Aanvraagformulier voor de Zekerheids- Combinatie Bedrijvenplucker.nl/downloads/FORMULIEREN/Nationale...

NnL

Aanvraagformulier voor de Zekerheids-Combinatie Bedrijven

75842_Omslag.indd 5 11-10-2007 09:32:13

Algemeen 3

Brand Gebouwen 9

Inventaris-engoederen 11

Bedrijfsschade 13

Glas 15

Computer/Elektronica 17

Geld 19

Milieuschade 23

Rechtenenplichten Aansprakelijkheidbedrijven 27

Bedrijfsrechtsbijstand 31

Beroepsaansprakelijkheid 35

CAR/Montage 39

Mobiliteit Motorrijtuigen 43

EigenVervoer 47

Goederentransport 49

Vervoerders 51

Werk-enlandbouwmaterieel 53

Doorlopendereis 57

Inkomen AOV 59

114-20.0708

ZelfuwZCBaanvraagformuliersamenstellen?Drukelkonderliggendproductapartaf.Letop!HethoofdstukAlgemeenisverplichtenhoeftslechtséénkeertewordenafgedrukt.

Bedrijven SchadePostbus 93604 Verzekeringsadviseur

2509 AV Den Haag

Telefoon (070) 513 03 03 Adres

Fax (070) 513 07 07www.nn.nl

Rekeningnummer

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-10. Gegevens aanvraag Aofferte Anieuwe verzekering Awijziging op polisnummer

MNNNNNNNPMNP

Indien de aanvraag een nieuwe verzeke- Anee Aja, offertenummer ring betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-10. Aanvrager

Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aman Avrouw

Naam bedrijf/kantoor of beroep aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Eigenaren/firmanten/directeur- aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaagrootaandeelhouders

1. Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Geboortedatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNP





Vestigingsadressen van uw bedrijfs- 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaagebouwen/kantoren (adres, postcodeen plaats) MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

2. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa





NnLbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

114-20.0708

Algemeen

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Incassoadres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Postcode en plaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Internetadres www. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Telefoonnummer MNNNNNNNNNP

Oprichtingsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNP

Rechtsvorm ANV ABV Aeenmanszaak Avof Astichting Avereniging Amaatschap

Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Bank-/ gironummer MNNNNNNNNNP

Inschrijvingsnummer Kamer van MNNNNNNNPKoophandel

BIK-code (Bedrijfsindeling Kamer van MNNNNNPKoophandel)bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-10. Bedrijf

Hoofdactiviteiten van het bedrijf aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Nevenactiviteiten (b.v. verhuur van aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaapanden) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aantal medewerkers (incl. filialen) MNNPpersonen binnendienst

MNNPpersonen buitendienstbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-10. VervaldatumDe vervaldatum is standaard 1 januari. Een andere datum is uitsluitend mogelijk indien er geen Aansprakelijkheidsverzekering wordt aangevraagd of al loopt.

Wilt u een andere vervaldatum? (ddmm) Anee Aja, nl. MNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5-10. Huidige verzekeringen onderbrengen in ZekerheidsCombinatie Bedrijven

Wilt u bedrijfsverzekeringen die u reeds Anee Aja bij Nationale-Nederlanden heeft lopen onderbrengen in de ZekerheidsCombinatie Bedrijven?

Zo ja, welke? Polisnummer Omschrijving

MNNNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa



Algemeen (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-10. Eerdere verzekeringen

Is/zijn de aangevraagde verzekering(en) Anee Ajamomenteel elders ondergebracht?

Zo ja, graag opgave van:

Soort verzekering(en) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Polisnummer(s) MNNNNNNNP MNNNNNNNP

Maatschappij(en) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Soort dekking aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Met indexering Anee Aja Anee Aja

Verzekerd(e) bedrag(en) ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa

Afloopdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNP MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb7-10. Premiebetaling

Hoe wilt u de premie betalen? Aper jaar Aper halfjaar Aper kwartaal Aper maand *

Machtiging *

Door dit hokje aan te kruisen geeft u bank-/gironummer MNNNNNNNNPaan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging ten name van aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaavoor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw bank-/ gironummer opgeven.

* Let op: bij maatschappij-incasso is maandbetaling alleen mogelijk met automatische incasso middels machtiging. Indien u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 30 kalenderdagen de tijd om uw bank - of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb8-10. Gegevens van het gebouwDeze vragen hoeven alleen beantwoord te worden als er een brand-, computer-/ elektronica- en/of geldverzekering wordt aangevraagd.

Omschrijving van het te verzekeren bedrijf aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Gevel-/dakconstructie van het gebouw Asteen/hard Ametaal/hard

Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Wordt er meer dan 5 kW aan motorische Anee Ajakracht gebruikt?

Welke brandpreventieve voorzieningen Ageenzijn getroffen? Agecertificeerde brandmeldinstallatie Agecertificeerde sprinklerinstallatie


Algemeen (vervolg)



Welke inbraakpreventieve voorzieningen Ageenzijn getroffen? ABORG beveiliging


Zijn er nog andere gebruikers van het Anee Ajagebouw? Zo ja, welke? (soort bedrijf) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb9-10. Voorgeschiedenis

Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager / het bedrijf van de aanvrager en/of andere personen van wie het belang wordt meeverzekerd, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar;

en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en) / bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en) / bestuurder(s) daarvan.

Zijn er schaden veroorzaakt/geleden Anee Aja, vul schema indoor gebeurtenissen waarvoor de aangevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)?

Schadejaar Maatschappij Schadebedrag Isdeschade Omschrijvingvoorval/ openstaand(o), onderwelkeverzekeringal betaald(b)of dannietgedekt/ afgewezen(a)? uitgekeerd

MNNNP aaaaaaaaaaaaa¤ aaaaaaaaaaaAo Ab Aa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa





Indien er meerdere gebeurtenissen zijn, dient een bijlage met eenzelfde specificatie te worden bijgesloten.

Is er door een verzekeraar enige vorm van Anee Ajaverzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er beperkende voorwaarden of verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld die specifiek en uitsluitend voor dat risico en voor die verzekering golden?

Is er sprake geweest van aanraking met Anee Ajapolitie / justitie ter zake van (verdenking van) het plegen van een misdrijf?

Algemeen (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb10-10. Ondertekening

PersoonsgegevensBij de aanvraag van de ZCB, een hierin op te nemen verzekering en/of Dekking, bij wijziging daarvan en bij schade worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Nationale-Nederlanden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten en marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan de wettelijke verplichtingen.In verband met het voeren van een verantwoord acceptatie- en schaderegelingsbeleid kan Nationale-Nederlanden persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen en daar in geval van een gemelde schade laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyreglement van de Stichting CIS. Zie ook: www.stichtingcis.nl.Voor motorrijtuigverzekeringen kan Nationale-Nederlanden ook gegevens raadplegen in Roy-Data. Dit is een centraal bestand met informatie over schadevrije jaren die bij een andere verzekeringsmaatschappij zijn opgebouwd. Als de aanvrager zelf inzage in dit bestand wenst, kan hij daarom vragen via www.roy-data.nl.

MededelingsplichtAanvrager is verplicht de vragen in deze aanvraag volledig en naar waarheid te beantwoorden voor zichzelf én voor iedere andere persoon wiens belangen worden meeverzekerd, over wat hij zelf weet én wat die andere persoon weet. Aanvrager is hiervoor zelf verantwoordelijk, ook al beantwoordt een ander die vragen namens hem. Aan de hand van de gegeven antwoorden op deze vragen en de vragen in de eventuele gezondheidsverklaring moet verzekeraar een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken.Aanvrager verklaart met de ondertekening van dit formulier en/of de aanvaarding van de polis dat de vragen volledig en naar waarheid zijn beantwoord om daarmee de aangevraagde verzekering te verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit tot gevolg hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt of vervalt. Indien de vragen met opzet onjuist of onvolledig zijn beantwoord om verzekeraar te misleiden, of indien verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten indien de vragen volledig en naar waarheid zouden zijn beantwoord, heeft verzekeraar bovendien het recht de verzekering op te zeggen.

KlachtenKlachten die betrekking hebben op de ZCB of een hierin opgenomen verzekering kunnen worden ingediend via internet op www.nn.nl of schriftelijk bij de Klachtendesk van verzekeraar, Postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Indien de reactie van verzekeraar niet tot een bevredigend resultaat leidt, kan de klacht worden voorgelegd aan de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag.

Vestigingsplaats verzekeraar / Toepasselijk rechtOp alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd te Den Haag, is Nederlands recht van toepassing.

Plaats Datum Handtekening(en) van de aanvrager(s)

aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Algemeen (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbVerzekeringstermijn 10 jaar doorlopend Verzekeringstermijn 5 jaar doorlopend voor Zekerheidscombinatie Vereniging van Eigenaren

Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNP

Deze aanvraag heeft betrekking op een uitgebreide dekking (Perfect). Indien u een beperktere dekking wilt kunt u dat in de toelichting hierna aangeven.

Toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-3. Dekking

Wilt u schade door overspanning/inductie Anee Ajaals gevolg van bliksem verzekeren?

Wilt u buitenshuis zonweringen en/of Anee Aja, voor een bedrag van ¤ aaaaaaaaaaaantennes tegen alle gedekte gebeurte-nissen verzekeren?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-3. Te verzekeren

Herbouwwaarde ¤ aaaaaaaaaaa Aincl. funderingen Aexcl. funderingen

Indien er sprake is van een deskundigentaxatie en verzekering op die basis gewenst is, verzoeken wij u een kopie van het taxatierapport (geen origineel a.u.b.) met het aanvraagformulier mee te sturen.bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-3. Gegevens over het gebouw

Is het gebouw gesplitst in apparte- Anee Ajamenten?

Zo ja, biedt u het gehele gebouw ter Anee Ajaverzekering aan?

– Zo ja, – waartoe dient het gebouw? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– bouwjaar? MNNNP

– Zo nee, – wat is de bestemming van het aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aangeboden appartement?

– wat is de bestemming van de aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa overige appartementen?

Gebouwenverzekering


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbVerzekeringstermijn 10 jaar doorlopend


Deze aanvraag heeft betrekking op een uitgebreide dekking (Perfect). Indien u een beperktere dekking wilt kunt u dat in de toelichting hierna aangeven.

Toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-2. Dekking

Wilt u koelschade verzekeren? (alleen Anee Ajamogelijk voor winkels en horeca)

Wilt u buitenshuis zonweringen en/of Anee Aja, voor een bedrag van ¤ aaaaaaaaaaaantennes tegen alle gedekte gebeurte-nissen meeverzekeren?

Wilt u lichtreclames tegen storm meever- Anee Aja, voor een bedrag van ¤ aaaaaaaaaaazekeren?


Wilt u reconstructiekosten van de Anee Aja, voor een bedrag van ¤ aaaaaaaaaaaadministratie verzekeren?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-2. Te verzekeren

Wat is de waarde van de inventaris en ¤ aaaaaaaaaaagoederen? (inclusief eventueel huurdersbelang)

Indien er sprake is van een deskundigentaxatie en verzekering op die basis gewenst is, verzoeken wij u een kopie van het taxatierapport (geen origineel a.u.b.) met het aanvraagformulier mee te sturen.

De inventaris dient verzekerd te worden Anieuwwaarde Adagwaardenaar

Inventaris- en goederenverzekering




Deze vragen hebben betrekking op een uitgebreide dekking (Perfect). Indien u een Branddekking wilt kunt u dat in de toelichting hierna aangeven.

Toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-2. Te verzekeren

Wat wilt u verzekeren? Abrutowinst (derving van) Aextra kosten Aexploitatiekosten

Belang Ajaarbelang Atweejaarsbelang (niet bij extra kosten)

Bedrag ¤ aaaaaaaaaaa(per jaar)

Uitkeringstermijn Amax. 52 weken Amax. 78 weken (alleen bij keuze voor tweejaarsbelang) Amax. 104 weken (alleen bij keuze voor tweejaarsbelang)

Wilt u jaarlijks automatische aanpassing Anee Ajavan de verzekerde som?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-2. Dekking


Alleen bij verzekering van (derving van) brutowinst:

– Wilt u koelschade verzekeren? (alleen Anee Aja mogelijk voor winkels en horeca)

– Wilt u een publiekstrekker verzekeren? Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– Wilt u nadere informatie over het toele- Anee Aja veringsrisico?

Bedrijfsschadeverzekering



U kunt alleen een glasverzekering aanvragen voor het adres waarvoor bij Nationale-Nederlanden al een gebouwen- en/of inventaris- en goederenverzekering in aanvraag is of is gesloten. De dekking gaat eerst in nadat eventuele aan- of verbouw gereed is en het gebouw in gebruik is genomen.


Loopt er al een (aanvraag voor een) Anee Aja, polisnummer MNNNNNNNPgebouwenverzekering?

Loopt er al een (aanvraag voor een) Anee Aja, polisnummer MNNNNNNNPinventaris- en goederenverzekering?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-2. Te verzekeren

Hoeveel ruiten* zijn er aanwezig? Aminder dan 6 A21 t/m 30 A 6 t/m 10 A31 t/m 40 A11 t/m 15 Ameer dan 40, aantal MNNP A16 t/m 20

* Glas dat dient tot lichtdoorlating aanwezig in ramen/deuren van het gebouw (ook binnen). Niet geteld hoeven te worden: – ruiten kleiner dan 0,5 m2; – toonbanken/vitrines en glas in windschermen, balkon- en terreinafscheidingen.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-2. Dekking

Wilt u meeverzekeren:

– opschriften op de ruiten? Anee Aja, vervangingskosten ¤ aaaaaaaaaaa

– gebogen ruiten? Anee Aja, vervangingskosten ¤ aaaaaaaaaaa

– hardglazen deuren? Anee Aja, aantal MNP

– glazen toonbanken en tot de inventaris Anee Aja, aantal MNP behorende vitrines in het gebouw?

– glas in windschermen, balkon- en Anee Aja, aantal MNP terreinafscheidingen?

Indien het gebouw tevens bewoond is Anee Ajawilt u dan het glas van het woongedeelte verzekeren?

Zo ja, – hoeveel kamers** zijn er? MNP

– is er meerwandig isolerend Anee Aja glas aanwezig?

** Als kamer worden beschouwd: woon-, eet-, slaap-, studeer-, hobbykamer alsmede praktijk- of kantoorruimte. Een moderne suite (doorzonkamer) telt als één kamer. Een serre telt als een aparte kamer. Niet als kamer worden beschouwd: keuken, gang, vestibule, badkamer of douchecel, kelder, garage, schuur of andere bergruimte.

Glasverzekering



Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-8. Kantoorpakket verzekering(uitsluitend geschikt voor kantoorrisico’s)

Wilt u een kantoorpakketverzekering? Anee, ga door naar vraag 2-8 (maatwerk) Aja, vraag 2-8 t/m 8-8 kunt u overslaan

Welk kantoorpakket wilt u? Apakket 1 (apparatuur tot ¤ 10.000,–) Apakket 2 (apparatuur tot ¤ 20.000,–) Apakket 3 (apparatuur tot ¤ 30.000,–) Apakket 4 (apparatuur tot ¤ 40.000,–)

Welk dekkingsgebied wilt u? Avast adres AEuropa Awereld (diefstal uit motorrijtuigen is niet verzekerd)bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-8. Te verzekeren apparatuur (maatwerk)(de te verzekeren nieuwwaarde dient inclusief rechten, transport- en montagekosten, bekabeling en exclusief eventuele handelsvoorraad te zijn)

Computer

Wilt u apparatuur ouder dan 5 jaar buiten Anee Ajade verzekering laten?

Nieuwwaarde van de computer- en ¤ aaaaaaaaaaarandapparatuur

Bevindt zich Apple en/of DTP apparatuur Anee Aja, ongeveer ¤ aaaaaaaaaaaonder de te verzekeren apparatuur?

Elektronica

Wilt u apparatuur ouder dan 5 jaar buiten Anee Ajade verzekering laten?

Nieuwwaarde van de elektronische Akantoorelektronica ¤ aaaaaaaaaaaapparatuur Aaudiovisuele apparatuur ¤ aaaaaaaaaaa

Afoto-/filmapparatuur ¤ aaaaaaaaaaa

Awinkelelektronica ¤ aaaaaaaaaaa

Aanders (specificatie verplicht) ¤ aaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-8. Overdekking(de hoogte van de standaard overdekking is afhankelijk van de hoogte van de verzekerde som)

Wilt u aanvullingen en wijzigingen Anee, ga door naar vraag 4-8meeverzekeren? Aja, percentage overdekking A10% A25% (de standaard overdekking vervalt)

Computer-/Elektronicaverzekering


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-8. Eigen gebrekdekking

Wilt u eigen gebrek verzekeren? Anee, ga door naar vraag 5-8 Aja, nl. Acomputer- en randapparatuur tot ¤ 2.500,– Acomputer- en randapparatuur tot ¤ 12.500,– Aper object en tot ¤ 125.000,– per netwerk

(specificatie verplicht) Aandere elektronische apparatuur

(specificatie verplicht)bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5-8. Dekking voor extra kosten Wilt u extra kosten verzekeren? Anee, ga door naar vraag 6-8 Aja

Uitkeringstermijn (in weken) A4 A8 A13 A26 A52

Eigen risicotermijn (in werkdagen) MNP(minimaal 2)

Op basis van premier risque? Anee, verzekerde som (volle waarde) ¤ aaaaaaaaaaa Aja

Voor welke apparatuur? Acomputer Aelektronica Abeidebbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-8. Dekking voor data (reconstructiekosten)

Wilt u data verzekeren? Anee, ga door naar vraag 7-8 Aja, verzekerde som ¤ aaaaaaaaaaa

Om de hoeveel tijd worden gegevens MNPkeer per weekgedupliceerd?

Hoe en waar worden de kopieën aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaopgeborgen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb7-8. Dekking voor programmatuur(software)

Wilt u programmatuur verzekeren? Anee, ga door naar vraag 8-8 Aja, verzekerde som (nieuwwaarde) ¤ aaaaaaaaaaa

Is (een deel van) de te verzekeren pro- Anee Ajagrammatuur voorzien van een kopieer-beveiliging, toegangsbescherming, zoals dongels, sleutels of vergelijkbare maatregelen?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb8-8. Dekkingsgebied (diefstal uit motorrijtuigen is niet verzekerd)

Welk dekkingsgebied wilt u? Avast adres AEuropa Awereld

Tot welk percentage (van de te verzekeren A 5% A10% A 15% A25%apparatuur) wilt u dekking? A50% A75% A100%

Computer-/Elektronicaverzekering (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbDe Geldverzekering Detailhandel is bedoeld voor bedrijven met een contante jaaromzet tot ¤ 454.000,– (excl. girale- en pinbetalingen). Voor horecabedrijven, sportscholen, kantines, videotheken en avondwinkels geldt een toeslag.

DetailhandelBeantwoord vraag 1-14 t/m 4-14.

Indien er sprake is van benzinestations, expeditiebedrijven, autohandel e.d. en/of indien de contante omzet van het bedrijf meer is dan ¤ 454.000,– of er zijn andere verzekerde bedragen gewenst, kies dan voor een Geldverzekering (maatwerk).

MaatwerkBeantwoord vraag 5-14 t/m 14-14.bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

DetailhandelVerzekeringstermijn 10 jaar doorlopend

Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-14. Omzet

Wat is de contante jaaromzet (incl. BTW) hoofdvestiging ¤ aaaaaaaaaaavan uw bedrijf? evt. overige vestigingen ¤ aaaaaaaaaaa

totaal contante jaaromzet ¤ aaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-14. Verzekerd bedrag per vestiging

Hoeveel vestigingen wilt u verzekeren? MNP

Welk bedrag aan contanten en waarde- A¤ 2.300,– A¤ 4.600,– A¤ 6.900,–papieren (zoals boeken-, CD- en cadeau- A¤ 9.100,– A¤ 13.700,–bonnen, alsmede loten en strippen-kaarten) wilt u per vestiging verzekeren?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-14. Brandkast/(vloer)kluisDe Geldverzekering voor Detailhandel kent standaard een thuisdekking in de woning, bijvoorbeeld van de bedrijfsleider. Deze thuisdekking kan worden ingewisseld tegen een kluisdekking in het bedrijf zodra er een goedgekeurde brandkast of (vloer)kluis in het bedrijf is.

Is er een brandkast of (vloer)kluis Anee, ga door naar vraag 4-14aanwezig? Aja

Zo ja, waar? 1. vestigingsadres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


brandkast/(vloer)kluis Ain woning Abedrijf

merk en type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Geldverzekering



2. vestigingsadres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


brandkast/(vloer)kluis Ain woning Abedrijf

merk en type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Wilt u een thuisdekking, dan is een kluis in de woning alleen maar vereist bij een verzekerd bedrag van ¤ 13.700,–.Voor horecabedrijven, sportscholen, kantines, videotheken en avondwinkels is een kluis in de woning vereist bij een verzekerd bedrag van ¤ 4.600,– en hoger.

Zijn alle opgegeven brandkasten/(vloer)- Anee Ajakluizen verankerd?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4-14. OngevallenverzekeringIndien u hiervoor kiest is er voor verzekerde en zijn personeel dekking voor schade door ongevallen.Voor deze dekking gelden tijdens vervoer en tijdens verblijf op kantoor gemaximeerde bedragen.

Wilt u het ongevallenrisico verzekeren? Anee Ajabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

MaatwerkVerzekeringstermijn 5 jaar doorlopend

Indien sprake is van verschillende vestigingen en het geld afkomstig van deze vestigingen komt op één of meerdere adressen samen, dan dient u bij onderstaande vragen rekening te houden met de opgave van de verzekerde bedragen.

Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5-14. Omzet

Wat is de contante jaaromzet (incl. BTW) hoofdvestiging ¤ aaaaaaaaaaavan uw bedrijf? evt. overige vestigingen ¤ aaaaaaaaaaa

totaal contante jaaromzet ¤ aaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-14. Vervoer Vervoer van/naar bank, leveranciers, – per jaar ¤ aaaaaaaaaaawoning, e.d. – max. per gebeurtenis ¤ aaaaaaaaaaa

Maakt u gebruik van ondernemingen die Anee Aja, nl. ABrinks Nederlander hun bedrijf van hebben gemaakt geld AGroup 4 Securicor (Geldnet)voor derden te vervoeren? Aanders/(nog) niet bekend

Vindt incassovervoer plaats? Anee, ga door naar vraag 7-14(dit is het vervoer van contanten dat in Ajaopdracht van de verzekerde door chauffeurs, vertegenwoordigers, bezorgers, e.d. wordt uitgevoerd)

Wat is de totaal te vervoeren contante – per jaar ¤ aaaaaaaaaaaincasso-omzet? – max. per gebeurtenis ¤ aaaaaaaaaaa

Geldverzekering (vervolg)



Aantal personen/motorvoertuigen waar- MNPmee het incassovervoer wordt verricht

Geschiedt incasso door middel van op Anee Ajakantoor vervaardigde kwitanties/facturen?

Wanneer rekent u met alle personen, die Aop de dag van transportvoor u vervoeren, af? Ade dag na het transport Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Indien de dag na het transport wordt Anee Ajaafgerekend, is thuisdekking bij de incasseerder(s)/ chauffeur(s) gewenst?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb7-14. Verblijf op kantoor/bedrijf tijdens aanwezigheid

Wilt u verblijf op kantoor/bedrijf tijdens Anee Aja, verzekerd bedrag ¤ aaaaaaaaaaaaanwezigheid verzekeren?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb8-14. Verblijf op kantoor/bedrijf tijdens afwezigheid(alleen mogelijk mits geborgen in een goed afgesloten, door de maatschappij goedgekeurde brandkast of (vloer)kluis) Wilt u verblijf op kantoor/bedrijf tijdens Anee, ga door naar vraag 9-14afwezigheid verzekeren? Aja, verzekerd bedrag ¤ aaaaaaaaaaa

Is een brandkast of (vloer)kluis aanwezig? Anee, ga door naar vraag 9-14 Aja

Gegevens brandkast/(vloer)kluis – merk en type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

indien het merk en/of type niet bekend is, afmeting (cm)

– buiten (h x b x d) MNNPx MNNPx MNNP

– binnen (h x b x d) MNNPx MNNPx MNNP

– gewicht MNNNNPkg

Is de brandkast verankerd? (dit is Anee Ajaverplicht voor brandkasten tot 1.000 kg) Is een vaste lijnverbinding conform AL2 Anee Ajaaanwezig? (onder een AL2 verbinding wordt een zogenaamde vaste lijn-verbinding verstaan waarbij sabotage van de telefoonverbinding wordt gesignaleerd in een alarmcentrale)

Hangt er een detector in de ruimte waar de Adetector in ruimtebrandkast of (vloer)kluis staat of is de Atrildetectiebrandkast of (vloer)kluis voorzien van Ageen van beidetrildetectie?



bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb9-14. Verblijf in de woning

Wilt u verblijf in de woning verzekeren? Anee, ga door naar vraag 10-14 Aja, verzekerd bedrag ¤ aaaaaaaaaaa

Is een brandkast of (vloer)kluis aanwezig? Anee, ga door naar vraag 10-14 Aja

Gegevens brandkast/(vloer)kluis – merk en type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

indien het merk en/of type niet bekend is, afmeting (cm)

– buiten (h x b x d) MNNPx MNNPx MNNP

– binnen (h x b x d) MNNPx MNNPx MNNP

– gewicht MNNNNPkgbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb10-14. Verblijf in safeloket(verblijf in een door de verzekeringnemer gehuurd safeloket in een kluisinrichting van een bankinstelling)

Wilt u verblijf in een safeloket verzekeren? Anee Aja, verzekerd bedrag ¤ aaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb11-14. Verblijf in de nachtkluis van een bankinstelling(geeft o.a. een dekking tegen schade door afpersing of diefstal met geweld tegen personen alsmede diefstal voorafgegaan door braak aan de nachtkluis)

Wilt u verblijf in de nachtkluis van een Anee Aja, verzekerd bedrag ¤ aaaaaaaaaaabankinstelling verzekeren?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb12-14. Verzekerde zaken

Welke andere waardepapieren wilt u Aboekenbonnen ¤ aaaaaaaaaaaaanvullend verzekeren? Acd-bonnen ¤ aaaaaaaaaaa

Acadeaubonnen ¤ aaaaaaaaaaa

Aloten ¤ aaaaaaaaaaa

Atelefoonkaarten ¤ aaaaaaaaaaa

Aoverige, te weten aaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb13-14. Ongevallen Indien u hiervoor kiest is er voor verzekerde en zijn personeel dekking voor schade door ongevallen. Voor deze dekking gelden tijdens vervoer en tijdens verblijf op kantoor gemaximeerde bedragen.

Wilt u het ongevallenrisico verzekeren? Anee Ajabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb14-14. Gegevens personeel

Heeft iemand van het personeel zich wel Anee Ajaeens aan een (poging tot) vermogens-misdrijf schuldig gemaakt?




Indien er sprake is van opslag van stoffen in ondergrondse tanks verwijzen wij u naar het uitgebreide aanvraagformulier MSV. U kunt deze downloaden van Mijn.NN.nl.

Ingangs-/wijzigingsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNP

Afwijkende verzekeringstermijn A5 jaar doorlopend (premietoeslag 5%) A1 jaar doorlopend (premietoeslag 10%)

Te verzekeren risico Averhuur panden Aagrarisch Aoverigbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-6. Te verzekeren bedrag Welk verzekerd bedrag wilt u? A¤ 250.000,– A¤ 500.000,– A¤ 750.000,–(standaard is ¤ 1.000.000,–) A¤ 1.000.000,– A¤ 1.250.000,–

Aanders, nl. (veelvoud van ¤ 250.000,–) ¤ aaaaaaaaaaa

Bij een hoger verzekerd bedrag dan aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa¤ 1.250.000,– graag de reden daarvoor opgeven. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-6. Opslag milieugevaarlijke stoffen(per verzekerde locatie opgeven)

Opslag van milieu gevaarlijke stoffen in Anee Aja, nl.emballage meer dan 1.000 ltr/kg? A1.001 tot en met 5.000 ltr/kg A5.001 tot en met 10.000 ltr/kg Ameer dan 10.000 ltr/kg te weten MNNNNPltr/kg

Opslag van stoffen in bovengrondse Aneetanks? Aja, nl. soort stof inhoud in m3 aantal tanks

1 aaaaaaaaaaaaaaaaaMNNNNNPMNNNNP



Worden er vanuit bovengenoemde tanks Anee Aja, jaardoorzet (excl. LPG) motorrijtuigen afgetankt? hiervan is MNNNNPm3

Is er meer dan 200 m2 asbesthoudend Anee Aja, het asbesthoudend oppervlak van daken en oppervlak van daken en wanden? wanden is: A201 tot en met 1.200 m2

A1.201 tot en met 5.000 m2

Ameer dan 5.000 m2, MNNNNNP m2

Aanvullende vragen agrarische risico’sAlleen beantwoorden indien het een agrarisch bedrijf betreft.

Is er opslag van bestrijdingsmiddelen? Anee Aja, MNNNNP ltr/kg

Opslag van dunne mest anders dan in Anee Aja, hoeveelheid MNNNNNP m3

kelders?

Verdeeld over (aantallen) MNP mestsilo’s MNPmestbassins MNPmestzakken

Wilt u de kosten in verband met het Anee Ajaopruimen en afvoeren van asbest meeverzekeren?

Milieuschadeverzekering


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-6. Jaaromzet en werkzaamheden bij derden

Wat is de jaaromzet van het bedrijf van ¤ aaaaaaaaaaaverzekeringnemer?

Worden er door verzekeringnemer of in Anee Aja, behaalde jaaromzet uitopdracht van verzekeringnemer werk- werkzaamheden bij derden ¤ aaaaaaaaaaazaamheden bij derden verricht?

Wordt bij de werkzaamheden bij derden Anee Ajagebruik gemaakt van open vuur? Worden er grondverzet werkzaamheden Anee Ajaverricht?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 4-6. Verhuur panden

Verhuurt u panden of delen daarvan? Anee, ga door naar vraag 5-6 Aja

Zo ja, wat is (zijn) het (de) adres(sen) van 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaade verhuurde panden en/of verhuurdegedeelten van de panden? MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa





Wat is de totale herbouwwaarde van de ¤ aaaaaaaaaaaverhuurde panden of de verhuurde gedeelten van de panden?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5-6. Schadeverleden

Zijn er thans omstandigheden bekend Anee, u kunt vraag 6-6 overslaan waaronder bodem- of waterverontrei- Aja, ga door naar vraag 6-6niging kan zijn ontstaan?

Milieuschadeverzekering (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-6. Vragen bodem-/waterverontreiniging

Op welk tijdstip of in welke periode is de aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaverontreiniging (vermoedelijk) ontstaan?

Wat is de (vermoedelijke) oorzaak van de aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaverontreiniging?

Welke stoffen zijn daarbij (vermoedelijk) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabetrokken?

In welke hoeveelheden? MNNNNNPltr/kg

Zijn er in het verleden bodemonderzoeken Anee Aja, rapport(en) meezendenuitgevoerd?

Zijn er bodemonderzoeken uitgevoerd in Anee Ajahet kader van de BSB-operatie?

Zo ja, is er al een eventuele sanerings- Anee Ajaurgentie vastgesteld?

Zo ja, wanneer moet de sanering uiterlijk MNNNNNNNPplaatsvinden? (ddmmjjjj)

Zijn er peilbuizen op de locatie aanwezig? Anee Aja

Zo ja, wordt het grondwater periodiek op Anee Aja, de resultaten van de laatste drieverontreiniging onderzocht? onderzoeken meesturen

Milieuschadeverzekering (vervolg)



Niet gebruiken voor de volgende doelgroepen:- Landbouwers; - Architecten en raadgevende ingenieurs; - Dierenartsen; - Onderwijsinstellingen; - Sport- en ontspanningsverenigingen. Voor deze beroepsgroepen kunt u het aanvraagformulier van Mijn.NN.nl downloaden, invullen en bij deze aanvraag voegen.


Afwijkende verzekeringstermijn A5 jaar doorlopend (premietoeslag 5%) A1 jaar doorlopend (premietoeslag 10%)bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 1-10. Te verzekeren bedrag

Welk bedrag wilt u verzekeren? A¤ 1.135.000,– per aanspraak A¤ 2.269.000,– per aanspraak Aanders, nl. ¤ aaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-10. Voorrisico

Wilt u het voorrisico verzekeren? Anee Aja, vanaf MNNNP(jaar)

Wilt u de voorrisicopremie gespreid Anee Aja, over MPjaar (maximaal 5 jaar)betalen?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbBeantwoord uitsluitend de van toepassing zijnde vragen.

– Horeca (vraag 3-10 t/m 7-10)– Huiseigenaren of VvE (vraag 8-10)– (Para-)medische beroepen (vraag 9-10)– Bouw- en Installatiebedrijven (vraag 3-10 t/m 6-10 en 10-10)– Overige beroepen (vraag 3-10 t/m 6-10)bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-10. Algemene bedrijfsgegevens

Wat is de jaaromzet excl. BTW? ¤ aaaaaaaaaaa

Heeft u werknemers in loondienst? Anee Aja, aantal personen MNNP

Wat is het sociale verzekeringsloon van ¤ aaaaaaaaaaade personeelsleden?

Zijn er uitzendkrachten of andere tijdelijke Anee Aja, aantal personen MNNPkrachten werkzaam?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-10. Producten en Diensten

Worden er producten geleverd aan en/of Aautoindustrie A(glas)tuinbouwdiensten verricht voor: Aspoorwegen/treinenbouw Amedische instellingen Ascheepsbouw/-reparatie Aintensieve dierhouderij Avliegvelden A(petro-)chemische Avliegtuigbouw/ruimtevaart industrie Aoffshore Ageen van deze sectoren Akernenergie

Producten

Worden er producten door u gefabriceerd? Anee Aja

Worden er producten door u verhandeld? Anee Aja

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven



Zo ja, worden er producten verhandeld Anee Ajaonder uw eigen naam?

Importeert u producten uit landen buiten Anee Ajade EU?

Worden de producten door u bewerkt Anee Aja(assembleren, overpakken, etiketteren e.d.)?

Exporteert u of uw afnemer(s) producten? Anee Aja, nl. (omzet specificeren) AEU landen ¤ aaaaaaaaaaa

AVS/Canada ¤ aaaaaaaaaaa

Aoverige landen ¤ aaaaaaaaaaa

Diensten

Verricht u werkzaamheden bij derden? Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Zo ja, – buiten Nederland? Anee Aja, in de landen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– brandgevaarlijke werkzaam- Anee Aja heden (b.v. lassen, slijpen, snijden of föhnen)?

Worden er werkzaamheden uitbesteed? Anee Aja

Zo ja, welke werkzaamheden? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa



Inkoop- en leveringsvoorwaarden

Hanteert u inkoop- en/of leveringsvoor- Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaawaarden? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 5-10. Risico-Inventarisatie en Evaluatie (RI&E)

Beschikt uw bedrijf over een wettelijk Anee Ajagoedgekeurde RI&E die geldig is voor het Astaat gepland (ddmmjjjj) MNNNNNNNPgehele bedrijf en niet ouder dan vier jaar? Aniet van toepassing op dit bedrijf

Zo ja, zijn alle adviezen in RI&E en Plan van Anee AjaAanpak opgevolgd?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-10. Repetitive Strain Injury (RSI)

Wilt u het aansprakelijkheidsrisico in Anee Ajaverband met RSI verzekeren?

Zo ja, hebben medewerkers binnen uw Anee Aja bedrijf klachten of klachten gehad in verband met RSI?

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb7-10. Horeca

Bent u in het bezit van een gebruikers- Anee Ajavergunning?

Maakt u gebruik van portiers-/beveili- Anee Ajagings-/ordediensten?

Organiseert u evenementen met meer Anee Aja, soort evenement en aantal bezoekersdan 250 bezoekers? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb8-10. Huiseigenaren of Vereniging van EigenarenVerzekeringstermijn 10 jaar doorlopend Verzekeringstermijn 5 jaar doorlopend voor Vereniging van Eigenaren

Gegevens over panden

1. Risicoadres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Herbouwwaarde ¤ aaaaaaaaaaa

In gebruik als aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Bouwjaar MNNNP

Staat van onderhoud aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

2. Risicoadres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Herbouwwaarde ¤ aaaaaaaaaaa

In gebruik als aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Bouwjaar MNNNP

Staat van onderhoud aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Vindt onderhoud in eigen beheer plaats? Anee Ajabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb9-10. (Para-)medische beroepen

Welke beroepsopleiding(en) heeft u aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaafgerond? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Van welke beroepsvereniging bent u lid? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Waar bent u werkzaam? Aeigen praktijk Aprivé-kliniek Ainstelling voor intramurale gezondheidszorg


Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven(vervolg) (vervolg)



Verricht u werkzaamheden buiten Anee AjaNederland?

Heeft u een eigen apotheek? Anee Aja

Bent u werkgever van assistenten? Anee Aja

< 0,5 FTE 0,5 t/m 1 FTE

Zo ja, – aantal arts-assistenten MNP MNP

– aantal co-assistenten MNP MNP

– aantal administratieve MNP MNP assistenten/dokters-/ tandartsassistentenbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb10-10. Bouw- en Installatiebedrijven Verzekeringstermijn 5 jaar doorlopend

Bedrijfsactiviteiten

In welke sector is uw bedrijf werkzaam? Aburgerlijke en utiliteitsbouw Agrondwerken Awegenbouw Awaterbouw Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Welke van de volgende activiteiten maken Abetonrenovatie/vloerstortendeel uit van uw werkzaamheden? Adakbedekkingswerkzaamheden Abron-/diepwelbemaling/baggerwerkzaamheden Akabelwerkzaamheden Abruggen-/tunnel-/viaductenbouw Asloopwerkzaamheden sec Aheiwerken/funderingstechniek

Bent u gespecialiseerd in een of meer van Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaade bovengenoemde activiteiten?


Verricht u werkzaamheden die verband Anee Ajahouden met meet- en regelapparatuur, productieprocessen en klimaatbeheer-singsapparatuur?

Maakt u of uw onderaannemers gebruik Anee Ajavan bodemraketten bij graafwerkzaam-heden?

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbVerzekeringstermijn 5 jaar doorlopend Niet gebruiken voor de volgende doelgroepen:- Garagebedrijven; - Agrarische bedrijven;- Sport en ontspanningsverenigingen en Onderwijsinstellingen.Voor deze beroepsgroepen kunt u het aanvraagformulier van Mijn.NN.nl downloaden, invullen en bij deze aanvraag voegen. Voor stichtingen en belangenverenigingen kunnen de statuten worden opgevraagd!


Afwijkende verzekeringstermijn 1 jaar Anee Ajadoorlopend (premietoeslag 10%)?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-8. Algemene bedrijfsgegevens

Maakt uw bedrijf deel uit van een holding? Anee Aja

Zo ja, dan graag de namen van alle BV’s aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa(inclusief de holding) vermelden. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Heeft u een franchise-, agentuur- en/of Anee Ajaleaseovereenkomst gesloten? Zijn er meerdere eigenaren, firmanten, Anee Aja, nl. MNNPpersonenmaten, vennoten e.d. werkzaam?

Heeft u werknemers in loondienst? Anee Aja, nl. MNNParbeidscontracten

Zijn er uitzendkrachten of andere tijdelijke Anee Aja, nl. MNNP(aantal)krachten werkzaam?

Wat is de jaaromzet (excl. BTW)? ¤ aaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-8. Vergunningen en vakdiploma’s

Bent u in het bezit van een vestigings- Anee Aja Aniet vereistvergunning?

Heeft u of één van de andere eigenaren Anee Ajavan het bedrijf de vereiste vakdiploma’s behaald?

Valt uw bedrijf onder de werking van de Anee AjaWet Milieubeheer (voorheen Hinderwet)?

Zo ja, is er ten behoeve van uw bedrijf een Anee AjaHinderwetvergunning of Vergunning Wet Milieubeheer verleend?

Is de vergunning voor bepaalde tijd Anee Ajaafgegeven?

Bent u aangesloten bij een bedrijfs- Anee Ajavereniging?

Rechtsbijstandverz. bedrijven en beroepen(vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbU dient aanvullende vragen te beantwoorden indien uw aanvraag betrekking heeft op de doelgroep:

– Horeca (vraag 3-8)– Vereniging van Eigenaren (vraag 4-8)– (Para-)medische beroepen (vraag 5-8)

Is uw aanvraag voor een andere doelgroep ga dan direct door naar vraag 6-8.bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-8. Horeca

Heeft u een schriftelijke huur- en/of Anee Ajapachtovereenkomst?

Zo ja, wat is de aard van de overeenkomst? Anormaal standaard huurcontract bedrijfsruimte Agemengde overeenkomst met minimaal één van de volgende bedingen: – biercontract – bruikleenovereenkomst

m.b.t. tapapparatuur – exploitatieovereen-

komst speelautomaten

Betreft het een contract voor onbepaalde Anee, afloopdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPtijd? Ajabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-8. Vereniging van Eigenaren (VvE)

Welke adressen omvat de VvE? 1. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa




Indien nieuwbouw, zijn alle apparte- Anee Ajamenten inmiddels opgeleverd?

Zo ja, wat is de exacte datum van MNNNNNNNPoplevering? (ddmmjjjj)

Is er sprake van verhuur van één of meer Anee Ajaappartementen door de eigenaren?

Is er volgens de splitsingsakte sprake Anee Ajavan één eigenaar die meer dan 50% van het aantal appartementsrechten heeft?

Maakt de VvE deel uit van een (onder)- Anee Ajagesplitste VvE met een Hoofd-VvE?

Wat is:– het aantal wooneenheden? MNNNP

– het aantal bedrijfseenheden? MNNNP vloeroppervlakte MNNNPm2

– het aantal garages als apart apparte- MNNNP mentsrecht?

– het aantal gehuurde of gepachte MNNNP parkeerplaatsen van derden?

– het aantal werknemers in dienst? MNNNP

Rechtsbijstandverz. bedrijven en beroepen (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5-8. (Para-)medische beroepen

Op welke basis verricht u uw werkzaam- Aeigen praktijk Amaatschap Ain loondienstheden? (meer keuzes zijn mogelijk) Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Heeft u werknemers in loondienst? Anee AjaZo ja, wat is:– het aantal medische assistenten/ MNNP co-assistenten?– het aantal administratieve assistenten? MNNP


Van welke beroepsvereniging bent u lid? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Bent u ingeschreven in het BIG-register? Anee Aja

Heeft u een contract met een Zorg- Anee Ajaverzekeraar?

Heeft u een eigen apotheek? Anee Ajabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-8. Rechtsbijstand (Bedrijfs)motorrijtuigen

Wilt u de dekking Rechtsbijstand Anee, ga door naar vraag 7-8(Bedrijfs)motorrijtuigen verzekeren? Aja

Zo ja, voor: – personen-/bestelauto’s tot een auto 1 auto 2 maximum gewicht, inclusief laadvermogen, van 3.500 kg

Merk/type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Kenteken MNNNNNP MNNNNNP

Lease Anee Aja Anee Aja

Kentekenbewijs op naam van Abedrijf Aprivé Abedrijf Aprivé

Gebruik Abedrijf Aprivé Abedrijf Aprivé

– vracht-/bestelauto’s/aanhangers met auto 1 auto 2 een maximum gewicht, inclusief laadvermogen, van 3.500 kg en meer

Merk/type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Kenteken MNNNNNP MNNNNNP

Lease Anee Aja Anee Aja

Eigen vervoer/vervoer voor derden Aeigen Aderden Aeigen Aderden

Met/zonder aanhangwagen Amet Azonder Amet Azonder

Indien u meer auto’s wilt verzekeren, dan kunt u deze op een bijlage vermelden en bij dit aanvraagformulier voegen.

(vervolg) Rechtsbijstandverz. bedrijven en beroepen (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb7-8. Rechtsbijstand Particulieren

Wilt u de dekking Rechtsbijstand Particu- Anee Ajalieren verzekeren ten behoeve van de eigenaren/firmanten/vennoten?

Zo ja, voor: persoon 1 persoon 2

Naam aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Postcode MNNNPMNP MNNNPMNP

Woonplaats aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Geboortedatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNP MNNNNNNNP

Indien u meer personen wilt verzekeren, dan kunt u deze op een bijlage vermelden en bij dit aanvraagformulier voegen.bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb8-8. Schadeverloop

Bij deze vragen dienen feiten vermeld te worden over de voorgeschiedenis van de aanvrager/ het bedrijf en/of andere personen wiens belang wordt meeverzekerd op deze verzekering, die zijn voorgevallen in de laatste acht jaar; en indien er sprake is van een rechtspersoon tevens van de statutair directeur(en)/bestuurder(s)van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) – de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan.

Is er sprake geweest van rechtshulp, Anee Ajabijstand of juridisch advies door een juridisch deskundige (zoals advocaat of deurwaarder) bij een (dreigend) geschil, rechtsprobleem of (mogelijke) procedure?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Is er betrokkenheid geweest bij een Anee Ajageschil, rechtsprobleem of procedure (b.v. met een werknemer, een toeleverancier, overheid of anderszins) dan wel bestaan er feiten en/of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot een geschil of juridisch probleem, waarvoor op de gevraagde rechtsbijstandverzekering een beroep zou kunnen worden gedaan?

Rechtsbijstandverz. bedrijven en beroepen (vervolg)


(vervolg)bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbVerzekeringstermijn 1 jaar doorlopend

Voor de volgende doelgroepen kunt u het aanvraagformulier downloaden van Mijn.NN.nl, invullen en bij deze aanvraag voegen: - Deurwaarders en Juridisch adviseurs

Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-9. Te verzekeren belang

Te verzekeren bedrag per aanspraak ARubriek II Beroepsrisico ¤ aaaaaaaaaaa

ARubriek III Kantoorrisico ¤ 1.135.000,–

AZaken onder opzicht ¤ 45.400,–bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2-9. Voorrisico

Wilt u het voorrisico verzekeren? Anee Aja, voor MNP jaarbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-9. BedrijfsgegevensTe verstrekken gegevens over de eigenaren/firmanten of maatschapsleden van de aanvrager.

1. Naam aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Geboortedatum (ddmmjjj) MNNNNNNNP

Opleiding aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa







Uit hoeveel personen bestaat uw MNNPpersoneel?

Hoeveel bedraagt de gefactureerde omzet ¤ aaaaaaaaaaa(excl. BTW) over het laatste boekjaar?

Heeft u cliënten die elk meer dan 25% van Anee Ajavan de omzet vertegenwoordigen?

Heeft uw kantoor buitenlandse Anee Ajavestigingen/verricht uw kantoor werkzaamheden in het buitenland?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-9. Risico Inventarisatie en –Evaluatie (RI&E)

Beschikt uw bedrijf over een wettelijk Anee Ajagoedgekeurde RI&E die geldig is voor het Astaat gepland (ddmmjjjj) MNNNNNNNPgehele bedrijf en niet ouder dan vier jaar? Aniet van toepassing op dit bedrijf

Zo ja, zijn alle adviezen in RI&E en Plan van Anee AjaAanpak opgevolgd?

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5-9. Repetitive Strain Injury (RSI)

Wilt u het aansprakelijkheidsrisico in Anee Ajaverband met RSI verzekeren?

Zo ja, hebben medewerkers binnen uw Anee Ajabedrijf klachten of klachten gehad in verband met RSI?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-9. Accountants

Bij welke beroepsvereniging bent u aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaingeschreven?

Hoeveel personen zijn er in uw dienst Aantal Taken en bevoegdhedenwerkzaam als

– RA-accountants MNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– AA-accountants MNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– juristen (niet fiscaal) MNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– belastingadviseurs MNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa – welke opleiding hebben zij gevolgd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Wordt er gebruik gemaakt van externe Anee Ajaadviseurs?

Zo ja, waarvoor? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Geef hier een verdeling van uw werkzaamheden:

– jaarrekeningen en overige financiële MNP% verantwoordingen

– waarvan certificerend/controlerend MNP%

– belastingen MNP%

– administratieve dienstverlening MNP%

– organisatieadviezen MNP%

– juridische adviezen MNP%

– automatiseringsadviezen MNP%

– overige, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaa MNP%bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb7-9. Notarissen

Is uw standplaats een vervanging van een Anee Ajabestaand kantoor?

Zo ja, wat is de naam en woonplaats van aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaahet vervangen kantoor?

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb8-9. Advocaten

Binnen welke rechtsgebieden bent u werkzaam (b.v. arbeidsrecht, fiscaal recht, personen- en familierecht) en geef een verdeling van de omzet?

Rechtsgebied Particu- Kleine en Groot- Overheid lieren middelgrote bedrijf organisaties

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNP% MNP% MNP% MNP%




aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNP% MNP% MNP% MNP%bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb9-9. Administratiekantoor/belastingadviseur

Geef hier een verdeling van uw werkzaamheden:

– financiële administraties en MNP% jaarrekeningen

– loon- en salarisadministraties MNP%

– belastingaangiftes MNP%

– belastingadviezen MNP%

– bezwaar-/beroepsprocedures MNP%

– overige, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNP%

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering (vervolg)




Afwijkende verzekeringstermijn 1 jaar Anee Ajadoorlopend (premietoeslag 10%)?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-4. Bedrijfsgegevens

In welke sector(en) is uw bedrijf Aburgerlijke en utiliteitsbouwwerkzaam? Agrondwerken Awegenbouw Awaterbouw Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Welke van de volgende activiteiten Abetonrenovatie/vloerstortenmaken deel uit van uw werkzaamheden? Abron-/diepwelbemaling/baggerwerkzaamheden Abruggen-/tunnel-/viaductenbouw Aheiwerken/funderingstechniek Adakbedekkingswerkzaamheden Asloopwerkzaamheden sec Akabelwerkzaamheden

Bent u gespecialiseerd in een of meer Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaavan de bovengenoemde activiteiten?

Wat is uw jaaromzet (excl. BTW)? ¤ aaaaaaaaaaa

Heeft u werknemers in loondienst? Anee Aja, aantal personen MNNP

Bij welke brancheorganisatie bent u aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaangesloten?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-4. Onderhanden werken

Wilt u de onderhanden zijnde werken per Anee, ga door naar vraag 3-4ingangsdatum verzekeren? Aja

Zo ja, graag een specificatie van de werken die u op de ingangsdatum onder handen heeft:

1. – werkomschrijving aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– bouwlocatie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– aanneemsom ¤ aaaaaaaaaaa

– reeds gefactureerd ¤ aaaaaaaaaaa

2. – werkomschrijving aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– bouwlocatie aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– aanneemsom ¤ aaaaaaaaaaa

– reeds gefactureerd ¤ aaaaaaaaaaa

Indien er meer dan twee werken onder handen zijn, graag specificeren op een aparte bijlage

CAR-/Montageverzekering


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-4. Dekking

Maakt uw bedrijf gebruik van onder- Anee Ajaaannemers?

Welk percentage van de jaaromzet wordt MNNP%door uw onderaannemers gerealiseerd?

Maakt levering van materialen deel uit van Anee Ajade jaaromzet?

Zo nee, wilt u wel dekking voor de te Anee Ajaverwerken materialen?

Verricht u of iemand namens u werkzaam- Anee Ajaheden in België, Luxemburg of Duitsland?

Zo ja, wilt u dekking voor deze werkzaam- Anee Aja, jaaromzet ¤ aaaaaaaaaaaheden?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-4. Te verzekerenMaak hieronder een keuze uit CAR of Montage en uit de standaard of maatwerk polis. Kruis de gewenste verzekering aan en beantwoord de bijbehorende vragen.

AStandaard doorlopende CAR Voor bouwbedrijven in de burgerlijke en/of utiliteitsbouw met een jaaromzet tot

¤ 5.000.000,–. De verzekerde bouwtermijn is maximaal 12 maanden per werk. De verzekerde onderhoudstermijn is maximaal 6 maanden per werk (12 maanden voor technische installaties).

Verzekerd bedrag Minimum eigen risico

– het werk ¤1.250.000,– maximum per werk ¤500,–

– bestaande eigendommen opdracht- ¤ 125.000,– maximum per gebeurtenis ¤500,– gever

– persoonlijke eigendommen directie/ ¤ 5.000,– maximum per gebeurtenis ¤250,– personeel

– transport bouwcomponenten ¤ 50.000,– maximum per gebeurtenis ¤500,–

Wilt u het hulpmaterieel Anee Aja, verzekerd bedrag ¤ 50.000,–, maximum per meeverzekeren? gebeurtenis, minimum eigen risico ¤ 500,–

Wilt u een hoger eigen risico tegen een Anee Aja , nl. A¤ 1.000,– per gebeurtenis premiekorting? A¤ 2.500,– per gebeurtenis (het eigen risico voor persoonlijke A¤ 5.000,– per gebeurtenis eigendommen van directie/personeel blijft ¤250,– per gebeurtenis)

CAR-/Montageverzekering (vervolg)



AMaatwerk doorlopende CAR Voor bouwbedrijven met hogere omzetten, afwijkende bouw-/onderhoudstermijnen,

gewenste afwijkende verzekerde bedragen of werkzaamheden in andere sectoren.

Binnen welke grenzen ligt meestal de aanneemsom en bouwtermijn per opdracht?

– aanneemsom burgerlijke en van ¤ aaaaaaaaaaa tot ¤ aaaaaaaaaaa utiliteitsbouw

– aanneemsom overige werken van ¤ aaaaaaaaaaa tot ¤ aaaaaaaaaaa – bouwtermijn van MNNP tot MNNPmaanden

Verzekerdbedrag Eigenrisico Minimumeigenrisico

– het werk ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 567,– – bestaande eigendommen ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 567,– opdrachtgever

– hulpmaterieel ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 567,– – persoonlijke eigendommen directie/ ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 227,– personeel

– transport bouwcomponenten ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,–

Maximale nieuwwaarde eigen ¤ aaaaaaaaaaa en ingehuurd materieel op een werkterrein?

Wilt u de onderhoudstermijn Anee Aja, nl. MNNPmaanden maximaal per werk meeverzekeren?

AStandaard doorlopende Montage Voor bedrijven op het gebied van elektrotechniek, C.V.-/luchtbehandeling-,

loodgieters-, fitters-, sanitairwerkzaamheden met een jaaromzet tot ¤ 5.000.000,–. De verzekerde montage- en onderhoudstermijn is maximaal 12 maanden per werk.

Verzekerd bedrag Minimum eigen risico

– het werk ¤ 500.000,– maximum per werk ¤500,–

– bestaande eigendommen opdracht- ¤ 125.000,– maximum per gebeurtenis ¤500,– gever

– persoonlijke eigendommen ¤ 5.000,– maximum per gebeurtenis ¤250,– directie/personeel

Wilt u het hulpmaterieel Anee Aja, verzekerd bedrag ¤ 25.000,–, maximum per meeverzekeren? gebeurtenis, minimum eigen risico ¤ 500,–

Wilt u een hoger eigen risico tegen Anee Aja, nl. A¤ 1.000,– per gebeurtenis een premiekorting? A¤ 2.500,– per gebeurtenis (het eigen risico voor persoonlijke A¤ 5.000,– per gebeurtenis

eigendommen van directie/personeel blijft ¤250,– per gebeurtenis)




AMaatwerk doorlopende Montage Voor bedrijven met hogere jaaromzetten en/of afwijkende montage-/

onderhoudstermijnen of gewenste afwijkende verzekerde bedragen.

Binnen welke grenzen ligt meestal de aanneemsom en uitvoeringstermijn per werk?

– aanneemsom van ¤ aaaaaaaaaaa tot ¤ aaaaaaaaaaa – uitvoeringstermijn van MNNP tot MNNPmaanden

Verzekerdbedrag Eigenrisico Minimumeigenrisico

– het werk ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,– – bestaande eigendommen ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,– opdrachtgever – hulpmaterieel ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,– – persoonlijke eigendommen ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 227,– directie/personeel

– transport ¤ aaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa ¤ 454,–

Maximale nieuwwaarde eigen en ¤ aaaaaaaaaaa ingehuurd materieel op een werkterrein

Wilt u de onderhoudstermijn Anee Aja, nl. MNP maanden maximaal per werk meeverzekeren?



bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbVerzekeringstermijn 1 jaar doorlopendWagenparken kunnen niet worden opgenomen in de ZekerheidsCombinatie Bedrijven

Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-15. Regelmatige bestuurder Aaanvrager Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Postcode en woonplaats MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Bent u, dan wel de regelmatige bestuur- Anee Ajader, in het bezit van het in Nederland vereiste geldige rijbewijs?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-15. Soort motorrijtuig

Apersonenauto Amet aanhanger Azonder aanhanger Amotor Abestelauto Amet aanhanger Azonder aanhanger Avrachtauto Amet aanhanger Azonder aanhanger Atrekker met oplegger Aautobus Aaanhanger/opleggerbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-15. Te verzekeren motorrijtuigZie kentekenbewijs.

Merk en type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Kenteken MNNNNNP meldcode MNNNP

Bouwjaar MNNNP

Ledig gewicht MNNNNPkg laadvermogen MNNNNPkg

Aantal cc MNNNPcm3

Brandstof Abenzine Adiesel ALPG

Indien autobus, opgave aantal zitplaatsen MNNP

Heeft u met betrekking tot de BTW recht Anee Ajaop aftrek van voorbelasting?

Wie is de eigenaar (tevens kenteken- Aaanvrager Aregelmatige bestuurderhouder) van het motorrijtuig? Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

reden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Motorrijtuigenverzekering


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-15. Soort opbouw(alleen bij vrachtauto met/zonder aanhanger en bij trekker met oplegger)

Aopen Agesloten Atank Acontainer Akoelinstallatie Alaad-/losinstallatie

Voor het meeverzekeren van een koel-, laad- of losinstallatie dient een apart aanvraagformulier Werkmaterieel te worden ingevuld. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5-15. Gebruik motorrijtuig Aprivé/zakelijk Avervoer van goederen voor eigen bedrijf Avervoer van goederen voor derden Avervoer van gevaarlijke stoffen Averhuur zonder chauffeur Alesdoeleinden Akoeriersdiensten Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Welke soorten goederen worden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaavervoerd?

Hoeveel kilometers worden per jaar At/m 20.000 km Ameer dan 20.000 kmgereden?

Wordt er meer dan 60 dagen per jaar Anee Aja, aantal dagen MNNPbuiten Nederland gereden? landen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-15. Aanhanger/oplegger

Merk en type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Kenteken MNNNNNP meldcode MNNNP

Bouwjaar MNNNP

Ledig gewicht MNNNNPkg Laadvermogen MNNNNPkg

Chassisnummer MNNNNNNNNNNNNNNNNP

Wilt u dekking voor schade aan deze Anee Ajaaanhanger/oplegger?

Zo ja, EXTRA of CASCO? AEXTRA, totale dagwaarde ¤ aaaaaaaaaaa

ACASCO, totale nieuwwaarde ¤ aaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb7-15. Diefstalbeveiliging

Is er in het motorrijtuig een goedgekeurd Anee Ajabeveiligingssysteem ingebouwd?

Zo ja, welke beveiligingsklasse? ASCM-klasse MP ABV-klasse MPCertificaat meezenden a.u.b. Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Motorrijtuigenverzekering (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb8-15. Financiering/lease

Is het motorrijtuig gefinancierd/geleased? Anee Agefinancierd Ageleased

Zo ja, wilt u dan de naam, het adres en het naam aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaacontractnummer van de financier/lessor opgeven? adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

MNNNPMNPaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

contractnummer aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb9-15. Dekking

AW.A. (standaard verzekerde som ¤ 2.269.000,–) ACASCO (vul vraag 10-15 in) AEXTRA (vul vraag 11-15 in) ARechtsbijstand AVerhaalService Autoschade (VSA, voorzover mogelijk) ASchadeVerzekering Inzittenden (SVI, voorzover mogelijk) AOngevallenverzekering voor inzittenden (vul vraag 12-15 in) AVerkeersSchadeVerzekering voor Werknemers (VSVW, vul

vraag 14-15 in)bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb10-15. CASCOAlle bedragen en waarden dienen exclusief BTW te worden vermeld, ook als de BTW niet verrekend kan worden.

Wat is de oorspronkelijke catalogus- ¤ aaaaaaaaaaawaarde van het motorrijtuig? Indien het een nieuwe vrachtauto betreft een kopie van de orderbevestiging meesturen.

Wat is de oorspronkelijke waarde van alle ¤ aaaaaaaaaaaextra accessoires en/of opties (bijvoorbeeld andere wielen, open dak, airconditioning, dubbele lampen, LPG-installatie), exclusief beeld- en/of geluidsapparatuur?

Wilt u ook de waarde boven ¤ 454,– van Anee Aja, totale nieuwwaarde ¤ aaaaaaaaaaabeeld- en/of geluidsapparatuur meeverzekeren?

Wilt u voor CASCO een eigen risico boven Anee Aja, bedrag ¤ aaaaaaaaaaahet verplicht gestelde eigen risico?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb11-15. EXTRAAlle bedragen en waarden dienen exclusief BTW te worden vermeld, ook als de BTW niet verrekend kan worden.

Wat is de dagwaarde van het motorrijtuig ¤ aaaaaaaaaaainclusief alle toebehoren, veranderingen, toevoegingen,gemonteerde beeld- en/of geluidsapparatuur?

Is in het motorrijtuig beeld- en/of geluids- Anee Aja, totale nieuwwaarde ¤ aaaaaaaaaaaapparatuur gemonteerd? Awaarde thans ¤ aaaaaaaaaaa



bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb12-15. Ongevallenverzekering voor inzittendenNiet voor verhuur.

Aantal zitplaatsen motorrijtuig (incl. MNNPbestuurdersplaats)

Welke combinatie wilt u verzekeren?

Verzekerd bedrag bij overlijden en A¤ 5.000,– A¤ 10.000,– A¤ 14.000,– A¤ 19.000,–verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit ¤ 23.000,– ¤ 46.000,– ¤ 69.000,– ¤ 91.000,–bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb13-15. Eerdere verzekeringen

Heeft u of de regelmatige bestuurder Anee Aja, vul de onderstaande vragen in(eerder)een motorrijtuigenverzekering aangevraagd?

Polisnummer MNNNNNNNNNP

Afloopdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNP

Soort dekking aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Maatschappij aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Reden opzegging verzekering aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Beschikt u over een royementsverklaring? Anee Aja, bijgevoegd Aja, volgt

Aantal schadevrije jaren MNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb14-15. Bedrijfsomvang(alleen invullen als wordt gekozen voor dekking VSVW)

Hoeveel personen werken in uw bedrijf/filialen uitgedrukt in FTE’s (Full Time Equivalents)?

Totaal MNNNPte verdelen naar: MNNPeigenaren/firmanten/directeuren -grootaandeelhouders

MNNPpersoneelsleden binnendienst

MNNPpersoneelsleden buitendienst

MNNPuitzendkrachten/oproepkrachten/gedetacheerden

Hoeveel van de hierboven genoemde MNNPpersonen hebben een bedrijfsmotor- rijtuig ter beschikking gekregen?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb15-15. Wagenpark(alleen invullen als wordt gekozen voor dekking VSVW)

Heeft u een eigen wagenpark? Anee Aja

Zo ja, uit hoeveel motorrijtuigen bestaat MNNPhet wagenpark?

Waar zijn deze motorrijtuigen verzekerd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa




Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-2. Te verzekeren zaken

Welke zaken worden vervoerd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Omschrijving van aard en, voorzover het aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaahandelsgoederen betreft, waarde opjaarbasis aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

¤ aaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-2. Vervoermiddelen

Kenteken Maximum waarde van de te Goedgekeurd vervoeren zaken in deze auto beveiligingssysteem*

MNNNNNP ¤ aaaaaaaaaaa Anee Aja





* Onder een goedgekeurd beveiligingssysteem wordt verstaan:DiefstalbeveiligingssysteemEen diefstalbeveiligingssysteem conform SCM klasse 2 of een door verzekeraar als gelijkwaardig erkend systeem enLadingbeveiligingssysteemHet toe te passen ladingbeveiligingssysteem bestaat afhankelijk van aard en type van het voertuig uit:– pen- of magnetische sloten op alle deuren van de laadruimte en– beschermingsroosters van hoogwaardig plaatstaal aan de binnenkant van elke

onbeschermde ruit van de laadruimte en– een scheidingswand, tussen bestuurderscabine en laadruimte, van dezelfde aard en

kwaliteit als de beschermingsroosters.

Eigen Vervoerverzekering



Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-4. Vervoerde zaken

Welke zaken worden vervoerd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Waarmee vindt het vervoer van de zaken Aeigen vervoermiddelenplaats? Aberoepsvervoerders

Op welke wijze(n) worden de zaken Aover de weg Aper zeeschipvervoerd? Aper vliegtuig Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-4. Waarde van de zaken

Wat is bij benadering de waarde van de ¤ aaaaaaaaaaa– ontvangen en verzonden – zaken, die gedurende één jaar voor uw risico worden vervoerd?

Uit welk(e) land(en) ontvangt u deze zaken Land Bedragen om welke bedragen gaat het per land? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa



Wilt u de imaginaire winst meeverzekeren? Anee Aja MNP%

Naar welk(e) land(en) worden deze zaken Land Bedragverzonden en om welke bedragen gaathet per land? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaa



aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa ¤ aaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-4. Dekking

Op welke condities dient de verzekering A’Evenementen’: beschadiging van zaken is alleen dan verze-te geschieden? kerd, indien veroorzaakt door een evenement zoals: brand,

explosie, schipbreuk, aanvaring, aanrijding, omslaan e.d. A’All Risks’

Wilt u het oorlogs- en stakersrisico Anee Ajaverzekeren?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-4. Verzekerde som

Tot welk maximumbedrag per vervoer- ¤ aaaaaaaaaaamiddel wilt u verzekerd zijn?

Goederentransportverzekering



Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-7. Vervoersvoorwaarden

Welke (vervoers)voorwaarden AAVC AAVVV AC.M.R. AAVVCworden gehanteerd? AAVVB AAVBV AFENEX AAVK

Aandere voorwaarden, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-7. Cabotagevervoer

Verricht u niet-grensoverschrijdend Anee Ajavervoer in Duitsland?

Zo ja, bent u in dat geval een hogere aan- Anee Ajasprakelijkheidslimiet overeengekomen?*

Met hoeveel van de bij vraag 3-7 op te MNNPen totaal laadvermogen MNNNPtongeven vervoermiddelen vindt cabotage-vervoer plaats?

* Volgens het Handelsgesetzbuch bedraagt de maximale aansprakelijkheid 8,33 SDR per kilogram. Vervoerder en verlader hebben echter het recht, binnen een bandbreedte van 2 SDR tot 40 SDR, een afwijkende limiet overeen te komen.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-7. Vervoermiddelen *

Wilt u hieronder een opgave doen van het wagenpark dat op dit moment bij u in gebruik is?

Kenteken Soortvervoermiddel:trekker, Laadvermogen Inboedel- aanhangwagen,oplegger, intonnen** vervoer? koel-/vries,tankofandertype

MNNNNNP aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa MNNNNP Anee Aja








* In de polisvoorwaarden wordt gesproken van een verhoogd eigen risico in geval van diefstal van de gehele lading, tenzij er beveiliging wordt toegepast, afhankelijk van de soort vervoerde lading.

** Hieronder wordt verstaan het laadvermogen als vermeld op het kentekenbewijs. In geval van een trekker wordt hiermee bedoeld het laadvermogen van de aan te koppelen oplegger.

Vervoerdersverzekering


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-7. C.M.R.-vervoer

Over hoeveel C.M.R.-vergunningen MNPstuksbeschikt u?

Worden door u binnen Nederland trans- Anee Ajaporten verricht, die onderdeel vormen van internationaal vervoer?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5-7. Aard van het vervoer

Wordt vervoer, dat door u is aangenomen, Anee Ajawel eens aan andere vervoerders uitbe-steed en wilt u de hieruit voortvloeiende aansprakelijkheid meeverzekeren?

Zo ja, wilt u dan het voor het desbetref- ¤ aaaaaaaaaaafende vervoer per jaar te ontvangen bedrag aan bruto vrachtpenningen opgeven?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-7. Physical Distribution

Wilt u Physical Distribution verzekeren? Anee Aja

N.B. Acceptatie kan alleen plaatsvinden na beoordeling van een ingevulde checklist Physical Distribution. Deze kunt u downloaden van Mijn.NN.nl. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb7-7. Container-/trailerverzekering

Maakt u kortstondig (minder dan 4 weken Anee Ajaachtereen) gebruik van aanhangers, opleggers, containers en/of onderstellen van derden?

Zo ja, welke maximale aansprakelijkheid ¤ 50.000,– MNNPstuksper object wilt u verzekeren? ¤ 75.000,– MNNPstuks

Vervoerdersverzekering (vervolg)



Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-8. Financiering

Is het object gefinancierd? Anee Aja

Zo ja, wat is de naam van de financier? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-8. Verzekeringsgebied (standaard Benelux en Duitsland)

Wilt u dekking in andere landen? Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-8. Dekking

Welke dekking wilt u? AAansprakelijkheid (ga door naar vraag 4-8 en 5-8) ACasco uitgebreid (inclusief eigen gebrek) ACasco standaard ( exclusief eigen gebrek) ABrand en diefstal

(Casco uitgebreid uitsluitend voor nieuwe objecten) Wilt u een eigen risico bij cascoschade? Anee Aja, nl. A¤ 113,–Voor landbouwmaterieel geldt een A¤ 227,–standaard en minimum eigen risico van A¤ 454,–¤136,– A¤ 1.134,– A¤ 2.269,–bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-8. Objectinformatie werkmaterieel

Soort object Agraafmachine Aver-reiker Agraaf/laadcombinatie Atractor Alaadschop Aheftruck Amobiele kraan Alaad-/loskraan Ahoogwerker Aveegmachine Abouwkraan Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaa


Soort gebruik Aladen/lossen van schepen Awerkzaamheden op vuilstortplaats Aop vaartuig/ponton Aheiwerk; soort heiwerk aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Aslaan/trekken van damwanden Asloopwerk; wat wordt er gesloopt en hoe vaak?

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Averhuur zonder personeel in uw dienst Avaste verhuur Alosse verhuur Aandere werkzaamheden, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Zelfrijdend? Anee Aja, nl. Abanden Arupsen Arails

Ga door naar vraag 6-8.

Werk- en landbouwmaterieelverzekering


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5-8. Objectinformatie landbouwmaterieel (uitsluitend agrarisch gebruik)

Soort object Atractor Acombine Abalenpers Ahooi-/stro-pers Abietenrooier Aaardappelrooier Agrasmaaimachine Afrees Ahakselaar Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaa

Soort gebruik Aagrarisch eigen bedrijf Aagrarisch loonbedrijf Avaste verhuur zonder personeel in uw dienst Alosse verhuur zonder personeel in uw dienst



Ga door naar vraag 7-8.bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-8. Afwijkende dekkingen werkmaterieel (deze vraag uitsluitend invullen indien u een aansprakelijkheidsdekking wilt)

Welke verzekerde som voor aansprake- A¤ 908.000,– (standaard)lijkheid wilt u? A¤ 2.269.000,– A¤ 4.538.000,–

Wilt u een eigen risico bij aansprakelijk- Anee Aja, nl. A¤ 113,–heidsschade? A¤ 227,– A¤ 454,– A¤ 1.134,– A¤ 2.269,–

Wilt u een dekking exclusief schade aan Anee Aja’eigen zaken’?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb7-8. Afwijkende dekkingen landbouwmaterieel (deze vraag uitsluitend invullen indien u een aansprakelijkheidsdekking wilt)

Welke verzekerde som voor aansprake- A¤ 2.269.000,– (standaard)lijkheid wilt u? A¤ 4.538.000,–

Wilt u een dekking exclusief schade aan Anee Aja’eigen voertuigen en gebouwen’?

Wilt u de verzekerde som voor schade Anee Aja, nl. A¤ 114.000,–aan ’eigen voertuigen en gebouwen’ A¤ 454.000,– verhogen?

Wilt u de dekking voor schade aan ’eigen Anee Ajavoertuigen en gebouwen’ uitbreiden naar ’eigen zaken’?

Werk- en landbouwmaterieelverzekering (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb8-8. Nadere gegevens van het object

Merk aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Bouwjaar MNNNP

Kenteken MNNNNNP

Serie-/chassisnummer MNNNNNNNNNNNNNNNNP

Aankooprijs nieuw ¤ aaaaaaaaaaa

Huidige catalogusprijs ¤ aaaaaaaaaaa

Dagwaarde ¤ aaaaaaaaaaa

Extra’s boven de standaard uitrusting ¤ aaaaaaaaaaa

Datum aankoop (ddmmjjjj) MNNNNNNNP

Leverancier en woonplaats aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Is het object met garantie geleverd? Anee Aja, voor MNPmaanden

Werk- en landbouwmaterieelverzekering (vervolg)



(Ook in te vullen voor de doorlopende reisverzekering voor chauffeurs, onderdeel van de Zekerheidscombinatie Transport.)

Ingangsdatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-4. Aanvrager

Voor wie wordt de verzekering aangevraagd?



Beroep aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Wat is de aard van de werkzaamheden aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaagedurende de reizen?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-4. Te verzekeren personen(Deze vraag geldt niet voor de doorlopende reisverzekering voor chauffeurs.)

Wilt u de levenspartner van de onder Anee Ajavraag 1 vermelde persoon verzekeren?



Wilt u de kinderen verzekeren? Anee Aja

1. Naam en voorletter(s) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Geboortedatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNP




Geboortedatum (ddmmjjjj) MNNNNNNNPbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-4. Dekking

Welk pakket wilt u verzekeren? Apakket 1 Apakket 2

De rubriek Buitengewone kosten is standaard meeverzekerd.

Wilt u rubriek 2A, bagage en schade aan Anee Ajalogiesverblijven, verzekeren?

Zo ja, wilt u een eigen risico voor bagage Anee Ajavan ¤ 68,– per gebeurtenis per polis?

Wilt u geld en geldswaardig papier Anee Ajaverzekeren?Alleen mogelijk als rubriek 2A, bagage en schade aan logiesverblijven, is verzekerd.

Doorlopende reisverzekering voor bedrijven



Wilt u rubriek 3, kosten van geneeskun- Anee Ajadige en tandheelkundige behandeling, verzekeren?

Rubriek 3, kosten van geneeskundige en tandheelkundige behandeling, is alleen te verzekeren als er voor alle verzekerden in Nederland een primaire dekking voor geneeskundige kosten via een zorgverzekering van kracht is.

Zo ja, bij welke maatschappij bent u aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaategen ziektekosten verzekerd? polisnummer MNNNNNNNNNP

Geldt er een eigen risico? Anee Aja, nl. ¤ aaaaaaaaaaa

Wilt u rubriek 4, ongevallen, verzekeren? Anee Aja

Wilt u een meereizend(e) assistent(e) Anee Ajameeverzekeren? *

Wilt u een wintersportdekking? * Anee Aja

Wilt u werelddekking? Anee Aja

Wilt u een Automobilistenhulpverze- Anee Aja, Amet aanhangwagen/caravankering? * – Merk en typeDeze verzekering is niet mogelijk voorpersonen die niet in Nederland woon- aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaachtig zijn. Azonder aanhangwagen/caravan

Zo ja, gegevens vervoermiddel?(jonger dan 9 jaar)

– Merk en type aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– Kenteken MNNNNNP

– Bouwjaar MNNNP

* deze vragen hoeven niet ingevuld te worden als een chauffeursreisverzekering wordt aangevraagd, aangezien deze dekkingelementen niet in deze verzekering zitten.

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-4. BegunstigingVolgens de polisvoorwaarden geschiedt de uitkering bij overlijden (indien rubriek 4, ongevallen, is verzekerd) aan de erfgenamen.

Wie is de begunstigde bij overlijden indien aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaadit afwijkt van de erfgenamen?

Doorlopende reisverzekering voor bedrijven (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb(ook de vragen bij AOV Gezondheidsverklaring volledig beantwoorden)


De verzekering gaat in op het tijdstip dat er tussen de aanvrager en de verzekeraar overeenstemming is bereikt over de verzekeringsvoorwaarden en/of de premie.

AAOV (verzekeringstermijn 5 jaar doorlopend)

AInstap-AOV: uitsluitend ongevallenrisico (verzekeringstermijn 5 jaar aflopend)

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1-6. Kandidaat-verzekerde


Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa



Nationaliteit aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Dient kandidaat-verzekerde ook als Anee Ajaverzekeringnemer op te treden?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2-6. AOV en Instap-AOV Rubriek A en Rubriek B

Welk bedrag wenst u op jaarbasis te Rubriek A ¤ aaaaaaaaaaa met een wachttijd vanverzekeren? A2 wk. A1 mnd. A2 mnd. A3 mnd. A6 mnd.

Rubriek B ¤ aaaaaaaaaaa

Welke verzekeringsvorm wilt u? Agelijkblijvend A3% samengesteld klimmend

Arbeidsongeschiktheidscriterium Aberoepsarbeidsongeschiktheid Apassende arbeid(Geldt niet indien alleen Rubriek A wordt Agangbare arbeidverzekerd)

Wilt u een Keuze AOV sluiten? Anee Aja(Geldt niet voor Instap-AOV)Zo ja, vanaf welk arbeidsongeschiktheids- A45% A55% A65% A80%percentage?

Tot welke eindleeftijd wilt u de verzekering A55 A60 A62 A65sluiten?

Welke tariefvorm wilt u sluiten? Acombinatietarief Astandaardtarief

Wenst u dekking voor psychische Anee Ajaaandoeningen uit te sluiten?(Geldt niet voor Instap-AOV)

Is er een bedrijfsfinanciering (geen betaal- Anee Ajakrediet/geen hypotheek) van tenminste¤ 25.000,– van toepassing?Zo ja, financieringsverklaring bijvoegen s.v.p.(Geldt niet voor Instap-AOV)

Indien een schriftelijke offerte is afgegeven graag het premieberekeningsblad bijvoegen.

(vervolg) AOV Zelfstandigen


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3-6. Bedrijfs-/Beroepsgegevens van de (kandidaat-)verzekerde

Welk(e) beroep/functie oefent u uit? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Ain loondienst Adirecteur-grootaandeelhouder

Heeft u een nevenberoep? Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week MNP

Waaruit bestaan uw werkzaamheden? MNP% commercieel/ administratief

MNP% toezichthoudend/ leidinggevend

MNP% reizen/ bezorgen Uitvoerende werkzaamheden, graag MNP% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaauitgebreid beschrijven MNP% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Houtbewerkingsmachine(s) bedienend MNPuur per week

Heeft u een eigen bedrijf? Anee Aja

Sinds welke datum werkt u zelfstandig? MNNNNNNNP(ddmmjjjj)

Heeft u een seizoenbedrijf? Anee Aja, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Hoe groot was, in de afgelopen drie jaar, Jaaruw nettowinst (aandeel) uit onderneming,resp. bij loondienst uw bruto-inkomen uit aaaaaaaaaaaaaaaaaaarbeid volgens uw aangifte inkomsten- A A A Aminder dan ¤ 12.000,–belasting? A A A A¤ 12.000,– tot ¤ 20.000,– A A A A¤ 20.000,– tot ¤ 30.000,– A A A A¤ 30.000,– tot ¤ 40.000,– A A A A¤ 40.000,– tot ¤ 50.000,– A A A A¤ 50.000,– tot ¤ 70.000,– A A A Ameer dan ¤ 70.000,–

Was dit winst resp. inkomen uit uw huidige Ahuidig bedrijf Avorig bedrijf/beroepbedrijf of vorig bedrijf/beroep? Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Wilt u grote inkomensschommelingen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaatoelichten?

Indien u een startend ondernemer bent, Ainkomen uit vorig bedrijf/beroepwilt u dan toelichten waarop u de aange- Aondernemersplanvraagde jaarrenten heeft gebaseerd? Aanders, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Vormen de aangevraagde jaarrenten Anee MNP%, toelichting aaaaaaaaaaaaaaaaaaaasamen met overige voorzieningen bij arbeidsongeschiktheid ten hoogste 80% aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaavan de hierboven genoemde inkomsten? Aja

Sinds welke datum oefent u uw bedrijf/ MNNNNNNNP beroep al uit? (ddmmjjjj)

(vervolg)AOV Zelfstandigen


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbWelk(e) beroep(en) heeft u voorheen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaauitgeoefend?

Welke (beroeps)opleidingen heeft u aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa diploma Anee Ajagenoten? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa diploma Anee Aja

Reist u beroepsmatig naar het buiten- Anee Aja, naar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaland? ca. MNPmaal per jaarbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4-6. Andere activiteiten

Welke sporten beoefent u? Als amateur aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

(Semi)professioneel aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa Bent u jonger dan 23 jaar, berijdt u regel- Anee Ajamatig een motorfiets of scooter en wilt u dit risico verzekeren?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5-6. Eerdere verzekeringen (Geldt niet voor Instap-AOV)

Bent u op dit moment vrijwillig of verplicht Anee Aja, welke? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaverzekerd tegen arbeidsongeschiktheid bij een verzekeringsmaatschappij of Waar? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaabedrijfsvereniging?

Heeft u vroeger een levens-, een ongeval- Anee Aja, welke? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaalen-, ziekten-, ziektekosten- of arbeidson-geschiktheidsverzekering aangevraagd? Polisnummers MNNNNNNNP

MNNNNNNNP

Maatschappij aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Vraagt u op dit moment een levens-, een Anee Aja, welke? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaongevallen-, ziekten-, ziektekosten-, arbeidsongeschiktheidsverzekering aan? Polisnummers MNNNNNNNP

MNNNNNNNP

Maatschappij aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Bedragen ¤ aaaaaaaaaaa¤ aaaaaaaaaaa¤ aaaaaaaaaaa

Bent u hiervoor onlangs nog gekeurd? Anee Ajabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6-6. Arbeidsongeschiktheid

Bent u momenteel arbeidsongeschikt of Anee Ajabent u de afgelopen 60 dagen arbeids-ongeschikt geweest?

Heeft u momenteel recht op een uitkering Anee Aja, nl. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaakrachtens een (wettelijke) arbeids-ongeschiktheidsvoorziening of hiervoor aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaeen aanvraag ingediend?




Als de verzekerde jaarrente (voor één of beide rubrieken) hoger is dan ¤ 53.000,– is een keuring noodzakelijk.Het invullen van de bijgevoegde gezondheidsverklaring is in dit geval niet vereist.

Heeft u – indien noodzakelijk – een Anee Ajakeuring aangevraagd?

Zo ja, – bij wie? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

– wanneer (ddmmjjjj)? MNNNNNNNP

Gratis voorlopige dekking ongevallenrisicoMet de acceptatie van een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering (of uitbreiding van een reeds bestaande arbeidsongeschiktheidsverzekering) kan met het medische traject enige tijd gemoeid zijn. In deze periode verlenen wij gratis voorlopige dekking voor arbeidsongeschiktheid als rechtstreeks en uitsluitend gevolg van een ongeval. Als het aanvraagformulier en gezondheidsverklaring door de maatschappij uiterlijk 4 dagen na ondertekening wordt ontvangen, gaat de voorlopige dekking in op het moment van ondertekening. Als het aanvraag- en gezondheidsformulier later dan 4 dagen na ondertekening door de maatschappij wordt ontvangen, gaat de voorlopige dekking pas in op het moment van ontvangst.



bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbToelichting bij de Gezondheidsverklaring

Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaalIs u iets niet duidelijk? Neem contact op met de verzekeraar.

Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekeringOm te kunnen beoordelen of u een levens- of arbeids-ongeschiktheidsverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van de verzekeraar geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan de verzekeraar. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur de verzekeraar adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren.

VragengrensDe gezondheidsverklaring biedt de geneeskundig adviseur doorgaans voldoende informatie om een advies te kunnen geven voor een ’gewone’ levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering. Onder gewoon wordt hier bedoeld: een verzekering tot de vragengrens.De vragengrens heeft te maken met de hoogte van het verzekerde bedrag van de verzekering:– ¤ 160.000,– bij levensverzekeringen en bestaat

uit het totaal van de uitkering bij overlijden van de aangevraagde verzekering inclusief eventueel elders aangevraagde verzekeringen, en andere levensverzekeringen die u in de afgelopen drie jaar heeft gesloten;

– ¤ 32.000,– voor arbeidsongeschiktheids-verzekeringen die in het eerste jaar van arbeids-ongeschiktheid voorzien in een uitkering;

– ¤ 22.000,– voor arbeidsongeschiktheids-verzekeringen die na het eerste jaar van arbeids-ongeschiktheid voorzien in een uitkering.

Medische gegevens vertrouwelijkUw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een medisch dossier bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In weten regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode ’Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en in het Protocol Verzekerings-keuringen. Daaraan moeten verzekeraars en

geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon (070) 333 87 77 of via de website: www.verzekeraars.nl.

Als uw gezondheidstoestand verandert: melden tot definitieve acceptatieEr zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop de verzekeraar laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van de verzekeraar. Daarvoor zijn twee redenen.De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan de verzekeraar.De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald.Zodra de verzekeraar u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd.Let op: de verzekeraar kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven.

Advies geneeskundig adviseur en bezwaarU heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen.U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken de verzekeraar niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies – geen verzekering.Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezond-heidsverklaring in, dan gaat de verzekeraar ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens – geen verzekering.


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbToelichting bij de Gezondheidsverklaring (vervolg)

Meer informatie:HIV-testOm een goed advies te kunnen opstellen, kan het zijn dat de geneeskundig adviseur meer over uw gezondheid wil weten dan wat u aan gegevens verstrekt in de gezondheidsverklaring, zoals extra informatie van uw behandelend(e) arts(en). Misschien kan ook een aanvullende medische keuring of een HIV-test daar deel van uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming.De geneeskundig adviseur kan om een HIV-test vragen als u ja heeft geantwoord bij een (of meer) van de laatste drie vragen onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring. Een HIV-test hoeft u volgens de HIV-gedragscode alleen te ondergaan als u:– een bloedtransfusie heeft ondergaan in een

ander land dan de hierna volgende: de landen die deel uitmaken van de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, de VS, Canada, Japan, Australië en Nieuw-Zeeland; of

– intraveneus drugs (heeft) gebruikt en daarbij niet altijd steriel materiaal (heeft) gebruikt; of

– in de afgelopen vijf jaar bent behandeld wegens anale gonorroe.

Heeft u alle vragen over aids en HIV onder vraag 6 op de gezondheidsverklaring met nee beantwoord, of blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent, dan kan de verzekeraar de verzekering op dit punt zonder problemen accepteren.

HIV-gedragscodeBij een HIV-test geldt een aantal voorwaarden die zijn opgenomen in de HIV-gedragscode. Die kunt u opvragen via de website van het Verbond van Verzekeraars: www.verzekeraars.nl.

Erfelijke aandoeningenIn de gezondheidsverklaring wordt niet uitdrukkelijk gevraagd naar verricht erfelijkheidsonderzoek van uzelf of uw familie. Wel worden onder vraag 8 enige

vragen gesteld naar een aantal in uw familie eventueel voorkomende ziekten. Wilt u een verzekering onder de vragengrens, dan moet u toch bepaalde informatie geven over de uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek dat op uzelf betrekking heeft:– als daarbij bij u de diagnose van een erfelijke ziekte

is gesteld, én de ziekte zich heeft geopenbaard;– als u op grond van een genetische diagnose

een preventieve behandeling ondergaat (of heeft ondergaan). Bijvoorbeeld een preventieve behandeling tegen borstkanker na een erfelijkheidsonderzoek.

Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij vraag 3.Let op: wordt u om extra medische informatie gevraagd, dan hoeft u die niet te geven als u dat niet wilt. U hoeft ook geen (aanvullend) medisch onderzoek te ondergaan als u dat niet wilt. Maar ook dan kan de verzekeraar afzien van acceptatie.

Boven vragengrensWie een verzekering met hogere bedragen, dus boven de vragengrens, wil afsluiten, kan ook om meer informatie worden gevraagd, bijvoorbeeld aangevuld met een medisch onderzoek, of met uw toestemming van extra informatie die van uw behandeld arts komt. Ook zullen dan bloedonderzoek en een HIV-test tot de mogelijkheden behoren.Bij een verzekering boven de vragengrens (zie het kader Vragengrens) bent u verplicht bepaalde informatie over erfelijkheid te verstrekken. Is er erfelijk-heidsonderzoek verricht bij u naar aanleiding van aandoeningen in uw familie of zijn er bij u en/of bij uw familieleden erfelijke ziekten vastgesteld, dan moet u de resultaten van onderzoek of de aanwezigheid van de aandoening meedelen. Het doet er in dit geval niet toe of de betreffende aandoening zich al bij u en/of uw familie heeft geopenbaard; in beide gevallen moet u dit melden. Deze informatie geeft u eveneens aan in de aparte bijlage bij vraag 3 bij de gezondheidsverklaring.



bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb1 Algemene gegevens

Wie wordt de verzekerde?

Naam aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaAmanAvrouw

Voornamen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaSchrijf alleen de eerste voornaam voluit

Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaahuisnr. MNNNP



Beroep aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Waaruit bestaan uw beroepswerkzaam aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaheden?

Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per MNP uurweek?

De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid MNP uur

Administratie MNP uur

Leiding geven/toezicht houden MNP uur

Reizen MNP uur

Sinds wanneer? (ddmmjjjj) MNNNNNNNP

Wie is uw huisarts?

Adres aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaahuisnr. MNNNP


AOV GezondheidsverklaringWaarom dit formulier?Bij een aanvraag van een levens- of een arbeids-ongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan de verzekeraar of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd.

Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring.

Invullen van de vragenHet is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Als u een vraag met ’ja’ beantwoordt, moet u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter een toelichting geven op de bijgevoegde bijlage.

Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering vernietigbaar is en dat de verzekeraar een verzoek om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert.

Als uw gezondheidstoestand verandertAls uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan de verzekeraar doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevesting van de verzekeraar of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd.

Lees verder de Toelichting onder het kopje ’Als uw gezondheidstoestand verandert’.


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb2 Persoonlijke gezondheidsgegevens

Wat is uw lengte? MNNPcm

Wat is uw gewicht? MNNPkg

Rookt u of heeft u gerookt? Anee Aja

Vanaf welke leeftijd? MNP

Tot wanneer? MNP

Wat rookt(e) u? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Hoeveel rookt(e) per dag? MNP

Drinkt u alcoholische dranken? Anee Aja

Hoeveel glazen drinkt u MNP gemiddeld per dag?

Welke drank(en)? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Gebruikt u drugs of heeft u drugs Anee Ajagebruikt? Vanaf welke leeftijd? MNP

Tot wanneer? MNP

Welke drugs? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Hoe vaak gebruikt(e) u MNNP gemiddeld per week?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb3 Uw gezondheidstoestandHeeft u hier een of meer categorieën aangekruist? Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid.

Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer AA ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte,van de volgende aandoeningen, ziekten toevallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid?en/of gebreken (hier vallen ook klachtenonder)? AB aandoeningen of klachten van psychische aard zoals depressie, overspannenheid, overwerktheid, Let op! slapeloosheid, burnout?U moet ook een rubriek aankruisen als u:– een huisarts, hulpverlener of arts AC verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst,

heeft geraadpleegd; hartkloppingen, ziekten van hart of bloedvaten?– opgenomen bent geweest in het

ziekenhuis, sanatoriuim, psychiatrische AD verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklieraf- inrichting of andere verpleeginrichting; wijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen?

– geopereerd bent;– nog medicatie gebruikt of medicatie AE aandoeningen van longen of luchtwegen, astma,

heeft gebruikt; kortademigheid, hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, – nog onder controle staat. langdurig hoesten, allergie?

AOV Gezondheidsverklaring (vervolg)



AF aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier?

AG aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen?

AH goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaad-aardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede?

AI aandoeningen van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, nek, schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI?

AJ huidaandoeningen, spatadren, open been, fistels, trombose, embolie?

AK neusaandoeningen, bijholteontesteking, keelaan-doening, strottehoofd- of stembandaandoeningen?

AL ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst?

Heeft u hierboven een of meer catego- Anee Aja Vul de bijlage bij vraag 3 inrieën aangekruist?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb4 Werkzaamheden

Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of Anee Ajalanger achtereen geheel of gedeeltelijkniet kunnen werken? Hoe lang heeft u niet gewerkt? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Waarom heeft u niet gewerkt? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Wanneer was dit? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Is dit nu nog het geval? Anee Aja

Werkt u thans volledig? Anee Aja

Zijn of waren er onderdelen van uw werk Anee Ajadie u door de bij vraag 3 ingevulde aan-doening, ziekte of gebrek niet kunt of kon Welke taken kunt u niet uitvoeren? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaauitvoeren (hier vallen ook klachten onder)? Sinds wanneer? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Is dit nog het geval? Anee Aja

Bent u door een bij vraag 3 ingevulde Anee Ajaaandoening geheel of gedeeltelijk arbeids-ongeschikt (geweest)? Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa arbeidsongeschikt?

Voor welk percentage bent u MNP % arbeidsongeschikt?

Hoe lang? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa




Bent u als gevolg van de aandoening Anee Ajaooit op medische gronden afgekeurd?ningen aan de ogen of oren (gehad)? Wanneer bent u afgekeurd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Om welke reden? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Door welke instantie? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb5 Bloedonderzoek

Is uw bloed wel eens onderzocht op bij- Anee Ajavoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte,suikerziekte, nierziekte, vetgehalte, Waarom werd uw bloed onderzocht? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa(bijvoorbeeld cholesterol) of geelzucht(hepatitis) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Waarop werd uw bloed onderzocht? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Wanneer vond dit onderzoek plaats? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Wat was het resultaat? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb6 Aids en HIVAls u een van deze vragen met ’ja’ beantwoordt, kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de Toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is.

Heeft u aids? Anee Aja

Zijn in uw bloed HIV-antistoffen Anee Ajaaangetroffen (bent u seropositief)?

Heeft u in het buitenland een bloedtrans- Anee Aja Wanneer? MNNNNNNNPfusie ondergaan? In welk land? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar Anee Ajaintraveneus drugs? Heeft u hierbij altijd steriel materiaal Anee Aja (naalden en spuiten) gebruikt?

Wordt u thans, of bent u in de afgelopen Anee Ajaperiode van 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening? Welke aandoening? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa





bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb7 Gehoor en gezichtsvermogen

Heeft u een gehoorstoornis? Anee Aja Alinks Arechts Abeide oren

Wat is de aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa oorzaak? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Heeft u een stoornis in het gezichts- Anee Aja Alinks Arechts Abeide ogenvermogen? Wat is de aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa oorzaak? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Draagt u een bril of contactlezen sterker Anee Ajadan –8? sterkte links aaaaaasterkte rechts aaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb8 Vragen over uw familieiledenLees de Toelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek.

Heeft uw vader, moeder en/of broers of Anee Aja Vul dan onderstaande vragen inzusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard?

Hart- en Suikerziekte Hoge bloeddruk Aandoening van vaatziekten psychische aardVaderWelke aandoening? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Vanaf welke leeftijd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Indien overleden aan deze aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaandoening op welke leeftijd?

MoederWelke aandoening? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa



Broer/zusWelke aandoening? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa



Broer/zusWelke aandoening? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa





bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb9 Ondertekening

Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheidsverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en).

Plaats Datum Handtekening verzekerde (bij minderjarigheid: ouder/voogd)

aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aantal bijlagen aaaaaaaaaaaaa

U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van de verzekeraar onder vermelding van het woord ’vertrouwelijk’ op de envelop.

Ruimte bestemd voor geneeskundig adviseur.



bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbVul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter van de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden.

Vul dit formulier voor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan.

Letter van de rubriek vraag 3 MP

Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaklacht daaronder begrepen lijdt u ofheeft u geleden?

In welke periode(n) heeft of had u deze MNNNNNNNP t/m MNNNNNNNPaandoening, ziekte, gebrek of klachtdaaronder begrepen?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbHuisarts

Heeft u hiervoor de laatste 3 jaar een Anee Ajahuisarts geraadpleegd? Wanneer bezocht u uw huisarts? MNNNNNNNP

Staat u nog onder controle? Anee AjabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbArts of hulpverlener

Heeft u hiervoor een van de volgende Anee Ajaartsen of hulpverleners bezocht: medischspecialist, fysiotherapeut, manueel Welke arts of hulpverlener heeft u aaaaaaaaaaaaaaaaaaaatherapeut, consultatiebureaumedewerker, bezocht (naam en specialisme)?psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaavan een alternatieve geneeswijze zoalshomeopathie, acupunctuur? Wanneer bezocht u deze arts of MNNNNNNNP hulpverlener?

Staat u nog onder controle? Anee Aja

Heeft u nog klachten? Anee AjabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbMedicijnen

Heeft een van uw artsen u hiervoor Anee Ajamedicijnen voorgeschreven? Welke medicijnen zijn aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa voorgeschreven? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Gebruikt u deze nog? Aja In welke dosering?


Anee Sinds wanneer gestopt?


Bijlagen bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbZiekenhuisopname

Bent u hiervoor opgenomen (geweest) Anee Ajain een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere Wanneer bent u opgenomen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaverpleeginrichting? In welk ziekenhuis? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Door welke arts bent u behandeld aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa (naam en specialisme)? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Bent u geopereerd? Anee Aja

Wanneer bent u geopereerd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

In welk ziekenhuis? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbBlijvende gevolgen na een ongeval

Is de aandoening, ziekte of gebrek, Anee Ajaalsmede klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke Wat zijn de medische gevolgen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaof psychische gevolgen heeft ervan?overgehouden? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Bijlagen bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring (vervolg)


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbVul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter van de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden.

Vul dit formulier voor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan.

Letter van de rubriek vraag 3 MP

Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaklacht daaronder begrepen lijdt u ofheeft u geleden?

In welke periode(n) heeft of had u deze MNNNNNNNP t/m MNNNNNNNPaandoening, ziekte, gebrek of klachtdaaronder begrepen?bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbHuisarts

Heeft u hiervoor de laatste 3 jaar een Anee Ajahuisarts geraadpleegd? Wanneer bezocht u uw huisarts? MNNNNNNNP

Staat u nog onder controle? Anee AjabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbArts of hulpverlener

Heeft u hiervoor een van de volgende Anee Ajaartsen of hulpverleners bezocht: medischspecialist, fysiotherapeut, manueel Welke arts of hulpverlener heeft u aaaaaaaaaaaaaaaaaaaatherapeut, consultatiebureaumedewerker, bezocht (naam en specialisme)?psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar aaaaaaaaaaaaaaaaaaaavan een alternatieve geneeswijze zoalshomeopathie, acupunctuur? Wanneer bezocht u deze arts of MNNNNNNNP hulpverlener?

Staat u nog onder controle? Anee Aja

Heeft u nog klachten? Anee AjabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbMedicijnen

Heeft een van uw artsen u hiervoor Anee Ajamedicijnen voorgeschreven? Welke medicijnen zijn aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa voorgeschreven? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


Gebruikt u deze nog? Aja In welke dosering?


Anee Sinds wanneer gestopt?


Bijlagen bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring


bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbZiekenhuisopname

Bent u hiervoor opgenomen (geweest) Anee Ajain een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere Wanneer bent u opgenomen? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaverpleeginrichting? In welk ziekenhuis? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa



Bent u geopereerd? Anee Aja

Wanneer bent u geopereerd? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

In welk ziekenhuis? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa


aaaaaaaaaaaaaaaaaaaabbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbBlijvende gevolgen na een ongeval

Is de aandoening, ziekte of gebrek, Anee Ajaalsmede klacht, het gevolg van een ongeval waaraan u blijvend lichamelijke Wat zijn de medische gevolgen aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaof psychische gevolgen heeft ervan?overgehouden? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa





Bijlagen bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring (vervolg)



aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa































Bijlagen

Aanvraagformulier voor de Zekerheids- Combinatie Bedrijvenplucker.nl/downloads/FORMULIEREN/Nationale...

Documents

Transcript of Aanvraagformulier voor de Zekerheids- Combinatie Bedrijvenplucker.nl/downloads/FORMULIEREN/Nationale...