoppeld aan de federale informaticatoepassingen eHealth en eBirth. Het moet snelle communicatie mogelijk maken met materniteiten (voor de bloedprik) en met behandelende artsen (bij afwijkend resultaat).
proVIncIaal centrum
Voor de opsporIng Van
metabole aandoenIngen
(pcma Vzw)
secretarIaat
Doornstraat 331
2610 Wilrijk
t 03 740 50 20
www.provant.be
dIrecteur
· Prof. dr. François Eyskens
admInIstratIe
· Cecile Van Riet
· Jos Terreur
kwalIteIt
· Ilse Poels
(kwaliteitscoördinator
en preventiemedewerker)
· Eddy Philips
(hoofdlaborant en kwaliteitsmedewerker)
laboranten
· Els Knaepkens
· Wendy Peeters
· Pascal Bornbergen
· Loes Anthonissen
26 PreVeNtie
Permanent gehoorverlies van 40 dBHL of meer in het beste oor komt in het Westen voor bij 1 op 1000 pasgeborenen. Laattijdig opgespoord en daardoor onbehandeld gehoorverlies dat al van bij de geboorte aanwezig is, heeft een negatieve invloed op de spraak- en taalontwikkeling, de leermogelijkheden, de sociale en emotionele ontwikkeling en de levenskwaliteit van het kind.
nIcu: hoger rIsIco
De American Academy of Pediatrics (2003) heeft richtlijnen uitgeschreven voor gehoorscreening bij kinderen. Daarin stipuleert ze dat alle pasgeborenen gescreend moeten worden voordat ze 1 maand oud zijn. Daarnaast somt ze risicofactoren voor gehoorverlies op: infecties bij de zwangere (tOrCHeS), een familiegeschiedenis van gehoorverlies, craniofaciale afwijkingen, kenmerken van een syndroom waarin gehoorverlies voorkomt. Sommige risicofactoren worden frequent aangetroffen bij baby’s die op een neonatale intensive care unit (NiCU) verblijven: hyperbilirubinemie met noodzaak tot wisseltransfusie, verblijf op de NiCU van 5 dagen of meer, extra Corporele Membraan Oxygenatie (eCMO) en behandeling met ototoxische medicatie. Het risico op gehoorverlies ligt bij NiCU-kinderen dan ook 10 maal hoger, met een incidentie van 2 tot 4 per 100 neonati.
NiCU-kinderen hebben bovendien een hoger risico op auditieve neuropathie/dyssynchronie. Bij deze aandoening is de transmissie van geluiden verstoord. De storing doet zich voor in de synaps tussen de binnenste haarcellen en de gehoorzenuw of in de gehoorzenuw zelf. Soms gaat het om een tijdelijke stoornis. Ze wordt dan toegeschreven aan een onvoldoende maturatie van het auditief systeem.
Wanneer gehoorverlies is vastgesteld, is een volledige audiometrische oppuntstelling nodig voordat het kind 3 maanden oud is. Zo nodig moet een behandeling worden opgestart voor de leeftijd van 6 maanden om achterstand in de ontwikkeling van het auditieve systeem te voorkomen. Bij prematuren wordt in dit geval rekening gehouden met de post-terme leeftijd.
gehoorscreenIng In uzaOm al die redenen gaat in het UZA veel aandacht naar de neonatale gehoorscreening bij NiCU- kinderen. De gehoorscreening en de verdere
Baby’s die op een neonatale intensive care unit (NiCU) verblijven, hebben een verhoogd risico op gehoorverlies. in het UZA worden ze gescreend en opgevolgd door een multidisciplinair team van NKO-artsen, audiologen, kinder-artsen-neonatologen en genetici.
auteurprof. dr. an boudewYns
gehoorscreening bij risico-pasgeborenen
27
opvolging worden er gecoördineerd door een multidisciplinair team waarbij NKO-artsen, audiologen, kinderartsen-neonatologen en genetici nauw betrokken zijn. De universitaire dienst NKO is sinds 1998 erkend door Kind en Gezin als een multidisciplinair gespecialiseerd neonataal gehoorcentrum en fungeert ook als referentiecentrum voor de universele neonatale gehoorscreening die Kind en Gezin in Vlaanderen uitvoert.
Neonatale gehoorscreening kan gebeuren door middel van een automatische BerA (aABr) of door het registreren van oto-akoestische emissies (OAe). Met OAe is het echter niet mogelijk om een diagnose te stellen van auditieve neuropathie/dyssynchronie. Daarom gebruiken we in het UZA voor de gehoorscreening van de NiCU-kinderen een aABr. Deze screeningsmethode heeft een hoge sensitiviteit (99 tot 100 procent) en specificiteit (98 procent). De test geeft weinig vals-positieve resultaten. Met de aABr kan dus onnodige ongerustheid bij de ouders worden voorkomen. Meteen is de techniek ook kostenefficiënt.
na de screenIng
De screening is mogelijk vanaf 31 weken na de conceptie. Zodra het kind 2 maal faalt op de screening worden een volledige audiometrische oppuntstelling en een klinisch onderzoek door de kinder-NKO-arts gepland. Als die onderzoeken een gehoorverlies bevestigen, wordt dat uitvoerig met de ouders besproken. in dat gesprek komen onder meer de implicaties van dit gehoorverlies op de verdere ontwikkeling van hun kind aan bod, maar ook de mogelijkheden tot gehoorrevalidatie en eventuele verdere etiologische diagnostiek. een oppuntstelling naar de oorzaak voor het gehoorverlies gebeurt op basis van een standaardprotocol. Als kinderen met een zeer ernstig bilateraal gehoorverlies op termijn onvoldoende gehoorwinst boeken met conventionele hoortoestelaanpassing zal een cochleair implantaat worden voorgesteld.
neus-, keel- en oorzIekten
afspraken
t 03 821 33 85
F 03 821 44 51
dIensthoofd
· Prof. dr. Paul Van de Heyning
t 03 821 34 51
neonatale gehoorscreenIng
· Prof. dr. An Boudewyns
audIologen
· Anouk Hofkens-Van den Brandt
· Sara Dirckx
‘Al op de dienst intensieve neonatale zorg werd vastgesteld dat
de gehoorzenuw van Robbe beschadigd is.
Bij die diagnose werden we heel goed opgevangen.
Hoewel de graad van het gehoorverlies nog niet duidelijk is,
draagt hij nu hoorapparaten die een groot verschil maken.
Hij volgt sinds kort ook logopedie om de ontwikkeling van
zijn gehoor te verbeteren en achterstand te voorkomen.’
Anns (27) zoontje Robbe (1) werd 10 weken te vroeg geboren
28 PreVeNtie
29
30 PreVeNtie
tijdens de zwangerschap ontwikkelen de bloedvaten in het netvlies zich vanaf week 15 vanuit de papil centrifugaal naar de periferie. Aan het eind van de zwangerschap (40 weken) bereiken ze de temporale rand van de retina. Als gevolg van prematuriteit kan deze ontwikkeling verstoord raken, zodat een neovasculaire retinopathie ontstaat. Als daardoor de hele retina loskomt, kan dat tot blindheid leiden.
pathogenese
in de pathogenese van rOP worden 2 fasen onderscheiden. De initiële fase (tot 30 weken) wordt gekenmerkt door relatieve hyperoxie en een lokale daling van de signaalstof die de aangroei van bloedvaten controleert, de vasculaire endotheliale groeifactor (VeGF). in de late fase (tot 44 weken) stelt men relatieve hypoxie en verhoogde lokale VeGF-spiegels vast. Dat vormt de prikkel voor de ontwikkeling van de preretinale neovascularisaties die typisch zijn voor ernstige rOP.
opsporIng
Het aantal kinderen dat als gevolg van rOP blind wordt, kan worden beperkt dankzij goede neonatale zorgen – onder meer door zuurstofmonitoring – en door aangepaste opsporing en behandeling. Prematuren die worden geboren na minder dan 32 weken zwangerschap of prematuren van wie het geboortegewicht tussen 1500 en 2000 gram ligt en die een onstabiel klinisch verloop kennen, lopen het risico ernstige rOP te ontwikkelen. Om de ernst van rOP te beoordelen, hanteert men een internationale classificatie. De criteria daarvoor zijn de gevasculariseerde zones en het stadium waarin de retinopathie verkeert. Plus-disease verwijst naar sterke vasculaire verwijding en kronkeling (tortuositas) van de retinale vaten in de posterieure retina, een zeer belangrijk signaal van ernstige retinopathie.
retinopathie van de prematuur (rOP) is een oogaandoe-ning die te vroeg geboren baby’s treft en tot levenslange blindheid kan leiden. tijdige opsporing en adequate behandeling kunnen dat voorko-men. in veel gevallen blijft opvolging nodig.
auteursdr. r.m. erIca smets
blindheid voorkomen: prematuren screenen op retinopathie
dr. Ilse de Veuster
31
blindheid voorkomen: prematuren screenen op retinopathie
Om het tijdstip van het eerste oogonderzoek ter opsporing van rOP te plannen, gelden internationale richtlijnen. Die houden rekening met de zwangerschapsleeftijd. De opvolgonderzoeken worden vastgelegd naargelang de toestand en maturatie van de retina.
laserbehandelIng
Als men rOP type 1 vaststelt, moet binnen 72 uur een behandeling worden uitgevoerd die bestaat uit laserfotocoagulatie van de perifere, nog avasculaire retina (de bron van VeGF). in de meeste centra gebeurt deze ingreep onder algemene narcose. in het UZA hebben we een techniek ontwikkeld die ons in staat stelt om de behandeling onder topische anesthesie en sedatie uit te voeren. De kinderen verdragen deze behandeling goed: pijnstilling na de procedure bleek tot nu toe niet nodig. Ook intubatie en kunstmatige beademing kunnen we vermijden. Dat is een belangrijk voordeel: prematuren zijn immers niet altijd gemakkelijk van de beademing af te halen.
Als de rOP niet regresseert, moet de behandeling zo nodig worden herhaald. in de meeste gevallen kunnen we daardoor blindheid voorkomen. Fotocoagulatie van de retinale periferie heeft wel één groot nadeel: het gezichtsveld wordt blijvend ingekrompen.
InjectIe met Vegf-remmer
in sommige gevallen – meer bepaald bij type i rOP met stadium 3+ in zone i – levert een behandeling met intravitreale bevacizumab betere resultaten op dan de conventionele laserbehandeling. Bevacizumab is een monoklonale antistof die werkzaam is tegen VeGF. Onder topische verdoving en in steriele omstandigheden wordt een intravitreale injectie uitgevoerd. in het UZA hebben we al beperkte ervaring met deze therapie opgedaan, met name bij patiëntjes van wie de algemene toestand te slecht was om een laserbehande-ling te kunnen doorstaan. Die eerste ervaringen zijn alvast hoopgevend. De behandeling heeft bovendien het voordeel dat het perifere gezichtsveld niet wordt uitgeschakeld, zodat het zich toch nog kan ontwikkelen.
Opvolgonderzoeken voor rOP kunnen worden stopgezet zodra de retinale vascularisatie volledig is en de rOP is geregresseerd of wanneer op de postmenstruele leeftijd van 45 weken geen type ii rOP wordt vastgesteld.
Na regressie van rOP doen zich vaak visuele problemen voor zoals vervor-ming van de maculaire regio, lage visus, refractiestoornissen (myopie, astig-matisme, anisometropie) of strabisme. Daarom moet de visuele ontwikkeling van nabij worden opgevolgd. Dat gebeurt het best door een gespecialiseerde kinderoogarts. Als patiënten als gevolg van ernstige rOP littekens vertonen, hebben ze hun hele leven lang oftalmologische opvolging nodig.
oogheelkunde
secretarIaat
t 03 821 44 28 (balie)
t 03 821 33 72 (afspraken)
F 03 821 41 96
dIensthoofd
· Prof. dr. Marie-José Tassignon
stafleden
· Prof. dr. Marie-José Tassignon
· Prof. dr. Veva De Groot
· Dr. R.M. Erica Smets
· Dr. Carina Koppen
· Dr. Jan Van Looveren
· Dr. Ilse De Veuster
· Dr. Inge Leysen
· Dr. Stefan Kiekens
consulenten
· Prof. dr. Robert De Keizer
· Dr. René Trau
· Dr. Kristien Verbruggen
· Dr. Pascale Evens
· Dr. Helena Smet
· Dr. Michel Van Lint
32 PreVeNtie
iedere ouder wordt wel eens geconfronteerd met een kind dat niet wil gaan slapen of ‘s nachts vaak wakker wordt. Meestal gaan deze problemen vanzelf wel voorbij, maar soms blijven ze aanslepen. Ze kunnen ernstige gevolgen hebben voor het gedrag, de stemming en eventueel ook op de ontwikkeling. Bovendien ondermijnt het ook het functioneren van de ouders en van de rest van het gezin.
de ontwIkkelIng Van de slaap
De meeste slaapstoornissen die bij baby’s, peuters en kleuters voorkomen, hangen samen met gedrag. Om ze te behandelen, volstaat het meestal om de ouders uit te leggen hoe de slaap zich ontwikkelt en hoe men hem kan sturen door principes te hanteren die te maken hebben met de slaaphygiëne.
De slaap kan worden opgesplitst in twee delen: reM-slaap en non-reM-slaap (NreM). NreM-slaap wordt verder opgedeeld in 3 stadia. Stadium 3 wordt ook wel diepe slaap genoemd. Die vindt vooral plaats in het eerste deel van de nacht. Kinderen hebben meer diepe slaap dan volwassenen. reM-slaap wordt gekenmerkt door een sterke vermindering in perifere spiertonus en toegenomen hersenactiviteit. De meeste dromen vinden plaats tijdens de reM slaap.
neonaat• totale slaaptijd: 16 tot 20 uur per dag• geen dag/nacht-differentiatie• duur slaapcyclus: 40 minuten• 3 slaapstadia: actieve (REM), rustige (NREM) en onbepaalde slaap.
zuigeling• gemiddelde totale slaap tijd daalt tot 14 uur per dag• dag/nacht-differentiatie vanaf 1 maand• vanaf 3 maanden langste slaapperiode van 3 tot 4 uur• 70 tot 80 procent van de zuigelingen slaapt door vanaf 9 maanden• 2 dutjes met een duur van 2 tot 4 uur
Kinderen die niet of onrustig slapen – elke ouder krijgt er wel mee te maken. een goede slaaphygiëne blijft de beste preven-tie en de geschikte behandeling.
slaapproblemen: slaaphygiëne helpt
auteurdr. stIjn Verhulst
33
peuter en kleuter• totale slaaptijd: 12 uur per dag• 1 namiddagdutje, verdwijnt tussen de leeftijd van 3 tot 5 jaar• de hoeveelheid REM slaap daalt nog altijd• de hoeveelheid diepe slaap neemt toe
schoolgaande kinderen en adolescenten• totale slaaptijd: 11 uur voor kinderen in de lagere school en 9 tot 10 uur voor
adolescenten (wordt meestal niet gehaald)• de hoeveelheid diepe slaap vermindert tot 20 tot 25 procent van de totale
slaaptijd.
De behoefte aan slaap verschilt van kind tot kind. er zijn langslapers en kort slapers, kinderen die snel een duidelijk dag-nachtritme ontwikkelen en kinderen bij wie dat langer duurt. Als het kind ’s ochtends zelf opstaat of vlot wakker wordt, slaapt het genoeg. is het kind overdag hangerig of juist prikkelbaar en druk, dan kan dat wijzen op slaaptekort of op een slaapstoornis.
VuIstregels en tIps
een goede nachtrust begint overdag• Stel duidelijke eisen: geef positieve aandacht voor gewenst gedrag, negeer
en bestraf ongewenst gedrag.• Breng een duidelijke dagindeling aan.• Stuur het kind niet als straf naar bed.• Gebruik de slaapkamer alleen om te slapen, liever niet om in te spelen. • Betrek als het kan, het kind bij de inrichting van de slaapkamer.• Geen zware of opwekkende voeding voor het slapen gaan.• Beloon het kind als het doorgeslapen heeft.
bereid de slaap goed voor• Zeg het kind dat het bijna bedtijd is, zodat het zich erop kan voorbereiden.• Niet te veel opwinding meer.
34 PreVeNtie
• Altijd rond hetzelfde tijdstip: zorg voor regelmaat.• Geef het kind niet de indruk dat je opziet tegen het slaapdrama.• Neem als ouders allebei dezelfde houding aan.• Leer het kind zelf in te slapen. Wacht niet tot het kind slaapt om uit de kamer
te gaan. Leg het wakker in bed.
zorg voor rituelen• Maak van het slapengaan een dagelijks ritueel, met een vaste opeenvolging
van dezelfde gebeurtenissen.• Vermijd lange, eindeloze slaaprituelen die het kind steeds opnieuw
de gelegenheid geven iets te vinden om de aandacht te trekken.
creëer een slaapvriendelijke omgeving• Zorg dat de kamer niet te licht is en ongeveer 18 graden warm.• Sluit lawaai zoveel mogelijk buiten.• Laat de deur van de slaapkamer op een kier of laat een lampje op de kamer
of in de gang branden om de angst voor het donker te temperen.
en als het kind ’s nachts wakker wordt?• Laat in het begin de ouder naar het kind toegaan die
het makkelijkst neen zegt.• Kies één strategie die beide ouders consequent hanteren.• Niet meteen uit bed bij de eerste kik, maar wacht evenmin tot het kind
helemaal overstuur is.• Hou het vooral sober. Maak niet te veel licht en praat zachtjes. Probeer het
kind te troosten op zijn kamer en bij voorkeur in zijn bedje.• Laat het kind in zijn eigen bed slapen.• Beperk troostmaatregelen als even drinken of bij het bed blijven zitten.• Ga niet naar het kind als je boos bent.
35
Het taalgebruik liegt er niet om: terwijl we vroeger nog half onbezorgd de Angelsaksische term binge drinking konden gebruiken, zijn er intussen noodgedwongen Nederlandstalige equivalenten opgedoken. Piekdrinken of comazuipen, dat doet een akelig grote fractie van onze jeugd. De plaag tast de hele leeftijdscategorie aan, van arm tot rijk. Piekdrinken moet dan ook worden geïnterpreteerd in de context van een adolescentiegebonden hang naar expe-rimenteren en risicogedrag.
al 43 procent
in 2007 werd bij jongeren in 35 europese landen een enquête gehouden over hun alcoholconsumptie. Van de ondervraagden meldde 43 procent minstens één episode van buitensporig alcoholgebruik in de 30 dagen die aan het interview voorafgingen – 7 procent had in die periode maar liefst vijf zulke epi-soden meegemaakt. Denemarken was koploper met 60 procent piekdrinkers, terwijl Spanje het met 26 procent nog relatief goed deed en België zich bij het europese gemiddelde schaarde. Hoewel piekdrinken zich in de hele groep adolescenten heeft verspreid, blijft een minder gunstige sociaaleconomische status een duidelijke risicofactor. Andere risicofactoren zijn een onaangepast drinkgedrag bij de ouders en een minder streng ouderlijk toezicht. in veel gevallen blijken de ouders zich zelfs niet eens van het risicovolle drinkgedrag van hun kind bewust te zijn.
Dankzij adequate zorg ontwaken de meeste jongeren zonder restletsels uit een ethylcoma. toch heeft piekdrinken heel wat nadelige neveneffecten, zoals tanende schoolresultaten, geweldpleging, ongevallen en seksueel risicoge-drag, met als gevolg een verhoogde incidentie van tienerzwangerschappen en van besmetting met seksueel overdraagbare infecties. Als jongeren tijdens de groei grote hoeveelheden alcohol innemen, heeft dat bovendien een nega-tieve invloed op de ontwikkeling van de hersenen.
sItuatIeschets
Als ouder, arts of geëngageerd lid van onze samenleving moet je wel op die vloedgolf reageren. Het UZA en de UA hebben samen een plan opgezet voor
Ook in ons land zijn ze steeds talrijker: jongeren die in korte tijd zo buitensporig veel alcohol consumeren dat ze stomdronken – en al dan niet bij bewustzijn – bij een spoeddienst terechtkomen. Het UZA en de Universiteit Antwerpen gaan samen in het verweer.
piekdrinken: de vloedgolf gestuit?
auteurprof. dr. jose ramet
36 PreVeNtie
de preventie van piekdrinken bij jongeren. De eerste stap is een verkennend onderzoek. Dat moet een beeld schetsen van de situatie in België. Daarom zijn de diensten pediatrie, de urgentiecentra, de onafhankelijk praktiserende pediaters en de huisartsen van het hele land aangeschreven met de vraag om elk geval van alcoholintoxicatie bij kinderen of adolescenten tot 18 jaar te re-gistreren. Die gegevens willen we toetsen aan de bestaande incidentiecijfers. Daarnaast willen we ze gebruiken om zo nauwkeurig mogelijk het risicoprofiel van onze jonge piekdrinkers te schetsen en de omstandigheden in kaart te brengen die episodes van buitensporig alcoholgebruik in de hand werken. Deze observatiestudie zal midden 2013 afgerond zijn.
bewustmakIng begInt nu
Zodra we met de verzamelde gegevens een realistisch beeld hebben ge-schetst, kunnen we werk maken van de volgende fase. Samen willen UZA en UA een bewustmakings- en preventiecampagne organiseren en uitvoeren die zich richt tot alle hulpverleners, ouders en professionele opvoeders. eigen-lijk is deze preventiecampagne al aan de gang: de ervaring leert immers dat deelname aan een studie mensen automatisch sensibiliseert en ze strate-gieën influistert om verder onheil te voorkomen. toch moeten we ook bij het brede publiek de alarmklokken luiden, om te voorkomen dat België straks de droevige records van andere europese landen evenaart. Voor ons hele project kunnen we alvast rekenen op de steun van de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde. Het is de bedoeling dat ook andere overheidsinstanties zullen meewerken.
Samen willen UZA en UA niets aan het toeval overlaten om onze jongeren in staat te stellen met een heldere geest de stap naar volwassenheid te zetten. Puberen is zo al ingewikkeld genoeg – daar horen geen sloten rum, wodka of gin bij.
37
onderzoeksleIder bInge drInkIng
· Prof. dr. José Ramet
· Dr. Jozef De Dooy
· Prof. Guido Van Hal
multIdIscIplInaIre
consultatIes
coÖrdInatoren
metabole ziekten
· Prof. dr. François Eyskens
diabetes
· Prof. dr. Raoul Rooman
downsyndroom
· Dr. Marek Wojciechowski
obesitas
· Prof. dr. Jose Ramet
mucoviscidose
· Prof. dr. Kristine Desager
spina bifida
· Prof. dr. Koen Van Hoeck
groeipoli
· Prof. dr. Geert Mortier
· Prof. dr. Annick France
educatoren
dIabetesteam
· Anne Gotemans
· Hilde Haagdorens
· Hilde Van Huffelen
· Sandra Van Riet
dIëtIsten
allergologie
· Nancy Pyck
dIenst pedIatrIe
onthaal pedIatrIe
t 03 821 32 51 of 03 821 38 10
F 03 829 11 94
dIensthoofd
· Prof. dr. Jose Ramet
t 03 821 41 15
F 03 821 43 00
secretarIaat dIensthoofd
· Ingrid Maervoet
t 03 821 57 45
· Iris Mallinus
t 03 821 53 23
stafleden
algemene pediatrie
· Prof. dr. Jose Ramet
· Dr. Marek Wojciechowski
allergologie
· Prof. dr. Margo Hagendorens
downsyndroom
· Dr. Marek Wojciechowski
endocrinologie, diabetes
& groeistoornissen
· Prof. dr. Raoul Rooman
· Dr. Annick France
gastro-enterologie
& hepatologie
· Dr. Els Van de Vijver
hemato-oncologie
· Dr. Philip Maes
· Prof. dr. Koen Norga
hIV
· Dr. Philip Maes
Immunologie
· Prof. dr. Margo Hagendorens
Intensieve zorg
· Dr. Jozef De Dooy
metabole ziekten
· Prof. dr. François Eyskens
neurologie
· Prof. dr. Berten Ceulemans
· Dr. Sandra Kenis
· Dr. Netke Riekhoff
nefrologie
· Prof. dr. Koen Van Hoeck
· Prof. dr. Dominique Trouet
obesitas
· Prof. dr. Jose Ramet
pneumologie
· Prof. dr. Kristine Desager
· Dr. Stijn Verhulst
slaap
· Dr. Stijn Verhulst
· Prof. dr. Patrick Van Reempts
38 PreVeNtie
diabetes
· Annemie Van de Sompel
· Katrien Wellens
downsyndroom
· An De Meyer
gastro-entero
· Annemie Van de Sompel
· Nancy Pyck
metabole ziekten
· Karin Luyten
· An De Meyer
nefrologie
· Katrien Wellens
obesitas & down
· An De Meyer
eindverantwoordelijke
· Annemie Van de Sompel
logopedIe
· Miek Claes
klInIsch
psYchologen
· Julie De Muynck
· Marian De Wulf
· Sanne Kuylen
· Hannelore Maddens
patIëntenbegeleIdIng
· Mariska Waldukat
· Claudia Deckx
muco en studIeVerpleegkundIge
· Hilde Stevens
· Monica Waskiewicz
VerpleegkundIge nefrologIe
· Sofie Eerens
socIaal VerpleegkundIge hIV team
· Myriam Willems
secretarIaat conVentIes
· Conventie voor diabetes
· Conventie voor metabole ziekten
· Conventie voor nefrologie
· Conventie voor mucoviscidose
· Multidisciplinaire consulten Downteam
39
Dankzij vaccins zijn heel wat infectieziekten zeldzaam geworden. toch blijven nieuwe vaccins broodnodig. Het Centrum voor evaluatie van Vaccinaties (CeV) gaat – in hechte samenwerking met het UZA – na hoe veilig en doeltreffend vaccins zijn. in dat onderzoek staat de veiligheid van de deelnemers aan vaccinstudies voorop.
Dat infecties als polio, difterie en tetanus vandaag nog nauwelijks voorkomen, hebben we te danken aan doeltreffende en veilige vaccins en behoorlijk geïmplementeerde vaccinatieprogramma’s. Om na te gaan hoe veilig en hoe efficiënt vaccins zijn, is onderzoek nodig.
gerenommeerd referentIecentrum
Het Centrum voor evaluatie van Vaccinaties (CeV) heeft al meer dan 25 jaar ervaring op het gebied van klinische vaccinstudies en de evaluatie van vaccinatieprogramma’s. Het CeV werd in 1994 opgericht aan de Universiteit Antwerpen en is sinds 1996 een referentiecentrum van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) voor de preventie en controle van hepatitis. Sinds 2008 maakt het deel uit van VAXiNFeCtiO, het vaccin- en infectieziekteninstituut. intussen heeft de WGO het CeV ook erkend als referentiecentrum voor de preventie en controle van infectieziekten. Sinds een 5-tal jaren werkt het CeV nauw samen met het UZA voor de uitvoering van Fase 1-onderzoek, de zogenaamde first use in humans.
hoe Verloopt een studIe?
De ontwikkeling van een nieuw vaccin is een langdurig proces en neemt gemiddeld 10 tot 15 jaar in beslag. Na farmacologisch en toxicologisch onderzoek van een kandidaat-vaccin in het labo, volgt er eerst een preklinische fase. Daarin onderzoekt men de werkzaamheid en veiligheid bij dieren. Zijn die resultaten gunstig, dan kan de stap naar vaccinstudies op mensen worden gezet.
ethIsch comIté
Daarvoor wordt altijd de goedkeuring van het ethisch Comité van het UZA gevraagd. er wordt een protocol voorgelegd waarin de resultaten van voorgaande onderzoeken beschreven staan, net zoals de manier waarop het kandidaat-vaccin in het klinisch onderzoek verder zal worden bestudeerd.
Vaccins testen op veiligheid en effectiviteit
40 PreVeNtie
Naast de verzekeringsdocumenten en toestemmingsformulieren wordt ook het rekruteringsplan ter goedkeuring voorgelegd. Pas nadat het ethisch Comité het hele dossier heeft goedgekeurd kunnen vrijwilligers worden gerekruteerd. Dankzij jarenlange ervaring beschikt het CeV over een uitgebreide databank met deelnemers die zich graag blijvend kandidaat stellen voor nieuwe studies. Dat neemt niet weg dat er altijd vraag blijft naar nieuwe vrijwilligers. Bepaalde vaccinstudies kunnen ons er toe aanzetten om heel specifiek en gericht te gaan rekruteren, soms in samenwerking met diensthoofden in het UZA.
rekruterIng
Gezonde deelnemers uit alle leeftijdsgroepen komen in aanmerking voor een vaccinstudie. Aandoeningen zoals hypertensie, ouderdomsdiabetes en hypercholesterolemie vormen meestal geen bezwaar, op voorwaarde dat ze goed onder controle worden gehouden, al dan niet met medicatie. Uit onze ervaring blijkt immers dat de meeste bijwerkingen van vaccins vrij mild en van voorbijgaande aard zijn: vermoeidheid, hoofdpijn of last op de inentingsplek. Door dergelijke pathologieën uit te sluiten zou men bovendien de resultaten kunnen vertekenen: het is immers de bedoeling om de resultaten van de vaccinstudie te extrapoleren naar de algemene bevolking.
Vóór de studie begint, worden de deelnemers uitgebreid geïnformeerd over het doel, de praktische uitvoering en mogelijke neveneffecten. Dat gebeurt vaak op een infosessie waarop deelnemers de kans krijgen om vragen te stellen, kennis te maken met een deel van het studieteam en eventueel al een afspraak te maken.
fase I
Het vaccinatieteam bestaat uit een 3-tal artsen, 5 verpleegkundigen, een onderzoekscoördinator en een administratieve kracht. Hoofddoel is het uitvoeren van studies naar nieuwe vaccins of naar aangepaste samenstelling of nieuwe schema’s voor bestaande vaccins. Fase ii- en iii-studies worden meestal uitgevoerd op de campus van de Universiteit Antwerpen. Voor de uitvoering van Fase i-studies kunnen we gebruikmaken van de research Unit van het UZA.
in Fase i gaat het om studies waarin nieuwe vaccins voor het eerst toegediend worden aan gezonde vrijwilligers (‘first use in humans’). Meestal gaat het om 20 tot 40 volwassen deelnemers. De research Unit van het UZA is bijzonder goed uitgerust en beschikt over alle faciliteiten voor studies
auteursdr. Ilse de coster
dr. heIdI theeten
leen suYkens
dr. annIck hens
41
prof. dr. pIerre Van damme
waarin de vraag naar veiligheid centraal staat. Bovendien gaat het om een afdeling die afgesloten is van de rest van het ziekenhuis, wat de veiligheid en de vertrouwelijkheid van diverse gegevens, studievaccins en studiestalen nog verhoogt. Ook het technisch materiaal wordt constant gemonitord.
De research Unit bevindt zich ook in de directe nabijheid van de labo’s voor medische microbiologie en experimentele hematologie van het UZA, wat een nauwe samenwerking mogelijk maakt. Soms wordt de samenwerking uitgebreid naar de collega’s van de dienst cardiologie, endocrinologie en dermatologie.
fase II en III
Ook voor de fase ii- en fase iii-studies wordt soms gebruik gemaakt van deze locatie. in die studies blijft veiligheid een belangrijk aandachtspunt, maar in fase ii zoekt men vooral naar de optimale dosis van een kandidaat-vaccin: de dosis die de beste immuunrespons biedt en de minste bijwerkingen. in deze onderzoeksfase doet men een beroep op een groter aantal deelnemers.
Als de resultaten van de fase i- en fase ii-studies gunstig zijn, kan men aan een fase iii-studie denken. Die moet de doeltreffendheid van een vaccin nagaan, in vergelijking met een controlegroep die een placebo of een referentievaccin toegediend krijgt. Omdat daarvoor veel meer deelnemers nodig zijn, worden Fase iii-studies vaak in verschillende onderzoekscentra tegelijk uitgevoerd.
kwalIteItsstandaard
Om hoogwaardig onderzoek te kunnen leveren, moeten alle onderzoeksstappen voldoen aan de regels van Good Clinical Practice (GCP). Dat is een internationaal erkende ethische en wetenschappelijke kwaliteitstandaard voor ontwerp, uitvoering, documentatie en rapportering van studies waarbij menselijke deelnemers betrokken zijn. Onze dienst beschikt daarom over eigen Standardized Operating Procedures (SOP’s). Daarin staat hoe wij die regels in de praktijk vertalen en bewaken. Alle teamleden kregen daarover een opleiding en volgen regelmatig bijscholingen. Daarnaast garanderen externe controleorganen de kwaliteit van de uitgevoerde studies door middel van monitoring en audits.
Voor zulke studies is een nauwe samenwerking met collega’s van andere disciplines nodig, niet alleen om vrijwilligers te kunnen rekruteren, maar ook om zo nodig medische informatie uit te wisselen. Bij de start van een studie wordt de vrijwilliger immers altijd zorgvuldig naar zijn medische
dr. elke leurIdan
‘Dat ik met mijn deelname een nuttige bijdrage lever aan het vaccinatieonder-
zoek geeft mij een goed gevoel. Als militair op humanitaire missies in Afgha-
nistan en Afrika ervaar ik het preventieve nut van vaccinaties aan den lijve.
Vaccinatie is trouwens een voorwaarde om te mogen vertrekken. Een jaar lang
moest ik alles nauwkeurig bijhouden en af en toe op controle komen. Alles
verliep heel vlot, de contacten waren heel persoonlijk en open.
ik zou het meteen opnieuw doen!’Jan (45), nam deel aan een fase II-studie rond nieuwe toedieningswegen van vaccins
42 PreVeNtie
43
44 PreVeNtie
voorgeschiedenis en zijn medicatiegebruik gevraagd. Als de ernst of stabiliteit van een aandoening niet duidelijk is, zal de studie-arts even polsen bij de behandelende arts. Zowel bij het begin als bij het einde van een studie krijgt de deelnemer een brief mee voor de huisarts of verwijzende arts, zodat die op de hoogte blijft en relevante informatie – zoals data van vaccinaties – ook in het globaal medisch dossier kan bijhouden.
VaccInstudIes blIjVen nodIg
Met deze aanpak deed het Centrum voor evaluatie van Vaccinaties de afgelopen jaren onderzoek naar vaccins tegen een breed scala van infectieziekten. in samenwerking met de vaccin-industrie worden vaccins getest tegen seizoensgriep, maar ook tegen H1N1- of H5N1-infecties. We bekijken niet alleen hoe we een hogere immuunrespons kunnen verkrijgen, maar onderzoeken ook de toepasbaarheid van nieuwe devices, bijvoorbeeld voor intradermale toediening.
in het CeV worden vaccins getest tegen aandoeningen die bij ons vaak voorkomen, zoals herpes zoster, cytomegalovirus (CMV) of pertussis (kinkhoest), maar ook tegen aandoeningen die in andere werelddelen veel leed veroorzaken, zoals tyfus en de ross river-virusinfectie. Het Centrum werkt ook mee aan de ontwikkeling van vaccins tegen humaan papillomavirus (HPV), zowel profylactisch als therapeutisch.
Het belang van de deelnemer staat altijd voorop. De consultaties verlopen professioneel en rustig, zodat een aangename relatie groeit tussen de deelne-mer en ons team. Mede daardoor staat het CeV bekend voor zijn langetermijn-studies. Daarin worden de deelnemers na vaccinatie nog jarenlang gevolgd om het immunologisch antwoord na vaccinatie te onderzoeken. Dat is onder meer het geval voor vaccins tegen hepatitis A en B en tegen kinkhoest. Sommige studies lopen al bijna 20 jaar.
Onderzoek en studies zijn een onmisbare stap, zowel om nieuwe vaccins te ontwikkelen als om bestaande vaccins te behouden. Daarom worden bijvoorbeeld ook regelmatig studies uitgevoerd naar de interactie tussen vaccins die tegelijk worden toegediend. in België is de vaccinatiegraad hoog, zowel voor zuigelingen als voor schoolkinderen en jongeren. Daardoor zijn een aantal infectieziekten zeldzaam geworden. toch zijn er nog heel wat infectieziekten waarvoor nog geen vaccin beschikbaar is – denken we maar aan HiV, respiratoir syncytieel virus (rSV), CMV enz. Verder wetenschappelijk onderzoek en klinische studies blijven dus broodnodig.
centrum Voor de eValuatIe
Van VaccInatIes / VaXInfectIo
afspraken
t 03 265 26 52
F 03 265 26 40
www.ua.ac.be/CeV
secretarIaat
t 03 265 25 23
dIensthoofd
· Prof. dr. Pierre Van Damme
t 03 265 25 38
studIecoÖrdInator · Leen Suykens
stafleden
· Dr. Ilse De Coster
· Dr. Annick Hens
· Dr. Elke Leuridan
· Dr. Heidi Theeten
VerpleegkundIgen · Aline Bontenakel
· Serge Broodhaers
· Annemie Bruynseels
· Annelies Van Winckel
· Els Verheyen
45
46 PreVeNtie
Dit is het negende boek in de UZA-boekenreeks voor huisartsen en specialisten. Hebt u een deel gemist? Neem contact op met de dienst communicatie, t 03 821 32 96, [email protected] en we bezorgen u het ontbrekende boek (zolang de voorraad strekt).
1 UZA – Uw partner in de zorg
2 Cardiovasculaire en metabole pathologie
3 Obesitas
4 Oncologie
5 Neurowetenschappen
6 eindorgaanfalen
7 Moeder- en kindcentrum
8 Zeldzame ziekten
9 Preventie i
Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg Kennis / Ervaring / Zorg
Kennis / Ervaring / Zorg
Preventie I
Kennis / Ervaring / Zorg
9
Universitair Ziekenhuis AntwerpenWilrijkstraat 102650 Edegem
www.uza.be
Oncologie
9
InlEIdIng04 Preventie, primair en secundair
VOOr En tIjdEns dE ZWAngErschAp06 Preconceptiezorg: efficiënte preventie en kostenbesparing10 Vaccinatie voor, tijdens en na de zwangerschap14 Prenataal onderzoek: mogelijkheden en beperkingen
16 Preventie van vroeggeboorte: UZA loopt voorop18 Pre-eclampsie tijdig opsporen
nA dE gEbOOrtE20 Wiegendood: werken screening en thuismonitoring preventief?22 Neonatale massascreening: hoeksteen van preventie
24 Gehoorscreening bij risico-pasgeborenen28 Blindheid voorkomen: prematuren screenen op retinopathie
tIjdEns dE kIndErjArEn30 Slaapproblemen: slaaphygiëne helpt33 Piekdrinken: de vloedgolf gestuit?
tOt slOt37 Vaccins testen op veiligheid en effectiviteit
cOlOfOn
Een uitgave van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Wilrijkstraat 10,
2650 EdegemT 03 821 30 [email protected]
rEdActIE En rEAlIsAtIEJansen & Janssen Customer Mediawww.jaja.be
fOtOgrAfIEJan LocusStefaan Van HulEric de Mildt
UZAboekje9_cover_02.indd 1
14/06/12 08:52
47
colofon
Een uitgave van het
Universitair Ziekenhuis Antwerpen,
Wilrijkstraat 10,
2650 Edegem
T 03 821 30 00
www.uza.be
redactIe en realIsatIe
Jansen & Janssen Customer Media
www.jaja.be
fotografIe
Jan Locus
Stefaan Van Hul
Eric de Mildt
universitair ziekenhuis antwerpenwilrijkstraat 102650 edegem
www.uza.be
