Reconstructie Wegens Een Wangdefect Bij 3 Patiënten

1136 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)

Maligne huidtumoren komen in toenemende mate voor;

gemiddeld verdubbelden de incidentie en de sterfte wereld-

wijd elke 10 jaar tot de jaren negentig van de vorige eeuw.1 In

Nederland varieerde de toename in incidentie van verschil-

lende maligne huidtumoren in de periode 1973-2003 van 1,2

tot 3,8% per jaar.1 De toename van maligne huidtumoren in

het hoofd-halsgebied werd vooral veroorzaakt door het pla-

veiselcelcarcinoom.1 De belangrijkste exogene risicofactor

voor huidkanker is overmatige blootstelling aan uv-straling

bij mensen die daar gevoelig voor zijn, in het bijzonder men-

sen met een licht huidtype die snel verbranden, moeizaam

bruin worden en veel sproeten hebben. De verwachting is

dat het aantal nieuwe huidkankerpatiënten in 2015 bijna

verdubbeld zal zijn ten opzichte van 2007 tot 36.800 per

jaar.1 Deze ontwikkeling resulteert in een toename van de

vraag naar zorgverlening door huisartsen, dermatologen,

chirurgen en plastisch chirurgen.1

Aangezien 75% van alle huidcarcinomen in het hoofd-

halsgebied ontstaat, worden plastisch chirurgen steeds

vaker geconfronteerd met defecten na radicale operatieve

excisie van een tumor die niet primair gesloten kunnen wor-

den zonder afwijkingen te veroorzaken op het functionele

of esthetische vlak (bron: Nederlandse Werkgroep Hoofd-

Halstumoren; www.nwhht.nl). Dit probleem kan zich on-

der andere voordoen bij een defect aan de wang. Naast een

ontsierend en opvallend litteken kunnen door tractie of con-

tractie functionele problemen ontstaan, zoals een ectropion

van het onderooglid of een opgetrokken mondhoek. Binnen

de plastische chirurgie zijn er verschillende reconstructie-

mogelijkheden om, al dan niet in meerdere etappen, een

esthetisch en functioneel bevredigend resultaat te bereiken.

In deze casuïstische mededeling beschrijven wij de ziek-

tegeschiedenissen van 3 patiënten met een groot wang-

defect na radicale excisie van een maligne huidtumor. Vervol-

gens geven wij een overzicht van de verschillende mogelijk-

heden voor reconstructie van de wang bij een groot defect.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A was een 62-jarige vrouw, bij wie in het verleden een

lentigo maligna van de linker wang irradicaal was geëxci-

deerd. Haar overige relevante voorgeschiedenis vermeldde

diabetes mellitus type 2, hypertensie en hypercholesterole-

mie. Na 9 jaar kreeg zij een lokaal recidief van de lentigo

maligna, dat radicaal werd geëxcideerd door de dermato-

loog; dit resulteerde in een defect van de linker wang, met

een diameter van 6 cm (figuur 1a). Patiënte werd naar ons

verwezen voor wangreconstructie.

Het wangdefect was lateraal gelegen, 3 cm naast het oog.

Het defect kon worden gesloten met een lokale gesteelde

huidtranspositielap van de wang, met een anterieure basis,

die gevasculariseerd werd door takken van de A. facialis (zie

figuur 1b). De incisies werden gemaakt op de overgang van

de verschillende esthetische eenheden van het gelaat, om

zo min mogelijk op te vallen. De wang werd op deze wijze

als een esthetische eenheid gereconstrueerd (zie figuur 1c).

Patiënte kon de volgende dag uit het ziekenhuis worden

ontslagen. Na 3 maanden waren de nog niet uitgerijpte lit-

tekens nog zichtbaar (zie figuur 1d); verder waren er geen

problemen.

Patiënt B was een 52-jarige man met een recidief van een

sprietig groeiend basaalcelcarcinoom dat infraorbitaal en

paranasaal gelegen was op de rechter wang. Zijn voor-

casuïstische mededelingen

Reconstructie wegens een wangdefect bij 3 patiënten

P.G.Juten, M.A.M.Mureau en S.O.P.Hofer

Bij een 62-jarige vrouw en 2 mannen van 52 en 26 jaar met een wangdefect na resectie van respectievelijk een recidief van een lentigo maligna, een recidief van een sprietig groeiend basaalcelcarcinoom en een dermatofibrosarcoma protuberans vond een wangreconstructie plaats. Bij de eerste 2 patiënten werd een lokale huidtranspositielap gebruikt. De derde patiënt werd behandeld met een cervicofaciale musculocutane transpositielap en werd vanwege een grote recidiefkans nabestraald. Alle 3 patiënten herstelden volledig. Bij een defect dat is ontstaan na radicale resectie van een maligne huidtumor in het hoofd-halsgebied kunnen verschillende reconstructietechnieken worden gebruikt, afhankelijk van de plaats, de grootte en de vorm van het defect. Een lokale transpositielap heeft de voorkeur. Het is van belang de esthetische eenheden van het gelaat te volgen om het beste esthetische en functionele resultaat te verkrijgen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1136-41

Erasmus MC-Centrum, afd. Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.Hr.P.G.Juten, coassistent; hr.dr.M.A.M.Mureau en hr.dr.S.O.P.Hofer, plastisch chirurgen.Correspondentieadres: hr.dr.S.O.P.Hofer ([email protected]).

1137Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)

figuur 1. Patiënt A: (a) zijaanzicht van het gelaat met een defect met een diameter van 6 cm op de linker wang na radicale excisie van

een lentigo maligna; (b) schematische weergave van het creëren van een transpositielap: na het maken van huidincisies (rode lijn) wordt

de transpositielap subcutaan losgemaakt en vervolgens wordt deze over het defect heen geplaatst; de lap is gesteeld op de A. facialis en

takken hiervan (de pijlen geven de richting van de transpositie aan); (c) direct postoperatief zijaanzicht na reconstructie; (d) resultaat na

3 maanden: de nog niet uitgerijpte littekens zijn nog zichtbaar. Afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbende (tekening:

mw.M.Kunen).

a b

c d


geschiedenis vermeldde 5 maal een lokale excisie van deze

tumor. Hij werd verwezen door de dermatoloog voor

wangreconstructie na een micrografische operatie volgens

Mohs.

Het defect had een diameter van 5 cm; het was gelegen

onder het rechter oog, net lateraal van de neus (figuur 2a).

Het defect werd gesloten met behulp van een lokale huid-

transpositielap van de wang, die gevasculariseerd werd door

takken van de A. temporalis superficialis (zie figuur 2b).

Een caudaal gesteelde lap, gevasculariseerd door de A.

facialis, was niet mogelijk – enerzijds omdat de patiënt een

rechtszijdige selectieve halsklierdissectie had ondergaan,

waardoor de A. facialis gelaedeerd kon zijn, en anderzijds

omdat eerder locoregionale radiotherapie was gegeven in

verband met een intraoraal plaveiselcelcarcinoom. De inci-

sies werden gemaakt in de nasolabiale plooi en de infraor-

bitale rand volgens de esthetische eenheden van het gelaat

(zie figuur 2c). Het defect overschreed de esthetische sub-

eenheid van de rechter laterale wand van de neus; daarom

werd deze wondrand iets naar lateraal verplaatst. Per- en

postoperatief deden zich geen complicaties voor. De patiënt

kon in goede toestand huiswaarts. Na 9 maanden waren

de littekens nauwelijks zichtbaar (zie figuur 2d).

Patiënt C was een 26-jarige man met in zijn voorgeschiede-

nis een excisie van een preauriculair gelegen lipoom van de

rechter wang. Patiënt bezocht de dermatoloog vanwege een

lokaal recidief van deze zwelling, die vastzat aan de onder-

laag en een diameter van 4 cm had. Microscopisch onder-

zoek van een huidbiopt toonde een dermatofibrosarcoma

protuberans aan. De kno-arts verrichtte een en-blocresectie

van de tumor en een oppervlakkige parotidectomie.

In afwachting van de definitieve uitslag van het patho-

logisch onderzoek naar de radicaliteit van de tumorresectie

werd het defect behandeld met tijdelijke wondbedekkers.

De resectie bleek in de diepte niet radicaal te zijn. Na re-

excisie van de tumor in het diepe vlak was het uiteindelijke

defect 6 × 9 cm groot; het strekte zich preauriculair uit van

de arcus zygomaticus tot de mandibularand (figuur 3a). Dit

defect werd gesloten met een regionale cervicofaciale mus-

culocutane transpositielap en een deel van de platysma om

voldoende doorbloeding van de lap te garanderen (zie fi-

guur 3b-d). Takken van de A. facialis vasculariseerden deze

musculocutane transpositielap. De operatie verliep zonder

complicaties, zodat de patiënt in goede toestand uit het zie-

kenhuis kon worden ontslagen. Het laatste pathologisch

onderzoek liet geen aanwijzingen meer zien voor resttu-

mor, maar in verband met een grote kans op een lokaal reci-

dief van deze huidtumor werd patiënt 30 keer nabestraald

met 2 Gy. Na 7 maanden bestond er alopecia van de baard-

beharing door de radiotherapie en was het postauriculaire

litteken in de hals verbreed door spanning van de huid en

het niet verlopen in de huidlijnen (zie figuur 3e).

beschouwing

Resectie. De behandelingen die bij maligne huidtumoren

toegepast worden, zijn operatie, cryochirurgie, radiothe-

rapie, fotodynamische therapie of een combinatie van deze

methoden (www.hoofdhals.nki.nl). Alleen de operatieve

therapie zal besproken worden. Bij operatieve behandeling

kan men kiezen voor conventionele excisie of voor excisie

door middel van de micrografische operatietechniek vol-

gens Mohs.

Deze laatste techniek wordt alleen toegepast bij de be-

handeling van basaalcelcarcinomen omdat de effectiviteit

en de veiligheid bij plaveiselcelcarcinomen nog onduidelijk

zijn. De essentie van deze techniek is de mogelijkheid om

een maximale curatiekans bij minimaal verlies van gezond

weefsel te bereiken. Nadat een gedeelte van de tumormassa

verwijderd is, wordt een weefselplakje in het horizontale

vlak verwijderd, waardoor het hele snijvlak microscopisch à

vue kan worden gebracht. Ieder plakje wordt onderzocht op

tumorweefsel en de procedure wordt herhaald tot in geen

enkel plakje meer tumorweefsel wordt aangetroffen.2 De

radicaliteit van de excisie staat direct vast. De micrografi-

sche operatietechniek volgens Mohs wordt vooral toegepast

bij recidieven van basaalcelcarcinomen, bij problematisch

gelokaliseerde tumoren en bij microscopisch agressieve

subtypen.3 Om deze techniek succesvol toe te kunnen pas-

sen dient men goed samen te werken met een plastisch en

reconstructief chirurg voor een snelle en adequate recon-

structie van de nogal eens grote of voor reconstructie moei-

lijk gelegen defecten in het gelaat.

Reconstructie. Bij het bepalen van de reconstructietech-

niek dient men verschillende variabelen in aanmerking te

nemen, zoals lokalisatie, grootte, vorm, diepte en conditie

van de wond.4 Tevens dient men voor een fraai resultaat

rekening te houden met de esthetische eenheden van het

gelaat.5 De indeling van deze eenheden is gebaseerd op

lokalisatie, huidkwaliteit, contouren en natuurlijke grenzen

van het gelaat.5 Een centraal gelegen eenheid zoals neus, lip

of ooglid wordt als eerste gezien. Een ooglid kan bovendien

vergeleken worden met dat aan de contralaterale zijde. Een

verandering in grootte, vorm, karakter en symmetrie valt

hierdoor direct op.4 Exacte symmetrie is bij de wang van

minder belang omdat deze meer aan de periferie ligt en

minder de aandacht trekt; ook is vergelijking met de andere

wang in één oogopslag moeilijker.

Wanneer defecten zo groot zijn dat primaire sluiting van

de wond niet mogelijk is, kan reconstructie door middel

van een huidtransplantaat overwogen worden. Over het al-

gemeen worden huidtransplantaten in het gelaat vermeden

omdat kleur en textuur van de donorhuid vaak niet goed

overeenkomen met die van de huid rond het defect. Ook ver-

toont een huidtransplantaat secundaire contractie met vaak

ongunstige esthetische of functionele gevolgen, zoals een


figuur 2. Patiënt B: (a) zijaanzicht van het gelaat met een defect met een diameter van 5 cm op de rechter wang na een micrografische

operatie volgens Mohs wegens een recidief van een sprietig groeiend basaalcelcarcinoom; (b) schematische weergave van het creëren

van een transpositielap, gesteeld op takken van de A. temporalis superficialis: na het maken van huidincisies (rode lijn) wordt de trans-

positielap subcutaan losgemaakt en vervolgens wordt deze over het defect heen geplaatst (de pijlen geven de richting van de transpositie

aan); de stippellijn in de hals geeft het oude litteken ten gevolge van een eerdere halsklierdissectie aan; (c) direct postoperatief zij-

aanzicht na reconstructie; (d) resultaat na 9 maanden: de littekens zijn nauwelijks zichtbaar vanwege de lokalisatie op de overgang van

de esthetische eenheden van het gelaat. Afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbende (tekening: mw.M.Kunen).

a

c d

b


figuur 3. Patiënt C: (a) zijaanzicht van het gelaat met een 6 × 9 cm groot defect op de rechter wang na radicale excisie van een derma-

tofibrosarcoma protuberans; de geplande cervicofaciale musculocutane transpositielap is afgetekend; (b) peroperatief zijaanzicht van

het hoofd en de hals, vlak voor de transpositie: de lap is gesteeld op takken van de A. facialis en een deel van de platysma om adequate

doorbloeding te garanderen; (c) overzicht van de reconstructie: de platysma vormt de onderzijde van de transpositielap; (d) direct post-

operatief zijaanzicht; (e) resultaat na 7 maanden: er bestaat alopecia van de baardbeharing door nabestraling en het postauriculaire

halslitteken is verbreed ten gevolge van spanning van de huid en het niet verlopen in de huidlijnen. Afgedrukt met schriftelijke toestem-

ming van belanghebbende (tekening: mw.M.Kunen).

N. facialis

N. auricularis magnus

V. jugularis externa

M. sternocleidomastoideus

platysma

d e

b

a

c


ectropion van het onderooglid. Een lokale huidtranspositie-

lap heeft de voorkeur omdat deze qua dikte, kleur en textuur

het meest overeenkomt met de oorspronkelijke huid ter

plaatse van het defect. Uniformiteit van huidskleur en tex-

tuur wegen zwaarder voor een goed esthetisch resultaat

dan contour en omlijning.6

Van groot belang is een uiteindelijk spanningsvrije wond-

sluiting. Transplantatie van musculocutane of cutane lap-

pen en de bijbehorende bloedvaten wordt in het gelaat

weinig toegepast vanwege dezelfde esthetische bezwaren

als genoemd zijn bij huidtransplantaten. Er bestaan echter

situaties met een duidelijke indicatie voor dit type recon-

structies, namelijk grote en diepe defecten in het aangezicht

of defecten met blootliggende sinussen of meninges.

Ondanks de eerdergenoemde bezwaren kan bij een juiste

planning en uitvoering een esthetisch en functioneel bevre-

digend resultaat worden bereikt bij deze groep patiënten.7

Bij de patiënten A en C werd een transpositielap gebruikt

die was gesteeld op de A. facialis of takken hiervan. De basis

van zo’n transpositielap ligt anterieur van het wangdefect.

Deze lap is vooral bruikbaar voor defecten die achter op de

wang gelegen zijn en voor grote anterieur gelegen defecten

tot een diameter van 10 cm. De huid wordt losgemaakt en de

incisie van de lap volgt de randen van de esthetische wang-

eenheid.4 De bloedvoorziening komt van anterieur gelegen

takken van de A. facialis en A. submentalis.

Bij patiënt B werd een transpositielap gebruikt die ge-

steeld was op de A. temporalis superficialis. Dit type recon-

structie is geschikt voor kleine tot middelgrote anterieure

wangdefecten; hierbij wordt gebruikgemaakt van overtol-

lige huid in de nek- en kaakregio. De incisie loopt bij voor-

keur door de nasolabiale plooi in caudale richting naar de

mandibula en eventueel de nek, en loopt maximaal door tot

axillair niveau.4

Bij iedere transpositielap in het gelaat moet men bij het

losmaken van de huid preauriculair rekening houden met

de daar gelegen takken van de N. facialis. Om schade aan

deze zenuwtakken te voorkomen dient men bij het vrij-

prepareren van de huidlap een vlak te kiezen dat oppervlak-

kiger ligt dan het superficiële musculoaponeurotische sys-

teem; hieronder bevinden zich de zenuwtakken, die op deze

manier maximaal beschermd worden.8

Conclusie. Maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied

komen veel voor en dienen zorgvuldig behandeld te wor-

den in samenwerking met de plastisch chirurg. Er dient

gestreefd te worden naar radicale excisie. Het gelaat kan

worden opgedeeld in verschillende esthetische eenheden en

deze dienen bij grotere reconstructies gerespecteerd te wor-

den. Er zijn meerdere opties voor het sluiten van een defect

dat is ontstaan na tumorexcisie. Esthetische reconstructies

van het aangezicht behoren tot het takenpakket van de plas-

tisch en reconstructief chirurg. Een juiste preoperatieve

planning en ervaring met reconstructieve chirurgie zijn

voorwaarden voor een voorspelbaar en bevredigend esthe-

tisch en functioneel resultaat.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 5 januari 2007

Literatuur

1 Vries E de, Rhee H van der, Coebergh JWW. Trends, oorzaken, aanpak en gevolgen van de huidkankerepidemie in Nederland en Europa. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1108-15.

2 Baardwijk AAW van, Verhaegh MEJM, Krekels GAM, Vermeulen AHM, Neumann HAM. Micrografische chirurgie volgens Mohs als behandeling voor recidief van basalecelcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:524-9.

3 Smeets NW, Krekels GA, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen CD, Nieman FH, et al. Surgical excision vs Mohs’ micrographic surgery for basal-cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:1766-72.

4 Menick FJ. Reconstruction of the cheek. Plast Reconstr Surg. 2001;108:496-505.

5 Menick FJ. Facial reconstruction in regional units. Perspect Plast Surg. 1999;8:104-8.

6 Feldman J. Reconstruction of the burned face in children. In: Serafin R, Georgiade N, editors. Pediatric plastic surgery. New York: Mosby; 1984. p. 552.

7 Mureau MA, Posch NA, Meeuwis CA, Hofer SO. Anterolateral thigh flap reconstruction of large external facial skin defects: a follow-up study on functional and aesthetic recipient- and donor-site outcome. Plast Reconstr Surg. 2005;115:1077-86.

8 Moore BA, Wine T, Netterville JL. Cervicofacial and cervicothoracic rotation flaps in head and neck reconstruction. Head Neck. 2005;27:1092-101.

Abstract

Reconstruction of a cheek defect in three patients. – A woman aged 62 and two men aged 52 and 26 all with a cheek defect following resection of a recurrence of a lentigo maligna, a recurrence of a basal-cell carci-noma of the wispy type and a dermatofibrosarcoma protuberans respec-tively, all underwent cheek reconstruction. The rotation flap technique was used in the first two patients. The third patient was treated with a cervicofacial musculocutaneous transposition flap and underwent post-operative radiotherapy due to the high risk of recurrence. All 3 patients made a good recovery. Defects after radical resection of malignant head and neck skin tumours can be treated by several reconstruction tech-niques depending on the site, size, and shape of the defect. A local trans-position flap is the preferred method of reconstruction. It is important to respect the aesthetic units of the face in order to achieve the best aesthet-ic and functional results.Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1136-41

Reconstructie Wegens Een Wangdefect Bij 3 Patiënten

Health & Medicine

Transcript of Reconstructie Wegens Een Wangdefect Bij 3 Patiënten