Aanvraagformulierhuisbezoek
3
Aanvraag individueel contact op regelmatige basis. Ariadne gaat vanaf november 2014 van start met de organisatie van huisbezoeken. Mensen met een chronische ziekte of beperking, jonger dan 65 jaar kunnen een aanvraag doen voor het ontvangen van huisbezoeken. Ariadne zoekt dan naar een persoon uit dezelfde regio om op regelmatige tijdstippen op bezoek te komen. Door het invullen van dit formulier vraagt u om regelmatig bezocht te worden. Tegelijk krijgen wij informatie waarmee we kunnen zorgen voor een goede matching. NAAM: ............................................................ VOORNAAM: ............................................................ Rijksregisternummer: ...................................... TEL: ........................................................................... ADRES: ............................................................ GSM: .......................................................................... ............................................................ E-MAIL: ....................................................................... AARD VAN DE AANDOENING (omschrijf kort uw ziekte of beperking): ................................................. ............................................................................ ....................................................................................... ............................................................................ ....................................................................................... DUUR VAN DE AANDOENING: o Minder dan 2 jaar o Tussen 2 en 5 jaar o Tussen 5 en 10 jaar o Langer dan 10 jaar WAT IS JE HUIDIGE WOONSITUATIE? o Alleenwonend o Samenwonend met partner o Samenwonend met partner en kinderen o Samenwonend met kinderen o Samenwonend met ouders o Wonend in zorginstelling o Andere: ................................................ .............................................................. IK KRIJG SOMS BEZOEK: o Neen, nooit of zelden o Ja Van: o Dagelijks o Wekelijks o Maandelijks o Familie/Buren o Thuiszorgdiensten o Dokter/kinéMaandelijks o Andere:
-
Upload
dennismatthijs -
Category
Documents
-
view
29 -
download
0
description
Wens je binnenkort op regelmatige basis een huisbezoek te ontvangen?vul het formulier in en bezorg het terug aan:Ziekenzorg CMt.a.v. Dennis MatthijsMartelaarslaan 179000 Gent
Transcript of Aanvraagformulierhuisbezoek
Aanvraag individueel contact op regelmatige basis.
Ariadne gaat vanaf november 2014 van start met de organisatie van huisbezoeken. Mensen met een
chronische ziekte of beperking, jonger dan 65 jaar kunnen een aanvraag doen voor het ontvangen
van huisbezoeken. Ariadne zoekt dan naar een persoon uit dezelfde regio om op regelmatige
tijdstippen op bezoek te komen.
Door het invullen van dit formulier vraagt u om regelmatig bezocht te worden. Tegelijk krijgen wij
informatie waarmee we kunnen zorgen voor een goede matching.
NAAM: ............................................................ VOORNAAM: ............................................................
Rijksregisternummer: ...................................... TEL: ...........................................................................
ADRES: ............................................................ GSM: ..........................................................................
............................................................ E-MAIL: .......................................................................
AARD VAN DE AANDOENING (omschrijf kort uw ziekte of beperking): .................................................
............................................................................ .......................................................................................
............................................................................ .......................................................................................
DUUR VAN DE AANDOENING:
o Minder dan 2 jaar
o Tussen 2 en 5 jaar
o Tussen 5 en 10 jaar
o Langer dan 10 jaar
WAT IS JE HUIDIGE WOONSITUATIE?
o Alleenwonend
o Samenwonend met partner
o Samenwonend met partner en kinderen
o Samenwonend met kinderen
o Samenwonend met ouders
o Wonend in zorginstelling
o Andere: ................................................ ..............................................................
IK KRIJG SOMS BEZOEK:
o Neen, nooit of zelden
o Ja Van:
o Dagelijks
o Wekelijks
o Maandelijks
o Familie/Buren
o Thuiszorgdiensten
o Dokter/kinéMaandelijks
o Andere:
HOBBY’S: ........................................................... .......................................................................................
............................................................................ .......................................................................................
INTERESSE VELDEN: ........................................... .......................................................................................
............................................................................ .......................................................................................
WAAROVER WENS JE TE PRATEN ALS ER BEZOEK KOMT:
o dagelijkse dingen
o familie
o hobby’s en interesses
o vroeger
o gebeurtenissen in de buurt /de gemeente
o mijn ziekte
o religie
o de toekomst
o hoe je je voelt
o serieuze dingen
o Andere:
HOE VAAK WENS JE HUISBEZOEK?
o dagelijks
o Wekelijks
o maandelijks
DIT WIL IK NOG KWIJT: ...................................... .......................................................................................
............................................................................ .......................................................................................
............................................................................ .......................................................................................
Gelieve dit formulier terug te bezorgen via: Ziekenzorg CM (per post of via een CM-brievenbus) t.a.v. Dennis Matthijs
Martelaarslaan 17
9000 Gent
Of via E-mail: [email protected]
