1

1.ขอมลสวนบคคล

1.1 ประวตทวไป

ชายไทย อาย 52 ป สถานภาพสมรส ค เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ อาชพ ไมไดประกอบ

อาชพ ปจจบนอยบานเลขท 172/2 หม 6 ต.โพหก อ.บางแพ จ.ราชบร ภมล าเนาจงหวดราชบร วนทรบผปวย

ไวในโรงพยาบาล 4 กรกฎาคม 2562 ประวตทไดจาก ตวผปวยเอง

1.2 อาการทน ามา (Chief complaint) :

ไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา 6 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล

1.3 ประวตการเจบปวยปจจบน (Present illness) :

2 วนกอนมาโรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา 6 ชวโมงกอนมา

โรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทามากขน ออนเพลย รบประทานอาหารไดนอย ไม

ปวดศรษะ ไมมอาการคดจมกน ามกไหล ไมเจบคอ ไมไอหรอจาม ไมมอาการคลนไส อาเจยน ไมมเบออาหาร

ไมปวดทอง ทองเสย ไมพบผนแดง จดจ าเลอดตามล าตว ไมมเลอดก าเดาไหล ไมพบเลอดออกตามไรฟนและ

รางกาย ไมมอาการถายด าและปสสาวะมเลอดปน รบประทานยา Paracetamol แลวอาการไมดขน

การซกประวตอาการทน ามาจากการเจบปวยปจจบนโดยใชแนวทาง OLDCARTS

Onset : 2 วนกอนมาโรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา 6 ชวโมงกอนมา

โรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทามากขน รบประทานยา Paracetamol แลว

อาการไมดขน

Location : มอาการปวดเมอยตามขอมอและขอเทา

Duration : 2 วนกอนมาโรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา 6 ชวโมงกอนมา

โรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทามากขน

Character : ไขสง 39 °C หนาวสน รบประทานยา Paracetamol แลวอาการไมดขน

Aggravating factors : ในบรเวณบานมเพอนบานปวยดวยอาการมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและ

ขอเทา

2

Reliving factors : ผปวยรบประทานยา Paracetamol ในเวลา 13.55 น. แตอาการไขไมทเลาลง

Timing : มไขสง หนาวสน ชวงเวลากลางคน ตนเชามามอาการปวดเมอยตามขอมอและขอเทามากขน

รบประทานยา Paracetamol แลวอาการไมดขน

Severity : ผปวยบอกวา “มอาการปวดทนได”

1.4 ประวตการเจบปวยในอดต (Past history) :

-มประวตจอประสาทตารว ทง 2 ขาง เคยไดรบการผาตดเมอ 10 ปทแลว

-ไมเคยมประวตแพยา และอาหาร

1.5 ประวตภมแพ

ปฏเสธประวตแพยา/แพอาหาร

1.6 ประวตการเจบปวยในครอบครว (Family history)

แตงงานมานาน 20 ป ภรรยาสขภาพแขงแรงด มบตร 2 คน เปนโรคชคนกนยา (วนท 9 กรกฎาคม

2562) รบการรกษาทโรงพยาบาลบางแพ บดาและมารดาเสยชวตดวยโรคชรา

1.7 ประวตสวนตวและอปนสย (Personal history and Habits)

จบการศกษาชนประถมศกษาปท 4 ไมไดประกอบอาชพ เนองจากไมมประสทธภาพในการมองเหน

ท าใหไมสามารถท างานได ปกตจะรบประทานอาหารวนละ 3 มอ เวลาไมแนนอน ชอบรบประทานอาหาร

รสจด

1.8 ประวตเพอนบาน (Neighborhood history)

เพอนบานบรเวณรอบบานจ านวน 5 คน มอาการไขสง หนาวสน มผน ปวดเมอยตามขอ และมผท

ปวยเปนโรคชคนกนยาไดรบการรกษาทโรงพยาบาลจ านวน 3 คน

1.9 การทบทวนประวตอาการตามระบบ (Systemic review) :

ทวไป : มไขสง หนาวสน รสกออนเพลย ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา

3

ผวหนง : ไมเคยเปนโรคผวหนง ไมเคยประสบอบตเหตทท าใหมบาดแผลตามผวหนง

ศรษะ : ไมเคยประสบอบตเหตทท าใหศรษะกระทบกระเทอน

ตา : มประวตอาการจอประสาทตารวทง 2 ขาง ท าใหตาขางซายมองไมเหน ตาขางขวามองเหนพรามว รบ

การรกษาตอเนองทโรงพยาบาลศรราช เปนเวลา 1 ป

ห : ไมเคยมประวตน าหรอหนองออกจากหทง 2 ขาง

จมก : เคยเลอดก าเดาไหล ไมเคยเปนไซนสอกเสบ

ชองปาก : ไมเคยทอนซลโตและไมเคยผาตดทอนซล

คอ : ไมเคยมอาการปวดคอ ไมเคยมเสนเลอดด าทคอโปงพอง

ระบบทางเดนหายใจ : ไมเคยมอาการหายใจล าบากและเหนอยหอบ

ระบบหวใจและการไหลเวยนโลหต : ไมเคยมอาการเจบหนาอกและไมเคยมอาการบวมตามมอและเทา

ระบบทางเดนอาหาร : เคยมอาการปวดทอง ทองอด ทองเสย ไมเคยเปนโรคกระเพาะอาหารอกเสบหรอกรด

ไหลยอน

ระบบปสสาวะและอวยวะสบพนธ : ไมเคยปสสาวะแสบขด ปสสาวะขน หรอมเลอดปนออกมา ไมเคยม

อาการคนบรเวณอวยวะเพศ

ระบบประสาท : ไมเคยมการชกและอาการชาตามรางกาย

ระบบโลหต : ไมเคยมอาการเลอดออกตามไรฟน และพบวาเมอรางกายเกดแผลเลอดสามารถหยดเองได

2. Physical examination

BT = 39 °C , PR = 116 bpm. , RR = 20 bpm. , BP = 136/84 mmHg. , WT = 54 kg , HT =170 cm.

Tourniquet test : Negative < 10 point right arm (14.45-14.50 น.), WBC 5,6000 Cells/m𝑚3,

Lymphocytes 9%

4

General appearance : A Thai aged 54 years male , looked illness , good consciousness ,

waddle , red skin

Skin : no macular rash at body and upper limbs, no surgical scars or keloid , red skin

Head : Inspection = Symmetry, normal size.

Palpation = no mass, no tenderness.

Eye : Inspection = left eye Blind 10 year, normal vision and eye movement, No

conjunctiva injected mild icteric sclera , pupil react to light both eyes 3 mm.

Ear : Inspection = Symmetry, No discharge.

Palpation = no mass, no tenderness.

Nose : Inspection = Normal external configuration , no discharge, midline septum

Palpation = no tenderness of sinus.

Mouth & throat : Inspection = Dry lips , no stomatitis , no injected tonsils and pharynx ,

normal movement of uvula.

Neck : Inspection = no stiffness, Midline trachea.

Palpation = no enlargement of thyroid gland.

Chest & Lung : Inspection = symmetrical chest wall .

Palpation = equal both-side movement, equal both-side tactile fremitus.

Percussion = resonance.

Auscultation = normal sound.

Heart : Palpation = no cardiomegaly, no thrill.

Auscultation = no murmur, normal S1 S2.

5

Abdomen : Inspection = no scar, no surgical or keloid.

Auscultation = Normal bowel sound 8 bpm.

Palpation = no distention, no grading.

Percussion = tympany sound

Genitalia: No examination.

Musculo-Skeletal: No deformities of joints, no limitation of movement, pain at ankle joint.

Motor power grade V at all.

Neurological: Good consciousness, DTR 2+ at all.

3. ปญหาของผปวย

3.1 ปญหาหลก (Active problem) ปวดเมอยตามขอ

3.2 ปญหารอง (Inactive problem) ไขสง หนาวสน

4. การวางแผนขนตน (Initial plan)

Problem : ไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา

S : ผปวยบอกวามอาการปวดเมอยตามขอมอและขอเทา มา 2 วน รบประทานยา Paracetamol

(เวลา13.55 น.) แลวอาการไมทเลา ตอมารสกเพลยมาก กระหายน า

O : BT = 39 °C , PR = 116 /min, Dry lip, tenderness at ankle joint and left eye blind.

A : ผปวยรายนนาจะคดถงโรค

1. chikungunya

2. Dengue hemorrhagic fever

3. Laptospirosis

4. Influenza

6

5. Common cold

(โรคอนๆ ทอาจนกถงไดอก : Viral infection, Yellow fever, Malaria, Typhoid )

Initial Plan เคสกรณศกษา 1. Chikungunya โรคชคนกนยา (Chikungunya) หรอโรคไขปวดขอยงลาย เปนโรคตดตอทเกดจากเชอไวรสซงถกแพรกระจายโดยยงลายสวน และยงลายบาน สงผลกระทบตอคนทกเพศ ทกวยแมกระทงเดกเลก มกไมเปนอนตรายรายแรงตอชวตแตผปวยบางรายอาจมอาการปวดขอเรอรงตอเนองเปนเดอนหรอเปนป ท าใหถกวนจฉยผดวาเปนโรคขออกเสบรมาตอยดไดเชนกน เชอไวรสนเปนสาเหตหนงทท าใหผปวยไมสามารถท างานได อนเนองมาจากอาการปวดขอ มไข และมการออกผนบาง(สถาบนชนน าทางเวชศาสตรเขตรอน, 2552) อาการและอาการแสดง Symptoms : ไขสงเฉยบพลน (38-40 °C) ปวดศรษะมาก คลนไส อาเจยน ออนเพลย อาการไขจะลดลงภาในเวลา 2-3 วน Signs : ไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอเลกๆ เชน ขอมอ ขอนวมอ ขอเทา ขอนวเทา ผนบรเวณล าตวและแขนขา มกไมคน หรออาจมผนขนทกระพงแกมและเพดานปาก การตรวจทางหองปฏบตการ

- CBC พบ WBC ปกต, Lymphocytes ต า (ชวนพศ วงศสามญ, 2558)

1. โรคชคนกนยา จากการซกประวตเพมเตมพบวา ผปวยอาศยอยในบรเวณบาน ไมพบการเดนทางไปตางถน จงคาดวาผปวยเปนโรคตดตอทเกดจากเชอไวรสซงถกแพรกระจายโดยยงลายบาน (Aedes aegypti) และยงพบอกวา บรเวณรอบบานของผปวยมเพอนบานทมลกษณะอาการปวยคลายๆกน คอ ไขสง ปวดเมอยตามขอ โดยลกษณะทอยอาศยมรวอยตดๆกนในละแวกนน อาการและอาการแสดง Symptom : ผปวยบอกวามอาการปวดเมอยตามขอมอและขอเทา มา 2 วน รบประทานยา Paracetamol (เวลา13.55 น.) แลวอาการไมทเลา ตอมารสกเพลยมาก กระหายน า Signs : BT = 39 °C , PR = 116 /min, Dry lip , and left eye blind. การตรวจทางหองปฏบตการ

- CBC พบ WBC 5,6000 Cells/mmˆ3, Lymphocytes 9%

2. Dengue hemorrhagic fever (DHF) เกดจากไวรสเดงกซงมอย 4 สายพนธ การตดเชอครงแรกมกจะมอาการไมรนแรง แตถาตดเชอครงท 2 โดยเชอทตางสายพนธกบครงแรก อาการ

2. Dengue hemorrhagic fever (DHF) ผปวยปฏเสธประวตการปวยเปนโรคไขเลอดออก โรคไขเลอดออกจะพบมากในเดกอายต ากวา 15 ป ซงผปวยมอาย 54 ป

7

Initial Plan เคสกรณศกษา มกจะรนแรงถงขนเลอดออกหรอชอก หรอเสยชวต โรคนพบมาก ในเดกอายต ากวา 15 ป (กลกญญา โชคไพบลยกจ, 2557) อาการและอาการแสดง Symptom : การตดเชอครงแรกผอาจจะมอาการจะมไขสง ปวดศรษะ ปวดกลามเนอ ปวดกระดก และมผนทผวหนง แตถาตดเชอครงทสอง โดยเชอทตางสายพนธกบครงแรก อาจเปนไขเลอดออก ซงมอาการส าคญแบงแบงออกได 3 ระยะ คอ 1. ระยะไข ผปวยจะมไขสงเกอบตลอดเวลา อาจชก เนองจากไขสง เบออาหาร คลนไส อาเจยน ปวดทอง มกมหนาแดง และอาจมผนหรอจดเลอดออกตามล าตว แขน ขา ระยะนจะเปนอยราว 2-7 วน 2. ระยะชอก ระยะนไขจะเรมลดลง ผปวยจะซม เหงอออก มอเทาเยน ชพจรเตนเบาแตเรว ปวดทอง โดยเฉพาะบรเวณใตชายโครงขวา ปสสาวะออกนอย อาจมเลอดออกงาย เชน มเลอดก าเดาไหล อาเจยนเปนเลอด อจจาระมสด า ในรายทรนแรง จะมความดนโลหตต า ชอค และอาจถงตายได ระยะนกนเวลา 24-48 ชวโมง 3.ระยะพกฟน อาการตางๆจะเรมดขน ผปวยรสกอยากรบประทานอาหาร ความดนโลหตสงขน ชพจรเตนแรงขนและชาลง ปสสาวะมากขน บางรายมผนแดงและมจดเลอดออกเลกๆ ตามล าตว Sign : ไขสง หนาวสน ชพจรเตนเบาเรว อาจมอาการคลนไส อาเจยน อาจพบอาการตบและมามโต มผนแดงหรอจดเลอดออกตามรางกาย เลอดก าเดาไหล เลอดออกตามไรฟน ปสสาวะและอจจาระมเลอดปน Tourniquet test : positive (วโรจน ไววานชกจ, 2556)

อาการและอาการแสดง Symptom : ผปวยบอกวามอาการปวดเมอยตามขอมอและขอเทา มา 2 วน รบประทานยา Paracetamol (เวลา13.55 น.) แลวอาการไมทเลา ตอมารสกเพลยมาก กระหายน า Signs : BT = 39 °C , PR = 116 /min, Dry lip , and left eye blind. Tourniquet test : Negative

8

Initial Plan เคสกรณศกษา การตรวจทางหองปฏบตการ -CBC พบ Platelet ต ากวา 100,000

cells/𝑚𝑚3 และ HCT เพมขน 20 % -Dengue NS1Ag : คอ โปรตน NS1 เปนโปรตนทไมเปนสวนประกอบของตวไวรส แตเมอไวรสเขาสเซลลจะมการสรางโปรตนชนดนขนภายใน เซลล แลวจะถกปลอยออกมานอกตวเซลลทตดเชอเปนจ านวนมาก ถารางกายเกดการตดเชอไวรส Dengue ผลการตรวจ Dengue NS1Ag จะพบ Dengue IgM และ Dengue IgG Dengue IgM :เปนภมคมกน (Antibody) ทพบไดเนองจากรางกายสรางขนในวนท 3-4 นบตงแตมอาการไขสงในการตดเชอครงแรก (Primary infection) ซงโอกาสพบไดสงในวนท 3-4 แตโอกาสพบไดนอยในวนแรกๆ Dengue IgG : เปนภมคมกน (Antibody) ทพบไดเนองจากรางกายสรางขนจากการตดเชอไวรสเดงก ซงภมคมกนตอไวรสเดงกชนดนจะเกดตลอดไปจน ตลอดชวต (long lasting homotypic immunity) ซงโอกาสพบไดประมาณ 2 สปดาหนบตงแตมอาการไขสงในการตดเชอครงแรก (Primary infection) (ประสาร เปรมะสกล, 2562)

การตรวจทางหองปฏบตการ

-CBC พบ Platelet 196,000cells/𝑚𝑚3 และ HCT 44 % -Dengue NS1Ag : ไมไดรบการตรวจ

3. Leptospirosis เปนการตดเชอแบคทเรยชนดหนงทเกดขนไดทงกบคนและสตว การตดเชอในคนมสาเหตมาจากการสมผสดน น า อาหารทปนเปอนปสสาวะ เลอด หรอเนอเยอของของสตวทตดเชอชนดน เชน สนข วว ควาย หน สกร มา สตวปา อาการและอาการแสดง Symptom : ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน ออนเพลย มผนขน เบออาหาร ทองเสย

3. Leptospirosis ผปวยปฏเสธการเปนโรค Leptospirosis เนองจากผปวยไมมประวตการไปสมผสดน น า อาหารทปนเปอนปสสาวะ เลอด หรอเนอเยอของของสตวทตดเชอชนดน อาการและอาการแสดง Symptom : ผปวยบอกวามอาการปวดเมอยตามขอมอและขอเทา มา 2 วน รบประทานยา

9

Initial Plan เคสกรณศกษา Signs : มไขสง หนาวสน ปวดกลามเนอหรอขอตอ เจบชองทอง ตาแดงหรอระคายเคองทตา (กองระบาดวทยา, 2540) การตรวจทางหองปฏบตการ 1.ตรวจ CBC จะพบ leukocytosis (white cell count > 12,000/ cu.mm.) หรอ leukopenia (white cell count < 4,000/cu.mm.) และโดยเฉพาะอยางยงถาพบภาวะเกรดเลอดต า 2.ตรวจ c พบความผดปกตตาง ๆ อยางใดอยางหนง เชน โปรตนในปสสาวะมากกวา 2+ , มเมดเลอดขาวหรอเมดเลอดแดงเพมขน 3. Chest X-ray จะพบความผดปกต 4.ความผดปกตของการท างานของตบหรอไตอยางใดอยางหนงหรอรวมกน ไดแก total bilirubin , SGOT , SGPT , BUN , creatinine สงขน (ประสาร เปรมะสกล, 2562)

Paracetamol (เวลา13.55 น.) แลวอาการไมทเลา ตอมารสกเพลยมาก กระหายน า Signs : BT = 39 °C , PR = 116 /min, Dry lip , and left eye blind. การตรวจทางหองปฏบตการ

-CBC พบ WBC 5,6000 Cells/mmˆ3, Lymphocytes 9% -UA พบ Creatinine คอ 50 mg/dL - Chest X-ray : ไมไดรบการตรวจ

4. Influenza ไขหวดใหญหรอ influenza เปนโรคตดเชอของระบบทางเดนหายใจอยางเฉยบพลน เชอตนเหตเปนไวรสทเรยกวา influenza virus หรอไวรสไขหวดใหญ ซงมอย 2 ชนดคอ influenza A และ B สวนไวรส influenza อกชนดหนงคอ influenza C นนเนองจากมความรนแรงนอยและไมมความส าคญในการแพรระบาดจงอาจจะไมนบอยในกลมของโรคไขหวดใหญ ไวรสไขหวดใหญนนตดเชอในเยอบทางเดนหายใจสวนบนคอจมกและคอและอาจลงไปถงสวนลางอนไดแกหลอดลมและปอดดวย (ปารยะ อาศนเสน, 2556) อาการและอาการแสดง Symptom : อาการจะเรมหลงไดรบเชอ 1-4 วน ผปวยจะมไขแบบทนททนใด อณหภมจะมากกวา

4. Influenza ผปวยไมมการตดเชอบรเวณทางเดนหายใจสวนบนถงสวนลาง ตรวจรางกายไมพบการอกเสบ บรเวณจมก คอ ไซนส กลองเสยง หลอดลมและปอด อาการและอาการแสดง Symptom : ผปวยบอกวามอาการหนาวสน ปวดเมอยกลามเนอ ออนเพลยมาก แตไมพบอาการคด

10

Initial Plan เคสกรณศกษา 38 องศาเซลเซยส ในผใหญ ปวดศรษะ หนาวสน ปวดเมอยกลามเนอ ออนเพลยมาก และอาจพบอาการคดจมก เจบคอ ถาปวยเปนระยะเวลานานอาจจะมอาการไอจากหลอดลมอกเสบ (post viral bronchitis) อาการจะรนแรงและปวยนานกวาไขหวดธรรมดา ผปวยสวนใหญจะหายเปนปกตภายใน 1-2 สปดาห แตมบางรายทมอาการรนแรง เนองจากมภาวะแทรกซอนทส าคญคอ ปอดบวม ซงอาจท าใหเสยชวตได Sign : ไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอและกลามเนอ ชพจรเตนเบาเรว มอาการออนเพลย การตรวจทางหองปฏบตการ -Nasal swab : ตรวจพบเชอไวรสไขหวดใหญในเสมหะ หรอตรวจพบแอนตเจนของเชอไวรสไขหวดใหญ (ชวนพศ วงศสามญ, 2558)

จมก เจบคอ มา 2 วน รบประทานยา Paracetamol (เวลา13.55 น.) แลวอาการไมทเลา Sign : BT = 39 °C , PR = 116 /min, Dry lip, and left eye blind. การตรวจทางหองปฏบตการ -ผปวยไมไดรบการตรวจทางหองปฏบตการ Nasal swab

5.Common Cold โรคทเกดจากการตดเชอไวรสบรเวณทางเดนหายใจสวนตน เชน จมก คอ ไซนส และกลองเสยง โดยเชอทกอใหเกดไขหวดมกเปนเชอไวรสชนดไมรนแรง และสามารถหายไดภายใน 1-2 สปดาห การรกษาไขหวดท าไดดวยการใชยา ควบคกบการนอนพกผอน และดมน ามาก ๆ (ปารยะ อาศนเสน, 2556) อาการและอาการแสดง Symptom :เจบคอ น ามกไหล คดจมก หายใจไดไมสะดวกเนองจากจมกบวม และมน ามกอดตนภายในจมก ไอ และจาม เสยงแหบ ออนเพลย ปวดกลามเนอ และรสกไมสบายตว ปวดศรษะ ปวดห Signs : ไขสง 37-39 องศาเซลเซยส ระคายเคองทดวงตา หรอมตาแดง ขตาแฉะ (วโรจน, 2556)

5.Common Cold ผปวยไมมการตดเชอบรเวณทางเดนหายใจสวนตน ตรวจรางกายไมพบการอกเสบ บรเวณจมก คอ ไซนส และกลองเสยง อาการและอาการแสดง Symptom : ผปวยบอกวามอาการปวดเมอยตามขอมอและขอเทา มา 2 วน รบประทานยา Paracetamol (เวลา13.55 น.) แลวอาการไมทเลา ตอมารสกเพลยมาก กระหายน า Signs : BT = 39 °C , PR = 116 /min, Dry lips, and left eye blind.

11

Initial Plan เคสกรณศกษา การตรวจทางหองปฏบตการ ไมจ าเปนตองสงตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจทางหองปฏบตการ ไมจ าเปนตองสงตรวจทางหองปฏบตการ

จากอาการและอาการแสดงของผปวยรายนนาจะเขากบโรค Chikungunya มากทสด เนองจากม

อาการ ไขสง 39 °C หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา ออนเพลยเลกนอย ปากแหง ถายเหลว 1 ครง

ตรวจรางกายพบ Dry lip , tenderness at ankle joint ซงอาการดงกลาวขางตนเปนอาการจ าเพาะของโรค

น และไมพบอาการคลนไสอาเจยน ไมพบผนตามตว และผนบรเวณกระพงแกมและเพดานปาก ไมพบอาการ

แทรกซอน รวมทงมประวตเพอนบานในละแวกเดยวกนเปนโรค Chikungunya

และไมนาจะนกถงโรคตอไปน

โรค กรณศกษา Chikungunya ไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอเลกๆ เชน ขอมอ ขอนวมอ ขอเทา ขอนวเทา ผนบรเวณล าตวและแขนขา มกไมคน หรออาจมผนขนทกระพงแกมและเพดานปาก CBC พบ WBC ปกต , Lymphocytes ต า (สถาบนชนน าทางเวชศาสตรเขตรอน, 2552)

ไขสง 39 °C หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา ออนเพลยเลกนอย ปากแหง ถายเหลว 1 ครง ตรวจรางกายพบ Dry lip, pain at ankle joint และไมพบอาการคลนไสอาเจยน ไมพบผนตามตว และผนบรเวณกระพงแกมและเพดานปาก ไมพบอาการแทรกซอน

Dengue hemorrhagic fever การตดเชอครงแรกผอาจจะมอาการจะมไขสง ปวดศรษะ ปวดกลามเนอ ปวดกระดก และมผนทผวหนง CBC พบ

Platelet ต ากวา100,000cells/𝑚𝑚3 และ HCT เพมขน 20 % (กลกญญา โชคไพบลยกจ, 2557)

ไมพบอาการตบและมามโต ไมพบผนแดงตามรางกาย และผนขนทกระพงแกมและเพดานปาก ไมพบเลอดออกตามไรฟนและอาการถายด า พบเพยงแตมไขสงเทานน ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบ Hematocrit 44 % Platelet

count 196,000 cells/𝑚𝑚3หากเปน DHF จะตองม Hematocrit เพมขน 20 % และ Platelet count จะต ากวา 100,000

cells/𝑚𝑚3

12

Dengue fever มไขสงลอย 2-7 วน ปวดทองอยางรนแรง กดเจบชายโครงดานขวา ปวดศรษะ ปวดเมอยตามรางกาย มผน มคลนไสอาเจยน และเบออาหาร CBC พบ WBC ปกตหรอสงในชวงแรก , Lymphocytes เพมมากขน , HCT เพมขน 20% , Platelet ลดลง ต ากวา 150,000 cells/mm^3 (กองระบาดวทยา, 2540)

ไมพบอาการปวดศรษะ ไมมผน และไมมอาการคลนไสอาเจยน พบเพยงแตมไขสงเทานน ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบ Hematocrit 44 %

Platelet count 196,000 cells/𝑚𝑚3หากเปน DF จะตองม Hematocrit เพมขน 20 % และ Platelet count

จะต ากวา 150,000 cells/𝑚𝑚3 Common Cold เจบคอ น ามกไหล คดจมก หายใจไดไมสะดวกเนองจากจมกบวม และมน ามกอดตนภายในจมก ไอ และจาม เสยงแหบ ออนเพลย ปวดกลามเนอ และรสกไมสบายตว ปวดศรษะ ปวดห (ปารยะ อาศนเสน, 2556)

ไมพบอาการคดจมก มน ามก เจบคอ ไอ จาม ปวดศรษะ พบเพยงแตมไขสง และออนเพลย

Influenza อาการจะเรมหลงไดรบเชอ 1-4 วน ผปวยจะมไขแบบทนททนใด อณหภมจะมากกวา 38 องศาเซลเซยส ในผใหญ ปวดศรษะ หนาวสน ปวดเมอยกลามเนอ ออนเพลยมาก และอาจพบอาการคดจมก เจบคอ (ปารยะ อาศนเสน, 2556)

ไมพบอาการคดจมก มน ามกใส ไมเจบคอ พบเพยงแตมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามรางกาย และออนเพลย

Chikungunya

โรคชคนกนยา (Chikungunya) หรอโรคไขปวดขอยงลาย เปนโรคตดตอทเกดจากเชอไวรสซงถก

แพรกระจายโดยยงลายสวย (Aedes albopictus) และยงลายบาน (Aedes aegypti) สงผลกระทบตอคนทก

เพศ ทกวยแมกระทงเดกเลก มอาการคลายคลงกบโรคไขเลอดออก แตโรคไขเลอดออกจะรนแรงมากกวา โรค

ชคนกนยา มกไมเปนอนตรายรายแรงตอชวตแตผปวยบางรายอาจมอาการปวดขอเรอรงตอเนองเปนเดอน

หรอเปนป ท าใหถกวนจฉยผดวาเปนโรคขออกเสบรมาตอยดไดเชนกน

13

ชาวบานทางจงหวดภาคใตมกเรยกวา โรคไขญปน หรอ โรคไขคณยา จดเปนโรคทกลบมาระบาดซ า

(re-emerging disease) โรคนเกดจากเชอไวรสชคนกนยา (Chikungunya virus, Buggy Creek หรอ

CHIKV) ซงเปน RNA Virus สายบวก ชนด single strand โดยจดอยใน genus alphavirus และ family

Togaviridae ไวรส ดงกลาวนมความใกลชดกบ O’nyong’nyong virus และ Ross River virus รวมทงไวรส

ทเปนสาเหตของโรคไขสมองอกเสบ eastern equine encephalitis และ western equine encephalitis

เชอไวรสนเปนสาเหตหนงทท าใหผปวยไมสามารถท างานได อนเนองมาจากอาการปวดขอ มไข และม

การออกผนบาง โดยโรคดงกลาวไดมการระบาดอยางรนแรงทางตอนใตของประเทศไทย ประเทศในแถบ

มหาสมทรอนเดย รวมถงประเทศในแถบแอฟรกา

ลกษณะของโรค

ผปวยจะมอาการไขสงเฉยบพลน (38-40 °C) ปวดศรษะมาก คลนไส อาเจยน ออนเพลย อาการไขจะ

ลดลงภายในเวลา 2-3 วน ผปวยสวนใหญจะมอาการปวดขอ โดยเฉพาะขอเลกๆ เชน ขอมอ ขอนวมอ ขอเทา

ขอนวเทา ลกษณะของอาการปวดขอ จะเปลยนต าแหนงไปเรอย (migratory polyarthritis) บางครงจะ

อกเสบ บวม แดง และเจบจนกระทงไมสามารถขยบขอได อาการปวดขอมกจะหายภายใน 1-12 สปดาห (โดย

ปกต) หรอบางรายอาจมอาการปวดขอเกดขนไดอกภายใน 2-3 สปดาหตอมา และมอาการอยไดนานเปนเดอน

หรอเปนป ส าหรบอาการอนๆ ทอาจพบไดบาง คอ อาการเปนผนบรเวณล าตวและแขนขา มกไมคน หรออาจ

มผนขนทกระพงแกมและเพดานปาก ซงผนเหลานจะหายไปไดเองในเวลา 7-10 วน ส าหรบอาการแทรกซอน

ทพบไดบางจะพบอาคารทเกยวของกบระบบประสาท หวใจ และทางเดนอาหาร ซงจะพบในผปวยนอยราย

ของความผดปกตดงกลาวขางตน จะไปสงผลตอการผดปกตสบเนองทางกาย (Clinical Sequelae) ภายหลง

จากอาการของโรคหายเปนปกต

การวนจฉยโรค : ยนยนไดจากการตรวจทางหองปฏบตการ โดยการตรวจ complete blood count จะพบ

White blood cell ปกต Lymphocytes ต า และท า Tecniques Test

แหลงเชอโรค : มยงลาย Aedes aegypti, Ae. albopictus เปนพาหะน าโรค

การแพรเชอ : ยงลายตวเมยกดและดดเลอดผปวยทอยในระยะไขสง ซงเปนระยะทมไวรสอยในกระแสเลอด

เชอไวรสจะเขาสกระเพาะยงและเพมจ านวนมากขน แลวเดนทางเขาสตอมน าลาย เมอยงทมเชอไวรสชคนกน

ยาไปกดคนอนกจะปลอยเชอไปยงคนทถกกดท าใหคนนนตดโรคได

14

พยาธสรรวทยา

ในทวปแอฟรกามหลายประเทศพบเชอชคนกนยา มการแพรเชอ 2 วงจรคอ primate cycle (rural

type) (คน-ยง-ลง) ซงม Cercopithicus monkeys หรอ Barboon เปน amplifyer host และอาจท าใหม

ผปวยจากเชอนประปราย หรออาจมการระบาดเลกๆ (miniepidemics) ไดเปนครงคราว เมอมผทไมม

ภมคมกนเขาไปในพนททมเชอนอย และคนอาจน ามาสชมชนเมอง โดยเฉพาะในพนททมยงลายชกชมมาก ท า

ใหเกด urban cycle (คน-ยง) จากคนไปคน โดยยง Aedes aegypti และ Mansonia aficanus เปนพาหะ

ในทวปเอเซย การแพรเชอตางจากในแอฟรกา การเกดโรคเปน urban cycle จากคนไปคน โดยม Ae.

aegypti เปนพาหะทส าคญ ระบาดวทยาของโรคมรปแบบคลายคลงกบโรคตดเชอทน าโดย Ae. aegypti อนๆ

ซงอบตการณของโรคเปนไปตามการแพรกระจายและความชกชมของยงลาย หลงจากถกยงลายทมเชอกด

ระยะฟกตว ใชเวลาฟกตว 3-7 วน ผปวยจะเรมมไขขนสงมาก ออนเพลย แลวอก 2-5 วนหลงไขขน กจะเรมม

อาการปวดขอ และผนมกเกดหลงมไขแลว 3 วน ซงหลงจากทตรวจพบครงแรกในประเทศไทย กมรายงานจาก

ประเทศตางๆ ในทวปเอเชย ไดแก เขมร เวยดนาม พมา ศรลงกา อนเดย อนโดนเซย และฟลปปนส โรคนจะ

พบมากในฤดฝน เมอประชากรยงเพมขนและมการตดเชอในยงลายมากขน พบโรคนไดในทกกลมอาย

Symptom : ไขสงเฉยบพลน (38-40 °C) ไขจะลดลงภายในเวลา 2-3 วน ปวดศรษะมาก คลนไส อาเจยน

ออนเพลย อาการไขจะลดลงภายในเวลา 2-3 วน มอาการปวดขอ โดยเฉพาะขอเลกๆ เชน ขอมอ ขอนวมอ

ขอเทา ขอนวเทา บางครงจะอกเสบ บวม แดง และเจบจนกระทงไมสามารถขยบขอได อาการปวดขอมกจะ

หายภายใน 1-12 สปดาห ส าหรบอาการอนๆ ทอาจพบไดบาง ผนบรเวณล าตวและแขนขา มกไมคน หรออาจ

มผนขนทกระพงแกมและเพดานปาก ผนหายไปไดเองในเวลา 7-10 วน ส าหรบอาการแทรกซอนทพบไดบาง

เกยวของกบระบบประสาท หวใจ และทางเดนอาหาร ซงจะพบในผปวยนอยรายของความผดปกตดงกลาว

Signs : ไขสง 39 °C หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา ออนเพลยเลกนอย ปากแหง ถายเหลว 1 ครง

ไมมอาการคลนไสอาเจยน ไมพบผนตามตว และผนบรเวณกระพงแกมและเพดานปาก ไมพบอาการแทรกซอน

ทผดปกต (สถาบนชนน าทางเวชศาสตรเขตรอน, 2552)

15

แผนการรกษาของแพทย

วนท Progress Note Order for one day Order for Continuation 04/07/62

- ไข 2 ก.ค.62 - 5%D/N/2 1000 ml vein drip 60 ml /hr. x2

- CBC , UA พรงน - งานควบคมโรครบแจง Case

Chikungunya ซกประวต/สอบถามเฉพาะราย แจงพนททเกยวของ

- Paracetamol 500 mg 1 tab Oral prn q 6 hr.

- Electrolyte powder จบบอยๆ

- Mydocalm 1x3 Oral pc

05/07/62

- อาการดขน ปวดขอนอยลง ไมมผน ไมมBleeding กนได ไมคลนไส อาเจยน

- PE: 22.00 น. - T 38.5 °C - Dx. Chikungunya

Day 3

- 5%D/N/2 1000 ml vein drip 60 ml /hr. x2

-

06/07/62 - อาการทวไปปกต กนได มปวดขอเลกนอย ไขลดลง

- V/S BT = 36.7 °C , PR = 84 bpm. ,

- RR = 20 bpm. , - BP = 110/70

mmHg.

- IV หมด off

-

07/07/62 - - อาการดขน - - V/S BT = 37 °C ,

PR = 80 bpm. , - RR = 20 bpm. , - BP = 120/80

mmHg.

- D/C - ใบแพทยใหญาตเรอง

ประกนสงคม

-

16

Plan for Diagnosis

- Plan for Complete Blood Count

17

Plan for Urine Analysis

ล าดบ/รายการ ผล/เตอน หนวย คาปกต แปลผล Urine Analysis วนท 05/07/2562 1. Colour yellow สของปสสาวะปกต 2. ความขน Clear ไมพบตะกอนในปสสาวะ 3. sp.gr. 1.010 1.003-1.030 คาความหนาแนนของน าปสสาวะปกต 4. pH 5.0 คาความเปนกรด-ดางของปสสาวะปกต 5. Protein Negative ไมพบโปรตนรวในปสสาวะ 6. Glucose Negative ไมพบกลโคสในปสสาวะ 7. Ketone Negative ไมพบสารคโตนรวออกมาในปสสาวะ 8. Blood Negative ไมพบเลอดออกในปสสาวะ 9. Nitrite Negative ไมพบสารไนไตรทในปสสาวะ 10. LUE Negative ไมพบเอนไซมลวโคไซตเอสเทอเรส 11. Creatinine 50 mg/dL การท างานของไตท างานผดปกต 12. ACR Ratio 29 mg/g ภาวะทผปวยเบาหวานมคา ACR ปกต

(การตรวจดโรคไตจากเบาหวาน) 13. Microalbuminuria <30 mg/g ภาวะทผปวยเบาหวานมคา ACR ปกต

(การตรวจดโรคไตจากเบาหวาน) 14. Microalbumin 10 mg/L ภาวะทผปวยเบาหวานมคา ACR ปกต

(การตรวจดโรคไตจากเบาหวาน) 15. R.B.C 0-1 cell/HPF 0-2 ไมพบเซลลเมดเลอดแดงในปสสาวะ 16. W.B.C 0-1 cell/HPF 0-5 ไมพบเซลลเมดเลอดขาวในปสสาวะ 17. Squamous

Epithelial 0-1 cell/HPF 5-7

ไมมการปนเปอนของเซลลเยอบสวนทอปสสาวะสวนนอก

18. Bacteria few พบเชอแบคทเรย ยสต หรอปรสตนอย

18

-Plan for dangue NS1Ag

-Plan for chest x-ray

-Plan for nasal swab

--Plan for AST/ALT

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

Complete blood count พบวาผล White blood cell อยในเกณฑปกต ผลการตรวจคอ 5,600

cells/mm3 (คาปกต 5,000-10,000 cells/𝑚𝑚3 ) และผล Lymphocytes ต ากวาเกณฑปกต ผล

การตรวจคอคอ 9 % (คาปกต 20-50%)

ผลการตรวจ Urine analysis พบวาผล Creatinine คอ 50 mg/dL.

ไมไดรบการตรวจ dangue NS1Ag, chest x-ray, nasal swab และ AST/ALT

Plan for Treatment

Specific treatment

ในกรณนไมใหการรกษาแบบ Specific treatment เนองจากเปนการตดเชอไวรสไมสามารถใหยา

ปฏชวนะทเฉพาะเจาะจงได จงตองรกษาตามอาการ

Symptomatic treatment

1.Paracetamol 500 mg. 1 tab oral prn. q 6 hr.

2.Tolperisone hydrochloride 50 mg. 1 tab oral tid. pc.

3.Electrolyte powder 5 g. 1 pack+ 250 ml. oral prn.

4.5% DN/2 1,000 ml. vein drip 60 ml/hr. x2 dose

1.Paracetamol 500 mg. 1 tab oral prn. q 6 hr.

ชอยา Paracetamol 500 mg

19

กลมยา antipyretics

ขอบงช รกษาอาการปวดและไขระดบนอยถงปานกลาง

กลไกการออกฤทธ กลไกการออกฤทธของยาคอ พาราเซตามอล ลดอาการปวดโดยยบยงการกระตนการปวด

และลดไขโดยยบยงศนยควบคมการความรอนทไฮโปทาลามส มฤทธยบยงการอกเสบ เนองจากสามารถยบยง

การสงเคราะหพรอสตาแกลนดนส (prostaglandins) ในระบบประสาทสวนกลาง

การบรหารยา รบประทานกอนหรอหลงอาหารกได

ขอหาม ในผปวยทมอาการแพยา ในผปวยโรคตบหรอตบเสอมรนแรง

ขอควรระวงเปนพเศษ ขาดสารอาหารหรอมน าหนกตวนอยกวา 50 กก. ภาวะชอกจากการสญเสยน าอยาง

รนแรง , การท างานหนกของตบและไต

ผลขางเคยง คลนไส อาเจยน ทองผก ปวดศรษะ นอนไมหลบ คนตามรางกาย

ปฏกรยาระหวางยาอน การดดซมของคอเลสไทรามนลดลง ความเขมขนของซรมไรแฟมพซนลดลง จะเพม

ประสทธภาพในการแขงตวของเลอดเมอใชเปนเวลานาน

การพยาบาล

1.แนะน าใหรบประทานน าในปรมาณทเหมาะสม เพอชวยลดความรอน ไมควรดมน าผลไมหรอเครองดมทม

ฤทธเปนกรดหลงรบประทานยา

2.ไมซอยารบประทานเองและไมใชยาเปนเวลานาน เพราะอาจท าใหยาเกนขนาด และอาจเกดพษหรออาการ

ขางเคยงได

2.Tolperisone hydrochloride 50 mg. 1 tab oral tid. pc.

ชอยา Tolperisone hydrochloride 50 mg.

กลมยา Muscle Relaxants

ขอบงช เกยวของกบการเพมขนของกลามเนอตางๆ เนองจากผลกระทบตอระบบประสาท โรคพารกนสน,

โรคหลอดเลอดแดงสวนปลายอดตน

20

กลไกการออกฤทธ ออกฤทธตอสมองและไขสนหลงใหลดการสงสญญาณกระตนประสาททท าใหกลามเนอเกด

การหดตวและน าไปสการเกรงของกลามเนอ การลดการสงสญญาณประสาทน ท าใหเชอวาโทลเพอรโซนมฤทธ

ลดการหดเกรงของกลามเนอ

การบรหารยา ควรรบประทานพรอมอาหาร

ผลขางเคยง ปวดศรษะ งวงนอน กลามเนอออนแรง หรออาจมอาการทองเสยได

การพยาบาล

1.หากไมมอาการปวดสามารถหยดยาได

2.หากลมรบประทานยาใหรบรบประทานยาทนททนกได

3.Electrolyte powder 5 g. 1 pack+ 250 ml. oral prn.

กลมยา Electrolyte

การออกฤทธ ผงเกลอแรหรอโออารเอสจะมกลไกการออกฤทธโดยการไปชดเชยเกลอโซเดยมและเกลอ

โพแทสเซยมทสญเสยไปกบอาการทองเสยใหกบรางกาย และคอย ๆ สรางสมดลของเกลอแรในรางกายให

กลบมาเปนปกต อกทงยงมน าตาลกลโคสทชวยใหพลงงานกบรางกาย ชวยใหผปวยมก าลง และคอย ๆ ฟน

สภาพรางกายใหมแรง จากกลไกดงกลาวผงเกลอแรหรอโออารเอสจงชวยปองกนมใหรางกายของผปวยเกด

ภาวะชอกอนเนองมาจากการขาดน าและเกลอแร

สวนประกอบ

ซองละ 4 ออนซ เปนผงกลโคส (เดกซโทรส) 2.985 กรม, KCl 0.179 กรม, NaCl 0.105 กรม, Na

citrate dihydrate 0.353 กรม ตอซอง

ซองละ 8 ออนซ เปนผงกลโคส (เดกซโทรส) 5.97 กรม, KCl 0.358 กรม, NaCl 0.21 กรม, Na citrate

dihydrate 0.705 กรม

จ าแนกประเภทยาตามการรกษาทางกายวภาคศาสตร

เครองดมเกลอแรใชในการทดแทนภาวะสญเสยเกลอแร

21

การพยาบาล

1.แนะน าผปวยไมใหละลายในน ารอนโดยเดดขาด

2.แนะน าใหจบทละนอยแตบอยครง

4.5% DN/2 1,000 ml. vein drip 60 ml/hr. x2 dose

เปนสารละลาย Tsotonic solution เปนการผสมระหวางน าเกลอธรรมดากบน าตาลเดกซโทรส 5

เปอรเซนต มความเขมขนเทากบน านอกเซล จงชวยเพมปรมาณน านอกเซลล ท าใหเกดความสมดลของสารน า

และเกลอแรในรางกายผปวยเนองจากผปวยมอาการออนเพลยและรบประทานอาหารไดนอย

supportive treatment

-กระตนใหผปวยดมน าสะอาดอยางเพยงพอ อยางนอยวนละ 8 แกว

-แนะน าใหผปวยรบประทานอาหารออน ยอยงาย

-แนะน าใหผปวยนอนหลบพกผอนอยางเพยงพอ อยางนอย 6-8 ชวโมง

ตารางการเปรยบเทยบกรณศกษากบพยาธสรรวทยา

พยาธสรรวทยา กรณศกษา พยาธสรรวทยา ในทวปแอฟรกามหลายประเทศพบเชอชคนกนยา มการแพรเชอ 2 วงจรคอ primate cycle (rural type) (คน-ยง-ลง) ซงม Cercopithicus monkeys หรอ Barboon เปน amplifyer host และอาจท าใหมผปวยจากเชอนประปราย หรออาจมการระบาดเลกๆ (miniepidemics) ไดเปนครงคราว เมอมผทไมมภมคมกนเขาไปในพนททมเชอนอย และคนอาจน ามาสชมชนเมอง โดยเฉพาะในพนททมยงลายชกชมมาก ท าใหเกด urban cycle (คน-ยง) จากคนไปคน โดยยง Aedes aegypti และ Mansonia aficanus เปนพาหะ ในทวปเอเซย การแพรเชอตางจากในแอฟรกา การเกดโรคเปน urban cycle จากคนไปคน

ประวตทวไป ชายไทย อาย 52 ป สถานภาพสมรส ค เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ อาชพ ไมไดประกอบอาชพ ภมล าเนาจงหวดราชบร วนทรบผปวยไวในโรงพยาบาล 4 กรกฎาคม 2562 ประวตทไดจาก ตวผปวยเอง ประวตการเจบปวยในอดต (Past history) : -มประวตจอประสาทตารว ทง 2 ขาง เคยไดรบการผาตดเมอ 10 ปทแลว ประวตการเจบปวยในครอบครว (Family history) แตงงานมานาน 20 ป ภรรยาสขภาพแขงแรงด มบตร 2 คน ปวยเปนโรคชคนกนยา (วนท

22

พยาธสรรวทยา กรณศกษา โดยม Ae. aegypti เปนพาหะทส าคญ ระบาดวทยาของโรคมรปแบบคลายคลงกบโรคตดเชอทน าโดย Ae. aegypti อนๆ ซงอบตการณของโรคเปนไปตามการแพรกระจายและความชกชมของยงลาย หลงจากถกยงลายทมเชอกด ระยะฟกตว ใชเวลาฟกตว 3-7 วน ผปวยจะเรมมไขขนสงมาก ออนเพลย แลวอก 2-5 วนหลงไขขน กจะเรมมอาการปวดขอ และผนมกเกดหลงมไขแลว 3 วน ซงหลงจากทตรวจพบครงแรกในประเทศไทย กมรายงานจากประเทศตางๆ ในทวปเอเชย ไดแก เขมร เวยดนาม พมา ศรลงกา อนเดย อนโดนเซย และฟลปปนส โรคนจะพบมากในฤดฝน เมอประชากรยงเพมขนและมการตดเชอในยงลายมากขน พบโรคนไดในทกกลมอาย (สถาบนชนน าทางเวชศาสตรเขตรอน, 2552) Symtom : ไขสงเฉยบพลน (38-40 °C) ไขจะลดลงภายในเวลา 2-3 วน ปวดศรษะมาก คลนไส อาเจยน ออนเพลย อาการไขจะลดลงภายในเวลา 2-3 วน มอาการปวดขอ โดยเฉพาะขอเลกๆ เชน ขอมอ ขอนวมอ ขอเทา ขอนวเทา บางครงจะอกเสบ บวม แดง และเจบจนกระทงไมสามารถขยบขอได อาการปวดขอมกจะหายภายใน 1-12 สปดาห ส าหรบอาการอนๆ ทอาจพบไดบาง ผนบรเวณล าตวและแขนขา มกไมคน หรออาจมผนขนทกระพงแกมและเพดานปาก ผนหายไปไดเองในเวลา 7-10 วน ส าหรบอาการแทรกซอนทพบไดบางเกยวของกบระบบประสาท หวใจ และทางเดนอาหาร ซงจะพบในผปวยนอยรายของความผดปกตดงกลาว (วโรจน ไววานชกจ, 2556) Signs : ไขสง 39 °C หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา ออนเพลยเลกนอย ปากแหง ถายเหลว 1 ครง ไมมอาการคลนไสอาเจยน ไมพบผนตามตว และผนบรเวณกระพงแกมและเพดานปาก ไมพบอาการ

9 กรกฎาคม 2562) รบการรกษาทโรงพยาบาลบางแพ บดาและมารดาเสยชวตดวยโรคชรา ประวตเพอนบาน (Neighborhood history) เพอนบานบรเวณรอบบานจ านวน 5 คน มอาการไขสง หนาวสน มผน ปวดเมอยตามขอ และมผทปวยเปนโรคชคนกนยาไดรบการรกษาทโรงพยาบาลจ านวน 3 คน อาการทน ามา (Chief complaint) :

ไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา 6 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ประวตการเจบปวยปจจบน (Present illness) : 2 วนกอนมาโรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา 6 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทามากขน รบประทานยา Paracetamol แลวอาการไมดขน การซกประวตแบบ OLDCARTS Onset : 2 วนกอนมาโรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา 6 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทามากขน รบประทานยา Paracetamol แลวอาการไมดขน Location : มอาการปวดเมอยตามขอมอและขอเทา Duration : 2 วนกอนมาโรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา 6 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาลมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทามากขน Character : ไขสง 39 °C หนาวสน รบประทานยา Paracetamol แลวอาการไมดขน Aggravating factors : ในบรเวณบานมเพอนบาน

23

พยาธสรรวทยา กรณศกษา แทรกซอนทผดปกต(กลกญญา โชคไพบลยกจ, 2557) การตรวจทางหองปฏบตการ

- CBC พบ WBC ปกต, Lymphocytes ต า (Amaral, 2019)

ปวยดวยอาการมไขสง หนาวสน ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา Reliving factors : ผปวยรบประทานยา Paracetamol ในเวลา 13.55 น. แตอาการไขไมทเลาลง Timing : มไขสง หนาวสน ชวงเวลากลางคน ตนเชามามอาการปวดเมอยตามขอมอและขอเทามากขน รบประทานยา Paracetamol แลวอาการไมดขน Severity : ผปวยบอกวา “มอาการปวดทนได” การทบทวนประวตอาการในระบบทมความผดปกต (Systemic review) ทวไป : รสกออนเพลย ปวดเมอยตามขอมอและขอเทา ตา : มประวตอาการจอประสาทตารวทง 2 ขาง ท าใหตาขางซายมองไมเหน ตาขางขวามองเหนพรามว รบการรกษาตอเนองทโรงพยาบาลศรราช เปนเวลา 1 ป กระดกและกลามเนอ : มประวตมอาการปวดเมอยตามขอและกลามเนอ 2.การตรวจรางกาย BT = 39 °C , PR = 116 bpm. , RR = 20 bpm. , BP = 136/84 mmHg. , WT = 54 kg , HT =170 cm. Tourniquet test : Negative < 10 point right arm (14.45-14.50 น.), WBC 5,6000 Cells/mm^3, Lymphocytes 9% General appearance : A Thai aged 54 years male , looked illness , good consciousness. Left eye blind. Eye : left eye Blind 10 year, normal vision and eye movement, No conjunctiva injected mild icteric sclera , pupil react to light both

24

พยาธสรรวทยา กรณศกษา eyes 3 mm. Mouth & throat : Dry lip , no stomatitis , no injected tonsils and pharynx , normal movement of uvula. Musculo-Skeletal: No deformities of joints, no limitation of movement, pain at ankle joint and wrist. การตรวจทางหองปฏบตการ -CBC พบ WBC 5,6000 Cells/mm^3 -Lymphocytes 9 %

25

26

รายงานการเยยมเคสกรณศกษา

ล าดบ การเยยม

วนเวลา ปญหาทพบ สญญาณชพ

ผลการตรวจรางกายทพบหรออาการเปลยนแปลง

กจกรรมทท า T P R BP

1 04/07/62 16.45 น.

- วตกกงวลเรองครอบครวและอาการของโรคทเปน

- - - - ผลการตรวจรางกาย พบ - left eye Blind 10 year. - Dry lips. - Pain at ankle joint Pain score = 5 คะแนน ปวดแตทนได. - Motor power grade V at all. - ผปวยมสหนาทแสดงออกถงความวตกกงวล

การจดสงแวดลอมใหไดรบความสะดวกสบาย (Environmental comfort) ลดความวตกกงวลและความกลว (Reducing anxiety and fear) โดยใหผปวยระบายความรสก รบฟงปญหาและใหค าแนะน ากบผปวย

2 05/07/62 16.30 น.

- วตกกงวลเรองครอบครวและอาการของโรคทเปน

38.5 112 24 120/70 ผลการตรวจรางกาย พบ - left eye Blind 10 year. - Dry lips. - Pain at ankle joint Pain score = 5 คะแนน ปวดแตทนได. - Motor power grade V at all. - ผปวยมสหนาทแสดงออกถงความวตกกงวลลดลง แตบางครงยงคงมสหนาหนานวควขมวด

การจดสงแวดลอมใหไดรบความสะดวกสบาย (Environmental comfort) การลดความวตกกงวลและความกลว (Reducing anxiety and fear) โดยใหผปวยระบายความรสก รบฟงปญหาและใหค าแนะน า

3 06/07/62 15.00 น.

- วตกกงวลกลวการกลบมาเปนซ าของโรค

36.9 86 20 140/100 - ผปวยมสหนาทแสดงออกถงความวตกกงวล ผปวยบอกวามอาการปวดขอมอ ขอเทาลดลง บรเวณรมฝปากไมแหง แตก ไขลดลงจากเดม

- แนะน าการปฏบตตวเมอกลบไปอยทบาน - นอนหลบพกผอน 6-8 ชวโมง - ดมน าอนแทนน าเยน

27

ล าดบ การเยยม

วนเวลา ปญหาทพบ สญญาณชพ

ผลการตรวจรางกายทพบหรออาการเปลยนแปลง

กจกรรมทท า T P R BP

อยางนอย 8 แกวตอวน - นอนกางมงทกครง - หลกเลยงแหลงเพาะพนธยงลาย ท าลายแหลงน าขงทกจด - รบประทานอาหารทมประโยชน ครบ 5 หม หลกเลยงของหมกดอง แอลกอฮอล - อนๆ

4 07/07/62 10.00 น.

- 37 80 20 120/80 ผปวยมสหนายมแยมแจมใสขน ไมดอดโรย ผปวยบอกวาไมพบอาการปวดขอมอ ขอเทา บรรเทาลงกวาวนแรก รมฝปากอมชมพ ไมมไข

- ทบทวนเรองการปฏบตตวเมออยบานอกครง

ยาทผปวยไดรบกลบบาน

1. Paracetamol 500 mg. 1 tab oral prn. q 6 hr.

2. Tolperisone hydrochloride 50 mg. 1 tab oral tid. pc.

3. Electrolyte powder 5 g. 1 pack+ 250 ml. oral prn.

จากการตดตามเยยมเคสผปวยพบวาในวนท 6 และ 7 กรกฎาคม พบวา Vital sign ผปวยปกต ไมมไข

ไมมอาการออนเพลย ผปวยสามารถรบประทานอาหารไดตามปกต สหนาไมอดโรย รมฝปากชมชน จากขอมล

ดงกลาวสามารถบงบอกไดวาผปวยไมมภาวะแทรกซอนของโรคชคนกนยา จงวางแผนจ าหนายใหผปวยกลบ

บาน โดยการใหค าแนะน าในการดแลตนเองเมอกลบบานดงตอไปน

28

การวางแผนจ าหนาย (Discharge Plan) โดยใชหลก D-METHOD

D : Diagnosis : ใหความรโรค Chikungunaya เปนโรคตดตอทเกดจากเชอไวรสซงถกแพรกระจายโดย

ยงลายสวน (Aedes albopictus) และยงลายบาน (Aedes aegypti) มอาการคลายคลงกบโรคไขเลอดออก

แตโรคไขเลอดออกจะรนแรงมากกวา จะมอาการไขสงเฉยบพลน (38-40 °C) ปวดศรษะมาก คลนไส อาเจยน

ออนเพลย อาการไขจะลดลงภายในเวลา 2-3 วน สวนใหญจะมอาการปวดขอ โดยเฉพาะขอเลกๆ เชน ขอมอ

ขอนวมอ ขอเทา ขอนวเทา มผนบรเวณล าตวและแขนขา มกไมคน หรออาจมผนขนทกระพงแกมและเพดาน

ปาก ซงผนเหลานจะหายไปไดเองในเวลา 7-10 วน การปฏบตตวทถกตอง คอ ตดมงลวดใหหนาแนน หรอ

อยางนอยนอนกางมง จ ากดแหลงเพาะพนธยงตามขาโตะหรอแจกน ใสทรายท าลายยง กลางวนทายากนยง

เลยงปลากด ฯลฯ (วนย รตนสถวรรณ, 2561)

M : Medicine : ใหรบประทานยาตามแพทยสง หามหยดยาเอง หากพบอาการผดปกต เชน ปวดศรษะ

คลนไส อาเจยน ทองเสย คนตามรางกาย กลามเนอออนแรง รบมาพบแพทยทนท

E : Environment : แนะน าใหอยในพนททมอากาศถายเทสะดวก ไมอยในชมชนแออดหรอมพนทบรเวณท

อบชน มความเหมาะสมและสะดวกตอการเคลอนไหวตางๆ หลกเลยงแหลงน าขง หลกเลยงแหลงเพาะพนธยง

อยในบรเวณทโลงแจง นอนกางมง ฯลฯ

T : Treatment : แนะน าญาตหรอตวผปวยสงเกตอาการผดปกต เชน มไขสง ออนเพลย ผนแดงตาม

รางกาย เพดานและกระพงแกม ปวดตามขอเลกๆ ขอมอ ขอเทา หากพบวามอาการผดปกตดงกลาวใหมาพบ

แพทยทนท

H : Health : สงเสรมและแนะน าวธรบประทานอาหารทถกตองครบ 5 หม และควรหลกเลยงอาหารทไม

ควรรบประทาน ฟนฟสภาพทางดานรางกายและจตใจโดยการรบฟงปญหาและแนะน า ตลอดจนการปองกน

ภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจจะกอใหเกดโรคอนๆตามมา รวมถงการปฏบตตวทถกตอง ควรนอนหลบพกผอน

อยางเพยงพอ ดมน ามากๆ หลกเลยงปจจยทกอใหเกดโรค

O : Out patient : หากพบอาการผดปกตใหผปวยตดตอสถานพยาบาลใกลบานทนท

D : Diet : เลอกรบประทานอาหารทเหมาะสมกบโรค หลกเลยงหรองดอาหารทเปนอนตรายตอสขภาพ ควร

รบประทานน าอนแทนน าเยน อยางนอยวนละ 8 แกว รบประทานอาหารออน ยอยงาย รบประทานทละ

นอยๆ แตบอยครง รบประทานใหครบ 5 หม เชน หมท 1 โปรตน (เนอสตว ไข นม ถว) หมท 2

29

คารโบไฮเดรต (ขาว แปง น าตาล เผอก มน) หมท 3 เกลอแรหรอแรธาต (พชผก) หมท 4 วตามน (ผลไม)

หมท 5 ไขมน (ไขมนจากพชและสตว) หลกเลยงอาหารทมสลกษณะสด าแดง ดมเกลอแรจบบอยๆแทนน า

รบประทานยาตรงตามแพทยสง หามหยดยาเอง

ประเดนขอบเขตทางกฎหมาย และจรยธรรมทางวชาชพ

ประเดนขอบเขตทางกฎหมาย และจรยธรรมทางวชาชพ

กรณศกษา

Ethical principles 1.ใหผปวยมความเปนอสระ(Autonomy) : ผปวยมสทธเลอกปฏบตบนพนฐานของคณคาและความเชอของตนเอง โดยพยาบาลมหนาททางจรยธรรมในการเคารพความเปนบคคลของผปวย ใหการยอมรบในคณคาของผปวย สนบสนนใหผปวยไดตดสนใจดวยตนเอง และผปวยควรไดรบการเคารพความเปนอสระทจะตดสนใจเลอกวธการรกษาดวยตนเอง 2.การท าในสงทดและเปนประโยชน(Beneficence) : ปฏบตภารกจและหนาทดวยความเมตตากรณา โอบออมอาร มงมนใหบงเกดสงทดทสดแกผใชบรการอยางสม าเสมอ 3.การไมท าอนตราย(Non-maleficence) : ปฏบตภารกจและหนาทโดยตระหนกถงมาตรการในการปองกนหรอหลกเลยงการกระท าทอาจท าใหเกดความเสยหายหรออนตรายตอผรบบรการ 4.ความยตธรรมหรอความเสมอภาค(Justice) : ปฏบตตอผใชบรการทกคนอยางยตธรรม ไมค านงถงความแตกตางทงหลายรวมทงการเคารพการตดสนใจของผปวยในการรกษาพยาบาล 5. ปฏบตตอผใชบรการทกคนอยางยตธรรม (Justice) โดยไมค านงถง ความแตกตางทงหลาย พยาบาลยดหลกความยตธรรมและความเสมอภาคในสงคมมนษย รวม

1.ไดใหการยอมรบในคณคาของผปวยและผปวยไดรบการเคารพความเปนอสระของตนเอง โดยการตดสนใจเลอกวธการรกษาดวยตนเอง คอเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล 2.ผปวยไดรบการดแลดวยความเมตตากรณา โอบออมอาร และไดรบการปฏบตอยางดทสด 3.ผปวยไมไดรบอนตรายหรอเสยงอนตรายทงทางตรงและทางออม 4.ผปวยไดรบการปฏบตอยางเสมอภาคเทาเทยมกน และไดรบการเคารพการตดสนใจในการขอรบการรกษาพยาบาล 5. ใหการพยาบาลโดยถอคต มนษยทกคนรกชวต เหมอนกน ใหความยตธรรม ความเสมอภาค เคารพในคณคาของชวต ศกดศรและสทธในการมความสขของบคคล

30

ประเดนขอบเขตทางกฎหมาย และจรยธรรมทางวชาชพ

กรณศกษา

ด าเนนการเพอชวยใหประชาชนทตองการบรการสขภาพ ไดรบความชวยเหลอดแลอยางทวถง และดแลใหผใชบรการไดรบการชวยเหลอทเหมาะสมกบความตองการอยางดทสดเทาทจะเปนไปได ดวยความเคารพในคณคาของชวต ศกดศร และสทธในการมความสขของบคคลอยางเทาเทยมกน โดยไมจ ากดดวยชน วรรณะ เชอชาต ศาสนา เศรษฐานะ เพศ วย กตตศพท ชอเสยง สถานภาพในสงคมและโรคทเปน 6. การพดความจรง (Veracity) มความส าคญ คอพยาบาลพงมจรยธรรมรบผดชอบทจะอธบายหรอชแจงขอมลทผรบบรการไมเขาใจ และอ านวยความสะดวกในการใชสทธแกผรบบรการ ตามความตองการของผรบบรการ 6.1 เปนการสนบสนนตามสทธทมของผปวย 6.2 เปนการเคารพนบถอผปวยในฐานะบคคล 6.3 เปนไปตามหลกการของ Autonomy (อรญญา เชาวลต, 2559)

ทจะไดรบการชวยเหลอดแลจากพยาบาลโดยเทาเทยมกน ใหการพยาบาลโดยตระหนกในความรบผดชอบตอหนาททไดรบมอบหมาย โดยไมเลอกทรก มกทชง ไมจ ากดดวยชน วรรณะ เชอชาต ศาสนา เศรษฐานะ เพศ วย กตตศพท ชอเสยง สถานภาพในสงคมและโรคทเปน มงเนนใหการพยาบาลเพอใหผรบบรการบรรเทาความเจบปวยและหายจากโรค มสขภาพทแขงแรง สมบรณ 6. ผปวยไดมทางเลอกการรบบรการทตนเอง และเขาใจเหตผลการรกษาพยาบาล ท าใหไดรบทราบผลการปฏบตการของพยาบาลเปนรายบคคล หรอของทมงาน สามารถน าไปแกไขปรบปรงการบรการพยาบาลใหดยงขน พยาบาลปฏบตตามค าประกาศสทธผปวยขอท 6 “ผปวยมสทธทจะขอความเหนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพอนๆทมไดเปนผใหบรการแกตน และมสทธในการขอเปลยนผใหบรการและสถานบรการได” และพยาบาลปฏบตตามค าประกาศสทธผปวยขอท 10 “บดามารดาหรอผแทนโดยชอบธรรม อาจใชสทธแทนผปวยเดกทมอายไมเกนสบแปด ปบรบรณ ผบกพรองทางกายหรอทางจต ซงไมสามารถใชสทธดวยตวเองได”

31

ประเดนสทธผปวยทางวชาชพ

ประเดนสทธผปวยทางวชาชพ กรณศกษา 1.ผปวยทกคนมสทธพนฐานทจะไดรบบรการดานสขภาพ ตามบญญตไวในรฐธรรมนญ ค าอธบาย ตามรฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2540

1. “บคคลยอมมสทธเสมอกนในการรบบรการทางสาธารณสขทไดมาตรฐานและผยากไรมสทธ ไดรบการรกษาพยาบาล จากสถานบรการสาธารณสขของรฐโดยไมเสยคาใชจายทงนตาม ทกฎหมายบญญต

2. การบรการทางสาธารณสขของรฐตองเปนไปอยางทวถงและมประสทธภาพโดยจะตองสงเสรมใหองคกร ปกครองสวนทองถน และ เอกชนมสวนรวมดวยเทาทจะกระท าได

3. การปองกนและขจดโรคตดตออนตรายรฐตองจดใหแกประชาชน โดยไมคดมลคาและทนตอ เหตการณ ทงนตามทกฎหมายบญญต”

- เจาหนาททกระดบใหการดแลผปวยตามาตรฐานเปนไปในแนวทางเดยวกน โดยใหค าแนะน าแรกรบผปวยเกยวกบโรคทเปน ปฏบตตามมาตรฐานการรบใหมตามมาตรฐานหรอตามทางทโรงพยาบาลก าหนด ซงใหการตอนรบผปวยทกทานตามมาตรฐาน ESB และปฏบตตามแนวทางการดแลทก าหนด

2.ผปวยมสทธทจะไดรบบรการจากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยไมมการเลอก ปฏบต เนองจาก ความแตกตางดาน ฐานะ เชอชาต สญชาต ศาสนา ลทธการเมอง เพศ อาย และลกษณะของความเจบปวย ค าอธบาย ผปวยทกคนมสทธทจะไดรบบรการสขภาพในมาตรฐานทดทสดตามฐานานรป โดยไมมการเลอก ปฏบตทงน มไดหมายรวมถง สทธอน ๆ ทอยนอกเหนอบทบญญตของกฎหมาย เชน การไมตองช าระคารกษาพยาบาล การพกในหองพเศษตาง ๆ และบรการพเศษอน ๆ เปนตน

- ผปวยไดรบบรการโดยไมเลอกปฏบตไมวาจะเปนผปวยพเศษหรอสามญ ไมวาจะเปนความแตกตางดายฐานนะ เชอชาต สญชาต ศาสนา เพศ อาย สงคม ลทธ การเมองละลกษณะของการเจบปวย ซงใหความเคารพในความเชอทางศาสนาของผปวย โดยไมขดแยงกบการรกษาของแพทย

3. ผปวยทขอรบบรการดานสขภาพมสทธทจะรบทราบขอมล -ไดอธบายใหผปวยทราบถงอาการ การด าเนนโรค วธการ

32

ประเดนสทธผปวยทางวชาชพ กรณศกษา อยางเพยงพอและชดเจน จากผประกอบวชาชพดานสขภาพเพอใหผปวยสามารถเลอกตดสนใจในการยนยอม หรอไมยนยอมใหประกอบวชาชพดานสขภาพปฏบตตอตน เวนแตเปนการชวยเหลอรบดวนหรอจ าเปน ค าอธบาย สทธทจะรบรขอมลขาวสารและตดสนใจในการท าการบ าบดรกษาโรคภยทเกดขน นบเปนสทธพนฐาน ของผปวย ผประกอบวชาชพ ดานสขภาพมหนาท ตองอธบายใหผปวยทราบถงอาการ การด าเนนโรค วธการรกษา ความยนยอมของผปวยนนจงจะมผลตามกฎหมาย ซงเรยกวา ความยนยอมทไดรบการบอกกลาว ( informed consent) ยกเวน การชวยเหลอในกรณรบดวนฉกเฉน ซงจ าเปนตองกระท า เพอชวยชวตผปวยตามขอ 4 ขอควรตระหนก 1. ใหขอมลแกผใชบรการและญาต เพอประกอบการตดสนใจวาจะใชบรการหรอไม เวนแตเปนการชวยเหลอกรณ รบดวนหรอจ าเปน 2. ใหขอมลเกยวกบการวนจฉย การพยากรณโรค วธการบ าบดรกษา การเสยงตออนตรายจากการรกษาพยาบาลหรอไมรบการรกษา ดวยภาวะทผใชบรการสามารถเขาใจไดและอยในสภาพพรอมทจะรบฟงโดยค านงถงประเดนจรยธรรมเกยวกบการบอกความจรง (truth telling) 3. รบฟงความคดเหนปญหาและความตองการของผใชบรการดวยใจทเปนกลาง ไมวาจะเหนดวยหรอไมกตามรวมถงการปฏเสธการรกษาพยาบาลทผใชบรการไมปรารถนา 4. อธบายใหผใชบรการทราบทกครงกอนปฏบตการพยาบาลวาจะท าอะไร ผลเปนอยางไร บอกวธสงเกตความผดปกตหรอความไมสขสบายทอาจเกดขน 5. ใหขอมลเกยวกบระเบยบและกฎเกณฑของหนวยงาน/โรงพยาบาลทผใชบรการพงปฏบตในขณะทมาใชบรการดานสขภาพ 6. หลงใหขอมล ควรตรวจสอบใหแนใจวา ผใชบรการไดรบร

รกษาทจะเกดขน และผปวยไดยนยอมในการรบการรกษาทโรงพยาบาล -ไดอธบายการใหการรกษาทกครงหรอแมกระทงกอนท าหตถการและหลงจากท าหตถการไดอธบายถงความผดปกตทอาจจะเกดขนหลงจาการไดรบยาและแนะน าการสงเกตอาการ

33

ประเดนสทธผปวยทางวชาชพ กรณศกษา ขอมลเกยวกบการเจบปวยเรองใดไปบางและมความเขาใจมากนอยเพยงใดโดยขอมลทใหตองใชภาษาทเขาใจงาย 7. ชแจงและอธบายใหผใชบรการทราบถงความจ าเปนทตองยาย หรอสงตอผใชบรการไปยงสถานบรการอน ๆ เพอการตดสนใจยนยอมหรอไมยนยอม 4.ผปวยทอยในภาวะฉกเฉนเสยงอนตรายถงชวต มสทธทจะไดรบความชวยเหลอรบดวนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยทนทตามความจ าเปนแกกรณโดยไมค านงวาผปวยจะรองขอความชวยเหลอหรอไม ค าอธบาย การชวยเหลอผปวยทอยในภาวะเสยงอนตรายถงชวตถอเปนจรยธรรมแหงวชาชพขนพนฐาน ซงผประกอบวชาชพดานสขภาพจะตองรบด าเนนการโดยทนท เมอตนอยในฐานะทจะใหความชวยเหลอได การชวยเหลอในลกษณะเชนนนบเปนความจ าเปนในการชวยชวต แมวาจะไมไดรบการรองขอจากผปวย ซงบอยครงกไมไดอยในสภาพมสตพอทจะรองขอได ถอวาเปนการกระท าโดยความจ าเปน ไมมความผด การปฏเสธไมใหความชวยเหลอนบวาเปนการ ละเมดขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2526 หมวด 3 ขอ 10 และอาจผด กฎหมายอาญา มาตรา 374 ดวย ขอควรตระหนก

1. ตดสนใจใหการชวยเหลอผทอยในภาวะฉกเฉนเสยงอนตรายถงชวตทนทบนหลกการ ปรชญาและจรรยาบรรณแหงวชาชพรวมถงความเชอในความมคณคาของมนษย ยอมรบวามนษยทกคนมศกดศร มความแตกตางและตองการมชวตทด

2. ตองไมปฏเสธการชวยเหลอผทอยในระยะอนตรายจากการเจบปวย เมอไดรบค าขอรองและตนอยในฐานะทจะชวยได

-ผปวยไดรบความชวยเหลอดานสขภาพโดยทนทตามความจ าเปนแมวาจะไมไดรบการรองขอจากผปวย และไมมการปฏเสธในการชวยเหลอดานสขภาพ

5. ผปวยมสทธทจะไดรบทราบชอ สกล และประเภทของผประกอบวชาชพดานสขภาพทเปนผใหบรการแกตน

-ผประกอบวชาชพทกคนทปฏบตหนาท ตดปายชอ นามสกล ต าแหนงในการท างานทกครงขณะปฏบตหนาท และขณะ

34

ประเดนสทธผปวยทางวชาชพ กรณศกษา ค าอธบาย ในสถานพยาบาลตางๆ จะมผประกอบวชาชพดานสขภาพตางๆ หลายสาขา ปฏบตงานรวมกนในการชวยเหลอผปวยรวมกบบคลากรผชวยตางๆ หลายประเภท ซงบอยครงกอใหเกดความไมแนใจและความไมเขาใจแกผปวย และประชาชนทวไป ดงนน การก าหนดใหผปวยมสทธทจะสอบถามชอ และโดยเฉพาะอยางยง ประเภทของผประกอบวชาชพทใหบรการแกตน จงชวยผปวยในฐานะผบรโภคใหกลาทจะสอบถามขอมลทจะชวยใหเกดความเขาใจและสามารถ ตดสนใจเพอคมครองความปลอดภยของตนเอง โดยเฉพาะอยางยงจากผใหบรการซงไมมคณภาพเพยงพอ ขอควรตระหนก

1. ใหขอมล ชอ สกล ต าแหนง คณวฒของผทรบผดชอบดแลรกษาพยาบาลผปวยหรอผใชบรการ

2. ควรตดปายชอ หรอสญลกษณทบงชถง ชอ สกลต าแหนง ของบคลากรทางการพยาบาล

นกศกษาพยาบาลทไปเยยมเคสกรณศกษาไดท าการแนะน า ชอ-นามสกล ทกครงกอนท าการเยยมเคสกรณศกษา ใหการชวยเหลอการพยาบาลและค าแนะน าในการปฏบตตวขณะอยโรงพยาบาลและการปฏบตตวหลงจากกลบไปอยบาน

6. ผปวยมสทธทจะขอความเหนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพอน ๆ ทมไดเปนผใหบรการแกตนและมสทธในการขอเปลยนผใหบรการและสถานบรการได ค าอธบาย สทธทจะไดรบความปลอดภย (the right to safety) สทธทจะไดรบขาวสาร (the right to be informed) สทธทจะเลอก (the right to choose) นบเปนสทธทส าคญของผบรโภคสนคา ซงรวมทงสนคาสขภาพ ในวฒนธรรมปจจบน ผปวยยงมความเกรงใจและไมตระหนกถงสทธน ท าใหเกดความไมเขาใจและความขดแยงในขณะเดยวกน ผประกอบวชาชพดานสขภาพจ านวนมากกยงมความรสกไมพอใจเมอผปวยขอความเหนจากผใหบรการสขภาพผอน หรอไมใหความรวมมอในการทผปวยจะเปลยนผใหบรการหรอสถานบรการ การก าหนดสทธผปวยในประเดน นใหชดแจง จงมประโยชนทจะลดความขดแยงและเปนการรบรองสทธผปวยทจะ เลอกตดสนใจดวยตนเอง ขอควรตระหนก

-หากผปวยไมพงพอใจในการใหการบรการพยาบาลและสถานพยาบาลผปวยสามารถเปลยนผใหบรการและสถานพยาบาลได แตในผปวยรายนไมมประเดนปญหาในสทธผปวยขอน

35

ประเดนสทธผปวยทางวชาชพ กรณศกษา 1. ใหโอกาสชวยเหลอและประสานงานเมอผใชบรการแจง

ความจ านงขอเปลยนผใหบรการและสถานบรการ 2. ใหขอมลหรอการชวยเหลอทเปนประโยชนตอ

ผใชบรการแกบคคลหรอสถานบรการทรบดแลรกษาพยาบาลตอ

7. ผปวยมสทธทจะไดรบการปกปดขอมลเกยวกบตนเอง จากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยเครงครด เวนแตจะไดรบความยนยอมจากผปวยหรอการปฏบตหนาทตามกฎหมาย ค าอธบาย สทธสวนบคคลทจะไดรบการปกปดขอมลเกยวกบการเจบปวยน ถอเปนสทธผปวยทไดรบการรบรองมาตงแตค าสาบานของ Hippocratis และประเทศตางๆ กไดรบรองสทธนในกฎหมายอาญา ดงเชนทปรากฏในมาตรา 323แหงประมวลกฎหมายอาญาของไทย นอกจากน ยงระบในพระราชบญญตขอมลขาวสาร พ.ศ. 2540ขอบงคบแพทยสภาพวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2526 หมวด 3 ขอ 9 ซงถอไดวาสงคมไดให ความส าคญกบสทธผปวยในขอนมาก เพราะถอวาเปนรากฐานทผปวยใหความไววางใจตอแพทย เพอประโยชนในการรกษาพยาบาลตนเอง อยางไรกตาม กมขอยกเวน ในกรณทมเหตผลและความจ าเปนทเหนอกวา เชน การปฏบตหนาทตามกฎหมาย หรอการคมครองประโยชนสาธารณเพอความสงบเรยบรอนและความมน คงของประชาชน หรอในกรณทคมครองอนตรายรายแรงของบคคลอน การเปดเผยขอมลตอศาล การแจงขอมลตอบคคลทสาม เพอคมครองอนตรายรายแรงของบคคลอนเปนตน ขอควรตระหนก 1. ไมเปดเผยความลบของผปวยหรอผใชบรการ ซงไดทราบมาจากการประกอบวชาชพ เวนแตดวยความยนยอมของผปวย/ผใชบรการ หรอการปฏบตหนาทตามกฎหมาย 2. จดเกบรายงานไวเปนสดสวน ไมเปดโอกาสใหผอนทไมใชทมสขภาพ หรอผทไมไดรบการยนยอมจากผปวยไดเหนขอมลทาง

- ผปวยรายนไดรบการปกปดขอมลของผปวย และไดรบการจดเกบขอมลเปนสดสวน ไมเปดโอกาสใหผอนทไมใชทมสขภาพ หรอผทไมไดรบการยนยอมจากผปวยไดเหนขอมลทางสขภาพของผปวย การน าเสนอเคสกรณศกษาไดแจงใหผปวยรบทราบโดยนกศกษาพยาบาล

36

ประเดนสทธผปวยทางวชาชพ กรณศกษา สขภาพของผปวย 3. ไมน าเรองของผปวยหรอผใชบรการมาเปนหวขอในการสนทนา โดยไมไดรบการยนยอมจากผปวย ยกเวนตองปฏบตตามหนาท 8. ผปวยมสทธทจะไดรบขอมลอยางครบถวนในการตดสนใจเขารวม หรอถอนตวจากการเปนผถกทดลองในการท าวจยของผประกอบวชาชพดานสขภาพ ค าอธบาย ในปจจบน ความจ า เปนในการทดลองในมนษยเพอความกาวหนาทางการแพทยมมากขน ประเทศไทยยงไมมบทบญญตในกฎหมายเกยวกบการทดลองในมนษย โดยเฉพาะขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2526 หมวด 1 ขอ 6 ระบวา “ขอ 6 ผประกอบวชาชพเวชกรรมผทา การทดลองในมนษยตองไดรบความยนยอมจากผถกทดลอง และตองพรอมทจะปองกนผถกทดลองจากอนตรายทอาจเกดขนจากการทดลองนนๆ”การรบรองสทธผปวยในดานนเปนการขยายความขอบงคบแพทยสภาฯ ใหชดเจนขน เพอเปนแนวทางปฏบตวาความยนยอมจะตองเปนความยนยอมภายหลงจากทไดรบทราบขอมลตางๆ อยางครบถวนแลว (informed consent) เชนเดยวกบความยนยอมในการรบการรกษาพยาบาล และแมวาจะตดสนใจยนยอมแลวกมสทธทจะเลกได เพอคมครองผถกทดลองใหไดรบความปลอดภย ขอควรตระหนก 1. ก าหนดระเบยบการหรอขนตอนการปฏบต เพอใหผใชบรการเขารวมการวจยหรอทดลองไวอยางชดเจน และมความร ความเขาใจในระเบยบการหรอขนตอนดงกลาว 2. ใหขอมลอยางครบถวนแกผใชบรการ และใหเซนชอยนยอมเมอตองการเปนผถกทดลองในการวจยของผประกอบวชาชพดานสขภาพ 3. วเคราะหวา การวจย การทดสอบ การบนทกภาพ เสยง หรอ

- ผปวยไมไดเขารวมการท าวจยของผประกอบวชาชพดานสขภาพ

37

ประเดนสทธผปวยทางวชาชพ กรณศกษา อนๆ จะเสอมเสยตอผใชบรการหรอไม หากเสยงตอการเสอมเสยตองปกปองผใชบรการจากเหตการณนนๆ 9. ผปวยมสทธทจะไดรบทราบขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลเฉพาะของตนทปรากฏในเวชระเบยนเมอรองขอทงนขอมลดงกลาวตองไมเปนการละเมดสทธสวนตวของบคคลอน ค าอธบาย การทแพทยบนทกประวตการเจบปวยและรกษาตางๆ ของผปวย ในเวชระเบยนอยางละเอยด นบเปนเครองมอทส าคญในการใหการรกษาพยาบาลผปวยอยางตอเนอง และมคณภาพ นบเปนมาตรฐานของการประกอบเวชกรรมสากล อยางไรกตาม ขอมลทปรากฏในเวชระเบยนถอเปนขอมลสวนบคคล ซงเจาของประวตมสทธทจะไดรบทราบขอมลนนได ซงสทธนไดรบการรบรองตามพระราชบญญตขอมลขาวสาร พ.ศ. 2540 อยางไรกตาม เนองจากขอมลในเวชระเบยนอาจมบางสวนซงเปนการแสดงความเหนของแพทยในการรกษาพยาบาล และอาจกระทบตอบคคลอนๆ ได ดงนน การเปดเผยขอมลใหผปวยทราบจะตองไมเปนการละเมดสทธสวนตวของบคคลอน ทงนรวมถงกรณผปวยยนยอมใหเปดเผยขอมลของตนตอบคคลทสาม เชน ในกรณทมการประกนชวต หรอสขภาพ ขอควรตระหนก 1. ก าหนดระเบยบการ หรอขนตอนการปฏบตเกยวกบการขอดเวชระเบยนไวอยางชดเจน 2. รและเขาใจขนตอนการปฏบตเกยวกบการขอดเวชระเบยนของผปวยภายในหนวยงานของตน เพอใหขอมลแกผปวยไดถกตองและสามารถปฏบตไดตามขนตอน

- ผปวยสามารถแจงกบพยาบาลเพอทจะรบทราบขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลเฉพาะของตนทปรากฏในเวชระเบยนได ในเคสกรณศกษานผปวยไมไดมการรองขอขอมล

10. บดา มารดา หรอผแทนโดยชอบธรรม อาจใชสทธแทนผปวยทเปนเดกอายยงไมเกนสบแปดป บรบรณ ผบกพรอง

- ผปวยในเคสกรณศกษานเปนผบรรลนตภาวะ ซงมอายเกน 18 ปบรบรณ ผปวยมอาย 52 ป และไมไดเปนผบกพรองทาง

38

ประเดนสทธผปวยทางวชาชพ กรณศกษา ทางกายหรอจต ซงไมสามารถใชสทธดวยตนเองได ค าอธบาย การก าหนดใหบดา มารดา ใชสทธแทนผปวยทเปนเดกอายยงไมเกน 18 ปนน เนองจากใบอนสญญา วาดวยสทธเดกไดก าหนดไววา เดก หมายถง มนษยทกคนทมอายต า กวา 18 ป เวนแตจะบรรลนตภาวะกอนหนานนตามกฎหมายทใชบงคบแกเดกนน ดงนนจงไดก าหนดไวใหบดามารดา หรอผแทนโดยชอบธรรมอาจใชสทธแทนผปวยทเดกทอายไมเกนสบแปดปบรบรณส าหรบผบกพรองทางกายหรอทางจตนน ตองถงขนาดไมสามารถเขาใจหรอตดสนใจไดดวยตนเอง เชน ผปวยทอยในภาวะพช (persistent vegetative state) วกลจรต หรอมจตฟน เฟอน ไมสมประกอบ ผแทนโดยชอบธรรมทเปน ผดแลผปวยหรอมอ านาจปกครองผปวย เชน บดา มารดา กรณผปวยไมมบดา มารดา ผดแล หรอผปกครองอาจเปนญาต พ นอง ยอมสามารถใชสทธตางๆ แทนผปวยได ขอควรตระหนก วเคราะหและตดสนใจไดถกตองวา ใครเปนผแทนโดยชอบธรรมของผปวยทตนใหการดแลนน ทงในกรณทเปนเดกอายยงไมเกนสบแปดปบรบรณหรอผบกพรองทางกายและจต เพอทจะปฏบตการพยาบาลโดยไมละเมดสทธของผปวย (ณรงค สหเมธาพฒน, 2541)

กายหรอจต จงไมมผแทนโดยชอบธรรม

39