3 maart 2012

Noest DNA

nieuwe invalshoek voor hartfalenTachtigplussers op de IC

Maculadegeneratie: voorzichtig met aspirine

Een film tegen implantaten

maar t 2012 | nummer 3

AMC MAgAzine maart 20122

pr

oM

oT

IEs

EN

or

AT

IEs

MA

Ar

T 2 proMoTIE DrugsTibor Brunt: ‘Monitoring illicit psycho-

stimulants and related health issues’.

Het Drug Monitoring en Informatie

Systeem (DIMS) is een landelijk net-

werk dat de samenstelling van drugs

als ecstasy en cocaïne analyseert.

Die middelen zijn van gebruikers zelf

afkomstig. Het is een effectieve manier

om riskante stoffen te detecteren die

aan de drugs worden toegevoegd, en

om te meten welke gevolgen dat heeft

voor de gezondheid van gebruikers. Dit

is met normale psychofarmacologische

onderzoeksmethodes niet mogelijk.

Daarnaast kun je via het DIMS informa-

tie geven over preventie aan gebruikers

die normaal gesproken niet bereikt

zouden worden.

Promotor: prof. dr. W. van den Brink

Co-promotor: dr. R.J.M. Niesink

(Trimbos instituut)

Tijd: 12.00 uur

8 proMoTIE AlTErNATIEf voor hIElprIkNienke Bosschaart: ‘Quantitative and

localized spectroscopy for non-invasive

bilirubinometry in neonates’. Couveuse-

kinderen lopen een verhoogd risico op

geelzucht, en dat kan leiden tot hersen-

schade. Kinderen met geelzucht krijgen

meerdere hielprikken per dag om de

bilirubinewaarde in het bloed te bepa-

len. Een mogelijk alternatief voor deze

pijnlijke methode is optische spectros-

copie, een niet-invasieve techniek die

gebaseerd is op de absorptie van licht

door bilirubine in de huid. Al sinds 1980

zijn bilirubinemeters ontwikkeld voor

dit doel, maar de pijnlijke hielprik is nog

niet vervangen. Bosschaart onderzocht

de oorzaken hiervan en keek naar moge-

lijke verbeteringen. Veelbelovend is een

nieuwe vorm van spectroscopie (LCS:

laag-coherente spectroscopie), waarmee

van buitenaf de bilirubinewaarde in één

enkel bloedvat in de huid kan worden

bepaald.

Promotor: prof. dr. A.G.J.M. van Leeuwen.

Co-promotor: dr. M.C.G. Aalders.

Tijd: 14.00 uur

14 proMoTIE fr ACTuur vAN DE oppEr ArMKim Brouwer: ‘Complex distal humerus

trauma’. De ingewikkelde bot-anatomie

van de distale humerus (einde van het

opperarmbeen) maakt behandeling van

fracturen uitdagend. Of de elleboog

na genezing weer normaal kan worden

gebruikt, hangt af van de mate waarin

de anatomische verbanden worden her-

steld. Het is belangrijk complexe frac-

tuurtypes van elkaar te onderscheiden.

Virtuele driedimensionale beeldvorming

is belangrijk voor de herkenning van

de breuk, de planning van de behande-

ling en het vergelijken van resultaten.

Brouwer zag dat fracturen van de distale

humerus gevoelig zijn voor complicaties

als ongewenste botvorming, infecties

en schade aan de elleboogzenuw.

Promotores: prof. dr. C.N. van Dijk en

prof. dr. J.B. Jupiter (Harvard Medical

School)

Co-promotores: dr. P. Kloen en dr. D.C. Ring

(Harvard Medical School)

Tijd: 10.00 uur

14 proMoTIE MANNElIjkE oNvruChTbA ArhEIDJanne-Meije van Weert: ‘Male subferti-

lity and assisted reproduction’. Bij paren

met vruchtbaarheidsstoornissen wordt

in eenderde van de gevallen het sperma

als afwijkend beoordeeld. Een sperma-

bewerkingstest moet dan uitmaken of

de koppels in aanmerking komen voor

intrauteriene inseminatie (IUI), in vitro

fertilisatie (IVF) of intracytoplasmati-

sche spermainjectie (ICSI). Het blijkt

inefficiënt de keuze voor een van deze

behandelingen af te laten hangen van

één spermatest. De kans op zwanger-

schap bij IUI of IVF hangt namelijk meer

af van andere factoren, zoals leeftijd van

de vrouw en duur van de kinderwens.

Van Weert houdt een pleidooi voor het

gebruik van voorspellende modellen om

de kans te berekenen op een zwanger-

schap voor stellen met een kinderwens.

Op basis van zo’n kansberekening kan

vervolgens samen met het paar een

afgewogen, individuele keuze gemaakt

worden die ook rekening houdt met de

risico’s van de verschillende behande-

lingen.

Promotor: prof. dr. F. van der Veen.

Co-promotores: prof. dr. B.W. Mol en

prof. dr. S. Repping

Tijd: 13.00 uur

14 proMoTIE DIAgNosTIEk MET lIChTVitali Kodach: ‘Development of func-

tional near-infrared optical coherence

tomography’. Optische coherentie

tomografie (OCT) is een relatief nieuwe

beeldvormende techniek die afbeeldin-

gen met een hoge resolutie kan maken

van weefsel tot een paar millimeter

diep. OCT wordt vooral gebruikt in de

oogheelkunde; andere mogelijke toe-

passingen in bijvoorbeeld de cardiologie

worden nader onderzocht. Kodach

richtte zich op de ontwikkeling van

nabij-infrarode OCT-systemen die tot

betere diagnostiek moeten leiden. Hij

toont aan dat door het gebruik van lan-

gere golflengtes van het licht toename

van de OCT-afbeeldingsdiepte mogelijk

is. Tevens verkreeg hij uit het gedetec-

teerde OCT-signaal nieuwe functionele

informatie over samples en weefsels.

Promotor: prof. dr. A.G.J.M. van Leeuwen

Co-promotores: dr. J. Kalkman en

dr. ir. D.J. Faber

Tijd: 14.00 uur

15 proMoTIE kuNsTlENsMarije Sminia: ‘The Artisan aphakia

intraocular lens in the paediatric eye’.

Bij kinderen met staar, ernstig ooglet-

sel of het syndroom van Marfan moet

soms een kunstlens worden geïmplan-

teerd. De promovenda onderzocht de

resultaten van de Artisan aphakie-lens,

die op de iris wordt gefixeerd. Dit type

lens bevindt zich dicht bij de belang-

rijke binnenste laag van het hoornvlies,

het endotheel. De klinische resultaten

waren goed. Sminia vond, zelfs na ruim

tien jaar, weinig tot geen lensgerela-

teerde complicaties en een normale

endotheelceldichtheid van het hoorn-

vlies. In subgroepen werden een grote

spreiding in endotheelceldichtheid en

veranderingen in de structuur van het

endotheel gevonden. De implicaties

daarvan zijn nog onduidelijk. Conclusie

is dat de Artisan aphakie-lens goed vol-

doet; de resultaten zijn zeker even goed

als die van andere, vergelijkbare soorten

kunstlenzen.

Promotor: prof. dr. M.P. Mourits

Co-promotores: prof. dr. H.J. Völker-Dieben

(emeritus-hoogleraar VUmc),

dr. M.T.P. Odenthal (Diakonessenhuis,

Leiden) en dr. L.J.J. Prick.

Tijd: 13.00 uur

16 proMoTIE DArMzIEkTENSimone Wolfkamp: ‘Inflammatory Bowel

Disease: Correlating the genotype to the

clinical and immunological phenotype’.

De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

zijn chronische inflammatoire darmziek-

ten (IBD). Deze aandoeningen hebben

een complexe genetische en auto-

immunologische basis waarover nog

steeds weinig bekend is. De ELEPHANT-

studie richtte zich op genetische aanleg

in verschillende IBD-patiënten in

combinatie met de immunologische re-

actie in hun bloed. Tevens werd gezocht

naar nieuwe genetische risicovarianten

voor inflammatoire darmziekten. Bij

de studies naar de immunologische

reacties koppelde de promovendus

bekende genetische risicovarianten aan

klinische en immunologische fenotypen

van IBD-patiënten. Deze risicovarianten

werden gevonden in twee belangrijke

cellulaire routes.

Promotor: prof. dr. P. Fockens

Co-promotores: dr. A.A. te Velde en

dr. P.C.F. Stokkers (Sint Lucas Andreas

Ziekenhuis)

Tijd: 14.00 uur

16 or ATIE MuCosAlE pAThologIETer gelegenheid van zijn benoeming tot

hoogleraar Mucosale Pathologie van

de bovenste luchtwegen inclusief het

middenoor, spreekt prof. dr. Bert van

der Baan zijn oratie uit met de titel ‘Het

mes op de keel, het lid op de neus en

een draai om de oren’. Een spreekwoord

dat in eerste instantie een bedreiging

inhoudt, zoals ‘het mes op de keel’, kan

bij nadere beschouwing ook heilzaam

werken en kansen bieden. Mede aan de

hand van dit voorbeeld bespreekt Van

der Baan de grootste bedreiging van de

gezondheidszorg op dit moment, na-

melijk de oplopende kosten en de wens

tot bezuiniging. Ook deze bedreiging

vormt kansen voor de gezondheidszorg,

waarbij artsen het initiatief en hun

verantwoordelijkheid kunnen nemen

bij het ontwikkelen van beleid. Het

verwerven van de hiervoor benodigde

competenties is iets waarmee bij het

opleiden van studenten geneeskunde en

arts-assistenten al rekening mee moet

worden gehouden.

Tijd: 16.00 uur

Zie verder pagina 8

i n h o u d

2Wetenschapskalender

4Kwaliteit van leven

TAChTIgplussErs op DE IC

6Noest RNA

NIEuwE INvAlshoEk voor hArTfAlEN

9Leeftijdgebonden maculadegeneratie

voorzIChTIg MET AspIrINE

10Inwendige defibrillator

hET zIT hEM IN DE DrA AD

14Kwaadaardige B-cellen

hET suCCEs vAN ééN pIllETjE

16Biomaterialen

EEN fIlM TEgEN IMplANTATEN

18Prikkelbare darmsyndroomkEurIgE DoorsNEE vAN DE bEvolkINg

20Niet te moeilijk graagkINDErEN hEbbEN gEEN hA AsT

24Snelle afweerouDE wA AkhoND blIjkT whIzzkID

26Congreskalender

27Amyotrofische Lateraal Scleroseook hET brEIN vErslApT

28AMC CollectieEEN sChIlDErbEEsT MET wEINIg woorDEN

30De StellingAllE kINDErEN zIjN AThEïsTEN

31Colofon/Berichten

Foto omslag: Science Picture Co/Science Faction/Corbis

AMC MAgAzINE


Anne Koeleman

In Nederland maken artsen een inschatting of een

behandeling medisch zinvol is. Daarbij speelt ook de

verwachte levenskwaliteit van de patiënt een rol. Dat leidt

soms tot lastige dilemma’s: hebben tachtigplussers wel

baat bij een opname op de intensive care? Weegt de last

van de behandeling op tegen de kwaliteit van leven op de

langere termijn? Onderzoekers komen met een antwoord:

voorheen gezonde bejaarden kunnen na een IC-opname nog

prima van hun oude dag genieten.

oma op de intensive care

k w A l i t e i t v A n l e v e n

‘Er is veel discussie over grenzen aan de zorg. Mensen vragen zich af of behandelen wel nodig is als patiënten al zwak zijn,’ zegt Peter Spronk, als klinisch onderzoe-ker verbonden aan de IC Volwassenen van het AMC en werkzaam als internist-intensivist in Gelre ziekenhui-zen Apeldoorn. Spronk geeft leiding aan een team van onderzoekers dat de veranderingen in gezondheidsge-relateerde levenskwaliteit evalueert na opname op de IC. Hun werk is van belang omdat artsen in Nederland een inschatting mogen maken of het medisch zinvol is om te behandelen. Als een intensieve therapie volgens het IC-behandelteam een patiënt schaadt, wordt deze gestaakt. Ook de kwaliteit van leven na de behandeling wordt in de overweging meegenomen. ‘In Nederland is dat heel goed geregeld,’ zegt Spronk. ‘Patiënten mogen natuurlijk nergens tegen hun zin worden behandeld. Maar in veel landen bepalen de patiënt en de familie ook wanneer een therapie wél wordt uitgevoerd. Ze kunnen een intensieve behande-ling afdwingen, zelfs als de artsen weten dat het niet zinvol is.’ De afweging die IC-behandelteams in Neder-

land moeten maken, roept echter medisch-ethische dilemma’s op. ‘Wij proberen een steentje bij te dragen aan de overwegingen,’ zegt Spronk.

NIet zOmA Ar AfWIjzeN

Eerder is gebleken dat de kwaliteit van leven bij een groot gedeelte van de IC-patiënten na enkele maanden goed is hersteld, maar er was twijfel of hetzelfde ook zou gelden voor mensen op leeftijd. ‘Tachtigplussers zijn natuurlijk wat brozer, en ze hebben vaak voor de opname al andere aandoeningen die de kwaliteit van leven aantasten. Wat ook meespeelt in de overweging om te behandelen, is dat je de patiënten en hun familie blootstelt aan een zeer intensief en kostbaar zorgpro-ces,’ vertelt Spronk.In december 2011 publiceerde de researchgroep waar hij leiding aan geeft een studie in het tijdschrift Chest. Zorgonderzoeker José Hofhuis volgde een half jaar lang 129 patiënten van tachtig jaar en ouder na hun ontslag van de IC in Gelre ziekenhuizen. Er werden daar-naast 620 Apeldoornse IC-patiënten onder de tachtig

AMC MAgAzine maart 2012 5

Foto: olaF KraaK/Hollandse Hoogteter vergelijking meegenomen. Voor het bepalen van levenskwaliteit werd een erkende vragenlijst gebruikt. Spronk: ‘Als je corrigeert voor het overlijden van oudere patiënten binnen het verloop van het onderzoek, blijkt dat na zes maanden tot een jaar de kwaliteit van leven van de tachtigplussers goed is hersteld.’ Bij voorheen gezonde personen van boven de tachtig was deze weer bijna gelijk aan de baseline, de levenskwaliteit van ‘normale’ leeftijdsgenoten. Ook week de kwaliteit van leven niet significant af van de levenskwaliteit van de jongere IC-patiënten. ‘Met een uitgebreide statistische analyse hebben we laten zien dat er veel argumenten zijn die onderschrijven dat je, ook bij mensen die ouder zijn dan tachtig, niet zomaar een opname op de IC kan afwijzen.’

eIgeN bOODsChAppeN

Volgens Spronk is er geen reden iemand puur op basis van leeftijd een behandeling op de IC te ontzeggen. ‘Er moet ook worden gekeken naar andere factoren,

bijvoorbeeld of de patiënt voor de opname nog actief was, zelfstandig in het leven stond, zelf de trap op kon, zijn eigen boodschappen deed. Als een tachtigplus-ser dat allemaal nog kon, maar nu een longontsteking heeft, is er volgens mij geen enkele reden om niet tot IC-opname over te gaan.’ Of er daadwerkelijk IC-behan-delteams zijn die mensen louter vanwege hun leeftijd geen therapie willen geven, durft Spronk niet te zeggen. ‘Dit onderzoek wijst in ieder geval uit dat IC-behande-laars niet te fatalistisch moeten zijn bij een patiënt op gevorderde leeftijd.’


pieter Lomans

hartfalen is een ernstige ziekte waarvan de oorzaak zich

maar niet laat ontdekken. De traditionele benadering van

onderzoek naar genen en eiwitten levert de laatste jaren

weinig op. Yigal pinto gaat met vijf miljoen subsidie van de

hartstichting kijken welke rol kleine stukjes rNA spelen in

het ziekteproces. Wellicht maken die regisserende rNA’s

een betere diagnose en therapie mogelijk.

op zoek naar de regisseur

h A r t f A l e n

In het bijzijn van toponderzoekers Francis Collins en Craig Venter presenteerde de Amerikaanse president Bill Clinton in 2000 een mijlpaal in het wetenschap-pelijk onderzoek: het menselijke genoom was nu echt in kaart gebracht. In het kielzog van deze heroïsche daad kwam toch ook enige teleurstelling bovendrijven. De mens had ongeveer dertigduizend genen. Dat viel een beetje tegen, omdat minder complexe organismen zoals de platworm ook rond dat aantal zaten. Stilletjes hadden we gedacht, gehoopt misschien, dat de com-plexiteit en slimheid van het menselijk wezen toch een beetje zou zijn af te lezen aan een superieur aantal genen. Want die genen vormen toch het bouwplan van een organisme.Cardioloog Yigal Pinto schetst in grote lijnen de ontwik-keling in de genetica sinds 2000. De aanvankelijke euforie en de daaropvolgende ontnuchtering. Maar daarna toch ook weer de verdieping en het ontstaan van nieuwe perspectieven. ‘Naast die dertigduizend genen, waarvan via de tussenstap van het messenger RNA (mRNA) eiwitten worden afgeschreven, had de mens nog vééél meer DNA-materiaal in zijn genoom’, zegt de hoogleraar. ‘Aanvankelijk werd dat gedeelte junk-DNA genoemd, omdat het niet codeert voor een eiwit, en - dat dachten we toen - dus werkeloos in ons genoom zit te suffen. Maar bij nader inzien zit het heel anders in elkaar. Dat junk-DNA wordt wel degelijk afgeschre-ven. Het codeert voor stukjes RNA, en daar stopt het vertaalproces. Dit RNA leidt niet tot de aanmaak van eiwitten, maar gaat zélf aan het werk. Op die manier beïnvloedt het junk-DNA – dat inmiddels is omgedoopt


Yigal Pinto: vijf miljoen euro voor

onderzoek naar hartfalen.

Foto: Xander remKes

tot non-coding DNA ofwel niet-coderend DNA – allerlei processen in de cel.’Daarmee komt toch weer de tamelijk unieke positie van de mens binnen bereik. Pinto: ‘Als je de hoeveelheid niet-coderend DNA bekijkt, dan zie je wél een relatie met de complexiteit van het organisme. Een amoebe heeft bijzonder weinig niet-coderend DNA, terwijl de mens met afstand het meeste bezit. Kennelijk is dit DNA van groot belang voor de regulering van onze moleculaire, biologische processen. Wie weet, draait het niet zozeer om de zichtbare eiwit-wereld, maar meer om de onderliggende RNA-wereld van het niet-coderende DNA, die zorgt voor het subtiele bijsturen en fine-tunen en op die manier vorm geeft aan de com-plexiteit van het menselijke organisme.’

frustrereNDe ervArINg

Welkom in de wereld van het regulerende RNA. De wereld die door Pinto al geruime tijd wordt verkend. Hij kijkt of het onderzoek naar hartfalen op dit niveau weer is los te trekken en verder te brengen. Pinto: ‘De afge-lopen tien, vijftien jaar hebben zowel onderzoekers als de farmaceutische industrie de oorzaken van hartfalen – en dus ook aanknopingspunten voor diagnostiek en therapie – bijna uitsluitend gezocht in de eiwitwereld. Dat is uitgelopen op een frustrerende, weinig succes-volle ervaring.’Met vijf miljoen euro subsidie van de Hartstichting gaat Pinto op het Hartfalen Research Centrum, samen met medeaanvrager Leon de Windt van Maastricht UMC, onderzoeken hoe kleine stukjes niet-coderend RNA – microRNA’s in dit geval – van invloed zijn op het ont-staansproces van hartfalen. Pinto benadrukt dat hart-falen niet ontstaat doordat de hartspier een vergissing of fout maakt. ‘De hartspier reageert op een normale manier op het feit dat hij veel te lang te zwaar belast is. Door een eerder hartinfarct, door hoge bloeddruk, door zwaarlijvigheid of wat dan ook. Het gevolg is, dat de hartspier wat meer bindweefsel aanmaakt om die hogere druk op te vangen. Ook roept hij, door de stress-situatie, eerder ontstekingscellen op, enzovoort. Dat zijn allemaal heel normale reacties die door een te grote belasting worden uitgelokt. Maar door bindweefsel en ontstekingen gaat de pompfunctie van het hart weer iets achteruit, waardoor het nóg harder moet werken, en zo versterkt het proces zichzelf. Dat is hartfalen.’Dat het bij hartfalen niet zozeer om de eiwitten gaat, maar waarschijnlijk vooral om de regulerende RNA’s, is een nieuwe manier om naar de problematiek te kijken. Pinto: ‘Ik vergelijk het wel eens met een verwarming. Je kunt een huis verwarmen met een potkachel of een CV. Als je een gen hebt dat codeert voor “verwarming”

weet je alleen maar dat je het warmer kan stoken in huis. Hoe comfortabel het wordt, en hoeveel energie dat kost, hangt vaak af van de exacte manier waarop dat gen is gereguleerd: kan het bijvoorbeeld alleen maar aan en uit worden gezet, of juist zeer geavanceerd worden ingesteld? Bij hartfalen is de vraag meestal niet of je een bepaald gen wel of niet hebt. En meestal gaat het ook niet om de vraag of één enkel gen kapot is. Het probleem ligt veel meer op het niveau van regulatie. Om bij de verwarming te blijven: we verwachten het mankement eerder op het niveau van de zuurstoftoe-voer, de houtkeuze of de afstelling van de thermostaat; en dat zijn dan de regulerende microRNA’s.’

bLINDe DArm

In die RNA-wereld valt nog veel te ontdekken, maar sommige processen zijn inmiddels in kaart gebracht. Een mooi voorbeeld is de manier waarop de productie van een bepaald eiwit kan worden afgeremd. Genen coderen voor messenger RNA (mRNA) en dat is weer de basis voor de aanmaak van een eiwit. Pinto: ‘Een gen heeft aan de voorkant een code die signalen kan ontvangen dat de eiwitproductie moet beginnen en aan het eind zit een “stop”-code. Maar achter die stop hangt nog een soort blindedarm waarvan de functie tot voor kort onduidelijk was. Dit ogenschijnlijk zinloze staartje blijkt echter het ontvangstadres te zijn voor unieke microRNA’s. Plakt een microRNA op die blindedarm, dan kan het messenger RNA geen eiwitten meer maken. Op die manier kunnen stukjes microRNA de eiwitproductie dus heel nauwkeurig reguleren.’Het is bovendien interessant dat een specifiek stukje microRNA niet op één maar op meerdere mRNA’s past. Pinto: ‘Vaak reguleert één microRNA een heel systeem van bij elkaar horende mRNA’s die in eenzelfde sig-naalroute in de cel samenwerken. Één microRNA is dus in staat om meerdere samenwerkende eiwitten in één keer bij te sturen. Dat maakt de werking van die RNA’s nóg interessanter. Intussen hebben we ook ontdekt dat het hart een heel specifieke nieuwe klasse van eiwitten herbergt, de zogeheten RNAbindende eiwitten. Deze lijken te werken als een soort bemiddelaars tussen het eiwitdeel en het RNA-deel van een gen. We zijn nu begonnen een aantal van deze RNAbindende eiwitten te onderzoeken.’‘Ook al zijn er nu nog geen concrete mogelijkheden om op basis van ons RNA-onderzoek iets aan hartfa-len te doen, we hebben wel het idee dat we een nieuw, fascinerend veld van onderzoek betreden. Research die uiteindelijk ook de therapie veel verder brengt en de patiënt meer perspectief geeft.’


pr

oM

oT

IEs

EN

or

AT

IEs

MA

Ar

T 22 or ATIE NEuror ADIologIE Ter gelegenheid van zijn benoeming

tot hoogleraar Neuroradiologie spreekt

prof. dr. Charles Majoie zijn oratie

uit met de titel ‘Sturen met Beelden’.

Neuroradiologie is het deelgebied van

de radiologie dat zich bezighoudt met

de beeldvormende diagnostiek van

aandoeningen van de hersenen, het

ruggenmerg, de wervelkolom en het

hoofd-hals gebied. Een ander onderdeel

van de neuroradiologie is de endovas-

culaire behandeling van neurovasculaire

aandoeningen die een herseninfarct of

hersenbloeding veroorzaken. Dit speci-

alisme heeft het laatste decennium een

stormachtige ontwikkeling doorgemaakt

door innovaties bij beeldvormende

technieken als CT en MRI, en beeld-

gestuurde behandelmethoden. Voor

patiënten met een acuut herseninfarct

geldt dat de uitkomst sterk afhankelijk

is van beeldvormende technieken die

een goed herstel op de endovasculaire

behandeling kunnen voorspellen. Opti-

malisatie van diagnostische technieken

en onderzoek naar de effectiviteit en

veiligheid van endovasculaire behandel-

methoden stellen artsen beter in staat

de juiste therapie voor de juiste patiënt

te selecteren.

Tijd: 16.00 uur

28 proMoTIE ADENovIrusSoumitra Roy: ‘Diversity of adenovi-

ruses in humans and in non-human

primates’. Ongeveer zestig jaar geleden

is ontdekt dat adenovirussen de verwek-

ker zijn van veelvoorkomende infecties

van de bovenste luchtwegen. Later is

gevonden dat gezonde mensen het

adenovirus meedragen in cellen van het

afweersysteem (lymfocyten) zonder dat

ze er ziek van worden. De promovendus

toonde aan dat het virus eveneens aan-

wezig is in de menselijke ingewanden.

Hij ontdekte dat ook apen het virus met

zich meedragen en dat virusdeeltjes

vaak worden uitgescheiden met de

uitwerpselen. Een belangrijke vinding is

dat de nieuw ontdekte adenovirussen

bij apen gebruikt kunnen worden om

vaccins te ontwikkelen tegen besmet-

telijke ziekten.

Promotor: prof. dr. H. Schuitemaker

Co-promotor: prof. dr. J.M. Wilson,

University of Pennsylvania

Tijd: 14.00 uur

28 or ATIE MA Ag-, DArM- EN lE-vErzIEkTEN bIj kINDErENProf. dr. Marc Benninga houdt ter

gelegenheid van zijn benoeming tot

hoogleraar Kindergastro-enterologie

zijn oratie getiteld ‘Wetenschap is

topsport’. Ziektebeelden zoals gastro-

oesofageale reflux, buikpijn, obstipatie

en fecale incontinentie behoren tot de

meest voorkomende aandoeningen op

de kinderleeftijd. Kinderen met deze

aandoeningen hebben een beduidend

lagere levenskwaliteit dan leeftijdsge-

noten met inflammatoire darmziek-

ten. Bovendien is er vaak aanzienlijk

schoolverzuim. Sinds de jaren zeventig

heeft het subspecialisme kindermaag-,

darmen leverziekten een enorme

groei doorgemaakt. De technologie is

revolutionair verbeterd, waardoor het

mogelijk is geworden om kinderen van

elke leeftijdscategorie te onderzoeken

en beter te behandelen. Echter, het

uitvoeren van grote klinische trials in

de kindergeneeskunde staat nog in de

kinderschoenen en vergt niet alleen een

perfecte organisatie maar ook teamspi-

rit en doorzettingsvermogen.

Tijd: 16.00 uur

29 proMoTIE loNgfoTo’sDiederick Willem De Boo: ‘Advances

in digital chest radiography: impact

on reader performance’. Digitalisering

binnen de radiologie heeft de nodige

verbeteringen opgeleverd, onder andere

voor de longfoto. Vroege stadia van

longkanker en kleine uitzaaiingen naar

de longen worden geregeld gemist op

scans, maar computerprogramma’s

kunnen deze gemiste afwijkingen soms

wel detecteren. De programma’s mar-

keren echter ook normale structuren;

dat kan leiden tot fout-positieven. Het

onderzoek van De Boo concentreerde

zich op de interpretatie van resultaten

van computerprogramma’s en op de

mogelijkheid de radioloog hierin te

trainen.

Tijd: 10.00 uur

29 proMoTIE MAl ArIAPeter Ouma Okuma: ‘Improving drug

regimens and implementation strate-

gies for malaria prevention in pregnant

women in western Kenya’. Malaria en

bloedarmoede vormen een belangrijke

bedreiging voor de gezondheid van

zwangere vrouwen in Afrika ten zuiden

van de Sahara. Okuma onderzocht de

maatregelen die deze vrouwen worden

aanbevolen om malaria te voorkomen.

Daaruit blijkt dat vrouwen al voor het

begin van de zwangerschap ijzer en foli-

umzuur moeten gaan slikken en gebruik

moeten gaan maken van met insecticide

behandelde bednetten. Verder dient een

lage dosis foliumzuur te worden aange-

raden als tegelijkertijd het malariamid-

del sulfadoxine-pyrimethamine wordt

gebruikt. Zwangere vrouwen met hiv

moeten dagelijks het antibioticum cotri-

moxazol nemen ter preventie van malaria

en andere opportunistische infecties.

Promotor: prof. dr. P.A. Kager

Co-promotores: dr. A.M. van Eijk en

dr. M.J. Hamel (CDC Atlanta)

Tijd: 12.00 uur

29 proMoTIE pku Amber ten Hoedt: ‘Phenylketonuria:

impact and implications’. Phenylketonu-

rie (PKU) is een erfelijke stofwisselings-

ziekte veroorzaakt door een tekort aan

het enzym phenylalanine hydroxylase

(PAH). Onbehandeld leidt PKU tot

een ernstige verstandelijke beperking

en neurologische schade. Sinds 1974

worden in Nederland alle pasgeborenen

door middel van de hielprik gescreend

op PKU. De behandeling start meteen

en bestaat uit toediening van aminozu-

ren en een streng eiwitbeperkt dieet.

Patiënten kunnen geen vlees, vis, kaas,

melk, noten of soja eten en slechts

een beperkte hoeveelheid eiwitrijke

groenten en fruit. Artsen zijn het er met

elkaar over eens dat het dieet levens-

lang gevolgd moet worden, maar ze ver-

schillen van mening over de striktheid

daarvan op volwassen leeftijd. Ondanks

vroege opsporing en behandeling heb-

ben veel PKU-patiënten milde cogni-

tieve en psychologische problemen.

Promotor: prof. dr. F.A. Wijburg

Co-promotores: dr. A.M. Bosch en dr. ir.

L.M.J. de Sonneville

Tijd: 14.00 uur

30 proMoTIE sTrEss EN IbDBreg Braak: ‘How stress affects the di-

gestive tract. Unravelling the pathophy-

siology of functional bowel disorders’.

Promotor: prof. dr. G.E. Boeckxstaens

Co-promotor: dr. R.M.J.G.J. van den

Wijngaard

Tijd: 14.00 uur

Zie het artikel op pagina 18

alle promoties van de faculteit genees-kunde van de Universiteit van amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel

Oudezijds Voorburgwal 231

Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteitLutherse Kerk

Singel 411

Amsterdam.

oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van

promoties en oraties: amC-wetenschaps-voorlichters edith gerritsma, andrea Hijmans en marc van den Broek, 020 566 29 29.


jasper enklaar

Paulus de Jong is dan wel met emeritaat, maar de gepen-sioneerde hoogleraar Oogheelkunde en Epidemiologie onderzoekt en schrijft nog lustig voort bij het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN). Zijn laatste publicatie in Ophtalmology leidde tot veel ophef. En dat terwijl het eigenlijk een toevalsvinding betrof. De Jongs Europese studie was gericht op de prevalentie van leeftijdgebonden maculadegeneratie, een aandoe-ning waarbij de gele vlek is aangedaan, een plek in het netvlies waarmee het scherpst wordt waargenomen. Deze oogziekte treedt meestal niet voor het vijftigste levensjaar op. De Jong spreekt liever van ouderdoms macula-aandoening (in het Engels afgekort als AMD) omdat hij de benaming ‘degeneratie’ onjuist vindt.AMD is gerelateerd aan levenswijze, voedingsgewoonte en zonlichtbelasting. In de westerse wereld is het de belangrijkste oorzaak van niet te verhelpen slechtziend-heid. AMD kent een vroege en een late vorm. Daarbin-nen zijn twee varianten. Bij droge AMD kan het een aantal jaar duren voordat je slechter gaat zien. De natte variant geeft oedeem, bloedingen en littekenweefsel, en kan van de ene op de andere dag leiden tot slechtziend-heid. Meer dan tien procent van de tachtigjarigen is blind door AMD.Voor het prevalentie-onderzoek werd een populatie gebruikt van 4700 65-plussers uit een aantal Europese landen, van de Middellandse zee tot aan de Poolcirkel. Uit de analyse van de gegevens kwam onverwacht een opvallende relatie naar voren tussen aspirinegebruik en AMD. ‘Mensen die elke dag aspirine slikken, hadden meer dan twee keer zo veel kans op natte AMD als mensen die dit nooit slikken. Ook al corrigeerden we voor zoveel mogelijk factoren, dan nog bleven we die lijn zien.’

Aspirine wordt wel een ‘wonderpil’ genoemd. Maar ook een wonderpil heeft blijkbaar bijwerkingen. Het probleem van aspirine is dat het bloedingen kan ver-oorzaken. Dat kan in de maag of darmen zijn, maar ook in het netvlies. Bovendien verergert de pijnstil-ler hersenbloedingen. Op basis van het onderzoek en literatuur uit de cardiovasculaire hoek komt De Jong tot een voorzichtige conclusie: ‘Er zijn aanwijzingen dat dagelijks gebruik van aspirine een verhoogd risico geeft op zowel vroege als natte AMD. Hoewel het nog beter moet worden uitgezocht, is de boodschap duidelijk: wees voorzichtig met aspirine; slik het niet regelmatig als pijnstiller.’ Patiënten met hart- en vaatziekten die op advies van de dokter aspirine nemen, moeten daar zeker niet mee stoppen, benadrukken de onderzoekers. Dat ligt anders voor mensen die geen hart- en vaat-ziekten hebben en de wonderpil ter preventie willen gebruiken. De Jong raadt hen aan om eerst met hun arts te overleggen. Zijn bevindingen deden veel stof opwaaien. Zo werden in het Belgische parlement vragen gesteld over de scha-delijkheid van aspirinegebruik. Maar vooral uit de VS kwamen veel reacties. Daar wordt het leeuwendeel van alle aspirine geslikt, jaarlijks driekwart van de twinig tot zestig miljard tabletten die wereldwijd worden geproduceerd, schat De Jong. Via persbureau Reuters belandde zijn onderzoek in de kolommen van de New York Times en de Wall Street Journal. Veel mensen waren door de berichtgeving in verwarring geraakt. De Jong kreeg in Amsterdam menig telefoontje te ver-werken. ‘Ik vind het niet erg mensen aan het twijfelen te brengen. Je kunt beter in verwarring zijn dan vol overtuiging domme dingen blijven doen. We vinden continu dingen die vroegere bevindingen op losse schroeven zetten. Dat is het voortschrijdend inzicht van de wetenschap.’

een recente publicatie van paulus de jong leidde tot berichten in toon-

aangevende Amerikaanse dagbladen. In het belgische parlement werden vragen

gesteld. Allemaal omdat hij een verband aantoonde tussen aspirinegebruik en

ouderdoms maculadegeneratie. ‘het moet nog beter worden uitgezocht, maar

de boodschap is duidelijk: wees voorzichtig met aspirine.’

De onverwachte bijwerkingvan een aspirientje

l e e f t i j d g e b o n d e n M A C u l A d e g e n e r A t i e

Foto: sCienCe PiCtUre Co/sCienCe FaC-

tion/CorBis


Irene van elzakker

het AmC heeft het initiatief genomen tot een grootschalig

onderzoek naar een nieuw type inwendige defibrillator

(ICD). samen met andere Nederlandse ziekenhuizen zal bij

700 patiënten met levensbedreigende hartritmestoornissen

de werking van deze subcutane ICD vergeleken worden

met de huidige defibrillators. De onderzoekers kijken

ondermeer naar slijtage en complicaties.

het leven van een draadje

i n w e n d i g e d e f i b r i l l A t o r

‘De allereerste ICD was erg groot en moest daarom in de buikholte worden gestopt. Er kwam een thorax-chirurg aan te pas om de borstkas te openen’, schetst cardioloog Reinoud Knops de historie van het apparaat. ‘Ook moesten er een soort matjes rondom het hart geplaatst worden die de elektrische schok afgaven.’ Tot iemand bedacht om het apparaat te modelleren naar de pacemaker. Het eindresultaat was een klein kastje dat net in de handpalm past en (meestal) onder plaatselijke verdoving onder het sleutelbeen kan worden ingebracht. Aan de ICD zit een draad vast die via een ader tot in het hart is geschoven. Met behulp van sensoren aan het uiteinde van de kabel controleert de inwendige defibril-lator continu het hartritme en dient hij een schok toe zodra het misgaat. Die draad is nu net de zwakke plek van de huidige ICD’s, vertelt arts-onderzoeker Louise Olde Nordkamp, die onderzoek doet naar het nieuwe type. Tijdens het inbrengen van de draad bestaat er een kleine kans dat de arts door een long of het hart prikt. Soms lukt het helemaal niet om hem op de goede plek te krijgen omdat de aders zodanig zijn dichtgeslibd dat er geen doorkomen aan is. Degenen bij wie het wel goed gaat, hebben weer een ander probleem: slijtage. Omdat de draad in het hart zit, beweegt hij flink mee bij iedere samentrekking. Dat is algauw tienduizenden keren per dag. Knops: ‘Binnen tien jaar is de helft van de draden stuk. Dan gaan de elektroden onterecht schokken toe-dienen, soms talloze keren achter elkaar.’

rIsK ANte OperAtIe

Het vervangen van de draad is geen gemakkelijke klus, want na een jaar of twee is hij in het hart vastgegroeid. Je kunt hem er alleen via een riskante operatie uitha-len. Tijdens deze ingreep kan de patiënt overlijden. Knops: ‘Voor jonge mensen met een ICD is die slijtage een groot probleem, want zij hebben tijdens hun leven waarschijnlijk meerdere malen een nieuwe draad nodig.’ Een andere complicatie is dat de draad geïnfec-teerd kan raken. Zodra dat gebeurt, moet deze eruit om te voorkomen dat de infectie het hart bereikt.Met deze problemen in het achterhoofd ontwierp de Amerikaanse arts Gust Bardy in 2000 de subcutane ICD. Zowel het kastje als de draad worden vlak onder de huid (subcutaan) geplaatst. De ICD komt aan de zijkant


reinoud Knops en louise olde

nordkamp.

Foto’s: Xander remKes

van de borstkas, waar bij patiënten met weinig vet een duidelijke bobbel zichtbaar blijft, en de draad wordt via sneetjes in de huid tot aan het borstbeen doorgetrok-ken. Omdat er geen rechtstreeks contact meer is met het hart, moet er wel een zwaardere schok toegediend worden. In plaats van 40 Joules is er maar liefst 80 Joules aan energie nodig, en dat maakt het apparaatje twee keer groter dan een standaard ICD. ‘Het idee achter het ontwerp is dat de draad van de subcutane ICD geen bochten meer hoeft te maken door de aders, wat het risico op breuken vermindert. Ook beweegt hij veel minder mee met het ritme van het hart. Daardoor zou hij wel eens een leven lang mee kunnen gaan’, vertelt Knops. ‘Om die reden hebben we laatst een subcutane defibrillator geplaatst bij een triat-leet. Door het vele sporten was de standaard ICD die hij eerst had binnen twee jaar stukgegaan.’

IDeALe pLeK

In mei 2010 publiceerde het New England Journal of Medicine (NEJM) een artikel van Bardy en een groot internationaal gezelschap van collega-onderzoekers (waaronder AMC’ers Knops, Arthur Wilde en Pascal van Dessel) over de subcutane ICD. Bij zo’n 130 patiën-ten werd de subcutane defibrillator op de gebruikelijke manier getest. Na het implanteren krijgen ze een roesje en wordt het ritme van het hart opzettelijk verstoord. De cardiologen wachten vervolgens af of de ICD ingrijpt. In alle gevallen deed het apparaat zijn werk. Daarna werden enkele tientallen patiënten een tijdje gevolgd om te zien of de subcutane defibrillator ook bij spontane ritmestoornissen aanslaat. Dat ging eveneens goed. Er waren geen vervelende bijwerkingen.Knops: ‘We weten alleen niet of het nieuwe type even goed is als de gewone ICD of dat het apparaat zelfs een meerwaarde heeft. Dan moet je grote groepen patiënten met elkaar gaan vergelijken die een van beide defibrilla-tors geïmplanteerd krijgen. Door de NEJM-studie kreeg de subcutane ICD een CE-keurmerk voor gebruik in Europa. In de VS is die goedkeuring er nog niet en kan er dus geen grote vergelijkende trial worden gedaan. Dat was voor ons de reden om de PRAETORIAN-studie op te zetten. Hiermee boeken we drie jaar tijdwinst op de Amerikanen.’ Nederland is bovendien de ideale plek voor het onderzoek, meent de cardioloog. Aan de studie


van de draad. Wat de langetermijn-complicaties betreft, zou de nieuwe ICD het in theorie beter moeten doen. ‘Ook een subcutane draad kan geïnfecteerd raken’, zegt Olde Nordkamp, ‘maar die trek je er zonder problemen uit. Daar is geen riskante operatie voor nodig. Boven-dien wordt er minder slijtage aan de draad verwacht. Maar dat moeten we nog wel aantonen.’ Aan het eind van de studie denken de researchers daar wat meer zekerheid over te hebben, al weet je het eigenlijk pas echt als er tien jaar voorbij zijn.

Dat de grotere subcutane defibrillator zwaardere schokken moet afgeven, maakt weinig uit, weet Olde Nordkamp. Wat de veiligheid betreft, verandert er niets en ook de pijn die patiënten ervaren, blijft hetzelfde. ‘Onderzoek wijst uit dat mensen zwakke pulsen van 10 Joules al goed voelen. Of de schokken nu vier of acht keer zwaarder zijn, patiënten rapporteren evenveel pijn. Het gevoel is hoe dan ook onprettig.’Inmiddels is de studie in volle gang en is een artikel over de opzet van de trial geaccepteerd door het Ame-rican Heart Journal. Knops: ‘Leuk dat het een volledig Nederlands ICD-onderzoek wordt, want die zijn er eigenlijk nooit. Meestal is de VS ons voor, maar nu hebben we een speciale positie in de markt.’

die in het NEJM verscheen, deden namelijk vier Neder-landse ziekenhuizen mee. Naast het AMC waren dat het UMC Groningen, het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam en het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwe-gein. Zij zullen ook nu weer aan de studie deelnemen, naast een aantal andere Nederlandse ziekenhuizen. In totaal willen zij 700 patiënten opnemen in het onder-zoek.

meeste ImpLANtAtIes

Wereldwijd zijn er inmiddels ruim duizend subcutane ICD’s geplaatst. Het AMC is met 89 exemplaren het ziekenhuis met de meeste implantaties op zijn naam. ‘Tot nu toe is het nieuwe type ICD alleen gebruikt voor jonge mensen en voor patiënten bij wie de draad niet in het hart te krijgen is of bij wie de draad van de conven-tionele ICD is gebroken. Ook als patiënten erom vragen krijgen zij het nieuwe type’, zegt Knops. ‘Wij willen graag laten zien dat meer categorieën ervan kunnen profiteren. Jaarlijks hebben ongeveer vijfduizend mensen in Nederland een ICD nodig. Ik denk dat de helft van hen met de subcutane variant kan starten.’ Olde Nordkamp vult aan: ‘Blijken beide defibrillatoren even goed, dan kunnen we de voor- en nadelen uitleg-gen aan de patiënt, zodat deze kan kiezen. Of we advise-ren wat in hun situatie het beste lijkt.’ Over 2,5 jaar hopen de onderzoekers meer te kunnen zeggen over de risico’s op de korte termijn, zoals onterechte schokken, perforatie van een long of het hart of het verschuiven

de standaard iCd en het twee keer

zo grote nieuwe type.

Foto’s: Xander remKes


Co

Ng

rE

ss

EN

EN

Cu

rs

us

sE

N M

AA

rT7 wETENsChApsquIz

Promovendivereniging APROVE orga-

niseert de jaarlijkse wetenschapsquiz

waarin hoogleraren en promovendi het

tegen elkaar opnemen.

Plaats: AMC, collegezaal 5

Tijd: 16.30 - 18.00 uur

Inlichtingen: dhr. J. Tielbeek,

020 566 2793, [email protected]

8 voorlIChTINg MAsTErsTuDIE EbpDe universitaire Masterstudie Evidence

Based Practice heeft tot doel ervaren

medici, paramedici, verpleegkundigen,

verloskundigen en bachelors genees-

kunde academisch te vormen en te

scholen tot breed georiënteerde profes-

sionals die wetenschappelijk denken,

oordelen en communiceren. Degenen

die de studie volgen, zijn in staat tot

het zelfstandig verrichten van klinisch

wetenschappelijk onderzoek.

De Masterstudie start opnieuw in sep-

tember 2012. Geïnteresseerden in deze

tweejarige parttime opleiding kunnen

nader kennismaken op enkele informa-

tiebijeenkomsten, waarvan dit de eerste

is. Tijdens deze bijeenkomsten wordt er

iets verteld over de inhoud van de stu-

die en de toelatingscriteria. Daarnaast

zijn er voorbeelden van lesmateriaal en

boeken.

Plaats: AMC, Costerzaal G0-209

Tijd: 16.00 - 18.00 uur

Inlichtingen: mw K.A. Korte,


13 rEfErEEr AvoND urologIEDe avond staat in het teken van urolo-

gische trauma’s en reconstructie. Spre-

kers zijn onder meer professor Richard

Santucci, voorzitter van het Center for

Urologic Reconstruction in Detroit en

professor Markus Hohenfellner, hoofd

afdeling Urologie in Heidelberg.


Tijd:17.30 - 21.00 uur

Inlichtingen: Secretariaat Urologie,

mw Lanting, 020 566 6030,

[email protected]

13 NAsCholINg jEugDgEzoNDhEIDszorgProf. dr. C. Rieffe (bijzonder hoogleraar

Kinderen met auditieve en/of com-

municatieve beperkingen, Universiteit

Leiden) spreekt over ‘Sociale en emo-

tionele ontwikkeling bij kinderen met

gehoor- en/of communicatieproblemen’.

Ze belicht onder andere de test die is

ontwikkeld om de emotionele ontwik-

keling van kinderen met gehoorverlies,

ernstige spraaktaalstoornissen of een

stoornis in het autismespectrum gedu-

rende langere tijd in kaart te brengen.

Dr. ir. J.A.P.M. de Laat (LUMC) belicht

vervolgens ‘Signaleren en preventie van

lawaaislechthorendheid bij jongeren’.


Tijd: 19.30 - 22.00 uur

Inlichtingen: AMC Congresorganisatie,


15 MINIsyMposIuM MoND, k A Ak EN A ANgEzIChTsChIrurgIE bIj kINDErENVier gerenommeerde sprekers belichten

ontwikkelingen op het gebied van

endodontologie, orale pathologie en

kinderoncologie.


Tijd: 16.00 - 21.00 uur

Inlichtingen: mw S. Vespasiano-Kok,


15 syMposIuM fEDEr ADe Federatie van Medisch Wetenschap-

pelijke Verenigingen (de FMVW, ook

bekend als FEDERA), is een samenwer-

kingsverband van 36 (bio)medische

en gezondheidswetenschappelijke

verenigingen en instituten. Ter gelegen-

heid van het 50-jarig bestaan wordt

een congres georganiseerd over ‘De

veranderende agenda van de medisch-

wetenschappelijk onderzoeker’.


Tijd: 10.00 - 18.00 uur

Inlichtingen: FMWV, 010 704 4367,

[email protected]

17 opEN DAg vAN DE zorgTijdens de landelijke Open Dag van de

Zorg is er een beursstand met informa-

tie over werken in het AMC en over de

verschillende verpleegkundige opleidin-

gen (MBO en HBO). Ook is er een spe-

ciaal jongerenprogramma. Daarnaast

worden er rondleidingen georganiseerd

naar diverse afdelingen.

Plaats: AMC, Voetenplein

Tijd: 11.00 - 15.00 uur

Inlichtingen: www.amc.nl/opendag

21 gAsThuIslEzINgSerie historische lunchlezingen over de

geschiedenis van de geneeskunde. In

deze reeks zal een gefilmd portret wor-

den vertoond van Louise van Trotsen-

burg, neuroloog en oud-chef de clinique

van de afdeling Neurologie (Paviljoen

2) van het Wilhelmina Gasthuis. Zij

werd voor deze film geïnterviewd door

Rien Vermeulen, emeritus-hoogleraar

Neurologie in het AMC. Vermeulen zal

de film inleiden.


Tijd: 13.00 - 13.30 uur

Inlichtingen: Historische Commissie

AMC, dr. M. Stouthard, 020 566 8235,

[email protected]

22 en 23 Cursus ChIrurgIE‘9th International course in advanced

sinus surgery techniques’ rond het

thema ‘fresh frozen cadaver dissection’.

Eregast is professor Manuel Bernal-

Sprekelsen (ENT Hospital Clinic Barce-

lona en Ruhr-University in Bochum).


Tijd: 8.35 - 18.00 uur (beide dagen).

Inlichtingen: Secretariaat KNO,

mw M. van Huiden, 020 566 8586,

[email protected]

24 AluMNIDAg AMCAlumnidag over nieuwe ontwikkelingen

in onderwijs, onderzoek en patiënten-

zorg onder de titel ‘AMC Magazine

Live’. Radioloog Mario Maas spreekt

over ‘Geneeskundig onderwijs in het

digitale tijdperk’, Ben Berkhout, hoog-

leraar Experimentele Virologie, houdt

de lezing ‘Virussen veranderen’ en Paul

Fockens, hoogleraar Maag-, Darm- en

Leverziekten, belicht ‘De toekomst van

de endoscopie: dieper en zelfs door de

darmwand heen?’ Tenslotte spreekt dr.

B. de Smit (mathematisch instituut, UL)

over ‘Escher en het Droste-effect’.


Tijd: 11.00 - 15.30 uur

Inlichtingen: AMC Congresorganisatie,

020 566 8585 of [email protected]

26 NAsCholINg voor bEDrIjfsArTsENDe Netherlands School of Public & Oc-

cupational Health (NSPOH) organiseert

in het AMC een Topclass Occupational

Health met als titel ‘Beroepsinfec-

tieziekten’. Er zijn inmiddels diverse

multidisciplinaire richtlijnen ontwikkeld

in relatie tot arbeid, met name voor Q-

koorts en Lyme, maar ook voor varicella

en diverse zoönosen of ter preventie van

ziekenhuisinfecties. De nascholing is

bedoeld voor bedrijfs- en verzekerings-

artsen en andere vakgenoten in de

arbozorg.

Plaats: AMC

Tijd: 16.00 - 20.30 uur

Inlichtingen: www.nspoh.nl, of het op-

leidingssecretariaat, tel: 020 4097000,

[email protected].

27 ruysChlEzINgDe Ruysch Lecture wordt gegeven door

prof. dr. Jacques Neefjes (NKI-AvL,

Amsterdam) onder de titel ‘Understan-

ding the biology for manipulation of the

transplantation protein MHC class II’.

Neefjes is een celbioloog en immuno-

loog die processen in cellen van het af-

weersysteem bestudeert. De leidraad in

zijn werk is de biologie van MHC klasse

I en MHC klasse II moleculen. Deze

eiwitten zijn de centrale regulatoren van

het afweersysteem en direct betrokken

bij de afstoting van getransplanteerde

organen, auto-immuunziekten en de

immuunrespons tegen pathogenen en

kanker. Neefjes heeft aangetoond hoe

veel van de essentiële stappen verlopen

in het proces van antigeen-presentatie

door MHC klasse II moleculen. Hij zal

ingaan op het gebruik van verschillende

‘high throughput technieken’ en de ver-

werking van de grote hoeveelheden data

om nieuwe mechanismen in dit systeem

te vinden.

Voor nadere informatie kunt u contact

opnemen met Eric Reits (e.a.reits@

amc.nl), evenals voor de aanmelding

voor een masterclass voor OIO’s en

postdocs eerder die middag.


Tijd: 17.00 - 18.00 uur

Inlichtingen: mw S. van Vliet,


27 rEfErEEr AvoNDIn de serie ‘Avonden met Emma’ organi-

seert het Emma Kinderziekenhuis AMC

een refereeravond over huidziekten,

KNO en oogheelkunde.

Plaats: AMC, Fonteijnzaal (G0-209)

Tijd: 17.00 - 22.00 uur

Inlichtingen: mw S. Wolking,

020 566 4054, of [email protected]

Zie verder pagina 26


maar ten evenblij

een experimenteel middel tegen lymfoom

en bepaalde vormen van leukemie

werkt onverwacht goed, zo blijkt uit

patiëntenstudies. De fabrikant zocht

contact met researchers van het AmC

omdat zij ooit onderzoeksresultaten

publiceerden die het succes kunnen

verklaren. Diezelfde wetenschappers

tonen nu aan dat het medicijn – een

eiwitremmer – de achilleshiel treft van

kwaadaardige b-cellen.

pilletje treft achilleshiel

kankercellen

k w A A d A A r d i g e b - C e l l e n

Ruim tien jaar geleden raakte Marcel Spaargaren geïnteresseerd in eiwitten die het gedrag van B-cellen beïnvloeden. Bij de groep Immuno- en Hematopatholo-gie van het AMC bestudeerde hij hoe bepaalde ‘hecht-moleculen’ bewerkstelligen dat dit type afweercellen blijft plakken op de juiste plaatsen in het lichaam, zoals in de lymfeklieren. BTK heet het eiwit waar het allemaal om draait, het Bruton’s tyrosine kinase. Dit eiwit is onderdeel van een signaal-transductieroute, een serie moleculen die gezamenlijk zorgen dat een signaal van buiten de cel naar binnen wordt gebracht. De keten van reacties is het draadje tussen de belknop op het oppervlak van de cel (de receptor) en de zoemer in de kern. Die recep-tor is alleen gevoelig voor specifieke signaalstoffen die rond de cel zweven, zoals bepaalde groeifactoren of specifieke stoffen die een rol spelen binnen het immuunsysteem. BTK is een schakeltje in een signaal dat aangeeft dat er een vreemdeling voor de deur van de cel staat. De betreffende belknop, de zogeheten B-cel receptor reageert op lichaamsvreemde stoffen afkom-stig van bijvoorbeeld een bacterie. Een druk op de bel roept de B-cel op tot de productie van meer specifieke antistoffen die helpen bij het onschadelijk maken van de bacteriën.‘Indertijd wilden we vooral weten hoe B-cellen door het lichaam kunnen reizen, dat doen ze namelijk, en hoe ze zich ook op specifieke plaatsen in het lichaam kunnen nestelen’, herinnert medisch bioloog Spaargaren zich. ‘Integrines, een soort plakeiwitten aan het celoppervlak waarmee de B-cellen zich kunnen hechten aan andere cellen in hun omgeving en aan weefselstructuren, zijn daarbij belangrijk. Door die integrines kunnen


Beeld van achilles.

Foto: Bettmann/CorBis

de cellen zich langs weefselstructuren voortbewegen (migreren) of vasthouden op een bepaalde plek. Wij ontdekten hoe die integrines worden geactiveerd door de B-cel receptor en door speciale lokstoffen die de B-cellen naar de juiste plek loodsen. In die processen blijkt BTK, als onderdeel van de signaleringsroute, een cruciale rol te spelen.’

bubbLe bOYs

Bij dit onderzoek schoot een zeldzame aandoening de AMC’ers te hulp. De ziekte van Bruton of XLA is een aandoening waarbij het migrerend vermogen van B-cel-len verstoord is. Jongens met XLA hebben onwerkzaam BTK door een genetische afwijking. En ze hebben nau-welijks B-cellen. Doordat ze geen antilichamen tegen ziekteverwekkers maken, zijn ze heel gevoelig voor infecties. Vroeger moesten ze daarom hun leven in een steriele ruimte slijten. ‘Bubble Boys’, dus. Rond 2007 ontdekten Spaargaren en zijn collega’s in XLA-muizen dat de B-cellen het beenmerg, waarin ze zijn aange-maakt, te vroeg verlaten, in de bloedbaan komen en als onrijpe B-cellen sterven. De B-cellen reageren blijkbaar onvoldoende op de lokstoffen en de omstandigheden in het beenmerg om daar lang genoeg te blijven om te rijpen. De defecte cellen bleken ook onvoldoende te reageren op de lokroep van de lymfeklieren waar deze cellen zich ook enige tijd behoren te nestelen om hun specifieke plaats in het afweersysteem te kunnen inne-men. Kortom, hun vermogen tot migratie en hechting is van slag.Tot zover de nieuwsgierigheid van de AMC-onderzoe-kers om het letterlijke reilen en zeilen van B-cellen te begrijpen. Dan verschijnt PCI-32765 op het toneel. Dit experimentele middel, ontwikkeld door het Californi-sche Pharmacyclics, remt BTK. Het is een klein mole-cuul in een pilletje, dat niet door het lichaam wordt afgebroken en onlosmakelijk hecht aan BTK. PCI-32765 was onderwerp van een klinische studie bij patiënten met een kwaadaardige aandoening van de B-cellen: leukemie en lymfoom. Chronische lymfatische leuke-mie (CLL) is de meest voorkomende vorm van leuke-mie. In Nederland zijn er jaarlijks zo’n achthonderd nieuwe patiënten, meest ouderen. Bij deze aandoening vermenigvuldigen ontspoorde B-cellen zich in de lym-feklieren en het beenmerg, die daardoor opzwellen en pijn veroorzaken. Een BTK-remmer zou het overleven en delen van die cellen kunnen verminderen, zo was de gedachte. Inderdaad bleek uit een eerste studie dat de lymfeklieren van deze patiënten al binnen een week flink slonken. Maar tot ontzetting van de onderzoekers, bleek het aantal kwaadaardige cellen in het bloed sterk toegenomen. Dat was slecht nieuws, want die cellen worden beschouwd als maat voor hoe het gaat met CLL-

patiënten. Na enige tijd verminderde de hoeveelheid kwaadaardige cellen wel weer, maar toch.

besChermDe OmgevINg

‘Ik werd door Pharmacyclics gebeld, want op basis van onze eerdere publicaties was men tot een hypo-these gekomen, waarbij veranderingen in de migratie en hechting van de B-cellen het verschijnsel konden verklaren’, zegt Spaargaren die het probleem te lijf ging met collega Steven Pals, promovendus Martin de Rooij en analist Annemieke Kuil. ‘Wij hebben nu bij CLL-patiënten kunnen aantonen dat BTK-remmers een goede hechting in de lymfeklieren en het beenmerg verhinderen van kwaadaardige B-cellen. Ook maakt het middel de kankercellen minder gevoelig voor de stoffen die ze daarheen lokken. CLL-cellen voelen zich juist happy in lymfeklieren en beenmerg. Door de BTK-remmer kunnen deze cellen zich niet meer goed in die beschermde omgeving handhaven en komen ze in de bloedbaan terecht. Daardoor slinken de lymfeklieren. Omdat B-cellen ook hun gevoeligheid voor specifieke lokstoffen verliezen, kunnen ze evenmin vanuit het bloed terug migreren naar lymfeklieren en beenmerg. Stop je met de BTK-remmer, dan komt de migratie weer op gang en weten de kankercellen opnieuw hun weg naar de lymfeklieren te vinden. Het is dus begrijpelijk dat door PCI-32765 de lymfeklieren van de patiënten slinken en er aanvankelijk veel kwaadaardige B-cellen in hun bloed verschijnen. Dat het aantal kwaadaardige cellen in het bloed na enige tijd afneemt, komt doordat deze cellen niet goed kunnen delen en overleven in de bloedbaan.De eerste klinische studie was dus een enorm succes en er gebeurde precies wat de onderzoekers mochten verwachten. Inmiddels zijn de studies met PCI-32765 in een volgende fase gekomen en is voor veel geld een licentie genomen door het grote Johnson & Johnson. ‘Er zijn nu zestig patiënten met CLL behandeld en men heeft zelden zulke grote effecten gezien van een anti-kankertherapie met slechts één middel. Zonder noemenswaardige bijwerkingen’, zegt Spaargaren enthousiast. ‘Tot nu toe reageert zeventig procent van de CLL-patiënten overtuigend. En dat met één pilletje per dag. De Amerikaanse geneesmiddelen autoriteit FDA overweegt zelfs een versneld traject om dit middel op de markt toe te laten. Er lopen momenteel ook klini-sche studies met patiënten met andere B-cel afwijkin-gen, zoals het mantelcellymfoom. Wij onderzoeken of PCI-32765 daarbij net zo werkt als bij CLL en dat blijkt zo te zijn. Het lijkt er dus op dat we hiermee de achil-leshiel hebben gevonden van deze kwaadaardige typen B-cellen.’


marc van den broek

Kunstheupen, knieprotheses, gebitsimplantaten,

katheters: de lijst hulpmiddelen voor het lichaam

is eindeloos. helaas treden er nogal eens infecties

op. bas zaat van de afdeling medische microbiologie

zoekt met behulp van zebravissen naar oplossingen

voor dit probleem.

Domme pech met je kunstheup

b i o M A t e r i A l e n

Het lichaamsweefsel bij een implantaat is tijdelijk gevoelig voor infecties, vertelt onderzoeker Bas Zaat. Hij laat een tabel zien met cijfers over infecties met protheses en implantaten in de VS. Afhankelijk van het soort materiaal en waar het in het lichaam is aange-bracht, gaat het in 0,1 tot 15 procent van de gevallen fout.Jaarlijks worden in de VS miljoenen keren kunststof of metalen implantaten geplaatst, dus er zijn vele tiendui-zenden gevallen bekend waar het misging. Bij heupen is de kans ongeveer één procent, bij tijdelijke katheters is het hoger, vooral als ze lang blijven zitten. De getal-len zullen voor Nederland naar verhouding niet veel anders liggen. ‘Maar gelukkig gaat het dus in de meeste gevallen prima’, zegt Zaat.De microbioloog heeft recent een aantal subsidies gekregen, waaronder een van de EU, van in totaal meer dan tien miljoen euro. Hiermee gaat hij problemen met geïnfecteerde implantaten tackelen. Daarnaast onder-zoekt hij of materialen snel zijn te testen op hun gevoe-ligheid voor infecties en afstoting. Zijn projecten zijn genoemd naar eilanden ver weg, zoals IBIZA en BALI.

DOmme peCh

Tegenwoordig schieten hulpmiddelen in allerlei vormen en maten de mens te hulp. Bekend zijn de protheses voor knie en heup en de gebitsimplantaten. Bij een breuk wordt zo nodig een titanium plaat aan het bot geschroefd om het in de goede stand weer aaneen te laten groeien. Er zijn ook tijdelijke implantaten die door de huid worden gestoken, zoals katheters. Denk verder aan een kunsthartklep, borstprotheses van siliconen, de lijst is eindeloos.‘De materialen die worden gebruikt voor deze hulpmid-

delen, worden biomaterialen gneoemd’, vertelt Zaat. ‘Het is een beetje verwarrend want ze zijn niet biolo-gisch of iets dergelijks. Het zijn geavanceerde metalen of plastics die zo heten omdat ze door het lichaam worden verdragen. Biocompatibel noemen we dat.’Bij wie gaat er dan wat fout met die vreemde plastics en metalen? Dat is een geval van domme pech, zegt Zaat. De huid wordt opengesneden en het implantaat wordt

aangebracht. Bij deze handeling gaan onvermijdelijk bacteriën die normaal in en op de huid zitten mee naar binnen. Ze komen op plaatsen in het lichaam terecht waar je ze normaal niet ziet. ‘Plaatselijk kan door de ingreep de afweer minder effectief zijn, waardoor de bacteriën een betere kans hebben om te overleven. Meestal gaat het om de staphylococcus epidermidis, de bacterie die als poortwachter in de huid zit om indrin-gers te weren. Het is opvallend dat vaak juist deze normaal gesproken onschuldige soort grote problemen veroorzaakt wanneer hij mee naar binnen lift.’Bij een normaal verlopen operatie zal het lichaam altijd een afweerreactie tegen het nieuwe lichaamsvreemde materiaal beginnen, in een poging om het te verwijde-ren. Dat lukt niet bij een implantaat en op een gegeven moment zie je dat de nieuwkomer wordt ingekapseld. Als het fout gaat, dan weten de bacteriën die zijn mee-gelift zich aan het biomateriaal te hechten. Er ontstaat een dunne laag, een biofilm, op het materiaal. ‘Dat is lastig, antibiotica hebben vaak weinig effect in zo’n film. Het gevolg is dat er geen goede verbinding ont-staat tussen weefsel en implantaat. Hierdoor kan het los gaan zitten.’ In andere gevallen kunnen de bacteriën, als ze massaal aanwezig zijn, zelfs worden opgenomen in cellen en blijvend infecties veroorzaken. Ze kunnen in de bloedbaan terechtkomen en dan ontstaat bloedver-giftiging. Dat wil je dus niet.

peptIDes

Waarom een implantaat meestal goed wordt verdragen en soms niet, valt niet te voorspellen. ‘Bij sommige mensen is de afweer onderdrukt. Dat is een aanwijzing, maar je kunt niet goed van te voren inschatten bij wie


het fout gaat.’ Dus staat de onderzoekers maar één taak: nog betere biomaterialen maken.Dat is simpelweg wat het project BALI (Biofilm ALIi-ance) behelst, waaraan Zaat en zijn medewerkers Paul Kwakman en Leonie de Boer onlangs zijn begonnen. Het draait om antibacteriële peptides die als een dunne coating op het implantaat worden aangebracht. ‘De peptides kunnen twee dingen doen. Ze voorkomen dat er een biofilm ontstaat of ze lossen die op en doden tegelijkertijd de bacteriën, terwijl ze ervoor zorgen dat de afweer niet ontspoort’, zegt Kwakman. Maar een-voudig is het niet. Bacteriën worden in een hoog tempo resistent tegen allerlei vormen van antibiotica en de uitdaging is om peptides te zoeken die dit klusje voor hun rekening kunnen nemen.Het team van Zaat speurt samen met de collega’s in Leiden naar geschikte peptides, die vervolgens door een bedrijf in Israël in een flinterdunne coating worden aangebracht op biomaterialen. Een firma in Zwitserland, die groot is geworden met de productie van implantaten, gaat kijken hoe gecoate exemplaren het doen na de operatie. Er is al een modelpeptide dat wordt uitgeprobeerd. Zaat schat dat het nog een jaar of vijf duurt voordat een patiënt een implantaat krijgt met de nieuw ontwikkelde antibacteriële coating. Als het werkt, kan dat veel patiënten helpen en boor je een enorme markt aan, voorspelt hij.

zebrAvIs

Het tweede ‘eiland’-project IBIZA (Imaging of Bio-material associated Infections in Zebrafish Analysis) heeft een geheel andere aanpak. Hiermee probeert het AMC, samen met onderzoekers van de universiteiten

van Leiden en Twente, een methode te ontwikkelen om nieuwe biomaterialen snel te kunnen testen in een levend organisme. ‘Er is een oneindig grote variatie aan biomaterialen mogelijk’, zegt Zaat. ‘Het zou mooi zijn als we snel in een levend systeem kunnen beoordelen of een nieuw materiaal infectiegevoelig is.’Hiervoor zet het AMC de zebravis is, of liever gezegd de eitjes. Het bijzondere is dat de eitjes doorzichtig zijn en dat de ontwikkeling tot beginnend visje onder de microscoop zonder verdere hulpmiddelen te volgen is. ‘De zebravis is om meer redenen een goed proefdier, want het aangeboren afweersysteem is vergelijkbaar met dat van de mens’, verklaart Zaat de bijzondere keuze. Van het te testen polymeer of metaal worden kleine gekleurde bolletjes gemaakt met een doorsnede van 25 micrometer. Zaat: ‘Die bolletjes plaatsen we in het weef-sel van gekweekte zebravisjes. Hun agressieve afweer-cellen maken er een bepaald soort fluorescerend eiwit van, zodat ze onder een speciale microscoop te volgen zijn. Je kunt dan zien of er veel afweercellen naar de gekleurde bolletjes gaan. Binnen één dag kun je beoor-delen hoe het organisme op de bolletjes reageert.’De AMC’ers verwachten niet dat geïnfecteerde bioma-terialen snel de wereld uit zullen zijn. Dat gaat nog decennia duren. Ondertussen worden we steeds ouder en zijn er in de toekomst meer implantaten nodig. Zaat: ‘Oplossen kunnen we het probleem nog niet, maar we hopen het aantal gevallen waarin het fout gaat, fors naar beneden te kunnen brengen.’

links: Katheter met daarin de gist

Candida albicans, een bekende

veroorzaker van infecties.

rechts: een close up van de gist.

Foto’s: dennis KUnKel miCrosCoPY, inC./

VisUals Unlimited/CorBis


rob buiter

prikkelbare darmsyndroom en functionele dyspepsie zijn

veel voorkomende problemen, maar een echte ‘harde’

oorzaak kennen deze aandoeningen niet. promovenda breg

braak zocht en vond aanknopingspunten om de patiënten

tóch verder te helpen.

onbegrepen is niet altijd psychisch

p r i k k e l b A r e d A r M s y n d r o o M

Zijn het echte ziekten of alleen maar vage symptomen? Eén ding is zeker: het prikkelbare darmsyndroom – internationaal meestal afgekort als IBS, dat staat voor Irritable Bowel Syndrome – en functionele dyspepsie (FD) zijn vervelende en bovendien veel voorkomende klachten. In de Westerse wereld kan zes tot zelfs twin-tig procent van de mensen last krijgen van IBS. Vijftien tot dertig procent kampt met FD. Het zijn de aandoe-ningen waarmee artsen het vaakst te maken krijgen in de gastro-enterologische poliklinieken. Zo vaak als het voorkomt, zo weinig is er bekend over de oorzaken, vertelt promovenda Breg Braak, die de afgelopen jaren op de afdeling Maag-, Darm- en Lever-ziekten van het AMC onderzoek deed naar oorsprong en behandeling van deze ziekten. ‘Mensen met IBS hebben vooral buikpijnklachten die gepaard gaan met problemen van de ontlasting, zoals de frequentie en de consistentie. FD zit meer in de maag. Deze patiënten kunnen bijvoorbeeld maar kleine beetjes eten, of ze hebben snel een opgeblazen of misselijk gevoel. Een aantal van hen heeft pijnklachten. Als je het meer fysiologisch bekijkt, dan kunnen deze mensen een verhoogde gevoeligheid hebben voor uitzetting van de maag- of darmwand. In principe zien we de aandoe-ningen als twee verschillende problemen, al zie je in de praktijk ook de nodige overlap tussen IBS en FD.’Een veel genoemde risicofactor en mogelijke oorzaak van beide aandoeningen is stress, zo stelt Braak op basis van de literatuur. ‘Veel genoemd is een stress-volle gebeurtenis aan het begin van het leven, maar die associatie werd tot nu toe vooral achteraf vastgesteld, als mensen al IBS of FD hadden. Voor mijn onderzoek heb

ik ook in het bestand van het beroemde Hongerwin-teronderzoek gekeken. Ook daaruit bleek dat mensen die tijdens of kort na de Hongerwinter waren geboren uiteindelijk vaker last hadden van deze onbegrepen darmproblemen.’

verstOOrDe AfWeer

Voorlopig worden mensen met IBS en FD geholpen door de symptomen te bestrijden. Laxeermiddelen of juist ‘stoppers’ voor de IBS-patiënten, en zuurremmers voor mensen met FD kunnen de klachten wat verlich-ten. Maar de – onbekende – oorzaak is daarmee niet weggenomen. Om die oorzaak toch in beeld te krij-gen, keek Braak onder andere naar de manier waarop deze patiënten met stress omgaan in vergelijking met gezonde vrijwilligers. ‘Stress bestond bij ons uit een digitale kleur-woordtest, een tekentest via een spiegel, die onder tijdsdruk moest worden uitgevoerd. Ook was er een speechtest, waarbij de mensen zich voor een camera moesten verdedigen na beschuldiging van zak-kenrollerij.’ De reacties op die standaard psychologische stresstestjes koppelde de promovenda vervolgens aan microscopisch onderzoek van de darm. Daarnaast keek Braak ook naar de gevoeligheid van de darmwand voor druk. Bij IBS-patiënten werd daartoe een klein ballon-netje in de darm opgeblazen tot het moment dat de patiënt aangaf dat het pijn ging doen. ‘De vermeende hogere gevoeligheid voor stress van deze patiënten konden wij niet koppelen aan zichtbare veranderingen in het darmweefsel. Wel zagen we dat IBS-patiënten onder andere minder mestcellen in hun darmweefsel hadden ten opzichte van gezonde vrijwil-ligers. Wellicht is er dus een verband met de afweer. In de literatuur was al wel gesuggereerd dat IBS met microscopische ontstekingen in de darmwand te maken zou kunnen hebben. Dan zou je juist méér mestcellen moeten zien. Wij denken dan ook dat er eerder sprake is van een verstoorde regulatie van de afweer.’ Met dit idee in het achterhoofd testte Braak een nieuwe behandeling met ketotifen, een middel dat onder andere de activiteit van de afweer – en daarmee van de mestcellen – stabiliseert. Bij mensen die een verhoogde gevoeligheid van de darmwand hadden laten zien tijdens de ‘ballontest’ en ketotifen kregen, nam de gevoeligheid voor druk op de darmwand meetbaar af.


onbegrepen is niet altijd psychisch‘Dat verschil was ook statistisch significant’, stelt Braak. ‘We hadden met zestig proefpersonen onvoldoende gegevens om álle verschillen hard te maken, maar dit onderzoek suggereert toch ook dat de dagelijkse darmklachten van deze mensen afnamen dankzij keto-tifen. Het effect heeft waarschijnlijk te maken met de werking van het middel op een histamine-receptor. Een volgende promovendus zal verder gaan zoeken langs dat spoor.’

KeurIge DOOrsNee

Met het speuren in de afweer lijkt het onderzoek naar IBS en FD weer ver verwijderd van de psychologie . Maar voor Braak sluit het een het ander niet uit. ‘Het liefst zou je in de toekomst biomarkers hebben waar-mee je deze patiënten kunt indelen. Op basis van een verhoging of een verlaging van stof x of y besluit je tot de ene of de andere behandeling. Dat kan dus een behandeling zijn om de activiteit van histamine te beïn-vloeden of het kan voor een andere patiënt misschien zelfs hypnotherapie of cognitieve gedragstherapie zijn.’‘De mensen die ik de afgelopen jaren voorbij heb zien komen, vormen een keurige doorsnee van de bevolking.

Het zijn echt niet allemaal gestresste personen met onverwerkte trauma’s uit het verleden. Maar omdat je met onbegrepen klachten te maken hebt, wordt daar helaas wel vaak het stempel “psychisch” opgeplakt. Ik hoop met mijn onderzoek een klein steentje bij te hebben gedragen aan het uiteindelijke begrip van wat er allemaal kan spelen bij deze maag- en darmproblemen. Het zit dus niet “alleen maar tussen de oren”, zoals men soms denkt.’Braak zal in de toekomst zeker nog kunnen profiteren van de kennis die zij heeft opgedaan in het AMC. ‘Ik begin binnenkort aan de huisartsenopleiding. En de huisarts is toch de eerste die wordt geconfronteerd met dit soort klachten die geen duidelijke, directe oorsprong hebben. Ik weet nu ook als geen ander dat het al veel scheelt wanneer je de klachten van deze mensen op zijn minst serieus neemt.’


Eerst waren het alleen zijn voeten. Groter dan de mijne. Niet één, maar drie, vier, bijna vijf schoenmaten ver-schil. Nu is zijn hele lichaam groter. Als we tegenover elkaar staan, of naast elkaar lopen op straat, kunnen we elkaar opeens recht in de ogen kijken. Al heeft hij uitge-rekend in deze fase de neiging om blikken te ontwijken, vermoedelijk uit een mengeling van verlegenheid en… Hoe noem je dat? Vrijheidszin? Geen mollig handje in de mijne meer, maar forse bijna-mannenhanden (met aders erbovenop!) die hij soms even op mijn schouders legt. Natuurlijk alleen wanneer ik sta te koken, de was ophang, of achter mijn computer zit en hem niet makkelijk kan omhelzen, bij wijze van antwoord op zijn aanraking. Een enkel puistje en een overslaande stem verraden dat de veranderingen nog maar pas in volle gang zijn. Er is nog geen donshaartje op zijn bovenlip te bekennen, en op stiekem roken of drinken hebben we hem nog niet betrapt. De nieuwe zoon moet nog komen, maar de ‘oude’, dat wil zeggen: de kleine en knuffelbare, lijkt voorgoed verdwenen. Zomaar. Opeens. Tegenwoordig kijkt hij zelf met een vaderlijke blik naar de kinderen die in de Sinterklaastijd hun schoentje zetten bij de supermarkt. En onlangs sprak hij met ver-tedering en dankbaarheid over zijn mooie peuterpren-tenboeken en kleuterspeelgoed, als een opaatje dat zich de goede oude tijd te binnen brengt. Bij alle blijken van droge puberironie toch ook wel weer eens leuk.

NIet uNIeK

Dat deze bijzondere ervaringen niet uniek zijn, besef ik terdege. Met terugwerkende kracht begrijp ik de melancholieke blik in de ogen van mijn moeder nadat ik haar, zo rond mijn veertiende, te kennen had gegeven dat ik mijn kleding voortaan liever alleen wilde kopen en al helemáál geen adviezen wilde over de pasvorm van badpakken en behaatjes. Overal op de wereld speuren ouders en vaste verzorgers van puberkinderen naar het aanhankelijke, spontane en zo pure kleintje dat plotseling voorgoed verstopt en misschien zelfs wel begraven lijkt in dat nog wat te ruim zittende, kersverse mannen- of vrouwenlichaam – en bovendien volstrekt onvindbaar lijkt in het soms

ijskoude, dan weer felle, dan weer dromerige, roman-tische tienergezicht dat bij ieder spiegelend oppervlak probeert aan zichzelf te wennen, of er leert spelen met effecten. De verleidelijke pruillip, de ongenaakbare opgetrokken wenkbrauw: hoe kom ik over op de ande-ren? Vervolgens het afwerende gebaar. De stilte voor de storm: kom alsjeblieft niet te dichtbij! Fragile. Handle with care. En we doen ons best en proberen de band wat meer te laten vieren. We genieten openlijk van al die bewijzen van toegenomen zelf-standigheid en zelfredzaamheid, en zijn dankbaar als onze pubers na een nachtelijk feestje weer veilig zijn thuisgekomen. Als ze hebben geweigerd op gevaarlijke verleidingen in te gaan, of zonder waarschuwingen en tips vooraf, een lastige situatie elegant het hoofd hebben geboden. Maar toch. Toch blijft er ook die vage droefheid, heime-lijk, om dat voorgoed zoekgeraakte engeltje dat zich zo zonder aarzeling aan onze zorgen toevertrouwde. Kan het contrast met een nors zwijgende, of om niets in drift uitbarstende puber groter zijn? Waarschijnlijk wordt er hierbij iets teveel geïdealiseerd: vergeten lijken de stinkende luiers, de ellenlange, onverklaarbare huilaanvallen, de boze buien middenin de supermarkt, de bepaald niet vertederende manifesta-ties van het ‘eigen willetje’. Alsof het niet heeft bestaan.In de soms ronduit schokkende puberteitsjaren lijken alle opgroei-jaren ervoor opeens een aaneenschake-ling van gelukzalige hoogtepunten. Ook al was er de angstwekkend bloedende wond na een valpartij uit het klimrek: met pleisters, maar vooral ook met kusjes, iets lekkers en een mooi verhaal op de bank was zulke ellende nog prima te verhelpen. Terwijl ouders bij de mogelijke innerlijke pijn van pubers doorgaans lijd-zaam moeten toezien. Niets kunnen doen, of – mis-schien nog wel erger – niets mógen doen.

tegeN De KLIppeN Op

Als reactie op de extreme makeover die de natuur onze kinderen aandoet, is het omzien in nostalgie niet vreemd. Tegelijk verbaast het me dat volwassenen hun voorstellingsvermogen wél regelmatig aanwenden om, tegen de klippen op, het lieve kleine kind in hun

n i e t t e M o e i l i j k g r A A g

Moeite voor iets mooisDésanne van brederode is

f ilosoof en schrijver. haar

roman ‘har t in har t’ (2007)

werd bekroond met de ge-

rard Walschap Literatuur-

prijs . recentelijk verscheen

‘stille zaterdag’.


In zijn geruchtmakende Waar zijn de intellectuelen?

signaleerde de engelse cultuursocioloog franklin furedi

een ‘dumbing down’ van onze cultuur. politici, gezags-

dragers, media en culturele instanties zouden zich met

hun traditionele voorbeeldfunctie geen raad meer weten.

Lijdt de samenleving aan acute verkleutering? In de serie

‘Niet te moeilijk graag’ wordt de kwestie voorgelegd aan

uiteenlopende wetenschappers en publicisten.

Aflevering 7: Désanne van brederode over de valkuil van

kindvriendelijkheid. Foto: anP/nils Van HoUts


n i e t t e M o e i l i j k g r A A g

desanne van Brederode

Foto: Xander remKes

een familie komt waar iedereen uitblinkt door scherp verstand en ambitie. ‘Snap jij dat nou? Dat jochie had als vierjarige al zulke knappe uitspraken, en hij heeft geweldige genen, en zijn ouders boden hem het beste van het beste… En wat heeft hij bereikt? Een baantje als parkeerwacht!’ (Dat hij in dit vak uiterst veel kan aanvangen met zijn sociale vaardigheden lijkt überhaupt niet te tellen.) Maar het omgekeerde kan evengoed waar zijn. Het kind dat laat gaat praten en lezen, dat elk schooluitstapje met klieren verstoort en geen enkele belangstelling toont voor de warmte en sfeer die zijn ouders thuis creëren, kan zich op latere leeftijd ontpoppen tot een knappe wetenschapper met een enorm maatschappelijk verant-woordelijkheidsgevoel of tot een cultuurminnaar met een uitgelezen smaak. Of tot allebei. Je weet het niet.

ONversChILLIgheID

Maar dit niet-weten is wat mij betreft nog geen reden tot onverschilligheid en evenmin een aansporing om je, in zorg, opvoeding en onderwijs, slechts te richten tot dat kleine kindje van vandaag, en tot zijn interesses en behoeften van dit moment alleen. Toch lijkt dat meer en meer te gebeuren, meestal onder het mom ‘kindvriendelijkheid’ – een begrip dat weinig te maken heeft met beschaafde omgangsvormen, maar vooral rijmt op die twee andere woorden die op ‘vrien-delijkheid’ eindigen, te weten: gebruikersvriendelijk-heid en klantvriendelijkheid. Deze kwalificaties worden steevast meegegeven aan producten en diensten die simpel toegankelijk zijn en/of eenvoudig te bedienen. Dus zonder dat de consument zich eerst uitgebreid hoeft te verdiepen in een handleiding of, om een en ander goed te laten functioneren, verschillende stappen moet zetten dan wel verschillende stadia moet doorlo-pen. Een enkele druk op de knop is voldoende, heet het soms. Een andere keer wordt hier nog opgetogen aan toegevoegd dat de gebruiker dan in de tussentijd iets anders, nee, ‘iets belangrijkers’ kan doen. Bijvoorbeeld telefoneren of televisiekijken. Erbij blijven en wachten is niet meer nodig. Je ergens moeite voor moeten getroosten, iets moeten nalaten of zelfs opofferen, het in een situatie moeten uithouden of anders simpelweg geduld moeten oefe-nen; allemaal ouderwetse, achterhaalde onzin. Zonde van je tijd en energie. Ook het kleine kind lijkt zich vooral niet moe te mogen maken. Onder de gekleurde toetsen van zijn plastic Fisher Price-pianootje gaan geen enkelvoudige tonen, maar hele liedjes schuil. Inderdaad: één druk op de knop en daar klinkt onmiddellijk en foutloos ‘Boer daar ligt een kip in het water’. Handig, want dan kan het

pubers, hun adolescenten en zelfs hun volwassen nakomelingen terug te vinden – maar het omgekeerde veel minder schijnen te doen. Of daar dan tenminste niet over spreken en zich er zeker niet naar gedragen. Anders gezegd: het verbaast me dat ouders en opvoeders van kleine kinderen zich zo zelden bewust lijken van de puber, de adolescent en de volwassene die zich nu nog in dat snoezige lijfje verborgen houdt. Ten onrechte worden kleine kinderen bejegend met een what you see is what you get-houding. Zeker, soms uit iemand zijn verwondering over de

enkele zuigeling of dreumes die verre van onbevangen de wereld in blikt, maar veeleer als iemand met levens-ervaring – doordat hij bijvoorbeeld met een zekere achterdocht op agressief jolige, kirrende begroetingen reageert: ‘Wat een pienter, wijs koppie. Dat zou wel eens een denkertje kunnen worden. Alhoewel… Soms suggereren ook chimpanseetjes zo’n surplus aan intel-ligentie, terwijl ze nooit veel meer zullen kunnen dan heel handig een banaan van een hoge tak neerknuppe-len. Dus wat is mijn waarneming waard?’ Een nobele, want bescheiden vraag. Aangenamer te verteren dan de conclusie dat dit kind waarschijnlijk een ‘oude ziel’ is. Iemand met een belangrijke missie, die daarbij nog heel wat te verduren zal krijgen van al die talloze minder gevorderde, ongevoelige, ‘on-wijze’ zielen.Zelfs al zouden de inzichten van sommige toverfeeën kloppen, ik vermoed dat de ouders noch het kind zelf gebaat zijn bij dit soort loodzwaar wegende ‘voorken-nis’. Want als hier geen sprake zal zijn van een self-ful-filling prophecy, zal juist de teleurstelling overheersen dat de hoge opdracht niet is gehaald.Ieder kindje, hoe briljant het ook uit de oogjes blikt, kan een volwassene in zich meedragen die straks nergens in uitblinkt en niets van zijn leven maakt. Tenminste, niet naar de maatstaven van de buitenwereld. Een des te grotere tegenvaller als hem in zijn jeugd het beste onderwijs en de beste zorg zijn geboden, en hij toch uit


nelijk al in mij vermoedde. En anders hielden zij wel rekening met de mogelijkheid dát -. Destijds heb ik deze mensen luidruchtig laten weten dat hun aanpak saai, te moeilijk of niet passend bij de tijd was, en als ze met mijn ‘eigen bestwil’ op de prop-pen kwamen, was het huis of klaslokaal te klein. Maar dan nog zwichtten ze niet. En bleven ze geloven in het belang van de kennis die ze op mij, op ons overbrach-ten – terwijl ze tegelijkertijd tegen de klippen op bleven geloven in de volwassenen die er in ons, de aan hen toevertrouwde kinderen, schuilgingen. Dat geloof was sterker dan hun bekommernis om hun eigen imago, dan de behoefte aan onze lachjes en complimenten, dan hun wens om direct resultaat te boeken.

feesteLIjKe verpAKKINg

Zoals iedere puber (maar ook iedere volwassene!) de vleesgeworden verstopplaats is van een aandoenlijk ont-vankelijk, leergierig kind, zo is ieder schattig kindje de feestelijke verpakking van een verrassing – die ook wel volwassene wordt genoemd. Niet meer, en niet minder dan dat.Natuurlijk heeft ieder kind recht op een fijne jeugd, op lesstof en ontspanning die bij hem past, op prikkelende uitdagingen en het gemoed voedende en opvoedende geborgenheid. Maar voor de bestwil van de nog mys-terieuze volwassene in hem of haar, mag het ook in aanraking komen met taal, met kunstzinnige vormen, met muziek, met complexe informatie en hoogstaande morele impulsen die hem niet één, twee, drie iets zeggen. Die unzeitgemäss zijn, tijd kosten, tot gapen uitnodigen, op de zenuwen werken, zinloos lijken, toch niets ‘opleveren’. Zeker niet morgen al.Juist kinderen kun je van alles langdurig, intensief, diepgaand en uitgebreid aanreiken: ze hebben toch geen haast. Ze hebben toch nog niet iets anders, iets belangrijkers te doen in de ‘tussentijd’. Of het moet televisiekijken zijn, telefoneren, computeren, snoepen, snacken. Want dat zoveel kinderen te dik zijn, komt niet nergens vandaan. Als je nergens meer je tanden in hoeft te zetten, als je handen in hun mouwen kunnen blijven, ga je snaaien om toch maar bezig te blijven. Geestelijke honger, lege calorieën, te veel wat licht verteerbaar is, of dat wel even vult, maar voor de lange termijn niet opbouwend blijkt. En wat doen we met die vetzucht? De symptomen bestrijden met wat extra sport en spel. Een uurtje langer apenkooien. Leve de evolutie.

kind ondertussen iets anders gaan doen, in plaats van zelf, al blunderend, te moeten zoeken naar de klanken die nodig zijn om het riedeltje zuiver te laten klinken. Maar waar zou dit ‘iets anders doen’ voor de gemid-delde vierjarige uit kunnen bestaan? Ik heb geen idee. Wel weet ik dat ongelooflijk veel speeltjes, maar ook televisieprogramma’s, computergames en zelfs lesme-thodes de indruk wekken dat ze niet per se gemaakt zijn door mensen met haast, maar dan toch voor mensen met haast.

OpWArmeN

Dat volwassenen baat hebben bij zaken die het leven vergemakkelijken, is nog begrijpelijk. Die ene keer dat je laat thuis bent van je werk en in de avond nog moet vergaderen, is het fijn dat je een gezonde kant-en-klaar-maaltijd in de magnetron kunt opwarmen, of thuis iets kunt laten bezorgen dankzij internet. Ook hier kun je je overigens afvragen hoe het mogelijk is dat alle gemak toch niet geleid lijkt te hebben tot bijvoorbeeld een bloeiend geestelijk leven – er zou door alle praktische uitvindingen toch heel veel tijd over zijn voor zoge-naamd ‘belangrijker’ dingen? Maar in de benadering van kinderen is het echt een argument van lik m’n vestje om te stellen dat ze haast hebben en daarom dus geen aandacht meer willen opbrengen voor verdieping, complexiteit en herhaalde oefening. Het zijn ouders, opvoeders en leerkrachten die graag snel beloond willen worden met een uitbundige lach, en even snel willen kunnen merken en nameten wat hun investeringen in het kind hebben opgeleverd. Soms om daarmee te kunnen pronken bij andere volwas-senen, vaker om het gevoel te hebben dat het kind zijn leventje echt leuk vindt, geniet, en snel veel kennis en vaardigheden opdoet waardoor het zich, alweer, in ieder geval niet gauw hoeft te vervelen en de weg weet in een reusachtig aanbod van mogelijkheden.

Ik zal niet de enige zijn die zich als kind regelmatig heeft geërgerd aan de pedagogische toevoeging ‘voor je eigen bestwil’. Maar ik weet nu, op mijn eenenveertig-ste, wél dat bepaalde lesjes, verhalen, (straf)maatregelen en sociale gebruiken op school, en de taken en vaste rituelen thuis mij positief hebben gevormd – ook al vond ik sommige dingen als kind belachelijk, zinloos, oninteressant of stomvervelend. Pas nu constateer ik soms met verbazing hoe sommige leerkrachten in het lager en hoger onderwijs de weg wisten in mijn karakter, om daar kiemen te leggen voor vruchten die ik nu pas kan oogsten. Ze richtten zich niet altijd tot de zeven-, tien- en zeventienjarige vóór zich, maar vaak ook tot degene die ik nu ben, en die een enkeling ken-


Ar thur van zuylen

Ons immuunsysteem staat of valt bij goede communicatie,

zowel tussen cellen onderling als binnen afweercellen.

Deze communicatie blijkt veelzijdiger dan tot nu toe werd

gedacht, zo stellen onderzoekers van het AmC en de

KNAW in Nature Immunology. Daarmee kegelen ze een

immunologisch dogma omver.

s n e l l e A f w e e r

shortcut tegen schimmels

‘Het is een onterechte simplificatie geweest’, aldus Theo Geijtenbeek, hoogleraar Cellulaire en Moleculaire Immunologie in het AMC. ‘Jarenlang hebben immu-nologen de afweer tegen schimmels en bacteriën te simpel voorgesteld. Ze hebben daarbij vastgehouden aan één bepaalde route, maar zo eenvoudig ligt het volgens ons niet.’Pardon? Ons immuunsysteem gesimplificeerd? En dat terwijl de immunologie al zo veel op hogere wis-kunde leek. Weliswaar zonder formules, maar met een enorme familie afweercellen – inclusief allerlei genen en eiwitten, waaronder transcriptiefactoren en cytokines. Samen zorgen die ervoor dat ziekteverwek-kers en andere ongewenste indringers in ons lichaam worden bestreden. Een complex systeem, waarin de ene immuuncel de andere activeert en waarin feedback-loops zitten om te voorkomen dat afweerreacties uit de hand lopen. Deze cellulaire communicatie was al verre van eenvoudig. Dat kan toch haast niet ingewikkelder?Wel dus. Dat blijkt althans uit een Nature Immunology-publicatie die eind januari online verscheen. In het


een dendritische cel trekt de sporen

naar binnen van de schimmel

aspergillus fumigatus, die bij de

mens vervelende aandoeningen kan

veroorzaken.

Foto: sCienCe PHoto liBrarY/anP

artikel beschrijft Geijtenbeek samen met moleculair bioloog Sonja Gringhuis en collega’s van de afdeling Experimentele en Moleculaire Geneeskunde een nieuw mechanisme waarmee onze afweer verschillende soor-ten micro-organismen herkent. De onderzoekers keken naar beruchte ziekteverwekkers als Candida albicans en Aspergillus fumigatus, die speciaal voor hen werden gekweekt door het in Utrecht gevestigde Centraal Bureau voor Schimmelcultures van de KNAW. Daar-naast onderzochten ze ook Mycobacterium tuberculosis, de bacterie die tuberculose veroorzaakt.

WA AKhONDeN

Het onderzoek richtte zich op dendritische cellen, afweercellen die hun naam danken aan de uitlopers waarmee ze contact maken met hun omgeving. Ze zitten op plekken waar lichaamsvreemde indringers kunnen binnenkomen, zoals in de bloedbaan, huid, luchtwegen, maag en darmen. Dendritische cellen zijn een soort waakhonden, die aanslaan zodra ze indrin-gers herkennen. De ongewenste elementen worden naar de lymfeknopen gebracht, waar vervolgens andere afweercellen worden geactiveerd. Zo verbinden den-dritische cellen de twee belangrijkste linies van onze afweer: ze vormen de schakel tussen het aangeboren immuunsysteem en de verworven afweer, die in actie komt wanneer iemand specifiek ergens aan wordt blootgesteld.‘Dendritische cellen werken echter niet alleen als boodschappers’, vertelt Gringhuis. ‘Ze brengen als een eerste verdedigingsmechanisme zelf ook ontste-kingsreacties op gang. Dat doen ze door en masse het ontstekingseiwit interleukine-1ß te produceren. Om te voorkomen dat dit misloopt, is het een streng gere-guleerd mechanisme, dat pas in actie komt wanneer dendritische cellen ongewenste micro-organismen of andere lichaamsvreemde dingen detecteren. Volgens immunologen bestond er voor die detectie één route. Wij hadden daar twijfels bij, zeker toen bleek dat de afweer ook functioneert als je juist die route blokkeert. Er moest binnen dendritische cellen dus sprake zijn van een alternatieve communicatieroute. Deze hebben wij als eerste ontdekt. Het blijkt dat hij anders én snel-ler werkt.’

seNsOr

De langzame route valt te vergelijken met de aloude postbezorging. Stel je krijgt een aanslag van de belas-tingdienst – net als schimmelinfecties een ongewenste zaak voor de meeste mensen. De postbode dient dan de blauwe envelop door de brievenbus te doen, je moet die envelop openen om de inhoud te lezen en vervolgens in actie komen door de aanslag te betalen. Iets dergelijks gebeurt wanneer een schadelijke schimmel of bacterie tegen de lamp loopt bij een dendritische cel. Volgens het algemeen geaccepteerde model bindt zo’n micro-organisme aan speciale receptoren op de buitenkant

van de afweercel, waarna het naar binnen wordt getrok-ken en in stukjes wordt geknipt (internaliseren, zoals het officieel heet). Vervolgens worden die fragmenten verder verwerkt en komt de dendritische cel in actie voor de productie van het ontstekingseiwit.Gringhuis: ‘Volgens het bestaande dogma zou deze communicatie alleen lopen via zogeheten Toll-like receptoren aan de buitenkant van de dendritische cel. Aan de binnenkant van de cel zou het eiwit caspase-1 bovendien pas ná internalisatie van een micro-orga-nisme zorgen voor de productie van het ontstekingsei-wit interleukine-1ß. Maar tijdens onze studie hebben we ontdekt dat ook een andere receptor op de buitenkant van dendritische cellen als sensor werkt voor schim-mels en mycobacteriën. Het mooie is dat deze extra-cellulaire sensor vervolgens een stap overslaat. Het blijkt dat een micro-organisme hierbij niet per se naar binnen getrokken hoeft te worden. De activatie gebeurt via een rechtstreeks signaal, waarna niet caspase-1 maar het zustereiwit caspase-8 de aanmaak van het ontstekingseiwit tot een goed einde brengt.’Om bij de analogie van de post te blijven: zoals de belas-tingdienst overstapt van de blauwe enveloppen op veel vluggere e-mails, zo beschikken ook dendritische cellen over langzame en snelle communicatieroutes. De door de AMC’ers ontdekte route is niet meer en niet minder dan een shortcut voor de afweer tegen schimmels en bacteriën.

vACCINs

Rest de vraag wat de exacte waarde is van deze vondst. ‘Dat we een dogma onder immunologen hebben door-broken, is vooral wetenschappelijk interessant’, beaamt Geijtenbeek. ‘Maar daarnaast verwacht ik dat onze ont-dekking wel degelijk iets kan betekenen voor patiënten. Helaas niet op korte termijn. We hebben het over basale research, en het duurt lang voor translationeel onder-zoek de kliniek haalt.’Grofweg kunnen er twee dingen fout gaan in de afweer: het immuunsysteem werkt onvoldoende waardoor patiënten infecties oplopen, of het werkt te hard waar-door mensen last krijgen van auto-immuunziekten als reuma, de ziekte van Crohn of psoriasis. Met de ontdekking van de alternatieve route zijn er volgens Geijtenbeek extra aanknopingspunten om in te grijpen in de afweer. ‘Je kunt bijvoorbeeld denken aan nieuwe vaccins. De ontwikkeling daarvan richt zich momenteel vooral op de Toll-like receptoren. Je zou voortaan ook aan vaccins kunnen denken die aangrijpen op onze sensor en die zo het immuunsysteem kunnen active-ren. Of omgekeerd: wanneer je bij ontstekingsziekten de afweer juist wilt afremmen, moet je met de kennis van nu ook andere caspases blokkeren. Ons onderzoek geeft dus wellicht nieuwe handvatten om het immuun-systeem in toom te houden.’


Co

Ng

rE

ss

EN

EN

Cu

rs

us

sE

N M

AA

rT

Voor inlichtingen over congressen,

symposia en cursussen:

amC Congresorganisatie,

secretariaat 020 566 85 85.

27-29 orENCursus EN joNgkEEs lECTurECursus voor ervaren oorchirurgen. Op

de laatste dag wordt de 16e Leonard

Jongkees Lecture gehouden. Dit jaar

zijn er twee genodigden die de Lecture

zullen uitspreken. Prof. dr. Joachim Mül-

ler uit München gaat het hebben over

het actieve middenoor-implantaat. Dit

is een relatief nieuwe vorm van gehoor-

revalidatie bij dove patiënten. Tweede

spreker is prof. dr. Philippe Monnier uit

Lausanne. Hij heeft bijna zijn gehele

carrière gewijd aan operatieve behande-

ling van de luchtweg, in het bijzonder

bij kinderen. Daardoor is hij zeer goed

bekend met de langetermijneffecten van

deze chirurgie.

Plaats: AMC, H2-211 en Johan Fonteyn

zaal G0-209 (Jongkees Lecture)

Tijd: 8.30 - 17.30 uur (27 en 28/3),

9.00 - 17.00 uur (29/3),

Jongkees Lecture: 14.00 - 17.00 uur (29/3)

Inlichtingen: dr. P.G.B. Mirck,

[email protected]

29 syMposIuM Tijdens het symposium ‘Transfers in de

hart-zorg voor kinderen’ staan de ontwik-

kelingen in de zorg voor kinderen met

een aangeboren hartafwijking centraal.

Voor (kinder)verpleegkundigen, apothe-

kers, diëtisten en studenten.

Plaats: AMC, auditorium H1-154

(afdeling Anesthesiologie)

Tijd: 14.00 - 17.30 uur

Inlichtingen: mw L. Osterop,


29 & 30 Cursus lEvErpAThologIEHerhaling van de Negentiende Amster-

damse Zomercursus Leverpathologie

voor arts-assistenten in opleiding tot

patholoog en voor MDL-artsen (in

opleiding) met belangstelling voor de

pathologie en voor interpretatie van het

leverbiopt. Deelnemers worden bijge-

schoold op het gebied van leverziekten

en tumoren die in de lever kunnen voor-

komen. Voordrachten worden afgewis-

seld met practica.

Plaats: AMC, M2-126

Tijd: 9.00 - 17.00 uur (29/3) en

8.30 - 17.00 uur (30/3)

Inlichtingen: mw A. Brunsveld,


30 fuN(D) r AIsINgEmma’s Amazing Fun(d) Raising Night,

benefietfeest voor het Emma Kinderzieken-

huis AMC met optredens van diverse ar-

tiesten en een veiling waarop geboden kan

worden op bijvoorbeeld de catwalkshow

van Chanel, een trip naar sensation New

York en een rolletje in de musical Annie.

Martijn Krabbé is deze avond de gastheer.

Plaats: Amsterdam, De Gashouder,

Westergasfabriek

Tijd: 22.00 - 04.00 uur

Inlichtingen: Stichting Steun Emma

Kinderziekenhuis AMC, mw D. Straeter,

020 566 3933, [email protected] of

www.amazingemma.nl

30 CoNgrEs lEvErChIrurgIE‘One day on occasional liver resections’,

bijeenkomst over leverchirurgie,

inclusief videopresentaties.


Tijd: 9.00 - 17.00 uur

Inlichtingen: EPGS, mw J. Goedkoop of

mw J. van der Woude,

020 566 3926/6468, [email protected],

www.epgs.nl

31 MAsTErCl Ass ANEsThEsIologIEMasterclass ‘Traumaopvang bij hoog

en laag’ over (patho)fysiologische

veranderingen in de mens op grote

hoogte en grote diepte. Met onder

meer voordrachten over ‘free divers

physiology’, ‘medication under extreme

conditions’ en ‘the human brain high up

the mountain’.


Tijd: 9.30 - 15.00 uur

Inlichtingen: dhr. B. van Loo,

[email protected] of [email protected]

31 AMC sIkkElCElDAgSikkelcelziekte is een aangeboren

afwijking van het bloed, die voorkomt

bij mensen uit Afrika en Suriname.

Zij kampen met klachten als bloedar-

moede, steeds terugkerende vaatafslui-

tingen, botpijnen en infecties. Ongeveer

veertig procent van alle sikkelcelpatiën-

ten in Nederland is in het AMC onder

controle. Veel patiënten kennen elkaar

niet en ontvangen weinig steun van de

omgeving omdat sikkelcelziekte vrij

onbekend is in ons land. Daarom orga-

niseert het AMC een Sikkelceldag die in

het teken staat van informatie over de

ziekte en de behandeling, en lotgeno-

tencontact. Ouders van kinderen met

sikkelcelziekte en volwassen patiënten

met deze aandoening worden hiervoor

uitgenodigd.

Plaats: AMC, J0-plein en collegezaal 1

Tijd: 14.00 - 17.00 uur

Inlichtingen: mw C. van Tuijn,


‘ Hoi ik ben Geert en ik ga al jaren mee met de vakantiereizen van het Nationaal Epilepsie Fonds. Deze vakanties zijn speciaal voor mensen met epilepsie die niet zelfstandig op reis kunnen. Vrijwilligers zijn daarbij onmis-baar! Ga jij een week met ons mee?’

Meer informatie? Kijk op www.epilepsiefonds.nl of bel 030 63 440 63.

‘Ga mee als vakantievrijwilliger!’

Postbus 270 - 3990 GB HOUTEN - giro 222111 - www.epilepsiefonds.nl

Geert, deelnemer vakantiereizenGeert, deelnemer vakantiereizen

gratis advertentie

De exacte oorzaak van ALS is niet bekend. Het enige medicijn dat er is, vertraagt de voortgang van de ziekte iets. Wat artsen wel weten, is hoe de aftakelende aandoening verloopt. Het begint met het afsterven van motorische zenuwcellen. Daardoor kunnen spieren niet meer door de hersenen aangestuurd worden en verslap-pen ze, tot ze uiteindelijk niet meer werken. Dit proces gaat door totdat de ademhalingsspieren uitvallen en de patiënt overlijdt, gemiddeld zo’n drie tot vijf jaar na de eerste verschijnselen. Op het moment dat iemand te horen krijgt dat hij ALS heeft, is er gemiddeld ruim een jaar voorbij sinds het optreden van de eerste klachten. De ziekte moet name-lijk puur op basis van onderzoek in de spreekkamer

vastgesteld worden. Daarbij maakt de arts een onderscheid tussen ALS en een aantal hier sterk op lijkende varianten. Je hebt Progressieve Spinale Musculaire Atrofie (PSMA) waarbij vooral het perifeer zenuwstelsel lijkt aangedaan, wat te zien is aan lage reflexen en slappe spieren. Bij Primaire Laterale Sclerose (PLS) is juist het centrale zenuwstel-sel getroffen. Daar is geen sprake van slappe spieren, maar wel van stijfheid en spasticiteit van de benen. ‘Heb je een combinatie van die verschijnselen, dan is er sprake van ALS’, vat Van der Graaff het samen. Tijdens haar onder-

zoek bij patiënten die net de diagnose gekregen hadden, zag de neuroloog een aantal opmerkelijke zaken. Aller-eerst bleken de ALS-varianten niet zo veel van elkaar te verschillen als werd gedacht. Een Britse studie vond bij obducties ook al aanwijzingen hiervoor, maar Van der Graaff wist het voor het eerst zichtbaar te maken bij patiënten die in een vrij vroeg stadium van hun ziekte verkeren.In diezelfde groep ontdekte ze dat ALS en de twee varianten geen puur motorische aandoeningen zijn. De promovenda wist dat aan te tonen met een MRI-techniek die diffusie tensor imaging (DTI) heet. Daarmee kon ze de witte stof in de hersenen bekijken. ‘Daar zitten de uitlopers van de zenuwcellen. DTI laat zien hoe vrij watermoleculen zich daartussen kunnen bewegen. De mate waarin ze zich kunnen verplaatsen, toont waar zenuwcellen afsterven en gaten ontstaan in de hersenstructuur.’Op de beelden was te zien dat niet alleen structuren betrokken bij de aansturing van de spieren aangetast zijn, maar ook delen van de hersenen die verantwoor-delijk zijn voor cognitieve functies en gedrag. Van der Graaff: ‘Dat verklaart waarom je in een laat stadium van de ziekte cognitieve en gedragsstoornissen kunt zien bij ALS-patiënten, zoals problemen met de taalfunctie, het verwerken van informatie en het vasthouden van de aandacht. Maar die aantasting begint dus al eerder. Het zijn vaak relatief jonge mensen, tussen de dertig en zestig jaar, die niet meer kunnen praten en afhankelijk worden van een spraakcomputer. Je hebt nogal wat met ze te bespreken: welke besluiten moeten er rond het levenseinde worden genomen? Dan moeten ze wel al die informatie kunnen begrijpen en bevatten. Als er cognitieve stoornissen zijn, kan dat problemen geven. Een arts moet daar in de begeleiding van zijn patiënt rekening mee houden.’Een andere implicatie betreft het onderzoek naar geneesmiddelen voor ALS. Nu wordt alleen gekeken welk effect een stof heeft op de kracht van arm-, been- en ademhalingsspieren, slikken of praten. Maar de cognitie zou ook meegenomen moeten worden, meent Van der Graaff.

Amyotrofische Lateraal sclerose (ALs) is altijd beschouwd als een ziekte van de

zenuwcellen die de spieren aansturen. maar er zijn steeds meer aanwijzingen

dat er nog wat anders aan de hand is. Op mrI-scans zag promovenda maaike van

der graaff dat ook gebieden in de hersenen aangetast raken die betrokken zijn

bij het geheugen en gedrag.

Niet alleen spieren takelen af

A M y o t r o f i s C h e l A t e r A A l s C l e r o s e

Irene van elzakker

mri-scans van patiënten met als

(rijtjes a en B) en Psma (rijtje

C). de pijltjes wijzen naar groene

plekjes; daar is de hersenstructuur

aangetast. Witte en roze pijlen

geven gebieden aan die geheugen,

gedrag en emotie regelen. de rest

wijst naar motorische structuren.

aFBeelding: maaiKe Van der graaFF



het is maar een eend

Tik ‘Armen Eloyan’ in op YouTube en je vindt een vreemd filmpje. Het speelt zich af tijdens de opening van een tentoonstelling, mooi ver-zorgd, met gasten in dure kleren en glaasjes wijn. De gasten worden omringd door de grote duistere doeken waarmee de Armeense kun-stenaar inmiddels internationaal is doorgebroken. Het zijn voorstel-lingen die hij vanuit een zwart palet met brute vegen in elkaar kwast, grimmige sprookjesdecors met cartooneske personages. De opening is goed bezocht, maar waar is toch de kunstenaar? Pas als het filmpje bijna is afgelopen, komt hij in beeld. Vriendelijk en misschien ietwat geforceerd staat hij te glimlachen, tussen de coterie van de kunstscene in het welvarende Zwitserland waar hij tegenwoordig woont.Wie Eloyan iets langer kent, weet dat hij zijn openingen ontvlucht. Niet uit onzekerheid dat mensen zijn werk slecht vinden – hij weet dat hij goed is – maar omdat hij zichzelf al zo blootgeeft in zijn werk. En dat voelt beter in het atelier, woedend of gepassioneerd schilderend, dan in zo’n openbare champagneomgeving. Daarom blijft hij zelf liever op de achtergrond. Wie iets wil weten over Eloyan, moet zich wenden tot zijn werk. Zelf vertelt hij niets. Hij is geboren in Armenië, nu een mooie reisbestemming met historie en cognac, toen een oorlogsregio met etnische conflicten en een grim-mige sovjetdictatuur die zijn archieven nooit zal prijsgeven. Op zijn CV laat Eloyan zijn artistieke loopbaan beginnen rond de eeuwwis-seling, de tijd dat hij in Nederland woonde. Hij had het geluk dat zijn woeste schildertrant paste in een mode: als reactie op meer conceptu-ele ismes zag je een terugkeer van pasteuze verf en zware figuratie. Voor Eloyan is schilderkunst niet zo’n rationeel onderzoekende keuze, al verschuilt hij zich wel achter heersende opvattingen dat expressie een stijlmiddel is, een bewuste keus, die je van je af kunt werpen. Zelfs als iemand hem typeert als schilderbeest, dan nog kun je dat verwarren met ambitie, in een beroep dat leidt tot mooie hebbedingen in dure galeries.Eloyan laat het zo. Alleen zijn naasten weten wat hem motiveert. Elke streep die hij zet is echt, nooit zit er iets kokets in zijn werk. Eloyan schildert elke dag, en wordt humeurig als hij – bijvoorbeeld van-wege vakantieverplichtingen – een dag moet ontspannen. Dagelijks werkt hij aan een absurd wereldbeeld. Maar het is niet het griezelige wereldbeeld uit veel science fiction, van een doorgeschoten hyper-

modernisme met de keerzijde van geordendheid en comfort. Eloyans geschiedenis is er een waar het comfort pas laat kwam, toen het succes hem bereikte na de nodige internationale omzwervingen. Eloyans absurdisme is het ongeloof dat je overvalt wanneer je iets waarlijk gruwelijks ziet. Hoe breng je drama over in een tijd dat ieder-een zelfs voor oorlogsfoto’s murw is? Eloyan doet dat met symbolen zoals fabeldieren, een aloude manier om – vooral in culturen van repressie – de waarheid te zeggen.

Zo ook in ‘The Poet’. De dichter uit de titel is een cartooneske eend met geloken ogen. Het schilderij is lichter dan veel van zijn werk. Het moet op een iets zonniger dag zijn geschilderd, het had bijna op de kinderkamer gekund van zijn jongste kind. Nooit eerder sloot een eend zo aanminnig de ogen, voorzien van poppenwimpers. Hij zwemt in een poeltje van blauw water, tussen groen riet. Zelden is Eloyans palet zo lentefris, al groeit ook met deze vegen het doek dicht, de eenden nauw omsluitend, ademruimte wegnemend. Met de achterkant van zijn penseel heeft de schilder trefzeker enkele sierlijke kringels in de verf gekrast, stromend water suggererend. De schattige eend zelf is neergezet in zwarte olieverfvegen, waar bordeauxrode toetsen als bloedklonters in blijven steken. Al met al is het een mysterieus schilderij. Dat komt vooral door een tweede eend op de achtergrond die iets uitroept, in een tekstwolk met onleesbare kriebels – volgens Eloyan omdat hij zelf dyslectisch zou zijn. Maar is die onleesbare tekst enkel nonsens, zoals hij beweert, of is het geheimtaal? Of is alles nonsens in een kwade wereld waar mensen speelballen worden van regimes die niet geven om mensen-levens? Is dan alleen poëzie en kunst nog relevant, zoals voor deze eenden? In een van de vele publicaties over Eloyan beschrijft een auteur het ‘Armen-Eloyanspel’: neem een stripverhaal en dek de tekstballonnen af. Dan resteert een groteske expressie die door het a-serieuze mas-samedium vanzelf banaal wordt, een grap. Striptekenaars lijden daar-onder, voor Eloyan is het een uitkomst. Hij gebruikt strips die hij kan afdoen als onbenullig. Zoals hij in een duidelijk moeizaam interview met een journalist zei: ‘Ik maak slechts een grap. The Poet? Ach, het is maar een eend.’ Wil je er meer in zien: Eloyan helpt je niet verder. Hij heeft al genoeg gezegd. Waarom je hem nooit op openingen treft? Omdat hij in zijn schilderijen al met ziel en zaligheid aanwezig is.

A M C C o l l e C t i e

sandra smets


Armen eloyan

The poet, 2011

olieverf op canvas, 130 x 160 cm


bij de konijnen af

‘Alle kinderen zijn atheïsten, ze hebben geen idee van God.’ Elfde stelling bij het proefschrift van René te Witt (Erasmus MC) over de diagnostiek van infectieziekten.Beetje merkwaardige uitspraak op het eerste gezicht. ‘Alle konijnen zijn geheelonthouder, ze drinken geen alcohol’. Snijdt dat hout? Niet echt natuurlijk, het geheelonthouderschap is een keuze die het gezichtsveld van de meeste konijnen te buiten gaat. Idem dito voor kinderen en atheïsme, zou je menen. De keuze voor het godloochenaarschap overstijgt zo al niet hun gezichtsveld, dan toch minstens hun competentie.‘De spijker op de kop’, reageert de promoven-dus opgewekt. ‘Kinderen missen de bagage om voor atheïsme te kunnen kiezen. Mijn punt is: dan zijn ze dus ook niet toe aan een geloof. Als ouder moet je daarom heel secuur zijn in wat je ze vertelt. Je kinderen ideeën meegeven over een god die over ons oordeelt, over een leven na de dood, ze jarenlang mee naar de kerk nemen – voor mij zijn het praktijken die grenzen aan geestelijke mishande-ling.’ Mocht er nog twijfel over bestaan: zelf is Te Witt overtuigd atheïst. ‘Ik vind geloven niet meer van deze tijd, buiten de wetenschap zie ik geen enkele manier om betrouwbare kennis op te doen. Wat niet wil zeggen dat ik alle geloven wil verbieden of zo, ik pleit alleen voor de ruimte om je eigen opvat-tingen te ontwikkelen.’ En een religieuze opvoeding, moet hij constateren, helpt daar niet bij. ‘Gelovige ouders laten hun kinderen zelden alternatieven zien, het geloof wordt ze ingeprent als enig mogelijke waarheid. Dus opkomende twijfel brengt onherroepelijk ellende met zich mee. Gewetensconflicten, loyali-teitsconflicten, er zijn boekenplanken over volgeschreven.’Oké, er zullen best weldenkende mensen rondlopen die hun geloofsopvoeding nimmer als obstakel hebben gevoeld. Maar uitzonderingen zijn dat wel, weet Te Witt uit ervaring. ‘Ben jij gelovig opgevoed? En heb je je vrij gevoeld om je eigen levensbeschouwing te ontwikkelen? Nou, zie je wel.’ [sk]

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

llin

g de

ste

l


b e r i C h t e n

b E u r s N I E r s T I C h T I N g

Mark Dessing van de afdeling

Pathologie kreeg in februari

een beurs van 660.000 euro

toegekend van de Nierstichting

om vier jaar onderzoek te gaan

doen naar de invloed van af-

weeronderdrukkende middelen

(immuunsuppressiva) op het

aangeboren immuunsysteem.

Deze Kolff Senior Grant biedt

ook plek voor een aio.

Na een niertransplantatie

krijgen patiënten afweeron-

derdrukkende middelen om te

voorkomen dat het donoror-

gaan wordt afgestoten. Dat

maakt hen wel vatbaarder

voor infecties, vooral van

de urineweg. Deze vormen

een groot klinisch probleem.

Recent onderzoek liet zien dat

immuunsuppressiva ook het

aangeboren immuunsysteem

beïnvloeden. Ze werken met

name op de Toll-like Recep-

toren (TLRs), die binnendrin-

gende ziektekiemen kunnen

herkennen en een afweerre-

actie tegen bacteriën op gang

brengen. Opmerkelijk is dat

niet ieder afweeronderdruk-

kend middel hetzelfde effect

heeft. Zo zijn er immuunsup-

pressiva die de werking van

TLRs verzwakken, maar er zijn

er ook die de werking verster-

ken. Dessing wil achterhalen

hoe de verschillende middelen

elk afzonderlijk en in combi-

natie de activiteit van de TLRs

beïnvloeden. Als dat mecha-

nisme ontrafeld is, kan dat

leiden tot de ontwikkeling van

medicatie die ervoor zorgt dat

de donornier behouden blijft,

zonder dat de afweer tegen

infecties hieronder lijdt.

p E r s o N A l I A

Prof. dr. Louise Gunning-

Schepers is benoemd tot

voorzitter van het College van

Bestuur van de Universiteit

van Amsterdam (UvA) en de

Hogeschool van Amsterdam.

De benoeming gaat in op 1

april. Gunning was van 2001

tot september 2010 voorzit-

ter van de Raad van Bestuur

van het AMC en decaan van

de faculteit Geneeskunde aan

de UvA. Zij verruilde het AMC

voor het voorzitterschap van de

Gezondheidsraad. Daarnaast

is zij universiteitshoogleraar

Gezondheid en Maatschappij

aan de UvA.

Op 31 maart ontvangt prof.

dr. Barbara Mulder, hoogle-

raar Cardiologie, de Corrie

Hermann Prijs 2012. Deze

onderscheiding is in het leven

geroepen door De Vereniging

van Nederlandse Vrouwelijke

Artsen. Mulder krijgt de prijs

voor haar werk op het gebied

van aangeboren hartafwijkin-

gen bij volwassenen. In 1998

heeft zij binnen de Nederland-

se Vereniging voor Cardiologie

een landelijke werkgroep

opgericht voor deze patiën-

tengroep. In 2001 zette zij een

landelijk registratiesysteem op

met daaraan gekoppeld een

DNA-bank, CONCOR (CON-

genitale CORvitia), binnen het

Interuniversitair Cardiologisch

Instituut Nederland.

Aio drs. Ae-Ri Noort (afde-

ling Experimentele Immu-

nologie) kreeg op 27 januari

de Rheumatology Grant van

de Nederlandse Vereninging

voor Reumatologie. Hieraan

is een bedrag van 15.000 euro

verbonden. Met de Grant zal zij

gedurende een aantal maanden

wetenschappelijk onderzoek

gaan doen in Philadelphia bij

de University of Pennsylvania.

ColofoNAMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 15.400 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten,

gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en

Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Cen-

trum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan

studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Neder-

landse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het

terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia,

de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

rEDACTIEFrank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma,

Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en

Irene van Elzakker (eindredactie).

MEDEwErkErsHidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom

Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De

Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen,

Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets ,

Arthur van Zuylen

NfuHet AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair

Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de

acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als

algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen

van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC,

LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

rEDACTIE-ADrEsAMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660,

1100 DD Amsterdam.

+31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99

E-mail: [email protected]

AboNNEMENTENAbonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

ADvErTENTIE - ExploITATIEVan Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45

oNT wErpGrob|enzo, www.grobenzo.nl

DrukDrukkerij Mart. Spruijt bv

C o p y r I g h T © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden

gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-orga-

nisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam.

© 2012 c/o Pictoright Amsterdam.

ZUIDERZEEMUSEUMENKHUIZEN

ZUIDERZEEMUSEUMENKHUIZEN

Het leukste uitje van Noord-Holland 2011

Bron: ANWBBron: ANWB

Foto

: Hug

o Sc

huite

mak

er

WWW.ZUIDERZEEMUSEUM.NL

Lustrumsymposium 22 mei 20129.00-17.00 uurAcademisch Medisch CentrumCollegezaal 1

symposium 22 mei 20129.00-17.00 uurAcademisch Medisch Centrumja

ar10Faculteit der Geneeskunde

Voor meer informatie en/of aanmelding [email protected] of bel 020-5666944

Evidence Based PracticeUniversitaire Masterstudie

AMC_adv_230x275_FC.indd 1 08-02-12 16:59

3 maart 2012

Documents

Transcript of 3 maart 2012