943 Klink: Zorgbestuurders Zijn Verantwoordelijk Voor De Veiligheid
1
kwaliteitsbeleid 106 7-2008 > zorg & financiering Het interne toezicht op de veiligheid in zieken- huizen moet beter. Dit schrijft minister Klink in zijn reactie op het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over het onderzoek naar de brand in operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis. De IGZ startte direct na de brand in september 2006 een onderzoek. Een patiënte is als gevolg van deze brand overleden. Klink schrijft dat hij de constateringen van de IGZ schokkend vindt. ‘Ik betreur het ten zeerste dat deze dramatische gebeurtenis heeft kunnen plaatsvinden, temeer daar blijkt dat dit vermijdbaar is geweest.’ Klink schrijft dat de IGZ duidelijke tekortkomingen heeft gesignaleerd in het kwaliteit- en veilig- heidsysteem rond medische apparatuur. De minister vindt dat ziekenhuizen geen secon- de te verliezen hebben. ‘Veiligheid en kwaliteit moeten in de kern van hun systemen en werk zitten. Het interne toezicht moet beter, zodat ook het externe toezicht door de Inspectie goed werkt. Vooral bestuurders en managers moeten laten zien dat zij echt kijken naar de veiligheid van de patiënt en medewerker, en de kwaliteit van zorg.’ Bron: www.minvws.nl, 21 mei 2008< 943 klink: zorgbestuurders zijn verantwoordelijk voor de veiligheid Ziekenhuis Bernhoven (Oss, Veghel) is in juli en augustus vorig jaar slordig geweest met de inge bruikneming van nieuwe wasmachines (endos- copen desinfectoren). De ingebruikneming had moeten worden uitgesteld omdat het testen van de machines nog niet was afgerond en de werk- instructies nog niet waren opgesteld of aange- past. Daarnaast ontvingen met name de endosco- pieassistenten geen goede training. Dat meldt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Door een apparaat eerst goed te testen kunnen de risico’s in kaart worden gebracht. Dit gebeur- de in het ziekenhuis niet. De IGZ concludeert dat het ziekenhuis niet beschikte over een geborgd kwaliteitsbeleid voor de reiniging en desinfectie van endoscopen. Het incident was vermijdbaar geweest. Het incident zorgde vorig jaar voor veel onrust bij patiënten van het Ziekenhuis Bernhoven. Zo’n vijfhonderd patiënten die onderzocht wer- den met de scopen werden opgeroepen om zich te laten testen op onder meer hiv (humaan immunodeficiëntievirus) en hepatitis. Niemand is besmet geraakt. Inmiddels is er in het Ziekenhuis Bernhoven een nieuwe voorzitter van de raad van bestuur aan- getreden. Deze heeft te kennen gegeven aan de maatregelen gehoor te geven. De IGZ heeft er alle vertrouwen in dat het Ziekenhuis Bernhoven de vereiste maatregelen zal uitvoeren. Zo zal het ziekenhuis zorgen dat het kwaliteits- beleid voor de reiniging en desinfectie van scopen steeds up-to-date en verantwoord is. Er zullen voldoende werkinstructies worden gege- ven en er zal volledig gebruik worden gemaakt van de technisch expert bij ingebruikname van scopenreinigers. Voor de fabrikant geldt dat een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing moet worden meegeleverd. Daarin dient te staan dat na afloop van het pro- ces gecontroleerd moet worden of alle koppelin- gen nog wel vastzitten. De wederverkoper moet er goed op letten dat er ook daadwerkelijk een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing wordt bij- geleverd. 944 igz: ziekenhuis bernhoven was slordig met ingebruikneming wasmachines endoscopen
Transcript of 943 Klink: Zorgbestuurders Zijn Verantwoordelijk Voor De Veiligheid
kwaliteitsbeleid
106 7-2008 > zorg & financiering
Het interne toezicht op de veiligheid in zieken-huizen moet beter. Dit schrijft minister Klink inzijn reactie op het rapport van de Inspectie voorde Gezondheidszorg (IGZ) over het onderzoeknaar de brand in operatiekamer van hetTwenteborg Ziekenhuis.
De IGZ startte direct na de brand in september2006 een onderzoek. Een patiënte is als gevolgvan deze brand overleden. Klink schrijft dat hijde constateringen van de IGZ schokkend vindt.‘Ik betreur het ten zeerste dat deze dramatischegebeurtenis heeft kunnen plaatsvinden, temeerdaar blijkt dat dit vermijdbaar is geweest.’ Klink
schrijft dat de IGZ duidelijke tekortkomingenheeft gesignaleerd in het kwaliteit- en veilig-heidsysteem rond medische apparatuur.De minister vindt dat ziekenhuizen geen secon-de te verliezen hebben. ‘Veiligheid en kwaliteitmoeten in de kern van hun systemen en werkzitten. Het interne toezicht moet beter, zodatook het externe toezicht door de Inspectie goedwerkt. Vooral bestuurders en managers moetenlaten zien dat zij echt kijken naar de veiligheidvan de patiënt en medewerker, en de kwaliteitvan zorg.’Bron: www.minvws.nl, 21 mei 2008<
943 klink: zorgbestuurders zijn verantwoordelijk voor de veiligheid
Ziekenhuis Bernhoven (Oss, Veghel) is in juli enaugustus vorig jaar slordig geweest met de ingebruikneming van nieuwe wasmachines (endos-copen desinfectoren). De ingebruikneming hadmoeten worden uitgesteld omdat het testen vande machines nog niet was afgerond en de werk-instructies nog niet waren opgesteld of aange-past. Daarnaast ontvingen met name de endosco-pieassistenten geen goede training. Dat meldt deInspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).
Door een apparaat eerst goed te testen kunnende risico’s in kaart worden gebracht. Dit gebeur-de in het ziekenhuis niet. De IGZ concludeertdat het ziekenhuis niet beschikte over eengeborgd kwaliteitsbeleid voor de reiniging endesinfectie van endoscopen. Het incident wasvermijdbaar geweest.Het incident zorgde vorig jaar voor veel onrustbij patiënten van het Ziekenhuis Bernhoven.Zo’n vijfhonderd patiënten die onderzocht wer-den met de scopen werden opgeroepen om zichte laten testen op onder meer hiv (humaan
immunodeficiëntievirus) en hepatitis. Niemandis besmet geraakt.Inmiddels is er in het Ziekenhuis Bernhoven eennieuwe voorzitter van de raad van bestuur aan-getreden. Deze heeft te kennen gegeven aan demaatregelen gehoor te geven. De IGZ heeft eralle vertrouwen in dat het Ziekenhuis Bernhovende vereiste maatregelen zal uitvoeren.Zo zal het ziekenhuis zorgen dat het kwaliteits-beleid voor de reiniging en desinfectie vanscopen steeds up-to-date en verantwoord is. Erzullen voldoende werkinstructies worden gege-ven en er zal volledig gebruik worden gemaaktvan de technisch expert bij ingebruikname vanscopenreinigers.Voor de fabrikant geldt dat een Nederlandstaligegebruiksaanwijzing moet worden meegeleverd.Daarin dient te staan dat na afloop van het pro-ces gecontroleerd moet worden of alle koppelin-gen nog wel vastzitten. De wederverkoper moeter goed op letten dat er ook daadwerkelijk eenNederlandstalige gebruiksaanwijzing wordt bij-geleverd.
944 igz: ziekenhuis bernhoven was slordig met ingebruiknemingwasmachines endoscopen
ZenF-0708 cyaan.qxd 16-7-2008 9:34 Pagina 106
