stelsel

46 5-2005 > zorg & financiering

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 22 februari 2005, onder nummer 24069727,in een geschil tussen de erven van een verzeker-de en het indicatieorgaan over een indicatievoor een persoonsgebonden budget (PGB).

Het college overwoog dat de erven ontvankelijkwaren in hun bezwaar, nu er een belang is bijheroverweging van het indicatiebesluit, omdatdat kan leiden tot verhoging van het PGB metterugwerkende kracht. Volgens het college volg-de uit het medisch advies dat de zorgbehoeftevan wijlen verzekerde groter was geweest danhet indicatiebesluit aangaf. Het college adviseer-de de Richtlijn palliatieve zorg en nachtzorg bijde heroverweging te hanteren als leidraad. Erwas geen sprake geweest van een gezamenlijk

huishouden en een leefeenheid. Verzekerde hadniet de intentie gehad om met gemachtigdegezamenlijk duurzaam een huishouden te voe-ren. Het enkele feit dat gemachtigde op zich hadgenomen om verzekerde in de terminale fasevan zijn leven te verzorgen en verplegen washiervoor niet voldoende. Dit betekende dat ver-zekerde geïndiceerd had moeten worden voorhuishoudelijke verzorging voor zover het betrofzorgen voor eten en drinken en bewassing. Nu het bestreden indicatiebesluit achterafonjuist was, werd de erven geadviseerd om opbasis van de beslissing op bezwaar met terug-werkende kracht wijziging van het toegekendePGB te vragen. (Bron: RZA 2005, 51<

751 belang van erfgenamen bij heroverweging van besluit in verband met pgb

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 22 februari 2005, onder nummer 24073085,in een geschil over de omvang van de geïndi-ceerde ondersteunende begeleiding.

Het college overwoog dat volwassenen zijn aan-gewezen op OB-dag (ondersteunende begelei-ding in dagdelen) als er een noodzaak is voor(zorginhoudelijke) begeleiding of een specifiekesetting, aangepast aan de beperkingen van ver-zekerde. In dit geval was verzekerde niet aange-wezen op OB-dag. Blijkens de verklaring van de

psychiater stond hem als nuttige dagbestedingvoor verzekerde voor ogen dat zij in de gelegen-heid wordt gesteld om schilder- en tekenlessente volgen bij een erkend kunstenaar. Hieruitblijkt dat verzekerde niet is aangewezen opbegeleiding of een specifieke setting. De bege-leiding zou louter van artistieke aard zijn. Ookde setting bij een kunstenaar kende geen zorg-inhoudelijke elementen, zodat het bezwaar alsongegrond zou moeten worden aangemerkt. Bron: RZA 2005, 52<

752 indicatie voor ondersteunende begeleiding in dagdelen voorschilder- en tekenlessen

Het College voor zorgverzekeringen adviseerde22 februari 2005, onder nummer 24097524,in een geschil over de aard en omvang van de

geïndiceerde zorg (OB-algemeen, klasse 5).Verzekerde is een zesjarig jongetje met gedrag-stoornissen.

753 begeleiding van ouders in verband met gedragsproblemenkind valt onder jeugdzorg

ZenF-0505-cyaan.qxd 15-6-2005 15:37 Pagina 46

jurisprudentie

47zorg & financiering > 5-2005

Het college overwoog dat de medische situatievan verzekerde nader moest worden onder-zocht. Wanneer geen sprake meer is van eenpsychiatrische behandeling valt volgens het col-lege de begeleiding van de ouders in het (leren)omgaan met de gedragsproblemen van het kindin beginsel onder de jeugdhulpverlening. Als er(nog ) wel sprake is van psychiatrische behande-ling dan is overleg met de psychiater aangewe-zen om vast te stellen of ondersteunende ofactiverende begeleiding is aangewezen, omdater professionele begeleiding nodig is binnen hetkader van het behandelplan. Voor zover onder-steunende begeleiding de zogenoemde oppas-

functie betreft, kan er geen indicatie wordenafgegeven tenzij sprake is van overbelasting.De oppasfunctie valt immers onder de gebruike-lijke zorg. Als sprake is van overbelasting kantijdelijk huishoudelijke verzorging worden geïn-diceerd. Het college overwoog verder dat per1 januari 2005 een deel van de indicatiestellingvoor AWBZ-zorg voor jeugdigen (jeugd GGZ)over is gegaan van het indicatieorgaan naar hetBureau jeugdzorg. Nog lopende bezwaren moe-ten worden afgehandeld door het indicatie-orgaan. Er is geen adviesverplichting ex artikel58 AWBZ voor de bureaus jeugdzorg.Bron: RZA 2005, 53<

De sector bestuursrecht van de rechtbankMaastricht wees op 21 december 2004, ondernummer AWB 03/145 AWBZ, vonnis in eengeschil over vastgestelde bijdrage AWBZ.

Het college overwoog dat het zorgkantoor zichterecht op het standpunt had gesteld dat eiseres,nu zij zelf het ongehuwden AOW-pensioen hadaangevraagd en vervolgens door de Sociale

Verzekeringsbank (SVB) was aangemerkt alsongehuwde, ook voor de uitvoering van deAWBZ als ongehuwd dient te worden aange-merkt. Het zorgkantoor had dan ook terecht deop grond van artikel 4 van het Besluit door eenongehuwde verzekerde verschuldigde bijdrageaan eiseres opgelegd.Bron: RZA 2005, 54<

754 ongehuwd in het kader aow betekent hoge bijdrage voor verblijf

De Centrale Raad van Beroep deed op 29 decem-ber 2004, onder de nummers 02/3681 AW en04/4899 AW uitspraak in een geschil over deweigering een kostenvergoeding te verlenenvoor een behandeling in de Alpha-klinik teMünchen.

De raad overwoog dat het implanteren van eendiscusprothese ten tijde van het geding in deinternationale wetenschap nog niet zodanig

beproefd en deugdelijk was bevonden dat dezebehandeling als gangbaar in de zin van het IZAReglement kon worden aangemerkt. De medi-cijnen die in verband met de in het geding zijndeoperatieve ingreep gebruikt moesten worden,kwamen evenmin voor vergoeding in aanmer-king, nu zij onlosmakelijk aan de – niet gangba-re – ingreep zijn verbonden. Bron: RZA 2005, 56<

755 discusprothese niet voldoende beproefd en deugdelijk bevonden

ZenF-0505-cyaan.qxd 15-6-2005 15:37 Pagina 47