Spreker | Plaats | datum

Visie op marktwerking in de zorgsector

Erik Poortman|, manager Verzekeringsuitvoering, 23 september 2009

2

Agenda Functies CVZ binnen het zorgstelsel Wat is risicoverevening? Rollen diverse organisaties binnen

risicoverevening Risicoverevening en bedrijfsvoering verzekeraars Risicoverevening in de zorgketen Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering

3

Functies CVZ binnen het zorgstelsel

Pakket-beheer

RisicoVerevening

Fonds-beheer

Uitvoeringstaken

CVZ

4

Agenda Functies CVZ binnen het zorgstelsel

Wat is risicoverevening? Rollen diverse organisaties binnen

risicoverevening Risicoverevening en bedrijfsvoering verzekeraars Risicoverevening in de zorgketen Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering

Wat is risicoverevening? Verzekerden verschillen in risicoprofiel en

daarmee in (te verwachten) zorgkosten

Acceptatieplicht, premiedifferentiatie mag niet

Alleen mogelijk door systeem van risicoverevening

- compensatie vooraf (ex ante)- compensatie achteraf (ex post)

Mechanismen risicovereveningMPB

Ex ante model

- leeftijd/geslacht- SES- regio- AVI’s- FKG’s- DKG’s

Ex Post model

- nacalculatie- HKC- (generieke verevening)- Macronacalculatie- Bandbreedte

- Ziekenhuis vast

- Ziekenhuis variabel

- Overige verstrekkingen

- B- DBC’s

- GGZ

- Eigen risico

2009 Ex-post verevening

HKCdrempel 20.000 > 90% nacalc

100% nacalc 100% nacalc40% nacalc

bandbreedte € 45 >90% nacalc

VastZiekenhuisverpleging

3,716 mld (12%)

VariabelZiekenhuisverplegingSpecialistische hulp

9,308 mld (29%)

OverigeKosten overige

prestaties

11,465 mld (36%)

GGZ

3,310 mld (10%)

Totale schadelast

31,625 mld

Macro-nacalculatie en verzerkerden-nacalculatie

Na 4 jaar definitief

B-DBC’s

3,824 mld (12%)

0 % nacalc15 % nacalc

Bron: rapport PricewaterhouseCoopers

Procesversnelling risicoverevening (concept)

Proces verevening DBC kosten

Ex ante vereveningjaar t

Opbrengstverrekeningjaar t

Jaarstaatjaar t

Voorlopigevaststellingjaar t

definitievevaststellingjaar t

DBC gegevensJaar t-3jaar t-4

Jaar t-1

Jaar t Jaar t+1

Jaar t+2

Jaar t+3

Jaar t+4

DBC gegevensJaar t

Bron: rapport PricewaterhouseCoopers

Procesversnelling risicoverevening (concept)

9

Uit te brengen producten in 2009 Lente herberekening verzekerdenraming 2009 Verzekerdenraming 2010 Ex ante bijdragen 2010 2e Voorlopige vaststelling 2006 1e voorlopige vaststelling 2008 Definitieve afrekening ZFW 2005 Overfinanciering 2007 Definitieve afrekeningen AWBZ 2001 t/m 2005 Ex ante budgetten 2009 Ex post 2008 Voorlopige vaststelling 2008 AWBZ monitor 2008 Afroming reserves 2006 en 2007

Tijdens de verbouwing gaat de verkoop door

Wat gaat CVZ beter doen (2007)? Kennis van het verzekeringsbedrijf bij CVZ

vergroten Tijdig planning en specificaties informatie-

uitvraag afgeven Vergroten van de transparantie over de

uitvoering van de risicoverevening Investeren in kwaliteit uitvoering

risicoverevening Verzakelijking van de relatie met

zorgverzekeraars

13

Agenda Functies CVZ binnen het zorgstelsel Wat is risicoverevening?

Rollen diverse organisaties binnen risicoverevening

Risicoverevening en bedrijfsvoering verzekeraars Risicoverevening in de zorgketen Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering

14

Rollen van de diverse organisaties VWS maakt beleid en coördineert onderzoek

CVZ voert het beleid uit

NZa is de marktmeester in de zorg (WMG, Zvw en AWBZ)

DNB houdt prudentieel toezicht (Wft)

NMA controleert op mededinging

Zorgverzekeraars: zorginkoop, polisbeheer, schadeadministratie, financiering

Zorgaanbieders bieden zorg aan patiënten

Branchevertegenwoordiging

Aaneengeschakelde ketens binnen RV

Zorgverzekeraars

Onderzoekbureaus

zorgaanbiedersVWS CVZ

NZa NZa

DNB

ZN

De keten is zo sterk als de zwakste schakel

17

RV en bedrijfsvoering verzekeraars Sturing op boekjaar versus sturing afrekencyclus

Onzekerheden in te verwachten schade

Overfinanciering

Beperkte tussentijdse informatie

Verschil in waarderingsgrondslagen

18

RV en bedrijfsvoering verzekeraars

Veel verplichte informatielevering

Inrichting administraties voor datalevering

Voortdurend beleidsmatige veranderingen

Financiering van de keten

Management van een verzekeraar

20

Risicoverevening in de zorgketen

Aanbod en budget gestuurd, vraag gedreven

Beperkte regie en sturing op de keten.

Wettelijke regierol zorgverzekeraars

Kwaliteit van de data is een topic

21

Risicoverevening in de zorgketen

Keten is zo sterk als de zwakste schakel

Model is een benadering van de werkelijkheid

Marktwerking in relatie tot model?

50/50 verdeling van zorgverzekeringsfonds

22

Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering

Bezuinigingen DOT Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars Overheveling AWBZ naar Zvw Uitbreiding GGZ model Afbouw ex post? Privacyaspecten enzovoort

Toekomst van risicoverevening?

Handen in een slaan in de keten