Critical Care nr. 03/2012V

erp

lee

gte

ch

nis

ch

pagina 18

Anesthesie bi j drugsverslaafde patiënten

Het komt regelmatig voor dat een drugsverslaafd iemand een chirurgische

ingreep moet ondergaan waarvoor een anesthesiologische techniek nood-

zakelijk is. Dit vereist extra aandacht en inzet van alle disciplines. Kennis over

verslaving en middelengebruik is daarom van cruciaal belang om optimale

zorg aan te kunnen bieden op anesthesiologisch gebied. Hoe stel je een

goed pijnbeleid op? Welke middelen hebben hierbij de voorkeur?

Het gebruik van psychoactieve middelen neemt toe. Meest-al is dit gebruik onschuldig en blijft het recreatief. Soms ontwikkelt het zich tot een verslaving: een chronische her-senziekte, met complexe fysiologische en psychosociale problemen.

Verslaving Psychoactieve stoffen zijn middelen die een veranderende invloed hebben op het centraal zenuwstelsel. Je spreekt van drugsgebruik als deze invloed ook door de gebruiker ge-zocht wordt en geen medisch doel dient. Een klein deel van de mensen wordt afhankelijk van het middel. Het gebruiken is geen willen, maar ‘moeten’ geworden. Verslaving gaat gepaard met een destructieve levensstijl.

EtiologieDe verslavingskans is niet bij elke stof even groot. Waarom dit zo is, is nog niet bekend. Factoren die bijdragen hieraan zijn de snelheid waarin het effect optreedt. Daarnaast spelen de tolerantie die wordt opgebouwd, de mate van onthou-dingsverschijnselen en hoe sterk de craving (hunkering naar meer) is die door het middel in het brein wordt geïnduceerd ook een rol. Ook genetische factoren, vroegkinderlijke ver-waarlozing, traumatisering, persoonlijkheidskenmerken en omgevingsfactoren zijn van belang. Uit bovenstaande facto-ren is op te maken dat de interactie tussen ‘nature’ en ‘nur-ture’ dicht bij elkaar ligt.

A u t e u r

Laura Hermans, anesthesiemedewerker Onze Lieve Vrouwe

Gasthuis, Amsterdam

Verslavingsproces Mensen raken niet van de een op andere dag verslaafd. Dat je na eenmalig gebruik verslaafd kunt zijn, is dan ook een fabel. Verslaving is een proces dat uit verschillende fasen bestaat, omdat het met experimenteren begint. Vervolgens kan sociaal gebruik uitlopen tot het stadium verslaving. Hierbij zijn alle cellen in het lichaam ingesteld op de stof. Bij staking van het middel doen zich onthoudingsverschijn-selen voor.

Consequenties van chronisch drugsgebruik De drie grootste problemen waarmee chronische drugsge-bruikers zich presenteren, zijn: tolerantie, hyperalgesie en polyfarmacie. Daarnaast kampen ze vaak met veel bijver-schijnselen. Denk aan misselijkheid, braken, pruritus, obsti-patie, onderdrukking van het endocrien en immuunsysteem, slechte voedingstoestand, slechte gebitstoestand, vaatproble-matiek, abnormale pupilgrootte en zweten. Ze hebben een tolerantie opgebouwd voor alle neveneffecten van opiaten, behalve obstipatie. Daarnaast is er postoperatief een vertra-ging in littekenvorming, meer kans op complicaties en meer kans op chronische pijn.

In het algemeen geldt dat de acute effecten van de middelen op fysiologische functies, bijvoorbeeld cardiovasculaire of respiratoire, in sterke mate de schade op lange termijn bepa-len. Hierbij telt ook de manier van inname. Naast de acute fysieke schade, bijvoorbeeld ademdepressie bij opiaten of

Critical Care nr. 03/2012

pagina 19

cardiale crisis bij cocaïne, heeft de chronische fysieke schade consequenties voor de gezondheid op langere termijn.

Middelen Drugs zijn op te delen in hoe zij hun invloed uitoefenen op het centraal zenuwstelsel (CZS): stimulerende middelen (uppers), verdovende middelen (downers) en hallucinogenen. Eenmaal aangekomen in de hersenen zetten stimulerende middelen verschillende processen in gang. Twee belangrijke systemen zijn hierbij betrokken: het beloningssysteem en de neuronale prikkeloverdracht. Het beloningssysteem is in eerste instantie ontwikkeld om het voortbestaan van onze soort in stand te houden. Het zorgt ervoor dat bepaalde gedragingen met een prettig gevoel beloond worden, bijvoorbeeld eten bij honger. Drugs zijn in staat dit systeem enorm te prikkelen. Daarnaast heeft iedere drug een uitwerking op zijn specifieke receptor. In hun chemische structuur lijken ze op neurotrans-mitters en zullen ze hier hun invloed op uitoefenen. De meest betrokken neurotransmitters hierbij zijn serotonine, dopa-mine, noradrenaline en GABA.

Alcohol Alcohol is de meest gebruikte drug in onze samenleving. Vanwege de sterk fysiek verslavende eigenschappen zou het eigenlijk tot de harddrugs gerekend moeten worden. Het heeft een inhibitoire werking op het CZS door binding aan de GABA-receptor. Daarnaast lost alcohol op in de wand van de hersencel.

Onttrekkingsverschijnselen

Vroeg stadium (6-8 uur na onthouding): tremoren, hyperacti-

viteit van het autonome zenuwstelsel (tachycardie, hyperten-

sie, aritmie), misselijkheid/ braken, slapeloosheid, agitatie.

Later stadium (24- 48 uur): delirium, hallucinaties, hyperther-

mie, tachycardie, hypertensie afgewisseld met hypotensie.

Dit is een levensbedreigende situatie!

Wees alert op

> Onttrekkingsverschijnselen: deze symptomen kunnen

onderdrukt worden door het toedienen van benzodiazepi-

nes, β-antagonisten, en α-agonisten.

> Slechte cardiale toestand.

> Tractus digestivus problematiek, zoals levercirrose met

verminderde leverfunctie en portale hypertensie,

gastro-intestinale bloedingen bij o.a. oesofagusvarices

(cave maagsonde!).

Cocaïne/amfetamine Cocaïne en amfetaminen zijn indirecte sympathicomimetica. Ze blokkeren het transporteiwit dat dopamine uit de sy-napsspleet verwijdert. Het gevolg is dat de dopamineconcen-tratie in de synaps stijgt. De halfwaardetijd is 0.5 tot 1.5 uur. Lichamelijke verschijnselen die hierbij passen zijn: > Pupilverwijding.> Toename hartfrequentie, hypertensie. Deze cardiale effec-

ten kunnen worden verklaard uit een:

> toegenomen vrijzetting van noradrenaline vanuit de adrenerge zenuwuiteinden en inhibitie van de neuronale heropname van catecholamines

> blokkade van snelle Na-kanalen in het myocardweefsel; dit leidt tot aritmische effecten van cocaïne.

> Hyperthermie door verhoogde psychomotorische activiteit en directe stimulatie van het thermoregulatiecentrum (hy-pothalamus).

> Een verhoogd risico op intracerebrale of subarachnoïdale bloedingen en/of cerebraal infarct door hypercoagulabili-teit, verstoorde cerebrovasculaire autoregulatie en vaso-constrictie.

> Myocardischemie of -infarct en zelfs sudden heart death kunnen optreden bij de patiënt zonder vooraf cardiaal lijden!

> Craving (de drang naar meer), dit is een sterk overheer-send kenmerk van cocaïne.

Onttrekkingsverschijnselen

Cocaïne kent niet echt lichamelijke afkickverschijnselen. Het

kent wel sterke geestelijke discomfort. Depressie, agitatie,

moeheid, craving en toegenomen eetlust.

Anesthesiologisch advies

> Sympathicusprikeling verminderen!

> Sympathicusprikkeling veroorzaakt hypertensie en aritmie.

Inhalatieanesthetica zijn een contra-indicatie omdat deze

juist aritmie kunnen opwekken.

> Regionale anesthesietechniek is een relatieve contra-

indicatie:

> geeft efedrine-resistente tensiedaling (door downregu-

latie β-receptoren)

> cocaïne veroorzaakt trombopenie.

> Bij hyperthermie succinylcholine en dampvormige

anesthetica vermijden.

Critical Care nr. 03/2012

pagina 20

GHB GHB, ofwel gammahydroxyboterzuur, is een structurele ana-loog van gamma-aminoboterzuur (GABA) en is hier ook een metaboliet van. Het kan, in tegenstelling tot GABA, de bloed- hersenbarrière passeren. Het heeft invloed op zowel het dopa-minerge, als serotonerge als cholinerge systeem. GHB geeft een inhibitoire (remmende) werking op het centraal zenuwstelsel door binding aan de GABA-receptor. Het is dus een GABA-agonist. De hoogste concentratie van deze receptoren komt voor in de hypocampus, de cortex en de dopaminerge gebie-den. De halfwaardetijd is 25 tot 45 minuten.

Onttrekkingsverschijnselen

Omdat het lichaam continu tegenwicht wil geven tegen het

onderdrukkende effect van GHB, zal bij onthouding hiervan de

weegschaal de andere kant uitslaan. Dit gaat gepaard met

hypertensie, tachycardie, aritmie, convulsies en epileptisch

insult. Het acuut stoppen met dit middel is levensgevaarlijk!

Anesthesiologisch advies

> Ecg-monitoring met ritmebewaking. Op indicatie anti-arit-

mica. Overweeg inotropica bij hypotensie/bradycardie.

> Vrije luchtweg waarborgen. Let op saturatie, adempatroon,

diepte ademteugen, etc. Bij respiratoire insufficiëntie

intubatie en mechanische beademing.

> Zorg voor substitutietherapie in de vorm van benzodiazepi-

nes of medicinale GHB (Xyrem®). Dit onderdrukt echter niet

de verschijnselen van een onttrekkingsdelier, hierbij zou een

antipsychoticum uitkomst kunnen bieden.

> Let op onttrekkingsverschijnselen, eventueel benzodiazepi-

nes of anti-epileptica. Opmerking hierbij: benzodiazepines

versterken het sederende effect van GHB.

> Verminderde anesthesiebehoefte.

> Antidotum: neostigmine en fysostigmine (cave bradycardie).

Heroïne Heroïne is in eerste instantie ontwikkeld omdat morfine te ver-slavend zou zijn. Heroïne werkt echter sneller en sterker en is dus verslavender. Bij de synthese ervan wordt een acetylmole-cuul aan het morfinemolecuul gekoppeld. Hierdoor is het beter vetoplosbaar en passeert het makkelijker de bloed-her-senbarrière. In de hersenen splitst het actylmolecuul zich weer af en blijft het morfinemolecuul over. Dit gaat op de opiaatre-ceptoren zitten. Heroïne is drie keer zo potent als morfine.

Onttrekkingsverschijnselen

Ook al zijn onttrekkingsverschijnselen bij opiaten zelden

levensbedreigend, het is een uiterst ongewenste situatie

gedurende een ziekenhuisopname. Het gaat gepaard met

overmatige sympathische activiteit: hypertensie, tachycar-

die, hyperthermie, zweten, craving naar de drug, angst,

tremoren, kramp, verhoogde speeksel- en darmsapsecretie.

Anesthesiologisch advies

> Houd rekening met mogelijke co-morbiditeit, waaronder

leverfalen. Een regionale anesthesietechniek kan uitkomst

bieden. Er moet hierbij wel rekening worden gehouden

met een vergrote kans op hypotensie en op positieve

serologie.

> Optimale hemodynamische bewaking. Cave hypotensie

door comorbiditeit die opiaatverslaving met zich

meebrengt: chronische infecties, koorts, ondervoeding,

adrenocorticale onderdrukking.

> Herkenning onttrekkingsverschijnselen. Altijd substitutie-

therapie aanbieden! Dit kan in de vorm van Methadon®.

> De perioperatieve analgesiebehoefte bij opiaatverslaafde

patiënten is hoger (op basis van kruistolerantie van andere

middelen die op het centraal zenuwstelsel inwerken).

Middelen die geen uitwerking hebben op de opiaatrecep-

toren kunnen hierbij uitkomst bieden. Hierbij moet

gedacht worden aan clonidine (α2-agonist) en ketamine

(werking op de NMDA-receptor). Belangrijk is het gebruik

(en vooral uitleg naar de patiënt!) van paracetamol en

NSAID’s (prostaglandinesyntheseremmers). Patiënten

denken ten onrechte dat dit niet zal werken omdat zij

gewend zijn sterkere middelen te gebruiken. Een NSAID

heeft echter een ander werkingsmechanisme en zal wel

analgetisch werken.

Het biedt geen voordeel om te proberen om dezelfde

hoeveelheid middelen te gebruiken die normaal nodig zou

zijn. Van belang is te weten wat de patiënt gewend is te

gebruiken en hier de toe te dienen dosering op aan te

passen. Voorbeeld: 2.5 mg methadon staat gelijk aan 10 mg

morfine.

> Vaak slechte cardiale (endocarditis) en pulmonale toestand.

> Antidotum: Naloxon®. Let op: patiënt zal al enkele

seconden na de toediening onttrekkingsverschijnselen gaan

vertonen!

Conclusie Er is geen consensus over wat de beste anesthesiologische zorg is bij een verslaafde patiënt. Alle psychoactieve middelen heb-ben de potentie om interacties te veroorzaken met anesthesie-middelen. Bij het peroperatief management moet rekening worden gehouden met de specifieke aspecten van deze (chroni-sche) hersenziekte. De belangrijkste punten: > Herkenning en anticipering op fysieke en psychische comor-

biditeit (symptomatisch behandelen).> Kennis van het gebruikte middel met zijn specifieke eigen-

schap.> Fysieke stabilisatie bij substitutietherapie, bijvoorbeeld me-

thadon bij heroïnegebruikers, benzodiazepines bij alcohol en GHB.

> Vermijd stress en craving per- en postoperatief. Zorg voor adequate pijnstilling, werk (indien mogelijk) met een locore-gionale techniek. Zorg voor de juiste doseringen analgetica en anesthetica.

> Multidisciplinair management: raadpleeg een deskundige op het gebied van verslaving. Maak gezamenlijk afspraken. Dit geeft duidelijkheid voor patiënt en zorgverleners. <

De literatuurlijst is opvraagbaar bij de redactie.