stelsel

74 2-2007 > zorg & financiering

gemaakt tegen het indicatiebesluit, omdat zij deindicatie niet voldoende vinden. Aangevraagdwas een indicatie voor opvang gedurende driedagen per week in een gespecialiseerd kinder-dagverblijf teneinde de jongen voldoende sti-mulans en begeleiding te bieden bij zijnontwikkeling.

Het college overwoog dat er activerende begelei-ding was aangevraagd voor opvang op eengespecialiseerd kinderdagverblijf, maar dat desomatische beperkingen onvoldoende geobjecti-veerd in kaart waren gebracht. Aannemelijk wasvolgens het college dat alle zorg voor kinderen

van deze leeftijd valt onder de gebruikelijkezorg. Dit geldt in beginsel ook voor de begelei-ding en stimulering van de ontwikkeling bij zeerjonge kinderen. Slechts in uitzonderlijke geval-len is bij deze leeftijdscategorie sprake vanbovengebruikelijke zorg. Verder is voor demotorische ontwikkeling behandeling van dekinderfysiotherapeut een voorliggende voorzie-ning. Indien AWBZ-zorg is aangewezen, zou debovengebruikelijke zorg op het kinderdagver-blijf hiermee gefinancierd kunnen worden. Welmeende het college dat de ouders een deel vande kosten zelf zullen moeten betalen.Bron: RZA 2006, 181<

202 onderwijs is voorliggend op activerende begeleiding dag,nu verzekerde geen leerplichtontheffing heeft

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 28 september 2006, onder nummerGS/26079410, in een geschil over een verleendeindicatie voor persoonlijke verzorging klasse 2en activerende begeleiding dag, voor vijf dagenin de week. Verzekerde is een vijfjarig meisjemet het syndroom van Down. Zij gaat vier dag-delen naar het regulier onderwijs (met rugzak-je) en vijf dagdelen naar de dagbesteding. Doorde ouders van verzekerde was een indicatiegevraagd voor de functies persoonlijke verzor-ging, ondersteunende begeleiding en verblijfkortdurend.

Het college overwoog dat onderwijs naar zijnaard activerende begeleiding biedt. Nu verzeker-

de leerplichtig is en is aangewezen op speciaalonderwijs, kan er geen indicatie worden afgege-ven voor de functie activerende begeleidinggedurende de schooltijden. Wel kan voor kinde-ren met een grote zorgbehoefte een (gedeelte-lijke) ontheffing worden aangevraagd. In datgeval kan de functie activerende begeleiding dagworden geïndiceerd als alternatief voor school.Verzekerde was niet aangewezen op een indica-tie voor persoonlijke verzorging gedurendeschooltijd. Voorts was in de thuissituatie geensprake van een aanmerkelijke overschrijding vande gebruikelijke zorg.Bron: RZA 2006, 182<

203 activerende begeleiding en ontwikkelingsachterstand bij kinderen met downsyndroom; gebruikelijke zorg en variatie-breedte binnen ontwikkelingscurve

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 28 september 2006, onder nummerGS/26077318, in een geschil over de gesteldeindicatie voor ondersteunende begeleiding.

Verzekerde is een driejarig jongetje met het syn-droom van Down. De ouders van verzekerdehebben bezwaar gemaakt, omdat zij de toege-kende ondersteunende begeleiding willen

jurisprudentie

75zorg & financiering > 2-2007

omzetten naar een hogere klasse activerendebegeleiding, in te zetten op de peuterspeel-plaats.

Het college overwoog dat zowel bij kinderenmet beperkingen als bij kinderen zonder beper-kingen er een ruime variatiebreedte is in zorg-behoefte. Er is alleen sprake van bovengebrui-kelijke zorg indien de zorg die de ouders leverenbuiten deze variatiebreedte valt. Bij een ontwik-kelingsachterstand bij kinderen met downsyn-droom is activerende begeleiding aangewezen

om te bereiken dat het kind weer in het juisteontwikkelingsspoor geraakt. Deze kinderenhebben een afwijkende ontwikkelingscurve. Deactiverende begeleiding wordt ingezet indien ersprake is van een negatieve afwijking van devariatiebreedte. De keuze van de ouders om ver-zekerde te plaatsen op een gewone peuterspeel-zaal in plaats van een kinderdagcentrum (KDC)kan echter niet leiden tot de inzet van AWBZ-zorg vanwege het enkele feit dat verzekerde eenreguliere peuterspeelzaal bezoekt.Bron: RZA 2006, 183<

204 het zorgkantoor moet een passende oplossing vinden in hetkader van overbruggingszorg gedurende de wachttijd vooreen behandeling

Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 28 september 2006, onder nummerGS/26080457, in een geschil over het niet verle-nen van een indicatie voor persoonlijke verzor-ging. Verzekerde is een 61-jarige vrouw metbeperkingen als gevolg van een val. Op basisvan de medische gegevens bestaat er geenmedisch objectiveerbare verklaring voor de aan-gegeven klachten en beperkingen op somatischgebied. Verzekerde is daarom verwezen naar deRiagg in verband met depressieve klachten.Persoonlijke verzorging is niet geïndiceerdomdat het behandelplan is gericht op cognitievegedragstherapie en persoonlijke verzorging nietin dezelfde lijn ligt.

Het college overwoog dat in geval van eenwachttijd – zoals in casu voor de behandeling

van medisch moeilijk objectiveerbare aandoe-ning bij de Riagg – is het de verantwoordelijk-heid van het zorgkantoor om zo nodig eenoplossing te vinden. De geïndiceerde zorg dienttijdig te worden geleverd. Als dit vanwege hetontbreken van die zorg niet mogelijk is, kan hetnoodzakelijk zijn om tijdelijk andere zorg in tezetten. Voor zover verantwoord kan in de meestegevallen worden volstaan met een deel van degeïndiceerde zorg. In een enkel geval komt hetvoor dat de meest doelmatige zorg niet voorhan-den is. In geval van niet tijdige zorgverleningdient het zorgkantoor zorg te dragen voor ver-antwoorde overbruggingszorg. Omdat behande-ling voorliggend is, hoeft het Centrum voorindicatiestelling zorg (CIZ) niet tijdelijk andereAWBZ-zorg te indiceren.Bron: RZA 2006, 185<