217

Een 70-jarige man bezoekt uw spreekuurwegens pijn in de bovenbuik en braken na de maaltijd.

➥ Wat zou u nog meer willen weten?

Specifieke anamnese

De pijn die in de loop van een paar maanden ge-leidelijk is toegenomen, is nu voornamelijk gelo-kaliseerd in epigastrio. De eetlust is verminderden na de maaltijd heeft de patiënt een vol gevoelin de bovenbuik. Hij braakt na de maaltijd enklaagt tevens over moeheid, donkere ontlastingen gewichtsverlies. Opvallend is dat hij geen zinmeer heeft in het eten van vlees. De voorgeschiedenis, wat betreft maag-darm-klachten, is zonder bijzonderheden. Hij gebruiktgeen medicijnen en hij heeft geen buikoperatiesondergaan.

➥ Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou uals eerste willen verrichten?

Specifiek lichamelijk onderzoek

De patiënt is bleek en mager. De bloeddruk isnormaal voor zijn leeftijd en zijn pols telt 84 sla-gen per minuut. De slijmvliezen zijn bleek. In dehals en supraclaviculair voelt u geen vergrotelymfeklieren. Onderzoek van hart en longen iszonder noemenswaardige bijzonderheden. Bijhet onderzoek van het abdomen hoort u normaleperistaltiek. De bovenbuik is licht drukpijnlijk enin epigastrio is een weerstand palpabel ter groot-te van 5 cm. De lever is niet vergroot en u vindt

geen andere afwijkingen. Bij rectaal toucherworden in het cavum Douglasi geen afwijkingengepalpeerd. Wel treft u wat oud bloed aan de tou-cherende handschoen aan.

Probleemlijst

Actuele problemen:– bovenbuikpijn;– verminderde eetlust, afkeer van vlees;– misselijkheid en braken na de maaltijd;– gewichtsverlies;– palpabele tumor in epigastrio.

➥ Wat is uw differentiële diagnose?

Differentiële diagnose

Beschouwing differentiële diagnosePatiënten met een maagcarcinoom presenterenzich meestal met vage bovenbuikpijn, afkeer vanvlees en gewichtsverlies. Wanneer het carcinoomin het antrum gelokaliseerd is zal obstructie opde voorgrond staan en zal het klinische beeldworden overheerst door maagontledigingsstoor-

Chronische bovenbuikpijn – Differentiële diagnose

– maagcarcinoom– pancreaskopcarcinoom– levercarcinoom (levermetastase)– chronische pancreatitis– ulcus ventriculi of duodeni

11.3 Chronische bovenbuikpijn

Th.M. van Gulik

28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 217

218 11.3 CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN

nissen met als typische symptomen een vol ge-voel na het eten en (retentie)braken. Bij een ul-cererende tumor zal chronisch bloedverlies lei-den tot melaena en anemie. Een carcinoom van het corpus van de alvleesklierverloopt sluipend met vage bovenbuikpijn, ver-minderde eetlust en gewichtsverlies voordat dui-delijke klachten ontstaan. Bij deze ziekte bestaangeen vroege symptomen. Wanneer de pijn laag-thoracaal in de rug wordt aangegeven, duidt ditmeestal op tumorinfiltratie in de plexus coelia-cus, ook een symptoom dat pas in een late fasevan de ziekte optreedt. De tumor kan zich ooknaar ventraal uitbreiden in de bursa omentalis, endoor ingroei in de maag aanleiding geven tot ob-structieverschijnselen en bloedverlies. Een lever-tumor, vooral wanneer deze gelokaliseerd is in delinker leverkwab, kan zich eveneens presenterenmet bovenbuikklachten en een palpabele weer-stand in epigastrio. Wanneer bij grote tumoren demaag wordt gecomprimeerd, kunnen maagontle-digingsstoornissen optreden. Dit is een zeer laatsymptoom en bovendien zeer zeldzaam. Patiën-ten met een primair hepatocellulair carcinoomhebben meestal een chronische leverziekte in devoorgeschiedenis, zoals chronische hepatitis C oflevercirrose. Patiënten met maagpoliepen hebben een ver-hoogde kans op het krijgen van een maagcarci-noom, evenals patiënten die in het verleden eenpartiële maagresectie hebben ondergaan en pa-tiënten met pernicieuze anemie, chronische atro-fische gastritis of intestinale metaplasie.

Maagcarcinoom – Symptomen

– pijn in epigastrio– verminderde eetlust, afkeer van vlees– braken – moeheid– donkere ontlasting– gewichtsverlies

➥ Welke aanvullende diagnostiek acht u in ditgeval aangewezen?

Aanvullende diagnostiek

Bij laboratoriumonderzoek worden doorgaansslechts aspecifieke afwijkingen gevonden, zoalseen verhoogde BSE, ijzergebreksanemie enhypoalbuminemie. Röntgencontrastonderzoekvan de maag kan een maligne tumor of ulcus aan-tonen en kan tevens informatie verschaffen overde doorgankelijkheid van de maag. Als regelwordt bij het vermoeden op een maagcarcinoomeen gastroscopie uitgevoerd, waarbij bioptenworden genomen. Bij een ulcus verdient het aan-beveling veel biopten te nemen omdat daardoorde diagnostische opbrengst tot bijna 100% wordtverhoogd. Er is sprake van een ‘vroegcarcinoom’ wanneerde tumor tot maximaal in de submucosa groeit.Linitis plastica is een maagcarcinoom dat diffuusin de wand van de maag groeit, met als bij-zonderheid dat de tumor zich in eerste instantiesubepitheliaal uitbreidt met transmurale infiltra-tie waarbij het mucosaoppervlak intact blijft. In30% van de gevallen zijn de endoscopische biop-ten hierdoor negatief en kan de diagnose wordengemist.Een röntgencontrastfoto kan typische beeldenopleveren, waarbij de plooien in de maag zijnverdwenen. Op een CT-scan kan een diffuse ver-dikking van de maagwand worden waargeno-men. Dit is het typische beeld dat past bij linitisplastica.

Maagcarcinoom – Lichamelijk onderzoek

– bleekheid– mager– drukpijn bovenbuik– palpabele tumor in epigastrio – palpabele, vergrote lymfeklier links supra-

claviculair

28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 218

11.3 CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN 219

Beschouwing aanvullende diagnostiekMeestal is gastroscopisch onderzoek met hetnemen van biopten voldoende om de diagnose testellen en over te gaan naar een chirurgische be-handeling. Alleen bij onzekerheid over de dia-gnose of over het stadium van de tumor, zal aan-vullende diagnostiek moeten worden verricht.Endo-echografie is betrouwbaarder gebleken danCT-scanning, in het bijzonder bij het bepalen vanhet T- en N-stadium van de tumor. Uitwendigeechografie geeft informatie over pathologischvergrote lymfeklieren en de aanwezigheid vanascites. Met een CT-scan kunnen lever-, long- ensoms ook peritoneale metastasen worden aange-toond. De patiënten kunnen worden ingedeeld volgensde TNM-classificatie voor klinische stadiëringvan het maagcarcinoom. Aan deze indeling kanprognostische betekenis wordt ontleend (tabel11.3.1).

➥ Welke behandeling stelt u voor?

Behandeling

Het maagcarcinoom is wereldwijd de tweedemeest frequent voorkomende maligniteit. De be-handeling van het maagcarcinoom is in principechirurgisch en bestaat uit een partiële of totalegastrectomie met meenemen van het omentummajus en de perigastrische klieren. De totale vijf-jaarsoverleving is 5%, maar voor de microsco-pisch radicale resectie geldt een vijfjaarsoverle-ving van ongeveer 30%. Een partiële maagresec-tie kan ook als palliatieve ingreep worden over-wogen, in het bijzonder bij een obstruerend ofbloedend maagcarcinoom.

Maagcarcinoom – Aanvullende diagnostiek

– röntgencontrastonderzoek– gastroscopie met biopsieën– echografie– CT-scan

Tabel 11.3.1 TNM-classificatie voor klinische stadiëring

van het maagcarcinoom

primaire tumor (T)

Tx primaire tumor niet vast te stellen

T0 geen aanwijzingen voor tumorgroei

Tis carcinoma in situ, intra-epitheliaal zonder in-

groei in de lamina propria

T1 ingroei in de lamina propria of in de submucosa

T2 ingroei in de muscularis propria of in de

subserosa

T3 ingroei in de serosa

T4 ingroei in de omgevende organen

regionale lymfeklieren (N)

Nx klierstatus niet vast te stellen

N0 kliermetastasering niet aanwezig

N1 1-6 regionale kliermetastasen

N2 7-15 regionale kliermetastasen

N3 > 15 regionale kliermetastasen

metastasen op afstand (M)

Mx aanwezigheid van metastasen niet vast te stellen

M0 geen metastasen op afstand

M1 metastasen op afstand

Het type resectie is afhankelijk van de lokalisatievan de tumor in de maag. Bij een in opzet cura-tieve resectie wordt gestreefd naar een tumorvrijemarge van 5 cm aan beide zijden, met vriescou-peonderzoek van de proximale snijrand. Bij eendistaal maagcarcinoom wordt een subtotale gas-trectomie verricht. Op lange termijn hebben pa-tiënten na een subtotale gastrectomie een beterekwaliteit van leven dan na een totale gastrecto-mie, met minder klachten over dyspepsie, misse-lijkheid en vermagering. Voor herstel van de continuïteit kan worden ge-kozen voor een Billroth-I- of Billroth-II-recon-structie. Bij de Billroth-I-reconstructie wordt eenend-to-end gastroduodenostomie aangelegd tus-sen de maagrest en het proximale duodenum (fi-guur 11.3.1). De Billroth-II-anastomose bestaatuit een end-to-side gastrojejunostomie op het

28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 219

220 11.3 CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN

proximale jejunum (figuur 11.3.2). Een Billroth-II-anastomose kan ook worden aangelegd op eenzogenoemde Roux-Y-jejunumlis teneinde refluxvan gal en gallige gastritis in de maagrest tevoorkomen. Bij een carcinoom dat in het middelste of proxi-male een derde gedeelte van de maag is gelokali-seerd, is een totale gastrectomie met meenemenvan het omentum majus en alle perigastrischeklieren de standaardbehandeling. Alleen bij car-cinomen aan de grote curvatuur wordt soms nogsplenectomie ‘en bloc’ verricht. Na een totale gastrectomie wordt de continuïteithersteld door middel van een end-to-side oesofa-gojejunostomie op een Roux-Y-jejunumlis (fi-guur 11.3.3). Bij een als gevolg van doorgroei innaburige organen (pancreas, lever, colon) niet-re-sectabel maagcarcinoom wordt een gastro-ente-rostomie aangelegd als palliatie bij obstructie-klachten. In deze groep patiënten dient palliatie-ve chemotherapie te worden overwogen.

Maagcarcinoom – Behandeling

– partiële gastrectomie met Billroth-I- ofBillroth-II-reconstructie

– totale maagresectie

Beschouwing behandelingDe overleving na resectie van een maagcarci-noom lijkt in sommige Aziatische landen aan-merkelijk beter te zijn dan in het westen. In Japanis de vijfjaarsoverleving na een in opzet curatie-ve ingreep 50 tot 70%. Misschien moet dit ver-schil in overleving worden toegeschreven aan deveel uitgebreidere lymfeklierdissectie die inJapan bij resectie van een maagcarcinoom wordtuitgevoerd (D2-resectie). Bij deze betere overle-vingsresultaten in Japan is de rol van opspo-

maagsonde

gastroduodenostomie

Figuur 11.3.1 Partiële maagresectie met Billroth-I-re-

constructie (end-to-end gastroduodenostomie).

maagsonde

gastrojejunostomie

Figuur 11.3.2 Partiële maagresectie met Billroth-II-re-

constructie (end-to-side gastrojejunostomie).

oesofago-jejunostomie

Figuur 11.3.3 Reconstructie na totale maagresectie

(end-to-side oesofagojejunostomie op een Roux-Y-jeju-

numlis).

28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 220

11.3 CHRONISCHE BOVENBUIKPIJN 221

ringsprogramma’s misschien nog belangrijkerdan de uitgebreide operatie. Door de vroege op-sporing kunnen meer patiënten in een vroeg sta-dium worden behandeld. Het toepassen van deJapanse D2-resectie in een grote, prospectievemulticentre trial voor het maagcarcinoom inNederland (Dutch Gastric Cancer Trial) heeftechter niet geleid tot een vergelijkbaar overle-vingsvoordeel. Het is ook denkbaar dat deze dis-crepantie, naast het opsporingsbeleid in Japan,wordt bepaald door verschil in biologische facto-ren van het maagcarcinoom in beide landen.De vijfjaarsoverleving na resectie van het maag-carcinoom bedraagt in het westen 10 tot 28%.

Het beleid na resectie van een maagcarcinoom isin principe expectatief.

Kernpunten

– De prognose van het maagcarcinoom bedraagtin de westerse wereld 10 tot 28%.

– De behandeling van het maagcarcinoom isprimair chirurgisch.

– Bij een niet-resectabel maagcarcinoom kaneen palliatieve gastro-enterostomie wordenoverwogen.

Literatuur

Akoh JA, Macintyre IMC. Improving survival in gastric cancer: review of 5-year survival rates inEnglish language publications from 1970. Br J Surg 1992; 79: 293-9.

Craanen ME, Dekker W, Velde CJH van de, Taat CW. Maagcarcinoom. In: Lanschot JJB van, GoumaDJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM, redacteuren. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999.

Davies J, Johnston D, Sue-Ling H, Young S, May J, Griffith J, et al. Total or subtotal gastrectomy forgastric carcinoma? A study of quality of life. World J Surg 1998; 22: 1048-55.

Hartgrink HH, Bonenkamp HJ, Velde CJH van de. Influence of surgery on outcomes in gastriccancer. Surg Oncol Clin N Am 2000; 9: 97-117.

Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, Steele G, Winchester D, Osteen R. Cancer of the stomach. Apatients care study by the American College of Surgeons. Ann Surg 1993; 218: 538-92.

28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 221

28-Chirurgie 11.3 01-06-2005 10:03 Pagina 222