Amyotrofische lateraal sclerose (ALS) · PDF file• Iets meer bij mannen dan bij vrouwen....

Amyotrofische laterale sclerose (ALS)
Ruurd Duyff Neuroloog, Tjongerschans Ziekenhuis

Inhoud Historie
Wat is ALS?
Vormen van MND/Anatomie
Symptomen en diagnose
Cijfers
Pathofysiologie/Oorzaak?
Differentiaal-diagnose en aanvullend onderzoek
Behandeling: riluzole en ALS-behandelteams
29-06-2016 < Presentatietitel invullen > - # 2

Historie ALS beschreven door Jean-Martin Charcot (1825-
1893) in 1874.

Historie Lou Gehrig (1903-1941), een beroemde NY Yankee
baseball speler, leed aan de ziekte, vandaar in USA ook wel bekend als Lou Gehrigs disease.
2014: Ice bucket challenge!

Historie 2014: Ice bucket challenge!
Pete Frates, 31, vroeger Boston College baseball captain, ALS-patint sinds 2012, startte de campagne om geld op te halen voor onderzoek.

Historie
Pete Frates, 31 jaar oud met zijn familie.

Wat is ALS? Neurodegeneratieve ziekte
Progressief verlies van PMN & CMN
50% cognitieve stoornissen (FTD spectrum)
Bulbair of spinaal debuut
Elke volwassen leeftijd (18 - >90 jr.)
Geen curatieve behandeling
Overleving: 3 jr. (6 maanden tot > 15 jr.)
Erfelijke en sporadische variant

Vormen van MND
Segmentale SMA
PSMA, progressieve spinale spieratrofie
ALS
PLS, primair laterale sclerose
Vormen van ALS: ALS-B: bulbair begin (25%) en ALS-L: ledemaat begin (70%)

Vormen van MND

Anatomie Sagittaal beeld van een gereconstrueerde tractus corticospinalis, gelegd op het non-diffusion weighted MRI-beeld.

Anatomie CMN= Centraal Motorisch Neuron (of Upper Motor Neuron) en PMN= Perifeer motorisch neuron (of Lower Motor Neuron) schematisch afgebeeld.

Diagnose
Anamnese
Neurologisch onderzoek
Aanvullend onderzoek (volgt bij DD)
N.B.: Er is niet n definitieve diagnostische test of biomarker voor ALS.

Klinische presentatie Langzaam progressieve zwakte: Moeite met praten /
slikken, moeite met knoopjes en sleutels, struikelen, traplopen moeizaam
Asymmetrisch vaak Spieren worden dunner (atrofie), spierkrampen Spiertrillingen (fasciculaties) Spasticiteit Gewichtsverlies Moeheid, inspanningsintolerantie Dwanglachen of huilen Karakterverandering Moeite met taal

Symptoms/signs Ledematen: CMN (UMN)= spasticiteit, zwakte (parese) en hyperreflexie. PMN (LMN)= atrofie, fasciculaties en zwakte.
Bulbair: CMN (UMN)= spastische dysartrie, levendige gag- en jawreflex. PMN (LMN)= tongatrofie, zwakte en fasciculaties, gepaard gaande
met slappe dysartrie en dysfagie. Slappe dysartrie leidt tot een nasale spraak door palatumzwakte, heesheid en een zwakke hoest.
Bij progressie: benauwdheid, soms stridor. Bij respiratoire compromittering: dyspnoe, orthopnoe,
hypoventilatie met hypercapnie en ochtendhoofdpijn.

Kliniek van ALS Proximale en symmetrische atrofie van de bovenste extremiteiten leidt tot onvermogen om de armen te heffen (man in the barrel of flail-arm variant ALS). Let op de atrofie boven en onder de spina scapulae en ook van de m. deltodeus.

Kliniek van ALS Disproportionele atrofie van de thenarspieren en de m. interosseus dorsalis I leidt tot de zgn. split-hand. Tongatrofie bij ALS met bulbair begin. Geen palatumelevatie bij vocaliseren.

Neurologisch onderzoek
Cognitie: Anamnese/heteroanamnese/NPO (executieve functies/overlap met FTD)
Karakter-/gedragsverandering: heteroanamnese
Tekenen van verlies van CMN en PMN: atrofie, parese, fasciculaties, spasticiteit, reflexen.
4 regios: bulbair, cervicaal, thoracaal en lumbosacraal

El Escorial criteria for ALS (1994)

Cijfers
Voorkomen:
Incidentie: 2-3:100,000 personen/jr. (400 nieuwe patinten in NL)
Iets meer bij mannen dan bij vrouwen.
Piekleeftijd bij begin is 58-63 jaar voor de sporadische vorm
Prevalentie: 4-6:100,000 personen (1,200 patinten in NL)
1: 300 - 400 mensen in NL overlijdt aan ALS

Oorzaak
Degeneratie van motorneuronen, nog discussie over onset in UMN of LMN, met dying-backfenomeen of juist dying-forward in jaren 90, nu concept van duale focale onset, simultaan en onafhankelijk van elkaar in zowel de cortex als in de motorische voorhoorn met verspreiding van daar uit.

Oorzaak De dying-back en dying-forwardhypotheses

Wat is ALS?/oorzaken Familiare (10%) en sporadische ALS (90%)
Familiaire/ genetische ALS:
1 DNA-mutatie leidt tot ziekte
>20 genen o.a. SOD1, FUS, TARDBP, C9orf72
Sporadische ALS:
Genetische en omgevingsfactoren samen leiden tot ziekte
Genetische risicofactoren spelen grote rol
Omgeving: roken, lichamelijke inspanning, toxines

Pathofysiologie
Figure 2: Cellular and molecular processes mediating neurodegeneration in ALS
The mechanisms underlying neurodegeneration in ALS are multifactorial and operate through inter-related molecular and genetic pathways. Specifically, neurodegeneration in ALS might
result from a complex interaction of glutamate excitotoxicity, generation of free radicals, cytoplasmic protein aggregates, SOD1 enzymes, combined with mitochondrial dysfunction, and
disruption of axonal transport processes through accumulation of neurofilament intracellular aggregates. Mutations in TARDBP and FUS result in formation of intracellular aggregates,
which are harmful to neurons. Activation of microglia results in secretion of proinflammatory cytokines, resulting in further toxicity. Ultimately, motor neuron degeneration occurs through activation of calcium-dependent enzymatic pathways. ALS=amyotrophic lateral sclerosis.

Differentiaal diagnose Afhankelijk van Anamnese en NO
Dysarthrie/dysfagie: myasthenia gravis
Zwakte arm & stijve benen: cervicale myelopathie
MMN: multifocale motore neuropathie.
Elke patint een eigen DD!
Aanvullend onderzoek verschilt dus ook per patint

Differentiaal diagnose
Uitgebreide DD dus, afhankelijk van het klinische beeld wordt het aanvullende onderzoek ingezet. Altijd wel bloedonderzoek (m.n. TSH, CK, vitamine B12), zenuwgeleidingsonderzoek en EMG, vaak ook MRI van hersenen en myelum, soms serologie, DNA-onderzoek, liquoronderzoek en zelden spierbiopsie.

Differentiaal diagnose, spierbiopt en EMG

Diagnose ALS
In Nederland openden het AMC en UMCU in 2003 het ALS-centrum Nederland, nu ht ALS-kenniscentrum in NL, speciale ALS-poliklinieken zijn er waar binnen 2 weken iemand gezien
kan worden en alle onderzoek op 1 dag wordt gedaan, momenteel gaat ca. 85% van alle ALS-patinten hierheen.

Behandeling: Remming van excitotoxiciteit door Riluzole, een remmer van glutamaatrelease

Behandeling Ziektevertragend: Riluzole (3 6 maanden)
Ondersteuning (revalidatiearts): PEG-catheter Non-invasieve beademing Medicamenteus Hulpmiddelen Multidisciplinaire behandelteams

Behandeling Ondersteuning/symptomatische behandeling:

Literatuur Van der Graaff MM et al. Upper motor neuron and extra-motor neuron
involvement in amyotrophic lateral sclerosis: a clinical and brain imaging review. Neuromuscular disorders 2009;19(1):53-8.
Rosenfeld J, Swash M. Whats in a name? Lumping or splitting ALS, PLS, PMA and the other motor neuron diseases. Neurology 2006; 66: 624-5.
Kiernan MC et al. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 2011; 377:942-55. Van der Graaff MM et al. Vocal cord dysfunction in amyotrophic lateral
sclerosis. 4 cases and a review of the literature. Arch Neurol 2009; 66: 1329-33.
Piepers S et al. Amyotrofische laterale sclerose en mimics: symptomen en diagnostische overwegingen. Tijdschr. Neurol. Neurochir. 2012;113:201-11.
Interview met Prof. Dr. L.H. van den Berg. We vragen ons nu af: is ALS wel n ziekte? De Neuroloog 2016;23:6-7.
Dupuis L et al. Energy metabolism in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neurol 2011;10:75-82.
Mackenzie IRA et al. TDP-43 and FUS in amyotrophic lateral sclerosis and frontotemporal dementia. Lancet Neurol 2010;9:995-1007.
29-06-2016 < Pr

Amyotrofische lateraal sclerose (ALS) · PDF file• Iets meer bij mannen dan bij vrouwen....

Documents

Transcript of Amyotrofische lateraal sclerose (ALS) · PDF file• Iets meer bij mannen dan bij vrouwen....