Acnes bij kinderen

‘ACNES als oorzaak van onbegrepen

chronische buikpijn bij kinderen’

Tweede ACNES Congres, Januari 2016 Marc Scheltinga

Chirurg Máxima MC

‘Volkskrant mei 2013’

• Search Kinder-ACNES: 5 tal case reports, 6 kleine case series

• Case series, varieren 3-12 kinderen

• Injecties/blocks/chirurgie

• Beperkt over alternatieve behandelingen (pijnteam, FT, MT, psychologie, etc)

• Kinder-ACNES staat met recht in de ‘kinderschoenen’

ACNES als oorzaak van onbegrepen chronische buikpijn bij kinderen

2008-2014: n=108

2015: n=30-40

totaal: n=150 kinderen


Allereerste beschrijving in internationale literatuur van groepje ACNES kinderen die operatie voor ACNES ondergingen (jan 2007-aug 2009)


Scheltinga et al J Ped Surg 2010


Waar komen kinderen vandaan ?

- Nederland

- Consultaties vanuit USA, UK, Zweden, Z-Afrika, Canada, Israel, Griekenland, ….)


Data onderzoeksgroep MMC/SolviMáx

Murid SiawashFrederique MolRobbert MaatmanWillem ZwaansTijmen van AssenOliver BoelensChristel PerquinPercy van EertenRudi RoumenMarc Scheltinga

OndersteuningMijke van HirtumEls van RennesCaro van Oorsouw


• Prevalentie



• Volwassenen (dr van assen): ACNES verward met IBS

• Poli Kindergeneeskunde 2013-2014

• Code 3303 buikpijn eci, via EPD

• n=95 <18 jr

• n=12 bleken ACNES te hebben (zie later)

• LAB, urine, faeces, ECHO etc normaal

• 6 wk later: 11/12 klachtenvrij (injecties/operatie)

• Een op 8 kinderen op kinderpoli met buikpijn eci heeft ACNES

Siawash et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2015

• Vragenlijst ook rol bij kinderen die mogelijk ACNES hebben ?

•Als ja, ander cut-off point ?

• cut-off point bij 10 of meer punten



• Prospectief OZ

• Aangepaste vragenlijst (kindertaal)

• Poli Kindergeneeskunde 2014-2015

• Gepland voor analyse buikpijn

• Kinderen op Solvimax bij wie later de diagnose ACNES werd gesteld

Siawash et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2015


Vraag Omcirkel juiste antwoord

1. Ik heb last van een opgeblazen gevoel, windjes of scheetjes Meestal / regelmatig / soms / nooit

2. De pijn is op verschillende plekken in de hele buik aanwezig Ja / Nee

3. Bij mij is PIJN in de buik de belangrijkste klacht Ja / Nee

4. Op de pijnlijke kant liggen verergert de pijn Meestal / regelmatig / soms / nooit

5. De ontlasting heeft een abnormale vastheid (hard, zacht, keutels, waterig, los) Meestal / regelmatig / soms / nooit

6. Ik heb het gevoel dat de pijn vlak onder de huid zit Ja / Nee

7. Stress en spannende gebeurtenissen zoals feestjes of proefwerken lokken de klachten uit Ja / Nee

8. De pijn is stekend van aard (alsof ik met een mes wordt gestoken) Ja / Nee

9. Wanneer ik moet persen komt er niets (loze aandrang) Meestal / regelmatig / soms / nooit

10. Hoesten, lachen, niezen of persen (zoals op het toilet) verergert de pijn Meestal / regelmatig / soms / nooit

11. De pijn zit altijd op dezelfde plek(ken) Ja / Nee

12. Door te duwen op de pijnlijke plek verergeren de klachten Ja / Nee

13. De ernst van de pijn hangt op de één of andere manier samen met veranderd poeppatroon Ja / Nee

14. De pijn neemt toe bij lopen, zitten, spelen, fietsen of bukken Meestal / regelmatig / soms / nooit

15. De huid rondom de pijnplek voelt vreemd / anders / dof / scherp aan Ja / Nee

16. Ik heb het gevoel dat de pijn vanuit diep in de buik komt Ja / Nee

17. De plaats van de pijn is met één vinger aan te wijzen Ja / Nee

18. De pijn zit net naast het midden van de buik (midden = navellijn) Ja / Nee

0-18 puntenSiawash et al., submitted


ACNES Geen ACNES totaalTest + 60 (A) 4 (B) 69

Test - 4 (C) 38 (D) 42

totaal 64 47 111

Sensitiviteit: A/A+C= 94% Specificiteit: D/D+B= 81%

PPV: A/A+B= 87% NPV: D/C+D= 90%


• Vanaf jan 2013 alle kinderen prospectief vervolgd

• Electronische verwijzing: vragenlijsten toegestuurd

• Uitgenodigd analyse SolviMáx

• Standaard lichamelijk onderzoek (LO)

• Wat zien we zoal tijdens LO ?

Lichamelijk onderzoek (LO)


• Wattenstaafje

• Eerst niet aangedane zijde

• Schuieren van arcus tot lies

• Dan aangedane zijde

• Ook vanaf flank naar navel


• Gaasje gedrenkt in alkohol



• Wattenstaafje

• Punt van maximale pijn



1919


2011


(skin) Pinch test

Carnett’steken I



Carnett’steken II




• Welke punten dragen bij aan de diagnose ACNES bij kinderen ?

• Poli SolviMáx 2013 en 2014, n=73

• Alle 73 kinderen prospectief vervolgd

• Pijn gemeten op 0-10 schaal (NRS)

Siawash et al., submitted


Criteria voor diagnose kinder-ACNES

Geen aanwijzingen voor orgaanziekte (onverdachteanamnese, normale blood/urine analyse, normalebeeldvorming)

Gelocaliseerde anterieure buikpijn

Positieve Carnett’s test.

Positieve pinch test.

Veranderd gevoel in huidgebied wat pijnlijke plekbedekt (hyperalgesie, allodynie, hypo-/hyperesthesia).

Medicatie bij presentatie (n, total n=73)

Laxeermiddelen 19

Pijnstillers

-NSAID-Opioid-Paracetamol

32

15107

Onbekend 22

If more than one drug is used, only the strongest analgesic is depicted. NSAID= non steroid anti-inflammatory drug




Cut-off leeftijd in relatie tot geslacht bij kinder ACNES (n=73)

* = significantly different (p=0.01)


77% meisjes (n=73)

Leeftijd: gemiddeld 15 (8-17)


• Doctor’s delay 10 mnd (1-60)

• Pijn ernstig (mean 7.4 ±0.9 SD)

• Scherp (84%)

• Erger door bewegen (91%)

• Bijna altijd (97%) op een plekMeer dan helft langer dan half jaar pijn

Eenderde langer dan jaar


Welke buikkwadranten zijn meeste aangedaan bij kinder ACNES ?

Patients with bilateral pain spots are excluded (10%).


• Hypo-/hyperesthesie in pijngebied (85%)

• Een positieve skin pinch test (88%)

• Routine bloed en urine analyse en beeldvorming normaal in allen

• Irritable bowel syndrome/spastisch colon/functionele buikpijn (FAB) meestgestelde diagnoses



Diagnoses voor SolviMáx evaluatie (n=73)

Darmgerelateerd (IBS, constipation) 41

Gynaecologisch (e.g. ovarian cyst) 7

Pijn na trauma/chirurgie 6

ACNES 5

Psychologisch 4

Urologisch (e.g. infectieus) 3

Houdingsafh pijn 2

Onbekend 5

(alleen belangrijkste diagnose is vermeld)

• Meisjes tussen 12-18 jaar met chronische onderbuikspijn rechts zonderafwijkend lab/beeldvorming kunnen ACNES hebben.

• Een plaatselijke scherpe of brandende pijn die erger wordt bij bewegenen vermindert door rust suggereert ACNES.

• Positive Carnett’s en skin pinching testen dragen bij aan de diagnose.


Conclusie prospectieve inventarisatie n=73 kinderen



• Wordt de diagnose ACNES vermoed ?

• Diagnostische buikwandinjectie 1-2% Lido 2-5 cc, free hand technique (geen ECHO)

• Voorspellende factoren ?

• Pijn 0-10 schaal voor en na injectie

• N=108 kinderen (2008-2014)

• Kortetermijn succes: > 50% daling pijn

• Langetermijn = geen nieuwe injectie tot sluitenstudie (mei, 2015)

• Na een lido-injectie pijn van 7.5 ±0.9 to 0.5 ±1.1

• Langdurig pijnvrij na 1 injectie 15%

• Langdurig pijnvrij na 2-3 injectie 36% (22 mnd, 4-81 mnd

• Geen bijwerkingen van injectie



Factoren die van invloed zijn op effect van injecties bij kinderacnes (total n=108)

succes (>50% verlaging pijnnivo,

%

p-value

Leeftijd ≤ 12 years 590.02

> 12 years 30

Sex Male 460.6

Female 33

Pijn nivo PI-NRS < 8 360.8

PI-NRS ≥ 8 38

Doctor’s delay ≤ 6 months 340.6

> 6 months 38

Localisatie Left 370.7

Right 34

Ervaring van arts met injecteren*

Low 35

0.4Moderate 31

High 41

*Low, < 10 injections; moderate,11-20; high > 20


Conclusie injecties bij kinderACNES

• Een op de 3 kinderen heeft langdurig baat bijinjectietherapie

• Geldt mn voor kinderen < 12 jr

Maar wat als injecties niet helpen ???



• Alle andere niet responderende kinderen (n=69) kozen voor operatie

• Dagbehandeling

• Relatief kleine ingreep

• Wel onder narcose


Chirurgie bij kinder ACNES

• Prospectieve data bij n=51

• Succes: > 50% vermindering pijnscore

• Chirurgie geen complicaties (infecties, antibiotica, reoperaties, forse bloeduitstortingen)

• 6 wk po: 88% succes

• Langetermijn (median 20 mnd, 4-36): 80%




• We zijn er nog langggggggg niet !!!

• Ieder kind met (chronische) buikpijn moet wattestaafje onderzoek krijgen

• Ieder kind met (chronische) buikpijn moet skin pinch test krijgen

• Injecties zijn onschuldig en werkzaam in eenderde van kinderen

• Chirurgie effectief in 4 van de 5 injectieresistente kinderpopulatie

(Voorzichtige) Conclusies Kinder-acnes


• Langetermijnresultaten ?

• Psychologische analyse kinderen

• Alternatieven voor chirurgie/injecties ?

• Nazorg voor kinderen en familie ?

• Erkenning voor ziektebeeld ?

• Fundamenteel onderzoek (PA zenuwen, etc)

• …., …., …., ….

Voorstellen voor toekomstig onderzoek


• …Kennen

• Her-Kennen (anamnese, LO)

• Er-Kennen (behandelaars, arbeidsdeskundigen, instanties)

• Be-Kennen (behandelaars, acceptatie)

• Ont-Kennen (de Laar, Renckens, behandelaars)

• Ver-Kennen (toekomstig onderzoek)

• …Kennen

Discussie

• Stappen ?

• Registratie, evaluatie, presentatie, publicatie, scholing

Roumen et al. ‘Van casus totExpertisecentrum’, Medisch Contact 2015

>30 MMC (internationale) publicaties sinds 2014 over deze problematiek

Internationaal predicaat ‘Expertise-centrum SolviMáx’

Acnes bij kinderen

Healthcare

Transcript of Acnes bij kinderen