Andalucía - SAMFyC · Dr. D. Francisco Ramos Díaz Médico de Familia. Centro de Salud La Chana,...

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Med fam Andal Vol. 9, suplemento 1, agosto 2008

Comité Organizador

PresidenteDr. D. Pablo García López

Médico de Familia. Unidad Docente de MFyC, Granada.

VicepresidenteDr. D. Rafael Montoro Ruiz

Médico de Familia. Centro de Salud Gran Capitán, Granada.

TesoreroDr. D. Francisco J. Guerrero García

Médico de Familia. Centro de Salud Gran Capitán, Granada.

SecretariaDra. Dª. Susana Domínguez Martín

Médica de Familia. Centro de Salud Cartuja, Granada.

VocalesDra. Dª. Amparo Ortega del Moral

Médica de Familia. Centro de Salud Almanjáyar, Granada.

Dra. Dª. Rosa Mª Jiménez LiñánMédica de Familia. Centro de Salud Cenes de la Vega, Granada.

Dra. Dª. Carmen Sánchez OrtegaMédica de Familia. Centro de Salud Zaidín Sur, Granada.

Dra. Dª. María Pedrosa ÁriasMédica de Familia, Centro de Salud Cartuja, Granada.

Dr. D. Miguel Melguizo JiménezMédico de Familia. Centro de Salud Almanjáyar, Granada.

Dra. Dª. Pilar Concha LópezMédica de Familia. Centro de Salud Salvador Caballero, Granada.

Dr. D. Enrique Moratalla LópezMédico de Familia. Centro de Salud Cartuja, Granada

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Comité Científico

PresidenteDr. D. Francisco Ramos Díaz

Médico de Familia. Centro de Salud La Chana, Granada.

SecretarioDr. D. Francisco Javier Gallo Vallejo

Médico de Familia. Centro de Salud Zaidín Sur, Granada.

VocalesDr. D. Carlos Prados Arredondo

Médico de Familia. Servicio Provincial EPES 061, Granada.

Dr. D. Fernando Antúnez GálvezMédico de Familia. Centro de Salud de Santa Fe, Granada.

Dr. D. Pedro A. Rivas del ValleMédico de Familia. Unidad Docente de MFyC, Granada.

Dra. Dª. Mª José Orgaz RosuaMédica de Familia. ZBS Churriana de la Vega, Granada.

Dr. D. Carlos Martín PérezMédico de Familia. Centro de Salud del Marquesado, Granada.

Dra. Dª. Isabel Rodríguez BravoMédica de Familia. Centro de Salud Almanjáyar, Granada.

Dra. Dª. Mª Filomena Alonso MoralesMédica de Familia. Hospital Universitario San Cecilio, Granada.

Dra. Dª. Beatriz Pascual de la PisaMédica de Familia. Centro de Salud de Camas, Sevilla.

Dr. D. Antonio Duarte CarazoMédico de Familia. Hospital Torrecárdenas, Almería.

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Comité de Honor

Presidencia de Honor del CongresoExcmo. Sr. D-. Manuel Chaves González,

Presidente de la Junta de Andalucía

Miembros de HonorExcmo. Sr. D. José Torres Hurtado,

Alcalde de Granada.

Excma. Sra. Dª. Mª Jesús Montero Cuadrado,Consejera de Salud de la Junta de Andalucía.

Ilmo. Sr. D. Antonio Martínez Caler,Presidente de la Excma. Diputación de Granada.

Excmo. Sr. D. Francisco González Lodeiro,Rector Magnífico de la Universidad de Granada.

Ilmo. Sr. D. José Luís Gutiérrez Pérez,Director Gerente del Servicio Andaluz de Salud.

Ilmo. Sr. D. Jesús Huertas García,Delegado de la Consejería de Gobernación de Granada.

Sra. Dª. Elvira Ramón Utrabo,Delegada de la Consejería de Salud de Granada.

Dr. D. Pedro Barranco Bueno,Presidente del Iltre. Colegio Oficial de Médicos de la provincia de Granada.

Dr. D. Manuel Lubian LópezPresidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria.

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JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE

MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

PresidenteManuel Lubián López

Vicepresidente PrimeroJuan de Dios Alcántara Bellón

Vicepresidente SegundoPablo García López

Vicepresidente TerceroIsabel Corona Páez

SecretariaAmparo Ortega del Moral

Vicepresidente EconómicoFrancisco José Guerrero García

Vocal de Docencia Vocal de InvestigaciónHerminia M. Moreno Martos Beatriz Pascual de la Pisa

Vocal de Residentes Vocal de Formación Continuada Vocal de Relaciones ExternasSalvador Pendón Fernández Pablo García López Juan de Dios Alcántara Bellón

Vocal provincial de Almería: José-Pelayo Galindo Pelayo [email protected] provincial de Cádiz: Manuel Lubián López [email protected] provincial de Córdoba: Pilar Serrano Varo [email protected] provincial de Huelva: Jesús E. Pardo Álvarez [email protected] provincial de Jaén: Justa Zafra Alcántara [email protected] provincial de Málaga: Jesús Sepúlveda Muñoz [email protected] provincial de Granada: Francisco José Guerrero García [email protected] provincial de Sevilla: Leonor Marín Pérez [email protected]

Patronato Fundación

Juan Manuel Espinosa Almendro Juan de Dios Alcántara BellónPablo García López Reyes Sanz Amores

Manuel Lubián López Amparo Ortega del MoralAntonio Zarallo Pérez Isabel De Andrés Cara

Santiago Gascón Veguín Francisco José Guerrero García

SOCIEDAD ANDALUZA DE MEDICINAFAMILIAR Y COMUNITARIA

C/Arriola, 4, bj D – 18001 – Granada (España)Telf: 958 804201 – Fax: 958 80 42 02

e-mail: [email protected]://www.samfyc.es/Revista/portada.html

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MEDICINA DEFAMILIA. ANDALUCÍA

Publicación Oficial de la Sociedad Andaluzade Medicina Familiar y Comunitaria

DIRECTOR:Manuel Gálvez Ibáñez

SUBDIRECTOR:Antonio Manteca González

CONSEJO DE DIRECCIÓN:Director de la RevistaSubdirector de la RevistaPresidente de la SAMFyCJuan Ortiz EspinosaPablo García López

CONSEJO DE REDACCIÓNManuel Gálvez IbáñezPablo García LópezFrancisca Leiva Fernández

CONSEJO EDITORIAL:Cristina Aguado Taberné. Córdoba.Juan de Dios Alcántara. Sevilla.José Manuel Aranda Regulez. Málaga.Emilia Bailón Muñoz. Granada.Maribel Ballesta Rodríguez. Jaén.Luciano Barrios Blasco. Córdoba.Pilar Barroso García. AlmeríaPablo Bonal Pitz. Sevilla.Beatriz Bullón Fernández. Sevilla.Rafael Castillo Castillo. Jaén.

Medicina de Familia. Andalucía

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José Antonio Castro Gómez. Granada.Ana Delgado Sánchez. Granada.Juan Manuel Espinosa Almendro. MálagaBernabé Galán Sánchez. Córdoba.Luis Gálvez Alcaraz. Málaga.Francisco Javier Gallo Vallejo. Granada.Pablo García López. Granada.José Manuel García Puga. Granada.José María de la Higuera González. Sevilla.Blanca Lahoz Rayo. Cádiz.José Lapetra Peralta. Sevilla.Francisca Leiva Fernández. Málaga.José Gerardo López Castillo. Granada.Luis Andrés López Fernández. Granada.Begoña López Hernández. Granada.Fernando López Verde. Málaga.Manuel Lubián López. Cádiz.Antonio Llergo Muñoz. Córdoba.Joaquín Maeso Villafaña. Granada.Teresa Martínez Cañavate. Granada.Eduardo Mayoral Sánchez. Sevilla.Guillermo Moratalla Rodríguez. Cádiz.Francisca Muñoz Cobos. Málaga.Mª Ángeles Ortiz Camúñez. Sevilla.Maximiliano Ocete Espínola. Granada.Juan Ortiz Espinosa. Granada.Luis Pérula de Torres. Córdoba.Miguel Ángel Prados Quel. Granada.Daniel Prados Torres. Málaga.

Fermina Puertas Rodríguez. Granada.Luis de la Revilla Ahumada. Granada.Roger Ruiz Moral. Córdoba.Francisco Sánchez Legrán. Sevilla.José Luis Sánchez Ramos. Huelva.Miguel Ángel Santos Guerra. Málaga.José Manuel Santos Lozano. Sevilla.Reyes Sanz Amores. Sevilla.Epifanio de Serdio Romero. Sevilla.Francisco Suárez Pinilla. Granada.Pedro Schwartz Calero. Huelva.Isabel Toral López. Granada.Jesús Torio Durántez. Jaén.Juan Tormo Molina. Granada.Cristóbal Trillo Fernández. Málaga.Amelia Vallejo Lorencio. Almería.

REPRESENTANTES INTERNACIONALES:Manuel Bobenrieth Astete. Chile.Cesar Brandt. Venezuela.Javier Domínguez del Olmo. México.Irma Guajardo Fernández. Chile.José Manuel Mendes Nunes. Portugal.Rubén Roa. Argentina.Sergio Solmesky. Argentina.José de Ustarán. Argentina.

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Publicación Oficial de laSociedad Andaluza de Medicina

Familiar y Comunitaria

Sumario


Conferencia Inaugural7 Las violencias contra los profesionales: interpretaciones y respuestas

16 Mesas-Ponencias

46 Comunicaciones Orales

70 Comunicaciones Tipo Póster

120 Proyectos de Investigación

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Official Publication of theAndalusian Society of Family

and Community Medicine

Summary


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CONFERENCIA INAUGURAL

Las violencias contra los profesionales: interpretaciones y res-puestas

Irigoyen J

Universidad de Granada

En los últimos años se incrementan las agresionesa profesionales en los centros de salud. Los inci-dentes que implican agresiones físicas representansólo una parte de las distintas violencias que com-parecen en la cotidianeidad asistencial. Los conflic-tos o situaciones de tensión se sucedenpersistentemente. Estos microconflictos adoptandistintas formas de recriminaciones, censuras, exi-gencias imperiosas, demandas desmesuradas, rigi-deces en la relación interpersonal, ofensas, insul-tos, amenazas y, en algún caso, agresiones físicas.

La violencia total existente resulta de la suma delos incidentes registrados por las distintas insti-tuciones estatales, la violencia estimada en las en-cuestas y aquella no explicitada, pero vividasubjetivamente por los profesionales. La violen-cia registrada es la parte de visible de un icebergque se sustenta en una base consistente.

La heterogeneidad y diversidad de situaciones depreviolencias o violencias es patente. En ella apa-recen elementos de violencias estructurales, deviolencias culturales, de violencias vinculadas apersonalidades impulsivas, así como a caracterís-ticas individuales de las personas que las ejercen.Es por esta razón por la que prefiero definir elproblema en plural: violencias. El contexto en elque se producen es el de una masificación de laasistencia y una crispación derivada deldesencuentro entre una realidad vivida muy di-ferenciada de la constituida por la comunicaciónpública. Las apelaciones a la excelencia de laspolíticas sanitarias contrastan con laimplementación progresiva de planes de seguri-dad en los centros sanitarios.

Se trata, entonces, de un problema complejo, quepersiste en el tiempo y que se incrementa, corrien-do incluso el riesgo de la habituación. Sin embar-

go, como es propio del tiempo actual, se entiendecomo un accidente extraño a la sociedad global.La hipótesis central que voy a enunciar en estaintervención es la contraria: La expansión de lasviolencias en el campo de la asistencia sanitariano es un accidente ni un fenómeno extraño, sinoun acontecimiento que presenta ciertas coheren-cias con el contexto sociohistórico actual.

En la literatura existente subyace una interpreta-ción dominante: este es un problema interno delcampo sanitario y se debe principalmente a lascaracterísticas de algunas categorías de pacientesdefinidas en términos cuasipatológicos. Así losimpulsivos, desequilibrados o estigmatizados pordistintas marginaciones son los protagonistas delas violencias. Se sugiere algún vínculo con pro-blemas más generales tales como el estrés o conlas expectativas desmesuradas de los pacientes,pero estas visiones quedan relegadas frente a laproyección de responsabilidad exclusiva a los gru-pos estigmatizados.

En coherencia con esta definición, las respuestasconsisten en solicitar de la administración planesde seguridad protectores de los profesionales. Ensegundo plano aparece una línea creciente de for-mar a los mismos en técnicas de comunicación yabordaje de conflictos. Cuando estas medidas noson eficaces frente a la expansión de las agresio-nes se produce una escalada de solicitud de pe-nalización y criminalización para los agresores,con castigos efectivos y proporcionales a la gra-vedad de los atentados. También proliferan pro-testas en los centros en los que se producen agre-siones que visibilizan algunos elementos de des-amparo, rabia, incertidumbre y perplejidad.

Las violencias en los contextos asistenciales no pue-den ser atribuidas sólo a características de los ac-

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tores involucrados. La violencia estructural deri-vada de la misma organización social, desempeñaun papel determinante. El concepto de violenciasimbólica enunciado por Bourdieu es útil para com-prender algunos comportamientos defensivos dediversos sectores sociales de usuarios que se en-cuentran en el exterior de las abstractas categoríasde clientes que define el sistema sanitario. Además,a las violencias estructurales presentes cabe aña-dir la violencia entendida como cultura vital desegmentos de usuarios que viven en los crecientesmundos sociales desregulados normativamente yen los que rigen las relaciones de fuerza.

Desde una perspectiva diferente, las violenciasemergentes en la asistencia sanitaria puedendefinirse en coherencia con el contexto global enel que se producen. Existe consenso acerca de laconstatación de que se asiste a un cambio socialde gran envergadura en el tiempo presente. Unanueva sociedad emerge sobre la inmediatamenteanterior. La teoría de la estructuración de Giddenscontribuye a comprender esta mutación. En estasituación de cambio global tienen lugar variosprocesos de estructuración social: económicos,políticos, organizativos, culturales, de modos devida, de estructuras convivenciales y de modelosde yo. Estos procesos no siempre se encuentranintegrados ni suceden con iguales ritmos tempo-rales, ni se rigen por las mismas lógicas. La diver-sidad de procesos de estructuración produce ten-siones. En particular entre los ámbitos que setransforman a gran velocidad autoproduciendolos cambios y aquellos que cambian con lentitudadaptándose a las mutaciones ocurridas en otrasesferas. El resultado de esta espiral de cambios esuna alta tasa de desorganización y complejidad.

Sin embargo, se mantiene por parte de las autori-dades y las élites una imagen de progreso unita-rio que se corresponde con algunos de los proce-sos de estructuración pero que no se puede atri-buir a todos ellos. De este modo se construye unavisión unilateral y simplificadora. Cuando nume-rosos hechos sociales no encajan en el molde glo-bal del progreso, como el caso de emergencia delas violencias, se generan reacciones de temoresy recelos difíciles de conceptualizar y abordar. Losclimas de desconfianza y recelo son inevitables.

La tensión principal de las complejas sociedadesactuales se deriva de la desincronización de loscambios sociales derivados de la pluralidad de los

procesos de estructuración. Unos ámbitos socia-les que se estructuran a gran velocidad, como lasesferas correspondientes a la tecnología, la em-presa y los medios, impulsando procesosinstituyentes que extienden sus efectos a todas lasesferas. Otras esferas sociales mutan lentamenteadaptándose a los cambios producidos por aque-llos, como el estado, las grandes instituciones yorganizaciones sociales que con anterioridad es-taban reguladas por la burocracia.

Las sociedades actuales son conglomerados deunidades heterogéneas, gobernadas por lógicasdiferentes e interrelacionadas entre sí. Múltiplesformas sociales, formas productivas, sistemasrelacionales, economías y mundos sociales en con-tinua reestructuración y movimiento. En coheren-cia con ese contexto caracterizado por la hetero-geneidad y la provisionalidad derivada de la se-cuencia de cambios, explota la praxis de vivir fren-te a la crisis, aunque ahora se denominadesaceleración, de las instituciones. Estas sufrenun proceso de deslegitimación. Lo vivido despla-za a lo instituido generando inevitables tensiones.En este contexto se pone fin a una época en la queha dominado la hegemonía concertada del esta-do y la ciencia. Ahora instituciones, jerarquías ysaberes son erosionados por las dinámicas socia-les, tal y como constata Lyotard. Ese es el escena-rio donde se inscriben los centros de salud.

La mutación más importante de la nueva socie-dad es la nueva relación entre el estado y el mer-cado. La hegemonía del estado generaba un or-den social sólido. Bauman define como moder-nidad líquida al nuevo orden social dominado porel mercado. Los procesos de estructuracióninstauran un nuevo orden social caracterizado porla fluidez. La relación existente entre el incrementode las violencias y la licuación de la atención pri-maria es una hipótesis verosímil.

El orden social sólido que se extingue se articulaen torno al estado. Este se instituye jurídicamen-te. La hegemonía corresponde a las leyes que de-finen las situaciones, los comportamientos acep-tables, los límites y las prohibiciones. Las reglassociales de la sociedad civil se constituyen segúnel modelo de las normas jurídicas. Definen unestándar de comportamientos. Todo este sistemanormativo configura la subjetividad. El arqueti-po ciudadano resulta modelado por ese sello. Elciudadano es principalmente un sujeto responsa-

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ble ante el entramado normativo. El orden socialresultante se encuentra articulado por estructu-ras e instituciones y dotado de estabilidad. La for-ma dominante de sufrimiento es la neurosis.

La creciente centralidad del mercado resultantede los procesos de estructuración desplaza al es-tado y configura un nuevo orden social caracteri-zado por nuevas reglas de juego. La red de gran-des unidades sociales productora de las normasdisminuye su importancia frente a agrupamientosmás volátiles, ligeros y cambiantes. El orden so-cial es ahora más indeterminado, heterogéneo ycontingente. Se configura un orden fluido. El nue-vo lazo social hegemónico no es el ciudadano so-metido a normas de la era sólida. Ahora es el con-sumo quien provee el modelo de vínculo social.Aparece el arquetipo consumidor o cliente.

El cliente es un ser dotado de una sociabilidaddiferente a la del ciudadano. Enuncia sus dere-chos en términos privados, poniendo en el centrosu persona, con cierta autonomía del cuerpo nor-mativo que los respalde. Los derechos son esen-cialmente subjetivos. Uno de los efectos principa-les de esta nueva realidad es que como todos te-nemos derechos subjetivos iguales los conflictostienden a resolverse mediante las relaciones defuerza. El tráfico constituye un espacio social queilustra esta afirmación. No es que no existan nor-mas, pero su valor práctico es más discrecional yson alteradas frecuentemente por las decisionesde los ciudadanos-conductores. En el orden so-cial líquido la ciudadanía entendida como unaentidad cívica se encuentra en retroceso. Se con-firma una importante mutación de la subjetividadque configura el arquetipo cliente menos respon-sable ante las normas que ante sí mismo. Esta for-ma de individuación da lugar a otros sufrimien-tos coherentes con el nuevo contexto.

Las grandes instituciones de la era sólida, ampa-radas por el estado que sanciona sus reglamen-tos, se encuentran en una situación en la que suentorno es móvil y desintegrado. Las viejas car-tas de navegación no funcionan. En situación delicuación necesitan renovar sus cogniciones y es-trategias para compensar su situación de desam-paro. La atención primaria constituye un ejemploilustrativo.

Los procesos de estructuración que configuran elnuevo orden social líquido tienen efectos sobre la

demanda sanitaria que es imprescindible com-prender en relación con la emergencia de las vio-lencias: Expansión de vulnerabilidades, temorescrecientes, deterioro de condiciones de vida paraalgunos sectores sociales, fragmentación biográ-fica, estimulación de las necesidades, debilita-miento de la organización social protectora ymultiplicación de formas problemáticas del yo.Todos estos factores se relacionan con los proble-mas de salud específicos de la época.

Todas las cuestiones analizadas hasta aquí for-man parte de una base que explica las violencias.Los modelos consumeristas que determinan ex-pectativas irreales, la naturaleza del arquetipoconsumidor-cliente, la comunicación pública dela administración que nutre las expectativas cre-cientes, la masificación de la asistencia, las políti-cas sanitarias que generan sobrecargas de trabajoy restricción en los recursos, los modelos declientelización, la heterogeneidad social y cultu-ral de la demanda, la idoneidad de los centrosde salud como espacios de expresión de los ma-lestares, los modelos de yo desmesurados, las vio-lencias culturales de segmentos de usuarios, larevancha social de sectores que se consideran enigualdad con los profesionales, la deslegitimacióndel saber profesional, la degradación de condicio-nes convivenciales, económicas y sociales de dis-tintos sectores con carencias.

El factor de tensión principal radica en la escala-da de necesidades percibidas derivada de los mo-delos de consumo en contraposición con los lími-tes de recursos del sistema sanitario. Los profe-sionales son los encargados de comunicar la letrapequeña de las prestaciones accesibles y sus con-diciones.

Estos son los factores que estimulan el incremen-to de la conflictividad que constituye la base delas violencias. Una situación compleja y novedosaque representa un excedente cognitivo para losmédicos y para el sistema sanitario, escasamentecapaz de interpretar y metabolizar los cambiosacontecidos. Su persistencia genera un excedenteemocional que puede ser definido como un sín-drome de acoso y que estimula el crecimiento dela conflictividad.

Tal y como se ha definido el problema de las vio-lencias hasta aquí, partiendo de los cambios so-ciales y el contexto global en el que se inscribe la

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atención primaria, que genera las bases sobre lasque se asienta la espiral malestares-conflictos.previolencias-violencias, se proponenrespuestas coherentes con este enfoque, que va-yan más allá de las respuestas derivadas del pro-blema definido como interno.

Se puede definir a la sociedad como un campodinámico en el que se articulan varias dimensio-nes: El conocimiento y la comunicación, las rela-ciones, los intereses y las acciones. Las mutacio-nes que se suceden en estas dimensiones se en-trelazan generando dinámicas sociales comple-jas. Tal y como se ha constatado anteriormenteel tiempo actual es un tiempo de aceleración delos cambios.

La visión de campo dinámico permite enunciarla interpretación principal: la posición de la aten-ción primaria y de los médicos de familia en par-ticular se ha modificado en el campo total en losúltimos años. Su posición en todas las dimensio-nes es peor hoy que antaño, en los años ochenta ynoventa. La emergencia de las violencias, su per-sistencia, la debilidad de los apoyos que concitay de las respuestas avalan esta afirmación. Lasrespuestas a las agresiones son localizadas en loscentros donde se producen, internas en sus fina-lidades, puntuales, defensivas en su concepción,cognitivamente débiles y muy dependientes de laadministración. Su contenido es sólo la protestaante las agresiones y su proyección interna solici-tando amparo. La escala en la que se produce elproblema, que es general, no se corresponde conla escala de la respuesta que es localizada.

Definido en estos términos, responder efectiva-mente a las violencias implica mejorar la posiciónen el campo total, en todas sus dimensiones. Estosólo es posible superando la visión tan manifies-tamente interna y sectorial, que ignora el campototal. Las organizaciones profesionales tienen unámbito de actuación restringido. La recuperaciónde la visión de campo implica actuaciones dirigi-das a otros actores del campo para contrarrestarlos efectos adversos derivados de la posición dela administración. Ejercer la política entendidacomo la defensa activa de intereses profesionalesen un campo complejo donde las jugadas siem-pre son a varias bandas, movilizar efectivamentela fuerza que otorga la función que desempeñanlos médicos de familia y preservar la autonomíason las reglas imprescindibles.

La falta de eficacia en las respuestas de los médi-cos de familia a las violencias proporciona algu-nos indicios de disminución de la autonomía dela profesión. Un profesional no puede ser una má-quina programada para aplicar solucionesestandarizadas en una fábrica de servicios. No sepuede entender a un profesional como una ter-minal de ninguna administración. La asistenciasanitaria en las condiciones vigentes de hetero-geneidad y complejidad social implica trabajarsobre problemas de salud y manejar relacionespersonales. El indicador más elocuente de la com-plejidad de la asistencia radica en que simultá-neamente se trata a la última generación de la so-ciedad industrial al mismo tiempo que a la pri-mera de la nueva sociedad del conocimiento, ra-dicalmente distinta. En una situación tannovedosa ideas tan emblemáticas como “diez mi-nutos para el paciente” quedan obsoletas. En lanueva situación serían ya quince minutos.

Las respuestas micro basadas en la seguridad y laformación en comunicación y conflictos tienen ne-cesariamente que ser complementadas con las másexplícitamente centradas en el campo total. El inter-locutor de las mismas no puede ser sólo la adminis-tración sino la coordinación e interacción con otrosintereses sociales, con los que se generen sinergias.

Conservar la autonomía profesional conlleva de-fender la perspectiva mediante la que se conoceel mundo a partir de donde se vive. En las con-sultas médicas se hacen visibles todos los signosde los problemas sociales reseñados anteriormen-te. Las definiciones de la situación realizadas des-de las direcciones de las organizaciones sanita-rias contienen algunos elementos cuanto menosextraños a las realidades vividas. En los términosde un pensador tan riguroso y sugerente comoZizek, los profesionales viven lo real-real, que sedistingue de lo real-imaginario vivido por los di-rectivos. El lema de “bienvenidos al desierto delo real” representa el desencuentro existente en-tre ambas visiones.

Los médicos de familia, habitantes de lo queCastells denomina el espacio de los lugares,lasconsultas, no pueden renunciar a su perspectivaa favor de la elaborada en el espacio de los flujospor tecnócratas o directivos. Hacer valer sucosmovisión es el reto del futuro inmediato paraabordar el difícil problema de las violencias, tanvinculado con las nuevas realidades sociales.

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MESA: Prevención del paciente de alto riesgo cardiovascular: evidencias clínicas

Ponencia: Aplicación del riesgo cardiovascular en Atención Pri-maria

Martín Rioboó E

En la actualidad, definimos factor de riesgo comoun elemento o una característica mensurable quetiene una relación causal con un aumento de fre-cuencia de una enfermedad y constituye factorpredictivo independiente y significativo del ries-go de presentar la enfermedad de interés.

Probablemente sea la cohorte del estudioFramingham (ya por su tercera generación) laque originó los principales avances en el estu-dio y valoración del riesgo cardiovascular. Alacuñar la expresión “factor de riesgo”, elFramingham Heart Study facilitó un cambio enla práctica de la medicina.

Los grandes estudios epidemiológicos de obser-vación permitieron identificar las variables quese asociaban con una mayor probabilidad depresentar una enfermedad cardiovascular. Éstashan sido corroboradas recientemente por el es-tudio INTERHEART, en el que se compararonlas circunstancias que diferenciaban a pacientesafectados de infarto de miocardio de un gruposano control 1. El tabaquismo, la dislipemia, ladiabetes, la hipertensión, la obesidad y el estrésfueron, una vez más, los factores determinantes,mientras que la ingesta de fruta y verdura, laactividad física y el consumo de alcohol prote-gían del proceso. Éstos eran los protagonistasindependientemente de la edad, el sexo o la zonageográfica mundial que se tuviera en cuenta.

Varios inconvenientes pueden surgir alestratificar el riesgo CV de los pacientes mediantelas tablas al uso, y su conocimiento no resta im-portancia al hecho de su utilización de formageneralizada por los profesionales sanitarios.Como dijo Paul Preston quién no conoce la his-toria está condenado a repetirla, por lo que no

Coordinador del Grupo de HTA de SAMFyC

hay nada como conocer los problemas de unaherramienta de trabajo para utilizarla confiada-mente, conociendo sus limitaciones:

1. La presencia de un solo factor de riesgo, gra-ve, o con una presencia individual intensa (HTAgrado III, hipercolesterolemias severas, grandesfumadores…etc), deberían agravar el pronósti-co cardiovascular estratificado en las tablas. Dehecho algunas recomendaciones recientes comolas del III y IV Task Force europeo en preven-ción cardiovascular así lo tienen en cuenta y pro-ponen algunas fórmulas para intentar solventareste inconveniente (multiplicar el riesgo por 1.5,o considerar al paciente como de mayor riesgoal hallado) 2-5

2. La edad es un sesgo a tener en cuenta, en am-bos extremos, esto es, en edades jóvenes y enancianos. De este modo la carga de pronósticocardiovascular que supone la edad está excesi-vamente presente de forma que los pacientesancianos, solo por el hecho de serlo, tendrían unriesgo absoluto de enfermedad cardiovascularelevado. Inversamente, los pacientes jóvenespueden ser infravalorados en su riesgocardiovascular al utilizar el riesgo absoluto.

Algunos consensos intentaron solventar esta úl-tima consideración utilizando la extrapolaciónen pacientes jóvenes del riesgo estratificado a laedad de 60 años y obrar en consecuencia 2. Esto,que podía parecer subjetivo, ha sido tratado enla última edición de estas guías aportando ta-blas de riesgo relativo que deberían ser utiliza-das en estos rangos de edad inferior (figura 1) 4 .Un resumen de las mismas traducido al españolha sido publicado recientemente en una revistaespañola de prestigio 5

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De hecho ya en la última revisión de las reco-mendaciones en prevención cardiovascular delPlan de Actividades Preventivas y de Promociónde la Salud (PAPPS) de semFYC, en el año 2005aconsejaba utilizar el riesgo no proyectado parala toma de decisiones sobre el tratamiento, aun-que el riesgo proyectado debe considerarse parauna mayor insistencia en las medidas de modi-ficación del estilo de vida. 6

3. No tienen en cuenta todos los factores de ries-go cardiovascular. Así algunos tan importan-tes como la obesidad, el sedentarismo, los an-tecedentes familiares de enfermedad car-diovascular precoz, o incluso la diabetes no sontenidos en cuenta por la mayoría de las tablas.Incluso el HDL colesterol se ha utilizado irre-gularmente en las tablas de estratificación delriesgo CV a pesar de la evidencia rotunda de lamorbimortalidad cardiovascular que ocasionanniveles bajos del mismo, y la disminución deeste riesgo asociado a un aumento (se calculaque un aumento de 1 mg/dl en la concentra-ción de HDL se asocia a una disminución delriesgo coronario de un 2% en los varones y un3% en las mujeres).

4. En cualquier caso, la utilización de otrosparámetros bioquímicos para intentar mejorar laevaluación pronóstica de la estratificación delriesgo no ha aportado nada añadido 7, exceptoen algunas excepciones 8

5. Proliferación de múltiples tablas de riesgo CV

a. Según diferentes poblaciones: Framingham(población estadounidense), SCORE (pobla-ción europea), Nueva Zelanda, Diabetes se-gún el estudio UKPDS (población británica),PROCAM (varones europeos)…etc

b. Según el tipo de riesgo que se mide: Ries-go de infarto (ATP III), riesgo de ictus(D’Agostino), riesgo de enfermedadcardiovascular generalizado (tabla cualitati-va de Guia europea de HTA), etc

c. Tablas adaptadas a paises específicos:Regicor (adaptación de la tabla deFramingham a población española).

d. Diferenciadas por género y con nuevas va-riables para estratificar: Recientemente y en

este sentido, se publicaron unas tablas de pre-dicción de riesgo en mujeres utilizando nue-vos parámetros (PCR ultrasensible y antece-dentes familiares de cardiopatia isquemica)que mejoran ostensiblemente esta valoración,las Reynolds score Risk 7

6. No todas las tablas miden lo mismo aplicadasa la misma población 9,10,11

7. Sigue habiendo diferencias entre las distintasdirectrices en cuanto a los métodos de cálculodel riesgo cardiovascular, las definiciones de losumbrales de riesgo y las definiciones de quépacientes deben ser tratados.

Esto causa confusión en los clínicos lo que po-dría ser una causa importante de que no se con-siga aplicar estas directrices en la práctica clíni-ca.

Sin embargo Las directrices actuales aportan re-comendaciones claras, concisas y precisas sobrelos métodos de detección sistemática e identifi-cación de individuos asintomáticos en riesgo deECV. Los objetivos de estas directrices son re-ducir la incidencia de primeros episodios clíni-cos debidos a enfermedad coronaria, ictusisquémico y enfermedad arterial periférica orecurrencias. El primer paso en este proceso esel cálculo del riesgo cardiovascular individualsegún la exposición a factores de riesgo

Estas pruebas de cribado (que no de diagnósti-co de enfermedad) nos ayudan a racionalizar laselección de los pacientes en los que aplicar di-ferentes estrategias de prevención primaria, asícomo su intensidad.

Las prioridades médicas en la detección y ac-tuación sobre los pacientes deben ser las siguien-tes: 3-5

1. Pacientes con enfermedad coronaria, enferme-dad arterial periférica o enfermedad cerebrovas-cular arteriosclerótica (ictus isquémico o acciden-te isquémico transitorio).

2. Pacientes con riesgo alto cardiovascular:

a) Riesgo cardiovascular >= 5%.

b) Elevación acusada de un factor de riesgo:

18


– Colesterol total >= 320 mg/dl o cLDL>= 240 mg/dl.

– Presión arterial >= 180/110 mm Hg.

c) Diabetes tipo 1 con microalbuminuria odiabetes tipo 2.

d) Aumento notable de factores de riesgo in-dividuales, especialmente cuando se asociana daño de órganos diana

3. Familiares próximos de:

a) pacientes con ECV aterosclerótica de apa-rición precoz (< 55 años en varones y < 65 enmujeres

b) Individuos asintomáticos de muy alto riesgo

Una de las preguntas más realizadas por los asis-tentes a talleres, congresos y jornadas es: ¿Quétabla de riesgo debemos utilizar? 12

En España existen actualmente dos ecuacionesadaptadas a población española. La tabla SCOREeuropea para paises de bajo riesgo y la tablaRegicor con una adaptación española de las ta-blas de riesgo vascular de Framingham.

Sin duda, dada el amplio consenso que ha susci-tado a nivel nacional la tabla SCORE, con la re-comendación para su uso de 12 Sociedades Cien-tíficas, hecho inaudito hasta ahora en la Socie-dad Científica Nacional, y más desde la publi-cación reciente de la calibración para España 13

es un criterio de peso para que sea esta la tabla arecomendar, a pesar de algunas de sus limita-ciones (no incluir población diabética, no utili-zar el HDL en el cálculo o limitarse a 65 años laposibilidad de estratificar el riesgo)14

La estratificación del riesgo CV mediante tablas,con las limitaciones referidas, sigue siendo elmétodo más aproximado para catalogar la posi-bilidad de que un indivíduo sufra un eventocardiovascular, y por ello deben serimplementadas en todos los indivíduos, con lasprioridades anteriormente reseñadas. No obstan-te, no debemos de olvidar que los pacientes se-ñalados en los puntos 1 y 2 de estas prioridadesya son pacientes de alto riesgo CV por lo quesería redundante utilizar tabla alguna.

En cualquier caso, y en consonancia con las li-mitaciones que supone el uso de tablas de ries-go CV, estas mismas recomendaciones sugie-ren que la presencia de otros factores de riesgoañadidos, aunque no utilizados para la estrati-ficación inicial del mismo, elevarían el riesgohallado en las mismas. Estos condicionantesserían:

– Personas que se aproximan a la siguiente cate-goría de edad.

– Evidencia preclínica de arteriosclerosis: porejemplo mediante ecografía, tomografíacomputarizada u otras técnicas de imagen.

– Antecedentes familiares de enfermedadcardiovascular prematura: antecedentes de en-fermedad cardiovascular en familiares de pri-mer grado, padres o hermanos, antes de

los 55 años de edad en familiares varones y an-tes de los 65 años en familiares mujeres.

– Hipertrofia ventricular izquierda electro-cardiográfica o ecográfica.

– Cifras bajas de cHDL: < 40 mg/dl en varonesy < 46 mg/dl en mujeres.

– Glucemia basal alterada.

– Obesidad abdominal o sedentarismo.

Sin embargo, y extrayendo literalmente una citadel reciente consenso europeo: aunque estos in-dividuos son los que obtienen mayor beneficio,la mayor parte de las muertes en una poblaciónson de los individuos con menos riesgo, simple-mente porque son más numerosos que los indi-viduos con alto riesgo, en los que, paradójica-mente, aparecen menos episodios en cifras ab-solutas (paradoja de Rose). Así pues, una estra-tegia dirigida a los individuos de alto riesgo debeser complementada con medidas de salud pú-blica para reducir en la población, en la medidaque sea posible, los factores de riesgocardiovascular y animar a llevar un estilo de vidasaludable. 5

Un resumen de las recomendaciones en preven-ción cardiovascular se puede apreciar en la ta-bla 1.

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En general. Una aproximación resumida al Ries-go CV se puede apreciar en la tabla 2.

En conclusión la estratificación del riesgo CV debeser una herramienta más del clínico, de uso coti-diano en la práctica clínica, que utilizadajuiciosamente, en el contexto individual de cadapaciente debe mejorar, sin duda, el conocimientode la población. Recientemente se comienza a im-plantar un nuevo sistema de protocolización en elmanejo de los pacientes en Andalucía; es el siste-ma de Procesos Asistenciales. El proceso de Ries-go Cardiovascular podría ser una forma de incidirde forma objetiva en el registro, cribado, diagnós-tico y manejo de estos pacientes en nuestro medio,si se utiliza en el contexto adecuado y mejorandoel tiempo del que se dispone actualmente para lavaloración de pacientes en las consultas de Aten-ción Primaria de nuestra comunidad.

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MESA: Actualización Terapéutica II: infecciones respiratorias. ¿Sobreviviriánnuestros pacientes si no diésemos tantos antibióticos?

Ponencia: Infecciones Vías Altas

De Lucio-Villegas Menéndez MªE

Las infecciones de las vías respiratoriasaltas(IRAs), representan el motivo de consultainfeccioso mas importante en nuestro medio. Sonpor tanto una de las causas mas importantes debaja laboral y escolar en nuestro medio.

La etiología en general mas frecuentes de lasIRAs es la vírica, por lo que suelen tener un cur-so autolimitado y con raras complicaciones.

RINITIS: proceso inflamatorio de la mucosanasal.Clinicamente se caracteriza por rinorrea,obstrucción nasal, estornudos en salva ehiposmia.Puede cursar de forma aguda (catarrocomún), es la mas habitual, pero también de for-ma crónica (alérgica).

· Etiología: viral. Rinovirus 30-35%, coronavirus10%, parainfluenza y VRS 10-15%, enterovirus,coxsackie A21….

· Epidemiología: enfermedad de distribuciónuniversal que tiene un patrón de presentación afinales de invierno y principios primavera.Losadultos tienen de 2-4/episodios/ año y los ni-ños de 6-8/episodios/año.El principal reservoriode estos virus son los niños.

· Clínica: secreción nasal fluida, obstrucción na-sal, tos, ligera amigdalitis, irritación ocular, fe-brícula y síntomas constitucionales leves.Enlactantes la fiebre puede llegar hasta los 39ºC,presentan irritabilidad, agitación y rechazo alalimento.

· Complicaciones: son poco frecuentes y estándescritas otitis media 2%, sinusitis 0,5%, inva-

Médico de Familia. Distrito Atención Primaria de Sevilla. Apoyo Asistencial a la Dirección de Salud

sión bacteriana por estreptococo pyogenes,neumococo, h.influenzae y estafilococo aureus.

· Diagnóstico: clínico y epidemiológico.

· Tratamiento: sintomático: analgésicos,antitusígenos, inhalaciones vapor de agua conesencia de eucaliptos.No antibióticos salvo encomplicaciones bacterianas.

· Evidencias en rinitis: sugieren tratamiento sin-tomático con analgésicos, descongestionantestópicos o sistémicos con duración establecida ylavados nasales (Grado 2C). Se puede utilizarglucocorticoides nasales tópicos como tratamien-to sintomático para reducir la inflamación (Gra-do 2B).

SINUSITIS :proceso inflamatorio que afecta a lasmucosas de los senos paranasales que cursa conmeg,hiposmia,voz nasal,fiebre,tos y dolor decabeza que se exacerba con los movimientos.Puede presentarse de forma aguda(generalmenteinfecciosa), alérgica, traumática…

· Etiología: viral 40-60%, rinovirus, influenza yparainfluenza.Bacteriana, estreptococo pneumo-niae (41%) y haemophilus influenzae (35%),moraxella catharralis 4%, estafilococo aureus 3%,anaerobios 7%, estreptococo especies 7% y otros4% (UptoDate, febrero 2008,11).

· Factores predisponentes: obstrucción del senode drenaje (rinitis, hipertrofia cornetes, Dis-morfia septal, poliposis, tumores); mala neuma-tizacion sinusal; contaminación e irritantes am-bientales; enfermedades sistémicas (mucovis-

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cidosis, patología tiroidea, inmuno-depresión);enfermedades dentales; mal uso de tratamientonasal tópico y personas consumidoras de cocaí-na por inhalación.

· Epidemiología: predominio en adultos. Com-plicación de cuadros catarrales 0,5-2%.Los senosmas afectados son los maxilares y etmoidales.

· Clínica: dolor facial, rinorrea purulenta (fun-damentalmente unilateral), presión sinusal do-lorosa, fiebre e hiposmia.la evolución clínica seráguía para el tratamiento.Cuando los síntomaspersistan mas de 10 dias se realizará una PCR ysi es >de 10 el diagnóstico será seguro de sinusi-tis y tendremos que plantearnos las etiologiasmas probables.

· Diagnóstico: criterios de Berg son dolor sinusalunilateral, rinorrea purulenta unilateral, rinorreapurulenta bilateral e inspección con pus (VVPcombinación síntomas 63-91%; S 81%, E 88%,VVP 88% con 3 o 4 síntomas.Comentar que estoscriterios están basados en síntomascorrelacionados con cultivos bacterianos obteni-dos por punción astral del seno y no representaa la población de Atención primaria(UptoDate,febrero 2008,11).La radiología simple no estárecomendada ( S 0,73 y E 0,80) y se podrá solici-tar ante curso atípico, duda diagnóstica y sin-usitis crónica o aguda complicada.

· Tratamiento: sintomático con lavados nasalesy analgésicos. Insistir en proceso ”autolimita-do”; el 60% de los casos resolución espontánea.Si prescripción antibiótica de 1ª elecciónamoxicilina 500mg/8h/10 dias; valoración a las48-72 horas y si no mejoría añadir acidoclavulánico 875mg-125mg/8h/10 dias (si into-lerancia digestiva: cefalosporina o quinolona).En alergia a betalactámicos, claritromicina250mg/12h/10dias o azitromicina 500mg/24h/3 dias.

· Evidencias en sinusitis: etiología bacterianasolo representa un 0,5-2% de todas lasrinosinusitis.El diagnóstico es clínico (rinorreapurulenta, dolor facial, congestión nasal).Laduración > de 7 dias con síntomas que desde elinicio aumentan y empeoran sugieren etiologíabacteriana. Analgésicos, vasoconstrictoresnasales tópicos o sistémicos con duración limi-tada y fluidoterapia (Grado 2C). Gluco-

corticoides vía nasal mejoran síntomas (Grado2B). No se recomiendan antihistamínicos (Gra-do 2B). Los pacientes con síntomas leves de 10dias de evolución, deben ser tratados durante 7dias mas con terapia sintomática y observación(Grado 2B). Los pacientes con síntomas mode-rados o severos son susceptibles de tratamientocon antibiótico por la sospecha de infecciónbacteriana si tª>38º, dolor severo o empeorandurante el periodo de observación (Grado 2B).Serecomienda antibióticos de estrecho espectropara el tratamiento empírico: amoxicilina500mg/8h/10-14 dias y macrólidos como alter-nativa (Grado 1 A).

OTITIS MEDIA: proceso inflamatorio de lamucosa que envuelve la caja del tímpano.

· Epidemiología: son el 11% de las infecciones res-piratorias de Atención Primaria. Son mas frecuen-tes entre los 6-15 meses de edad.Mayor prevalen-cia en los meses de invierno.Son 2ª generalmentea infecciones virales de las vías aéreas sup.

· Etiología: viral 20-80%, virus respiratoriosincitial, adenovirus e influenza virus.Bacteriana30-45% estreptococo pneumoniae y 23-26%Haemophilus influenzae.

· Factores predisponentes: todos aquellos que ori-ginan una obstrucción en el mecanismo de dre-naje mucociliar del oído medio.Son infeccionesdel tracto respiratorio superior, alergias, conta-minación ambiental (tabaquismo), adenoiditis,tumores, asistencia a guarderías, administracióndel biberón en decúbito supino, hermanos conotitis media y anomalías anatómicas(p.ej.,sd.deDown).

· Patogenia: 1º infección de la vía aérea superiordando lugar a una hiperemia y edemanasofaríngeo con la correspondiente oclusión dela trompa de Eustaquio.En 2º lugar todo lo ante-rior da ocasiona acúmulo de secreciones y seorigina la infección bacteriana.

· Clínica: los síntomas generales están constitui-dos por fiebre, irritabilidad, letargia, vómitos,deterioro del estado general.Los síntomas refe-ridos al oído son dolor, disminución de la audi-ción, alteraciones del equilibrio, vértigos.

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· Complicaciones: no son frecuentes y suelen de-berse a tratamientos inadecuados o a déficit enlos mecanismos de defensa. Mastoiditis,petrositis, laberintitis, parálisis facial,intracraneales (meningitis, abscesos,trombosisseno lateral).

· Diagnóstico: fundamentalmente clínico.Otoscopia: tímpano deslustrado, congestivo,abombado y con pérdida del contorno del mar-tillo. No suelen realizarse estudios complemen-tarios. Según caso, cultivo de exudado, radio-grafía simple lateral de cráneo, tac de senosparanasales…

· Tratamiento: de elección sintomático con anal-gesia y descongestionantes nasales.Si factores de

riesgo (inmunodepresión, fiebre persistente):Antibióticos: de elección Amoxicilina 500 mg/8h/10 días, en niños 60-90mg/kg/día en 3 do-sis. Si mala evolución a las 48-72 horas cambiara Amoxicilina con ácido clavulánico 875mg/8h/10 dias por sospecha de Haemophilus, en niños40-10 mg/kg/día en 3 dosis. En alérgicos a beta-lactámicos usar Claritromicina 250mg/12h/10días o Eritromicina 500 mg/6h/10 dias.

· Evidencias: a pesar de que la evidencia demues-tra que la duración del tratamiento sea de 2, 3, 5o 10 días son iguales de efectivos; la comunidadcientífica recomienda el tratamiento durante 7-10 días.En los adultos con otitis media que pre-sentan otorrea se les añade como antibiótico tó-pico ciprofloxacino.

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Ponencia: Infecciones Vías Altas

Cots Yago JM

Las infecciones de vías respiratorias altas (IRAs),representan el motivo de consulta infeccioso másimportante en nuestro medio. Son por lo tantouna de las causas más importantes de baja labo-ral y escolar en nuestro medio.

La etiología en general más frecuente de las IRAses la vírica, por lo que suelen tener un cursoautolimitado y con raras complicaciones13.

El hecho de que la primera causa de IRA, seavírica, tiene importantes repercusiones en elmomento de tomar una decisión terapéutica,dado que en muchos casos no estaría indicadala antibioticoterapia inicialmente. En nuestromedio, la falta de recursos de apoyo diagnós-tico y de estudios realizados en el ámbito de lamedicina primaria, llevan en muchos casos aque la prescripción antibiótica en las IRAs seaun acto de escasa evidencia científica, con elconsiguiente consumo excesivo de antibióticosy las repercusiones negativas que se puedanderivar de ello (creación de resistencias, efec-tos secundarios, aumento del gasto sanita-rio…).

Tomando como ejemplo el caso de lafaringoamigdalitis, a pesar de que tan sólo un10-15% de los casos tiene como causa el origenbacteriano, se destina hasta el 36% del total deprescripciones antibióticas, que llega hasta el 55%en la consulta pediátrica.

En el caso de la otitis media, actualmente hayestudios, sobre todo realizados en el norte deEuropa, que plantean la demora en el inicio deltratamiento antibiótico, ya que hasta un 70-90%de las infecciones del oído medio, se autolimitanespontáneamente6.

Médico de Familia. Tutor de la UD de MFyC Barcelona. Profesor Facultad de Medicina, Univ. de Barcelona. C.S. La Marina, Barcelona

En el grupo de las IRAs, tienen especial impor-tancia dada la alta prevalencia en la consulta deatención primaria, entidades como las rinitis quellega a producir el 40% de las IRAs y lasfaringoamigdalitis, causa de un 15-20% de to-dos los casos de infecciones respiratorias.

Cuando ante una IRA, se plantee el tratamiento an-tibiótico, se ha de tener en cuenta la presencia deresistencias locales de los gérmenes más prevalentesa los antimicrobianos habituales (tabla 1).

OTITIS.

- Epidemiología: la otitis media, corresponde al11% de todas las infecciones respiratorias en laconsulta de atención primaria. Es más frecuenteentre los 6 y 15 meses de edad. Más prevalenteen los meses de invierno. Como factorespredisponentes destacan la obstrucción de latrompa de Eustaquio (inflamación por infeccio-nes del tracto respiratorio superior, adenoiditis,tumores), alergias, contaminación ambiental.Debe hacerse el diagnóstico diferencial, muyimportante entre otitis media serosa y OMA

- Etiología: los gérmenes más frecuentes se re-cogen en la tabla 2.3.

- Clínica2: se ha de diferenciar de otras entida-des como la otitis externa (tabla 2.5).

En la OMA, se pueden diferenciar varios esta-dios dentro de la evolución del proceso:

· Se inicia con un cuadro de otalgia intensa y tím-pano deslustrado y congestivo.

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· Deterioro del estado general, con fiebre alta yexudado en el oído medio.

· Tras la perforación timpánica aparece la otorrea,lo que alivia la otalgia.

· Restitución timpánica.

- Tratamiento:

El tratamiento de Elección son medidassintomáticas con analgesia y descongestionantesnasales.

Como antibiótico el de elección es la amoxicilina500mgr/8h/10d. Las dosis altas de amoxicilinason necesarias a veces, ya que se ha comproba-do que el S. pneumoniae presente en oído me-dio es más resistente que el aislado en árbol res-piratorio.

Si hay alergia a betalactámicos se aconseja trata-miento con claritromicina 250mgr/ 12h /10d,eritromicina 500mgr/6horas.

Si hay mala evolución tras 72h de tratamiento,se ha de sospechar que la infección sea debida aHaemophilus o Neumococo resistente a beta-lactámicos por lo que se ha de plantear iniciartratamiento con amoxicilina-clavulánico 875/125mgr/8h.

Respecto a la duración óptima del tratamientoen la OMA es incierto, hay evidencia de que tra-tamientos de 2,3,5 y 10 días son igualmente efec-tivos. De todas formas, actualmente la comuni-dad científica recomienda prolongar el trata-miento al menos durante 7-10 días3-4.

Dado el escaso beneficio del tratamiento antibió-tico, sus posibles efectos secundarios, el aumen-to de resistencias al tratamiento y la resoluciónespontánea de las OMAs hasta en un 80% de loscasos, algunas sociedades científicas se planteanactualmente la conducta expectante en pacien-tes de más de dos años de edad y sin factores deriesgo para una mala evolución (inmunodepre-sión, enfermedad grave de base, otitis media derepetición, perforación timpánica, portador detubos de timpanostomía), administrando trata-miento sintomático con control evolutivo a las48-72 horas para iniciar tratamiento antibióticosi no hay mejoría clínica5.

Además, actualmente no hay evidencia científi-ca que demuestre que el empleo de tratamientoantimicrobiano disminuya la frecuencia de ca-sos de infecciones recurrentes, la supuración con-tinuada, la pérdida de audición o la falta de re-solución clínica.

SINUSITIS AGUDA

- Epidemiología: predomina en adultos. Aproxi-madamente un 0,5-2% de los cuadros catarrales,se complican en forma de sinusitis aguda.

Como factores que puedan predisponer a pade-cer un proceso sinusal infeccioso, destacan:

· Obstrucción del seno de drenaje (rinitis, hiper-trofia de cornetes, dismorfia septal,poliposis, tumores).

· Mala neumatización sinusal.

· Contaminantes e irritantes ambientales.

· Enfermedades sistémicas (mucoviscidosis, pa-tología tiroidea, inmunodepresión).

· Enfermedades dentales.

· Mal uso de tratamiento nasal tópico.

- Etiología: las causas más frecuentes quedan re-flejadas en la tabla 3.1.

- Clínica: dolor facial o cefalea pulsátil que au-menta con maniobras de Valsalva, rinorreapurulenta principalmente unilateral, presiónsinusal dolorosa, fiebre, hiposmia.

El diagnóstico se basa en criterios clínicos, nosiendo necesario el estudio radiológico. Tan solosolicitaremos valoración radiológica en casos deduda diagnóstica, curso clínico atípico, sinusitiscrónica o aguda complicada, ya que hasta un 40%de los casos de rinitis agudas virales presentanuna radiografía de senos anormal, sin llegar adesarrollar una sinusitis clínica.6

- Tratamiento: sintomático con analgésicos y la-vados nasales sobretodo durante los dos prime-ros días de tratamiento.

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Hay estudios que hablan de que el porcentajede prescripción antibiótica en casos de sospechade las sinusitis llega hasta el 98%, cuando tansolo uno de cada 8 pacientes con sintomatología,presentan infección bacteriana7-16. En nuestromedio debemos introducir el concepto de sin-usitis autolimitada y recomendar de inicio tra-tamiento sintomático14 .Actualmente hay diver-sos estudios, realizados en casos de sinusitismaxilar, que plantean el hecho de la abstenciónde tratamiento antibiótico, dado el alto porcen-taje de resolución espontánea de dicho proceso(hasta en el 60% de los casos) y el escaso efectosobre el número de recaídas y la duración clíni-ca de la enfermedad8-9.

Como antibiótico el de elección es la amoxicilina500mgr/8h/10d

Si hay alergia a los beta-lactámicos se aconsejaclaritromicina 250mgr/12h/8d, eritromicina500mgr/6h.

En caso de no mejoría a las 48h, se ha de sospe-char resistencia por producción de beta-lactamasas, por lo cual se aconsejará tratamien-to con amoxicilina-clavulánico 875/125mgr/8ho si hay intolerancia digestiva al clavulánico, serecomendará una cefalosporina o fluoroquino-lona. Es conveniente mantener el tratamientodurante 10 días.

AMIGDALITIS-FARINGITIS AGUDA

Entidad que agrupa los casos de etiología di-versa que tienen en común la existencia deodinofagia con inflamación y ocasionalmenteexudado faringoamigdalar.

- Epidemiología: es el tercer cuadro respirato-rio más frecuente tras la rinitis y latraqueobronquitis aguda. Se calcula que en Es-paña llega a alcanzar hasta unos 16 millones decasos anuales10. Tiene mayor incidencia en in-vierno e inicio de primavera.

- Etiología: queda reflejada en la tabla 4.1. Lacausa más frecuente de FA es la vírica y dentrode las bacterianas, la más importante es la pro-ducida por el Streptococo beta-hemolítico delgrupo A de Lancefield (EBHGA).

- Clínica: los criterios clásicos de Centor sugie-ren la causa bacteriana y son odinofagia, fiebre,exudado amigdalar, adenopatía cervical y au-sencia de tos1. Hasta un 30% de las FA de causabacteriana cursan sin exudado amigdalar y enun 65% de los casos de origen vírico, está pre-sente el exudado.

Para el diagnostico de las FA producidas porel EBHGA, que es el que verdaderamente in-teresa para poder decidir el tratamiento, elgold estandar es el cultivo de exudadoamigdalar (S 97%, E 99%), aunque su princi-pal limitación es la demora en el resultado (24-48h) y la falta de poder distinguir entre infec-ción aguda y estado de portador. Una ayudaen la práctica clínica diaria sería el test de de-tección rápida del antígeno estreptocócico (S95%, E 97%), con diferentes estudios en nues-tro medio que avalen su uso. A nivel analíti-co, no tiene sentido solicitar los ASLOs ya queno tienen valor.

- Tratamiento: sintomático con analgésicos yantiinflamatorios.

Hasta el 36% de todas las prescripcionesantibióticas en nuestro medio, son destinadaspara el tratamiento de la FA en los adultos, te-niendo presente que la causa más frecuente es lavírica.

Ante la sospecha clínica de FA de origenbacteriano, la antibioticoterapia tiene como ob-jetivos:

- disminuir el riesgo de complicaciones su-purativas (abscesos, OMA), con una NNT supe-rior a 4000 pacientes

- disminuir el riesgo de complicaciones nosupurativas (fiebre reumática). No hay eviden-cia de que pueda disminuir el riesgo de desa-rrollar una glomerulonefritis aguda.12

- disminuir sintomatología, se consigue una re-ducción media de los síntomas en unas 8 horas.

- evitar su propagación13.

De elección es la penicilina V 1200000U(2caps)/12h/8d (en niños la mitad de la dosis)o amoxicilina 500mgr/8h/8d. Puede adminis-

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trarse una dosis única de penicilina G benzatina1,2mU intramuscular. Actualmente el porcen-taje de resistencias del EBHGA a los beta-lactámicos es del 0%. Es importante destacarque en nuestro medio, si se ha observado enlos últimos años, un importante aumento deresistencias a los macrólidos, llegando a obser-varse en algún estudio tasas de hasta un 30%.Este aumento considerable de resistencias sedebe sobretodo al fenotipo M del S. pyogenes,que se caracteriza sobretodo por ser resistentea los macrólidos de 14 y 15 átomos (cla-ritromicina, eritromicina, azitromicina) y sersensible a los de 16 átomos (josamicina,lincosamidas).14 Por ello, en caso de alergia abeta-lactámicos se aconseja josamicina 1gr/12h/7d.

La amigdalectomia se aconsejará en los siguien-tes casos:15

· más de 5 episodios anuales de FA estreptocócica· episodios repetitivos incapacitantes· síntomas presentes durante más de un año

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Ponencia: Neumonías adquiridas en la comunidad

Lama Herrera C

Las neumonías de adquisición comunitaria (NAC)constituyen una causa frecuente de morbilidad ymortalidad dentro de la población general, conuna incidencia de 2-10 casos por 1000 habitan-tes/año, de los cuales entre el 20 y el 35% reque-rirán ingreso hospitalario. A pesar de los avancesen el tratamiento antimicrobiano y en el conoci-miento de los agentes etiológicos, las neumoníassiguen constituyendo una causa frecuente de fa-llecimiento en la población general, siendo la sép-tima causa de muerte y la primera dentro de lasetiologías infecciosas. En pacientes inmuno-com-petentes la mortalidad por neumonías de adqui-sición comunitaria oscila entre un 1% y un 36,5%,situándose generalmente en torno al 5%. Esteamplio intervalo de mortalidad viene determina-do principalmente por la forma de presentaciónde la neumonía, la etiología de la misma y las ca-racterísticas del paciente.

Factores de riesgo y etiología de las NAC

Los factores de riesgo de las NAC son múltiples,habiendo sido identificados en diversos estudios.La edad, ya que la incidencia de neumonía au-

Médico de Familia. Servicios Centrales del SAS

menta con esta a partir de los 50 años, con unpico máximo en personas de más de 70 años.Otros factores que aumentan la frecuencia sonla epidemia por virus influenza A, el alcoholis-mo, el asma y la residencia en instituciones ce-rradas.

Streptococcus pneumoniae supone la primeracausa de NAC, seguida de Mycoplasmapneumoniae que es una de las primeras causasde neumonía en pacientes jóvenes, sobre todomenores de 20 años. Haemophilus influenzae esuna causa infrecuente de neumonías en adultos,afectando principalmente a ancianos y a pacien-tes con enfermedades subyacentes, como la obs-trucción crónica al flujo aéreo y el tabaquismo;Moraxella catarrhalis afecta sobre todo a pacien-tes con enfermedad broncopulmonar subyacen-te. Chlamydophila pneumoniae puede presen-tarse tanto en jóvenes como en adultos con en-fermedades subyacentes. Menos frecuentes sonChlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, virusinfluenza y virus respiratorio sincitial (puedencausar neumonía en adultos durante los mesesfríos). Otros agentes menos frecuentes se rela-cionan con una serie de factores predisponentes,como se expone en la siguiente tabla:

Enf

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Síndromes clínicos principales

Es interesante intentar hacer una aproximacióna la etiología de la neumonía, basada en las ca-racterísticas clínicas, epidemiológicas y hallaz-gos complementarios. Esta división ha sido cri-ticada por diversos autores, dado que en diver-sos análisis no se han identificado factorespredictivos positivos incuestionables. Sin embar-go, resulta útil desde el punto de vista del méto-do clínico, dado que permite una aproximaciónteórica a la etiología de la neumonía y del trata-miento a seguir.

1. Neumonía sugestiva de etiología neumo-cócica.

Se caracterizaría por un cuadro agudo, de ins-tauración brusca, que cursa con fiebre alta conescalofríos, tos productiva con expectoraciónpurulenta o herrumbrosa, dolor de característi-cas pleuríticas y, eventualmente, herpes labial;en la exploración se objetivan signos de consoli-dación pulmonar. En la radiografía de tórax apa-recería un infiltrado alveolar único con bronco-grama, aunque puede existir una afectación mul-tilobar o bilateral en casos graves. La presenciade tres de estos criterios sería sugerente de neu-monía neumocócica.

2. Síndrome sugestivo de NAC por gérmenesatípicos.

Esta forma clínica se diferencia de la anterior porun inicio subagudo de los síntomas, presenciade fiebre sin escalofríos y escasa sintomatologíarespiratoria, consistente principalmente en tos noproductiva. Con frecuencia los pacientespresentan inicialmente síntomas de afectacióndel tracto respiratorio superior. Predominan lossíntomas extrapulmonares frente a los pulmo-nares, fundamentalmente cefalea, malestar ge-neral, diarrea y vómitos. Característicamente, enla exploración existe una disociación clínico-ra-diológica. En la radiografía de tórax sueleobjetivarse un patrón intersticial, multilobar, depredominio en lóbulos inferiores, aunque enalgunos casos se observa una afectación lobaralveolar.

3. Neumonía en las que las característicasepidemiológicas y clínicas no permiten orientarhacia una etiología concreta.

Sensibilidad antimicrobiana de bacterias pro-ductoras de NAC

Datos recientes de nuestro país, en relación a lospatrones de resistencia de S. pneumoniae aisladoen pacientes con otitis media aguda,exacerbaciones de EPOC y neumonías comunita-rias, provienen de estudios multicéntricos repre-sentativos de la geografía española. El 20-21,7%de las cepas fueron resistentes a penicilina, sien-do la CMI90 de 2 mg/L; amoxicilina yamoxicilina/clavulánico mostraron cifras de re-sistencia semejantes (4,4-5,1%). En cambio, el 25,6-31,4% de las cepas fueron resistentes a cefuroxima.

Sin embargo, las elevadas concentraciones quelas penicilinas alcanzan en el tracto respiratorioinferior permiten continuar tratando con esteantibiótico las infecciones respiratorias, incluyen-do la neumonía, provocadas por cepas deneumococo con CMI hasta 2 mg/mL. En cuantoa los parámetros farmacodinámicos, el tiempoen el que las concentraciones plasmáticas per-manecen por encima de la CMI es el parámetroque predice el éxito terapéutico; en este sentido,dosis de amoxicilina de 1 g/oral cada 8 horasconseguirían parámetros farmacocinéticos/farmacodinámicos apropiados para el tratamien-to de las infecciones respiratorias neumocócicas,con los niveles actuales de resistencia.

Eritromicina y azitromicina mostraron cifras deresistencia de 34,5%. En cuanto a lasfluorquinolonas, levofloxacino y moxifloxacinoson activos tanto frente a bacilos gramnegativoscomo cocos grampositivos. Se han descrito ca-sos de fracaso de levofloxacino en el tratamien-to de la neumonía neumocócica relacionados conel aislamiento de cepas resistentes a esteantimicrobiano. En algunos de estos casos la re-sistencia se desarrolló durante el tratamiento dela neumonía con levofloxacino.

En cuanto a H. influenzae, teniendo en cuentaque una considerable proporción de cepas (29-55%) son productoras de betalactamas, al igualque ocurre con M. catarrhalis (82%), el uso depenicilinas debería siempre asociarse a uninhibidor de betalactamasas, como amoxicilina/clavulánico.

La actividad de eritromicina frente a H. in-fluenzae no es buena, con un 3-15% de cepas

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sensibles. Frente a M. catarrhalis los macrólidostienen una buena actividad. Levofloxacino ymoxifloxacino son activos frente a H. influenzaey M. catarrhalis, independientemente de quesean o no cepas productoras de betalactamasas.

Pronóstico y nivel de cuidados de las NAC

La mayoría de las decisiones concernientes almanejo de un paciente con NAC están condicio-nadas por la valoración inicial de la gravedaddel proceso. En relación al resultado de esta va-loración el clínico podrá establecer todo el pro-grama de atención al paciente que comprendela decisión sobre el nivel de cuidados, el lugarmás adecuado donde debe ser atendido, las ex-ploraciones complementarias que se deben soli-citar y el tratamiento antimicrobiano. Por todoello, la valoración pronóstica y de la gravedaddel proceso en un paciente con NAC es proba-blemente la decisión más importante que el clí-nico debe tomar en el curso de la enfermedad.Los dos sistemas mas utilizados para la clasifi-cación pronóstica de un paciente con NAC sonel sistema PORT (Pneumonia Patient OutcomeResearch Team) y los criterios de la BritishThoracic Society (BTS).

El sistema PORT es el estándar actual aplicablea la valoración del riesgo de muerte de los pa-cientes con NAC. Es una regla predictiva delpronóstico de pacientes con NAC desarrolladapor Fine et al.41 que estratifica a los pacientes conNAC en cinco grupos, con distinto riesgo demuerte, mediante un proceso que se desarrollaen dos pasos (Figura 1).

Los criterios de la BTS, conocidos por el acrónimoCURB-65, incluye 5 factores de fácil medida: con-fusión, uremia mayor de 7 mmol/L (41,17 mg/dL), frecuencia respiratoria igual o superior a 30rpm, hipotensión (sistólica inferior a 90 mm Hg odiastólica inferior a 60 mm Hg) y edad igual osuperior a 65 años. En la cohorte de validación deeste sistema la mortalidad fue de 0,7%, 2,1%, 9,2%,14,5%, 40% y 57% según los pacientes tuvierande 0 a 5 factores. Según estos datos, los pacientescon 0-1 factores podrían ser tratados de formaambulatoria y los pacientes con 2 ó mas factoresdeberían ser hospitalizados. Se propone una ver-sión simplificada, conocida por el acrónimo CRB-

65 que no requiere la determinación de uremia yque puede ser útil para la toma de decisiones enatención primaria. Con estos datos se puede esta-blecer un algoritmo de decisiones sobre el nivelde cuidados en Atención Primaria basado en estesistema pronóstico:

Además, todo paciente con NAC con algún cri-terio de gravedad requerirá hospitalización. Porúltimo, debemos tener siempre en cuenta que ladecisión de ingresar a un paciente con NAC deberealizarse de forma individualizada, teniendo encuenta, los criterios de gravedad y otros factoressociales, clínicos y psicológicos relacionados conel paciente y con su entorno.

Pruebas complementarias según nivel de cui-dados

Las exploraciones complementarias indicadasvan a depender de la gravedad de la neumoníay, por tanto, del nivel de cuidados que requiera.Así, en los pacientes que pueden ser tratados enAtención Primaria no se considera necesaria larealización de pruebas complementarias sistemá-ticas (C-III), incluida la realización sistemáticade estudios microbiológicos en los pacientes quepuedan seguir tratamiento domiciliario, desdeel punto de vista del cuidado del paciente y enausencia de sospecha de brotes epidémicos.

Tratamiento antimicrobiano de las NAC

1. Consideraciones generales

El tratamiento de las NAC es casi siempre empí-rico y debe instaurarse de forma práctica en basea los conocimientos con evidencia científica másactuales, lo cual requiere una continua revisión

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de los mismos. En la práctica, la decisión de ins-taurar tratamiento antimicrobiano y la elecciónadecuada del mismo deben apoyarse en una se-rie de principios generales, que nos ayuden aconseguir los mejores beneficios clínicos para elpaciente y minimizar el impacto del desarrollode resistencias bacterianas.

- En la elección del antimicrobiano más adecuadodebemos guiarnos principalmente por la sospe-cha del germen causante y la susceptibilidad lo-cal de los gérmenes a los antibióticos más usados.

- El tratamiento debe conseguir la erradicaciónde la carga bacteriana. En caso de tener variasopciones de tratamiento dentro de un mismogrupo de antibióticos, se elegirá el de menor es-pectro, con el objetivo de reducir la presión se-lectiva para la inducción de resistencias. Laselección cuidadosa de los antimicrobianos es,por tanto, un factor importante, ya que existendatos que sugieren que algunos agentes tienenuna mayor probabilidad de seleccionar o pro-mover resistencias.

- Las características farmacocinéticas/farma-codinámicas del antimicrobiano deben ser ópti-mas para conseguir la erradicación bacteriana.

- El tratamiento debe instaurarse pronto, a serposible en el servicio de urgencias si la valora-ción inicial se ha realizado en este dispositivo, ysiempre dentro de las primeras 8 horas del diag-nóstico, puesto que se ha comprobado que unretraso en la administración del mismo deter-mina una mayor mortalidad a los 30 días y pro-longa la estancia media (A-II). En casos de pa-cientes con shock e inestabilidad hemodinámicael tratamiento debe iniciarse de forma inmedia-ta (A-II).

- La duración del tratamiento dependerá de laevolución de la neumonía. Debe mantenersehasta 48-72 horas tras la apirexia y durante unmínimo de cinco días (A-I), excepto en el casode las neumonías tratadas con azitromicina, enlas que la duración sería de tres días. Por reglageneral, las neumonías causadas por bacteriaspiógenas podrían tratarse de 7-10 días, salvo lasneumonías por P. aeruginosa que deben tratar-se dos semanas (A-I). Las causadas por M.pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophilase tratarán entre 10 y 14 días, aunque un estudio

demuestra una buena evolución con ciclos decinco días de 750 mg de levofloxacino (A-I). Enlos casos de infección necrotizante, sería reco-mendable mantener el tratamiento al menos tressemanas (C-III).

- Debe elegirse el antimicrobiano con mejor per-fil de seguridad y menor coste de adquisiciónen igualdad de las características antes mencio-nadas.

2. Recomendaciones específicas en pacientestratados en Atención Primaria

Después de analizar todas las variables desarro-lladas en los apartados anteriores y a tenor delos resultados de numerosas guías de prácticaclínica, metaanálisis y ensayos clínicos controla-dos, donde se demuestra una eficacia equivalentede los antibióticos más antiguos en comparacióncon los nuevos antimicrobianos desarrollados,incluidos macrólidos y quinolonas, las recomen-daciones del tratamiento de la NAC en pacien-tes tratados en el domicilio podrían estructurarsede la siguiente forma:

1. Neumonía de probable etiología neumocócicaen paciente de edad inferior a 65 años y sin en-fermedad subyacente crónica.

- 1ª elección: amoxicilina 1 g/8 horas, vía oral,durante 10 días (A-I).

- Tratamiento alternativo: Dado el alto nivelde resistencia actual a los macrólidos, es re-comendable, en casos de alergia a beta-lactámicos o ante un fracaso terapéutico pre-vio, utilizar como tratamiento alternativouna fluorquinolona: levofloxacino (500 mg/24 horas) o moxifloxacino (400 mg/24 ho-ras), ambos por vía oral durante 7 a 10 días,o levofloxacino (750 mg/24 horas) durante5 días. Entre estas dos opciones parece pre-ferente el uso de levofloxacino, en tanto nose disponga de más datos sobre la seguridadde moxifloxacino, teniendo en cuenta la re-ciente comunicación de casos de hepatitisfulminante y reacciones cutáneas ampollosasasociadas al uso de moxifloxacino . Además,es importante señalar que en cualquier casoel uso de moxifloxacino se encuentra con-traindicado en pacientes con alteración dela función hepática y en aquellos con un au-

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mento de las transaminasas 5 veces porencima del límite superior de la normali-dad.

2. Neumonía de probable etiología neumo-cócica en paciente mayor de 65 años o con en-fermedad subyacente crónica y fumadores. Enestos casos existe un porcentaje mayor de NACproducidas por H. influenzae, por lo que lasrecomendaciones de tratamiento serían las si-guientes:

- 1ª elección: Amoxicilina/ácido clavulánico(875 mg/125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas), vía oral durante diez días (A-I).

- Tratamiento alternativo: Dado el alto ni-vel de resistencia actual a los macrólidos, esrecomendable, en casos de alergia a beta-lactámicos o ante un fracaso terapéutico pre-vio, utilizar como tratamiento alternativouna nueva fluorquinolona: levofloxacino(500 mg/24 horas) o moxifloxacino (400 mg/24 horas), ambos por vía oral durante 7 a 10días, o levofloxacino (750 mg/24 horas) du-rante 5 días. Como se ha señalado en el pun-to 1 de este apartado, entre estas dos opcio-nes parece preferente el uso de le-vofloxacino, en tanto no se dispongade más datos sobre la seguridad de moxi-floxacino.

3. Neumonía de probable etiología por gér-menes atípicos: Estos gérmenes siguen siendosensibles a macrólidos y puede recomendarsecualquiera de ellos, pero teniendo en cuenta lacomodidad de administración y las menoresinteracciones medicamentosas, se recomenda-ría azitromicina (500 mg/24 horas), vía oral, 3días (A-I). Si la sospecha diagnóstica o el con-texto epidemiológico sugiere una NAC produ-cida por C. burnetii o Chlamydophila spp., eltratamiento de elección es doxiciclina (100 mg/12 horas), vía oral, 10-14 días.

4. Existen situaciones clínicas en las que la sos-pecha etiológica no nos oriente hacía ningúngermen en concreto. En estos casos las recomen-daciones de tratamiento serán:

- Fluorquinolonas: levofloxacino (400 mg/24 horas) o moxifloxacino (400 mg/24 ho-ras), ambos por vía oral, durante 7 a 10 días,

o levofloxacino (750 mg/24 horas) durante 5días. Como se ha señalado en el punto 1 deeste apartado, entre estas dos opciones pare-ce preferente el uso de levofloxacino, en tan-to no se disponga de más datos sobrela seguridad de moxifloxacino.

- Amoxicilina (1 g/8 horas), 10 días, asocia-da a un macrólido (azitromicina 500 mg/24horas, 3 días), ambos por vía oral.

Seguimiento de los pacientes con NAC

Todo paciente con NAC debe ser reevaluadoclínicamente a las 48-72 horas y verificar que nonos encontramos ante un fracaso terapéutico,definido como la persistencia de fiebre elevadao agravamiento de los síntomas y signos clíni-cos. El tratamiento antibiótico no debe ser mo-dificado en dicho período a no ser que existaempeoramiento importante o existan datosmicrobiológicos de sensibilidad a antibióticosque así lo indiquen.

Si existe fracaso del tratamiento se remitirá alpaciente al centro hospitalario de referencia paravaloración en el mismo día (Urgencias u Hospi-tal de Día) y reevaluar: a) El diagnóstico del pa-ciente (descartar neoplasia, TEP, vasculitis,neumonitis por fármacos, hemorragia pulmonar,etc.); b) La etiología y el tratamiento (baja dosis,inadecuada cobertura, etc.).

Si la evolución es favorable desde el punto devista clínico, es necesario un nuevo control al fi-nalizar el tratamiento con los objetivos de valo-rar la mejoría o curación clínicas, cumplimientodel tratamiento y efectos adversos del mismo (B-III).

El 70% de los pacientes se encontraránasintomáticos a los 10 días y con resoluciónradiográfica a los 30 días en el 80-90%. Por ello,se debe realizar un control a los 30 días del diag-nóstico. En aquellos casos, en los que no se hayaresuelto el infiltrado radiológico en dicho tiem-po, se repetirá una nueva radiografía de tórax almes de la segunda y si persistieran las alteracio-nes se realizarán otros estudios complementa-rios para descartar otras patologías de las víasaéreas.

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MESA: Prevención del Paciente de Alto Riesgo Vascular. Evidencias Clínicas

Ponencia: Evidencias Clínicas: Estudio ONTARGET

Ramírez Hernández JA

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) sonla primera causa de mortalidad en hombres eu-ropeos de menos de 65 años y la segunda en lasmujeres del mismo grupo de edad. En España,en el año 2000, fueron responsables del 35% deltotal de defunciones (40% en mujeres y 30% enhombres). Se espera que en los próximos 15 añosse conviertan en la primera causa de mortalidadglobal en el mundo. En su mayor parte, la ECVtiene estrecha relación con el estilo de vida y fac-tores fisiológicos y bioquímicos modificables.Hace pocos años se pensaba que el tratamientoadecuado de la hipertensión y de la hiperlipemiaiba a producir un descenso drástico en la inci-dencia de estas enfermedades, sin embargo, loshechos están demostrando que no es así. Todoello nos obliga a replantearnos distintos aspec-tos de las enfermedades cardiovasculares y con-siderar nuevas estrategias para su predicción,prevención y tratamiento.

La aterosclerosis es la causa subyacente en lamayor parte de las ECV no es sólo una enferme-dad en sí misma, sino un proceso que constituyeel principal elemento contribuyente al desarro-llo de la patogenia de los infartos de miocardioy cerebral, de la gangrena y de la pérdida defunción de las extremidades. Hasta hace aproxi-madamente dos décadas se consideraba que laaterosclerosis era una enfermedad degenerativa,inevitable, irreversible y ligada al envejecimien-to, hoy día se interpreta como un proceso infla-matorio crónico que afecta a las arterias de de-terminados territorios, pero este proceso es tra-table, la progresión de las lesiones se puede es-tabilizar y la modificación de los factores de ries-go puede producir sustanciales beneficios clíni-cos. No obstante, no conocemos con precisiónlos mecanismos por los que actúan los factores

Especialista en Cardiología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada, Unidad de Hemodinámica y CardiologíaIntervencionista. Profesor Titular del Departamento de Medicina de la Universidad de Granada

de riesgo y no hemos conseguido aplicar sufi-cientemente los avances científicos en preven-ción cardiovascular.

Numerosos estudios en animales y humanosilustran los efectos causales del sistema renina-angiotensina sobre la aterosclerosis y muestranque la interrupción terapéutica del mismo pue-de influir en el curso de la enfermedad. El estu-dio HOPE1 puso de manifiesto que el tratamientocon un inhibidor de la enzima conversora de laangiotensina, ramipril a dosis de 10 mg diarios,producía una reducción importante (22%) en elriesgo combinado de sufrir muerte, infarto demiocardio, accidente cerebrovascular, revas-cularización coronaria, insuficiencia cardiaca ycomplicaciones relacionadas con la diabetes enpacientes de alto riesgo con enfermedadcardiovascular preexistente. El fármaco fue bientolerado de forma que al final del estudio un78,8% de los pacientes seguían tomando la me-dicación. En una editorial que acompañaba a lapublicación de este trabajo, Gary S Francis2 sepreguntaba si podríamos esperar que losbloqueantes de los receptores de la angiontensinaII tuvieran efectos similares, hoy ocho años mástarde podemos afirmar que tenemos una res-puesta.

El Programa de ensayos ONTARGET3 se ha di-señado para evaluar el papel del bloqueante delos receptores de angiotensina II (ARA II)telmisartan en la protección cardiovascular. Elinvestigador principal de este ensayo a escalamundial es el Prof. Salim Yusuf, Director delPopulation Health Institute de la McMasterUniversity, Hamilton, Canadá. El Programa deensayos ONTARGET es un ensayo clínico a es-cala mundial que consta del ensayo principal,

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ONTARGET, el ensayo paralelo, TRANSCENDy siete subestudios. Se trata de un estudio dobleciego, aleatorizado, en el que se incluyeron 25.620pacientes mayores de 55 años con enfermedadcoronaria, vascular periférica, cerebrovascular odiabéticos con repercusión orgánica. Los pacien-tes se asignaron a tres grupos de tratamiento:ramipril 10 mg diarios, temisartan 80 mg dia-rios y la asociación de ambos fármacos (terapiacombinada). Se excluyó a los pacientes con an-tecedentes de insuficiencia cardíaca o una frac-ción de eyección conocida < 40%, así como a lospacientes con hipertensión no controlada. Lamedia del periodo de seguimiento fue de 56meses. El objetivo primario del estudio ha sidouna combinación de muerte de causacardiovascular, infarto agudo de miocardio, ac-cidente cerebrovascular u hospitalización porinsuficiencia cardiaca. Se planteó como un estu-dio de “no inferioridad” y al final del mismo seconcluye que el termisartan es equivalente alramipril en prevención cardiovascular, entrepacientes con enfermedad vascular o diabéticosde alto riesgo. El objetivo primario ocurrió enun número similar de pacientes en los tres gru-pos: 16,5% entre los tratados con ramipril, 16,7%de los que recibían telmisartan y 16,3% entre losde la terapia combinada. Sin embargo, la com-binación de ambos fármacos se asoció con unamayor incidencia de efectos adversos sin un in-cremento en el beneficio.

Los resultados muestran que el descenso de lapresión arterial media fue mayor en el grupo detratados con telmisartan y en el grupo de tera-pia combinada que en el grupo de ramipril.Comparados con el grupo de ramipril los pacien-tes con telmisartan tenían menor incidencia detos y angioedema y mayor incidencia de sínto-mas de hipotensión. Los pacientes con terapiacombinada tenían mayor incidencia de síntomasde hipotensión, sincope y disfunción renal, asícomo, una tendencia al aumento del riesgo dedesarrollar insuficiencia renal con necesidad dediálisis. Hay que señalar que un 57% de los pa-cientes recibían betabloqueantes, un 28% diuré-ticos y un 33% antagonistas del calcio.

Al final de su publicación los autores afirmanque en pacientes con enfermedad vascular o dia-béticos de alto riesgo el telmisartan es una alter-nativa válida al ramipril y que la elección entelos dos agentes dependerá de las preferencias

del paciente, del médico y de la susceptibilidadindividual a eventos adversos específicos.

En su editorial4 sobre este estudio John Mc-Murray sostiene que “después de cuatro ensa-yos comparativos se confirma, más allá de todaduda, que los ARA II no son mejores que losIECAs en la reducción de los eventos cardio-vasculares fatales y no fatales. Dado que son máscostosos y tienen más efectos adversos, su valorprincipal es como alternativa para pacientes queno toleran los IECAs por tos.”

Sin duda el estudio ONTARGET es de gran im-portancia clínica y dará mucho que hablar en lostiempos que se avecinan, por otra parte, habráque conocer los resultados de los sietesubestudios y los del estudio TRASCEND, paratener una panorámica completa de la situación.Como un estudio perfectamente diseñado y lle-vado acabo, aporta fuertes evidencias científicasque habrá que tener en cuenta en la elaboraciónde las Guías de Práctica Clínica en PrevenciónCardiovascular, pero no podemos olvidar quela promoción de una adhesión incondicional ala primacía de los estudios clínicos aleatorizadosy controlados puede dar lugar a unas guías quepromuevan un uso excesivo de medicamentos.Medidas transcendentales como son los cambiosen el estilo de vida, el abandono del tabaquis-mo, dieta sana y hacer ejercicio son más difícilesde manejar para un estudio de ese tipo y, portanto, para obtener “evidencia de calidad”.

Los objetivos que las Guías Europeas de prácti-ca clínica sobre prevención de la enfermedadcardiovascular5 establecen son los siguientes:

1. Asistir a los individuos con bajo riesgo de ECVpara mantenerlos en ese estado durante toda lavida y ayudar a reducirlo a quienes tienen unriesgo total de ECV aumentado

2. Alcanzar las características de las personas quetienden a mantenerse sanas:

2.1. No fumar

2.2. Elección de alimentos saludables

2.3. Actividad física: 30 minutos de actividadmoderada al día

2.4. IMC < 25 kg/m2 y evitar la obesidad cen-tral

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2.5. PA < 140/90 mmHg

2.6. Colesterol total < 5 mmol/l (~ 190 mg/dl)

2.7. cLDL < 3 mmol/l (~ 115 mg/dl).

2.8. Glucosa sanguínea < 6 mmol/l (~ 110mg/dl)

3. Conseguir un control más riguroso de los fac-tores de riesgo en personas con alto riesgo, so-bre todo en los que tienen ECV establecida o dia-betes:

3.1. Presión arterial < 130/80 mmHg cuandosea factible.

3.2. Colesterol total < 4,5 mmol/l (~175 mg/dl) con opción de < 4 mmol/l (~ 155 mg/dl)si es factible.

3.3. cLDL < 2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl) conopción de < 2 mmol/l (~ 80mg/dl) si es facti-ble

3.4. Glucosa sanguínea < 6 mmol/l (~ 110mg/dl) y glucohemoglobina (HbA1c) < 6,5%si es factible

4. Considerar tratamiento farmacológicocardioprotector para los individuos con alto ries-go, sobre todo cuando haya ECV ateroscleróticaestablecida.

En definitiva, tendremos que dar pasos hacia unacultura que pongan el énfasis en la importanciade evaluar el riesgo cardiovascular total de nues-tros pacientes, de forma rápida y sencilla, re-cordando que los individuos con mayor riesgoson los que más se benefician de los esfuerzospreventivos.

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MESA: Tratamiento de la EPOC: abordaje clínico farmaeconómico

Ponencia: Manejo clínico de la EPOC: documento de consenso

Morán Rodríguez A

La EPOC es una enfermedad crónicainflamatoria directamente ligada al consumo deltabaco, que afecta principalmente al árbol bron-quial, produciendo su obstrucción y dando di-versos síntomas; el más frecuente e incapacitantees la disnea. Hoy en día se sabe que ademáspuede haber una afectación sistémica y no sólobronquial.

La EPOC incide directamente en el aumento demortalidad y sobre todo en el deterioro de lacalidad de vida de los pacientes que lapadecen. A ello sumamos el hecho de que es unade las patologías más prevalentes en las consul-tas de Atención Primaria (10-15% del total devisitas al médico de familia), y que supone has-ta el 8% de los ingresos hospitalarios (sólo enAndalucía se ha estimado que los ingresos porEPOC producen un mínimo de 27 millones deeuros al año).

A pesar de ello sabemos que, aún hoy, es unaenfermedad infradiagnosticada, de ahí la im-portancia de realizar un diagnóstico precoz ycorrecto de la enfermedad, para lo cual es in-dispensable la realización de espirometrías decalidad.

El apoyo para dejar el tabaco sigue siendo la ac-tuación que más incide en la evolución de la en-fermedad, por lo que debemos emplear todas lasposibilidades terapéuticas actualmente disponi-bles (incluyendo apoyo psicológico y tratamien-to farmacológico) para conseguir ladeshabituación, en nuestros centros de AtenciónPrimaria.

Además, con las estrategias actuales de trata-miento para la EPOC, farmacológico y no

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora Grupo de Respiratorio SAMFyC

farmacológico (educación, incluyendo técnicainhalatoria; ejercicio adecuado al paciente; nu-trición), y un adecuado seguimiento, el pacientepuede mejorar de forma notable su calidad devida, que debe ser el objetivo fundamental detodas nuestras actuaciones.

Para ello, es fundamental una buena coordina-ción entre los distintos niveles asistenciales queasegure una atención sanitaria adecuada y decalidad.

Éste ha sido el principal propósito del Documen-to de Consenso sobre EPOC en Andalucía, queha sido elaborado por las sociedades científicasNeumosur, SAMFyC y Semergen, con la mejorevidencia encontrada.

Para la lectura del documento íntegro, remito alas siguientes páginas web:

www.cica.es/~samfyc-gr ó bien

www.samfyc.es y luego picar en el grupo derespiratorio

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MESA: Los problemas de confidencialidad en Medicina de Familia

Ponencia: Introducción general y presentación

Simón Lorda P

La obligación de secreto médico es tan antiguacomo la propia profesión. Aunque la idea desecreto tiene diferentes matices, el más impor-tante es el que hace referencia al deber del mé-dico de no divulgar datos del paciente obteni-dos en el marco de una relación médico pacien-te basada en la confianza.

Así, el Juramento Hipocrático, el texto canónicode la moral médica clásica dirá: «Lo que en eltratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyereen relación con la vida de los hombres, aquelloque jamás deba divulgarse, lo callaré teniéndo-lo por secreto.».

Sin embargo, esta idea sencilla se ha ido desarro-llando, transformando y complicando a lo largode la historia de la medicina occidental. Hay mu-chos factores que explican este cambio. Es impor-tante señalar que la evolución del concepto no tie-ne que ver tanto con cambios generados desdedentro de la profesión médica, como con cambiosproducidos en la sociedad donde esta se inserta.Así, la revolución moderna que se inicia con elRenacimiento alumbra nuevas formas de enten-der la idea que de sí mismos y de su relación di-ferenciada con los otros tienen los sujetos. Surgenasí nuevos conceptos que delimitan, con muchamás claridad que se hacía en el Mundo Antiguo,espacios de relación diferentes: intimidad,privacidad y publicidad. Sin duda la configura-ción del Estado burocrático moderno, que deli-mita con claridad el ámbito de lo público, y per-mite por tanto que se diferencien lo privado y loíntimo es uno de los grandes factoressociopolíticos de este cambio tan decisivo.

Sin embargo, al igual que ocurren en otros ám-bitos, estos cambios tardarán en llegar a la Me-

Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada

dicina varios siglos. De hecho no es hasta el si-glo XX cuando estos nuevos conceptos aterrizanen la Medicina revelando como insuficientes lasversiones antiguas del “secreto”. La complejidadextrema de las organizaciones sanitarias, loscambios en la relación médico-paciente, los nue-vos derechos de ciudadanos y pacientes, el avan-ce imparable de la ciencia médica y, ya en plenosiglo XXI, el empuje arrollador de las nuevas Tec-nologías de la Información, nos abren a un mun-do completamente nuevo respecto a los debereséticos y jurídicos de los profesionales en estamateria.

Al respecto baste señalar, por ejemplo, que elparaguas conceptual para hablar de estas cues-tiones desde el punto de vista jurídico ha cam-biado por completo en los últimos cinco años.Ya no es ni el derecho a la protección de la inti-midad que genera un deber de confiden-cialidad, ni el derecho a la libertad informáti-ca, sino el derecho a la protección de datos per-sonales, algo mucho más amplio que engloba atodo la anterior.

Esta mesa tratará de ahondar en toda esta com-plejidad, con el objeto de que los Médicos deFamilia podamos dar respuestas coherentes yprudentes a los retos que este nuevo escenarionos plantea.

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Ponencia: Confidencialidad en la práctica clínica. Marco ético yjurídico-legal

Iraburu Elizondo M

La persona enferma, en su lucha por recuperarla salud, se verá obligada a desnudarse en cuer-po y alma, a exponer su presente y su pasadosin ocultar nada; el registro será total. La confi-dencia y la confianza sustentan la relación clí-nica y los profesionales debemos velar para quela información que el paciente nos confía seatratada de manera exquisita.

La intimidad es un derecho fundamental delindividuo1 fuertemente custodiado en nuestroordenamiento jurídico1 . En los últimos 20 añosse ha producido un extraordinario desarrollojurídico-normativo en este terreno a nivel in-ternacional, comunitario, estatal y autonómico2.Además, la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de di-ciembre de Protección de Datos Personales(LOPD) 3 extiende su protección a cualquierdato personal.

La historia clínica informatizada (HCI) garan-tiza en todo momento la accesibilidad a los da-tos de salud –ordenados, legibles, custodiados,seguros…- de los ciudadanos. Esto es más quebueno, es magnífico. La HCI mejora mucho laeficiencia asistencial, gestora, investigadora…,grandes ventajas. Su lado oscuro es que unamala utilización puede dañar gravemente la in-timidad de las personas.

Los profesionales que desarrollan estas aplica-ciones acostumbran a poner el acento en la au-tenticación, perfiles, encriptación… Los ciuda-danos suelen en cambio preocuparse por aspec-tos más cotidianos como, por ejemplo, que sucuñado que trabaja en un centro de salud pue-da entrar en su HCI y ver que es portador delVIH. ¿Es infundada esta inquietud? Los estu-

Hospital Virgen del Camino, Pamplona (Navarra)

dios existentes en nuestro país4,5,6,7 muestran quelos profesionales sanitarios también acceden alos historiales por motivos personales o divul-gan la información de manera indebida. La rea-lidad es que vivimos en una sociedad quetrivializa la incursión en la vida de los demás yes difícil que esta actitud no traspase los dinte-les del ámbito sanitario.

Con demasiada frecuencia olvidamos quecuando un paciente revela una información noestá renunciando a su intimidad sino gestio-nándola: “te confío mis secretos para que pue-das ayudarme”. La LOPD limita el tratamien-to de sus datos según el principio de propor-cionalidad y finalidad y obliga a cancelarlos(bloquearlos) cuando dejen de ser pertinentes(artículo 4). También la Ley 41/2002, de 14 denoviembre, Básica reguladora de la autonomíadel paciente y de derechos y obligaciones enmateria de información y documentación clí-nica8 expone entre sus principios básicos que“La dignidad de la persona humana, el respe-to a la autonomía de su voluntad y a su intimi-dad orientarán toda la actividad encaminadaa obtener, utilizar, archivar, custodiar y trans-mitir la información y la documentación clíni-ca”.

Éstos son los derechos que nuestro marco legalreconoce a cada ciudadano y que emanan delreconocimiento a su soberanía sobre su vida eintimidad. Finalizar recordando que los histo-riales clínicos se nutren de lo más íntimo de per-sonas especialmente vulnerables por su situa-ción de enfermedad y que no pueden seguir elconsejo de Séneca: “Si quieres que tu secreto seaguardado, guárdalo tú mismo”

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BIBLIOGRAFÍA

1. URL: http://narros.congreso.es/constitucion/constitucion/indice/index.htm (visitado el 18/03/2008).

2. Boletín Oficial del Estado. Ley Orgánica10/1995, de 23 de noviembre, del Código Pe-nal. B.O.E. nº 281, de 24 de noviembre de1995.

3. Júdez J, Nicolás P, Delgado MT, Hernando P,Zarcos J, Granollers S. La confidencialidad en lapráctica clínica: Historia clínica y gestión de lainformación. Med Clin (Barc). 2002; 118 (1): 18-37.

4. Boletín Oficial del Estado. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Da-tos de Carácter Personal. B.O.E. nº 298, de mar-tes 14 de diciembre de 1999.

5. Pérez- Cárceles MD, Pereniguez JE, Osuna E,Pérez- Flores D, Luna A. Balancing con-fidentiality and the information provided to

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6. Pérez- Cárceles MD, Pereniguez JE, Osuna E,Pérez- Flores D, Luna A. Primary care confiden-tiality for Spanish adolescents: fact or fiction? J.Med Ethics 2006; 32 (6): 329-334.

7. Iraburu M., Chamorro J., De Pedro MT.Conocimientos, comportamientos y opiniones delos profesionales sanitarios de un hospital enrelación a la confidencialidad. An Sist SanitNavar 2006; 29: 557-566.

8. Iraburu M., por el Grupo de Trabajo del EMIC.Estudio multicéntrico de investigación sobre laconfidencialidad. Med Clin (Barc). 2007; 128 (15):575-578.

9. Boletín Oficial del Estado. Ley 41/2002, de 14de noviembre, Básica reguladora de laautonomía del paciente y de derechos yobligaciones en materia de información ydocumentación clínica. B.O.E. nº 274, de 15 denoviembre de 2002.

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Ponencia: Confidencialidad e Historia Clínica. Una visión desdeAtención Primaria

Delgado Marroquín MT

La informatización en medicina se ha convertidoen un elemento más de la buena práctica médica,al constituir un instrumento de gran utilidad tan-to para la asistencia como para la gestión, ade-más de facilitar el cumplimiento de los deberesderivados del respeto a la intimidad y privacidadde todas las personas. Sin embargo, se planteanproblemas de índole práctica cuya solución no esfácil y requiere de la colaboración y entendimientode todos los implicados. En buena medida, deri-van del desconocimiento u olvido del conceptode confidencialidad: lo que se hace o se dice conseguridad recíproca entre dos o más personas, eneste caso usuarios, profesionales sanitarios, ges-tores y planificadores. Seguridad de qué: de queel sistema y la información que contiene, sirvenprimordialmente para su razón de ser: la correc-ta y adecuada atención a la salud de las personas.

En el ámbito de la atención primaria, convienehacer algunas reflexiones:

- Nos encontramos en el nivel asistencial dondemayor cantidad de información personal especial-mente sensible se maneja, con el fin de favoreceruna atención integral, integrada, centrada en la per-sona y en su contexto sociofamiliar. Se hace im-prescindible concienciar a todos los implicados dela necesaria seguridad recíproca en el manejo ycustodia de datos sanitarios, para que, junto con laaplicación concienzuda de las mejores medidas yprocedimientos de seguridad, la confidencialidadforme parte efectiva de la política de trabajoinstitucional. Se plantea la posibilidad de elaborary divulgar guías de buena práctica con sugeren-cias explícitas para resolver los problemas máshabituales que pueden surgir en el día a día.

- El respeto a la autonomía y dignidad del pa-ciente implica contar con él para el tratamiento

Medico de Familia. Zaragoza

de los datos de salud que le conciernen. El pa-ciente tiene un derecho efectivo a conocer quiénaccede a sus datos y en qué condiciones, así comoa decidir qué información es accesible para otrosprofesionales y cuál no, siempre que esto no afec-te a su atención sanitaria ni suponga un riesgopara la colectividad. Del mismo modo, debenhabilitarse los medios para que pueda solicitarsela cancelación o modificación de aquellos conte-nidos que sean inexactos o que no mantengan supertinencia, respetando el deber de guarda y cus-todia de la institución. La existencia de unidadesfuncionales de documentación clínica en AP faci-litaría la puesta en práctica de estas cuestiones.

- En las historias clínicas informatizadas debe-rían existir 3 niveles de almacenamiento de da-tos. En el primer nivel se hallarían los datos bá-sicos que el paciente sabe que pueden ser utili-zados por cualquier profesional que participe ensu asistencia aunque no sea su médico o enfer-mero habitual. En un segundo nivel aquéllosdatos privados, a los que sólo se tiene acceso conel permiso expreso del paciente (una opción se-ría una clave de acceso mixta: clave de nivel 3del profesional o firma digital más clave de au-torización aportada por el paciente). En un ter-cer nivel se pueden situar ciertos datos reserva-dos, a los que el paciente no tiene acceso a priori,pues recogen las observaciones subjetivas quelos profesionales consideran necesario reservarpor razones asistenciales, o datos referidos a ter-ceras personas.

- Una garantía adicional de transparencia y segu-ridad sería que todo el sistema fuera evaluadopor un Comité independiente en el que estuvie-ran representados los usuarios, además de losprofesionales sanitarios y los gestores.

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Ponencia: El abordaje de la confidencialidad en DIRAYA desdela perspectiva del médico de familia

Ortega Carpio A

Los tres grandes retos a los que se ha enfrenta-do la implantación de la Historia Médica Elec-trónica (HME) en Andalucía han sido su com-plejidad, derivada del enorme volumen y hete-rogeneidad de datos sanitarios manejados, ladispersión en cuanto a las fuentes de origen delos mismos y su longitudinalidad temporal, asícomo el mantenimiento en estas circunstanciasde la confidencialidad, que junto al respetomutuo es uno de los pilares en los que se basala relación médico paciente.

La confidencialidad no es sólo un problema téc-nico, sino también cultural. Los profesionalesque tratan los datos sanitarios debenconcienciarse de la importancia de adquirirhábitos de conducta idóneos para garantizar elderecho a la intimidad de los pacientes. Esto esclave en un sistema como el sanitario, que noestá formado sólo por profesionales conscien-tes del secreto profesional que les afecta, sinotambién por otros estamentos no sanitarios quedeban ser educados en una ética que respeteestos principios, y que maneja un tipo especialde datos personales: la información sanitaria.De nada sirve exigir a fabricantes e instaladoressofisticados elementos de seguridad, si no nosexigimos a nosotros mismos la práctica adecua-da de estas herramientas.

Médico de Familia. Centro de Salud el Torrejón, Huelva

Dicho esto, el modelo tecnológico e HME desa-rrollado en Andalucía desde finales del 2001presenta varias debilidades de carácter técnicopara garantizar el derecho a la intimidad de lospacientes y el deber de secreto de los profesio-nales sanitarios.

En primer lugar se trata de una base de datoscentralizada que si bien facilita las posibilida-des de compartir información entre distintosprofesionales y proveedores de servicios, asícomo el análisis centralizado de datos sanita-rios, plantea serias dudas en cuanto a su vulne-rabilidad y a los riesgos que esto conlleva.Cuando un sistema es grande y centralizadocomo DIRAYA, el riesgo de agresión externacrece exponencialmente debido al excepcionalvalor de la información almacenada, en tantoque las posibilidades de protección solo lo ha-cen linealmente y dentro de unos límites. Ade-más, basta que la información se filtre una solavez para que los daños sean catastróficos e irre-parables. Los sistemas de información descen-tralizados tienen en cambio una característicaestructural intrínseca que contribuye a garanti-zar su seguridad frente a intereses ilícitos: ladispersión, que hace técnica y logísticamentecasi imposible la complicación clandestina dela información registrada, sin limitar la obten-ción centralizada de información debidamenteencriptada y desposeída de toda identidad noimprescindible. Además el modelo descentra-lizado es compatible con compartir específi-camente la información pertinente, consentiday debidamente actualizada que sea necesariapara la atención adecuada del paciente en di-versos escenarios. Puede afirmarse que la des-centralización de los sistemas de información

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sanitarios supone en definitiva una democrati-zación de los mismos, que se encuentran así máspróximos al depositario principal de lso datos,el profesional sanitario, y en última instancia,de su propietario final que es el paciente.

En segundo lugar, DIRAYA contempla dos mé-todos de control de la confidencialidad del pa-ciente ineficaces e insuficientes: la tarjeta sani-taria como llave de acceso a la historia clínicadigital, y los sistemas de encriptación de la his-toria que impiden el acceso a determinados as-pectos de la hoja de evolución clínica.

En teoría, la Tarjeta Sanitaria del paciente de-bería ser necesaria para franquear el acceso a laHME de DIRAYA; sin embargo al no estar siem-pre disponible o no existir lectores de tarjetasen algunos terminales, se contempla la posibi-lidad de acceso mediante la impresión de undocumento de autorización que el paciente debefirmar. El procedimiento es a todas luces insu-ficiente, ya que puede obligar al sistema de ar-chivo de autorizaciones implementado para sualmacenamiento. Se puede argumentar que latrazabilidad del acceso está registrada en el sis-tema, pero la realidad es que no existe ningunalimitación para el acceso no autorizado a lasHME de DIRAYA, al menos para profesionalesacreditados.

En cuanto a la posibilidad de encriptar la tota-lidad de la Hoja de Evolución o aspectos con-cretos de la misma (motivo de consulta,anamnesis o exploración) mediante la herra-mienta conocida como “candado”, que impideque estos datos sean accesibles a médicos dife-rentes al habitual del paciente, la realidad esque nadie la utiliza. Probablemente debido a lafalta de cultura de seguridad que comentaba alprincipio, pero con toda seguridad por la per-cepción del profesional de la inutilidad de estesistema par impedir el acceso a informaciónsensible alojada en los diferentes módulos deDIRAYA. No existen “candados” para limitarel acceso a la Lista de Problemas, o al módulode Incapacidad Laboral, o a la Hoja de Trata-miento, o a la Historia Familiar o Social, áreastodas ellas que contienen datos de interés sani-tario y personal crucial para el paciente y queconvenientemente analizados permiten obtenerinformación agregada que reconstruye la iden-tidad global del paciente.

En tercer lugar, y siguiendo las recomendacio-nes del Grupo de Trabajo del artículo 29 de losEstados miembros de la Unión Europea (WT29),el tratamiento de los datos contenidos en losHME deben cumplir una serie de principiosgenerales de protección de datos y, por su ca-rácter personal y especialmente sensible, debelimitarse su uso a tres excepciones concretas:consentimiento libre, informado, específico yexplícito del usuario; interés vital del pacientepor último, cuando sea necesario para propor-cionar servicios específicos de salud preventi-vos, diagnósticos, terapéuticos o rehabili-tadores, siempre y cuando éstos sean propor-cionados por profesionales sanitarios o perso-nas sujetas al secreto médico profesional o a unaobligación equivalente de secreto. No conside-ra que cumplan esta última condición otros ser-vicios como la investigación médica o el reem-bolso por gastos de seguro de enfermedad. Deestas directrices emanan algunas reflexionesdirigidas a potenciar en la práctica el Derechode Autodeterminación del paciente, establecien-do algunas medidas que deberían implemen-tarse en DIRAYA:

1.- Si bien no es imprescindible solicitar el con-sentimiento explícito del paciente para introdu-cir sus datos en el HME, si debería ofrecérseleal paciente la posibilidad del derecho a la de-negación como forma de expresar la autodeter-minación.

2.- Los pacientes deberían poder decidir libre-mente qué tipo de datos quieren compartir ycon qué profesionales hacerlo.

3.- Por último, los pacientes deberían tener laposibilidad de retirar totalmente sus datos delHME o al menos cancelar su acceso.

Llamativamente, el único módulo de DIRAYAque precisa de un consentimieto explícito delpaciente para introducir y compartir datos, yque puede retirarse en cualquier momento a vo-luntad del paciente al requerir obligadamenteel uso de la Tarjeta Sanitaria, es un módulo ín-timamente relacionado con el control del gastofarmacéutico como es Receta XXI.

En cuarto lugar, la HME incluida en DIRAYArespeta aparentemente la integridad de la in-formación al impedir modificar datos introdu-

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cidos por el mismo profesional en la historiapasadas las 24 horas del día en curso. Si bienesta norma se aplica para facilitar el valor do-cumental del historial clínico, debería ser posi-ble corregir, tachar o almacenar en una papele-ra virtual (nunca eliminar) la información in-correcta, no actualizada o irrelevante, que porsu persistencia de forma activa incrementa lacomplejidad de la lectura, enlentece le sistemay, lo que es fundamental, puede inducir a erro-res diagnósticos o terapéuticos. Esta opción estádisponible para determinados aspectos de laLista de Problemas (Problemas inactivos) o dela Hoja de Tratamiento (Medicación Inactiva),si bien condicionados por errores del sistemaque en la práctica suelen dificultar su funcio-namiento y que tras varios años de implanta-ción no se han solucionado; por ejemplo, sólopueden modificarse problemas introducidospor el profesional que lo propone, de forma quesi el paciente cambia de médico, arrastra inde-finidamente los problemas originales en suHME. Otros módulos ni siquiera contemplanesta posibilidad (Historia Clínica, IncapacidadTemporal, Historia Familiar…).

Otra de las debilidades técnicas de DIRAYA esla ausencia de un espacio para alojar informa-ción subjetiva o secundaria dentro del marcode HME. Si bien la propiedad de los datos y lainformación primaria que éstos generan es delpaciente, el profesional necesita disponer de unespacio propio en el que anotar tareas pendien-tes o impresiones subjetivas que no alcanzan elcarácter de información diagnóstica ni terapéu-tica, y que por tanto no deben ser obligatoria-mente trasferidas al paciente, pero que sí sonde esencial utilidad en el trabajo habitual de la

consulta condicionada por un factor limitantebásico como es el tiempo. No tenemos muchotiempo para cada paciente pero sí muchas opor-tunidades a lo largo de la atención continuadaque realizamos para llevar a cabo los objetivosplanificados. Cada visita es una oportunidadpara hacerlo, da ahí la importancia de dispo-ner de una hoja de notas (“post-it” de recorda-torio de tareas pendientes que sea accesible, yfácil de añadir y de retirar.

Finalmente, algunos de los requisitos exigiblesen seguridad que cumple DIRAYA se reflejana continuación:

· Acceso individual mediante código de identi-ficación y contraseña de usuario.

· Configuración de contraseñas: caducidad, for-mato, tamaño y modificación autónoma por elusuario.

· Capacidad de detección de fecha y hora a laque se accedió por última vez.

· Definición de perfiles de usuario en funciónde las responsabilidades asumidas.

· Habilitación a nivel de usuario de opcionesde visualización o impresión

· Barreras de acceso a través de conexiónperiférica o externa.

· Capacidad de Auditoría Interna y Externa.

· Existencia de procedimientos de copia diná-micos y de recuperación de datos.

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COMUNICACIÓN ORAL

Eficacia de un Programa de Intervención Multifactorial para re-ducir la incidencia de caídas en los ancianos de la comunidad

Rodríguez Navarro V1, Pérula de Torres LA2, Varas Fabra F3, Pérula de Torres CJ4, Martínez de laIglesia J4, Ruiz Moral R2

OBJETIVO

Evaluar la eficacia de un programa de interven-ción multifactorial de prevención de caídas enla población >= 70 años.

DISEÑO

Ensayo clínico controlado, multicéntrico, abier-to, aleatorizado, de dos brazos paralelos (razón1:2), y con controles a los 3, 6, 9 y 12 meses.

EMPLAZAMIENTO

11 Centros de Salud (6 urbanos y 5 rurales), loscuales se aleatorizaron a uno de los 2 grupos:Grupo experimental –GE- (consejo individual ytaller de ejercicio físico) o Grupo control -GC-(consejo breve individual).

SUJETOS

>= 70 años, de ambos sexos, residentes en lacomunidad, captados en consulta o en visitasdomiciliarias.

RESULTADOS PRINCIPALES

Resultados principales: 404 pacientes, 133 en GEy 271 en el GC. En la comparabilidad inicial delos grupos no se observaron diferencias en cuan-

1 Centro de Salud de La Carlota (Córdoba)2 Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Distrito de Atención Primaria de Córdoba3 Equípo Móvil de Rehabilitación. Distrito de Atención Primaria de Córdoba4 Consultorio de Encinarejo. UGC Occidente-Azahara (Córdoba)

to a la edad, sexo, nivel de instrucción o clasesocial (p>0,05). El 33,1% de las personas del GEy el 30,25% del GC se habían caído el año ante-rior (p>0,05). A los tres meses tras la interven-ción la incidencia de caídas fue 2,4% en el GI y9,1% en el GC (RR=0,931; IC95%=0,889 a 0,976;p=0,01). A los 12 meses la incidencia de caídasfue del 17,3% en el GE y del 23,6% en el GC(RR=0,924; IC95%=0,834 a 1,02; p=0,14).

CONCLUSIONES

Un programa de intervención multifactorial re-sulta más eficaz que un consejo breve para re-ducir el número de caídas a los tres meses, aun-que esta diferencia no se mantiene a los 12 me-ses, a pesar de que se observa una menor inci-dencia con el programa.

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COMUNICACIÓN ORAL

Relación entre las interacciones farmacológicas de los pacientesanticoagulados seguidos en atención primaria y su impactoasistencial y grado de control

López Aguilar FJ1, Atienza Martín FJ2, Sánchez Gualberto A1, Marín Andrés GM2, Galloso Santana D1

OBJETIVO

Estudiar la relación entre las interaccionesfarmacológicas en pacientes en tratamientoanticoagulante oral (TAO) seguidos en atenciónprimaria, su grado de control y la carga asis-tencial que producen.

DISEÑO

Estudio observacional, retrospectivo y descrip-tivo.

EMPLAZAMIENTO

2 centros de salud urbanos.

SUJETOS

Pacientes en seguimiento de TAO en atenciónprimaria.


Revisamos 333 pacientes (50.6 % mujeres). Edadmedia: 74.4 años (DS: 9.7). Promedio de fármacosutilizados: 7.8 (DS: 3.5). Promedio deinteracciones presentes: 1.9 (DS: 1.3). Presenta-ron el último INR en rango el 74.8 % de los pa-cientes. Promedio de INR en rango en los últi-mos 3 meses: 63.35 % (DS: 29.4) sin correlación

1 U.G.C. Isla Chica (Huelva-Costa)2 U.G.C. Iadoratrices (D. S. Huelva-Costa)

con el número de interacciones. Promedio devisitas al centro de salud: 29.4 (DS: 16.5), (13.5(DS: 8.1) al médico y 15.8 (DS: 12.5) a la enfer-mera con diferencia significativa entre ellas(p<0.0001)). Correlación de Pearson positiva en-tre el número de interacciones y el número devisitas totales (p<0.001). No existió correlaciónentre la edad y el número de visitas, pero si en-tre el porcentaje de visitas con INR en rango enlos últimos 3 meses y el número de visitas tota-les.

CONCLUSIONES

Se observa una altísima frecuentación, en rela-ción, entre otros factores, con sus interaccionesfarmacológicas y el control de INR.

Existe un buen porcentaje de pacientes con INRen rango en el momento del estudio y en el pe-riodo de 3 meses anteriores, aunque puede me-jorarse.

Habría que implementar estrategias para dismi-nuir la frecuentación, entre otras, las que dismi-nuyan las interacciones farmacológicas

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COMUNICACIÓN ORAL

Anticoncepción postcoital en DCCU Granada Centro

Reyes Requena M, López Ramón I, Martínez Padilla C, Sánchez Caballero MªL, Montero Sáez MªC

OBJETIVOS

Conocer la demanda de anticoncepción poscoitalen el Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgen-cias de la zona del centro de la capital de Grana-da (DCCU Gran Capitán).

Analizar y conocer el porcentaje de demanda, ladistribucion por edades.

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo retrospectivo realizado porDCCU Granada Gran Capitán. Se revisaron ma-nualmente un total de 2840 historias clínicas co-rrespondientes a demandas interiores del DCCUdel año 2007.

RESULTADOS

El número de historias correspondientes adispensación de anticoncepción poscoital fue de394 (13' 9 %). La distribución por edades fue lasiguiente: DE 15 a 20 años :142( 36 ‘1%),de 21 a25 : 178(45’2%), de 26 a 30 :37(9 ‘4 %), de 31 a 35: 12 (3 %), Mayor o igual de 36 años . 10 ( 2’5%),no se administro en 15 casos (3’8 % ) por sermenores de 15 años o estar utilizando de formacorrecta otro método anticonceptivo.

DCCU Granada

CONCLUSIONES

Es evidente que sería conveniente establecer nor-mas de actuación y terapéutica consensuadas en-tre servicios de urgencia de atención primaria yhospitalaria ante la demanda de IP, debido a lavariabilidad de criterios observados. Por tanto,sería aconsejable realizar un plan de actuaciónconsensuado previo a la aplicación de anticon-cepción poscoital.

La necesidad de la actualización de los conoci-mientos en esta cuestión de todos los profesio-nales implicados. Sería deseable ofertar esta po-sibilidad desde cualquier tipo de servicioasistencial (centros de atención primaria, servi-cios de orientación familiar, servicios de urgen-cias extrahospitalarios y hospitalarios). No de-bemos olvidar que la Anticoncepcion no es unmétodo de rutina, sino un método de uso en si-tuaciones con alta probabilidad de gestación nodeseada, pero parece ser de gran aceptación en-tre las adolescentes. Es frecuente, sobre todo ensolicitantes muy jóvenes, que este tipo de deman-da sea su primer acercamiento al sistema sanita-rio como sujetos responsables, lo que hay quevalorar en su medida justa, pues del modelo derespuesta recibido pueden depender, en parte,las relaciones posteriores con dicho sistema.Además se debería aprovechar la demanda deIP para informar y educar sobre uso de métodosanticonceptivos en esta población.

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COMUNICACIÓN ORAL

Desarrollo de actividades preventivas recomendadas por el PAPPSen MIR de MFyC

Paniagua Urbano D1, Giménez Ruiz JJ2, Guerrero González P3, Doblas Delgado A4, Pérula deTorres LA5, Ruiz del Moral R6

INTRODUCCIÓN

Entre los objetivos docentes o habilidades queun MIR debe adquirir, está la correcta integra-ción en la práctica asistencial de las actividadespreventivas y de promoción de la Salud. No exis-te hasta ahora ningún estudio que evalúe el gra-do de conocimiento y desarrollo de estas activi-dades en este subgrupo profesional.

OBJETIVOS

· Determinar el grado y tipo de actividades pre-ventivas, recomendadas por el PAPPS, que rea-lizan los MIR de MFyC 3er año en los centros desalud.

· Estimar si la realización de actividades preventi-vas suponen un mayor gasto de tiempo en la con-sulta habitual que en aquellas que no se realizan.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo, transversal.Población: médicos internos residentes de 3eraño de las promociones (2003-2006). Mediantemuestreo aleatorio se seleccionaron 384 consul-tas videograbadas asistidas por 60 residentes. Seanalizaron variables demográficas y de activi-dad preventivas.

RESULTADOS

- En una muestra de 384 consultas, el 72,1%de los Residentes NO REALIZAN ninguna

1 MIR 4º. año de MFyC. CS de Montoro. Distrito Guadalquivir. Unidad Docente Córdoba2 MIR 4º. año de MFyC. CS Levante Norte. Distrito Centro. Unidad Docente Córdoba3 MIR 4º. año de MFyC. CS Occidente. Distrito Centro. Unidad Docente Córdoba4 MIR 5º. año de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofia. Córdoba5 Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Técnico de Salud Pública de la UD de MFyC de Córdoba6 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de la UD de MFyC de Córdoba

Actividad Preventiva. Sólo la realizan un27.9%.

- De las consultas en las que se realizan Activi-dades Preventivas, las más frecuentes son las Se-cundarias (70,09%), seguidas por las Primarias(27,1%) y, por último, las Terciarias (2,8%).

- De las Actividades Preventivas realizadas lamás frecuente es la toma de la Tensión arterial(8,1%), seguida del control analítico del colesterol(7,8%) y consejos antitabaco (3.4%%).

- Existen diferencias significativas en el tiempototal de las consultas en que se realizan activi-dades preventivas y en las que no (p<0.05). Eltiempo medio por consulta en aquellas en lasque no se realiza actividad preventiva es de 5,6± 3,1 (DT) min mientras que en las consultasdonde se realizan medidas preventivas es de7,048 ± 3,05 (DT) min (t=-4,085; p<0,0001).

- Dentro de las consultas donde se realizan me-didas preventivas, el tiempo medio en realizar-las es de 2,334 ± 1,66 minutos

CONCLUSIONES

- La proporción de médicos residentes que rea-lizan actividades preventivas es muy baja.

- Una consulta que incluya actividades preven-tivas precisa de un mayor tiempo, que una queno las incluya.

- Los médicos residentes deben aprender aoptimizar las habilidades de comunicación ygestión en consulta.

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COMUNICACIÓN ORAL

Urgencias domiciliarias. Perfil del servicio durante 1 año de fun-cionamiento y perfil del usuario típico

Aguirre Rodríguez JC1, Ruiz Rodríguez MA1, Vicente Prieto MªI1, Fernández Carmona C2, CamposSantos P1

INTRODUCCIÓN

En los últimos tiempos, estamos observando unaumento de la demanda de asistencia médicatanto en Atención Primaria como en el Área deUrgencias. Este hecho, lo podemos atribuir fun-damentalmente a tres factores:

A) El aumento de la esperanza de vida de lapoblación.

B) El incremento de las enfermedades crónicas.

C) Prevalencia de problemas sociales.

Pero lo que realmente hace que nuestro pa-ciente solicite la asistencia de una unidadmóvil medicalizada es, sin duda, el sentimien-to “subjetivo” de presentar una enfermedadurgente y la necesidad de una atención rápi-da.

Llegado a este punto, nos planteamos 3 cuestio-nes:

1.- ¿Qué probabilidad hay de que ante una de-manda urgente nos encontremos con una urgen-cia real?

2.- ¿Quiénes son los usuarios típicos de estos ser-vicios?

3.- ¿Hay hiperfrecuentadores?

1 Médico de Familia del Centro de Salud de Santa Fe (Granada)2 Enfermera del Centro de Salud de Santa Fe (Granada)

OBJETIVOS

Analizar el trabajo, los usuarios y la capacidadde resolución de un servicio de urgencias domi-ciliarias tras un año de funcionamiento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo, basado en larevisión de TODAS las historias clínicas de asis-tencia realizadas desde febrero 2007 hasta Mar-zo 2008, en una población de 51.451 habitantes.Y, los datos obtenidos los agrupamos atendien-do a varios criterios:

A) El motivo de la demanda urgente

B) La prioridad asignada al aviso.

C) El diagnostico emitido por le médico queatiende al paciente.

D) Datos demográficos del paciente

Como aclaración a los anteriores conceptos, se-ñalaremos cómo funciona nuestra unidad mó-vil: Se trata de una ambulancia medicalizada enla que van un grupo de profesionales (medico,enfermero y técnico sanitario). Cuando un pa-ciente llama al teléfono de urgencias, es atendi-do por el centro coordinador el cual recoge losdatos del aviso y resume la historia en un “moti-vo de demanda” y la “prioriza” según la urgen-

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cia o gravedad de la enfermedad. Así pues, prio-ridad 1 se correspondería con una emergenciamédica, que requiere una actuación inmediata.Prioridad 2 con una urgencia no demorable. Prio-ridad 3 con una urgencia demorable y prioridad4 se trataría de una visita domiciliaria ante pato-logía no urgente.

Por tanto, el motivo de demanda y la prioridadson datos que siempre proporciona el centrocoordinador al equipo médico designado paraatenderla.

Y, una vez que éste se desplaza al domicilio in-dicado y valora al paciente, emite el diagnósticooportuno, y se lo comunica al centro coordina-dor, indicando además si el paciente será trasla-dado al hospital o si se quedará en el domicilio.

RESULTADOS

En un año, se han realizado un total de 3.063asistencias, lo que corresponde a una media de8.39 avisos por día. Del total de pacientes aten-didos, el 61.5% eran mujeres, la edad media esde 67.7 ± 19.94. Se trasladaron al hospital 883pacientes lo que supone una capacidad de reso-lución en domicilio del 71.17%.

La mayorías de los avisos recibidos fueron prio-ridades 2 (urgencias no demorables): 57.07%. Elresto de los porcentajes se reparten de la siguien-te manera: Prioridades 1 (9.66%), prioridades 3(19.07%), prioridades 4 (5.64%). Sin datos en lahistoria (8.55%).

Los motivos de demanda fueron fundamental-mente 3: dolor osteoarticular (24.82%), disnea(9.07%) y mareo mal definido (8.88%).

Los diagnósticos más frecuentemente emitidosson: Sin patología urgente (20.76%), Dolor osteo-

articular (14.28 %) y vértigo (5.52%), lo que re-fleja que el 35% de los avisos presentaban unapatología banal, no urgente. La yatrogenia, losproblemas sociales, los problemas psiquiátricosy la atención a pacientes oncológicos supone un12.8% de la actividad.

Entre las patologías urgentes, se detectaron,pacientes con cardiopatía isquemica (dolor típi-co + ECG patológico) uno cada dos días; ACVuno cada 3 días y se confirmo un exitus cada 6días.

Por otra parte, el 58% de usuarios han sido aten-didos anteriormente.

CONCLUSIONES

1. Hay un elevado número de solicitudes de asis-tencias urgentes por patologías que son realmen-te banales.

2. Existe un elevado número de hiperutilizadoresde las urgencias domiciliarias.

3. Un día normal de trabajo de la unidad móvil seresume de la siguiente forma: 9 atenciones: 2-3precisaran traslado; 2 no tendrán patología urgen-te, 2-3 presentarán dolor osteoarticular, 1 disneay 1 será paciente oncológico en ttº. Paliativo.

4. El usuario típico es una mujer de 80 años quevive sola y solicita atención por dolorosteoarticular.

5. Se precisa:

· Mayor educación poblacional para el usoadecuado de los Servicios de urgencias

· Mejoras en el sistema de “filtro” de las de-mandas.

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COMUNICACIÓN ORAL

Atención urgente en residencias de mayores

Fernández Carmona C1, Aguirre Rodríguez JC2, García Sánchez T2, Sánchez Ramos MC2, RuizRodríguez MA2

INTRODUCCIÓN

El aumento de la esperanza de vida, los proble-mas sociales y la elevada prevalencia de enfer-medades crónico-degenerativas contribuye alaumento de ingresos en residencias de mayores.Aunque la mayoría de estas residencias publicitaque dispone de servicio médico, es frecuente quese solicite ayuda a la sanidad pública, sobre todoen determinadas situaciones consideradas como“urgencias”. Por lo tanto analizar los motivosmás frecuentes de esta demanda puede reportarbeneficios en cuanto a planificación y atenciónde los residentes, por lo general, personas deedad avanzada.

En el presente trabajo nos planteamos aclararsi las demandas de asistencia en las residen-cias de mayores son realmente urgencias mé-dicas, o si se podrían solucionar sin la partici-pación de un equipo médico. Y, por otra parte,¿hay un perfil típico de usuario de estos servi-cios.

OBJETIVOS

Analizar las asistencias urgentes en las 9 resi-dencias de mayores de nuestra ZBS durante elprimer año de funcionamiento del equipo mó-vil, su capacidad de resolución así como los diag-nósticos emitidos por el mismo

1 Enfermera del Centro de Salud de Santa Fe (Granada)2 Médico de Familia del Centro de Salud de Santa Fe (Granada)

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo, basado en larevisión de TODAS las historias clínicas de asis-tencia realizadas desde febrero 2007 hasta Mar-zo 2008. De una población total de 51.451 habi-tantes, tenemos 608 residentes en las 9 institu-ciones que hay en nuestra ZBS. Y, los datos ob-tenidos los agrupamos atendiendo a varios cri-terios:

A) El motivo de la demanda urgente

B) La prioridad asignada al aviso.

C) El diagnostico emitido por le médico queatiende al paciente.

D) Datos demográficos del paciente

Como aclaración, señalar el funcionamiento ha-bitual de nuestra unidad móvil: Se trata de unaambulancia medicalizada en la que van unmedico, un enfermero y un técnico sanitario.Cuando los responsables de la residencia llamanal teléfono de urgencias éste es atendido por elcentro coordinador, quien recoge los datos delaviso y resume la historia en un “motivo de de-manda” y la “prioriza” según la urgencia o gra-vedad de la misma. Así pues, prioridad 1 se co-rrespondería con una emergencia médica, querequiere una actuación inmediata. Prioridad 2con una urgencia no demorable. Prioridad 3 conuna urgencia demorable y prioridad 4 se trata-ría de una visita domiciliaria ante patología nourgente.

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Por tanto, el motivo de demanda y la prioridadson datos que siempre proporciona el centrocoordinador al equipo médico designado paraatenderla.

Y, una vez que éste se desplaza al lugar y valoraal paciente, emite el diagnóstico oportuno, y selo comunica al centro coordinador, indicandoademás si el paciente será trasladado al hospitalo si se quedará en el domicilio.

RESULTADOS

En este primer año de funcionamiento se hanrealizado 3.063 asistencias, de las que 356 fue-ron a residencias de mayores, lo que supone el11,62% del total. Si la población residente es de608, el índice de asistencia es de 59 por cada 100residentes y año.

De los 356 avisos se trasladaron al hospital 107;lo que representa que la capacidad de resolu-ción del equipo móvil es del 67.14%.

El 67.14% de los pacientes atendidos eran muje-res. La edad media fue de 77,87 ± 14,93 (muje-res: 80.34; hombres: 72.82).

La mayorías de los avisos recibidos fueron prio-ridades 2 (urgencias no demorables): 63.2%. Elresto de los porcentajes se reparten de la siguien-te manera: Prioridades 1 (7.86%), prioridades 3(18.54%) y prioridades 4 (3.65%).

Los principales motivos de demanda fueron 3:Disnea (16.57%), Caídas (10.11%) y Fiebre(7.87%).

Los diagnósticos más frecuentemente emitidosson: Sin patología urgente (8.71%), Contusiones/Heridas (8.71%), Yatrogenia (8.4%), Exitus(5.05%) y A.C.V. (4.49%).

De las 9 residencias de nuestra ZBS, 2 de ellas,que suponen un 27% del total de residentes, acu-mulan el 51.6% de las asistencias

CONCLUSIONES

1) Hay un aviso diario a una residencia, y proba-blemente se solucionará sin necesidad de traslado.

2) La yatrogenia por consumo de benzodiacepinas,y las caídas son muy frecuentes, suponiendo casiel 18% de todas las asistencias.

3) Respecto a la población general:

· Hay menor porcentaje de patología banal (20%frente al 35%).

· No existen diferencias entre las prioridadesasistenciales y diagnósticos de ACV.

· El exitus es mucho mas frecuente.

4) El usuario típico es una mujer de 85 años, con-sumidora de benzodiacepinas que solicita aten-ción por diseña, como consecuencia de una in-fección respiratoria.

5) Sería deseable una mayor coordinación entrelos servicios asistenciales de las residencias y losservicios de urgencias, ya que sólo 1 de cada 3pacientes precisa atención hospitalaria.

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COMUNICACIÓN ORAL

Carga hipertensiva sistólica a través de mapa: factores asociadosy su relación con el ritmo circadiano

Castilla Capetillo A1, Romero Reyes MR2, Cordero Soriano JJ2, Camacho Pizarro T3, PedregalGonzález M4

INTRODUCCIÓN

La carga sistólica total (CST) y el tipo de patrónson conceptos de gran utilidad en el estudio delpaciente hipertenso en relación a sumorbimortalidad y pronóstico.

OBJETIVOS

1. Conocer los patrones de presión arterial delos pacientes para optimizar tratamiento(cronoterapia y/o modificación de fármacos).

2. Tener valor de referencia de CST para estu-dios posteriores.

3. Conocer la relación FRCV modificables conCST y patrón de presión arterial para actuar so-bre ellos.

DISEÑO

Muestreo consecutivo en estudio observacionaldescriptivo durante un período de nueve meses.

EMPLAZAMIENTO

Centro de salud urbano

SUJETOS

103 pacientes a petición de los médicos EBAPdel Centro de Salud, según la necesidad de rea-lizarles un MAPA para confirmar el diagnósticode HTA u optimizar tratamientos según su pa-

trón de presión arterial. Incluimos como varia-bles independientes: sexo, edad, IMC, períme-tro abdominal, DM, dislipemia, tabaco; varia-bles dependientes: patrón de PA y CST. Se reali-za análisis mediante test estadísticos.


El 55% eran mujeres con edad media de 60 años,el 42% presentaba un patrón diper, la CST me-dia fue del 40%. Se somete al estudio al modelode regresión lineal múltiple donde se concluyeque sólo existe significación estadística entreCST/ sexo y CST/ DM.

CONCLUSIONES

1. Existe relación entre el patrón “riser” y unaCST elevada.

2. Existe relación significativa entre distintosFRCV y CST que al estudiar combinadamentepierden significación.

3. Existe relación significativa entre edad y sexocon el patrón de presión arterial.

4. Sería interesante proseguir estudios con ma-yor tamaño muestral, considerando más varia-bles para disminuir el sesgo de confusión.

PALABRAS CLAVE

Carga sistólica, monitorización ambulatoria dela presión arterial.

1 Centro de Salud de Punta Umbría (Huelva)2 Servicio de Urgencias Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva3 Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital de Riotinto de Huelva4 Unidad Docente de MFyC de Huelva

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COMUNICACIÓN ORAL

Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en un área ruralde Andalucía durante el año 2007

Yang Lai RM1,2, Fernández Ajuria A2, Carmona Saucedo C1, Respaldiza Salas N3, Morilla Romerode la Osa R3

OBJETIVO

Describir la prevalencia de los principales facto-res de riesgo cardiovascular en un área rural deAndalucía durante el año 2007.

DISEÑO

Estudio transversal. Es un estudio piloto parauna posterior muestra aleatoria representativadurante el año 2008.

EMPLAZAMIENTO

Localidad rural sevillana, eminentemente agríco-la, con estabilidad demográfica y 5.045 habitantes.

SUJETOS

Muestra accidental de 137 personas, en el centrode salud del pueblo durante 11 días, entre julioy noviembre de 2007, tras consentimiento infor-mado por escrito.

VARIABLES

Edad, sexo, nivel cultural, tabaquismo, obesidad(índice de masa corporal), perímetro abdominal,hipertensión arterial, dislipemia, diabetesmellitus. Los datos se obtienen a partir de unaencuesta sociodemográfica y clínica, exploraciónfísica (peso, talla, IMC, perímetro abdominal,

1 Unidad de Gestión Clínica Utrera-Sur, Sevilla2 Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada3 CIBER de Epidemiología y Salud Pública. Hospital Universitario Virgen del Rocio, Sevilla

presión arterial), extracción de sangre en ayu-nas y determinación de glucosa, colesterol (confracciones) y triglicéridos.


Población < 65 años: 62,4% (48,6% hombres, 68%mujeres), >= 65 años: 37,3% (51,4% hombres, 32%mujeres). Prevalencias: Diabetes Mellitus, segúnencuesta (DM) 20,45% (29,73% hombres, 16,84%mujeres); hipertensión arterial según encuesta(HTA) 38,64% (hombres 33,3%, mujeres 66,6%),< 65 años: 20,7% (22,2% hombres, 20,3% muje-res), >= 65 años: 68% (68,4% hombres, 67,7%mujeres); tabaquismo: 23,1%, < 65 años: 33,7%(33,3% hombres, 33,8% mujeres), >= 65 años: 6%(hombres 15,8%, mujeres 0%). Dislipemias (da-tos analíticos): hipercolesterolemia: 15,6% pobla-ción total (8,3% hombres, 18,2% mujeres), < 65años: 13% (20% hombres, 11,1% mujeres), >= 65años: 18,2% (0% hombres, 26,7% mujeres).Hipertrigliceridemia: 35,6% (50% hombres,30,3% mujeres). Obesidad 46,3% (45,9% hom-bres, 46,9% mujeres).

CONCLUSIONES

En nuestro medio se ha detectado una prevalen-cia de DM, obesidad y dislipemia superior a lascomunicadas en Andalucía, aunque habría queampliar el estudio para garantizar larepresentatividad de la muestra. En personas >=65 años existe mayor prevalencia de HTA y me-nor de tabaquismo que en < 65 años.

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COMUNICACIÓN ORAL

El acompañante y su influencia en la negociación y el tiempo dela consulta en Atención Primaria

López García-Ramos, L1, Pérez de Colosia Civantos M2, López Martín D1, Berbel Jiménez FJ1,Pedregal González M3

OBJETIVO

Conocer qué porcentaje de pacientes viene acom-pañado a la consulta de Atención Primaria y su in-fluencia en la negociación y tiempo de duración dela entrevista clínica.

DISEÑO

Estudio observacional descriptivo.

MUESTRA

El tamaño de la muestra se calculo para una pro-porción esperada de acompañante del 23.86%, conun error absoluto del 5% a nivel de confianza del95%, n=280 EC, pero seleccionamos finalmente390.

EMPLAZAMIENTO

Dos Centros de Salud urbanos.

SUJETOS

Muestreo no probabilístico de las entrevistas clíni-cas (EC) realizadas por 4 médicos en sus consultasde Atención Primaria, y recogidas por 4 observado-res externos, previamente entrenados, mediantehoja de recogida de datos y cronómetro digital.

TÉCNICAS ESTADÍSTICAS EMPLEADAS

Resúmenes numéricos para variables cuantitativas,Proporciones para variables cualitativas con sus in-tervalos de confianza (IC). Test de la t de Studentpara comparar medias y test de Chi-Cuadrado para

1 Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Adoratrices, Huelva2 Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud La Orden, Huelva3 Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria de Huelva

comparar variables cualitativas, previa comproba-ción de condiciones de aplicación.


Se recogieron 390 EC, 119 (30.5%) acudieron con al-gún acompañante (IC 95%: 25.9-35.3). El más frecuen-te fue del sexo femenino (61%), esposo/a con unamedia de edad de 52 años y colaborador/a en un69.7% (IC 95%: 63.7-80.7). Existió negociación en el16.4% (IC 95%:12.9-20.5) y se llego a un acuerdo enel 88.9% (IC 95%: 78.4-95.4) de las negociaciones.

No se encontraron diferencias en la negociación cono sin acompañante (p=0.303), ni en su éxito o acuer-do (p=0.711). La entrevista terminó con una dife-rencia de 46 segundos sin y con acompañante(p=0.098). La duración de la consulta sin negocia-ción de 7 minutos con 2 segundos y con negociaciónfue de 8 minutos y 38 segundos de media (p=0.034).

CONCLUSIONES

El porcentaje de pacientes que vienen acompaña-dos es aproximadamente un tercio del total de lasEC. El acompañante no influye en la negociación nien conseguir un acuerdo. No se observaron diferen-cias estadísticas ni clínicamente significativas de quelas EC con paciente acompañado consuman mayortiempo de consulta. Por otro lado, el tiempo de laentrevista es mayor si hay que negociar, aunque esrelevante desde el punto de vista clínico, porque sellega a un acuerdo en un alto porcentaje de casos.

PALABRAS CLAVE

Habilidades de comunicación. Atención Primaria.Acompañante. Entrevista clínica.

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COMUNICACIÓN ORAL

Análisis de la encuesta de satisfacción de usuarios del año 2007en un centro de salud urbano de Granada. Propuesta de mejora

García Ceballos M

La evaluación de la percepción de los usuarios delSistema Sanitario Público de Andalucía sobre losdistintos aspectos que componen la atención al ciu-dadano forma parte fundamental de las estrategiasde mejora continua de la calidad. De las tres áreasque componen la evaluación de la calidad de unservicio, que son la estructura, el proceso y los re-sultados, la evaluación de la percepción de losusuarios supone una medición muy interesante dela tercera –los resultados-, que a la vez es el áreaque mejor evalúa la calidad, en este caso la calidadpercibida.

Existen numerosas normas jurídicas que justificany apoyan la adecuación de los servicios sanitariosa las necesidades y expectativas del ciudadano, tan-to a nivel estatal como a nivel andaluz. Entre ellascabe destacar la ley 41/2002 de Autonomía delPaciente y de Derechos y Deberes en Materia deInformación y Documentación clínica.

Como instrumento de medida de la calidadpercibida empleamos la Encuesta de Satisfacciónde Usuarios para Atención Primaria, que se vienerealizando en Andalucía desde 1999. Su estructu-ra se basa en el modelo ServQual (Service Quality)y la componen 5 dimensiones principales (Elemen-tos tangibles, Empatía, Fiabilidad, Capacidad derespuesta y Seguridad), cada una de las cuáles estáformada por varios subapartados. Los pesos rela-tivos de cada dimensión en el resultado final sonhomogéneos, entorno al 20%. La encuesta es ad-ministrada por encuestadores independientes a ungrupo de usuarios del Centro de Salud.

La dimensión de Tangibilidad o Elementos Tan-gibles se refiere a la estructura, es decir, a las ins-talaciones del Centro de Salud, la conservacióndel edificio, la comodidad de los asientos… LaEmpatía habla de la relación que se establece con

MIR MFyC. UDMFyC Granada. Centro de Salud La Chana, Granada

el usuario, principalmente en el Área de Atenciónal Usuario (AAU); sería una variable de proceso.La Fiabilidad incluye la valoración general quehace el usuario de los profesionales médicos delCentro y también las preguntas sobre fidelidad(recomendaría o no el Centro y sus profesiona-les). La Capacidad de respuesta se refiere a la agi-lidad con que se tramitan los distintos trámitesadministrativos y citas desde el AAU. Por último,el área de Seguridad (en vías de desarrollo) inclu-ye apartados de intimidad, confidencialidad e in-formación al usuario.

Para el análisis de la encuesta me he basado en losniveles que se definen en el Contrato Programapara los Centros de Salud. El valor óptimo seríaun índice de satisfacción mayor del 90% y el valormínimo un índice mayor del 70% o del percentil25 del valor medio de ese índice obtenido paraAndalucía. Lo que se recomienda es desarrollarprogramas de mejora específicos para aquellas va-riables en las que se obtengan resultados inferio-res a estos valores mínimos.

En la tabla de resultados globales (ver tabla) obser-vamos la comparación entre los datos del Centrode Salud en 2007, los datos del año previo en elmismo Centro, los datos del entorno más próximo(Distrito Sanitario) y por último los del ámbito an-daluz. Lo primero que llama la atención es que paraninguna de las variables analizadas los índices desatisfacción son inferiores a los valores mínimosestablecidos en el Contrato Programa, por lo que,en rigor, no sería necesario elaborar ningún Plande Mejora. Sin embargo, observamos varios aspec-tos mejorables. Vamos a centrarnos en tres varia-bles concretas. En primer lugar la Empatía, para laque se observa un franco empeoramiento con res-pecto al año previo en el mismo Centro y cuyo ín-

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dice de satisfacción es además inferior al valor óp-timo, a la media en Distrito y a la media andaluza.A continuación la Capacidad de respuesta que,aunque ha mejorado con respecto al año previo,aún se encuentra lejos del nivel óptimo y es infe-rior a la media andaluza. Y por último la Seguri-dad, para la que se ha producido un descenso im-portante en el índice de satisfacción con respecto aaño previo y, además, este resultado es tambiénmuy inferior al de Distrito y Andalucía.

A continuación vamos a ir destacando, dentro deestas tres variables generales, cuáles de los distin-tos aspectos que las componen obtienen resulta-dos inferiores a la media andaluza. En el caso de laEmpatía, el trato a los usuarios en el AAU lograresultados inferiores a Andalucía. Para la Capaci-dad de respuesta son los problemas administrati-vos en las citas el aspecto que no logra rebasar lamedia andaluza. En cuanto a la seguridad, en elCentro de Salud los usuarios perciben que, con res-pecto a la media andaluza, se les permite dar suopinión en menor grado.

Para lograr mejorar la percepción de los usuariossobre el trato que reciben en los mostradores, se

organizó una reunión con el personal del AAU,donde se analizó la situación, planteando y resol-viendo las dificultades que aparecen en la relacióncon los usuarios, y próximamente se realizará untaller de habilidades de comunicación y gestión deconflictos.

La mejora de los problemas para tramitar las citasmédicas siguió una línea similar, donde se revisa-ron los problemas surgidos con el sistema de ges-tión de citas.

Para abordar el problema planteado sobre la pocadisponibilidad a escuchar la opinión de los usua-rios, se realizó dentro de la programación de lassesiones clínicas, una reunión con el personal fa-cultativo en la que se expuso la situación que plan-teaban los resultados de la encuesta, así como elmaterial que apoya la necesidad de mejorar labidireccionalidad de la comunicación con los usua-rios. Próximamente también se realizará un tallersobre baja reactividad y técnicas de escucha activa.

Por último y para cerrar el círculo de la calidad, seevaluará la utilidad de las medidas de mejora pro-puestas, analizando los resultados de la próximaEncuesta de Satisfacción de Usuarios.

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COMUNICACIÓN ORAL

La violencia sobre los profesionales de los dispositivos de Cuida-dos Críticos y Urgencias (DCCU)

Ramos Navas-Parejo JMª1, Roldán Maldonado G2, Garrido Mateo L3, Guardia García R3, ÁvilaVillegas R4

INTRODUCCIÓN

La violencia que ejercen los usuarios contra elpersonal sanitario está generando gran alarmasocial. Tan sólo en el periódico local de la pro-vincia del estudio hemos encontrado, en los tresprimeros meses de 2008, 25 artículos sobre estetema. Sin embargo, desconocemos la prevalen-cia real del problema y sus consecuencias. Porsus características, los servicios de urgencias sonespecialmente vulnerables a este fenómeno.

OBJETIVOS

Conocer la prevalencia de profesionales que tra-bajan en los DCCU que han sido agredidos, superfil profesional y sociociodemográfico, el nú-mero y tipo de agresiones y las consecuenciasde dichas agresiones.

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal. Se elaboró y ad-ministró una entrevista semiestructurada, don-de se registraban las variables sociodemográficas(edad, género, vivir en pareja/solo, categoríaprofesional, media de horas de guardia, antigüe-dad en el puesto de trabajo, y lugar de trabajo) ycaracterísticas de las agresiones.

EMPLAZAMIENTO

Medio rural y urbano (multicéntrico).

SUJETOS

149 profesionales (37´6% médicos, 32´2% enfer-meros/as, 30´2% celadores/as-conductores/as)pertenecientes a 17 puntos de urgencias de laprovincia de Granada.


El 86% de los profesionales se han sentido agre-didos alguna vez en su trabajo. El 91% han su-frido agresiones verbales y un 18%, además, hansido agredidos físicamente. El 76% las valoracomo graves/muy graves. El 65% tiene miedode ser agredido cuando trabaja. No se ha encon-trado ningún perfil profesional ni variablesociodemográfica asociada al hecho de ser agre-dido o la gravedad de dichas agresiones (paralo que hemos utilizado la chi-cuadrado y t-student en el análisis estadístico).

CONCLUSIONES

Nuestros datos confirman que la violencia esun problema muy prevalente en el DCCU, sien-do independiente del género, edad, categoría,horas de guardia, antigüedad, etc. Los altos ni-veles de ansiedad y miedo durante el trabajoponen de manifiesto la necesidad de plantearnuevas medidas preventivas y políticas de ac-tuación.

1 Dispositivos de Cuidados Criticos y Urgencias del Distrito Sanitario de Granada2 Unidad de Día de Salud Mental del Hospital Virgen de las Nieves de Granada3 Becaria Fundación Biosanitario Alejandro Otero4 Centro de Salud Almanjáyar, Granada

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COMUNICACIÓN ORAL

Estudio sobre el estrés laboral en los profesionales de los Servi-cios de Urgencias de Atención Primaria

Ramos Navas-Parejo JMª1, Roldán Maldonado G2, Guardia García R3, Garrido Mateo R3, CénitGarcía J1

INTRODUCCIÓN

Los costes humanos, económicos y sociales delestrés son incalculables. Los profesionales queatienden las urgencias sanitarias presentan ma-yor riesgo de sufrir las consecuencias de una si-tuación permanentemente estresante.

OBJETIVOS

Estudiar la prevalencia de las tres dimensionesdel desgaste emocional (agotamiento emocional,despersonalización y sentimiento de realizaciónpersonal en el trabajo) en los profesionales delos dispositivos de cuidados críticos y urgencias(DCCU). Relacionar las dimensiones del desgas-te emocional con las variables sociodemográficas(edad, género, vivir en pareja/solo, antigüedaden el puesto de trabajo, categoría profesional, me-dia de horas de guardia y lugar de trabajo).

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal. Se pasó el In-ventario de Burnout de Maslach (Maslachburnout Inventory. MBI; Maslach y Jackson,1986), que mide tres dimensiones: agotamientoemocional, despersonalización y realización per-sonal en el trabajo. Además, se realizó una en-trevista semiestructurada para conocer las varia-bles sociodemográficas descritas en los objetivos.

EMPLAZAMIENTO

Rural y urbano (multicéntrico).

1 Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias del Distrito Sanitario Granada2 Unidad de Día de Salud Mental del Hospital Virgen de las Nieves de Granada3 Becaria Fundación Biosanitario Alejandro Otero

SUJETOS

128 profesionales (35,6% médicos, 34,9% enfer-meros/as, 29,5% celadores/as-conductores/as)pertenecientes a 17 puntos de urgencias de laprovincia de Granada.


El 12% de los profesionales presentan una pun-tuación media-alta en agotamiento emocional.El 30% puntúa medio-alto en despersonalización.El 28% tiene un sentimiento de realización bajo.

Tras el análisis estadístico de los resultados, ob-servamos diferencias significativas, dándosemayor nivel de agotamiento emocional en losprofesionales médicos y en aquellos profesiona-les que viven en pareja. Un menor número dehoras de guardia al mes se relacionasignificativamente con alto agotamiento emocio-nal, alta despersonalización y baja realizaciónpersonal.

CONCLUSIONES

Las consecuencias emocionales del estrés en losprofesionales de urgencias constituye un proble-ma prevalente en la actualidad. La presencia del“Síndrome de estar quemado” señala la necesi-dad de generar políticas de intervención y pre-vención que incluyan estrategias psicológicaspara reducir su incidencia y así mejorar el esta-do de los profesionales y por lo tanto, la calidadde su asistencia.

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COMUNICACIÓN ORAL

Violencia escolar. Actitudes y sentimientos en jóvenes esco-larizados del campo de Gibraltar

Soriano Fuentes S, Soriano Fuentes L, Vilches Sánchez I, Hernández López T

OBJETIVOS

Estudiar la violencia escolar, las actitudes y sen-timientos así como otros aspectos relacionadoscon la violencia en los jóvenes escolarizados delCampo de Gibraltar.

DISEÑO

Estudio, descriptivo, transversal, analítico.

EMPLAZAMIENTO

Institutos de Educación Secundaria del Campode Gibraltar, sobre una población de alumnosque estén cursando ESO, Bachiller y CiclosFormativos, durante Marzo-Abril 2008.

PARTICIPANTES

La muestra recogida en este estudio hasta la pri-mera semana de abril es de 1175 alumnos. Sehan excluido 14 cuestionarios por incluir el nom-bre, o por incluir notas o comentarios que ha-cían dudar de las respuestas. La muestra anali-zada se compone de 1161 alumnos.

La sistemática seguida siempre es la misma. Secontacta personalmente con el Director del Cen-tro, se le explica brevemente el estudio, cual esla idea, cuales los objetivos y como es el diseño

Centro de Salud Algeciras-Norte, Cádiz

del estudio. Se le pide la colaboración y se leentrega el cuestionario de recogida de datos conlas variables. Este se lo pasa al orientador, este alos tutores y son estos los que lo distribuyen enhoras de tutoría a sus alumnos, recogiéndolosen ese momento.

MEDICIONES PRINCIPALES

Edad, sexo, curso, si ha repetido algún curso,número de hermanos, estado civil de los padres,antecedentes familiares de consumo de tabacoy alcohol. También registramos la fuente de in-greso familiar y la cantidad de dinero que dis-ponen a la semana. Igualmente se recoge el con-sumo de sustancias adictivas así como la edadde inicio a las mismas y las relaciones con lospadres. Si el alumno se ha visto implicado enalguna “pelea” física con algún compañero delcentro; si ha manejado algún arma (navaja); siha tenido algún enfrentamiento o discusión conalgún profesor; si ha participado sólo o en gru-po para intimidar o “chulear” a algún compa-ñero. Qué sentimientos tienen cuando ven al-guna escena violenta de la vida real colgada enInternet o presencian alguna pelea. Qué senti-mientos tienen cuando en esa escena está im-plicado un familiar como agresor y comovictima.

Y por ultimo, la identificación con actitudes quehacen referencia a la tolerancia y al afecto, al respe-to y la ilusión, o por el contrario con presumir cuan-do hacen algo malo, o con la idea de que la violen-cia me hace más fuerte.

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RESULTADOS

El 54 % de la muestra estudiada son chicos(n=627) y el 44.3 % son chicas (n=514). El 61.2 %de los alumnos que han repetido algún curso (n= 526) son chicos. Respecto al estado civil de lospadres, el 80 % están casados y un 20 % estánseparados/divorciados, son pareja de hecho oson viudos.

Hemos recogido en el cuestionario la variable“si en la familia existe algún familiar enfermo”(por las repercusiones que pueden tener en loshermanos, padres, etc) sin especificar que miem-bro familiar es el afectado y de qué tipo de pro-blemática se trata. Un 15 % han respondido quesi lo tienen.

Relaciones con los padres: buenas (46.2 %, n= 537),esto es, existe armonía, comunicación, afecto,respeto;normales (49.2%, n=571) y conflictivas,malas o ausentes (4.6 %).

Respecto a la fuente de ingresos, un porcentajede la muestra, 38 % son los dos miembros de lapareja los que aportan el dinero, casi similar alporcentaje de alumnos en los que solo es el padreel que trabaja, (40 %).

A la pregunta ¿Hay en tu casa algún familiarque fume? Un 33 % (385) responden nadie; en elresto (731 alumnos), todos tienen algún familiarque fuman, siendo el padre solo un 20 %; lamadre sola un 14 %, los dos juntos casi un 18 %.Encontramos fuerte asociación entre padres se-parados/divorciados y madre fumadora.

Respecto al consumo de alcohol en la familia un56.5 % (655) han respondido que no consumenadie; en el resto hay miembros que sí consu-men siendo el padre solo un 17 % (200), la ma-dre sola un 2 % y los dos juntos cerca de un 11 %(124).

Casi un 50 % (575 alumnos) no han consumidonada de drogas; en el resto han consumido al-guna de estas sustancias (tabaco, alcohol, porros,cocaína, anfetaminas, heroína, otros..) siendo lasmás consumida el alcohol, solo (un 21 %) o aso-ciada al tabaco, o a tabaco y marihuana.

Del porcentaje de alumnos que han consumidoun 27.5 % siguen consumiendo (315).

El 50 % de los alumnos manejan menos de 10 • ala semana.

El 29 % se ha visto implicado una o más veces enalguna “pelea” física con algún compañero delcentro y el 19.7 % ha utilizado alguna vez algúnarma (navaja).

El 36 % de los alumnos han tenido algún enfren-tamiento o discusión con algún profesor y un18 % ha intimidado o chuleado a los compañe-ros.

Los sentimientos que tienen cuando presencianalguna escena violenta suelen ser de vergüenzay rechazo. Un porcentaje experimentan diversiónpero llama la atención que el 32 % no sientennada.

Cuando está implicado un familiar como agre-sor la mayoría sienten vergüenza y rechazo, peroun 13 % no sienten nada y para un 3 % esta si-tuación les causa diversión.

Si la victima es el familiar los sentimientos de di-versión se sustituyen por los de odio y venganza.Incluso en esta situación un 13 % de los alumnossigue sin experimentar nada.

La mayoría se sienten bien cuando respetan alos demás, consiguen lo que se proponen y lesilusionan lo bueno que pueden llegar a ser en suvida.

CONCLUSIONES

Aunque el porcentaje de jóvenes que siguen con-sumiendo sustancias adictivas, sobre todo el alco-hol, es elevado, no existe asociación entre estegrupo y las actitudes y los sentimientos violentos.

La mayoría de alumnos experimentan rechazo delas actitudes violentas, identificándose con el res-peto y los buenos sentimientos, si bien un por-centaje de alumnos tienen actitudes violentas, sehan enfrentado en varias ocasiones al profesor,han chuleado varias veces a compañeros, se hanpeleado varias veces, y han manejado un armavarias veces. Igualmente sienten diversión antela violencia, no experimentan nada o piensan quela violencia les hace ser más fuertes.

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COMUNICACIÓN ORAL

Experiencia en una rotación internacional de residentes en medi-cina de familia

Moreno Garcia M1, Cedeño Benavides T2

OBJETIVOSMostrar las diferencias entre dos sistemas de aten-ción primaria en dos países de la unión europea.

DISEÑOEstudio observacional.

EMPLAZAMIENTOCentros de salud Portugueses de un área me-tropolitana con cobertura a una población entorno a 63,000 habitantes (povoa) y 30.000(Senhora da Hora)

SUJETOSMédicos Residentes de Medicina Familiar y Co-munitaria en su tercer año de formación que, conayuda de la colaboración semFYC- AssociaçaoPortuguesa de Clinica Geral (APCG) y sus in-tercambios, realizaron esta experiencia de parti-cipar en el sistema nacional sanitario portugués.

RESULTADOS

Diferencias asistenciales:· Pago a la hora de recibir la atención sanitaria.· Pruebas diagnósticas en la privada.· Fármacos y pruebas diagnósticas subvenciona-das parcialmente (según salarios).· A pesar del cupo (1500 pacientes), 10-15 pa-cientes día, 15-30 minutos cada visita: 5 “urgen-cias”, hasta las 22h, luego programadas.· La lista de espera para valoración por especia-lista hospitalario supera el año de espera.· Bajas por incapacidad temporal (IT) puedendarlas los privados, máximo 5 días.· No sistema informático centralizado.

1 Centro de Salud Gran Capitán, Granada2 Centro de Salud La Chana, Granada

Diferencias clínicas:· Anticonceptivos Orales dispensados gratuita-mente por enfermería.· Consulta Niño Sano hasta 14 años.· Vitamina C a los niños.· Embarazadas suplemento Fe y Fólico, no Yodo.· Diabetes: control con especialista 1 año.· No se inicia la insulinización en Primaria.· No control de INR.· Screening cáncer útero (menopausia).· Práctica clínica centrada en Pruebas Comple-mentarias.Diferencias en la formación:· 6 años de carrera, 2 años de prácticas (remune-radas) y elección de especialidad.· MF: 3 años: casi 2 en Centro de Salud y rotacio-nes por MI, ginecología, traumatología, pedia-tría hospitalaria y optativa (dermatología…).· Algunas zonas ya hacen 4 años de MF.· Guardias optativas: 4-10h en Centro de Salud oen hospital.· Examen al terminar (difícil, si no apto, un año más).· Contratos al acabar de 3 años.

CONCLUSIONES· Existen grandes diferencias en la asistencia alos pacientes en las consultas de atención pri-maria entre los dos países.· Una rotación internacional sirve, entre otras cosas,para conocer otros modelos de Atención Primaria.· Una vez conocidas las diferencias, se intentanimportar aquellas estrategias que lleven a unamejora del modelo del que se parte.

PALABRAS CLAVEExchange, family phisician, training.

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COMUNICACIÓN ORAL

Reevaluación de la calidad asistencial de pacientes incluidos enproceso de EPOC (años 2006-2007)

Villatoro Jiménez V, Cabrera Martínez MC, Barrios Gonzalez M, Vega García- Posada R,Hernando Jimenez V, Mesa Redondo MD

OBJETIVOS

Valorar la mejora de la calidad conseguida enpacientes incluidos en proceso de EPOC.

DISEÑO

Reevaluación interna longitudinal y retrospec-tiva de criterios explícitos y normativos de la ca-lidad tras aplicar medidas correctoras, siguien-do ciclo evaluativo de palmer.

EMPLAZAMIENTO

Centro de Salud urbano.

SUJETOS

Pacientes incluidos en el proceso de EPOC du-rante años 2006 y 2007.

Unidad de Gestión Clínica San Adrés Torcal, Málaga

RESULTADOS PRINCIPALESHa existido una inclusión de 322 pacientes nue-vos. Además se han producido una mejora sig-nificativa (p<0,001) de la captación de pacientestotales teóricos. Hubo mejora no significativa enlos siguientes criterios expresadas en años: por-centaje de pacientes con espirometrías realizadas(de 34,8 a 42,2%); registro de hábito tabáquico (de57 a 63,9%); fumadores en ultimo año (42,9 a45,3%) e intervención antitabaco en fumadores(45,5 a 66,7%). Se observó un descenso (no signi-ficativo) de porcentaje de pacientes conespirometría y patrón obstructivo (de 68,9 a 45,7%)y de vacunación antigripal de 60 a 53,3% (p<0,05).

CONCLUSIONESDebe mejorarse la correcta inclusión de los pa-cientes EPOC en el proceso y la disposición dedatos para mejorar la calidad de estos sujetos.

PALABRAS CLAVEOcfa, quality improvement, evaluation.

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COMUNICACIÓN ORAL

La receta electrónica en las consultas de Atención Primaria

Ruiz Moruno FJ, Redondo Sánchez J, Hernández Ruiz A, Solís Cuesta J, Crespo Crespo A, GarcíaPoyato C

OBJETIVOS

Conocer la población que se beneficia de estaprescripción y como evolucionó su uso a los lar-go de dos años tras su implantación.

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal. Análisis de fre-cuencias, χ2 para variables cualitativas yMcNemar para variables apareadas. Los datosse procesaron en SPSS versión 11.0

EMPLAZAMIENTO

Tres centros de salud urbanos.

SUJETOS

Se eligieron de forma aleatoria y sistematizada274 historias. Recogiendo edad, sexo, tipo de far-macia, patologías, duración y porcentaje de laprescripción, grupo y número de fármacos. Seanalizaron al año de iniciar la prescripción y alos dos años.

RESULTADOS

De las 274 historias analizadas, el 56% eran mu-jeres. La edad fue de 63±14 años. El 62% teníanfarmacia gratuita. La duración del tratamientofue de (2006/2007) 9± 3/ 8±4. El número de

Médicos de Familia, Córdoba

fármacos prescritos fue de 5±3 en ambos perio-dos. Se encontraron más de 3 patologías (95%),siendo las más frecuentes: HTA (62.4%/69%),Diabetes Mellitus (29%/39%), Dislipemias (32%/43%), Aparato Locomotor (42%/49%). Losfármacos más prescritos fueron: antihiper-tensivos (64%/71%); IBP (43%/53%); hipoli-pemiantes (35%/48%); psicotropos (30%/40%);analgésicos (27%/30%)), ADO (25%/33%). Huboincremento de número de patologías y de fár-macos. Abandonaron el tratamiento 36 pacien-tes (13%), siendo las causas: pérdida de la tarje-ta, no estar indicado y defunción.

CONCLUSIONES

· La población eran mayoritariamente mujeres ypensionistas.

· Las enfermedades encontradas fueron:cardiovasculares (HTA, DM, dislipemia) yosteoarticulares.

· La prescripción superó los seis meses y los cin-co fármacos. Siendo más utilizados los antihi-pertensivos, protectores gástricos, hipolipemian-tes, antidiabéticos.

· La tasa de abandono no fue significativa.

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COMUNICACIÓN ORAL

Programa coordinado de uso racional del medicamento entreAtención Primaria y Atención Hospitalaria

Moreno García M, Espínola García E, Montoro Ruiz R, Calleja Hernández MA, Bonillo García MA,García Salmerón A

OBJETIVOS

1) Evaluar el impacto del programa coordinado deUso Racional del Medicamento (URM) de un Dis-trito de Atención Primaria (AP) y sus dos Hospita-les (H) de referencia en la evolución de losindicadores comunes de calidad de la prescripciónde medicamentos.2) Conocer las intervenciones realizadas en URMen Atención Primaria y Hospital.

DISEÑO

Estudio observacional descriptivo. Periodo de es-tudio: 2004-2007. Fuente de datos: Microestategy.Variables estudiadas: Indicadores de Calidad de laPrescripción comunes en Atención Primaria y Hos-pital durante el periodo de estudio (% Prescripciónpor Principio Activo -PA-, % Novedades Terapéu-ticas No Recomendadas –NTNR-, % DDDSimvastatina /total de estatinas, % DDDIbuprofeno+Diclofenaco/total DDD AINEs, %DDD Omeprazol/total DDD grupo de fármacosIBP, % DDD Metformina, Glibenclamida, Glipiziday Gliclazida/total antidiabéticos y % DDDFluoxetina, Paroxetina, Sertralina y Citalopram/total de antidepresivos de 2ª generación).

EMPLAZAMIENTO

Los 15 Centros de Salud de la Zona Básica de Sa-lud Granada cuya población asignada es de298.000 habitantes y con dos hospitales de refe-rencia diferentes para 9 y 6 Centros de Salud res-pectivamente.

SUJETOS

Prescripciones realizadas en recetas por la totali-dad de los Médicos de Familia de la Zona Básica

UCG Gran Capitán, Distrito Sanitario Granada, UGC de Farmacia del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, UGC de Farmaciadel Hospital Universitario San Cecilio

de Salud y de los Facultativos Especialistas de Áreade los dos hospitales desde 2004 a 2007.


La diferencia de porcentajes ha mostrado una me-joría en la obtención del objetivo para todas lasvariables al final del periodo estudiado exceptopara el indicador de antidepresivos que ha descen-dido (H1= -3.35%, AP referencia H1= -2.72%; H2 =-7.49%, AP referencia H2= -4.61%). El indicador queha mostrado un crecimiento mayor ha sido la pres-cripción por PA (H1= 33.02%, AP referencia H1=17.75%; H2= 31.33%, AP referencia H2= 17.73%).

CONCLUSIONES

- La monitorización de los indicadores de calidadde la prescripción de los programas de URM con-tribuye a:

· Adecuación del uso de Fármacos· Disminución variabilidad clínica· Mejora Efectividad y Eficiencia de las actua-ciones.

- Los programas coordinados de URM entre AP yAH mejoran la tendencia en la consecución de ob-jetivos de los indicadores de calidad de la pres-cripción.- Todos los Indicadores mejoran, tanto en AP comoAH, y en en el Hospital se relacionan con el mo-mento de implantación de las actividades coordi-nadas en URM.-En AP los Indicadores se adecuan mejor a los obje-tivos del URM establecido en el contrato programa.

PALABRAS CLAVE

Primary Health Care, Hospitals, Prescriptions.

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COMUNICACIÓN ORAL

Uso de internet como fuente de información biomédica por partede los médicos de Atención Primaria de la provincia de Granada

Azpilicueta Cengotitabengoa I, Jiménez-Pernett J, Minué Lorenzo S, García-Gutiérrez JF, PérezTrigueros M, Marfil R

OBJETIVOS

Conocer los patrones de uso y las actitudes frentea Internet como fuente de información biomédicaentre los médicos de atención primaria.

DISEÑO

Estudio trasversal mediante encuesta autoadmi-nistrada.

EMPLAZAMIENTOS

Centros de salud de la provincia de Granada.

SUJETOS

Se envió la encuesta a 731 médicos de atenciónprimaria y pediatras.


Se obtuvo una tasa de respuesta del 53,2%. El55,7% de los encuestados eran hombres, con unaedad media de 47 años y en promedio, 20 añosde ejercicio profesional.

Solo un 27,9% (IC 95.0%: 23,20-32,63) declarótener acceso a Internet desde su puesto de traba-jo, mientras un 93,5% disponía de acceso desdeel hogar. El 52% afirmaron conectarse a Interneta diario. El servicio más utilizado fue el correo


electrónico (83,3%) y los menos utilizados la par-ticipación comunidades virtuales y en blogs(12,7% y 11,3% respectivamente).

La búsqueda de información sobre tratamientosy medicamentos fue la principal actividad pro-fesional en Internet (60,5%), seguida de la con-sulta de revistas científicas y el acceso a páginasweb de asociaciones e instituciones (52,8% y55,6% respectivamente). El intercambio de infor-mación sobre los pacientes y el intercambio deinformación con los propios pacientes fueron lasactividades menos frecuentes (4,9% y 2,2% res-pectivamente).

El 89,9% estuvieron de acuerdo con la utiliza-ción del ordenador como herramienta de traba-jo en atención primaria y un 90,7% declaró utili-zar a diario el ordenador para realizar su laborasistencial.

CONCLUSIONES

Una gran mayoría de los médicos de atenciónprimaria de la provincia de Granada hacen usode Internet como fuente de informaciónbiomédica. Sin embargo, muy pocos hacen usosmás participativos de la red, intercambian pocainformación sobre los pacientes y menos aún conlos propios pacientes.

La actitud favorable de los médicos hacia la uti-lización del ordenador como herramienta de tra-bajo en atención primaria contrasta con la esca-sa accesibilidad a Internet desde sus puestos detrabajo.

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COMUNICACIÓN ORAL

Uso de internet como herramienta de apoyo para la formación conti-nuada por parte de los médicos de Atención Primaria de la Granada

Minué Lorenzo S, Azpilicueta Cengotitabengoa I, Jiménez-Pernett J, García Gutiérrez JF, CasillasBecerra L

OBJETIVOS

Conocer los patrones de uso frente a Internetcomo herramienta de apoyo para la formacióncontinuada entre los médicos de atención pri-maria.

DISEÑO

Estudio trasversal mediante encuesta autoadmi-nistrada.

EMPLAZAMIENTO

El estudio se realizó en todos los centros de desalud de la provincia de Granada.

SUJETOS

Se envió la encuesta a 731 médicos de atenciónprimaria y pediatras.


Con una tasa de respuesta del 53,2%, la mayoríade los encuestados eran hombres (55,7%), en pro-medio, 47 años de edad y 20 años de ejercicioprofesional.

El 87,6% de los médicos participaron en activi-dades de formación continuada en los últimos 5años, entre ellos el 72,2% utilizando Internet. La


modalidad más utilizada no incluía actividadespresenciales (65,5%). El 66,5% participó en talle-res, seminarios o cursos cortos, el 50,4% en cur-sos intermedios, el 7,9% en diplomas o expertosuniversitarios y el 5,3% en formaciones de gra-do master.

Las entidades responsables de la organizaciónde estas actividades fueron la industria farma-céutica (60,2%), sociedades científicas (52,6%),colegios profesionales (18,4%) y universidades(12,8%).

Para los médicos encuestados, la relevancia dela actividad para su trabajo y la credibilidad enla institución organizadora fueron los aspectosde mayor importancia a la hora de seleccionaruna actividad formativa (61,0% y 59,5% respec-tivamente).

Finalmente, el 72,5% de los médicos declaró ha-ber concluido las actividades de formación rea-lizadas.

CONCLUSIONES

La mayor parte de los médicos de atención pri-maria de la provincia de Granada usan Internetcomo herramienta en la formación continuada.Los principales criterios para escoger una acti-vidad formativa en Internet son la relevancia dela actividad para su trabajo y la credibilidad enla institución organizadora. Sin embargo, cercade un 23% de los médicos no concluyeron lasactividades realizadas, lo que puede indicar laexistencia de importantes barreras.

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COMUNICACIÓN TIPO PÓSTER

Factores asociados a la progresión del deterioro en ancianos frágiles

Acero Guasch N1, Conesa Pareja M1, Valverde Vallejo P2, Bordallo Aragón R1, Vega Gutiérrez P1,Muñoz Cobos F1

OBJETIVOS

Describir patrones evolutivos de la capacidadfuncional en personas mayores frágiles.

Analizar la relación entre factores sociodemo-gráficos y de salud y los patrones evolutivos des-critos.

DISEÑO

Descriptivo longitudinal. Cohorte dinámica.Análisis bivariante: Chi2, t-Student para mues-tras independientes. Análisis multivariante: re-gresión logística binaria. Nivel de significación0.05

EMPLAZAMIENTO

Centro de salud urbano.

SUJETOS

Personas mayores de 65 años con criterios de fra-gilidad, atendidos en consulta y domicilio (Mar-zo 2003-Diciembre 2007).


Se analizan 185 pacientes, 65’4% mujeres, edadmedia 86’5+0’5 años, 49’2% incapacitados endomicilio. Patologías más incapacitantes:osteomuscular 37’7%, disneizante 28’4%, demen-cia17’7% y neurológica 16’1%. Capacidad fun-

1 Centro de Salud El Palo (Málaga)2 Centro de Salud Rincón de la Victoria (Málaga)

cional inicial: Barthel 78+2, Lawton 4+0’2 yPfeiffer 3+0’25. Determinaciones sucesivas delBarthel: 69’9+2, 64’5+3, 60’9+3’6. Se determinael patrón (al menos 3 mediciones del Barthel) en96 pacientes: patrón descendente 26% y no des-cendente 74% (oscilante 69’9% y estable 4’1%).Se relaciona significativamente con el patrón nodescendente la variable sexo: 80% de mujeres y61’3% de hombres (Chi2, p 0.051); exponencialde B en ecuación de regresión 6’94, p 0.02.

CONCLUSIONES

El patrón de modificación de la capacidad fun-cional en las personas mayores frágiles más fre-cuente es el no descendente (oscilante). La pato-logía responsable de la pérdida de funcionalidadmás frecuente es la osteomuscular. Parecen nointervenir en el patrón de deterioro factores comoedad, capacidad funcional inicial, incapacidaden domicilio y patología. Ser mujer se relacionacon el patrón no descendente.

PALABRAS CLAVE

Anciano frágil, capacidad funcional, atenciónprimaria.

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Comparación del estado nutricional en personas mayores en lacomunidad y en residencias

Vegas Sánchez M, Acero Guasch N, Colomo Rodríguez N, García Garzón M, Cortés Salazar C,Bueno Fonseca J

OBJETIVO

Comparar el estado nutricional de personasmayores en residencias respecto a ancianos enla comunidad.

DISEÑO

Descriptivo transversal, comparación de gruposen medidas antropométricas, tipo de desnutri-ción y gravedad. Chi2, variables cualitativas y t-Student, variables cuantitativas. Nivel de signi-ficación 0’05.

EMPLAZAMIENTO

Centro de Salud Urbano, residencias de ancia-nos de la zona básica.

SUJETOS

Personas mayores de 65 años con riesgonutricional atendidos en una consulta de Aten-ción Primaria y en residencias de la zona bá-sica, de igual edad, sexo y capacidad funcio-nal.

Muestreo apareado (n1=n2=35).


Los grupos son comparables en edad media (do-micilio 85’8+1’1; residencia 84’83+ 1’1), sexo(77’14% mujeres; 22’86% varones) y funciona-

Centro de Salud El Palo, Málaga

lidad mediante Índice de Barthel (domicilio70’86+5’6; residencia 69’43+5’4).

Existe mayor porcentaje de desnutrición en pa-cientes en domicilio (82’85%) frenteinstitucionalizados (54’28%) p 0’01. El tipo es depredominio muscular o mixto en ambos (domi-cilio 44’8%, 44’8%; residencia 36’8%, 42’1%) y sindiferencias significativas en gravedad (leve62’06% en domicilio y 57’9% en residencias).

Son significativas las diferencias en Índice deMasa Corporal (IMC) medio con valores norma-les en ambos grupos (domicilio 22’6+0’6; resi-dencia 25’27+0’8) p 0’016; Perímetro Braquial(PB) (domicilio 23’38+0’43; residencia 25’74+0’7)p 0’006; Circunferencia Muscular del Brazo(CMB) (domicilio 18’27+0’33; residencia19’88+0’5) p 0’009. No se encuentran diferenciassignificativas en Pliegue Tricipital (PT) y Perí-metro de la Pantorrilla (PP).

CONCLUSIONES

El estado nutricional de las personas mayoresevaluadas es peor en los que residen en domici-lio respecto a los que están institucionalizados,siendo las medidas más discriminatorias el PB yla CMB.

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Análisis del uso de los dispositivos de inhalación en los pacientescon EPOC

Pendón Fernández S, Bermúdez Merino JL, López-Sidro López M, Maldonado Barrionuevo A

INTRODUCCIÓN

La administración de fármacos por víainhalatoria constituye la base del tratamiento delos pacientes con EPOC. Dada la elevada preva-lencia de esta enfermedad, la prescripción deestos fármacos constituye una parte significati-va del gasto sanitario.

Todos los sistemas de administración de losfármacos inhalados requieren un periodo deaprendizaje y es frecuente el empleo incorrectode los mismos. Numerosos estudios han demos-trado que un gran número de pacientes conEPOC e incluso personal sanitario no realizande forma adecuada esta técnica poniendo demanifiesto la necesidad de programas educati-vos en esta área.

OBJETIVOS

- Determinar el porcentaje de pacientes atendi-dos en la consulta de Atención Primaria queemplean de forma incorrecta los inhaladores.

- Estudiar los errores más frecuentes en la reali-zación de la técnica inhalatoria de los pacientescon EPOC de las zonas estudiadas mediante lostest de evaluación de la técnica inhalatoria pro-porcionados por el proceso asistencial integra-do del Servicio Andaluz de Salud en el uso delos nebulizadores más frecuentes (MDI,Turbuhaler y Accuhaler)

- Identificar factores asociados a un empleo in-adecuado de los inhaladores.

Residentes de MFyC de la Unidad Docente de Málaga. Zona Axarquía

- Medir la calidad de vida de los pacientes conEPOC en los centros de salud estudiados me-diante el cuestionario de St. George.

METODOLOGÍA

Diseño: estudio transversal mediante entrevistaclínica con la realización de un cuestionario.

EMPLAZAMIENTO

Zonas básicas de Salud de Torre del Mar y Nerja,en Málaga. Realizado en los meses de Octubre2007 a Marzo 2008.

PARTICIPANTES

Se incluyeron 54 pacientes entre 42 y 86 añosincluidos en el proceso de EPOC.

MEDICIONES

Mediante la realización del cuestionario de St.George se evaluó la calidad de vida. Por otraparte, se recogieron los errores cometidos enel uso de los dispositivos de inhalación, asícomo datos sociodemográficos, el seguimien-to por parte del Servicio de Neumología yotros datos relativos a la enfermedad y trata-miento.

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CRITERIOS DE INCLUSIÓN

-Pacientes de ambos sexos diagnosticados deEPOC en los dos años previos al estudio median-te espirometría forzada (FEV1/FVC < 70%).

-Terapia inhalada mediante cualquiera de losdispositivos existentes.

- Situación clínica estable.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

-Pacientes dependientes para las actividadesbásicas de la vida diaria que le imposibiliten acu-dir de forma periódica a la consulta de atenciónprimaria.

- Pacientes que, habiendo sido diagnosticadosde EPOC, no tengan al menos una Pruebas deFunción respiratoria (espirometría) realizada enlos últimos 3 años.

-Enfermedad sistémica mal controlada

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0 , queproporcionó el análisis descriptivo mediante ladistribución de frecuencias y Chi-cuadradopara test de independencia de variables cuali-tativas.

RESULTADOS

El 83.3% de los pacientes fueron instruidos porpersonal sanitario en el uso de inhaladores (lamitad de ellos por el neumólogo) el 42.6% me-diante instrucción verbal y el 40.7% mediantedemostración. Casi a la mitad de ellos no se lescomprobó la técnica inhalatoria.

La mayoría de los errores cometidos en el usode inhaladores, corresponden a errores críticosque dificultan o imposibilitan la llegada delmedicamento al árbol bronquial. Del total depacientes que usan dispositivos MDI, el 80%

cometía algún error considerado crítico. Conrespecto al uso de los dispositivos de polvo secoel 60% del total cometían algún error crítico ensu uso.

No se encontró asociación estadísticamente sig-nificativa entre mala técnica y las variablessociodemográficas registradas, tampoco entremala técnica y los diferentes dispositivos de in-halación.

La calidad de vida media medida según el cues-tionario de St. George fue de 42.79 (IC al 95%,38.07-47.51).

CONCLUSIONES

Los errores considerados críticos para ambosdispositivos se encuentran entre los más frecuen-temente registrados. En casi la mitad de nuestramuestra no se comprobó cómo el paciente reali-zaba la técnica después de indicar el tratamien-to con dichos dispositivos. Se debería compro-bar regularmente la técnica inhalatoria en lugarde limitarse a instruir verbalmente a los pacien-tes, especialmente a aquellos que inician dichotratamiento.

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Demanda urgente en comisaría centro de Granada

Reyes Requena M, López Ramón I, Martínez Padilla C, Megías Cana MªJ, Romero Calle C,Salguero MªM

OBJETIVOS

Conocer la demanda asistencial en las comisa-rías realizadas por uno de los dispositivos deCuidados Críticos y Urgencias en Granada ca-pital (DCCU Gran Capitán). Analizar la frecuen-cia de la demanda, la distribución por sexos, ladistribución por consumo de tóxicos y analizarlos motivos de la llamada, asi como la deriva-ción o no a hospital.

METODOLOGÍA

Estudio descriptivo retrospectivo realizado porDCCU Granada. Se revisaron manualmente untotal de 1473 historias clínicas de asistencias adomicilio correspondientes al año 2007.

El número de historias que correspondían asis-tencias o demandas en comisaría era un total de164 (11’13 %).La distribución por sexos fue de10' 4% mujeres (17 casos) y 89’6 % en hombres(147 casos).

Se analizo el consumo habitual de tóxicos, la dis-tribución fue la siguiente: 92 correspondían a

DCCU Granada

pacientes toxicómanos (56’1 %) y 72 no lo eran ono reconocían serlo (43’9 %).

Del total de las 164 demandas, los motivos deasistencia o diagnósticos dados por el equipo quele asistió fueron los siguientes: Ansiedad 71 ca-sos (43’9 %), no patología 37 casos (22’6 %), ad-ministración de medicamentos 27 casos (16’5%),trauma 13 casos (7’9%), cefalea 7casos (4’2 %),insomnio 4 casos (1’2 %), HTA 1 caso (0’6 %). Laderivación a hospital a se produjo en 4 de lasasistencias (2’4 %).

CONCLUSIONES

La atención a pacientes en comisarías es cada díamás frecuente y ha pasado a ser un asunto demayor importancia para los DCCU, ya que ocu-pa un tiempo impórtate de los profesionales sa-nitarios en patologías banales en la mayor partede las ocasiones. Así mismo algunos de las pa-cientes abandonan por la detención el progra-ma de deshabituación de metadona o su trata-miento habitual causando los síntomas de lademanda de asistencia en la mayor parte de lasocasiones.

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Epidemiología de la patología toroidea en nuestra área sanitaria

Montero Carrera J1, Pantoja Pertegal F1, Morales García F2

OBJETIVOS

Conocer la epidemiología de la patología tiroideaen nuestra área y comparar los resultados con labibiliografía.

DISEÑO

Estudio descriptivo de corte transversal.

EMPLAZAMIENTO

Centro Periférico de Especialidades (C.P.E.) deuna capital de comunidad autónoma.

SUJETOS

2.913 sujetos derivados desde sus centros deatención primaria a las consultas de endocrino-logía de un C.P.E.


Los pacientes son en su mayoría mujeres(91,5%;2666).La edad media es de 51,42 años(mediana:51;moda:42;p50:51). Procedían de nues-tro área el 98,8% (2878), aunque se han atendidode otras provincias andaluzas (0,934%;26). Los

1 Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. C. S. San Pablo. Distrito de A. P. Sevilla (Sevilla)2 Facultativo Especialista de Área de Endocrinología. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología. HH.UU. Virgen del Rocío, Sevilla

diagnósticos tiroideos por orden de frecuencia sonel Hipotiroidismo por tiroiditis crónica autoin-mune (38%;1104) con una edad media de 50,67años; el Graves-Basedow (15,6%;454) con unaedad media de 49,63 años; el Bocio multinodularnormofuncionante (13,2%;384) con una edad me-dia de 55,59 años y el Bocio nodular normofun-cionante (10,4%;302) con una edad media de 53,42años. En cuanto a las neoplasias, se han diagnos-ticado 23 casos. Por frecuencia: adenoma folicular(0,5%l;15) con una edad media de 69,63 años, elcarcinoma tiroideo (0,2%;5) con una edad mediade 61,20 años y el adenoma de células de Hürthle(0,1%;3) con una edad media de 62,33 años. Des-tacar la enfermedad tiroidea autoinmune sindisfunción (1,8%;53) con una edad media de 44,06años y la disfunción tiroidea por fármacos(1,8%;51) con edad media de 65,18 años.

CONCLUSIONES

Nuestros pacientes con patología tiroidea sue-len ser mujeres, tiene una edad media de 51 añosy su diagnóstico más frecuente es el hipoti-roidismo primario por tiroiditis crónicaautoinmune. Nuestra edad media es más eleva-da que la existente en la literatura.

PALABRAS CLAVE

Enfermedades tiroideas, Hipotiroidismo, Hiper-tiroidismo.

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COMUNICACIÓN TIPO PÒSTER

Fármacos implicados en las interacciones farmacológicas de lospacientes anticoagulados seguidos en Atención Primaria

Atienza Martín FJ1, López Aguilar FJ2, Morón Contreras A1, Sánchez Gualberto A2, Freire Pérez P1,Atienza Amores MR3

OBJETIVO

Analizar los fármacos relacionados con lasinteracciones farmacológicas de los pacientes entratamiento anticoagulante oral (TAO), seguidosen atención primaria.

DISEÑO

Estudio observacional retrospectivo. Revisión dehistorias, analizando fármacos utilizados en elúltimo año y sus interacciones con el TAO utili-zando el programa BOTplus, clasificando lasinteracciones como:- Importante (I)- Potencialmente importante (PtI)- Poco importante (pI)- Teórica (T)

EMPLAZAMIENTO

Centros de salud urbanos

SUJETOS

Pacientes en TAO seguidos en atención primaria.

1 U. G. C. Adoratrices (D. S. Huelva-Costa)2 U. G. C. Isla Chica (D. S. Huelva-Costa)3 Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)

RESULTADOS

Se estudian 333 pacientes (50.6 % mujeres), edadmedia: 74.4 años. Promedio de fármacos utiliza-do: 7.8. Promedio de interacciones: 1.9. El 88.3 %de los pacientes presentó alguna interacción. Losfármacos con I fueron: omeprazol (55.6 % de lospacientes), simvastatina (20.7 %), ibuprofeno (15.6%), amoxicilina (14.7 %), amiodarona (8.1 %),Levotiroxina (5.4 %), AAS (4.5 %), tramadol (3.3%) y ciprofloxacino (3.3 %). Las PtI tuvieron pocarelevancia. Los fármacos más implicados en laspI fueron: paracetamol (30.6 % de los casos) yalopurinol (7.8 %). En las T destacaron lasquinolonas, que afectaron al 3.6 % de los pacien-tes y el gemfibrozilo al 1.8 %.

CONCLUSIONES

Aunque en las dos terceras de las interaccionesestudiadas, la recomendación se limita al con-trol clínico del paciente, los fármacos implica-dos en ellas son de uso común y fácilmente inter-cambiables por otros más seguros.

Parece necesario incrementar la información re-lativa a estas interacciones e implementar estra-tegias que potencien un uso de fármacos queincremente la seguridad de los pacientes en TAOseguidos en atención primaria.

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Prevalencia de enfermedad arterial periférica y su asociación confactores de riesgo clínico-metabólicos en una consulta de A. P.

Medina Díaz J1, Uclés García J2, Morales Rufo A3, Torres Sánchez A4, Mezquita Raya P5, VallejoLorencio A6

OBJETIVO

Determinar la prevalencia de enfermedadarterial periférica(EAP) en sujetos diagnosti-cados de diabetes mellitus tipo 2(DM2) e iden-tificar factores clínico-metabólicos relaciona-dos.

DISEÑO

Estudio transversal. Se evaluó la presencia deEAP (índice tobillo-brazo [ITB]), variables clíni-cas (edad, índice de masa corporal[IMC], perí-metro de cintura[PC], tensión arterial, años deevolución de DM2[EDM], antecedentes perso-nales) y analíticas (lipidograma, HbA1c, micro-albuminuria).

EMPLAZAMIENTO

Centro de Salud Ciudad-Jardín. Almería.

SUJETOS

32 sujetos (edad 69.1±10.6, EDM 7.2±6.3; años)atendidos durante marzo de 2008.

1 MIR 3º. Centro de Salud Ciudad Jardín, Almería2 MIR 1º. Centro de Salud Ciudad Jardín, Almería3 Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Ciudad Jardín, Almería4 Clínica San Pedro, Almería5 Servicio de Endocrinología. Hospital Torrecárdenas6 Coordinadora de la Unidad Docente de MFyC Almería


Se dividió la muestra en tres grupos: A (ITB>1.3,n=4,12.5%), B (ITB 0.91-1.3,n=19,59.4%) y C (ITB0.41-0.9, n=9,28.1%). Ningún paciente presentóITB£0.4. Los sujetos con ITB normal (Grupo B) pre-sentaron valores significativamente inferiores encomparación con grupo C (EAP leve-moderada) delas siguientes variables: EDM (5.1±3.3 vs. 10.5±7.7;p=0.016), IMC (30.2±5.6 vs. 36.2±4.8; p=0.011), PC(103.2±12.7 vs. 114.6±8.8; p=0.023) y diagnósticoprevio de dislipemia (3/16 vs. 5/9; p=0.03).

CONCLUSIONES

En nuestra muestra la prevalencia de EAP es ele-vada (28.1%), posiblemente por la avanzadaedad de los sujetos estudiados. El diagnosticoprevio de dislipemia, obesidad y PC elevado seasocian significativamente con la presencia deEAP. Estos factores pueden ayudarnos a selec-cionar a los sujetos DM2 en los que realizar elcribado de EAP mediante el ITB.

PALABRAS CLAVE

Indice tobillo-brazo; enfermedad arterial peri-férica; diabetes.

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Estudio descriptivo sobre las características de la intercepciónpostcoital en adolescentes

Escudero Garzas R, Ramos Ruiz JA, Osuna Díaz M, Ramírez Segura EMª, Pérez Milena A

OBJETIVOS

Conocer las características diferenciales de la in-tercepción postcoital (IPC) con levonorgestrel enadolescentes frente a mujeres mayores de edad.

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal.

EMPLAZAMIENTO

Tres centros de salud (dos urbanos y uno rural).

SUJETOS

Todas las mujeres que acuden a consulta solici-tando IPC durante los años 2001 al 2004, y 2006.Consideramos adolescentes a las mujeres de me-nos de 19 años. Se recogen la información de lahoja de registro de IPC de los centros de salud.


Solicitan IPC 289 mujeres durante los cinco añosestudiados. Un 11%±EEP1, 8 son adolescentes

Centro de Salud El Valle (Jaén)

con edad media de 17,2años±EEM1, 0 con unrango de 4 años (edad media en mujeres adul-tas 29,1años±8,7). No hay diferencias según elentorno urbano/rural. Las adolescentes tardande media igual que las mayores en solicitar laIPC (17,4horas±13,6) y han tomadolevonorgestrel previamente menos veces(22%±7,3 y 29%±2,8, p<0,007 ×2). Las adolescen-tes sólo han usado preservativos como medioanticonceptivo previamente, en menor propor-ción que las adultas (adolescentes 75%±7,6 yadultas 89%±1,9, p<0,05 ×2). Los motivos sonsimilares en ambos grupos: rotura de preser-vativo 72%±2,7, no uso 13%±2,0, preservativoretenido 11%±1,8 y NS/NC 4%±1,2.

CONCLUSIONES

El comportamiento de las adolescentes frente ala IPC con levonorgestrel es similar al de lasmujeres adultas. Hasta una quinta parte de lasmenores lo han usado anteriormente; sin em-bargo usan menos que las adultas los métodosde planificación familiar, empleando sólo pre-servativos.

PALABRAS CLAVE

Adolescente, intercepción postcoital, levonor-gestrel.

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Prevalencia y complicaciones crónicas de los pacientes diabéticoscon síndrome metabólico

Redondo Olmedilla M, Cárdenas Antón M, Laya Ponce M, Peña Martínez P, Pérez Milena A

OBJETIVOS

Conocer la prevalencia del síndrome metabólico(SM) en pacientes diabéticos en Atención Prima-ria y las complicaciones crónicas desarrolladas.

DISEÑO

Estudio caso-control (cohorte histórica),muestreo aleatorio sistemático.

EMPLAZAMIENTO

Zona básica de salud urbana, nivel socio-econó-mico-cultural medio/bajo.

SUJETOS

Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en trata-miento con antidiabéticos orales, edad > 40 años,existencia de al menos una revisión anual dediabetes en el último año. Criterio de exclusión:tratamiento con insulina.


De los 245 diabéticos estudiados, un 49% tie-nen SM. Las complicaciones crónicas macro/


microvasculares (27,8%±EEP5,6) son indepen-dientes de la presencia del SM (OR con inter-valo de confianza al 95% [0,49;3,42]), siendo lasmás frecuentes: retinopatía 11%(±3,4),coronariopatía 7%(±2,1), ictus y arteriopatíaperiférica 6%(±2,0). Mediante regresiónmultivariante (prueba de Cox) se compruebacomo el riesgo cardiovascular, la hipertensiónarterial y la obesidad incrementan la probabi-lidad de padecer SM. La HbA1c es discretamen-te superior en diabéticos con SM (7,0±EM1,2vs 6,7±0,9) pero en límites aceptables. En dia-béticos con SM hay un mayor uso demetformina (diferencia 15%±4,1;p=0,008),acido acetilsalicílico (diferencia 10%±3,4;p=0,076) y estatinas (diferencia 13%±3,8;p=0,035).

CONCLUSIONES

La prevalencia de SM entre diabéticos tipo 2es elevada. La similitud en el desarrollo decomplicaciones entre diabéticos con SM y sinSM puede deberse a un buen controlmetabólico general y un mayor empleo deAAS, metformina y estatinas en los pacientescon SM.

PALABRAS CLAVE

Diabetes Mellitus, síndrome metabólico, compli-caciones, riesgo cardiovascular.

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Influencia del peso en el control de los pacientes diabéticos conhipertensión en Atención Primaria

Navarrete Guillén AB, Garmonal Carrillo MªI, Pérez Milena A

OBJETIVOS

Determinar el índice de masa corporal en unamuestra de pacientes diabéticos e hipertensos enAtención Primaria y su relación con el controlde ambas enfermedades.

DISEÑO


EMPLAZAMIENTO

Centro de salud de una zona rural.

SUJETOS

Pacientes con diabetes mellitus e hipertensiónque acuden al centro de salud, muestreo siste-mático durante dos meses. Se recogen los datosde filiación de los pacientes, peso, talla, IMC, pre-sión arterial, analítica de sangre y tratamientofarmacológico actual.


Se estudió un total de 61 pacientes, con un 57%de mujeres, peso medio de 79,3 kg (±6.8) y tallade 160 cm (±7,9). La mitad son obesos (50% ±4,6),


un 39% (±2,4) presentaron sobrepeso y un 11%(±1,8) normopeso. La media de tensión arteriales de 131,4 (±0,9) / 76,8 (±1,3) mm Hg, y es peoren pacientes obesos frente a los normopeso(p<0,05).

Existe un control metabólico óptimo en el 49%(±4,1) de los pacientes, independientemente delos valores del IMC y del tratamiento (29% ±3,8insulina, 64% ±3,6 antidiabéticos orales). Losfármacos antihipertensivos más usados son diu-réticos (61% ±4,3), IECAS (44% ±3,2), ARA-II(28% ±2,6), calcio-antagonistas (18% ±1,9) y beta-bloqueantes (15% ±1,8). Los pacientes que tomanARA-II y calcio-antagonistas presentaron unpeor control de la TA (p<0,01).

CONCLUSIONES

El sobrepeso y la obesidad son muy frecuenteen pacientes diabéticos hipertensos, influyendofundamentalmente en un peor control de la ten-sión arterial, demostrando su validez losfármacos antihipertensivos de primera línea. Elcontrol metabólico es, en general, inadecuado.Un objetivo prioritario en este grupo de pacien-tes debe ser la reducción de peso.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, Obesidad.

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Intervención grupal antitabaco en adolescentes acercándonos alinstituto

Pérez Milena A, Navarrete Guillén AB, Pérez Fuentes C, Leal Helmling FJ, Jiménez Pulido I

OBJETIVO

Valorar una intervención antitabaco grupal enadolescentes realizada en el propio centro edu-cativo.

DISEÑO

Serie de casos, prospectivo. Se aplica un pro-grama personalizado con formato grupal y nofarmacológico realizado por un médico, basa-do en el modelo transteórico. Consta de cuatrosesiones de 15 minutos de duración, basadasen la reducción progresiva del consumo hastalograr la abstinencia continua (se usa una adap-tación del protocolo empleado para adultos enla ZBS).

EMPLAZAMIENTO

Consulta de Forma Joven de un Instituto de Edu-cación Secundaria urbano durante el curso es-colar 2007/08.

SUJETOS

Alumnos fumadores (12-18 años) que deseandejar de fumar y con diferente nivelsocioeconómico-cultural.



Participan 24 adolescentes, en 5 grupos (edadmedia 13,5 años[±EEM0,8]); en total 15 sesiones.El consumo entre semana (2,8cigarrillos/día±1,2)es inferior al fin de semana (15,4cigarrillos/día±4,5) (p<0,05 t Student). La motivación es alta(Richmond 7,8±1,2) y no existe dependencia a lanicotina (Fagerström 2,1±1.4). La cooximetríaindica bajos niveles de CO espirado iniciales (ICal 95% [4,2;7,4]ppm). Disminuye el consumo en16 adolescentes (76%) (aún en programa), cincodejan de fumar (14%), y uno abandona el pro-grama (5%). La aplicación del protocolo de adul-tos es parcialmente válida, no recogiendo la in-termitencia del consumo ni el fenómeno del con-sumo en fin de semana.

CONCLUSIONES

La experiencia es positiva porque mejora la ac-cesibilidad del adolescente al consejo médicoantitabaco, refuerza la confidencialidad y esti-mula el cese del consumo dentro del sistema deiguales. Proponemos tanto la prevención comola intervención antitabaco en los propios centroseducativos.

PALABRAS CLAVE

Tabaco, adolescente, educación sanitaria

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Eficacia de una intervención antitabaco no farmacológica extensaen adolescentes frente a otra brevePérez Milena A, Navarrete Guillén AB, Leal Helmling FJ, Jiménez Pulido I, Pérez Fuentes C

OBJETIVOSDeterminar la efectividad de una intervenciónantitabaco no farmacológica extensa en adolescen-tes frente a otra intervención breve para conseguirla abstinencia; valorar factores psicológicos ysociofamiliares influyentes, y la relación entre laabstinencia expresada verbalmente y la cooximetría.

MATERIAL Y MÉTODOS1. Tipo de estudio: experimental aleatorizado porbloques.2. Ámbito del estudio: consultas de Forma Jovende seis Institutos de Educación Secundaria (entor-no rural y urbano).3. Sujetos: adolescentes de 12 a 18 años de edad,fumadores y que deseen dejar de fumar4. Criterios de inclusión: cualquier consumo se-manal durante el último semestre y motivación (testde Richmond con puntuación>7). Criterios de ex-clusión: patología mental o minusvalía psíquica,embarazo, uso concomitante de medicación paradejar de fumar y negativa del adolescentes/pa-dres/tutores a participar en el estudio.5. Muestreo: aleatorio simple mediante asignaciónestratificada (según patrón de consumo y entornorural/urbano), manteniendo la secuencia de asig-nación oculta hasta la inclusión definitiva. Tamañode muestra: 240 participantes (potencia 80%, nivelde significación 5%, 10% de diferencia en las inter-venciones y 10% de pérdidas/abandonos), dividi-dos al 50% en dos grupos.6. Mediciones e intervenciones: se realizarán con-sultas individualizadas (15 minutos) realizadas encada instituto por médicos de familia. El grupo in-tervención recibirá cuatro sesiones (semanales)orientadas a una reducción progresiva del consu-mo, valorando aspectos motivacionales y enseñan-do técnicas de relajación. En el grupo control exis-tirá una sola sesión, recomendando abstinenciainmediata. Se enviarán recordatorios vía SMS/e-mail en ambos grupos tras la intervención y se eva-luará la abstinencia a los 6 y 12 meses tras la inter-vención, mediante entrevista personal y medición


del CO espirado (mediante cooxímetro). Otras va-riables: sexo, edad, nivel socioeconómico y cultu-ral familiar, antecedentes médicos, consumo de ta-baco (edad de inicio, patrón de consumo, cantidad),de alcohol y otras drogas, síntomas de abstinencia.También se incluirán los test de Apgar-familiar,DUKE-UNC y ADCA-1.7. Análisis estadístico: se valorará el resultado se-gún el grupo de asignación inicial de cada adoles-cente y se hará un análisis de subgrupos segúnpatrón de consumo y entorno rural/urbano. Parala eficacia de la intervención se calculará: RRA,RRR, NNT. La relación entre entrevista ycooximetría se valorará mediante razones de pro-babilidad.8. Limitaciones: variabilidad interinvestigador(formación previa con protocolo común, coordina-dor experto en tabaquismo), mayor número depérdidas (seguimiento por orientadores de cadainstituto) y dificultades para inferencia poblacionalde resultados (valoración de factores de confusión).

APLICABILIDADEste estudio ayudará a evaluar la eficiencia de los mé-todos no farmacológico en la deshabituación tabáquicadurante la adolescencia, comparando al mismo tiem-po dos tipos de intervenciones (extensa frente a breve)y conociendo los factores que favorecen o dificultan elcese del consumo de tabaco en adolescentes.

ASPECTOS ÉTICO-LEGALESLaprobación por el Comité de Investigación y elConsejo Escolar; solicitud de consentimiento infor-mado del menor (Ley 41/2002; RD 223/04), refor-zando la confidencialidad de los datos. Tanto eldiseño como el desarrollo del trabajo se ajustarána las normas de buena práctica clínica (RD 223/2004; 2001/20/CE) y a la protección de datos per-sonales (LOPD 15/1999).

PALABRAS CLAVETabaco, adolescente, entrevista motivacional, inter-vención antitabaco.

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Prevención ante riesgos biológicos en personal sanitario

Granados Solier MC1, Salguero Valero MM2, Benítez Zarza B3, Mesones Luque A4, Úbeda OrtegaP5, De Gonzalo de la Morena FJ6

SUJETOS

Se realizaron 104 encuestas a profesionales delDistrito Sanitario de Granada, pertenecientes a:Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias(DCCU)-Zaidín (Granada-Sur), Zona Básica deSalud Peligros (Granada), DCCU-Chana (Gra-nada-Norte), teniendo en cuenta la edad, cate-goría y experiencia profesional de los encues-tados.

RESUMEN

El 46% de los encuestados ha sufrido un acci-dente por contacto con material biológico. Deellos, el 65 % siguió el protocolo post-exposiciónde accidente biológico. El 72% sufrió temor, yde ellos, el 92% temía un posible contagio deenfermedad infecciosa.

1 Médico. Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias, DCCU Zaidín, Granada-Sur2 Enfermero. Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias, DCCU Distrito Sanitario Granada3 Médico. Zona Básica de Salud, Peligros (Granada)4 Enfermero. Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias, DCCU Zaidín, Granada-Sur5 Enfermero. DCCU Chana, Granada-Norte6 TTS. 061-EPES, Algeciras

Para un 87% el riesgo de exposición depende delpuesto de trabajo y para un 55% de la existenciade medidas insuficientes de prevención, auncuando un 63% disponen del EPI (Equipo deProrección Inidividual).

CONCLUSIONES

Los profesionales muestran un conocimientomedio aceptable de los riesgos biológicos. Nosuelen utilizar sistemáticamente medidas de pre-vención, a pesar de disponer de EPI en su pues-to de trabajo.

El estudio concluye con la necesidad de mejorarla formación específica. Sería recomendable laadopción sistemática de cuidados personalespara evitar riesgos biológicos, tener a mano elprotocolo de actuación y sensibilizar a los pro-fesionales sobre las medidas de protección.

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El diabético en urgencias

Martín Moreno P, Sánchez Zafra A, Sánchez López J

OBJETIVO

Analizar los pacientes atendidos en nuestro SUHcon el antecedente de diabetes mellitus (DM),enfrentándolo con aquellos otros sin este antece-dente personal (AP). Describir los diagnósticos alalta relacionados con las complicaciones de la DM.

Cuidados Críticos y Urgencias. Centro de Salud Virgen de las Nieves, Granada

METODOLOGÍA

Estudio prospectivo de una muestra polietápicaescogida al azar durante un periodo de 5 años,de aquellos pacientes que referían como antece-dente la DM (grupo de estudio), frente a pacien-tes con otros AP o sin comorbilidades.

RESULTADOS

El tamaño muestral supuso 7.508 atenciones (N= 7.508), representando el AP de DM el 10,15%(N apDM = 762).

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CONCLUSIONES

El antecedente de DM se correspondió con alta utilización de recursos sanitarios, necesidad de ingre-so y motivos de consulta relacionados, en general, con afectación de los órganos diana. La hipoglucemiase relacionó en el 95% de los casos con el tratamiento de la DM. La hipoglucemia y las descompensa-ciones son más frecuentes que la CAD y el coma hiperosmolar.

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Sensibilidad y especificidad de las reglas de Ottawa en la evalua-ción de pacientes con traumatismo de tobillo

Cordero Soriano JJ, Romero Reyes R, Castilla Capetillo A, Montero Furelos L

OBJETIVO

Evaluar la sensibilidad y especificidad de lasReglas de Ottawa en el diagnóstico de fracturasde tobillo.

DISEÑO

Estudio prospectivo

EMPLAZAMIENTO

Servicio de Urgencias del Hospital Juan RamónJiménez. Huelva.

POBLACIÓN Y MUESTRA

Un total de 135 pacientes adultos, hembra/va-rón 2/1, edad media 35,6 años (15-80). Fueronexcluidos los pacientes menores de 15 años.

INTERVENCIONES

Se estudiaron a los pacientes que acudieron portraumatismo agudo de tobillo. Comparamos loshallazgos del empleo de las reglas con el resul-tado de los Rayos X. Se realizó estudio radiológi-co a todos los pacientes de la muestra, previa so-licitud de consentimiento informado.

Servicio de Urgencias. Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva

RESULTADOS

Se encontraron 26 fracturas en 113 pacientes,87 esguinces de tobillo (grado I 59, grado II 26,grado III 2), incidencia de fractura 23%. El trau-matismo laboral fue la causa en 9%, accidentesde tráfico 12%, casual 42% y otros en el 37%.Dos pacientes fueron positivas según el em-pleo de las Reglas de Ottawa, con estudiosradiográficos negativos. Las Reglas de Ottawatuvieron una sensibilidad (tasa de verdaderospositivos) de 100%, especificidad de 97%, va-lor predictivo positivo de 92% y valor predictivonegativo de 100%.

CONCLUSIÓN

Las reglas de Ottawa alcanzaron una sensibili-dad del 100%, su empleo, acompañado de unseguimiento cuidadoso de cada caso, permitereducir el número de radiografías ordenadas odiferir su uso de manera ordinario, no urgentesi las reglas son negativas para su realización,sin incurrir en consecuencias graves para el pa-ciente.

PALABRAS CLAVE

Tobillo, traumatismo, ottawa reglas.

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Estilos de vida y morbilidad psiquiátrica en población adulta queacude al centro de salud

Burgos Garrido E1, Rueda Lozano D2, Jurado Chacón D3

OBJETIVOSAnalizar los estilos de vida (alimentación, activi-dad física, consumo de tabaco, alcohol) como de-terminantes de salud en pacientes adultos queacuden a un centro de Atención Primaria. Cono-cer la prevalencia de morbilidad psiquiátrica endichos y la posible asociación con ciertos estilos.

DISEÑODescriptivo transversal.

EMPLAZAMIENTOUn centro de salud urbano de Atención Prima-ria en Granada.

SUJETOS Y METODOLOGÍALa muestra está constituida por 48 pacientes, en-tre 18 y 65 años. Mediante entrevista directa (pre-vio consentimiento informado) se recogieron losdatos, administrando un cuestionario estructura-do, además de datos antropométricos (peso y ta-lla) y se consultó la historia de salud digital.Los datos sobre alimentación fueron recogidosmediante el cuestionario sobre dieta mediterrá-nea de 14 ítems de Martínez-González et al. 2004.Para la actividad física nos basamos en el Cues-tionario Internacional de Actividad Física(IPAQ). Para evaluar la dependencia nicotínicautilizamos el test de Fagerström (FTND). Unapuntación >= 6 implica alta dependencia. El con-sumo de alcohol lo valoramos con el Test deIdentificación de Trastornos debidos al consu-mo de alcohol (AUDIT). AUDIT > 8 indica con-sumo de riesgo. Con el Cuestionario de Saludde Golberg (GHQ-28) obtuvimos los datos de

1 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C. S. La Chana, Granada2 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C. S. La Chana, Granada3 Doctora. Profesora del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada

morbilidad psiquiátrica (GHQ-28 > 6 implicaprobable caso psiquiátrico).

ESTADÍSTICAAnálisis descriptivo, tablas de contingencia yChi-cuadrado.

RESULTADOSUn 64,6% fueron mujeres y 34,5% hombres. Lamedia de edad fue 37,3 ± 13,1. Más del 50% pre-sentó sobrepeso u obesidad. La mayoría no te-nía antecedentes personales de interés (HTA,dislipemia, diabetes). El 30% de participantestenían una dieta muy rica en verduras, fruta ylegumbres; el 60,4% son mínimamente activos;el 12,5% de participantes presenta un consumode riesgo de alcohol; el 31,4% son fumadoresdiarios, 2 de los 48 participantes (4,2%) presen-taron una dependencia nicotínica alta (FTND >=6). La prevalencia de morbilidad psiquiátrica fuedel 29,2%, siendo la frecuencia más elevada en-tre: participantes medicados, pacientes consobrepeso u obesidad, consumidores de alcoholen niveles de riesgo y entre fumadores.

CONCLUSIÓNEste estudio refleja la presencia de conductas deriesgo en población adulta y algunos problemasde salud asociados, como la obesidad y lamorbilidad psiquiátrica. Conocer estas conduc-tas y la posible relación con características indi-viduales, ayudaría a planificar mejor las actua-ciones preventivas.

PALABRAS CLAVEEstilo de vida, salud mental, adultos.

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Prevalencia y control de los factores de riesgo cardiovascular endiabéticos tipo 2 en tres centros de salud urbanos

Sebastián Ochoa N1, Cabrera Martínez MC2, Solano Díaz P3, Hernando Jiménez V2, Vega García-Posada R2

OBJETIVO

Determinar la prevalencia y el grado de controlde los distintos factores de riesgo cardiovascular(FRCV) asociados a pacientes con diabetesmellitus tipo 2 (DM 2) comparándolos con losobjetivos de control óptimo que indican las prin-cipales guías clínicas.

DISEÑO

Estudio descriptivo, transversal, muestra selec-cionada al azar.

EMPLAZAMIENTO

Tres centros de salud urbanos de la provinciade Málaga,

SUJETOS

Estudiamos a 127 pacientes (55 mujeres, 72 va-rones) adultos con DM 2 registrados en el pro-ceso asistencial de diabetes mellitus del progra-ma Diraya.


Nuestra serie muestra a 127 pacientes con edadde 63,65 ±11,4 años. Según los datos analizados,el 68,5% eran hipertensos, de los que un 44,2%

1 Centro de Salud Teatinos-Colonia Santa Inés, Málaga2 Centro de Salud San Andrés-Torcal, Málaga3 Centro de Salud Puerta Blanca, Málaga

cumplían las recomendaciones de las cifras detensión arterial sistólica (<130 mm Hg) y un46,5% las de la tensión arterial diastólica (<80mmHg). A pesar de no encontrar registrado el hábi-to tabáquico en el 36,3%, un 17,3 % eran fuma-dores. El 89,1% presentó un índice de masa cor-poral (IMC) >25Kg/m². El 15% de los sujetos te-nían cifras de colesterol LDL controladas(LDL<100mg/dl), el 40% de las mujeres y el 45%de los hombres presentaban cifras de colesterolHDL controladas (mujeres HDL>50mg/dl yhombres HDL>45mg/dl). Las cifras detriglicéridos llegaban al objetivo (TG<150mg/dl)en el 62,8% de los pacientes. Y recibían tratamien-to antiagregante con ácido acetil salicílico el64,3%.

CONCLUSIONES

La elevada prevalencia de la DM 2, y los cadavez más estrictos objetivos de control propues-tos por las diferentes guías clínicas nos planteanun reto. En este estudio observamos un deficientecontrol de la mayoría de los FRCV, por lo quepodemos deducir que todavía nos queda muchocamino por recorrer para lograr un buen controly evitar la aparición, tan frecuente, de las com-plicaciones vasculares.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus tipo 2, factores de riesgocardiovascular, control metabólico.

89



Perfil de residentes en un centro geriátrico

Navea Tejerina C1, Vélez Goñi A2, Fierro Alario MJ3, Cifuentes Mimoso N4, Rodríguez Trujillo J1,Navarro Aparicio O4

OBJETIVO

Describir el perfil de los ancianos residentes enun geriátrico, usando los datos recogidos de la va-loración geriátrica integral individual al ingreso.

DISEÑO


EMPLAZAMIENTO

Atención primaria.

SUJETOS

Total de pacientes ingresados en un geriátricodependiente de una zona básica de salud.

RESULTADOS

Se evalúan 95 residentes, 63.2% mujeres y 36.8%varones, con edad media de 80.83. El 44.1% ori-ginarios de la misma localidad, y el 30.1% pro-cedentes de la capital. El número de diagnósti-cos médicos presentes es 3.37 (9 máximo y 0 mí-nimo), siendo los más frecuentes los pertene-cientes al área neurológica (64.2%: demencia se-nil, Alzheimer y secuelas de Acva) y cardiológica(57.9%: hipertensión arterial, cardiopatíaisquémica y arteriopatía periferica), seguida del

1 Centro de Salud Olivillo, Cádiz2 Centro de Salud La Laguna, Cádiz3 Centro de Salud El Lugar, Chiclana (Cádiz)4 Centro de Salud Pinillo Chico, Puerto de Santa María (Cádiz)

área endocrinológica (43.2%: diabetes, hipoti-roidismo, trastornos lipídicos) y repartidas elresto en locomotor, esfera psíquica, hipoacusiasy problemas urológicos. La puntuación mediaobtenida en el barthel es de 40.23 y en el pfeifferde 5.71. El 36.8% presentan trastornos del com-portamiento, el 56.8% insomnio, 12.6% estánencamados, mientras que el 41.8% precisa ayu-da para el desplazamiento; el 26.3% presentanúlceras, un 77.9% son incontinentes. Los trata-mientos utilizados mas frecuentes: un 77.9% usanabsorbentes, un 50.5% benzodiacepinas, el 47.4%protectores gástricos, el 46.3% antiagregantesplaquetarios, el 29.5 antihipertensivos, un 28.4%neurolépticos, el 26.1% usan laxantes y el 13.7%anticolinérgicos.

CONCLUSIONES

Corresponde en su mayoría a mujeres con edadsuperior a 80 años, dependientes para las ABVDy con déficit cognitivo. Destaca el poco uso defármacos anticolinérgicos y el alto uso de absor-bentes.

PALABRAS CLAVE

Perfil del anciano.

90



Screening de enfermedades infecto-contagiosas en la poblacióninmigrante en Atención Primaria

Sanabria Medina MªJ1, Tijeras Ramírez E2, Moreno Martos H3

OBJETIVOS

· Perfil del paciente inmigrante que acude porprimera vez a una consulta de AP.

· Evaluar la rentabilidad diagnóstica del scree-ning de enfermedades infecto-contagiosas en po-blación inmigrante.

MATERIAL Y MÉTODOS

· Tipo de estudio: estudio descriptivo transversal

· Ámbito de estudio: Atención Primaria.

· Población: Pacientes inmigrantes que acuden porprimera vez a una consulta de Atención Primaria.

· Criterios de inclusión: pacientes que llevan me-nos de tres años en España.

· Criterios de exclusión: pacientes que hayan sidoestudiados previamente y aporten informes.

· Entraran a formar parte del estudio los pacien-tes que acudan a la consulta durante el periodode estudio ( Enero 2008-Enero 2009)

· Variables de estudio: edad; sexo; país de ori-gen; tiempo en España; motivo de consulta; Per-fil 60:hemograma; bioquímica; serología: Hepa-titis B, Hepatitis C, Treponema Pallidum, VIH;Parásitos en heces, Orina.

· (Perfil 60 en AP es una analítica implantada ennuestro ámbito de trabajo que se realiza a todoslos inmigrantes).

· Análisis estadístico En el análisis descriptivode la muestra, las variables cualitativas se pre-sentan con su distribución de frecuencias, las va-riables cuantitativas se resumen con su media,desviación estándar (DE) e intervalos de confian-

1 MIR 4º. de MFyC. Centro de Salud de Roquetas-Norte. Distrito Poniente, Almería2 Médico de Familia. Centro de Salud de Roquetas-Norte, Almería3 Médico de Familia. Unidad Docente de Distrito Almería

za. En una segunda fase se analizara si existenasociación o no usando el test de student paravariables cuantitativas y chi cuadrado para va-riables cualitativas.

· Limitaciones: al realizar el estudio en poblaciónconsultante puede aumentar la positividad delscreening, lo ideal seria poder ofrecerlo a toda lapoblación, consultante y no consultante. La ba-rrera idiomática por si no entienden bien las po-cas variables que tienen que responder ( tiempoen España, motivo de consulta) las perdidas encuanto a recogida de las muestras ( orina y heces).

APLICABILIDAD

· Según los resultados que obtengamos podre-mos seguir pidiendo esta batería de pruebas a lapoblación inmigrante que consulte, de algunamanera podremos tener un seguimiento de estapoblación que carece de un control sanitario bá-sico en su país de origen.

· También el detectar y poder tratar las enferme-dades en muchos casos silentes o que no entran aformar parte en su concepto de enfermedad; porejemplo “orinar sangre en población Subsaharianano se considera enfermedad” dada la gran inci-dencia de Esquistosomiasis en la población.

ASPECTOS ÉTICOS-LEGALES

El estudio esta integrado dentro de la laborasistencial de la consulta, se le informara al pacienteque se usaran los resultados de las pruebas pararealizar un estudio, se pedirá consentimiento ver-bal. Se informara a la comisión de investigacióndel distrito de la puesta en marcha del proyecto.

91



Fitoestrógenos: última moda

Hernández Carmona A1, López Torres G2, Lobo Martín JJ3, Osorio Martos C2

OBJETIVOS

El creciente interés social sobre los fitoestrógenosy la controversia clínica que suscitan nos lleva-ron a investigar su consumo, así como los moti-vos por los que éste se inicia. También quisimosexplorar las opiniones de pacientes sobre el be-neficio conocido y/o percibido con ellos.

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal mediante encues-ta anónima.

EMPLAZAMIENTO


SUJETOS

Pacientes atendidos en consulta en franja de de-manda clínica obteniéndose un tamaño muestralde 126 encuestados.


Un 95.2% de los encuestados, cree poder mejo-rar su salud a través de la alimentación. Un56,3% conoce la riqueza de la soja en estrógenos,

1 Z. B. S. Villacarrillo (Jaén)2 Distrito Sanitario Granada3 Z. B. S. Cambil (Jaén)

y un 58,7% desconoce su contenido proteíco (qui-zás porque en nuestra cultura entendemos comofuente de proteínas mayoritaria las de origenanimal). Hasta un 70,6% la recomendaría enperipostmenopausia. El consumo de soja es ma-yor en mujeres que en varones (p= 0.04).

Los que más fitoestrógenos consumen son tra-bajadores con estudios universitarios y empre-sarios/funcionarios, siguiendo modas publicita-rias.

Los que más atienden a consejo médico son amasde casa y pensionistas.

Los consumos más bajos tanto de soja como dealimentos enriquecidos en ella se dan en amasde casa y en trabajadores manuales, puesto queson los que más habitualmente comen en su do-micilio, siguiendo un modelo tradicional de ali-mentación.

CONCLUSIÓN

En nuestro estudio se pone de manifiesto que elconocimiento del tema por parte de la poblaciónestudiada es parcial, influenciado mayoritaria-mente por la publicidad, no ocupando un lugarimportante en el consumo de nuestros hogares.

PALABRAS CLAVE

Fitoestrógenos, soja, dieta.

92



En busca de la mejor evidencia en la limpieza de heridas

Hernández Carmona A1, Arboledas Bellón J2, Melero López A2

OBJETIVOS

Evaluar resultados sobre los estudios publica-dos acerca de la limpieza de las heridas.

DISEÑO

Revisión bibliográfica y lectura crítica de los artí-culos publicados en la base de datos: Cuiden,Cochrane. Categorización por niveles de eviden-cia. Se excluyen estudios en los que se utilizan pro-ductos basados en la cura húmeda, ya que puedeinfluir en la evolución favorable de la lesión.

RESULTADOS

Se han encontrado 21 artículos en Cuiden (utili-zando como palabras claves limpieza y heridas),de los cuales resultan: una revisión crítica de unestudio y dos revisiones sistemáticas en la Co-chrane con nivel de evidencia alto. En la guía depráctica clínica para la prevención y tratamientode las úlceras por presión del Servicio andaluzde salud, publicada el año pasado, se abordatambién este tema.

CONCLUSIONES

1- Tenemos la adecuada evidencia para recomen-dar la limpieza de las heridas agudas con agua

1 Médico de Familia. Z. B. S. Villacarrillo (Jaén)2 Enfermero Z. B. S. Villacarrillo (Jaén)

del grifo, agua hervida, agua destilada o suerosalino.

2- No existen datos que permitan recomendarcomo más eficaz ninguna de ellas (agua del gri-fo, destilada o hervida o suero salino) sobre lasotras, excepto por criterios económicos, siendoposible concluir que la utilización de agua pota-ble es eficaz en la limpieza de heridas agudas ymás barata que otras soluciones limpiadoras.

3- La ducha de heridas postoperatorias no au-menta la infección ni ralentiza el proceso de cu-ración, y proporciona una sensación de bienes-tar y salud asociada a la limpieza.

PALABRAS CLAVE

Herida crónica, limpieza, herida aguda.

93



Retinopatía diabética: factores relacionados y concordancia entremédico de familia y oftalmólogo

Caro Tejero F1, Giménez Ruiz MA2, Vélez Martín M1, Pedregal González M3, Arroquia Gómez JM1,Villalba Álvarez JL1

OBJETIVOS

- Determinar la frecuencia de retinopatía diabé-tica (RD).

- Determinar los campos retinianos más afecta-dos.

- Comprobar la relación entre RD con nefropatía,índice de masa corporal, hemoglobina glicada,años de evolución y tratamiento.

- Valorar la concordancia diagnóstica entre Mé-dico de Familia y Oftalmólogo.

DISEÑO

Estudio observacional descriptivo.


- La edad de los pacientes fue de 63,44 (DT11,26), n=131.

- Presentó RD el 22,2% y la mayoría con diabe-tes tipo2.

- En el 22 %, las retinografías fueron novalorables. La edad fue de 71,24 (DT 8,54), fren-te a la edad del grupo de valorables, 60,96 (DT11,94) (p < 0,001).

- Los campos temporales son los más afectados.

1 Centro de Salud Moguer, Huelva2 Centro de Salud Cartaya, Huelva3 Unidad Docente de MFyC, Huelva

- Se encuentra una relación estadísticamente sig-nificativa entre años de evolución (p < 0.001), tra-tamiento con insulina (p = 0.009) y presencia deRD. La relación con la hemoglobina glicada nofue estadísticamente significativa (p = 0,072), aun-que sí clínicamente relevante (6,72 % vs 7,52 %).

- El coeficiente kappa fue de 0,248. Sensibilidad:100%. Especificidad: 16,7%. Valor Predictivo Po-sitivo: 84,8%. Valor Predictivo Negativo: 100%.

CONCLUSIONES

- Se detecta RD en, aproximadamente, 1 de cada5 pacientes.

- Los campos temporales son los más afectados.

- Años de evolución, empleo de insulina y he-moglobina glicada se asocian a mayor presen-cia de retinopatía.

-El grupo de no valorables tienen mayor edad,lo que, probablemente, dificulta la colaboración.

- La concordancia es mala, pero la sensibilidady el valor predictivo negativo son muy elevados(no hay falsos negativos).

PALABRAS CLAVE

Screening, retinopathy, diabetes mellitus.

94



Evaluación de guías de práctica clínica para el manejo de laosteoporosis, mediante el instrumento Agree

Tormo Molina J1, López Ruiz JM2, Castelló Losada MJ3, Jiménez Liñán R4, Pedrosa Arias M5,Jurado Dulce MA6

OBJETIVOEvaluar guías de práctica clínica (GPC) para elmanejo de la osteoporosis, como 1ª fase de unciclo de mejora continua de calidad. Se intenta-ba contestar a las preguntas: ¿a quién realizardensitometría y tratar farmacológicamente? ¿quéfármacos utilizar?

EMPLAZAMIENTODistritos Sanitarios de Atención Primaria

DISEÑOEvaluación de GPC mediante la aplicación delinstrumento Agree.(www.agreecollaboration.org)

MÉTODOSe realizó una búsqueda en internet de GPC dis-ponibles utilizando los descriptores “guidelines”y “osteoporosis”. Los sitios web revisados fue-ron: Pubmed, NICE, Fisterra, New Zealand,Scottish y Clearinghouse guidelines, Prodigy yICSI. Encontramos doce guías que aplicaban ni-veles de evidencia a sus conclusiones, de las queseis de ellas habían sido redactadas en los últi-

1 Centro de Salud Gran Capitán, Granada2 Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Virgen de las Nieves, Granada3 Centro de Salud Alfacár, Granada4 Centro de Salud Cenes de la Vega, Granada5 Centro de Salud Cartuja, Granada6 Centro de Salud Salvador Caballero, Granada

mos tres años. Estas últimas fueron elegidas parasu evaluación por cinco revisores, de modo in-dependiente, mediante el documento Agree.

RESULTADOSEn la tabla adjunta se muestran las guías escogi-das y el grado de cumplimiento de criterios. Paraello los resultados se expresan como puntuaciónglobal estandarizada para las puntuaciones encada area (son porcentajes sobre la maxima pun-tuación posible en cada apartado), según sugie-ren las instrucciones de uso del Agree.

CONCLUSIONESLa GPC que obtiene mayores porcentaje de cum-plimiento en casi todos los criterios es la de laSociedad Navarra de Medicina de Familia.http://www.snamfap.org/OsteoporosisGR2006.pdfJunto con la de la Semfyc/Sego fueron utiliza-das para responder a las preguntas planteadas.El criterio de la aplicabilidad de las guías fue elpeor valorado para todas ellas.

PALABRAS CLAVEGuía práctica, osteoporosis, calidad asistencial.

95



¿Atendemos realmente a los pacientes en 5 minutos?

Romualdo Aybar Zurita R, Zambrano Quevedo F, Martín Martín H, Jiménez Amescua E, FajardoCabrerizo ML

OBJETIVOS

Objetivo primario: Medir el tiempo promedio deasistencia en consulta de médico de familia trasla implantación de una agenda de citas de cincominutos por pacientes atendidos en el Centro deSalud de Guadix con la finalidad de alcanzar la“demora cero” .

Objetivo secundario: Responder a la pregunta:¿Empleamos habitualmente más tiempo en con-sulta del que se nos asigna a priori?

DISEÑO

Estudio descriptivo.

EMPLAZAMIENTO

Datos recogidos de 4 consultas de atención pri-maria del Centro de Salud de Guadix, tras laimplantación de un nuevo modelo de agenda de5 minutos por paciente en consulta a demanda.

SUJETOS

Pacientes atendidos en Febrero, Marzo y Abrilde 2.008 (2719 pacientes atendidos en 64 días deconsulta).

Centro de Salud de Guadix (Granada)

RESULTADOS

El tiempo promedio de consulta excede el tiem-po asignado de consulta de 5 minutos por pa-ciente (media 8.4381 minutos y desviación típi-ca 1.2140).

La media de citados por día fue de 42,484 (desv.típica 7,5368). El número de pacientes no pre-sentados fue de 3.1875 / dia (desviación típica1.77169).

CONCLUSIONES

El tiempo dedicado a cada paciente excede entodos los casos a los 5 minutos asignados en laagenda.

El número de pacientes atendidos por día (39,234pac./día de media con desviación tipica de6,34145) excede el máximo de 30 pacientes/ díaaconsejados para la buena docencia en Medici-na de Familia.

El 50% de las veces la consulta se prolonga másde 5 horas y media (331,0635 minutos de media)de las 7 horas laborales totales, lo que si descon-tamos los 30 minutos de descanso nos deja me-nos de 1 hora para el resto de tareas fuera deconsulta (formación, trabajo administrativo, avi-sos, tiempo de dedicación al residente…), con loque la consulta con frecuencia se prolonga trasel fin de la jornada laboral.

96



Estudio de la utilización de los Servicios de Urgencias. ¿Existendiferencias entre urgencias hospitalarias y dispositivos de urgen-cias extrahospitalarias?

Rupérez Larrea M1, López Torres G2, Sáez Zafra A1, Ruiz Salguero A3, Girón Prieto MS1, LópezMárquez T1

OBJETIVO

Estudiar motivos de consulta(MC) de una mues-tra de pacientes que acuden a Urgencias de Hos-pital General(UH)y Dispositivo de CuidadosCríticos y Urgencias Extrahospitalaria (UE) va-lorando si existen diferencias entre pacientes,demanda y valoraciones previas.

DISEÑO

Descriptivo transversal por entrevista perso-nal a una muestra aleatoria de pacientes en UHy UE, en Marzo 2008 investigando MC, valo-ración de la urgencia, derivación del médicode familia (MF) y si aportan informe. En UHse anota si ingresan y en UE si se derivan aUH.

EMPLAZAMIENTO

UH y UE.

SUJETOS

161 pacientes que consultan en urgencias.

1 Centro de Salud Cartuja. Unidad Docente de MFyC Granada. Distrito Granada2 Distrito Granada3 Centro de Salud Chana. Unidad Docente de MFyC Granada. Distrito Granada


Se estudian 91 pacientes en UH y 70 en UE, sindiferencias significativas (DS) en género; en UHhay más pacientes >50 años y en UE <20 años(p=0.007). La mayoría ( 87% UH, 83% UE) con-sultan por problemas agudos (PA), sin DS. Alpriorizar MC encontramos diferencias en urgen-cias demorables (UD) (54% de UH) y las no ur-gencias (NU) (75% de UE)(p=0.000). El 70% deUH y 74% de EH no consultan previamente a suMF,y lo mismo ocurre con la aportación deinformes,sin DS. El 16% de los pacientes UH soningresados y 14% de UE derivados a UH.

CONCLUSIONES

La mayoría de MC son PA y se catalogan comoNU (UE) ó como UD (UH). Se ven pacientes muysimilares en UH y UE sobrecargando al sistema.Las UE resuelven la mayoría de problemas sinderivar a UH. Los pacientes acuden a urgenciassin derivación.

PALABRAS CLAVE

Urgencias hospitalarias, urgencias extrahospi-talarias.

97



Relación entre las visitas a urgencias y el registro de las historiasde Atención Primaria

López Torres G1, Rupérez Larrea M2, López Márquez T2, Girón Prieto MS2, Sáez Zafra A2, RuizSalguero A3

OBJETIVO

Estudiar la correlación entre las visitas a urgen-cias, hospitalarias (UH) y extrahospitalarias(UE) y la información que tiene el Médico deFamilia (MF) en la Historia Clínica de AtenciónPrimaria (HC) y el seguimiento posterior delepisodio.

DISEÑO

Descriptivo transversal de una muestra aleatoriade pacientes que acuden a UH y UE, en Marzodel 2008, y revisión posterior de la HC investi-gando Motivo Consulta (MC), edad y género; sihan acudido al centro de salud(CS) por ese mo-tivo, registro en HC del MC y nº de visitas reali-zadas en CS.

EMPLAZAMIENTO

UH y UE.

SUJETOS

161 pacientes que consultaron en urgencias.

1 Distrito Granada2 Centro de Salud Cartuja. Unidad Docente de MFyC Granada. Distrito Granada3 Centro de Salud Chana. Unidad Docente de MFyC Granada. Distrito Granada


Se estudian 91pacientes en UH y 70 en UE, sindiferencias significativas (DS) en género; en UHhay más pacientes > 50 años y en UE < 20años(p=0.007). La mayoría (87% UH, 83% UE) consul-tan por problemas agudos (PA), sin DS. El 14%de UH y el 17% UE han acudido previamente aMF, el 25% (UE) y el 20% (UH) consultan poste-riormente; el 65% (UH) y el 51% (UE) no acude enningún momento al CS. En el 70% de ambos gru-pos no había referencia en la HC al MC. El 35% delos pacientes de UH son hierfrecuentadores (>= 7visitas anuales) con DS respecto a UE (p=0.001).

CONCLUSIONES

En ambos grupos es pequeño el porcentaje queacuden antes ó después al MF, con lo que el re-gistro de los problemas en la HC es bajo. Existemayor frecuentación de consultas en los pacien-tes que acuden a UH que puede estar relaciona-do con la edad (más alta en este grupo).

PALABRAS CLAVE

Urgencias hospitalarias, urgencias extrahospi-talarias, atención primaria.

98



Evaluación de la dieta de pacientes diabéticos tipo 2 mayores de65 años. Comparación según el grado de control glucémico

López Torres G1, Osorio Martos C1, Hernández Carmona A2, García Iglesias Y1, Novo Martín JJ3,Salueña Baquedano B1

OBJETIVO

Comparar la dieta de pacientes diabéticos tipo 2mayores de 65 años con buen y con mal controlglucémico, con las recomendaciones nutri-cionales de la Asociación Americana de Diabe-tes (ADA).

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal. Se utiliza uncuestionario de la dieta de las últimas 24 horas.Se comparan pacientes con buen controlglucémico (BCG) y con mal control glucémico(MCG), teniendo en cuenta la última determi-nación de hemoglobina glicosilada (HbA1c) re-cogida en su historia clínica.

EMPLAZAMIENTO

Consultas a demanda y programadas en Aten-ción Primaria.

SUJETOS

40 diabéticos tipo 2 mayores de 65 años.

1 Distrito Granada2 Zona Básica Villacarrillo, Distrito Jaén3 Zona Básica Cambil, Distrito Jaén


Se estudian 20 pacientes con BCG y 20 con MCG,con edades medias de 72´2 ± 4´4 y 72´9 ± 5´2 añosrespectivamente, sin diferencias significativas(DS) en género. En ambos grupos el aporte caló-rico medio de lípidos es superior al recomenda-do por la ADA [BCG: 33´8 ± 8´1 y MCG: 39´1±8´9 (% Kcal. totales)] sin DS. Tampoco existenDS para el aporte calórico medio de carbo-hidratos, estando en ambos grupos por debajode lo recomendado [(BCG: 45´7 ± 9´8 y MCG 42´2± 10´4 (% Kcal. totales)]. Únicamente se deter-minó adecuación en ambos grupos para laingesta proteíca[BCG: 17´3 ± 4´4 y MCG: 17´4 ±4´0(% Kcal. totales)] sin DS.

CONCLUSIONES

Aunque no se encontraron diferencias entre laingesta de ancianos diabéticos tipo 2 con BCG yMCG, ésta dista bastante (salvo en el aporte pro-teico) de las recomendaciones de la ADA.

PALABRAS CLAVE

Diabetes, recomendaciones nutricionales, hemo-globina glicosilada.

99



¿Pueden prevenirse las hospitalizaciones por EPOC en poblaciónanciana?

Valenzuela López MI1, Bueno Cavanillas A2, Gastón Morata JL3, Valenzuela López MM1, PadillaRuiz F1

OBJETIVOS

Analizar si las tasas de hospitalización por EPOCpueden utilizarse como indicador de calidad deAtención Primaria (APS) y qué variables se aso-cian al ingreso por esta causa en ancianos.

EMPLAZAMIENTO

Estudio retrospectivo casos-controles en 3 Cen-tros de Salud (CS). Variables recogidas: de filia-ción, actividades preventivas, morbilidad y uti-lización de servicios. Se estimó la fuerza de aso-ciación mediante Odds Ratios (OR) crudas e in-tervalo de confianza al 95%. Análisismultivariante posterior para controlar factoresde confusión.

SUJETOS

Pacientes mayores de 65 años con EPOC.

RESULTADOS

Se analizaron 51 casos y 78 controles. Encon-tramos un mayor riesgo de ingreso por EPOC

1 Centro de Salud Salvador Caballero, Granada2 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada3 Centro de Salud Zaidín-Sur, Granada

para el registro de fumador (OR= 2,55; 1,24 -5,26), número de agudizaciones (OR= 1,59; 1,16- 2,20) y polimedicación (probabilidad de in-greso 2,26 veces mayor). A partir de 15 consul-tas realizadas al CS o de 2 visitas al domicilioaumenta el riesgo de ingreso en 7,37 o 5,51 ve-ces respectivamente. La derivación a neumo-logía incrementa la frecuencia de ingreso 2,90veces, mientras que acudir a otros especialistasejerció efecto protector (p<0,05). No se obser-van diferencias en relación a vacunaciónantigripal, realización de espirometrías nimorbilidad padecida.

CONCLUSIONES

No hemos encontrado una asociación significa-tiva entre las intervenciones realizadas en APSy la hospitalización por EPOC que justifique uti-lizar la tasa de ingresos por esta causa como unindicador de calidad de APS. El cese del hábitotabáquico, el diagnóstico precoz medianteespirometría y el tratamiento de las exacerba-ciones agudas pueden mejorar la calidad de vidade estos pacientes.

100



Perfil de los diabéticos mayores y uso de los servicios sanitariosen Atención Primaria

Valenzuela López MI1, Bueno Cavanillas A2, Gastón Morata JL3; Valenzuela López MM1, ConchaLópez P1

OBJETIVOS

Estudiar las características clínicas y asistencialesasociadas a los pacientes ancianos con diabetes.

EMPLAZAMIENTO

Estudio descriptivo en tres Centros de Salud.

SUJETOS

Pacientes mayores de 65 años con diagnósticode diabetes e historia clínica digital abierta en elmomento del estudio.


Se estudió una muestra de 206 ancianos diabéti-cos. Más del 90% tenía registrado en su historiaclínica el listado de problemas, hoja de constan-tes, valores de la analítica y prescripción de lar-go tratamiento. En relación a medidas preventi-

1 Centro de Salud Salvador Caballero, Granada2 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Granada3 Centro de Salud Zaidín-Sur, Granada

vas: el 65,53% se puso la vacuna antigripal, al98,06% se le había tomado la tensión arterial (TA)estando en el 21,84% la última cifra de TA ele-vada. La historia tabáquica aparecía en el 24,76%y el 93% era seguido por enfermería. En el últi-mo año se había solicitado analítica al 85,44%,aunque Hemoglobina Glicosilada sólo al 64,56%(de los cuales únicamente la mitad tenía buencontrol metabólico). El 35,52% tenía prescritoinsulina, el 68,93% eran polimedicados (con unconsumo de más de 10 fármacos en un tercio delos diabéticos estudiados). El 72% realizó me-nos de 10 visitas anuales a APS, no precisandoatención domiciliaria un 79,13%. En cuanto aotros factores de riesgo cardiovascular: el 71,84%de los pacientes eran hipertensos y el 39,32% te-nía dislipemia.

CONCLUSIONES

Los ancianos diabéticos son pacientes frágiles conuna comorbilidad y un consumo de fármacos lla-mativos. Habría que incidir en un mejor segui-miento de control metabólico, tanto en la reali-zación de HbA1c anual como en el valor de lamisma.

101



Estudio descriptivo sobre cribado de streptococcus agalactiae engestantes a término

Fernández Milán FJ, Diez Vigil JL, Cabrera Valido HM

OBJETIVOS

Prevalencia de gestantes a término que llegan aparitorio sin el resultado del cultivo deStreptococcus agalactiae(SGB). Cumplimientodel Proceso de embarazo, parto y puerperio(PEPP) iniciado desde Atención Primaria. De-tectar diferencias según origen de la gestante.

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal. (n=50). Varia-bles: cribado de SGB en el parto (desconocido/conocido); realización del cultivo: centro de sa-lud (CS), consulta de bienestar fetal(CBF) y/ourgencias de obstetricia; semanas de gestaciónen la que se realizó el primer cultivo; embaraza-da inmigrante o no.

EMPLAZAMIENTO

Atención Hospitalaria.

SUJETOS

Historias clínicas de embarazadas que dieron aluz en el mes de Febrero de 2007. Criterios deinclusión: Embarazo controlado, gestante a tér-mino, incluida en PEPP.

Hospital Torrecárdenas, Almería


22% SGB desconocido en el momento del parto;66% cultivo sólo desde CS (97% SGB conocido),20% cultivo en CBF y/o urgencias (40% SGB co-nocido), 12% dos cultivos (33% SGB conoci-do); 78% tiene algún cultivo desde su CS (82%SGB conocido, 48.7% realizados entre 35-37 se-manas); estimación riesgo SGB desconocido eninmigrantes 1.25, IC 95%, 0.273-5.725.

CONCLUSIONES

Una cuarta parte de embarazadas llegan aparitorio con SGB desconocido, a la misma pro-porción de embarazadas no se le ha realizadoun cultivo en su CS y a la mitad se le realiza fue-ra de plazo. Existe una pérdida de información,la quinta parte de los cultivos cursados desdeCS no llegaron a su destino y casi la mitad de loscursados desde CBF y/o Urgencias. No existendiferencias en la proporción de EGB desconoci-do entre inmigrantes y no inmigrantes.

PALABRAS CLAVE

Streptococcus agalactiae, cultivo, embaraza-das.

102



Reconocimiento e intervención de la obesidad infantil en la escuela

Redondo Sánchez J1, Lechuga Varona MT1, Martínez Guillén MR1, Montes Peña M2, Perez Girón J1,Rodríguez Molina ML1

OBJETIVOS

1. Definir parámetros de síndrome metabólico enesta población escolar.

2. Valorar los factores de riesgo cardiovascular aso-ciados a obesidad en estos niños

3. Conocer qué hábitos de comidas y ejercicio tie-nen estos escolares

4. Establecer objetivos terapéuticos y medidas pre-ventivas.

DISEÑO


ÁMBITO

470 niños de 8 colegios urbanos que se les realizael examén de salud escolar.

VARIABLES

Talla, peso, IMC, tensión arterial, perímetro abdo-minal, analítica (glucosa, colesterol, hdl, ldl,triglicéridos, insulinemia, PCR, y cálculo deHOMA-IR), encuesta de hábitos alimenticios, ejer-cicio y ocio.

ESTUDIO ESTADÍSTICO

Los datos han sido procesados en SPSS versión 11.0.Se ha realizado un análisis descriptivo de frecuen-cias y ÷2 para variables cualitativas.

RESULTADOS

80 niños presentaban obesidad (prevalencia 17%),con una edad media de 11± 2.5 años, un perímetroabdominal de 87± 11 cm, TAS/ TAD de 115/65 ±18/10 mmHg. El 100% de los niños presentabanun perímetro abdominal por encima de PC75; el

1 Médico de Familia. Centro de Salud Lucano. Distrito Sanitario de Córdoba2 Pediatra. Centro de Salud Lucano. Distrito Sanitario de Córdoba

31% TAS por encima del PC90. En el 84% de losniños se recogen antecedentes familiares de RCV,estando la diabetes presente en el 80% de los ca-sos. En el 28% de los niños se encuentran nivelesaltos de insulinemia , con cálculo de HOMA-IR2.13 ± 1.5. En relación a los hábitos dietéticos nosencontramos que el 34% de los niños no desayunaen casa. Analizando por grupos de alimentos seobservó que diariamente toman: 25% fruta y ver-duras, 31% carne, 7% pasta, 35% un solo vaso deleche. El 61% de los niños realizaban como ejerci-cio físico sólo las actividades del colegio. En el 100% de los casos se les dio unas recomendaciones die-téticas y ejercicio.

CONCLUSIONES

1. En esto niños están presentes varios criterios clí-nicos del síndrome metabólico como son períme-tro abdominal, TAS, analíticos como insulinemiaalta y HOMA, parámetros claramente relacionadoscon mayor riesgo de HTA y diabetes en el adulto yque aparecen incluso años antes de que se produz-can alteraciones como la de la secreción de insulina.2. Se observa el elevado porcentaje de niños obesosprocedentes de familias con riesgo cardiovascular,por lo que quizás al abordar a padres también sepodría intentar abordar de forma preventiva a loshijos, en etapas tempranas de la vida.3. Llama la atención el bajo consumo de alimentossaludables y la escasa actividad física que realizan4. Es necesario una intervención nutricional concorrección de hábitos dietéticos así como recomen-daciones de un incremento de la actividad físicade acuerdo con su edad.

PALABRAS CLAVE

Obesidad infantil, síndrome metabólico, riesgocardiovascular.

103



Tuberculosis importada: abordaje, tratamiento y estudio de con-tactos desde Atención Primaria

Heredia Pareja F1, Godoy Sánchez VM1, Luján Jiménez R2, Sánchez Benítez de Soto ML3, VallejoGodoy S3, Peñafiel Escámez MT3

OBJETIVOS

1. Conocer el estado de la infección tuberculosaen una población expuesta a un caso de tuber-culosis pleuro-pulmonar.

2. Describir la estrategia de abordaje para el con-trol de la tuberculosis en paciente inmigrantecontratado en origen que realiza un viaje inter-nacional en autobús de varios días de duración.

DISEÑO

Estudio de seguimiento, aplicando el protocolodel estudio de contactos.

EMPLAZAMIENTO

Atención Primaria.

SUJETOS

Pacientes rumanos que han compartido un viajeinternacional en autobús con un enfermo de tu-berculosis y personal sanitario que atendió a esepaciente.

1 AIG Cuidados Críticos y Urgencias EP Hospital de Poniente, Almería2 Médico Adjunto Centro de Salud de Vícar, Almería3 Unidad de Tuberculosis de Atención Primaria del Distrito Poniente de Almería


Fuente de infección: paciente de origen extranje-ro diagnosticado tras 20 días de estancia en Espa-ña. Identificación de la población en riesgo: per-sonal sanitario, 4; contactos laborales, 3; viajeros,76. Total estudiados: 83. Infectados: 95%, no in-fectados: 5 %, enfermos: ninguno. Pautas de tra-tamiento: debido a la movilidad se ponen pautascortas, tres meses con Rifampicina e Isoniacida sino esta contraindicado. Otra pauta: seis meses conIsoniacida. Tratamiento: si, 90% tratamiento in-fección tuberculosa latente; No, pendiente. Super-visión: lugar y control de adherencia, Equipo deTuberculosis. Carga de trabajo del estudio: nú-mero de interconsultas para recogida de la infor-mación, 10; número de visitas por infectado, 14.Lugar donde se realiza la supervisión y el estu-dio de los expuestos: trabajo (90%), en el centrode salud (10%). Número de interconsultas con De-legación coordinada con otros distritos: 10.

CONCLUSIONES

La coordinación sanitaria y la existencia de pau-tas consensuadas de actuación permiten el con-trol del la tuberculosis, especialmente ante tu-berculosis importadas.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, inmigrantes, viajes.

104



Anticoncepción de emergencia en un área sanitaria

García Masegosa JF, Gómez García S, Esteban López MM

OBJETIVOS

Estudiar el perfil de las mujeres que acuden de-mandando anticoncepción oral hormonal(AHO) de emergencia. Identificar el tipo de mé-todo anticonceptivo (MAC) utilizado habitual-mente. Valorar el motivo de consulta.

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal mediante en-cuesta.

EMPLAZAMIENTO

Área de gestión sanitaria (atención primaria yhospital).

SUJETOS

Se entrevistó a 577 mujeres que demandaronanticoncepción postcoital durante el año 2006 enlos Servicios de Urgencias hospitalarias y de cen-tros de salud. Las variables recogidas fueron edad(grupos de edad), MAC utilizado habitualmente(ninguno, preservativo, hormonal, DIU u otros),motivo de consulta (no uso de MAC, rotura de pre-servativo, preservativo retenido u otros), uso deAHO de emergencia anteriormente y actuación.

Hospital La Inmaculada, Huércal-Overa (Almería)


De las 29072 mujeres en edad fértil registradasen nuestra área, el 2% demandaron AHO deemergencia. El 54% tenían entre 17-24 años, el20% tenían más de 30 años y no hubo ningunacon menos de 14 años. Un 39% había utilizadola AHO de emergencia en alguna ocasión pre-viamente. Como MAC habitual un 85% usaba elpreservativo y sólo el 7% no usaba ningún MAC.El motivo de la solicitud en el 74% fue roturadel preservativo y el 19% no usaron ningún MACen esa relación. Al 100% se le prescribióLevonorgestrel.

CONCLUSIONES

El perfil de la mujer que demanda laanticoncepción de emergencia, es el de una mu-jer joven, menor de 24 años, que habitualmenteusa el preservativo como MAC y demanda laanticoncepción de emergencia por rotura delmismo. Un 39% había utilizado la AHO de emer-gencia en otra ocasión.

PALABRAS CLAVE

Anticoncepción de emergencia. Anticoncepciónpostcoital. Método anticonceptivo.

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Tratamiento con metformina en el síndrome de ovario poliquístico

Valenzuela López MI1, Valenzuela López MM2

OBJETIVOS

Analizar la respuesta al tratamiento conmetformina en mujeres con Síndrome de Ova-rio Poliquístico (SOP).

DISEÑO

Estudio descriptivo en 2 Centros de Salud.

SUJETOS

Pacientes entre 20-40 años con diagnósticoecográfico de SOP.


Se estudió una muestra de 270 mujeres conSOP.

El motivo de consulta inicial fue en un 83,49%problemas de fertilidad, en un 3,3% hirsutismo,

1 Centro de Salud Salvador Caballero, Granada2 Grassendale Medical Practice, Liverpool (Inglaterra)

en un 1,8% sobrepeso, un 7,79% acné y el resto,otros motivos de consulta.

El 43,2 % de las mujeres de nuestra muestra pre-sentaron LH /FSH ratio >2,5, y el 22,96% de ellastenían una testosterona >2,5 nmol/L en el mo-mento del diagnóstico. El 34,6% de las mismastenía registrado un IMC>27.

Tras un año de tratamiento con metformina sevió que en un 71,09% de las mujeres se inducíala ovulación medida hormonalmente (esto seincrementó hasta el 93,44% cuando se trataba conmetformina y clomifeno conjuntamente). En un90,91% se reducía el LDL-colesterol inicial, en el66,53% se redujo la TA y en más del 80% se dis-minuyó la concentración de glucosa basal. El7,22% desarrolló una diabetes.

CONCLUSIONES

El tratamiento con Metformina en mujeres conSOP reduce los niveles de glucemia basal y otrosfactores de riesgo cardiovascular. A su vez me-jora la fertilidad al inducir en un alto porcentajela ovulación.

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Prescripción de psicofármacos, sexo y nivel sociocultural

González Barranco JMª, de Prados López MªF, López Martínez M, Sánchez García MªC, MariscalLliteras ML

INTRODUCCIÓN

Los Psicofármacos (PSF), sustancias químicas ca-paces de modificar el psiquismo normal o patoló-gico, son consumidos en España por más de 2 mi-llones de personas de forma habitual. Su consu-mo se ha incrementado en los últimos años en másde un 250%. El 75% se les prescriben a mujeres.

La mayoría de los PSF se prescriben por proble-mas de ansiedad o depresión. En bastantes ca-sos estos malestares, pocas veces patológicos, re-sultan de problemas familiares, laborares, socia-les, etc. Los PSF en estos casos actúan comoanestésicos mientras los conflictos persisten. Estohace que se cronifique su consumo provocandodependencia y los problemas derivados de losefectos adversos.

OBJETIVO PRINCIPAL

Conocer el sesgo en la prescripción de PSF y enla derivación a los Equipos de Salud Mental(ESM) según sexo y nivel sociocultural.

OBJETIVO SECUNDARIO

Evaluar la duración media del tratamiento.

DISEÑO

Estudio descriptivo observacional de tipo trans-versal. Tamaño de la muestra: N=155 pacientes(calculado mediante C4-Study Design Pack). Elestudio se realizó mediante muestreo no pro-

Centro de Salud Fuensanta, Córdoba

babilístico consecutivo. Datos analizados conSPSS 12.0.

SUJETOS

155 pacientes entre 15 y 90 años de edad de unCentro de Salud.

VARIABLES ANALIZADAS

A los/las pacientes se les realizó una encuestay se les aplico la escala de ansiedad y depresiónde Goldberg. Se recogieron algunas variables de-mográficas, nivel de estudios, uso y clase de PSF,tiempo de utilización y fuente de prescripción.La fuente de recogida de datos fue la historiainformatizada en Diraya.


- La media de edad fue de 58 años (intervalo de16 a 88 años).

- De 155 pacientes estudiados 38 eran hombres(24,5 %) y 117 mujeres (75,5%).

- En Atención Primaria (AP) se prescribió PSFen un 63’2% del total de pacientes (un 68’4% enmujeres y 47’4% en hombres).

- De los 155 pacientes 54,8% tenían estudios bá-sicos, 25,8% no tenían estudios y 19,4 % teníanestudios superiores.

- El 63,2% de las primeras prescripciones se rea-lizaron en AP y el 36,8% en los ESM. Se observó

107


que a las mujeres se les prescribe más frecuente-mente en AP (68,4%) en comparación con loshombres (47,4%).

- En AP se prescribió mayoritariamente a los/aspacientes que no tenían estudios (77’5%).

- La duración media del tratamiento fue de 4’27 años

CONCLUSIONES

1. La prescripción de PSF en más frecuente enmujeres.

2. En Atención Primaria se prescribe más a lasmujeres. Los hombres son derivados en mayorporcentaje a los ESM (52,6%) en comparación conlas mujeres (31,6%).

3. Cuanto mayor es el nivel sociocultural del/lapaciente mayor es la probabilidad de ser remiti-dos/as a los ESM.

4. Larga duración de los tratamientos.

5. Persistencia de los síntomas tras largos perio-dos de tratamiento.

El consumo de PSF durante largos periodos detiempo no garantiza el alivio de los malestarespsicológicos. Esto nos debe hacer pensar que de-bemos adoptar otras medidas en su abordaje y enel estudio de la causa que los provoca, como revi-sión del consumo de fármacos por parte del/lapaciente que pueda producirlos, pensar en pato-logías orgánicas que cursen con estos síntomasasociados, y promover medidas de abordaje deconflictos familiares, laborales, sociales…. con otrotipo de terapias que conlleve un cambio de acti-tudes en los/as pacientes. Con todo esto, pensa-mos, se puede evitar la prescripción sistemáticade PSF lo cual conllevaría al alivio del/la pacien-te, evitaríamos la dependencia a estas drogas ylos problemas derivados de los efectos adversos.

PALABRAS CLAVE

Psychoactive drugs.

BIBLIOGRAFÍA

1. Secades Villa R, Rodríguez García E, ValderreyBarbero J, Fernández Hermida JR, Vallejo SecoG, Jiménez García JM. Use of psychoactive drugsin patients attending GPs’ surgeries in thePrincipality of Asturias (Spain). Psicothema.2003; 15: 650-655.

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6. Gil García, E. Género y Psicofármacos: laOpinión de los Prescriptores/as a través de unainvestigación cualitativa. Aten Primaria. 2005; 35:402-407.

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108



Estudio descriptivo de los pacientes inmigrantes que consultan enAtención Primaria con síntomas sugerentes de Síndrome de Ulises

De los Ríos Álvarez AM1, Rupérez Larrea M1, López Torres G2, Gómez García M3, KarakostaValentín K1, Boj Roca N1

OBJETIVO

Estudiar las características clínicas y sociales depacientes inmigrantes (PI) que presentan Síndro-me de Ulises (SU).

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal de casos con SUy SU incompleto (SUI). Investigamos nacionali-dad, edad, sexo, estado civil (EC), situación la-boral (Slab), situación Legal (Sleg), tiempo en Es-paña (TE), dificultades de comunicación (DC) ynº de consultas realizadas en el último año. Serealiza una distribución de frecuencias. La dis-tribución de las variables se ha comparado me-diante test Chi-cuadrado y exacto de Fisher.

EMPLAZAMIENTO

Atención Primaria (AP), segundo semestre 2007.

SUJETOS

21 inmigrantes que acuden a AP con síntomasde SU, extraídos de una muestra de 198 PI.

1 Centro de Salud Cartuja, Distrito Granada2 Distrito Granada3 Zona Básica Valle de Lecrín. Distrito metropolitano, Granada

RESULTADOS

De 21 PI, 6 tienen SU (síntomas y signos maldefinidos, ansiedad, depresión, confusióntémporo-espacial, déficit de atención y memo-ria, cambios de conducta) y 15 SUI (sólo refieren4 de los 6 síntomas).Hay 8 marroquíes, 6 de paí-ses del este europeo, 4 sudamericanos y 3subsaharianos. De los casos 15 (70%) son muje-res, 13 (62%) menores de 35 años y 10 (48%) es-tán casados. El paro es la Slab más frecuente(62%), encontrándose en situación ilegal 14 pa-cientes (p = 0.000);19 casos llevaban menos de 5años TE (p = 0.003) y 12 (p = 0.029) muestranDC. Sólo hay 6 casos con hiperutilización ( másde 7 visitas) y casi todos consultaron por proble-mas agudos.

CONCLUSIONES

Se estudia por primera vez el SU en AP, clasifi-cándolo en SUI y SU. Destacamos el alto por-centaje de pacientes con DC y poco TE, tratán-dose especialmente de mujeres jóvenes con difi-cultades laborales por su Sleg.

PALABRAS CLAVE

Atención Primaria, inmigrantes, síndrome deUlises.

109



Estudio de la presentación del Síndrome de Ulises en la pobla-ción inmigrante que acude a la consulta de Atención Primaria

De los Ríos Álvarez AM1, López Torres G2, Rupérez Larrea M1, Boj Roca N1, Karakosta Valentín K1,Gómez García M3

OBJETIVO

Identificar pacientes inmigrantes (PI) con síndro-me de Ulises(SU) en función de su sintomato-logía, investigando variables relacionadas con lainmigración que pueden influir en la presenta-ción comparándolas con PI que no tienen esasintomatología.

DISEÑO

Descriptivo transversal. Entrevista valorando lossíntomas que definen el SU. Recogemos edad,sexo, estado civil (EC),situación laboral(Slab),situación Legal (Sleg), tiempo en España(TE) y dificultades de comunicación (DC). Divi-dimos la muestra en 3 grupos: pacientes con SU;con problemas psicosociales (PPS) y casos sinclínica de SU o PPS (SC). La distribución de lasvariables se compara mediante test Chi- cuadra-do y exacto de Fisher.

EMPLAZAMIENTO

Atención Primaria (AP), segundo semestre de 2007.

SUJETOS

198 inmigrantes en AP.

1 Centro de Salud Cartuja, Distrito Granada2 Distrito Granada3 Zona Básica Valle de Lecrín. Distrito metropolitano, Granada


Sufrían SU 21 casos (11%); 84 pacientes (42%)PPS y 93 (47%) SC. No hubo diferencias signifi-cativas en género, edad, ni EC entre los 3 gru-pos. La Slab era muy mala en los SU y mala enlos pacientes con PPS (p=0.041), lo mismo ocu-rrió con la Sleg (p=0.000). Los SU llevan menosTE que los otros grupos (p=0.013) y tenían másDC, tanto idiomáticas como culturales (p=0.000)que los PPS y los SC.

CONCLUSIONES

Llama la atención que el 53% de los pacientespresentaban SU ó PPS. La edad, género y EC noinfluyen en la presentación de SU ni PPS. El SUes más frecuente en los PI en situación ilegal, pa-rados o con trabajo temporal, llevan menos de 5años en España y tienen DC. Es posible que unamejoría de la situación social reduzca la presen-tación de esta clínica.

PALABRAS CLAVE

Inmigrantes, Síndrome de Ulises, Atención Pri-maria.

110



Estudio de la población inmigrante que acude a las consultas deAtención Primaria

Rupérez Larrea M1, De los Ríos Álvarez AM2, López Torres G3, Gómez García M4, KarakostaValentín K1, Boj Roca N1

OBJETIVO

Estudio de la población inmigrante(PI) que con-sulta en Atención Primaria(AP) desde el puntode vista demográfico, de utilización deservicios(US) y motivos de consulta(MC) paravalorar el impacto sobre los servicios del aumen-to de PI con situaciones culturales, económicas,sociales muy diferentes.

DISEÑO

Descriptivo transversal. Se recogen nacionalidad,género, edad, estado civil (EC), situación labo-ral (Slab), situación legal (Sleg), dificultades decomunicación durante la entrevista (DE), con-sultas por procesos agudos ó crónicos, nº de vi-sitas registradas en las historias clínicas duranteel último año. La distribución de las variablesse ha comparado mediante el test Chi-cuadradoy test exacto de Fisher.

EMPLAZAMIENTO

AP, segundo semestre de 2007.

SUJETOS

198 inmigrantes que consultan en AP.

1 Centro de Salud Cartuja. Unidad Docente de MFyC Granada. Distrito Granada2 Centro de Salud Cartuja. Distrito Granada3 Distrito Granada4 Zona Básica Valle de Lecrín. Distrito Metropolitano. Granada


Se recogen 20 nacionalidades diferentes:marruecos: 52 (26%), Sudamérica: 41(21%), otrospaíses del Magreb: 28(14%), subsaharianos:20(10%),Rumania: 17(9%), Rusia: 11(6%), Comu-nidad Europea: 12(6%), Centroamérica: 11(6%),China: 6(3%).La edad media es 36.7 (+/-12.22).Varones: 88 (44%). Mujeres: 110 (56%). Por EC,el 50% son casados, Slab: 34% están parados,Sleg:23% no tiene legalizada su situación, lamayor parte consultan por procesos agudos(68%) y son normoutilizadores (88% tienen <7visitas en el último año). Las mujeres presentanmenos DE (p = 0.035).

CONCLUSIONES

En AP se atienden cada vez más PI de muchasnacionalidades, destacando los que provienende Marruecos y países sudamericanos. Se tratade población joven, consultan mayorita-riamente por procesos agudos y acuden poco ala consulta, sin encontrar grandes diferenciasentre hombres y mujeres en cuanto a su situa-ción personal y social.

PALABRAS CLAVE

Población inmigrante, Atención Primaria, Nacio-nalidades.

111



Síntomas depresivos en los inmigrantes que acuden a los servi-cios de Atención Primaria

López Torres G1, De los Ríos Álvarez AM2, Rupérez Larrea M3, Osorio Martos C1, Novo Martín JJ4,Valverde Morillas C5

OBJETIVOS

En población inmigrante (PI) los trastornos delestado de ánimo se presentan con frecuenciadebido a las múltiples situaciones de estrés a lasque deben enfrentarse. Se plantea estudiar sín-tomas depresivos (DP) en PI consultante en Aten-ción Primaria (AP), analizando algunas varia-bles relacionadas con la inmigración y con el usode servicios (US).

DISEÑO

Descriptivo transversal. Se investiga diferencias,en relación con edad, género, estado civil (EC),tiempo en España (TE), situación legal (Sleg), nºde visitas recogidas en la historia clínica(US),motivo de consulta, entre los pacientes con DP yen los que consultan por otras manifestacionesclínicas. La distribución de las variables se estu-dia con test Chi-cuadrado y exacto de Fisher.

EMPLAZAMIENTO

AP, segundo semestre 2007.

SUJETOS

198 inmigrantes en AP.

1 Distrito Granada2 Centro de Salud Cartuja. Distrito Granada3 Centro de Salud Cartuja. Unidad Docente de MFyC Granada. Distrito Granada4 Zona Básica Cambil. Distrito Jaén4 Centro de Salud La Zubia. Distrito Metropolitano. Granada


De la PI estudiada, 55 pacientes (28%) teníansíntomas depresivos, con mayor frecuenciaen mujeres (p=0,017); no existen diferenciassignificativas para la edad, EC y TE. La si-tuación ilegal también condiciona la mayorpresencia de DP (p=0,019). Al estudiar el US,sólo 23 (12%) han realizado más de 7 visitas,no encontrando diferencias entre grupos,aunque los paciente sin DP consultan máspor procesos agudos que por crónicos(p=0,035).

CONCLUSIONES

Las mujeres inmigrantes presentan con mayorfrecuencia síntomas depresivos que los varones,como ocurre también en población autóctona.En general la PI no hace una hiperutilizaciónde los Servicios, consultando con frecuentemen-te por problemas agudos. No encontramos di-ferencias por edad, EC ni TE. La situación ile-gal sigue produciendo un aumento de estrésque se puede traducir en más síntomas depre-sivos.

PALABRAS CLAVE

Inmigrantes, Síntomas Depresivos, Atención Pri-maria.

112



Petición de densiometría e indicación de tratamiento farmacológicoen la osteoporosis: ¿adecuados según guías de práctica clínica?

Tormo Molina J1, Castelló Losada MJ2, Pedrosa Arias M3, Jiménez Liñán R4, López Ruiz JM5

OBJETIVO

Valorar el grado de adecuación de las peticio-nes de densitometría y de indicación de trata-miento farmacológico de la osteoporosis, a unaguía de práctica clínica (Guía Semfyc/Sego-2005)seleccionada previamente en el marco de un pro-grama de mejora de la calidad.

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal, mediante auditde base de datos de densitometrías y de histo-rias clínicas informáticas.

EMPLAZAMIENTO

Centros de Salud de un Distrito Sanitario y Ser-vicio de Medicina Nuclear de un hospital de ter-cer nivel.

SUJETOS

Todos los pacientes a los que se les solicitódensitometría por parte de los médicos de aten-ción primaria de un Distrito Sanitario duranteel año 2007.

RESULTADOS

Se solicitaron 366 densitometrías, de las que en248 se pudieron obtener los resultados densito-

1 Centro de Salud Gran Capitán, Granada2 Centro de Salud Alfacar, Granada3 Centro de Salud Cartuja, Granada4 Centro de Salud Cenes, Granada4 Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Virgen de las Nieves, Granada

métricos y en 191 los datos de su historia clínica.La media de edad de las pacientes fue de 62 años(SD.- 11,1) y el 21% de ellas cumplían criteriosde osteoporosis por densitometría. El 41% deltotal de la muestra tenía indicados fármacos es-pecíficos de osteoporosis. El más prescrito eraalendronato (49%), seguido de risedronato (29%),ranelato de estroncio (10%), ibandronato (6%) yraloxifeno (5%).

76 mujeres (40%) tenían menos de 60 años y, se-gún la guía Semfyc/Sego, no estaba indicadosolicitarles densitometría.

El 30% de los pacientes que no presentabanosteoporosis, según los criterios de la OMS, es-taban tratados con fármacos específicos para laosteoporosis.

Existían importantes problemas de infrarregistroen la historia clínica que no hacían viable verifi-car la presencia de factores de riesgo deosteoporosis.

CONCLUSIONES

En nuestro medio parecen existir porcentajes deindicación inadecuada de densitometría y de tra-tamiento farmacológico específico para laosteoporosis, según la guía Semfyc/Sego. Pare-ce adecuado, por tanto, iniciar actividades demejora.

113



Adecuación del tratamiento con anticolinestesterásicos en enfer-mos con Alzheimer al grado GDS-Fast: ¿se siguen las pautas re-comendadas?

Puga Montalvo MªE, Jaldo Sánchez A, Fuentes Gonzalez CI, Vicente González E, Elazhari Asma A,Pérez Fernández L

OBJETIVOS:

Determinar la adecuación del tratamiento conanticolinesterásicos en pacientes con Alzheimer.

DISEÑO Y MÉTODOS

Estudio transversal descriptivo. Se revisan his-torias clínicas de pacientes diagnosticados deAlzheimer en tratamiento con anticolineste-rásicos, analizando grado GDS-FAST y adecua-ción del tratamiento a dicho grado.

EMPLAZAMIENTO

Zona Básica de Salud Rural (17.982 pacientes)

SUJETOS

37 pacientes diagnosticados de Alzheimer trata-dos con anticolinesterásicos. Dicha muestra seobtiene a partir del listado de visado de fár-macos.


a) El 62,2% de los sujetos son mujeres, el 37,8%hombres. La edad media es 76 años.

Zona Básica de Salud Huétor-Tájar (Granada)

b) La mitad de los pacientes con GDS-FAST co-nocido tenían una puntuación entre 3 y 6. En el24% de los casos no aparecía en la historia lapuntuación GDS-FAST ni datos para su cálculo.

c) En el 25,4% de los casos no estaba indicado eltratamiento con anticolinesterásicos (valor del ín-dice GDS-FAST fuera de rango)

CONCLUSIONES

En general, el tratamiento con anticolineste-rásicos para demencia tipo Alzheimer sigue pau-tas recomendadas para el índice GDS-FAST. El50% de los pacientes con puntuación en GDS-FAST reciben un tratamiento adecuado. Del res-to, el 24% de las historias carecían de puntua-ción en dicho indicador y de información parasu cálculo, por lo que es imposible determinarla adecuación del tratamiento. Además, en el 25.4% de casos el tratamiento con anticolinesterási-cos no estaría recomendado.

Estos resultados hacen aconsejable que, acercade cada paciente, llevemos un registro detalla-do de indicadores para realizar una adecuadaprescripción farmacológica.

PALABRAS CLAVE

Anticolinesterásicos, adecuacián, demencia.

114



Interrupción voluntaria del embarazo en mujeres de una ZBS ru-ral. ¿Cómo influye la inmigración?

Puga Montalvo MªE, Bonilla Ruiz S, Jódar Reyes M, Fuentes González CI Sánchez Ruiz A, CabreraRodríguez CA

OBJETIVOS

· Cuantificar las IVES en mujeres inmigrantes yno inmigrantes de una ZBS rural y analizar sugrado de recurrencia.

· Prevalencia de mujeres que tras IVE acuden aplanificación familiar y método anticonceptivopautado.

DISEÑO – EMPLAZAMIENTO

Estudio descriptivo-transversal referido a2006-2007. Variables estudiadas: fecha de soli-citud, edad de la solicitante, nacionalidad, edadgestacional, planificación tras IVE y método an-ticonceptivo pautado. Fuente de información:solicitudes de IVEs y las HC de las solicitan-tes. Análisis de datos con programa estadísti-co SPSS.

RESULTADOS

Se registraron 132 solicitudes de IVEs (55 en2006 y 77 en 2007) . La edad media de las so-licitantes, 28 años. El 91% de IVES solicita-das presentaron < 12 S.G. Respecto a la na-cionalidad de las solicitantes, en el 28,04% de

Zona Básica de Salud Huétor-Tájar (Granada)

los casos se desconocía, el 52,27% eraninmigrantes (48,48% bolivianas) y el 19,69%autóctonas. El 14,28% de las demandantes deIVE en 2007 volvieron a solicitarlo duranteeste año.

Sólo un 22,72% acudieron a Planificación Fa-miliar tras IVE. El método anticonceptivo soli-citado fue el implante s/c de levonorgestrel.

CONCLUSIONES

La tasa de IVEs ha aumentado (40% del 2006 al2007). El 52,27% de las solicitantes eraninmigrantes, pero la cifra podría ser superiorpor el elevado porcentaje de casos con naciona-lidad desconocida (dato ilegible). Pocas afecta-das acuden después a planificación familiar yla tasa de recurrencia de solicitud de IVE, a cortoplazo, es preocupante (14,28%).

Deberíamos realizar educación sanitaria adap-tada al perfil detectado en las solicitantes.

PALABRAS CLAVE

Anticoncepción, interrupción voluntaria delembarazo (IVE) , aborto inducido.

115



¿Cuántos y cuáles son los fármacos que consumen nuestros an-cianos?

Rodríguez Camacho A, Rodríguez Trujillo FJ, Oviedo Zampaña R, Navea Tejerina C Ruz Franci I

OBJETIVO

Conocer la prescripción médica habitual de lapoblación anciana institucionalizada correspon-diente a nuestro centro de salud.

DISEÑO


EMPLAZAMIENTO

Atención primaria.

SUJETOS: Total de pacientes ingresados en unaresidencia de mayores adscrita al centro de sa-lud urbano “Olivillo”.

RESULTADOS

Revisamos las historias clínicas de 90 pacientes,hombres 36.7% y mujeres 63.3%, de edad me-dia 81.27 años. El diagnostico más frecuente(73.3%) corresponde al área cardiovascular. Elconsumo medio de fármacos es 7.41, solo doscasos no consumen ningún fármaco, siendo el

Zona Básica de Salud Olivillo, Cádiz

grupo más numeroso el que consume mas de 9.Los grupos terapéuticos de mayor consumo son:gastroprotectores 62.2% (omeprazol 73.77%,pantoprazol 11,47%), diuréticos 54.4% (hidroclo-rotiazida 32.72% y furosemida 29.09%), antihi-pertensivos 55% (IECA 33.82%, calcioantago-nistas 26.47%, ARAII 25% y 13.23% betablo-queantes), antiagregantes y anticoagulantes48.9% (acido acetil salicílico en 68.08%, sintromen 19.14% y clopidogrel en 12.76%), usan ab-sorbentes el 45.6%, benzodiacepinas en un 46.7%(bromazepam en el 28,57%, lormetazepam20,48% y loracepam en el 20,48% respectivamen-te). Usan analgésicos el 33.3%, y antidiabéticosen el 28.9%. Otros tratamientos usados con cier-ta frecuencia son laxantes en el 23.3%, vasodilata-dores periféricos en el 22.2%, antidepresivos el17.8% (citalopram), antipsicóticos (olanzapina)el 17.8%, vasodilatadores cerebrales el 14.4% yanticolinérgicos el 8.9%.

CONCLUSIONES

Se trata de una población anciana de riesgo,polimedicada, con alto consumo de fármacos dela esfera cardiovascular, que corresponde a laalta prevalencia de dicha patología, y menor usode ansiolíticos e hipnóticos así como de otrosfármacos para control de síntomas conductuales.Sólo la mitad de los casos usan absorbentes.

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Análisis y estudio de las asistencias de un DCCU

Alarcón Manoja E1, Coronilla Carbonell MC2

OBJETIVO

Analizar el modo de actuación, así como las pato-logías más comunes atendidas, por el primer es-labón de la cadena asistencial de la emergencia.

DISEÑO

Se trata de un estudio descriptivo, utilizandoseries de casos clínicos vistos durante la segun-da mitad del año 2007.

EMPLAZAMIENTO

El dispositivo de cuidados críticos y urgenciasnº 1 de Cádiz.

SUJETOS

Pacientes atendidos en el segundo semestre de2007.


1. Hasta los 80 años, salvo en el intervalo de 41 a50 años, predominan las asistencias sobre hom-bres. Por ello, existe una notable diferencia en-tre los segmentos de edad de mayor atención enel caso de los hombres y las mujeres, ponderan-do la población de cada uno de ellos.

2. Del total de pacientes, el 30% fue derivado alhospital en UCI móvil, el 24% fue trasladado alHospital en ambulancia convencional, el 39%

1 Centro de Salud La Merced, Cádiz2 Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz

permaneció en su domicilio, el 6% fue asistidocon éxito por teléfono y menos del 1% se trasla-dó al hospital por medios propios.

3. En el 73% de los casos el tiempo transcurridodesde la llamada hasta ser atendido fue inferiora 10 minutos.

4. Las patologías más frecuentes vistas fueron:ICTUS/AIT, agudizaciones asmáticas y EPOC,dolores torácicos, síndromes ansioso-depresivos,policontusiones, síncopes vasovagales, vértigosperiféricos y gastroenteritis.

5. En un 47,33% de los casos la valoración inicialy final de la asistencia difirió en su gravedad(siendo en un 9% de esos casos, una prioridadmás grave, y en un 38,33% una prioridad másleve).

6. Un alto porcentaje se mostraron satisfechos dela atención recibida.

CONCLUSIONES

1. Se debe mejorar el triaje de las llamadas tele-fónicas.

2. Debe apostarse por la formación continua delpersonal que trabaje en estas unidades para lo-grar reducir la cantidad de derivaciones hospi-talarias, disminuir las cronas, y así mejorar lacalidad asistencial.

PALABRAS CLAVE

Emergency Mobile Unit.

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Síndrome del Cuidador en nuestras consultas

Díez Vigil JL, Restoy Bernabé A, Revelles Medina I, Jiménez Lozano ML, Morales Sánchez S,Gómez Rodríguez T

OBJETIVOS

Prevalencia del síndrome del cuidador (SC) enlos cuidadores de atención primaria (AP). Co-nocer características clínicas y sociodemográficasde los cuidadores y características clínicas y ti-pos de cuidados de los pacientes dependientes.Detectar diferencias entre ámbito rural/urbano.

DISEÑO

Descriptivo transversal.

EMPLAZAMIENTO

Atención Primaria.

SUJETOS

Pacientes catalogados como cuidadores, perte-necientes a 8 consultas AP(4 rural /4 urbanas).

VARIABLES

Cuidadores: edad, sexo, cuidador (formal /in-formal); estado civil; trabajo habitual; remune-rado/no remunerado; parentesco; patologías si/no (osteomusculares, dolor crónico, cefalea, ma-reo, astenia, depresión, ansiedad, insomnio) usode medicación (psicofármacos, analgésicos,automedicación). Tiempo de cuidado, relevo.Paciente dependiente: edad, sexo, patología(ictus, infarto/insuficiencia cardiaca, Parkinson,OCFA, patología tipos de cuidados (alimenta-ción, higiene, vestirse, medicación, económicos).

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Almería

RESULTADOS

132 cuidadores, edad media 61años DS13,43; 63meses media tiempo de cuidado DS 71; 94%cuidadores informales; 80% cuidadores mujeres;

40% son hijos; 71% relevo familiar, 94% admi-nistración de medicación, 81% higiene, 77% ves-tirse, 75% alimentación. 61% de pacientes depen-dientes son mujeres, demencia como patologíamás frecuente.

El 63% de cuidadores presentan dolor osteomus-cular, 44% dolor crónico, 63% usa analgésicos yun 42% tienen ansiedad.

EL 18% presentan SC (osteomusculares, dolorcrónico, ansiedad y toma de analgésicos).Existendiferencias edad media de los cuidadores (58 /64;p<0.05), y tiempo medio de cuidado (40/80;p<0,05).

CONCLUSIONES

Una quinta parte de nuestros pacientes presen-tan SC.

El cuidador informal, mujer edad media, casa-da, familiar directo del dependiente, predomi-nan síntomas osteomusculares y uso analgésicos,las mujeres mayores con demencia perfil masfrecuente de dependiente, requiere higiene, ves-tirse, administración de fármacos. La diferenciasentre rural y urbano es en cuanto la edad de loscuidadores y el tiempo medio de cuidado.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del cuidador; Atención Primaria, pre-valencia.

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Cirugía menor: ¿qué estamos haciendo?

Cabrera Martínez MC, Vega García-Posada R, Hernando Jiménez V, Yago Calderón A, VázquezAlarcón RL, Ramírez Ceballos A

OBJETIVO

El programa de Cirugía menor se realiza en nues-tro Centro desde Febrero de 2.006.El objetivo deltrabajo es describir la actividad realizada, el per-fil del usuario y analizar la concordancia entreel diagnóstico preoperatorio y diagnósticoanatomopatológico de las muestras.

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal

EMPLAZAMIENTO

Centro de salud urbano con una población de22.000 habitantes.

Servicio de Anatomía Patológica hospitalario dereferencia.

SUJETOS

Pacientes intervenidos desde Febrero 2.006 hastaDiciembre 2007.

Mediciones realizadas: Recogida de datos por re-visión de Historias y Libro de Cirugía donde serecoge la actividad realizada. Variables analiza-das: Pacientes, intervenciones, sexo, edad, Lesión,técnica quirúrgica, Diagnostico anatomopatológicoy concordancia clínica- anatomopatológica.

Centro de Salud San Andrés, Torcal (Málaga)


Pacientes intervenidos: 288. Intervenciones: 326.Sexo: mujeres 162 (56.6 %), hombres 125(43.4%). Edad media: 47.2 (mujeres: 51.2, hom-bres: 43.2).

Lesiones. Fibromas: 104(31.9 %); Nevus: 39(11.9%); Verrugas seborreicas: 37 (11.3%); Ve-rrugas vulgares: 32(9.8 %); Uñas incarnatas:29(8.9%); Quistes epidérmicos: 21 (6.4%);Cuernos cutáneos: 15(4.5%); Verrugasplantares: 11 (3.3%); Angiomas, 11 (3.3%);Onicomicosis: 10 (3.05%); Dermatofibromas,5(1.5%); Verrugas planas: 5( 1.5%); Molluscum,3 (0.9%), Botriomicomas, 2 (0.6%); Heridas, 2(0.6%); Técnicas más empleadas: Electro ciru-gía: 100 (30.5%); Curetaje: 85 (25.9%); Extirpa-ción: 50 (15.2%); Extirpación Ungueal: 39(11.9%).

Biopsias. 194 (59.5% de las muestras). Concor-dancia clínica- anatomopatológica: 143 de 194(74.5 %). Consentimiento informado: 221 de 288(76.7%).

CONCLUSIONES

En estos dos años, el programa ha tenido unaimportante implantación. Aunque la concordan-cia es similar a otros estudios en Atención pri-maria, creemos que está condicionada por el cor-to periodo de tiempo desde su puesta en mar-cha y por haber un solo medico de familia reali-zándolo.

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Evaluar el nivel de información sobre lactancia materna en Aten-ción Primaria

Capita Plockier LC, Perez Nieto AM, Castro Soler J, Vallejo Godoy S

OBJETIVOS

Conocer el grado de información sobre lactan-cia materna en las mujeres que acuden a la pri-mera visita puerperal.

DISEÑO

Estudio descriptivo transversal en mujeres de 15a 35 años desde febrero de 2007 a febrero de2008.Encuesta realizada de forma anónima porlas usuarias sobre la información recibida de lac-tancia durante el embarazo.

EMPLAZAMIENTO


SUJETOS

Mujeres que acuden a la primera visitapuerperal.

Centro de Salud Motril-San Antonio, Motril (Granada)


Se recogen 50 encuestas realizadas a puérperas.Edad media 26 años. El 78 % estado civil casa-do, 38% trabaja fuera del hogar .La fuente deinformación recibida fue el 24% matrona, el 12% auxiliar clínica, 10% médico de familia, 6%enfermería, 4% ginecólogo y el 44% no recibeninguna información de los profesionales sani-tarios. El tipo de alimentación recibida durantela primera semana de vida fue 73% lactanciamaterna exclusiva 14% alimentación artificial yel 12% alimentación mixta.

CONCLUSIONES

Nuestro estudio muestra que la información delmédico de familia fue muy baja. Casi la mitadde las encuestadas no tenía ningún tipo de in-formación sobre lactancia por parte de los pro-fesionales sanitarios. A pesar de estos datos lamayoría opta por la lactancia materna exclusi-va. No obstante podríamos conseguir un mayorporcentaje de lactancia materna exclusiva au-mentando la información por parte de los médi-cos de familia.

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PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Eficacia de un programa de intervención multifactorial para re-ducir la incidencia de caídas de los ancianos de la comunidad:Proyecto EPICA

Pérula Torres LA1, Rodríguez Navarro V2, Fernández García JA3, Martín Castro E4, Árias BlancoMªC5, del Pozo Guzmán R6

Objetivos: evaluar la eficacia de un programa deintervención multifactorial, para disminuir la in-cidencia de caídas e incrementar la calidad de vidarelacionada con la salud en la población de 70 añoso más residente en la comunidad.

Material y métodos: Tipo de estudio: Ensayo clí-nico controlado, aleatorizado por cluster, de dosbrazos paralelos, abierto, multicéntrico. Ambito: 11Centros de Salud ubicados en una provincia anda-luza. Sujetos: = 70 años de ambos sexos, residen-tes en la comunidad. -Criterios de inclusión: queaceptasen participar y firmasen el consentimientoinformado. -Criterios de exclusión: Enfermos ter-minales, inmovilizados, enfermedades psiquiátri-cas graves, personas desplazadas o institucionali-zadas.

Muestreo: 142 pacientes en el Grupo Experimen-tal –GE- y 284 en el Grupo Control –GC-, en base alograr una reducción del 15% en la frecuencia decaídas en el GE y un 5% en el GC, para un erroralfa del 5%, un error beta del 20%, una hipótesisbilateral, una razón 1:2, y un porcentaje de pérdi-das del 15%. Muestreo consecutivo, búsqueda opor-tunista de casos. Mediciones e intervenciones: lle-vadas a cabo por el personal del equipo de aten-ción primaria (médico de familia, enfermería), bajola coordinación de un especialista en rehabilitación.El GE recibió un programa con un abordajemultifactorial conformado por actividades grupales(taller de formación) e individuales (en consulta oen su domicilio), mientras que los del GC recibióuna intervención mínima (entrega de un folleto in-formativo). Ambos grupos fueron seguidos a los 3,6, y 12 meses. La medida principal de resultado esel porcentaje y el número de caídas en cada grupo

1 Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Distrito de Atención Primaria de Córdoba2 Centro de Salud La Carlota (Córdoba)3 Centro de Salud Villarrubia. UGC Occidente-Azahara (Córdoba)4 Centro de Salud Rute (Córdoba)5 Centro de Salud Bélmez (Córdoba)6 Centro de Salud Villarrubia. UGC Occidente-Azahara (Córdoba)

y como variables secundarias se mide la calidadde vida relacionada con la salud (EuroQol-5D). Seanalizan otras variables predictoras y/o de confu-sión: caídas previas, sexo, edad, clase social, pro-blemas de salud activos, ingesta de medicamentos.Análisis estadístico: % de pérdidas, com-parabilidad inicial de los grupos. Prueba de Chi-cuadrado y T test de Student para comprobar ladiferencia de incidencia y número de caídas entrelos grupos (p<0,05); Riesgo Relativo (RR), Riesgoatribuible (RA) y NNT. Control de factores de ries-go y confundentes mediante modelos multiva-riantes (regresión logística múltiple).

Aplicabilidad: Dada la magnitud e importancia delas caídas y la morbimortalidad asociada a éstas,este estudio tendría una elevada trascendencia, yaque demostraría que una intervenciónsistematizada tiene un valor añadido sobre las ac-tuaciones habituales realizadas por los profesiona-les de atención primaria.

Limitaciones: La principal limitación reside en sucarácter abierto, pero no es posible enmascarar lasintervenciones. La aleatorización se ha hecho porcluster (centro de salud), con el fin de evitar sesgosde contaminación. El período de estudio será de12 meses y puede que éste sea un tiempo no lo su-ficientemente largo como para poder observar re-sultados significativos clínicamente relevantes.Aspectos éticos-legales: Se ha solicitado el consen-timiento informado por escrito. Se han asumido losrequisitos legales aplicables y las directrices deBuena Práctica Clínica de la ICH, así como los dela Declaración de Helsinki. Este proyecto ha sidoaprobado por un Comité de Etica de InvestigaciónClínica.

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Eficacia de una intervención domiciliaria para reducir errores demedicación en pacientes polimedicados mayores de 65 años

Pérula Torres LA1, Pérula de Torres CJ2, González Lama J3, Rubio Rodriguez A1, Pulido Ortega L1,Dios Guerra C4

Objetivos: Comprobar si una intervención domicilia-ria dirigida a pacientes polimedicados > 65 años, con-sigue disminuir los errores en la medicación y el in-cumplimiento terapéutico.

Material y métodos: Tipo de estudio: cuasiexperi-mental (antes-después), abierto, y multicéntrico. Am-bito: 8 Centros de Atención Primaria ubicados enCórdoba. 9 médicos y 4 enfermeras. Sujetos: *Crite-rios de inclusión: - > 65 años, de ambos sexos –Polimedicados. –Con algún error en la medicación(«cualquier incidente prevenible que pueda causardaño al paciente o dé lugar a una utilizacióninapropiada de los medicamentos, cuando éstos es-tán bajo el control de los profesionales sanitarios odel paciente o consumidor”). -Que acepten participar.*Criterios de exclusión: -Alto deterioro cognitivo, en-fermedad neurológica o psíquica invalidante. -ACVAgrave en los últimos 6 meses. -Inmovilizados o conun índice de Barthel inferior a 90 puntos. -Incapacespara realizar ABVD. -Pacientes que estén a cargo deun cuidador. Muestreo: para una prueba bilateral,error alfa del 5%, y una potencia del 97,5%; basándo-nos en estudios previos, partimos de un promedio deerrores de medicación de 1,7; desviación estándar de1; para poder detectar una diferencia de 0,7 erroresmenos tras la intervención, y estimando una propor-ción de pérdidas del 25%, el número de pacientes aestudiar sería de 45. Como también deseamos detec-tar una reducción del 15% del incumplimiento tera-péutico, para un error alfa del 5% y un error beta del20%, una hipótesis unilateral y una tasa de pérdidasdel 20%, se necesitarían reclutar 80 sujetos.

Mediciones e intervenciones: Plan de formación delos profesionales: taller sobre Seguridad del pacientey entrevista motivacional. Pacientes: basada en la en-trevista motivacional y en el establecimiento de es-

1 Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Distrito de Atención Primaria de Córdoba2 Consultorio de Encinarejo. UGC Occidente-Azahara (Córdoba)3 Distrito de Atención Primaria Córdoba-Sur4 UGC Occidente-Azahara (Córdoba)

trategias que actúen sobre las barreras principales.Mediciones: -Variables dependientes: errores en la me-dicación y adherencia al tratamiento (test de Haynes-Sackett y Morisky-Green). -Variables independientes:Del Centro de Salud, Del profesional, Delpaciente: Variables sociodemográficas, clínicas yasistenciales: morbilidad, estado funcional (Pfeiffer)y ABVD. Datos farmacoterapéuticos.

Análisis estadístico: T de Student para datos apa-reados o test de Wilcoxon (promedio de errores demedicación antes-después de la intervención). Test deMcNemar (porcentaje de pacientes con errores demedicación pre-postintervención). Para comprobar larelación entre los factores pronósticos o de riesgo ylos errores de medicación, ajustando por las variablescontundentes: análisis de regresión lineal múltiple.

Aplicabilidad: mejorar la seguridad del paciente, supatología y su calidad de vida. Menor demanda porproblemas derivados de la toma inadecuada de losfármacos.

Limitaciones: El tipo de diseño empleado: descarta-mos la posibilidad de contar con un grupo control porrazones éticas, ya que el criterio de entrada es el depresentar algún error de medicación y ello nos obligaa tener que intervenir. Su carácter abierto: no es posi-ble enmascarar la intervención, y tanto los pacientescomo los profesionales conocerán los pormenores dela misma (efecto Hawthorne).

Aspectos éticos-legales: Se hará de acuerdo con lalegislación vigente y las directrices de BPC de la ICHy la Declaración de Helsinki. Consentimiento infor-mado. Proyecto aprobado por un Comité de Etica deInvestigación Clínica.

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¿Es necesario realizar radiografía (RX) de rodilla a todos los pa-cientes con artrosis de rodilla para valorar el grado defuncionalidad de la misma?

Capita Plockier LC, Pérez Nieto AM, Castro Soler J, Vallejo Godoy S

Objetivos: Estimar la fiabilidad del cuestiona-rio Womac en la medición del grado de artrosis,para evitar pruebas complementarias innecesa-rias a lo largo de la evolución de la enfermedad,relacionando la Rx con el cuestionario.

Material y métodos: Diseño del estudio: Seriede casos prospectiva.

Ámbito del estudio: Centro de salud urbano.

Sujetos: Pacientes que en el momento del estu-dio estén previamente diagnosticados de artrosis,que tengan 50 o más años y que pertenezcan alcentro de salud correspondiente.

Muestreo: Consecutivo, durante todo el perío-do de estudio.

Criterios de selección: Edad igual o mayor decincuenta años que hayan sido diagnosticadosde artrosis previamente.

Exclusión: Pacientes con enfermedad reuma-tológica o artroplastia sustitutiva.

Centro de Salud Motril-San Antonio, Motril (Granada)

Mediciones: Cuestionario Womac diseñado alefecto y Rx que divide a la artrosis en 4 gra-dos.

Intervención: Se les entrega el cuestionario quees rellanado por el paciente y que divide a lapatología en leve, moderada y grave; se compa-ra con la Rx que presenta diferentes grados(1,2,3,4) para posteriormente observar la relaciónentre ambos.

Análisis estadístico: Cálculo del coeficienteKappa ponderado.

Aplicabilidad: Conocer la relación entre el cues-tionario y el grado de artrosis radiológico, es útilpara evitarnos la solicitud de Rx, ya que solo conel cuestionario evaluaríamos el grado funcionalde la misma.

Aspectos éticos legales: Al realizar el estudionecesitaríamos el consentimiento del pacientepara realizar la Rx donde lo someteríamos a lasradiaciones de dicha prueba.

Andalucía - SAMFyC · Dr. D. Francisco Ramos Díaz Médico de Familia. Centro de Salud La Chana,...

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