Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten131

7 Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten

I. van Dis1, J.M. Geleijnse2

1 Team Kennis & Trends, Hartstichting, Den Haag2 Afdeling Humane Voeding, Wageningen Universiteit

Dit hoofdstuk betreft een update van Geleijnse JM. Zout, bloeddruk en

hart- en vaatziekten. In: Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en

vaatziekten in Nederland 2010, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte

en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2010.

Samenvatting

Eén op de drie Nederlanders heeft een hoge bloeddruk; boven de 60 jaar is

dit twee op de drie.

Een te hoge bloeddruk vergroot het risico op het ontstaan van hart- en

vaatzieken en nierschade.

Een 5 gram/dag hogere zoutinname is geassocieerd met een 14% hoger risico

op hart- en vaatziekten en 23% hoger risico op beroerte.

Zoutreductie kan leiden tot een 20% lagere kans op ziekte en sterfte aan

hart- en vaatziekten.

Nederlanders eten ongeveer 8,5 gram zout per dag: mannen 9,7 gram en

vrouwen 7,4 gram per dag.

De Gezondheidsraad adviseert in de Richtlijnen goede voeding 2015 de

inname van keukenzout tot maximaal 6 gram zout per dag te beperken. De

WHO adviseert maximaal 5 gram per dag.

Bij een 3 gram lagere zoutinname per dag wordt een gemiddelde daling in

systolische bloeddruk verwacht van 2-3 mmHg bij mensen met een normale

bloeddruk en circa 5 mmHg bij mensen met een verhoogde bloeddruk.

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten132

Jaarlijks kunnen in Nederland 1.500 sterfgevallen en 6.000 nieuwe gevallen

van hart- of vaatziekten (hartinfarct, hartfalen en beroerte) voorkomen

worden als dagelijks 3 gram zout minder gegeten wordt en de bloeddruk 2

mmHg daalt.

Zo’n 80% van de zoutinname is afkomstig van industrieel bewerkte levens-

middelen, zo’n 20% wordt bij de bereiding en aan tafel door de consument

toegevoegd.

Bij de huidige inname van 8,5 gram zout per dag kan de maximum richtlijn

van 6 gram zout per dag alleen bereikt worden als het zout in veelgebruikte

levensmiddelen met gemiddeld 30-40% wordt gereduceerd.

De inname van zout is de afgelopen decennia stabiel gebleven en er zijn nog

geen tekenen die wijzen op een dalende trend.

Belangrijke bronnen van zout zijn brood, vleesproducten, kaas, gevolgd

door hartige sauzen, soepen, koek en snacks.

In 2014 heeft VWS het Akkoord Product Herformulering met brancheorga-

nisaties van producenten, supermarkten, cateraars en horeca gesloten om

het zoutgehalte in levensmiddelen te verlagen. In 2020 moet het makkelijk

zijn om dagelijks maximaal 6 gram zout te consumeren voor personen die

zich houden aan de Richtlijnen goede voeding.

Uit monitors van het RIVM en de Nederlandse Voedselwaren Autoriteit

blijkt dat de zoutinname in de afgelopen decennia onverminderd hoog is

gebleven. In de productgroepen brood (wetgeving), groentenconserven,

chips & zoutjes, kaas en kant- en klaarmaaltijden is in de afgelopen jaar een

lichte daling in zoutgehalte opgetreden. De spreiding in zoutgehaltes van

producten binnen eenzelfde productgroep is groot.

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten133

7.1 Inleiding

Hypertensie, gedefinieerd als een bloeddruk van 140/90 mmHg of hoger

is wereldwijd verantwoordelijk voor de helft van het aantal gevallen

van ischemische hartziekten, beroertes en hartfalen.1 In de Nederlandse

volwassen bevolking van 30-70 jaar heeft 37% van de mannen en 26% van

de vrouwen een verhoogde bloeddruk en/of gebruikt bloeddrukverlagende

medicatie (RIVM, NL de Maat studie). In de leeftijdsklasse boven de 60

jaar heeft 60-70% een verhoogde bloeddruk (LASA cohort) (figuur 7.1).2

De gemiddelde systolische bloeddruk van Nederlanders van 35-60 jaar en

ouder wordt geschat op 132 mmHg bij mannen en 121 mmHg bij vrouwen.2

Op 60-70 jarige leeftijd bedraagt de gemiddelde systolische bloeddruk 143

mmHg bij mannen en 137 mmHg bij vrouwen, waarbij dient te worden

aangetekend dat van de 30-39 jarigen 1-2% bloeddrukverlagende medicatie

gebruikt en van de 60-70 jarigen 28-29%.

Figuur 7.1 Prevalentie van verhoogde bloeddruk (≥ 140/90 mmHg en/of gebruik van bloed-

drukverlagende medicatie), naar leeftijd en geslacht

Bronnen RIVM, NL de Maat 2009-2010 (30-70 jaar) en VU Amsterdam, LASA

2008-2009 (≥ 60 jaar)

Op zowel middelbare als oudere leeftijd is er een sterk, direct verband aan-

getoond tussen de hoogte van de bloeddruk en sterfte aan cardiovasculaire

aandoeningen, al vanaf bloeddrukniveaus van 115/75 mmHg.3 Een meta-

analyse van 61 prospectieve cohort studies met in totaal ongeveer 1 miljoen

volwassenen zonder geschiedenis van een vaatziekte laat per 10-jaars

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

80+70-7960-6950-5940-4930-39

Mannen NLdeM Mannen LASA

Vrouwen LASAVrouwen NLdeM

Leeftijd (jaren)

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten134

leeftijdsklasse de relatie tussen systolische bloeddruk (gecorrigeerd voor

regressie naar het gemiddelde) en de kans om te sterven aan coronaire hart-

ziekten zien (figuur 7.2).3 Voor iedere toename in systolische bloeddruk met

20 mmHg is de kans om te overlijden aan coronaire hartziekten en beroerte

ongeveer 2 maal groter. Dit relatieve verschil neemt iets af met de leeftijd.

Daarentegen is het absolute risico hoger op oudere leeftijd, en nemen de

absolute verschillen in sterfte dus toe met de leeftijd.

Figuur 7.2 Relatie tussen systolische bloeddruk en kans om te overlijden aan coronaire hartziek-

ten naar 10-jaars leeftijdsklasse in gepoolde data van meer dan 1 miljoen

volwassenen3

*’floating’ absoluut risico en 95% betrouwbaarheidsinterval**gecorrigeerd voor regressie naar het gemiddelde

Systolische bloeddruk** (mmHg)

120 140 160 180

1

2

4

8

16

32

64

128

256Leeftijd:

80–89 jaar

70–79 jaar

60–69 jaar

50–59 jaar

40–49 jaar

Ster

fte

aan

coro

nair

e ha

rtzi

ekte

n*

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten135

Een groot deel van de gevallen van hart- en vaatziekten treedt op bij perso-

nen met een ‘normale bloeddruk’ en laag risico op hart- en vaatziekten.4 Dit

pleit voor maatregelen op het gebied van leefstijl en voeding om de bloed-

druk in de algehele bevolking gezond te houden. Niet-farmacologische

maatregelen met bewezen effectiviteit zijn het terugdringen van overge-

wicht, zoutreductie, verhogen van de lichamelijke activiteit, matigen van

het alcoholgebruik en het z.g. DASH-voedingspatroon dat veel groente en

fruit bevat.5-6

Dit hoofdstuk richt zich op het belang van zoutreductie in de Nederlandse

bevolking, waarbij achtereenvolgens het verband met bloeddruk en hart- en

vaatziekten, de dagelijkse zoutinname en bronnen van zout, de potentiële

gezondheidswinst door zoutreductie en lopende initiatieven op het gebied

van zoutreductie in de Nederlandse bevolking besproken worden.

7.2 Een epidemiologische onderbouwing voor het effect van zout op bloeddruk en hart- en vaatziekten

7.2.1 BloeddrukOm het effect van zout op de bloeddruk te kwantificeren hebben He &

MacGregor een meta-analyse uitgevoerd van 34 trials met 3.230 deelnemers

op het gebied van zoutbeperking met een minimale duur van 4 weken.7

Uit deze gecombineerde onderzoeksresultaten werd geconcludeerd dat bij

een gemiddelde zoutinname van 9,4 gram per dag een zoutreductie van 4,4

gram per dag resulteerde in een 4,2 mmHg lagere systolische bloeddruk en

een 2,1 mmHg lagere diastolische bloeddruk. Bij mensen met een normale

bloeddruk bedroeg de daling in systolische bloeddruk 2,4 mmHg en in

diastolische bloeddruk 1,0 mmHg. Bij mensen met een verhoogde bloed-

druk was het effect groter, namelijk 5,4 mmHg systolisch en 2,8 mmHg

diastolisch. Er was een significante dosis-responsrelatie tussen zoutinname

en bloeddruk in de trials.7

De Gezondheidsraad concludeert in het rapport Richtlijnen goede voeding

2015 en achtergronddocument ‘Natrium’ op basis van alle evidence, reke-

ning houdend met de kwaliteit van onderzoek dat het overtuigend is aange-

toond dat een vermindering van de natriuminname de bloeddruk verlaagt.

Bij mensen met een normale bloeddruk daalt de systolische bloeddruk met

2 mmHg en bij mensen met een hoge bloeddruk met 5 mmHg indien de

natriuminname 2 gram per dag (= 5 gram zout per dag) vermindert.9

Dat zout de bloeddruk kan beïnvloeden is recent ook aangetoond in een

omgekeerd experiment. Onderzocht werd het effect van inname van een

supplement met 7,6 gram zout bij 36 personen met een gemiddelde bloed-

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten136

druk van 145/81 mm Hg in een 4 weken durende trial. In deze onbehandelde

groep met verhoogde bloeddruk (69% had een systolische bloeddruk van

140 mmHg of hoger) nam de systolische bloeddruk met 7,5 mmHg toe.10

7.2.2 Hart- en vaatziekten

Observationele cohort studiesEen meta-analyse van 13 observationele (cohort)onderzoeken met ruim

177.000 deelnemers die 3,5-19 jaar werden gevolgd liet zien dat een 5 gram/

dag hogere zoutinname geassocieerd was met een 23% hoger risico op

beroerte en een 14% hoger risico op totale hart- en vaatziekten.11

Echter, veel onderzoeken kennen methodologische problemen om de zout-

inname zorgvuldig vast te stellen. Om een individu te karakteriseren voor

de gebruikelijke zoutinname zijn herhaalde metingen van de natriumex-

cretie in 24-uurs urines nodig.12 De meta-analyse bevatte vier onderzoeken

waarin een enkele 24-uurs urine was verzameld; de overige onderzoeken

maakten gebruik van grovere meetmethoden, zoals een eendaagse

opschrijfmethode of voedingsvragenlijst waarbij toegevoegd zout niet was

meegenomen. Verder omvatte de meta-analyse vooral westerse populaties

met een hoge zoutinname en kon het verband met hart- en vaatziekten ten

opzichte van een (echt) lage zoutinname niet goed worden vastgesteld. Door

deze tekortkomingen is het verband tussen zout en hart- en vaatziekten in

de meta-analyse van observationele onderzoeken waarschijnlijk onderschat.

J-vormig verband in observationele studies en trialsRecent zijn enkele studies gepubliceerd, waarbij in de groep mensen met

lage zoutuitscheiding of lage zoutinname juist een iets hoger risico op hart-

en vaatziekten werd gevonden dan in de groep mensen met een gemiddelde

zoutinname.13-16 Het betreffen o.a. de EPIC-Norfolk prospectieve studie13, de

PURE-studie14-15, ONTARGET en TRANSCEND studies15-16. In deze studies is

slechts een beperkte hoeveelheid urine (één plas, portie of alleen nuchtere

ochtend urine) verzameld waarbij de natriumexcretie met een model omge-

rekend werd naar die in 24-uurs urine.

In sommige onderzoeken worden in de laag-zout groep ook mensen geïn-

cludeerd die om bijzondere redenen weinig zout eten.15-16 In de laag-zout

groep kunnen derhalve ook mensen geïncludeerd zijn met hoge bloeddruk

die op doktersadvies minder zout gebruiken en bloeddrukverlagende medi-

catie gebruiken13, kwetsbare ouderen die geen trek hebben in eten, of obese

mensen die hun voedsel- en daarmee zoutinname (bewust of onbewust)

hebben onder gerapporteerd. Zij hebben allen een hoger risico op hart- en

vaatziekten.

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten137

TrialsTrials naar het effect van zout op hart- en vaatziekten zijn schaars. In

de Trials of Hypertension Prevention (TOHP I en II) werden ruim 3000

Amerikanen met een bloeddruk van gemiddeld 127/85 mmHg en een

gebruikelijke zoutinname van circa 10 gram per dag gerandomiseerd naar

zoutbeperking of een controlebehandeling.18 In het onderzoek werd een

zoutreductie van 25 – 30% (2 – 2,5 gram/dag) bereikt, hetgeen resulteerde in

bloeddrukdalingen (systolisch/diastolisch) van 1,7/0,9 mmHg na 18 maan-

den in TOHP I en 1,2/0,7 mmHg na 36 maanden in TOHP II. In de groep die

minder zout had geconsumeerd werd 10 – 15 jaar nadat de interventie was

gestopt een 25 – 30% lagere incidentie van hart- en vaatziekten gevonden,

rekening houdend met mogelijk verstorende variabelen zoals leeftijd,

geslacht, ras en lichaamsgewicht.18

Een andere trial is uitgevoerd bij circa 2000 Taiwanese veteranen die woon-

achtig waren in verzorgingstehuizen. In twee tehuizen werd gedurende

2,5 jaar gekookt met een zout waarin de helft van het natrium vervangen

was door kalium, terwijl in drie andere tehuizen werd gekookt met gewoon

keukenzout. De sterfte aan hart- en vaatziekten was met 41% afgenomen

en de levensduur met circa een half jaar verlengd bij de mannen die het

natrium-kaliumzout hadden binnengekregen.18 Het is mogelijk dat niet

alleen de lagere natriuminname, maar ook de hogere kaliuminname van

invloed is geweest op de uitkomsten van dit onderzoek omdat kalium een

gunstig effect kan hebben op de bloeddruk.19

He en MacGregor vinden een relatief risico op hart- en vaatziekten door

zoutreductie bij mensen met en zonder verhoogde bloeddruk van 0,80 (95%

betrouwbaarheidsinterval 0,64-0,99) (figuur 7.3).21-22 De duur van follow-up

in deze studies lag tussen de 7 maanden en 11,5 jaar.22 In deze meta-analyse

is een hartfalentrial geëxcludeerd omdat de deelnemers naast zoutbeper-

king tevens een hoge dosis bloeddrukverlagende medicijnen en een sterke

vochtbeperking kregen. Deze trial is wel onderdeel van de meta-analyse van

de Cochrane Collaboration.21

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten138

Figuur 7.3 Relatief risico op optreden van hart- en vaatziekten door zoutreductie22

Op basis van de beperkte beschikbare cijfers uit trials kan gesteld worden

dat zoutreductie kan leiden tot een 20% lagere kans op ziekte en sterfte aan

hart- en vaatziekten.

7.2.3 Zijn de effecten van zout bewezen?Samenvattend kan gesteld worden dat prospectief cohortonderzoek en

trials een ongunstig effect van zout op de bloeddruk laten zien, maar dat

het bewijs voor een effect van zoutreductie op hart- en vaatziekten geringer

is omdat er weinig trials zijn met langdurige zoutreductie en voldoende

klinische eindpunten. Het is de vraag of die onderzoeksgegevens ooit

beschikbaar komen omdat het lastig is het zout in de voeding van grote

groepen mensen over een lange periode (minimaal 5 jaar) te verlagen. De

wetenschappelijke onderbouwing van maatregelen op het gebied van

zoutreductie is daarom vooral gebaseerd op modelleringsstudies waarbij

het effect van zout op de bloeddruk (zie bijvoorbeeld He & MacGregor7)

wordt vertaald naar de reeds bekende effecten van bloeddruk op ziekte

en sterfte aan hart- en vaatziekten (zie bijvoorbeeld Lewington et al3). Zie

onderstaand de paragraaf Te behalen gezondheidswinst door lagere zoutin-

name met cijfers van de Nederlandse bevolking.

ZoutbeperkingOnderzoek

Aantal CVD’s

Totaalaantal

TOHP I TOHP IIMorganTONETotaal

17716

36130

321938

34322

1.615

Controle groep Relatief risico(95% BI)

3280

546

163

311935

33331

1.610

0·51 (0·29–0·91)0·88 (0·65–1·20)1·16 (0·39–3·45)0·80 (0·53–1·21)0·80 (0·64–0·99)

Ten gunste vanzoutbeperking

Ten gunste vancontrole groep

10·1 10

Relatief risico op HVZ(95% BI)

Aantal CVD’s

Totaalaantal

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten139

7.3 Zout in de voeding

De functie van zout in het lichaamNatriumchloride (NaCl), in de volksmond (keuken)zout, bestaat voor 40%

uit natrium en 60% uit chloor. Om een hoeveelheid natrium om te rekenen

naar zout moet vermenigvuldigd worden met een factor 2,5. Het natrium

dat van nature in voedingsmiddelen voorkomt levert een dagelijkse inname

van circa 250 – 500 mg. Dit is voldoende voor het goed functioneren van

het lichaam.22 Alleen in bijzondere gevallen, bijvoorbeeld bij diarree, is een

hogere inname van zout nodig. Natrium speelt een belangrijke rol bij het

regelen van vochtbalans, de zuurgraad van het lichaam en de prikkelgelei-

ding in spiercellen. Stoornissen in de water- en zouthuishouding leiden tot

een hogere bloeddruk.23

Richtlijnen voor zoutinnameIn de Richtlijnen Goede Voeding 2015 wordt geadviseerd de keuken-

zoutinname tot maximaal 6 gram zout per dag te beperken.9 Daarbij

wordt opgemerkt dat een verdere verlaging van de zoutinname leidt

tot meer bloeddrukdaling en dus een grotere gezondheidswinst. De

Wereldgezondheidsorganisatie adviseert maximaal 5 gram/dag.24 Uit

modelleringsstudies is gebleken dat bij een verdere zoutreductie onder de 4

gram zout per dag de aanbeveling t.a.v. kalium niet gehaald kan worden en

de voeding niet volwaardig kan zijn.25

Uit de Voedsel Consumptie Peiling (VCP) 2007-2010 blijkt dat 85% van de

Nederlandse bevolking een totale zoutconsumptie heeft van boven de aan-

bevolen maximum van 6 gram zout.26

De zoutinname in NederlandOngeveer 90% van het natrium dat het lichaam binnenkomt via de voeding

wordt uitgescheiden in de urine.27 In 2015 heeft het RIVM bij 289 personen

van 19-70 jaar uit Doetinchem en omgeving een 24-uursurine monster ver-

zameld.28 Hieruit is een mediane zoutinname berekend, waarbij mannen en

hogere inname hadden dan vrouwen, namelijk 9,7 gram zout per dag voor

mannen en 7,4 gram zout voor vrouwen. Vergelijking met een zelfde onder-

zoek van het RIVM in 2006 laat zien dat de zoutinname nagenoeg gelijk

is gebleven. In het onderzoek in 2006 werd een gemiddelde zoutinname

berekend van 8,8 gram per dag, waarbij mannen 9,9 gram zout per dag aten

en vrouwen 8,1 gram zout.29

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten140

Bij alle onderzoeken ging het om kleine steekproeven bij vrijwilligers,

waarbij zieke personen en personen met een lage sociaal-economische

status – die vaak een slechtere voeding hebben – ondervertegenwoordigd

waren. De gemiddelde inname van zout in Nederland zou in werkelijkheid

dus hoger kunnen liggen. Bovengenoemde studies laten geen duidelijke

veranderingen in zoutconsumptie over de afgelopen decennia zien, wat

bevestigd wordt in ander onderzoek waarin voedingen in de periode 1976-

2004 zijn geanalyseerd.

Bronnen van zoutIn 2007-2010 is door het RIVM een Voedselconsumptiepeiling (VCP) uitge-

voerd bij 3.819 kinderen en volwassenen in de leeftijd van 7-69 jaar waarbij

twee keer gegevens over een dagvoeding verzameld zijn met een 24-uurs-

voedingsnavraagmethode.26 Het gebruik van zout bij het koken en aan tafel

is niet nagevraagd. Zoals weergegeven in tabel 7.1 was meer dan de helft van

de dagelijkse zoutinname via voedingsmiddelen afkomstig uit brood (26%),

vleesproducten (15%) en kaas (10%). Andere grote bronnen waren hartige

sauzen, soepen, koek en snacks.

De warme maaltijd levert het meeste zout (36%), gevolgd door de lunch

(31%). De belangrijkste zoutbronnen bij de warme maaltijd zijn vleespro-

ducten en sauzen en bij het ontbijt en de lunch brood en kaas. Tussen de

maaltijden door zijn koekjes en gebak de belangrijkste bronnen van zout.

Het meeste zout wordt thuis gegeten (69%).

Ca. 80% van het zout is al aanwezig in gekochte voedingsmiddelen.9,26

20% van het zout toegevoegd tijdens het bereiden van maaltijden en aan

tafel. Individuen kunnen hun zoutinname alleen drastisch verlagen als ze

bewerkt voedsel en het eten buiten de deur vermijden.

In figuur 7.4 en in meer detail in bijlage 7.1 op www.hartstichting.nl/

rapporten is de bijdrage van voedingsmiddelengroepen aan de zoutcon-

sumptie weergegeven. De drie belangrijkste voedingsmiddelengroepen zijn

‘Granen en graanproducten’ (31%; 2,0 gram per dag) waaronder brood (26%),

‘Vlees en vleesproducten (18%; 1,3 gram per dag) waaronder vleesproducten

(15%) en ‘Zuivel’ (16%; 1,1 gram per dag) waarvan kaas (10%).

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten141

Figuur 7.4 De procentuele bijdrage van voedingsmiddelengroepen* aan de zoutconsumptie van

Nederlanders van 7-69 jaar26

Bron VCP 2007-2010

*Zout toegevoegd bij de bereiding van gerechten is hierin niet meegenomen

Te behalen gezondheidswinst door milde zoutreductieZoals boven genoemd, berekenen de meeste modellen de te behalen

gezondheidswinst via twee stappen. Daarbij wordt eerst het effect van zout

op de bloeddruk geschat en vervolgens het effect van de bloeddrukverlaging

op coronaire hartziekten, beroerten en andere cardiovasculaire eindpunten.

Het RIVM heeft over een periode van 20 jaar berekend hoeveel nieuwe

gevallen van een hartinfarct, hartfalen en beroerte voorkomen kunnen

worden en in welke mate de sterfte zal dalen in de Nederlandse bevolking

als de zoutinname dagelijks met 2-3 gram zout verminderd wordt.30 Er wer-

den drie scenario’s voor zoutreductie opgesteld, te weten 50% minder zout

in industrieel geproduceerde voedingsmiddelen (2,3 gram zoutreductie),

vervanging van industrieel geproduceerde voedingsmiddelen door minst

zoute optie (3 gram zoutreductie) en iedereen op een maximum aanbevolen

zoutinname van 6 gram per dag (2,5 gram zoutreductie). De zoutreducties

in deze drie scenario’s leiden tot bloeddrukdalingen van 1,5 mmHg, 1,9

mmHg respectievelijk 1,6 mmHg. Het effect van deze bloeddrukdalingen

werd doorgerekend met het RIVM Chronische Ziekten Model waarbij uitge-

gaan werd van een gemiddelde zoutinname van 8,4 gram per dag en gemid-

delde systolische bloeddruk van 128,2 mmHg. Dit model houdt rekening

met concurrerende sterfte en samenhang tussen ziekte en sterfte. Uitgegaan

werd van een daling in incidentie van beroerte van 10,5% en coronaire hart-

ziekten van 7,9% indien 3 gram zout minder geconsumeerd zou worden.

Granen en graanproducten 31%

Vlees en vleesproducten 18%

Zuivel 16%

Sauzen 8%

Soepen 6%

Koek en gebak 5%

Groenten 3%

Snacks 2%

Overig 11%

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten142

Bij een daling van 3 gram zout per dag en 2 mmHg lagere systolische

bloeddruk (tweede scenario) zullen naar verwachting in de komende 20

jaar 35.500 minder nieuwe hartinfarcten, 20.000 minder nieuwe gevallen

van hartfalen en 64.300 minder gevallen van beroerte voorkomen kunnen

worden en tot 30.400 minder sterfgevallen leiden (figuur 7.5 en bijlage 7.2).

Populair gezegd, jaarlijks krijgen 6.000 mensen geen hart- of vaatziekte en

sterven er 1.500 minder mensen indien de gehele Nederlandse bevolking

vanaf heden dagelijks 3 gram zout minder eet en de gemiddelde bloeddruk

2 mmHg lager zou zijn.

Figuur 7.5 Geschatte effect op het aantal nieuwe gevallen van hartinfarct, hartfalen en beroerte

en effect op het aantal sterfgevallen aan alle doodsoorzaken tezamen door verminde-

ring van zoutinname (3 scenario’s)* in een periode van 20 jaar bij Nederlandse

volwassenen30

*De 3 scenario’s:

50% minder zout in industrieel geproduceerde voedingsmiddelen

Vervanging van industrieel geproduceerde voedingsmiddelen door minst zoute optie

Iedereen op maximum aanbevolen zoutinname van 6 gram per dag

Al eerder zijn modelleringsstudies uitgevoerd waarbij buitenlandse model-

len geprojecteerd werden op de Nederlandse situatie.30

Aan

tal

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

sterfgevallenberoertenhartfalenhartinfarcten

50% minder zout minst zoute optie max 6 gram zout per dag

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten143

7.4 Andere preventieve maatregelen

In de Amerikaanse JNC 7 richtlijn5 is het effect van leefstijlaanpassingen op

de systolische bloeddruk gekwantificeerd (tabel 7.1). Voor gewichtsreductie

en het DASH-voedingspatroon (voor omschrijving: zie tabel 7.1)6 werden

bloeddrukeffecten gevonden van respectievelijk 5 – 20 mmHg en 8 – 14

mmHg, vergelijkbaar met bloeddrukverlagende medicijnen. Voor een toe-

name in lichamelijke activiteit was de daling 4 – 9 mmHg en voor een lagere

alcoholinname 2 – 4 mmHg.

Het effect van preventieve maatregelen op populatieniveau hangt niet

alleen af van de grootte van het bloeddrukeffect, maar ook van de prevalen-

tie van de risicofactor in de populatie. Zo is de prevalentie van overmatig

alcoholgebruik beduidend lager dan de prevalentie van een te hoge zoutin-

name. Bij gelijke effecten op de bloeddruk zullen maatregelen op gebied

van alcoholreductie daarom minder gevallen van hart- en vaatziekten

voorkomen dan maatregelen op het gebied van zoutreductie. In een verge-

lijkend onderzoek van 5 westerse landen (waaronder Nederland) is naast het

effect op de bloeddruk ook de prevalentie van de risicofactor in de populatie

meegenomen. In dit onderzoek nam zout de tweede plaats in na overge-

wicht voor wat betreft de bijdrage aan hypertensie.32 Andere factoren die in

dit onderzoek waren meegenomen waren lichamelijke inactiviteit, alcohol-

gebruik, koffiegebruik en een inadequate inname van kalium (‹ 3,5 g/d) en

calcium (‹500 mg/d). De bijdrage van deze factoren aan de prevalentie van

hypertensie in Nederland was minder groot dan voor zout. In dit onderzoek

is enkel een rangschikking van risicofactoren gemaakt voor hypertensie en

niet voor de incidentie van hart- en vaatziekten.

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten144

Tabel 7.1 Leefstijlmaatregelen voor de behandeling en preventie van hypertensie5

Effect van diverse voedingsstrategieën om zout inname te verlagenRecent is op basis van literatuuronderzoek beschreven wat het effect van

diverse maatregelen is op de zoutinname op bevolkingsniveau (tabel

7.2).34 Interventies die meerdere componenten omvatten zoals de

combinatie productherformulering, vermelding voedingswaarde-

informatie en een mediacampagne, doen naar verwachting de grootste

zoutreducties behalen.

Leefstijlverandering Aanbeveling Verwachte effect op

systolische bloeddruk

Gewichtsreductie Behoud van (of terugkeer naar) een normaal lichaams-

gewicht (body mass index van 18,5 – 24,9 kg/m2)

5 – 20 mmHga

Zoutreductie Inname van minder dan 6 gram per dag 2 – 8 mmHg

Lichamelijke activiteit Regelmatige aërobe activiteit, zoals stevig wandelen

(>30 minuten per dag op de meeste dagen van de week)

4 – 9 mmHg

Alcoholgebruik Mannen: maximaal 2 consumpties per dag

Vrouwen en personen met een laag gewicht:

maximaal 1 consumptie per dag

2 – 4 mmHg

DASH-voedingspatroon Voedingspatroon rijk aan groente, fruit en magere

zuivel, met een verlaagd gehalte aan verzadigd en

totaal vet

8 – 14 mmHg

a Uit een meta-analyse van 25 trials33 bleek een bloeddrukdaling van ongeveer 1 mmHg per kilogram

gewichtsverlies

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten145

Tabel 7.2 Dagelijkse vermindering in zoutinname door diverse maatregelen op bevolkingsniveau34

7.5 Initiatieven ten aanzien van zoutreductie in Nederland

De inname van zout in Nederland is hoog in vergelijking met de aanbeve-

ling, zo’n 80% is afkomstig van industrieel bereide voedingsmiddelen.9,26

Om van een gemiddelde dagelijkse zoutinname van 9 gram naar 6 gram te

komen moet het zout in voedingsmiddelen met minstens 30-40% worden

gereduceerd. Verschillende partijen spelen hierbij een belangrijke rol, waar-

onder de overheid, het bedrijfsleven, Voedingscentrum, NGO’s waaronder

de Hartstichting en Nierstichting en consumentenorganisaties.

Rol van de overheidJanuari 2014 heeft het ministerie van VWS het Akkoord Product

Herformulering gesloten met de levensmiddelenindustrie (FNLI), het

Centraal Bureau Levensmiddelen Handel (CBL), Koninklijke Horeca

Nederland (KHN) en de Vereniging Nederlandse Cateringorganisaties

(Veneca). De ambitie is dat het zoutgehalte in het productaanbod vermin-

derd wordt, zodat het voor de consument die eet volgens de richtlijnen

goede voeding makkelijker wordt om maximaal 6 gram zout per dag te

consumeren in 2020.35 De Wetenschappelijk Adviescommissie (WAC), die de

voorstellen van de voedingsmiddelenindustrie per productcategorie beoor-

deelt, heeft deze tot nu toe beoordeeld als weinig ambitieus.35

De voedingsmiddelenmarkt kent een internationaal karakter en buiten-

landse producenten zetten hun producten af op de Nederlandse markt en

vice versa. Tijdens het Nederlandse EU-voorzitterschap in de eerste helft

van 2016 was het een speerpunt van de Minister van VWS om te komen tot

gelijke eisen aan de samenstelling van binnen- en buitenlandse voedings-

Maatregel Daling in zoutinname per dag

Verplichte herformulering van voedingsmiddelen -1,5 gram

Vrijwillige herformulering van voedingsmiddelen -0,8 gram

Interventies op scholen -0,7 gram

Kort voedingsadvies -0,6 gram

Langdurig voedingsadvies onder optimale omstandigheden -2,0 gram

Voedingswaarde aanduiding op verpakkingen van levensmiddelen -0,4 gram

Belasting op zoutrijke voedingsmiddelen (tax) -0,3 gram

Massamediale campagnes -0,1 gram

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten146

middelen. Met de in juni 2016 aangenomen Raadsconclusies over verbe-

tering van de samenstelling van voedingsmiddelen, is de gezamenlijke

inzet van alle 28 EU-lidstaten om bewerkte voedingsmiddelen gezonder te

maken in gang gezet. Eind 2017 moet elke lidstaat een plan voor product-

verbetering hebben.36

Daarnaast betreffen de activiteiten van de Nederlandse overheid op het

gebied van zout de informatievoorziening via het Voedingscentrum, het

monitoren van de zoutinname en –excretie in de bevolking (projecten van

het RIVM38) en het monitoren van het zoutgehalte in levensmiddelen door

de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA)39-40.

De rol van het bedrijfslevenDe Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie(FNLI) heeft in 2007 de

Task Force Zout in levensmiddelen opgericht37 en in 2014 zich gecommitteerd

aan het Akkoord Product Herformulering.35 In opdracht van de overheid

heeft de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA) vanaf 2009

jaarlijks het zoutgehalte van bijna 1000 levensmiddelen geanalyseerd bin-

nen 10 productgroepen, met laatste metingen medio 2016.38 Wanneer de

monitoringsgegevens van alle producten over de jaren worden vergeleken

is het mediane keukenzoutgehalte (n=960) gedaald van 1,20% in 2011 naar

1,08% in 2016 (n=875), een afname van 10%. Tussen 2012 en 2015 bleef de

reductie in zout ten opzichte van 2011 steken op 6-7%. Er is grote variatie in

zoutgehaltes van producten binnen dezelfde productgroep.

In de productgroepen brood (wetgeving), chips & zoutjes, groentencon-

serven, kaas en kant- en klaarmaaltijden is een daling van meer dan 10%

zoutreductie in 2016 ten opzichte van 2011 waarneembaar. De dalingen in

zoutgehaltes in producten van bedrijven die deelnemen aan het Akkoord

zijn het grootst.40

Enkele producten vormen een gunstige uitzondering, waaronder brood. Op

initiatief van de bakkerijsector is in 2009 het zoutgehalte in brood verlaagd

van maximaal 2,5% naar 2,1% op basis van droge stof (komt overeen met

1,8% op meelbasis). Een tweede stap is gezet in 2012 waarbij het zoutgehalte

verder is verlaagd naar 1,8% op droge stof (komt overeen met 1,5% op meel-

basis) in 2012, waarbij de uiteindelijke hoeveelheid zout in een boterham

zal uitkomen op ruim 0,3 gram. Dit is op voordracht van de Minister van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport vastgelegd in het Warenwetbesluit Meel

en brood.

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten147

ConsumentenvoorlichtingHet Voedingscentrum, de Hartstichting en Nierstichting informeren

consumenten via hun websites en brochures. Het Voedingscentrum biedt

met de Eetmeter (app of website) de mogelijkheid om het zoutgehalte in

een dagvoeding te berekenen en heeft een receptensite waarbij recepten

met weinig zout geselecteerd kunnen worden. De Nierstichting heeft een

Zoutboek voor diëtisten en andere zorgverleners, een online Zoutmeter

en Kruidenwijzer. De Hartstichting geeft de brochure Hoge bloeddruk

uit, alsmede de zoutwijzer met het gehalte aan zout van een groot aantal

producten. Ook de Consumentbond informeert de consument, in het bij-

zonder over metingen van zoutgehaltes in diverse voedingsmiddelen. Uit

deze metingen blijkt ook dat er een grote spreiding in zoutgehaltes tussen

producten binnen een productgroep bestaat.

Anno 2017 trekken de Consumentenbond, Hartstichting, Nierstichting en

Nederlandse Vereniging voor Hypertensie gezamenlijk op ter verlaging

van het zoutgehalte in levensmiddelen en naleven van het Akkoord

Productherformulering. Zij vinden dat zoutverlaging intensiever aan-

gepakt moet worden en in een groter tempo om de doelstelling van het

Akkoord Product Herformulering te kunnen bereiken.

Conclusie

De zoutconsumptie in Nederland blijft door de jaren heen onverminderd

hoog. Productherformulering is cruciaal om de huidige consumptie van

8,5 gram zout per dag te kunnen verlagen naar een inname onder de

6 gram zout per dag. Hoewel de levensmiddelenindustrie en retailers

diverse inspanningen verrichten om het zoutgehalte in voedingsmid-

delen te verlagen, is meer actie gewenst om de doelen van het Akkoord

Productherformulering in 2020 te kunnen behalen.

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten148

Gebruikte literatuur

1. World Health Organization. A global brief on hypertension: silent killer, global public

health crisis. World Health Day 2013. Report, 1-39. 2013. Geneva, Switzerland,

World Health Organization.

2. Blokstra A, van Dis I, Verschuren WMM. Prevalentie en trends van cholesterol,

bloeddruk en gewicht in de Nederlandse bevolking. In: Koopman C, van Dis I,

Visseren FLJ, Vaartjes I, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2012, cijfers

over risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2012.

3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective Studies

Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:

a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies.

Lancet 2002;360:1903-1913.

4. van Dis I, Geleijnse JM, Boer JM, Kromhout D, Boshuizen H, Grobbee DE, van der

Schouw YT, Verschuren WM. Effect of including nonfatal events in cardiovascular

risk estimation, illustrated with data from The Netherlands. EJPC 2014;21:377-83.

5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al;

National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention,

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood

Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572. (www.nhlbi.

nih.gov/guidelines/hypertension/index.htm).

6. Sacks FM, Svetkey LR, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects on

blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hyper-

tension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3–10.

7. He FJ, MacGregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure:

Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2013;346:

1-15.

8. He FJ, Burnier M, MacGregor GA. Nutrition in cardiovascular disease: salt in hyper-

tension and heart failure. Eur H J 2011;32:3073-80.

9. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015. Nr. 2015/24. Den Haag 2015. /

Achtergronddocument Natrium.

10. Gijsbers L, Dower JL, Mensink M, Siebelink E, Bakker SJL, Geleijnse JM. Effects of

sodium and potassium supplementaton on blood pressure and arterial stiffness: a fully

controlled dietary intervention study. J Hum Hyp 2015, 29:592-8.

11. Strazzullo P, D'Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Salt intake, stroke, and cardiovascu-

lar disease: meta-analysis of prospective studies. BMJ 2009;339:b4567.

12. Olde Engberink RHG, van den Hoek TC, van Noordenne ND, van den Born BJH,

Peters-Sengers H, Vogt L. Use of a single baseline versus multi-year 24-hour urine

collections for estimation of long-term sodium intake and associated cardiovascular

and renal risk. Circulation June 27 2017.

13. Pfister R, Michels G, Sharp SJ et al. Estimated urinary sodium excretion and risk of

heart failure in men and women in the EPIC-Norfolk study. Eur J Heart Fail 2014

16:394-402.

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten149

14. Lamelas PM, Mente A, Diaz R, et al. Association of urinary sodium excretion with

blood pressure and cardiovascular events in 17,033 Latin Americans. Am J Hypertens

2016;29: 796-805.

15. Mente A, O’Donnell M, Rangarajan S, et al. Associations of urinary sodium excretion

with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled

analysis of data from four studies. Lancet 2016;388:465-75.

16. O’Donnell MJ, Uusuf S, Mente A et al. Urinary sodium and potassium excretion and

risk of cardiovasculir events. JAMA 2011;306:2229-38.

17. Ekinci EI, Clarke S, Thomas MC, et al. Dietary salt intake and mortality in patients

with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:703-9.

18. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, et al.

Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes:

observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007

28;334:885-888.

19. Chang HY, Hu YW, Yue CS, Wen YW, Yeh WT, Hsu LS, et al. Effect of potassium-

enriched salt on cardiovascular mortality and medical expenses of elderly men. Am J

Clin Nutr 2006;83:1289–1296.

20. Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Blood pressure response to changes in sodium and

potassium intake: a metaregression analysis of randomised trials. J Hum Hypertens

2003;17:471-480.

21. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the

prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD009217.

22. He F. MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of

outcome trials. Comment. Lancet 2011;378:380-2.

23. National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board.

Dietary Reference Intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. The

National Academies Press, Washington, DC, 2004.

24. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health

Organization (WHO), 2012. www.who.int/mediacentre/news/notes/2013/

salt_potassium_20130131/en/

25. Maillot M, Monsivais P, Drewnowski A. Food pattern modelling show that the 2010

Dietary Guidelines for sodium and potassium cannot be met simultaneously. Nutr Res

2013;33:188-194.

26. van Rossum CTM, Buurma-Rethans EJM, Fransen HP, Verkaik-Kloosterman J,

Hendriksen MAH. Zoutconsumptie van kinderen en volwassenen in Nederland.

Resultaten uit de Voedselconsumptiepeiling 2007-2010. RIVM rapport

350050007/2012.

27. Cogswell ME. Maalouf,J, Elliott P, Loria M, Patel S en Bowman BA. Use of Urine

Biomarkers to Assess Sodium Intake: Challenges and Opportunities. Ann Rev Nutr

2015:35:349-87.

28. Hendriksen M. et al. Zout-, jodium- en kaliuminname 2015.

Voedingsstatusonderzoek bij volwassenen uit Doetinchem. RIVM Briefrapport

2016-0081.

29. Van den Hooven C, Fransen H, Jansen E, Ocké M. 24-uurs urine-excretie van

natrium. Voedingsstatusonderzoek bij volwassen Nederlanders. RIVM briefrapport

350050004. Bilthoven, 2007.

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten150

30. Hendriksen MAH, Hoogenveen RT, Hoekstra J, Geleijnse JM, Boshuizen HC, van

Raaij JMA. Potential impact of salt reduction in processed foods on health. Am J Clin

Nutr 2014;99;446-53.

31. Hendriksen MAH, Modelling approches. PlosOne.

32. Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. Impact of dietary and lifestyle factors on

the prevalence of hypertension in Western populations. Eur J Public Health

2004;14:235-239.

33. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction

on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension

2003;42:878-384.

34. Hyseni L, Elliot-Green A, Lloyd-Williams F, Kypridemos C, O'Flaherty M, McGill

R, Orton L, Bromley H, Cappuccio FP, Capewell S. Systematic review of dietary salt

reduction policies: Evidence for an effectiveness hierarchy? PlosOne 18 mei 2017

35. www.akkoordverbeteringproductsamenstelling.nl/.

36. www.consilium.europa.eu/en/press/press-releases/2016/06/17-epsco-

conclusions-food-product-improvement/.

37. www.fnli.nl/taskforce-zout/actieplan.html.

38. Milder IEJ, Brants HAM, Toxopeus IB, Westenbrink S, Temme EHM. Vergelijking van

zout-, verzadigd vet- en suikergehalten in voedingsmiddelen tussen 2011 en 2016.

RIVM Herformuleringsmonitor 2016. RIVM Briefrapport 2017-0011.

39. NVWA. Monitoring van het gehalte aan keukenzout in diverse levensmiddelen 2016

Publicatiedatum 6 april 2017.

40. NVWA. Monitoring van het keukenzout- en verzadigd vetgehalte in levensmiddelen

waarvoor afspraken zijn gemaakt in het Akkoord Verbetering Productsamenstelling

2016 Publicatiedatum 6 april 2017.

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten151

Bijlage 7.1

De gemiddelde bijdrage van voedingsmiddelengroepen* (gemiddeld % en gram per dag) aan de zoutcon-

sumptie van Nederlanders van 7-69 jaar (VCP 2007-2010)26

*Zout toegevoegd bij de bereiding van gerechten is hierin niet meegenomen

Gemiddelde bijdrage aan Gemiddelde bijdrage aan

totale zoutconsumptie totale zoutconsumptie

(%) (gram per dag)

Granen en graanproducten 31 2

Waarvan brood 26 1,7

Waarvan zoutjes, toast 3 0,2

Vlees en vleesproducten 18 1,3

Waarvan vers vlees 3 0,2

Waarvan vleesproducten 15 1,1

Zuivel 16 1,1

Waarvan kaas 10 0,7

Sauzen 8 0,6

Waarvan hartige sauzen 7 0,4

Soepen 6 0,5

Koek, gebak, puddingen 5 0,2

Groenten 3 0,2

Snacks 2 0,2

Overig 11 0,7

Zout, bloeddruk en hart- en vaatziekten152

Bijlage 7.2

Effect op het aantal nieuwe gevallen van hartinfarct, hartfalen en beroerte en effect op het aantal sterfge-

vallen aan alle doodsoorzaken tezamen door vermindering van zoutinname (3 scenario’s) in een periode

van 20 jaar bij Nederlandse volwassenen30

Reductie in aantal nieuwe gevallen

van hart- en vaatziekten in 20 jaar

Reductie in

aantal sterfge-

vallen aan alle

doodsoorzaken

tezamen in

20 jaar

Scenario’s Minder

zout

gr/d

Bloeddruk

daling

mmHg

hartinfarct hartfalen beroerte uitgestelde

sterfte

Uitgangswaarden 8,4 128,2 667.600 902.900 896.500 3.423.000

50% minder zout

in industrieel

geproduceerde

voedingsmiddelen

-2,3 -1,5 29.200

(4.4%)

16.600

(1,8%)

53.400

(6%)

25.150

(0,7%)

Vervanging van indus-

trieel geproduceerde

voedingsmiddelen door

minst zoute optie

-3,0 -1,9 35.500

(5,3%)

20.000

(2,2%)

64.300

(7.2%)

30,400

(0,9%)

Iedereen op maximum

aanbevolen zoutinname

van 6 gram per dag

-2,5 -1,6 31.800

(4,8%)

15.300

(1,7%)

51.900

(5,8%)

25,300

(0,7%)