■ Het meten van inspanningsvermogen bij hartpatiënten die bètablokkers gebruiken

Een 70-jarige vrouw zit op de fietsergometer. Zij heeft zich aangemeld bij een fysiotherapiepraktijk voor een sportgroep voor (ex-) hartpatiënten. Om haar ingangsniveau te bepalen is gevraagd naar haar medisch verleden en medicatie. Haar lengte, gewicht en bloeddruk zijn gemeten. Tot slot wordt een inspanningstest afgenomen. In deze praktijk gebeurt dit standaard op de fietsergometer. De fysiotherapeut geeft instructies over de duur en zwaarte van de test en de vrouw begint te fietsen. De hartslag dient na een aantal minuten boven 125 slagen per minuut uit te stijgen om een adequate meting te doen.

10 minuten later is de patiënte vuurrood, zij zweet overmatig en de ademfrequentie is erg hoog. De fysiotherapeut kijkt op de hartslagmeter en ziet dat de hartslag 110 slagen per minuut bedraagt. Hij besluit, uit veiligheidsoverwegingen de test af te breken, zonder meetbaar resultaat.

Boven beschreven situatie is er een die in de fysiotherapiepraktijk regelmatig voorkomt. De patiënte gebruikt bètablokkers. Deze medicijnen blijken bijna alle bekende parameters van inspanningstests te beïnvloeden. Daardoor wordt het meten van ingangsniveau en/of vooruitgang bemoeilijkt.

In dit kader is door twee studenten van de Hogeschool Fysiotherapie Thim van der Laan een literatuurstudie verricht met als doel uit te vinden op welke manier de gangbare meetinstrumenten m.b.t. inspannings-vermogen moeten worden aangepast aan hartpatiënten die bètablokkers gebruiken.

Hun belangrijkste bevindingen hieromtrent vindt u in deze folder. Allereerst zal een uitleg worden gegeven over de werking van bètablokkers en hun invloed op inspanningsparameters. Daarna volgen de belang-rijkste conclusies uit het onderzoek. Tot slot worden aanbevelingen aangeboden op het gebied van inspanningstests bij deze patiëntengroep.

DE 6 MINUTEN WANDELTEST

Deze test is ontwikkeld voor mensen voor wie hardlopen een te grote belasting betekent en is uitermate geschikt voor toepassing bij hart-patiënten.

In 6 minuten loopt de testpersoon op een zelf gekozen snelheid en probeert een zo groot mogelijk afstand af te leggen. Er bestaat een goede correlatie tussen de testwaarde en het ADL functioneren.

De instructies en aanmoedigingen zijn gestandaardiseerd. De test is vooral geschikt voor patiënten met een slechte functionele status, zoals bij patiënten met hartfalen.

Aanpassingen op de 6 minuten wandeltest

• Het wordt afgeraden gebruik te maken van normwaarden.

• Neem de test altijd af op eenzelfde tijdstip na inname van de medicatie.

• Het is aan te raden om bij hartpatiënten die bètablokkers gebruiken de Borgschaal toe te passen, omdat deze test van een minder fitte patiënt een bijna maximale inspanning kan vragen. Hiertegenover staat dat de test voor de goed belastbare patiënt te licht zou kunnen zijn om een adequate meting van inspanningsvermogen te geven. Voor de fittere patiënt kan worden gekozen voor een andere test, zoals de shuttlewandeltest.

■ Bètablokkers

Bètablokkers behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen. Het is geen homogene genees-middelengroep: er bestaan verschillende preparaten op de markt die, naast hun bloeddrukverlagende werking, ook andere (soms minder gewenste!) effecten bewerkstelligen, waarvan hieronder een overzicht:

Effecten van bètablokkers in rust en tijdens inspanning:

• verlagen van de bloeddruk in rust én tijdens inspanning

• verlagen van de hartfrequentie in rust én de maximale hartfrequentie

• verlagen (in kleine mate) van de VO2-max. Let op: Bij het afnemen van sommige submaximale tests wordt de VO2-max waarde geschat aan de hand van de (norm)hartfrequentie. Dit is bij bètablokker-gebruik niet valide.

• verhoging van het slagvolume. Let op: dit geldt niet voor patiënten met hartfalen. Bij deze patiënten-groep zal eerder een verlaging van het hart-minuutvolume te zien zijn.

• sommige preparaten kunnen de perifere doorbloeding negatief beïnvloeden, waardoor bij inspanning minder zuurstof de spieren bereikt.

• sommige preparaten kunnen een negatief effect op de luchtwegen veroorzaken

N.B.: de werkingsduur van het middel verschilt per preparaat. Er zijn ook preparaten (“slow release”) die een 24-uurs werking hebben.

Voor een complete beschrijving van de werking van bètablokkers evenals een overzicht van de merknamen en hun eigenschappen verwijzen wij graag naar de volledige tekst van het onderzoek.

DE SHUTTLEWANDELTEST

Deze test bestaat uit 12 belastingstrappen. De testpersoon wandelt (de beter belastbare patiënt rent) heen een weer op een traject van 10 meter. De snelheid wordt elke minuut met 0,6km/uur opgevoerd van 1,9km/uur tot 8,5km/ uur. De loopsnelheid wordt aangegeven met een geluidssignaal op een cd.

De test wordt gestopt op het moment dat de testpersoon het draaipunt niet meer kan halen binnen de daarvoor bestemde tijd of als de hartfrequentie van de testpersoon boven de 85% van de maximale stijgt.

Aanpassingen op de

Shuttlewandeltest

• De HF kan niet als parameter gebruikt worden vanwege de beïnvloeding door bètablokkers (wanneer voorhanden kan men de resultaten van een klinische maximaaltest van de patiënt gebruiken om de 85% drempel in acht te nemen).

• Het is aan te raden om de Borgschaal te gebruiken om op de juiste intensiteit te testen en de veiligheidsdrempel niet te overschrijden.

• De voornaamste parameter wordt de afgelegde afstand in combinatie met de subjectieve meting van de trainingsintensiteit.

■ Inspanningstests bij hartpatiënten die bètablokkers gebruiken: Kies voor een functionele aanpak!

De studie had als doel de volgende vraagstelling te beantwoorden:

“Op welke manier moeten de gangbare meetinstrumentenm.b.t. inspanningsvermogen worden aangepast aan

hartpatiënten die bètablokkers gebruiken?”

derzoeken op welke manier de gangbare meetinstrumenten Na bestudering van de literatuur werd de volgende conclusie getrokken:Het is onmogelijk om tijdens sub maximale inspanningstests de gouden standaard voor inspanningsvermogen, de VO 2 max, te meten. Dit geldt zeker bij hartpatiënten die bètablokkers gebruiken. Deze tests geven wél een goed beeld van de functionele inspanningscapaciteit (het “ADL vermogen”) van de individuele patiënt. Men kan echter bij de patiëntengroep niet zomaar iedere submaximale inspanningstest gebruiken omdat bepaalde, reeds hiervoor besproken, inspanningsparameters door bètablokkers worden beïnvloed, wat een niet valide meting tot gevolg heeft.

Uit de uitgevoerde enquêtes is gebleken dat de Ǻstrand test, de 6 minuten wandeltest , de shuttlewandeltest en de UKK-wandeltest de meest gangbare meetinstrumenten m.b.t. inspanningsvermogen bij hartpatiënten in de derde fase van revalidatie * zijn.

Rekening houdend met de onderzochte inspanningsparameters komt men tot de conclusie dat eventuele aanpassingen op de Ǻstrand-test en de UKK-wandeltest dermate ingrijpend zouden zijn dat de validiteit van de tests ernstig wordt aangetast. Daarom kunnen slechts twee van de gangbare tests worden aangepast voor gebruik bij hartpatiënten die bètablokkers gebruiken, namelijk de 6-minuten wandeltest en de Shuttlewandeltest.

Deze twee tests zijn op de vorige twee pagina’s omschreven inclusief onze aanbevelingen.

■ Algemene aanbevelingen bij het afnemen van inspanningstests bij hartpatiënten die bètablokkers gebruiken

Bij het uitvoeren van de tests zoals boven beschreven is het van belang een aantal zaken in acht te nemen:

• Bètablokkers hebben een bepaalde werkingsduur . Het is dan ook van belang de tests bij een individu steeds af te nemen op eenzelfde tijdstip na inname van de medicatie om tot een gewogen resultaat te komen.

• Omdat hartpatiënten én bètablokkers zeer veel verschillen onderling kunnen uitkomsten van de tests slechts gebruikt worden als bepaling van ingangsniveau en/of voortgangsmeting van de geteste individu . Iedere relatie tot normwaarden of resultaten t.o.v. een “groep” hartpatiënten die bètablokkers gebruikt moet worden losgelaten.

• Door sommige fysiotherapiepraktijken wordt trainingssoftware gebruikt, die na een ergometertest de trainingsintensiteit voor een individu automatisch berekent. Het is van belang te weten dat de trainingssoftware gebruik maakt van de parameters HF(max) evenals (geschatte) VO 2 max waarden. Deze zijn niet valide, waardoor ook de berekening van de inspanningsintensiteit niet meer betrouwbaar is. Deze methode van testen dient dan ook niet te worden toegepast bij hartpatiënten die bètablokkers gebruiken.

Aanbevelingen voor verder onderzoek:Zoals reeds vermeld zijn de bovengenoemde aanbevelingen voortgekomen uit het theoretisch bestuderen van de effecten van bètablokkers op inspanningstests. De validiteit van de tests voor het meten van functioneel inspanningsvermogen bij hartpatiënten die bètablokkers gebruiken zal verder moeten worden onderzocht in een klinische setting.Het zou bovendien van grote toegevoegde waarde zijn als er een valide fietstest zou worden ontwikkeld specifiek voor deze patiëntengroep, om zo ook activiteitenspecifiek te kunnen testen.

■ Verder lezen? Wilt u meer informatie over dit onderwerp dan kunt u de volledige scriptie, inclusief bronvermeldingen, downloaden op:

http://www.tjeertes.nl/fysio.html

Uw feedback of vragen kunt u richten aan de auteurs:

Mevr. L.Molin: lotta@molin.net Mevr. B.D.Rijnders: b.d.rijnders@xs4all.nl