stelsel

36 3-2008 > zorg & financiering

Om marktwerking een serieuze kans te geven,zouden eigenlijk alle collectieven moeten wor-den afgeschaft, aldus Independer. Dan zijn allezorgverzekeringen voor iedereen toegankelijk

– afgezien van medische acceptatie – en datstimuleert consumenten om zich te verdiepenin zorgverzekeringen.Bron: Stcrt., 28 december 2007<

Vanwege de veranderde marktomstandighedenheeft het bestuur van Zorgverzekeraars Neder-land (ZN) besloten om het systeem van de ZN-regiovertegenwoordiging met ingang van1 januari 2008 om te zetten in een nieuw repre-sentatiemodel voor de onderhandelingen metbegrotings- en budgetgefinancierde instellingen.

Met de invoering van marktwerking krijgenzorgverzekeraars meer ruimte om op individue-le basis afspraken te maken met instellingenover prijs, volume en kwaliteit. Voor het over-grote deel van de ziekenhuiszorg en zorg vanandere tweedelijnsinstellingen zijn zorgverzeke-raars echter nog steeds gebonden aan een bud-gettair kader en collectieve afspraken. In hetlokaal overleg van zorgverzekeraars en instel-lingen vertegenwoordigt de ZN-regiovertegen-woordiger nu alle zorgverzekeraars, behalve deverzekeraar met het grootste marktaandeel vanverzekerden, die zelf aan de onderhandelings-tafel zit. Hij sluit overeenkomsten namens deandere zorgverzekeraars en hun ‘verre verzeker-den’ over de productie en het budget van detweedelijnsinstelling en spreekt één tarief af.

Vrije prijsvorming

De budgetfinanciering zal in de komende jarenverder plaatsmaken voor vrije prijsvorming.Daarmee zal ook de concurrentie van zorgver-zekeraars op de zorginkoopmarkt toenemen.Door deze veranderingen is het model van deregiovertegenwoordiging ter discussie komen testaan. Zorgverzekeraars zijn het erover eens dathet model van de regiovertegenwoordiging niet

past in de nieuwe marktverhoudingen. Er blijftechter een aantal zorgvormen en deelmarkten(zie kader) over waar geen vrije prijsvormingmogelijk is en waar verzekeraars de inkoopgezamenlijk moeten uitvoeren.Voor de inkoop van zorg op deze deelmarktenheeft ZN een nieuw representatiemodel ontwik-keld. Zorgverzekeraars hebben de afsprakenover de nieuwe vorm van representatie vastge-legd in een convenant. De representatie houdtin dat de door de representerende zorgverzeke-raars gesloten overeenkomst met zorgaanbie-ders en de overeengekomen tarieven en aanver-wante afspraken onverkort gelden voor allezorgverzekeraars. In geografisch opzicht is hetnieuwe model gebaseerd op de indeling van de25 veiligheidsregio’s. De zorgverzekeraar diemarktleider is in de veiligheidsregio en demarktleider van de instelling vertegenwoordigende andere verzekeraars. Indien dit dezelfdezorgverzekeraar is, komt de tweede marktleidervan de instelling erbij. Op deze wijze blijft deregionale samenhang bewaard en zit tevens de‘natuurlijke’ marktleider van de instelling aantafel. Bij sommige instellingen is nog een derdeen in een enkel geval een vierde zorgverzekeraaraan de delegatie toegevoegd.Voor de instellingen in de geestelijke gezond-heidszorg is bij gebrek aan historische gegevensvan deze systematiek afgeweken. De marktleidervan de veiligheidsregio en de huidige concessie-houder van het zorgkantoor van de betreffendeinstelling zijn aangewezen als ‘representerendezorgverzekeraars’. Indien dit dezelfde zorgver-zekeraar is, is de tweede marktleider van de vei-ligheidsregio toegevoegd. Ook hier is het moge-

209 nieuw representatiemodel vervangt zn-regiovertegenwoordiging

ZenF-0308-cyaan.qxd 12-3-2008 13:32 Pagina 36

marktwerking

37zorg & financiering > 3-2008

lijk dat nog een derde en soms een vierde zorg-verzekeraar is toegevoegd. Om de continuïteitvan het beleid te waarborgen, representerendeze zorgverzekeraars de andere zorgverzeke-raars minimaal de komende drie jaar. Voor deggz wordt in 2008 al gekeken of de representatiemoet worden gewijzigd.

Gedragsregels

De ‘representerende zorgverzekeraars’ makenalle afspraken met de instelling. De gezamen-lijke zorgverzekeraars benoemen hiertoe jaar-lijks speerpunten voor gezamenlijk beleid envertalen dit in een concept-Wmg-overeenkomst(Wet marktordening gezondheidszorg). De‘representerende zorgverzekeraars’ makengebruik van deze concept-Wmg-overeenkomst,die aangevuld kan worden met afspraken diebetrekking hebben op de regionale en lokalecontext.Voor de inkoop van de ziekenhuiszorg in het A-segment zijn andere afspraken gemaakt.Immers, voor de ziekenhuiszorg is 2008 eenovergangsjaar waarvoor een praktische oplos-sing gevonden is door het gebruik van dit repre-sentatiemodel. Vanaf 2009 moet de inkoop vooreen groter deel van de ziekenhuiszorg in con-currentie worden ingekocht. Dit deel wordt uit-gebouwd tot circa zeventig procent. Er wordtéén gezamenlijke Wmg-overeenkomst geslotenmet de instelling namens alle zorgverzekeraars.Aanvullend hierop kunnen zorgverzekeraars zelf– naar behoefte – een individuele overeenkomstmet het ziekenhuis sluiten waarin ze bijvoor-beeld aanvullende afspraken kunnen makenover kwaliteit en afspraken aangaande het decla-

ratie- en betalingsverkeer. Er mag bij de inkoopgeen voorkeursbehandeling worden afgespro-ken voor verzekerden van enige zorgverzeke-raar. Ook afspraken over wachttijden en wacht-lijsten voor verzekerden van enige zorgverzeke-raar zijn niet geoorloofd. Voor zover van toepas-sing wordt in de Wmg-overeenkomst eenpassage opgenomen waarin de verplichtingstaat dat de instelling verklaart dat er geenkruissubsidie heeft plaatsgevonden met anderedeelmarkten. Zodra marktomstandigheden ver-anderen waardoor gezamenlijke inkoop in eenbepaalde deelmarkt niet langer nodig is, vervaltde representatie.

Overzicht deelmarkten representatiemodel 2008

EpilepsiecentraGgz-instellingenHuisartsenpostenProductiesamenwerkingsverbanden– Trombosediensten– Instellingen voor jeugdtandverzorging– Instellingen voor bijzondere tandheelkunde– Klinisch-genetische centra– Revalidatie-instellingen– Huisartsenlaboratoria– Integrale kankercentra– Dialysecentra– Centrale posten ambulancevervoer– Beademingscentra– Audiologische centra– Ziekenhuizen (A-segment)– Ambulancediensten

Bron: ZN Journaal, 2007, nr. 47<

Dankzij de mogelijkheid van vrije prijsvormingis de kwaliteit van zorg gestegen en zijn dekosten gedaald. Dat zegt de voorzitter van deRaad van Bestuur van de Nijmeegse Sint

Maartenskliniek, Wim de Bie, in reactie op demonitor ‘Experiment vrije prijsvorming SintMaartenskliniek’ van de Nederlandse Zorg-autoriteit (NZa).

210 vrije prijsvorming drukt kosten gezondheidszorg

ZenF-0308-cyaan.qxd 12-3-2008 13:32 Pagina 37