Anatomie - UZ Leuven · 2016-03-03 · De sentinel node of schildwachtklier = de eerste...

Anatomie

Behandeling van borstcarcinoom

BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS• Invasieve borsttumoren zonder metastasen op afstand • Gemetastaseerd borstcarcinoma

BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie

BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS

• Gemetastaseerd borstcarcinoma




BEHANDELINGEN

• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie

Borst: brede excisie vs. mastectomieOksel: sentinelprocedure vs. okselklierevidement

Brede excisie: borstsparende chirurgie• 1-2 cm marge marge +/- fascia m. pectoralis major• Absolute contra-indicaties:

▫ Eerdere radiotherapie borst▫ Uitgebreide in situ-component (EIC)▫ Multicentrisch▫ Zwangerschap ?? (RT niet mogelijk ?)

• Relatieve contra-indicaties:▫ Tumorgrootte vs. Borstvolume▫ Multifocaal in 1 incisie haalbaar ?▫ Esthetische overweging multifocaal▫ Retroareolair

• Techniek

Mastectomie• Indicaties

Alle tumoren die niet in aanmerking komen voor borstsparende chirurgieof indien de patiënte geen borstsparende ingreep wenst.

• ExclusiecriteriaLocally advanced borstcarcinoma: T4, N2, N3 en gemetastaseerd borstcarcinoom: M1.Hier vormt systemische therapie de eerste behandeling(eventuele uitzondering: mastectomie om hygiënische redenen).

• Techniek

Sentinel procedureDe sentinel node of schildwachtklier = de eerste lymfeklier(en) waarnaar tumorcellen rechtstreeks draineren.

Indicaties:• Bij mastectomie• cT1-3N0 (maximale grootte bij klinisch onderzoek of beeldvorming; de grootste

diameter telt).• Bij DCIS: subgroepen met verhoogde kans op invasieve tumor

▫ Massa-effect bij palpatie of rx mammo-/echografie▫ Multicentrisch DCIS

• FNAC van echografisch suspecte klier negatief

Contra-indicaties:• N1• Recente axillaire chirurgie (5-10 jaar)• Voorgeschiedenis radiotherapie op borst en/of axilla

Techniek

OkselevidementIndicaties:• Bij alle invasieve tumoren waar er een contra-indicatie bestaat voor een

sentinelprocedure of indien de sentinel node niet kan worden gelokaliseerd.• Bij voorafgaande sentinelklierprocedure:

▫ Als de sentinelklier peroperatief positief is: altijd een OE▫ Als de sentinelklier enkel positief (micro of macrometastase) is op definitief APO: Geen OE als aan ALLE onderstaande voorwaarden voldaan is: minder dan 3 positieve sentinelklieren goed of matig gedifferentieerde tumor primaire tumor kleiner dan 4 cm geen lymfovasculaire invasie unifocale tumor

Geen OE bij frele patiënten

Techniek





Techniek

Okselevidement





Techniek



BEHANDELINGEN• Heelkunde

• Chemotherapie• Hormoontherapie

Radiotherapie• Na borstsparende chirurgie: ALTIJD

Bestraling van de borstklier: 25 x 2 Gy Boost tumorbed: in principe altijd na bestraling van de borstklier: 16 Gy

• Na mastectomie: bij hoog risico op lokaal recidief: Indicaties voor thoraxwandbestraling

▫ Grote tumoren (> 5cm, T3 en T4)▫ Aangetaste okselklier(en)▫ Positieve sectievlakken ▫ Lymfovasculaire invasie▫ Triple negatieve tumoren

Indicaties voor boost▫ positief snedevlak (R1) of macroscopische tumor achtergebleven (R2)

• Bij axillaire klieraantasting: okselevidement uit te voeren, wel radiotherapie bij achtergebleven tumor: Tumor in de axilla achtergebleven > 4 klieren met macroscopische kapseldoorbraak Na neo-adjuvante chemo en massief positieve axilla pre-chemo onafhankelijk van respons op chemo Onvoldoende klieren in okselevidement (< 6 klieren) Alternatief voor een okselevidement bij patiënten met cT1-2N0 borstcarcinoma met positieve SN (max 2 pos SN) waarbij er een

indicatie is voor okselevidement in 2de tijd

Indicaties voor bestraling van MSP (Mediaan Subclavia en Parasternale klierstreken): Sternale en/of axillaire klieraantasting Mediaal/centraal gelegen tumor (> 5 mm diameter met minstens 1 van volgende factoren: pT3pN0, ER negatief, Graad III, LVI, bij tekening van de parasternale SN op de scintigrafie)



BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie

• Hormoontherapie

Adjuvante ChemotherapieDefinitie risicocategorieën Indicatie adjuvante chemo

Triple negatief borstkanker (ductal)

ER –PR –HER2 –

Chemotherapie vanaf pT ≥ 1cm of pN1-2-3. Als tumorsize 0.5 tot 0.9 cm: overweeg ook chemo ifv andere factoren

HER2 positief borstkanker (non luminal)

ER –PR –HER2 +

Chemotherapie + trastuzumab tot 1j als pT ≥ 1cm Als tumorsize 0.5 tot 0.9 cm: overweeg ook chemo en trastuzumab ifv andere factoren (patient need program)

Luminal A like

ER +PR +HER2 –Andere criteria: graad I- of graag II met lage Ki-67

Enkel te overwegen bij aanwezigheid van andere significante risicofactoren op herval (vb. belangrijke klieraantasting)

Luminal B like (HER2 negatief)

ER +HER2 –niet voldaan aan de andere criteria voor Luminal A

Chemotherapie in functie van globaal risicoprofiel, bvb vanaf ≥ 2 van onderstaande factoren aanwezig zijn: jonge leeftijd (<50j), LVI of pN+ (pN2 telt als 2 factoren), pT2-4, multifocale tumoren, lage ER expressie (ER allred <5). Overweeg bij randindicaties om genexpressieprofiel te laten uitvoeren om subtype om hervalrisico meer exact te kunnen bepalen.

Luminal B like (HER2 positief) ER en/of PR +HER2 +

Chemotherapie + trastuzumab tot 1j als pT ≥ 1cm. Als tumorsize 0.5 tot 0.9cm: overweeg ook chemo en trastuzumab in functie van andere factoren (patient needprogram)

CHEMOTHERAPIE: bij ER negatieve tumoren en bij ongunstige prognose HERCEPTINE: bij HER2 positieve tumoren gedurende 1 jaar



BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie

Adjuvante hormoontherapie• TYPES:

▫ Tamoxifen (Nolvadex®) Blokkeert oestrogeen receptor Contra-indicatie: hoog risico op trombose (voorgeschiedenis DVT of CVA, erfelijke trombogene aandoeningen) Pre- en postmenopausaal

Bijwerkingen: trombo-embolie, vapeurs, artralgie▫ Aromatase-inhibitor (Aromasin®, Femara®)

Remt oestrogeen synthese Postmenopausaal

Bijwerkingen: verminderde botdensiteit (dus belang van botdensitometrie), vapeurs, artralgie• INDICATIE: ER of PR positief: adjuvante hormoontherapie voor 5 jaar

▫ Definitief postmenopauzale patiënten Bij laag risico tumoren: 5j tamoxifen Bij hoger risico op herval: 5j aromatase-inhibitor

▫ Premenopauzale patiënten Bij T1N0 tumoren: 5j tamoxifen Ander stadium, maar laag risico op herval: 10j tamoxifen Hoog risico op herval + chemotherapie: na chemotherapie bekijken: pre-/postmenopauzaal

Eventueel extended hormonale therapie bij hoger risico: tot 10j tamoxifen

Neoadjuvant beleidbij niet gemetastaseerde borstkanker• Downstaging :

▫ Patiënte wenst borstsparende ingreep, maar tumor is te groot voor borstsparende chirurgie;CAVE zeer goede indicatiestelling noodzakelijk; bv. concentrische tumorafname vereist

▫ Lokaal gevorderd inoperabel invasieve tumoren: gezien de inoperabiliteit is upfrontsystemische therapie steeds aangewezen indien haalbaar.Bv. ingroei in m.pectoralis, cT4d, N3-stadium ed.

• Borstsparende ingreep is mogelijk, maar chemotherapie is aangewezen (op basis van het subtype (bvb triple negatief, HER2 positief)) chemotherapie kan evengoed voor als na de operatie gegeven worden

Timing: Heelkunde ± 3 weken na de laatste chemotherapie; afhankelijk van schema(kans op beenmergonderdrukking verschilt sterk van schema tot schema EN +/- toediening van CSGF (Neulasta®)

BehandelingUITGEBREIDHEID

• Invasieve borsttumoren zonder metastasen op afstand • Gemetastaseerd borstcarcinoma


DCIS= voorloper van

invasiefborstcarcinoom

Kleine tumor

Brede excisie (nareperage)

Radiotherapie van de borst 25 x 2Gy en boost op het

tumorbed

Hormoontherapie(tamoxifen,

Nolvadex®) indienER-gevoelig

Grote tumor of aanwezig in meerdan 1 kwadrant

Mastectomie + sentinelprocedure

LCIS= risicofactor op

invasief borstcarcinoom ≠ anatomische

precursor

Kleine tumor

Brede excisie (nareperage)

Radiotherapievan de borst 25 x 2Gy en boost op

het tumorbed

Hormoontherapie (tamoxifen, Nolvadex®) indien ER-

gevoelig

Grote tumor of aanwezig in meer dan 1 kwadrant

Mastectomie + sentinelprocedur

e

• Voorkeur: observatieCAVE: high risk, dus preventieve ingreep teoverwegen

• Geen voordeel bij resectie, want groeit vaak diffuusin beide borsten dus eerder bilaterale mastectomieals preventie

• Eventueel tamoxifen als “risk reduction strategy”

BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS• Invasieve borsttumoren zonder metastasen op afstand


Gemetastaseerd borstcarcinoma

• Hormoontherapie: tamoxifen: eerste keuze bij pre- en postmenopauzalepatiënten.Castratie: indien premenopauzaal

• Radiotherapie:▫ Hygiënische borstbestraling▫ Pijnlijke botlokalisaties▫ Hersenmetastasen

• Heelkunde:▫ Hygiënische mastectomie▫ Bij jonge patiënt met metastasen beperkt tot 1 orgaan goede respons op systemische

therapie, resectie met negatieve snedevlakken mogelijk▫ Metastasectomie: bij urgenties (perforatie, bloeding) of indien metastasen beperkt tot 1

orgaan, lange ziektevrije periode, volledige resectie mogelijk

Anatomie - UZ Leuven · 2016-03-03 · De sentinel node of schildwachtklier = de eerste...

Documents

Transcript of Anatomie - UZ Leuven · 2016-03-03 · De sentinel node of schildwachtklier = de eerste...