25-3-2013

1

ICD-9-CM-CODERING

MEDISCH DOSSIER ALS BRON

Ziekenhuisregistratie

K o e n D e M e e s t e r

A d v i s e u r b e l e i d s i n f o r m a t i e

A Z S i n t - L u c a s G e n t

k o e n . d e m e e s t e r @ a z s t l u c a s . b e

152

153

Hoofdstukken

154

25-3-2013

2

Hoofdstukken

Algemeen

155

Hoofdstukken

156

Patiëntdossier = brondocument 157

Elke gebruikte ICD-code moet te valideren zijn in medisch en/of verpleegkundig dossier FOD richtlijnen verbieden interpretatie door codeercel

Verstrengde controle

Bijkomend terugsturen MG-MZG-registratieform. bij hoge ligduur en extra bevindingen

Dienen bekrachtigd te worden door arts

25-3-2013

3

Patiëntdossier = brondocument 158

Patiëntendossier medisch dossier

verpleegkundig dossier

Goed dossier is niet alleen essentieel voor goede codering, maar arts is ook medisch en wettelijk verplicht om het dossier goed bij te houden

K.B. van 3 mei 1999

Inhoud medisch dossier 159

Identiteit van de patiënt Familiale en persoonlijke antecedenten, de geschiedenis van

de huidige ziekte, de gegevens van de eerdere consultaties en hospitalisaties

Resultaten van de klinische, radiologische, biologische, functionele en histo-pathologische onderzoeken

Adviezen van de geconsulteerde artsen Voorlopige en definitieve diagnoses Ingestelde behandeling en - ingeval van chirurgische ingreep -

het operatieprotocol en het anesthesieprotocol Evolutie van de aandoening Verslag van de eventuele lijkschouwing Afschrift van het ontslagverslag

Minimale inhoud ontslagbrief = bron MZG 160

Ontslagbrief moet gaan over betreffende opname Indien 2 opnames kort na elkaar in één brief vervat zitten,

moeten duidelijk voor beide opnames de diagnoses achterhaald kunnen worden.

Getrouwe weergave zijn van de diagnostische en therapeutische stappen Opsomming chronische aandoeningen

Huidige hoofddiagnose

Nevendiagnoses/complicaties gedurende het verblijf

Procedures

25-3-2013

4

“Probleem” van de ontslagbrief 161

Doel ontslagbrief vanuit oogpunt arts is communicatiemiddel met huisarts Mogelijks onvoldoende gedetailleerd voor MG-MZG codering

Procedures & operaties niet altijd of weinig gedetailleerd

Operatieverslag checken is essentieel

Pathologieën die optraden gedurende verblijf en afwezig bij ontslag vaak niet opgenomen in ontslagbrief

Nota’s, behandelingsopdrachten, labresultaten…

Arts raadplegen voor controle relevantie

Arts is geen expert medische registratie 162

Medisch dossier zelden volgens ICD-9-CM normen

Continue bijsturing en coaching

Basisstappen van codering 163

Doornemen medisch dossier + bevragen Selectie relevante diagnoses en interventies Aanduiden hoofdterm Lokalisatie hoofdterm in alfabetische lijst

(Vol.2) Check subtermen & niet-essentiële modificatoren Instructies opvolgen m.b.t. crossreferenties (see,…)

Rekening houden met toelichtingen

Verifieer code in systematische lijst (Vol.1) Lees hoofding (hoofdstuk, sectie, basiscode,…)

Lees en volg alle instructies, gebruik andere codes indien dit in instructies wordt aangeduid

Ga noodzakelijkheid vijfcijfercode na zo gedetailleerd mogelijk coderen

Registreer de geverifieerde code(s)