!"

"

Ambulante behandeling (forensische) SGLVG "

Visie en behandelkaders

Vastgesteld door het directeurenberaad van De borg, dd 20.5.2010. Samenstelling: Werkgroep ambulant van De Borg: Netty Witmer (Trajectum) Gerard van de Berg (Dichterbij) Luciënne Heerkens (Dichterbij) José Huls (Ipse de Bruggen) Marianne de Kroon (Altrecht) Nico Overvest (De Borg) Jacqueline Roos (redactie) Inhoud: Pagina Inleiding 2 Doelstelling 2 Indicaties 3 Specifieke kenmerken 3 Aanbod 5 Werkwijze 6 Ambulante behandelelementen 7 Diagnostiek/beeldvorming 7 Ambulante behandeling 8 Systeeminterventies 10 Risicotaxatie en –management 11 Therapeutisch klimaat 11 Basismodules 12 Specialistische therapeutische modules 12 Therapie en therapeutische interventies 12 Psychiatrische/medische interventies 13 Bronnen 13

#"

"

Inleiding De instellingen van De Borg1 bieden hoogwaardige en gespecialiseerde (derdelijns) behandeling aan mensen met een lichte verstandelijke beperking en complexe gedrags- en/of psychiatrische problematiek, de zogenaamde ‘Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten’ (SGLVG). Het gedeelte van de doelgroep waarbij het plegen van een delict (mede) aanleiding is geweest tot opname, wordt aangeduid met ‘forensische’ SGLVG. Bij (forensische) SGLVG-cliënten is sprake van onbegrepen en risicovol gedrag, dat wordt veroorzaakt door meervoudige en complexe problematiek en dat tot uiting komt in gedrag en psychisch leven van de cliënt, in relationele verhoudingen binnen het primaire leefmilieu, in werken en in vrije tijd. Psychiatrische en gedragsproblemen, biologische factoren zoals genetische afwijkingen of syndromen, een verstoorde relatie met de sociale omgeving en een lichte verstandelijke beperking versterken elkaar en zijn onderling met elkaar verweven. Bij de cliënt is sprake van ontregeling of ontreddering, soms vormt hij2 een gevaar voor zichzelf of voor anderen. Veelal wordt de hulpvraag (in eerste instantie) niet gesteld door de cliënt, maar door diens omgeving (ouders, partner, woonvoorzieningen), die handelingsverlegenheid ervaart en die het functioneren van cliënt als onhoudbaar beschouwt. De hulpvraag fluctueert in intensiteit en is onvoorspelbaar. Er is in veel gevallen sprake van een lange hulpverleningsgeschiedenis, waarbij het hulpaanbod in de tweede lijn onvoldoende is gebleken. Behalve derdelijns klinische behandeling, bieden de Borginstellingen derdelijns ambulante behandeling ten behoeve van (forensische) SGLVG-cliënten. ‘Derdelijns’ behandeling wil zeggen dat er sprake is van een gespecialiseerd aanbod, aansluitend bij de problematiek op verschillende vlakken (niveau, gedrag, stoornis, risico’s) en rekening houdend met de interacties tussen deze gebieden. Kennis en kunde vanuit verschillende invalshoeken wordt gebundeld: zo wordt er niet alleen gekeken naar het psychische probleem of het gepleegde delict, maar ook de beperking van de cliënt, de leefomgeving, de voorgeschiedenis, het netwerk en de integratie in de samenleving zijn onderdeel van observatie en behandeling. Net als bij klinische behandeling (De Borg Behandelvisie, 2008) is er dus bij ambulante behandeling sprake van hulpverlening op het snijvlak van verschillende sectoren, zoals de Verstandelijk Gehandicaptenzorg, Geestelijke Gezondheidszorg, Verslavingszorg en Forensische zorg. Doelstelling Ambulante behandeling heeft ten eerste tot doel (gevolgen van) psychiatrische stoornissen, gedragsproblemen en emotionele problemen van de cliënt te verminderen dan wel op te heffen. Hierbij is het van belang aan te sluiten bij de persoon van de cliënt, hem te leren naar zichzelf te kijken en van daaruit te streven naar verandering, dan wel aanvaarding van hulp. Ten tweede is de behandeling gericht op een vergroting van de competenties van de cliënt, zoals zelfredzame, cognitieve en sociale vaardigheden, zodat hij met meer zelfvertrouwen een verbeterd vermogen heeft om zelf het leven vorm te kunnen geven. Ten derde hangen de klachten veelal dusdanig samen met de wijze waarop het leven van de cliënt is georganiseerd dat ook de steunstructuur zelf onderwerp van beïnvloeding kan zijn. Zo kan verbetering van de handelingsbekwaamheid van de omgeving, bijvoorbeeld door het verbeteren van de begeleidingstijl van de begeleiders in de huidige woonvorm, tot doelstelling van de behandeling worden gerekend. De behandeling kan zich ook richten op acceptatie en realisatie van een alternatieve steunstructuur, zoals een andere woon- en/of werkvorm. Opname in een behandelkliniek kan door ambulante behandeling soms voorkomen, dan wel verkort worden. Indien opname toch noodzakelijk is, kunnen ambulante behandelelementen aanvullend worden ingezet. Bijvoorbeeld als ‘overbruggingszorg’ tot opname, als voortzetting van de behandeling na een klinische opname of als middel om de transfer van de klinische behandeleffecten naar een andere leefsituatie te realiseren (‘nazorg’).

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1 De Borg is het samenwerkingsorgaan van vijf SGLVG-behandelcentra in Nederland, te weten Trajectum-Hoeve Boschoord, Trajectum-Hanzeborg, Altrecht/Wier, Dichterbij en Ipse de Bruggen. 2 Waar ‘hij’ staat wordt tevens ‘zij’ bedoeld.

$"

"

Indicaties Ambulante behandeling is mogelijk als de steunstructuur van de cliënt (nog) voldoende stevig is om de behandeling in de context van het sociale systeem te laten plaatsvinden. Het uitgangspunt bij ambulante behandeling is dat de cliënt nog in staat is op deelgebieden op zijn eigen wijze in de maatschappij te functioneren of hier steun aan te ontlenen. Vanuit deze gedachte is het belangrijk de autonomie en het dagelijkse leven van de cliënt zoveel mogelijk in tact te laten. De regie van zijn leven wordt niet overgenomen (zoals vaak het geval is bij een klinische opname) en de behandeling richt zich op de problematische gebieden (‘focale’ behandeling). Tegelijkertijd hoort en ziet het behandelteam veel van het functioneren van de cliënt, waarbij mogelijk ook wat meer merkbaar wordt van de manier waarop ‘het probleem’ doorwerkt in de verschillende deelgebieden van het bestaan van de cliënt. Hierover zal dan de dialoog worden aangegaan. Soms zal ook de conclusie zijn dat de problemen alleen verminderd kunnen worden als de cliënt zijn leven anders inricht. Ambulante behandeling kan soms ook de voorkeur hebben boven klinische opname vanwege de problematiek van de cliënt (risico op ernstige terugval in het functioneren bij cliënten met borderline-problematiek) of vanwege de omstandigheden (bijvoorbeeld omdat de cliënt zijn baan zou moeten opgeven of zijn kinderen anders niet kan blijven verzorgen). Indicatiecriteria ambulante (forensische) SGLVG-behandeling: ! Vanaf 18 jaar (bij uitzondering vanaf 16). ! Lichte verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid (IQ 50-85). AAMR (2009): ‘significante

beperkingen in zowel het intellectueel functioneren als het adaptieve gedrag, die tot uitdrukking komen in conceptuele, sociale en praktische vaardigheden’.

! Het multidisciplinaire team van het SGLVG-behandelinstelling heeft vastgesteld dat behandeling door een SGLVG-behandelinstelling noodzakelijk is en er sprake is van behandelperspectief en behandelprognose.

! Er is sprake van comorbiditeit van verstandelijke beperking met psychiatrische problemen, gedragsproblemen en/of ontwikkelingsstoornissen.

! Er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege deze problematiek. ! Eerdere behandeltrajecten hebben geen (onvoldoende) resultaat gehad. ! Er is enige lijdensdruk waaruit motivatie voor gedragsverandering voortvloeit en bereidheid van

de cliënt tot samenwerking. Specifieke kenmerken De specifieke kenmerken van de (forensische) SGLVG-doelgroep hebben directe gevolgen voor de (vormgeving van) behandeling. Voor een overzicht van deze kenmerken wordt verwezen naar De Borg Behandelvisie. Deze kenmerken en de wijze waarop hier in behandeling rekening mee moet worden gehouden, gelden ook voor ambulante behandeling. Echter sommige kenmerken kunnen vanwege de aard van ambulante behandeling om bijzondere aandacht vragen. Hieronder worden deze kenmerken genoemd en de wijze waarop hiermee wordt omgegaan. Generalisatieproblematiek Een van de belangrijkste gevolgen van een verstandelijke beperking is een specifieke leer- en denkstijl. Zo is het leren en denken van licht verstandelijk gehandicapte mensen, vergeleken met normaal begaafde mensen, meer gebonden aan het hier en nu en aan het onmiddellijk voorstelbare, wat er onder andere toe leidt dat datgene wat in één situatie is geleerd niet vanzelfsprekend wordt toepast in het dagelijks leven en in situaties die verschillen van de situaties die in de therapie aan de orde zijn geweest. De generalisatie van het geleerde zal bij ambulante behandeling dan ook bewust georganiseerd moeten worden, bijvoorbeeld door de behandeling in te bedden in stevig support-systeem (ondersteuning bij huiswerk, betrekken van omgeving zodat men kan coachen in het dagelijks leven etc). Motivatieproblemen Er kan sprake zijn van een geringe motivatie tot behandeling, veelal omdat eerdere behandelingen zijn mislukt en cliënten negatief denken over hun eigen vermogen tot verandering en het vermogen van hulpverleners om hen hierbij te helpen. Lijdensdruk en probleembesef zijn soms gering en cliënten kunnen zich gestuurd voelen. Wat ook een rol kan spelen is dat cliënten soms geen reëel beeld van zichzelf hebben met betrekking tot hun toekomstperspectief; men heeft een te hoge verwachting van zichzelf en de toekomst waarbij de reflectie op en acceptatie van problemen en

%"

"

beperkingen gering is. De afweer om over een meer realistische toekomst te praten, komt de motivatie niet ten goede. Tot slot is er niet zelden sprake van sprake van problemen welke een structureel gemis aan samenhang/coherentie verraden – structureel: namelijk als uiting van een (min of meer) duurzame verstoring in de onderlinge afstemming van affecten, gevoelens, waarnemingen, cognities en operationele vermogens. Zo willen de meeste cliënten veranderen maar tegelijkertijd willen ze ook erg graag hetzelfde blijven omdat ze bang zijn voor verandering of omdat loslaten van het probleem ook betekent dat er iets verloren gaat (bijvoorbeeld verlies van vrienden, ook al hebben zij een negatieve invloed). Dit alles zorgt er voor dat de motivatie om te gaan werken aan de problemen veelal gering en instabiel is. Het zijn vaker de mensen uit het netwerk van de cliënt of hulpverleners die om advies of therapie verzoeken dan de verstandelijke beperkte cliënt zelf. Voor ambulante behandeling is het echter noodzakelijk dat de cliënt een bepaalde inspanning levert, bijvoorbeeld door op tijd op afspraken te verschijnen en hiervoor te reizen. Het is dan ook belangrijk voldoende aandacht te besteden aan het vergroten van de motivatie. Hiertoe is het van belang om tijdens de eerste behandelfase vooral samen met de cliënt op zoek te gaan naar de ervaren problemen en hem zelf de incongruenties en lastigheden in zijn/haar waarneming en beleving te laten ontdekken. Zo ontstaat er een gezamenlijk veranderingsmotief, waar de cliënt achter staat. Hiernaast dragen bepaalde gesprekstechnieken (motiverende gespreksvoering), gezamenlijk perspectief te creëren en ego-versterkend werken (succeservaringen, positieve bekrachtigers) bij aan het versterken van de motivatie. Er is tevens aandacht nodig voor het actief betrokken houden van de cliënt bij zijn behandeling, bijvoorbeeld door het aanwezig zijn van de cliënt bij evaluatiebesprekingen, te werken met persoonlijke werkmappen, SMART-werkdoelen, het bieden van ondersteuning bij huiswerk en het stimuleren van actief bezig zijn met de generalisatie van geleerde vaardigheden etc. Tevens zal het supportsysteem bij de behandeling betrokken moeten worden, zodat veranderingen worden bekrachtigd en ondersteund. Gebrekkige praktische vaardigheden en organisatievermogen Cliënten hebben vaak moeite om de zaken zo te organiseren dat ze op tijd zijn voor hun afspraken. De planning en vaardigheden die dit vraagt (bijvoorbeeld op tijd vertrekken, openbaar vervoer) zijn soms een (te) hoge berg, waardoor een ambulante behandeling kan stranden. Ook rondom de hulpverlening is het belangrijk dat er ondersteuning is bij de toeleiding, coördinatie en afstemming van zorg. Belangrijk is om de cliënt hierbij te begeleiden, stapsgewijs vaardigheden te oefenen, goede uitleg te geven en niet af te haken als een cliënt een keer niet komt opdagen. Complexe problematiek De problematiek van (forensische) SGLVG-cliënten is complex: er zijn problemen op verschillende vlakken en de problemen, het probleembesef, de hulpvraag en motivatie tot behandeling kunnen fluctueren. Hierbij kan er sprake zijn van wisselende omstandigheden die leiden tot nieuwe problemen of ontwrichting van het evenwicht, zoals ontslag, zwangerschap, schulden, terugval in middelengebruik of problemen in het netwerk. Vanwege deze dynamiek van de problematiek kan er sprake zijn van vele no-shows, kan de ambulante behandeling (herhaald) onderbroken worden en kan deze lang duren. Ook kunnen er op verschillende momenten verschillende behandelelementen nodig zijn. Dit vraagt veel flexibiliteit van hulpaanbod en standvastigheid van hulpverleners. Omgevingsafhankelijkheid De licht verstandelijk beperkte cliënt is veelal meer afhankelijk van zijn omgeving. In de behandeling is het daarom noodzakelijk ook de omgeving goed te informeren over de problematiek, behandeling en de omgangswijze/ondersteuning die de cliënt behoeft. Ook vanwege het feit dat niet alle problematiek altijd geheel verdwijnt maar een blijvende, passende ondersteuning vraagt, zal aandacht aan de juiste omgang hiermee gegeven moeten worden. Hiernaast staat de problematiek van de cliënt vaak in verbinding met zijn context. Behandeling vraagt dat de omgeving mee-verandert, zodat patronen die de problemen in stand houden worden doorbroken. Hierdoor is psycho-educatie aan het systeem nodig, maar soms ook mee-behandelen van het systeem. Soms ook hangt de problematiek dusdanig samen met de wijze waarop het wonen of het werk is georganiseerd dat een aanpassing van woon- of werkomgeving noodzakelijk is. Vanwege ontstane problemen tussen cliënt en zijn netwerk, of het ontbreken van een adequaat netwerk, is het ook belangrijk in de behandeling aandacht te besteden aan met maken, versterken en/of herstellen van het netwerk van de cliënt. "

&"

"

Aanbod Het ambulante behandelaanbod heeft betrekking op alle vormen van specialistische behandeling waarbij geen 24-uurs opname plaatsvindt. Om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de diversiteit in behoeften van (forensische) SGLVG-cliënten, bestaat er bij De Borginstellingen een gedifferentieerd aanbod van ambulante werkvormen en producten voor de derdelijns ambulante behandeling van deze doelgroep. Bij de wijze van aanbieden van ambulante behandeling en de omgang hiermee moet rekening gehouden worden met bovengenoemde kenmerken, die zorgen voor een dynamische geheel; cliënten hebben soms verschillende vormen en intensiteit van behandeling nodig over de tijd heen. De behandelprogramma’s van De Borginstellingen bestaan uit een samenhangend pakket van behandelelementen. Een aantal van deze behandelelementen zijn een vast onderdeel van het behandelprogramma (basis). Zo is er bij (vrijwel) elke cliënt sprake van diagnostiek/beeldvorming en risicotaxatie/risicomanagement. Bij een klinisch behandelprogramma behoren therapeutisch klimaat en basismodules tot het standaardpakket. Bij een ambulante behandelprogramma is er altijd sprake van een vorm van ambulante behandeling en systeeminterventies. Hier bovenop wordt een individueel pakket aan behandelelementen samengesteld (specialisaties), naar gelang de problematiek, wat leidt tot een integraal behandelprogramma. In schema:

Behandelprogramma Klinisch Behandelprogramma Ambulant Diagnostiek/beeldvorming Diagnostiek/beeldvorming Therapeutisch klimaat Ambulante behandeling Basismodules Systeeminterventies

Basis

Risicotaxatie/risicomanagement Risicotaxatie/risicomanagement Specialisaties

'"

"

Werkwijze Proces Een eerste screening van de problematiek en het cliëntsysteem leidt tot een inschatting of een klinisch of ambulant aanbod het meest passend is. In de intakefase wordt de reden voor aanmelding van de cliënt in kaart gebracht, inclusief de context waarbinnen deze zich voordoet (gezin, woon- of werkvoorziening). Dit leidt tot een gezamenlijk gedefinieerde hulpvraag. Vervolgens wordt een behandelplan opgesteld, dat de leidraad vormt voor de behandeling. Hierin staat een inventarisatie van de problematiek en een hypothese over de oorzaken ervan en de verandermogelijkheden van de cliënt. Vervolgens worden de globale doelen, die gericht kunnen zijn op de verschillende leefwerelden van de cliënt (wonen, werken, vrije-tijd), weergegeven en de lijnen waarlangs de behandeling gestalte zal gaan krijgen. Hierbij wordt aangegeven uit welke behandelelementen het behandelprogramma voor deze cliënt zal bestaan. Behandelplan en behandelprogramma worden samengesteld door het multidisciplinaire team in samenwerking met de cliënt (en systeem), onder eindverantwoordelijkheid van de behandelverantwoordelijke, en op basis van de benodigde behandeling per individu. Het is dus maatwerk. Periodiek wordt de behandeling geëvalueerd met betrekking tot de diagnose en de voortgang van de behandeldoelen. De behandeling wordt afgesloten als de doelen zijn behaald of als er geen verdere voortgang is of wordt verwacht. De duur van ambulante behandeling kan variëren van enkele weken tot enkele jaren. Naast de inhoud van de behandelprogramma’s, wordt ook het proces van de behandeling individueel afgestemd. Soms is het nodig om een behandeling te verlengen of tijdelijk te onderbreken, een cliënt een behandelelement te laten herhalen, te laten deelnemen aan terugkomdagen of hem voor langere tijd te volgen om op tijd bepaalde interventies te plegen. De werkvorm van de behandeling verschilt per behandelelement. Veelal wordt er ‘outreachend’ gewerkt, waarbij gesprekken plaatsvinden in de woonomgeving van de cliënt. Behandeling kan ook plaatsvinden op locatie van het behandelcentrum, waarbij zowel individueel als groepsgewijs kan worden gewerkt. Bij het groepsgerichte aanbod is er veelal sprake van een ‘individuele benadering in groepsverband’, waarmee bedoeld wordt dat iedere cliënt zijn eigen leerdoelen op zijn eigen niveau en in zijn eigen tempo nastreeft. Multidisciplinair team Het multidisciplinaire behandelteam bestaat altijd uit een kernteam van gedragskundige, psychiater en casemanager3. Daarnaast kan het team op basis van de problematiek en afhankelijk van het geïndiceerde behandelprogramma, worden uitgebreid met: arts voor verstandelijk gehandicapten, (cognitief gedrags-)therapeut, sociaal (psychiatrisch) verpleegkundige, maatschappelijk werker, vaktherapeut, onderwijskracht, activiteitenbegeleider en/of groepsleider. Elke ambulante behandeling wordt gecoördineerd door een behandelverantwoordelijke (GZ-psycholoog of psychiater) die verantwoordelijk is voor de tot standkoming van het behandelplan. De disciplines zijn vervolgens verantwoordelijk voor de uitwerking betreffende hun vakgebied. De behandelverantwoordelijke volgt en stuurt het behandelproces. De casemanager coördineert de uitvoering van de behandeling.

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""3 De term ‘casemanager’ is een overkoepelende naam voor een functie kan worden ingevuld door verschillende beroepsgroepen met opleiding op HBO-niveau, zoals SPV, SPH, HBO-psychologie, HBO-maatschappelijk werk etc. Waar gesproken wordt van ‘ambulante behandelaar’ kan dat tevens betrekking hebben op een van deze beroepsgroepen, maar ook op andere, zoals psycholoog, therapeut, arts, psychiater etc.

("

"

Ambulante behandelelementen BEHANDELELEMENT VOORBEELDEN VAN INTERVENTIES 1. Diagnostiek/beeldvorming -Dossieranalyse

-Observatie -Anamneses (ontwikkelingsanamnese/gezinsanamnese, auto/heteroanamnese) -Systeemanalyse/milieuonderzoek -Intelligentie- en persoonlijkheidsonderzoek -Psychiatrisch onderzoek -Medisch onderzoek -Neuro-psychologisch onderzoek

2. Ambulante behandeling -Cliënt-/systeem-behandeling gericht op wonen, werken, vrije tijd -Overbruggingszorg -Nazorg -Case-management -Cliënt-educatie

3. Systeem-interventies -Systeemgesprekken -Systeemtherapie

4. Risicotaxatie en risicomanagement

-Risicotaxatie -Analyse probleem-/delictgedrag -Signaleringsplan, terugvalpreventieplan

5. Therapeutisch klimaat -Middels een geïntegreerd pakket aan activiteiten wordt gewerkt aan leerdoelen en generalisatie van datgene wat in modules/therapie is geleerd.

6. Basismodules -Voorlichtingsmodules/psycho-educatie -Vaardigheidstrainingen

7. Specialistische Therapeutische modules

-Behandelmodules gericht op specifieke problematiek

8. Therapie en therapeutische interventies

-Vaktherapie -EMDR -Structurerende gesprekken gedragswetenschapper -Inzichtgevende psychotherapie/ cognitieve gedragstherapie

9. Psychiatrische/medische interventies

-Consult AVG/psychiater -Behandeling AVG/Psychiater -Farmacotherapie -Medische zorg

Toelichting per element 1. Diagnostiek/beeldvorming Indicatie: Vanwege de vaak complexe problematiek, vindt veelal aan het begin van elk ambulant behandeltraject beeldvorming en/of diagnostiek plaats, wat richting geeft aan de inzet en invulling van de behandelelementen. Psychologisch en/of psychiatrisch onderzoek naar een specifieke stoornis is geïndiceerd wanneer er een gefundeerd vermoeden is naar het bestaan deze stoornis, bijvoorbeeld gesteld door een gedragsdeskundige (bijvoorbeeld psycholoog/orthopedagoog) of arts (bijvoorbeeld huisarts/psychiater), en/of gebaseerd op concreet gedrag, een vastgelopen begeleidingsproces, of de dreiging daarvan, en op informatie uit de ontwikkelingsanamnese (levensgeschiedenis). Werkwijze: Onder beeldvorming en diagnostiek wordt het totaalbeeld verstaan dat gevormd wordt aangaande de cliënt en diens omgeving. Daaraan leveren zowel cliënt, cliëntsysteem, als diverse disciplines een bijdrage. De cliënt zelf wordt onderzocht en levert informatie, waarbij samen op zoek wordt gegaan naar de analyse en betekenis van de problematiek. Veelal is hierbij tevens informatie vanuit het netwerk van de cliënt (school, ouders, werk- en woonbegeleiders) noodzakelijk. De gedragsdeskundige kan een bijdrage aan de beeldvorming leveren door middel van psychodiagnostiek. De ambulante behandelaar kan dat doen door zich te verdiepen in het systeem (context) van de cliënt. Zo nodig zijn ook een arts, psychiater of (vak)therapeut betrokken. Gedurende

)"

"

het diagnostisch proces is een voortdurende wisselwerking tussen observatie, resultaten, theorie en ervaringskennis wenselijk om tot een geïntegreerd beeld van de persoon met een lichte verstandelijke beperking en risicovol en onbegrepen gedrag, en diens omgeving te komen. Het onderzoek kan worden uitgevoerd door middel van gesprekken thuis en/of op een locatie van het behandelcentrum. Het (test)psychologisch onderzoek vindt bij voorkeur plaats in de onderzoeksruimtes van het behandelcentrum, vanwege de beschikbaarheid van de onderzoeksmiddelen en de aangepaste omgeving. De informatie uit het onderzoek wordt door de behandelverantwoordelijke in verband gebracht met de oorspronkelijke vraagstelling om tot een bruikbaar advies te komen dat volgt op de integratieve beeldvorming. Advisering kan ook plaatsvinden met betrekking tot de verschillende interventies die mogelijk zijn. Inhoud: Er kan onderzoek worden gedaan naar het cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau, zelfredzaamheid, neuro-psychologisch functioneren, (functie en betekenis van) gedragsproblemen, psychische en psychiatrische problemen, behandelbehoefte, taxatie van risico’s, analyse en scenario van ernstig probleemgedrag of delicten, systeemproblemen, medische problemen etc. Tevens wordt hierbij rekening gehouden met de mogelijkheid dat de problematiek gevolg is van factoren die buiten de cliënt liggen, zoals onjuiste of inconsistente bejegening, niet passende of slecht op elkaar afgestemde leefsferen als wonen, werken en vrije tijd. Het onderzoek kan bestaan uit een dossieranalyse, observatie, (hetero)anamnese, systeemanalyse, milieuonderzoek, intelligentie– en persoonlijkheidsonderzoek, psychiatrisch onderzoek, neuro-psychologisch onderzoek, medisch/genetisch onderzoek, risicotaxatie etc. Specifieke factoren/voorwaarden: De diagnostiek is hypothese toetsend of vraaggericht (in tegenstelling tot een meer klinische, batterij gerichte benadering). Een optimale testonderzoeksituatie kan pas ingericht worden wanneer er geen sprake is van acute psychiatrische problematiek (psychotische ontregeling, delier) of ernstige middelenafhankelijkheid. Het niet kunnen spreken cq. het niet voldoende beheersen van de Nederlandse taal en gebrek aan motivatie (met name bij directe psychodiagnostiek) beperkt de onderzoeksmogelijkheden. 2. Ambulante behandeling Indicatie: Ambulante behandeling is systematische interventie bij psychische of gedragsproblemen in situaties met complexe problematiek waarbij (intensieve) begeleiding niet voldoende effect heeft (gehad). Het gaat daarbij om een continu proces van afwegen, inschatten, beslissen, kiezen en evalueren in situaties waarin reguliere ambulante hulpverleningsvormen te kort schieten en er kennis nodig is op het gebied van verstandelijke beperking, psychische problematiek en forensische zorg, en de integratie hiervan. Inhoud: Vanwege de complexe problematiek van (forensische) SGLVG-cliënten, die kan fluctueren in aard, ernst, behoeften en motivatie is ambulante behandeling een dynamisch geheel. De behandeling kan bestaan uit een breed scala van interventies, waarbij bij één cliënt sprake kan zijn van behoefte aan verschillende interventies in verschillende perioden of meerdere interventies in dezelfde periode. Voorbeelden van interventies: ! Interventies gericht op de verschillende leefwerelden van de cliënt (wonen, werk en vrije tijd) met

als doel om in samenwerking met het cliëntsysteem: de (gevolgen van) stoornissen weg te nemen of te verminderen; gedrags- of psychische problemen thuis of op het werk te herstellen of herhaling/verergering te voorkomen; het probleemoplossende vermogen van de cliënt te vergroten zodat hij beter in staat is met toekomstige problemen om te gaan; vaardigheden op verschillende gebieden (zelfzorg, sociale vaardigheden, praktische vaardigheden, etc) te trainen en stimuleren; (de competenties van) het netwerk te versterken; noodzakelijke aanpassingen op het gebied van wonen, vrije tijd en/ of werk te realiseren etc.

! Interventies gericht op ondersteuning en ontlasting van cliënt en/of systeem, herstel of voorkomen van gedragsproblemen van de cliënt in zijn thuissituatie en ondersteuning bij beperkte vaardigheden van de cliënt. Het gaat hierbij om cliënten die vanwege de ernst van de problematiek en de benodigde expertise (kennis van de integratie van verschillende probleemgebieden: verstandelijke beperking, psychiatrische stoornis, risicovol gedrag) onvoldoende geholpen kunnen worden in het reguliere circuit (VG, GGZ of Justitie). De interventies zijn gericht op consolideren (proberen te behouden wat goed gaat) en het verruimen

*"

"

van vaardigheden/competenties aansluitend op de ontwikkelingsmogelijkheden van de cliënt, middels het bieden van ondersteuning, stimulering of coaching bij dagelijkse bezigheden zoals zelfzorg en huishoudelijke taken, activiteiten op sociaal gebied, contacten met officiële instanties, werk, vrijetijdsbesteding, etc. Het doel is om de vaardigheden en het probleemoplossende vermogen van de cliënt op een zodanige wijze te vergroten dat de activiteiten en eventuele toekomstige problemen zelf of met reguliere begeleiding kunnen worden aangepakt. Bij de interventies gericht op ouders of andere belangrijke personen in het cliëntsysteem kan er psycho-educatie en pedagogische begeleidingsadviezen worden gegeven.

! Interventies gericht op ‘overbruggingszorg’. Voor een aantal cliënten is het noodzakelijk dat er interventies plaatsvinden op het moment dat cliënt is aangemeld voor klinische behandeling en op de wachtlijst is geplaatst. Niet zelden is er sprake van schrijnende situaties waarbij de interventies een crisisbezwerend karakter hebben om de moeizame periode te overbruggen tot opname. Doel hierbij is de cliënt te coachen en te motiveren, en het systeem te ondersteunen in de omgang met de cliënt totdat deze kan worden opgenomen (stabilisatie). Interventies kunnen er tevens op gericht zijn eventuele crisissituaties te voorkomen. Tevens kan overbruggingszorg worden ingezet om de voorwaarden voor klinische opname te optimaliseren. Zo kan er in het voortraject alvast een analyse worden gemaakt van de gedragsproblematiek (en eventueel delictgedrag) inclusief de context waarbinnen deze gedragsproblematiek zich voordoet. Er kan een start worden gemaakt met de diagnostiek welke richting geeft aan de inzet en invulling van het behandeltraject. Het contact met het netwerk tijdens deze overbruggingsperiode vergemakkelijkt het maken van een uitgebreide ontwikkelings- en (hetero)anamnese. Er kan gestart worden met de metingen voor het wetenschappelijk onderzoek en de cliënt (en zijn netwerk) zijn bij klinische opname beter geïnformeerd over de werkwijze binnen de betreffende opnameafdeling waardoor er gemakkelijker overeenstemming verkregen zal worden over de behandeldoelen. Het opstarten van de behandeling in de overbruggingsfase draagt er toe bij dat er sneller en effectiever kan worden gestart met het klinische behandeltraject na opname. Doordat de ambulante behandelaar kennis heeft van de aanstaande klinische behandeling kan hij stabiliserend, voorwaardenscheppend en motiverend werken.

! Interventies gericht op ‘nazorg’. Vaak is het noodzakelijk om na een ambulante of klinische behandelperiode de aangeleerde vaardigheden en veranderingen in de steunstructuur langdurig te bestendigen en de transfer van het geleerde te ondersteunen. Hierbij is het enerzijds nodig de cliënt te ondersteunen zijn geleerde vaardigheden in andere situaties toe te passen. Anderzijds is het van belang de expertise van het systeem (bijvoorbeeld ontvangende team) over de betreffende cliënt te vergroten, bijvoorbeeld met betrekking tot de problematiek, benodigde begeleidingswijze, werkzame handvatten, voorwaarden voor verblijf, terugvalpreventie etc. Soms is nog enige tijd coaching nodig in de begeleiding van de desbetreffende cliënt. Doordat de ambulante behandelaar over kennis beschik met betrekking tot de cliënt en de gevolgde specialistische behandeling (doelen, methodieken, ontwikkelde geïndiceerde begeleidingsstijl etc) kan hij de juiste ondersteuning bieden na de behandeling en de generalisatie en transfer van de geleerde vaardigheden en methodes bevorderen.

! Interventies gericht op ‘casemanagement’, zoals coördinatie van de uitvoering van de behandeling, ondersteunen en stroomlijnen behandelproces, bemiddeling van de hulpverlening rondom de cliënt op verschillende leefgebieden, regelen (toeleiding) en in stand houden van de benodigde zorg omtrent een cliënt etc. Dit kan op veel verschillende manieren vorm krijgen: (helpen) organiseren van behandeling of opname, motiveren en/of ondersteunen van cliënt(systeem) tot behandeling, inventariseren en opheffen van praktische belemmeringen (vervoer, bereikbaarheid, financiën, oppas), ondersteuning bij het opvangen van crisissituaties, onderhouden van contacten met de kliniek, afstemming van de specialistische behandeling op het oorspronkelijk milieu, coördinatie van nazorg, (laten) uitvoeren van verpleegkundige transfer/informatieoverdracht, organiseren van netwerkoverleg, advisering, rapportage etc.

! Interventies gericht op educatie rondom de cliënt. Indien een netwerk (partner, familie) of instelling (VG, GGZ of Forensische zorg) vastloopt in de omgang met een verstandelijk beperkte cliënt met onbegrepen en risicovol gedrag, is er veelal sprake van handelingsverlegenheid, angst voor agressie en/of onbekendheid met de geïndiceerde begeleidingswijze. De ambulante behandelaar draagt zorg voor het vergroten van kennis rondom de cliënt, zijn problematiek en de geïndiceerde omgangswijze. Na onderzoek, veelal bestaande uit anamnese, dossieranalyse, observaties, interviews en een screening van de bestaande begeleidingscondities, soms aangevuld met observatiemomenten op locatie, wordt een beeld gevormd van de cliënt en de begeleidingsproblemen. Dit kan leiden tot psycho-educatie (bijvoorbeeld met betrekking tot de

!+"

"

stoornis/problematiek), adviezen met betrekking tot de geïndiceerde begeleidingsstijl en advies met betrekking tot welke aanpassingen en interventies toegepast kunnen worden in de verschillende leefwerelden van de cliënt (wonen, werk en vrije tijd). Samen met het netwerk of het team (inclusief betreffende teamleider en gedragswetenschapper) worden afspraken gemaakt met betrekking tot de leerpunten/doelen van het netwerk/team. De leerpunten/doelen hebben een relatie met de begeleidingsproblematiek van een cliënt. De ambulante behandelaar werkt samen met de leden van het netwerk of teamleden op de werkvloer en is hierdoor in staat om feedback te geven op hun handelen. Tijdens de uitvoering wordt het proces gecoacht en ondersteund.

Werkwijze: Op basis van onderzoek en diagnostiek wordt een behandelplan opgesteld, aan de hand waarvan de ambulante behandelaar interventies met en in de leefwereld van de cliënt toepast. De gedragswetenschapper coördineert en stuurt de behandeling. Specifieke factoren/voorwaarden: Manifest verslavingsgedrag, ernstige (antisociale) persoonlijkheids-problematiek en afwezigheid van motivatie werken sterk belemmerend op het slagen van de ambulante behandeling. Indien er gevaarlijke situaties ontstaan voor de veiligheid van de ambulante behandelaar legt dit beperkingen op aan de realisering van behandeldoelen en in een uiterste geval kan dit leiden tot opzegging van het hulpverleningscontract. 3. Systeeminterventies Indicatie: Als de cliënt in ambulante behandeling is, is het belangrijk dat de omgeving wordt meegenomen in het veranderingsproces bij de cliënt. De behandeling heeft een grotere kans van slagen als de omgeving mee-verandert, en zo meehelpt aan het doorbreken van de patronen die de problemen in stand houden. Het netwerk kan –indien op de hoogte van de juiste omgangswijze- tevens een belangrijke steun zijn om generalisatie van de nieuw geleerde vaardigheden van de cliënt te bevorderen. Tot systeeminterventies worden tevens de interventies gerekend die leiden tot verandering van de context van de cliënt, zoals zijn woon-, werk- of sociale omgeving. Dit is nodig als er sprake is van een niet-passende context die de problematiek in stand houdt of verergert. Systeeminterventies kunnen tot slot gericht zijn op het maken, versterken en herstellen van verbindingen tussen de cliënt en zijn netwerk(en). Werkwijze: Verschillende interventies zijn mogelijk zoals gesprekken of therapie, waarbij gebruik kan worden gemaakt van bijvoorbeeld de systeemtheorie, cognitieve gedragstherapie en motiveringstrategieën. Ook kan er psycho-educatie worden gegeven met betrekking tot de problematiek van de cliënt, informatie over de behandeling en hoe de generalisatie van het geleerde te bevorderen (hoe te reageren, ondersteuning bij huiswerk etc), ondersteuning bij veranderen van werk- of woonsituatie etc. Bij complexe casuïstiek wordt samenwerking gezocht met een collega ambulante behandelaar, bijvoorbeeld systeemwerker, behandelcoördinator of psychiater. Inhoud: De ambulante behandelaar maakt met de cliënt en het systeem een analyse van: de context van de cliënt en zijn netwerk, het levensverhaal, de ontwikkelingsanamnese, de betekenis van het probleem en/of klachten binnen de context en de verandermogelijkheden. Vervolgens probeert de behandelaar cliënten en hun systeem te activeren om (niet herkende) eigen krachten en kwaliteiten in te zetten of uit te bouwen met het oog op de gewenste verandering van de problematiek, het leren omgaan met de beperkingen en/of het tot stand brengen/houden van een leefbaar evenwicht. Ook het versterken van netwerken kan tot de doelstellingen behoren, waarbij de behandelaar samen met de cliënt onderzoekt waar in het (professionele) netwerk voor de cliënt ondersteuningselementen aanwezig zijn, en boort deze aan cq probeert die te versterken. Tot slot kan ook het vertalen van eigen diagnose en die van de gedragskundige en/of psychiater naar de cliënt en het bieden van informatie en voorlichting (over behandelvormen, stoornis of problematiek) onderdeel van de systeeminterventie zijn. Specifieke factoren/ voorwaarden: Indien er gevaarlijke situaties ontstaan voor de veiligheid van de ambulante behandelaar legt dit beperkingen op aan de hulpverleningsmogelijkheden.

!!"

"

4. Risicotaxatie en risicomanagement Indicatie: Bij (forensische) SGLVG-cliënten is sprake van risicovol en onbegrepen gedrag. Dit kan op verschillende manier naar voren komen: in delictgedrag, agressief gedrag, maar ook in suïcidaal gedrag of herhaalde psychoses. Een inschatting van de kans op herhaling van de problematiek en een beleid rondom behandeling en managen hiervan behoort dan ook veelal tot het basisaanbod. Werkwijze: Het risicovolle gedrag wordt in kaart gebracht, bijvoorbeeld door middel van een probleem-/delictanalyse en probleem-/delictscenario. Hierbij is onder andere van belang: waar gaat het om, wat zijn de in stand houdende factoren, expliciteren van risicosituaties, vermindering van de criminogene factoren, terugvalpreventieplan, inventarisatie van problematiek (bijvoorbeeld fases van oplopende agressie of psychotisch ontregeling) en handelingsalternatieven (signaleringsplannen), risicomanagementplan etc. Een en ander wordt uitgevoerd door de gedragswetenschapper, in samenwerking met psychiater en eventueel overige disciplines. Specifieke factoren/voorwaarden: Bij gevaarlijke situaties zal volgens de wettelijke richtlijnen worden gehandeld. 5. Therapeutisch klimaat Indicatie: Sommige cliënten kunnen door gedragsproblemen en/of psychiatrische problematiek niet langer functioneren op dagbesteding, werk en/of in de vrije tijd. De gedragsproblemen die hierbij een rol kunnen spelen zijn veelal ernstig (forse spanningsopbouw door sociale interacties, agressieve ontladingen, afsluiten voor contact, dwangmatig gedrag, passiviteit). Deze kunnen nog verder verergeren door gebrek aan structuur en stabiliteit. Men behoeft gedurende grotere delen van de dag een therapeutisch klimaat, dat ten eerste een leeromgeving schept voor cliënten bij wie het noodzakelijk is dat de generalisatie van datgene wat in therapieën en trainingen is geleerd door professionals wordt ondersteund. Ten tweede zorgt deze omgeving voor intensieve ondersteuning bij en behandeling van de problematiek in het alledaagse leven van arbeid, vrije tijd en samen zijn met anderen. Ten derde biedt dit therapeutisch klimaat stabilisatie, structurering en voorkoming van verder afglijden. Het therapeutisch klimaat biedt dus de voorwaarden voor bestendiging en generalisatie van vorderingen in de modules, behandeling in het alledaagse leven en stabiliteit. Werkwijze: Op basis van diagnostiek wordt een behandelplan met individuele leerdoelen opgesteld aan de hand waarvan methodische begeleiding, bejegening en beïnvloeding plaatsvindt via een activiteitenprogramma met als doel gedragsverbetering en verhogen van de levenskwaliteit. Hierbij wordt explicitiet aandacht besteed aan het in de praktijk brengen van inzichten en vaardigheden die bij therapieën of trainingen zijn geleerd. De cliënt verblijft hiertoe enkele uren of dagdelen op een vaste locatie van een behandelcentrum. De behandelaar (arbeidstherapeut/activiteitenbegeleider/ groepsleider) pleegt op methodische wijze interventies volgens het behandelplan, de gedragswetenschapper coördineert en stuurt de behandeling. Inhoud: Het therapeutisch klimaat kan bestaan uit verschillende vormen van activiteiten zoals arbeid, sport, spel, (groeps)gesprekken, (begeleid) huiswerk maken (bv vanuit trainingen), hobby/crea etc. Er wordt gericht gewerkt aan het verminderen van de gedragsproblemen, vergroten van het psychisch welbevinden en het vergroten van de sociale en praktische vaardigheden. Hoewel in principe separaat aan te bieden, krijgt het vooral meerwaarde als een combinatie wordt gemaakt met behandelinterventies als therapie of trainingen, waarbij deze verschillende behandelelementen worden geïntegreerd tot een samenhangend behandelprogramma (voorheen ‘dagbehandeling’ of ‘deeltijdbehandeling’ genoemd). Specifieke factoren/voorwaarden: Gebrek aan motivatie, onvermogen om met enkele andere cliënten in een ruimte bezig te zijn met activiteiten of onwil om zich aan te passen aan een programma en groepsregels bemoeilijken de deelname.

!#"

"

6. Basismodules: voorlichtingsmodules & vaardigheidstrainingen Indicatie: Cliënten die een te kort hebben aan algemene kennis en vaardigheden. Werkwijze: De modules worden groepsgewijs aangeboden op een locatie van de behandelcentra. Inhoud: Voorlichtingsmodules hebben tot doel om de kennis van cliënten te vergroten op allerlei levensgebieden (psycho-educatie), bijvoorbeeld met betrekking tot middelengebruik, seksualiteit, gezondheid (voeding, hygiëne, beweging), omgang met verstandelijke beperking, maatschappelijke oriëntatie, inzicht in eigen levensverhaal. Vaardigheidstrainingen zijn gericht op het aanleren van vaardigheden op gebieden als sociale omgang, werk, financiën, vrije tijd, relaties, onderwijs en zelfmanagement. Specifieke factoren/voorwaarden: Enige motivatie is noodzakelijk voor deelname. Contra-indicaties: actuele ernstige psychopathologie (psychose, depressie), neiging tot (psychotische) decompensatie bij behandeldruk, ernstig suïciderisico, verslaving aan alcohol en drugs die dusdanig tot uiting komt dat daardoor de deelname van de cliënt zelf of van anderen negatief wordt beïnvloed, ernstig risico van geweldsuitbarstingen, met schade aan mensen of materiaal tot gevolg, ernstig intimiderend gedrag naar medecliënten, onvermogen om met enkele andere cliënten in één ruimte bezig te zijn met activiteiten, onvermogen om zich enige tijd te concentreren en onwil om zich aan te passen aan de groepsregels. Van belang is specifiek aandacht te geven aan de generalisatie en transfer naar de thuissituatie. Dit kan bijvoorbeeld worden ondersteund door de ambulante behandelaar door met de cliënt de thuissituatie te informeren over de inhoud van de behandeling, de vorderingen, te helpen met huiswerk of het netwerk ondersteuning te bieden hoe om te gaan met de veranderingen/huiswerk etc. 7. Specialistisch therapeutische modules Indicatie: Cliënten die behandeling behoeven met betrekking tot specifieke problematiek. Werkwijze: De modules worden groepsgewijs aangeboden op een locatie van de behandelcentra. Inhoud: Specialistische modules hebben betrekking op behandeling van een specifieke problematiek, zoals verslaving, agressie, seksualiteit, autisme, etc. Specifieke factoren/voorwaarden: Enige motivatie en voldoende veerkracht om emoties van zichzelf of medecliënten te verdragen zijn noodzakelijk voor deelname. Er moet rekening mee gehouden worden dat de cliënt niet geagiteerd huiswaarts gaat. Contra-indicaties: actuele ernstige psychopathologie (psychose, depressie), neiging tot (psychotische) decompensatie bij behandeldruk, ernstig suïciderisico, verslaving aan alcohol en drugs die dusdanig tot uiting komt dat daardoor de deelname van de cliënt zelf of van anderen negatief wordt beïnvloed, ernstig risico van geweldsuitbarstingen, met schade aan mensen of materiaal tot gevolg, ernstig intimiderend gedrag naar medecliënten, onvermogen om met enkele andere cliënten in één ruimte bezig te zijn met activiteiten, onvermogen om zich enige tijd te concentreren, onwil om zich aan te passen aan de groepsregels en grote kwetsbaarheid inzake probleemgedrag van anderen, zowel direct (negatieve beïnvloeding) als indirect (problemen van anderen op zichzelf betrekken). Van belang is specifiek aandacht te geven aan de generalisatie en transfer naar de thuissituatie. Dit kan bijvoorbeeld worden ondersteund door de ambulante behandelaar door met de cliënt de thuissituatie te informeren over de inhoud van de behandeling, de vorderingen, te helpen met huiswerk of het netwerk ondersteuning te bieden hoe om te gaan met de veranderingen/huiswerk etc. 8. Therapie en therapeutische interventies Indicatie: Het bieden van een ambulante individuele therapeutische behandeling is gericht op mensen met psychosociale en/of psychiatrische problemen. Doel is het behandelen van de (As I) stoornis, het verbeteren van het algemeen functioneren van cliënten met persoonlijkheidsproblematiek en vergroten van het welbevinden en sociale aansluiting.

!$"

"

Werkwijze: De werkwijze verschilt per interventie. Psychotherapeutische interventies zoals cognitieve gedragstherapie bestaan veelal uit gesprekken met de cliënt. Bij vaktherapie zoals PMT of creatieve therapie wordt gebruik gemaakt van veelal non-verbale werkvormen zoals lichamelijke of bewegingsoefeningen, beeldend werken, muziek, drama of dans. Inhoud: Bij psychotherapeutische interventies kan de behandeling worden aangepast aan de specifieke beperkingen of mogelijkheden van de cliënt of er kan gebruik worden gemaakt van, aangepast voor de doelgroep, vaste protocollen waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij voor specifieke stoornissen effectief zijn. Er zijn veel verschillende vormen van psychotherapie. Binnen de Borginstellingen wordt vaak gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie, motiverende gespreksinterventies en structurerende ondersteunende gespreksvoering. Ook EMDR, een specifieke vorm van therapie gericht op de verwerking van trauma’s behoort tot de mogelijkheden Bij vaktherapieën zoals PMT of creatieve therapie zijn de non-verbale werkvormen geen doel op zich, maar worden gebruikt als context waarbinnen de problematiek, klachten en/of gedrag van cliënten ‘al doende’ aan de orde komen. De werkvormen zijn een middel waardoor cliënten in staat worden gesteld om hun problemen te (h)erkennen en op methodische wijze processen van acceptatie of verandering in gang te zetten. Specifieke factoren/voorwaarden: Het ontbreken van een enigszins stabiele leefsituatie of traumatiserende omstandigheden kunnen contra-indicatief zijn voor deelname aan bepaalde therapieën, evenals risico op (psychotische) decompensatie. 9. Psychiatrische/medische interventies Indicatie: Het betreft hier vaak cliënten die al worden begeleid in een instelling voor verstandelijk gehandicapten, psychiatrie of forensische zorg, maar waarbij sprake is van ernstige gedrags- en psychiatrische problematiek. Echter dit behandelelement is ook toepasbaar bij cliënten die thuis of op zichzelf wonen. Werkwijze: Na dossieranalyse vinden er veelal gesprek(ken) plaats op een locatie van het behandelcentrum, vervolgd met (voortgangs)consulten/therapie. Inhoud: Het betreft hier veelal consulten bij een psychiater of arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG). Dit kan leiden tot een psychiatrische diagnose, advies of behandeling, bijvoorbeeld farmacotherapie of psychotherapie. De geneeskundige zorg voor mensen met een verstandelijke beperking heeft zich gespecialiseerd op het gebied van het reduceren van de gevolgen van syndromale en handicapgebonden problematiek, met een belangrijke focus richting gedrags- en psychiatrische problematiek, zintuigproblematiek, klinische genetica, spasticiteit en epilepsie. Specifieke factoren/ voorwaarden: Controle op medicatie-inname/bijwerkingen is soms nodig (bijvoorbeeld door ondersteuning van de ambulant behandelaar of via het netwerk/supportsysteem).

Bronnen ! De Borg (2008). Behandelvisie (forensische) SGLVG. Den Dolder: De Borg. ! Ipse de Bruggen: Productbeschrijvingen ambulant. ! Mulder, M., Didden, R., Lenderink, A. & Enserink, J. Behandeling van gedragsproblemen en

psychiatrische stoornissen bij adolescenten en volwassenen: een aanzet tot deeltijdbehandeling. In: R. Didden (Red.) (2006). In perspectief. Gedragsproblemen, psychiatrische stoornissen en lichte verstandelijke beperking. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

! Trajectum-Hanzeborg (december 2008): Productenboek aanzet tot deeltijdbehandeling.

!%"

"

De Borg dekt met haar vijf lidinstellingen alle Nederlandse provincies. Voor vragen met betrekking tot de opname van individuele cliënten kunt u terecht bij één van de aangesloten instellingen. Voor meer informatie: Expertisecentrum De Borg: www.deborg.nl, deborg@altrecht.nl. ,-./0120304"!'%"$($%"56",07",-./018"90.0:--7;"+$+<##&'%+&

Regio Friesland, Groningen en Drenthe: Trajectum - Hoeve Boschoord www.hoeveboschoord.nl, l.bos@hoeveboschoord.dji.minjus.nl Boylerstraat 4, 8387 XN Boschoord. Telefoon: (0561) 42 22 22" Regio Overijssel en Gelderland: Trajectum - Hanzeborg www.hanzeborg.nl, algemeen@hanzeborg.nl Postbus 300, 7200 AH Zutphen. Telefoon: (0575) 57 60 00

Regio Utrecht, Noord-Holland en Flevoland: Altrecht Aventurijn, afdeling Wier www.altrecht.nl, wiersecretariaat@altrecht.nl Dolderseweg 164, 3734 BN Den Dolder. Telefoon: (030) 22 56 306

Regio Zuid-Holland en Zeeland: Ipse De Bruggen, specialistische zorg www.ipsedebruggen.nl, zorgloket@ipsedebruggen.nl Spoorlaan 19, 2471 PB Zwammerdam. Telefoon: (0172) 64 26 42

Regio Noord-Brabant en Limburg: Dichterbij, specialistische zorg www.dichterbij.nl, office@dichterbij.nl Postbus 5029, 5800 GA Venray. Telefoon: (0478) 52 96 00