Aanpak levermetastasen

anno 2013Dr. Koen VermeirenDienst Algemene Heelkunde

Imelda Bonheiden

Inleiding

✗ Colorectaal (50% levermetastasen):

20-25% levermetastasen bij diagnose (synchroon)

25-30% levermetastasen bij herval (metachroon)

Ook voor M+ neuroendocrien carcinoma, borst, etc…

✗ Grafiek 2008: Liga tegen kanker

Outcome

lage mortaliteit/morbiditeit betere chirurgische techniekenbetere anaesthesiebetere intensieve zorgen

Anatomie

Basisbegrippen leverchirurgie voor metastasen

✗maakt pt nog kans op genezing?

zal resectie een overlevingsvoordeel opleveren?

✗resectable vs. never resectable potentially resectable

✗ rol van perioperatieve chemotherapie? - welke chemo i.f.v. welk doel ?(resecabel maken? micrometastasen? patiëntselectie?) - preop? postop? hoeveel kuren? timing resectie? - rol van biologicals?

geïndividualiseerde, multidisciplinaire benadering!!

Definitie resecabiliteit?

Definitie resecabiliteit?

Wijziging definitie resecabiliteit

Hoeveel metastases? < 4 letsels, met unilobaire locatie Diameter < 5 cm

Geen extrahepatische ziekte

Old: What must come out?

Kan R0 resectie (negatieve snijranden) worden bekomen?

Kunnen 2 aaneenliggende lever segments worden bewaard?

Kan een adequaat levervolume >20% worden behouden?(future liver remnant = FLR)

> 30% bij sterk voorbehandelde ptn> 40% voor cirrotische levers

New: What will stay in?

Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol. 2006; 13:1261-1268.

Chirurgische “trukjes” Cardiaal nazicht zo nodig Stolling moet correct Lage centraal veneuze druk

Juist volume inschatten van overblijvend leverparenchym

(Evt. leverfunctie met Aminopyrine ademtest)

bloedverlies

volumetrie op CT

“future liver remnant” te klein: preop porta-embolisatie

Wat als resterend volume te klein? trukje: portatak emboliseren van de

zieke kant die eruit moet geeft hypertrofie van blijvende kant

“kinetic growth rate” als indicator voor postoperatieve leverreservecapaciteit

“future liver remnant” te klein:

2-stage hepatectomy

“future liver remnant” te klein:

2-stage hepatectomy

Laatste Nieuwe Trend: ALLPS Procedure

Associating Liver Partition with Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS)

Stap 1: Operatie 1 met resectie letsel in linker lob (segment 2 of 3) + afbinden van de rechter vena porta en splitten van de linker en rechter lever

Stap 2: 2 weken na eerste ingreep uitvoeren van 2de ingreep met rechter hemihepatectomie

controversieel!

algemene principes

✗ elke patiënt met M+ van CRC wordt geëvalueerd voor

metastase-chirurgie, soms meerdere ingrepen/patiënt

soms meerdere organen/patiënt

✗ preoperatieve evaluatie met CT abdomen en MR lever: resecabiliteit?

met CT thorax/abdomen en/of PET/CT: extrahepatische M+?

peroperatieve evaluatiemet laparoscopische echografie lever

✗ veel leverchirurgie kan al laparoscopisch

✗ doel = R0 resectie, voorkeur tumorvrije marge 10mm

algemene principes

✗ quasi altijd perioperatieve chemotherapie

voordelen:

nadelen:

✗ dus: preop minimum 4 kuren chemotherapie (2 maanden), maar van zodra technisch haalbaar: resectie uitvoeren!

✗ totale duur chemotherapie (preop+postop) = 6 maanden

✗ verschillende keuzes/combinaties mogelijk

chemocombinaties +/- biologicals: hoge response rates!!

1. downsizing / conversie naar resecabiliteit2. inschatten tumorbiologie = patiëntselectie3. behandeling van micrometastasen4. betere overleving

chemotherapy induced liver injury (steatohepatitis/fibrose)

Bijkomende hulpmiddelen✗ RFA: radiofrequentie ablatie

✗ cryochirurgie✗ intrahepatische chemotherapie

transarteriële chemoembolisatie selectieve intrahepatische radiotherapie stereotactische (externe) radiotherapie

Outcome ✗ gemiddelde overleving voor pt met

levermetastasen van coloncarcinoma zonder heelkunde: 2,3 tot 21,3 maanden

✗ gemiddelde overleving na leverchirurgie

5j overleving: 30-40% 10j overleving: 15-20%

✗ potentiële complicaties leverchirurgie - gallekkage - leverabces/subfrenisch abces - bloeding - leverfalen

✗ cryochirurgie✗ intrahepatische chemotherapie

transarteriële chemoembolisatie selectieve intrahepatische radiotherapie stereotactische (externe) radiotherapie

TAKE HOME MESSAGES

elke patiënt met M+ van coloncarcinoma mag/moet overwogen worden voor metastase-

chirurgie

leverchirurgie anno 2013 is mogelijk met lage morbiditeit en mortaliteit

aanpak = MULTIDISCIPLINAIR