19/10/2020

1

Palliatieve zorg: houdt corona ons een spiegel voor?

Schakel uw camera en microfoon uit.

Vragen stellen kan via het chat-icoon in de balk bovenaan. De vragen worden behandeld tijdens de Q&A of worden achteraf opgenomen in een FAQ-lijst.

Spreker: dr. Gert Huysmans, voorzitter Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen (FPZV)

HUISARTSENCONFERENTIE DIGITAAL 2020

1

HUISARTSENCONFERENTIE DIGITAAL 2020

Schakel uw camera uit.

Schakel uw microfoon uit.

Vragen stellen kan via het chat-icoon in de balk bovenaan. De vragen worden behandeld tijdens de Q&A of worden achteraf opgenomen in een FAQ-lijst.

Stelt er iemand een vraag waarop u ook het antwoord wil weten? Geef die vraag dan een like, dan is de kans groter dat ze beantwoord wordt in de Q&A.

2

19/10/2020

2

Palliatieve zorgeen verkenning in tijden van CORONA

Dr. Gert Huysmans,Domus Medica, 17 oktober 2020

3

Levensverwachting, SE, BE en NL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1750 1800 1850 1900 1950 2000

SE

NLBE

Epidemieën van cholera en pokken

Spaanse griep

Oorlog

Hongersnood

Verwoestende grieppandemieën

4

4

19/10/2020

3

CORONA-tijden

u Een virologische uitdaging

u Tegelijk: ziekte en sterven plots vooraan in het nieuws

5

5

CORONA-tijden

u Wat met de evolutie van onze gezondheidszorg?

u Van disease-oriented naar goal-oriented en patient-centered care

u Van individu naar samenleving en weer terug

u Wat met de andere overlijdens?

u Wat met de neveneffecten, collateral damage?

u Wat met de veiligheid van hulpverleners?

u Wat met de verspreiding van het virus?

6

6

19/10/2020

4

Palliatieve zorg in CORONA-tijden

u Leek in de eerste golf wat van de tafel gevallen…

u Zijn de basisprincipes van palliatieve zorg toepasbaar in CORONA-tijden?

u Wat is kwaliteitsvolle palliatieve zorg?

u Hoe zijn sommigen gestorven? Hoe hebben ze hun laatste levensweken doorgebracht? Wat met de nabestaanden?

u Leren uit de eerste golf…

7

7

Jean Abbot, Jama online september 2020

8

8

19/10/2020

5

Defining a Good DeathSuccesfull DyingMeier e.a., Am. Journal Geriatr. Psych. 2016

u Keuze van sterven 94%

u Hoe, waar, wanneer en met wie

u Pijn-vrij sterven

u Emotioneel evenwicht

u ‘no unfinished business’

9

9

Palliatieve zorg, een traject

Curatieve faseChronische fase

Palliatieve faseTerminale fase

10

10

19/10/2020

6

Palliatieve zorg, een traject met belangrijke pijlers

Curatieve fase

Palliatieve faseTerminale fase

• Vroegtijdige zorgplanning

• Psychische zorg• Sociale zorg• Spirituele-existentiële zorg• Pijn- en symptoomcontrole

11

11

Joris, 82 jaar

12

12

19/10/2020

7

Joris, 82 jaar

! Milde diabetes type II! Hartfalen NYHA-klasse 3! Na een heupfractuur met moeizame revalidatie

opgenomen in WZC

! Eind maart: ontwikkelt viraal beeld met malaise en koorts

! Na enkele dagen: wordt veel zieker, ontwikkelt dyspnoe

! Klinisch vermoeden pneumonie! COVID?

13

13

Triage

u Principe: juiste patiënt op de juiste plaats op het juiste moment

u Triage in eerste golf?

u Pandemie: juiste zorg

u Risico: ontzeggen van levensreddende zorg

u Maar evengoed: risico ontzeggen correcte palliatieve zorg inclusief ontzeggen correcte pijn- en symptoomcontrole

14

14

19/10/2020

8

Triage of niet gepaste zorg?

u Bv. problematiek van transfer vanuit WZC naar ziekenhuis bij CORONA

u Bv. wat is gepaste zorg bij CVA

u Is een transfer gepaste zorg?

u Heeft een transfer toegevoegde waarde of verhoogt het risico?

u Criteria?

u Wat wil de patiënt en zijn familie?

u Zinvolheid als expliciet niet medische vraag

u Wat werd voordien afgesproken (vroegtijdige zorgplanning)?

15

15

Clinical frailty scale

16

16

19/10/2020

9

Clinical frailty scale

17

! CFS 8-9: zuiver palliatieve benadering! CFS 7: palliatieve of supportieve benadering! CFS >: Transfer heeft geen zin meer in het

kader van overleving! Transfer uitzonderlijk in het kader van palliatie

! CFS <7: 48 u supportieve therapie, indien deterioratie transfer via spoed

17

Clinical frailty scale

18

18

19/10/2020

10

Advance care planningVroegtijdige zorgplanning

19

Is het proces waardoor iemand in staat wordt gesteld zich uit te spreken over zijn/haar wensen in verband met de toekomstige zorg aan het levenseinde, en dit in samenspraak met zorgverleners, familieleden en andere belangrijke naastbestaanden.

19

Vroegtijdige zorgplanning

u Voorbereid zijn op crisismomenten of momenten dat patiënt niet meer wilsbekwaam is

u Levenskwaliteit aan het levenseinde verbeteren door de zorg zo dicht mogelijk te laten aansluiten bij wensen en kijk op het levenseinde van patiënt

u Proces zou moeten voorafgaan aan en leiden tot gedocumenteerde zorgafspraken

20

19/10/2020

11

Vroegtijdige zorgplanning

u Tevredenheid over geleverde zorg verbeteren

u Kwaliteit vertegenwoordiging verbeteren

u Aantal ‘medische’ interventies verminderen zonder toename van de sterfte

21

21

Ethical review ACP, Klinger e.a.

u Wilsverklaringen beantwoorden vaak niet aan hoge verwachtingen

u Te weinig gebruikt of niet beschikbaar

u Vraag naar validiteit

u Onvoldoende gehonoreerd

Klingler, C., in der Schmitten, J. & Marckmann, G. (2016). Does facilitated Advance Care Planning reduce the costs of care near the end of life? Systematic review and ethical considerations. Palliative Medicine, 30(5), 423-433

22

22

19/10/2020

12

Zorgdoelen

u Van wat doen we niet, naar wat doen we wel:

u ABC-model

u Alles doen

u Behoudt van functies

u Comfortzorg

23

23

24Belgische vereniging voor gerontologie en geriatrie

24

19/10/2020

13

25Belgische vereniging voor gerontologie en geriatrie

25

Joris, 82 jaar

! Milde diabetes type II! Hartfalen NYHA-klasse 3! Na een heupfractuur met moeizame revalidatie

opgenomen in WZC

! In overleg met Joris en familie: geen transfer naar ziekenhuis

! Krijgt wel AB en O²! Maar: gaat slechter, meer dyspnoe, verwardheid

26

26

19/10/2020

14

Palliatieve zorg, een traject met belangrijke pijlers

Curatieve fase

Palliatieve faseTerminale fase

• Vroegtijdige zorgplanning

• Psychische zorg• Sociale zorg• Spirituele-existentiële zorg• Pijn- en symptoomcontrole

27

27

Palliatieve zorg, een traject met belangrijke pijlers

u Spiritueel/existentiële zorg op peil houden is een uitdaging

u Niet vervallen in ‘technische’ zorg

u Palliatieve zorg is systeemzorg

u Zowel psychische zorg als sociale zorg op peil houden is een uitdaging

u Evenwicht tussen nabijheid en veiligheid, ook van de hulpverleners

u Wat met bezoekrecht?

u Wat met effect (ook langdurig) op naasten?

28

28

19/10/2020

15

Joris, 82 jaar

! Milde diabetes type II! Hartfalen NYHA-klasse 3! Na een heupfractuur met moeizame revalidatie

opgenomen in WZC

! Terminale – stervensfase kondigt zich aan! Verpleegkundigen nemen dagelijks contact met

familie! Aangepaste bezoekregeling: team maakt

afspraken rond begeleiding familie, bezoek per twee wordt toegelaten, mondmaskers worden voorzien voor familie 29

29

Palliatieve zorg, een traject met belangrijke pijlers

Curatieve fase

Palliatieve faseTerminale fase

• Vroegtijdige zorgplanning

• Psychische zorg• Sociale zorg• Spirituele-existentiële zorg• Pijn- en symptoomcontrole

30

30

19/10/2020

16

Pijn- en symptoomcontrole

u Dubbel traject (cfr. COVID, maar evengoed CVA, orgaanfalen…)

u Patiënten die nog verbeteren

u Patiënten die deterioreren tot overlijden

u Daarom: in beginfase soms pijn- en symptoomcontrole zonder overlevingskansen te hypothekeren

u Goede pijn- en symptoomcontrole verbetert overleving

31

31

32

symptoom

medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie

32

19/10/2020

17

33

symptoom

medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapie

symptoomdiagnose

behandelbare oorzakengerichter behandelen

33

Meest voorkomende symptomen COVID

u Dyspnoe

u Angst

u Agitatie

u Delirium

u Soms moeilijk te controleren

34

34

19/10/2020

18

Dyspnoe

u Subjectief

u Geen eenduidige relatie met objectieve parameters zoals inspanningscapaciteit of zuurstofgehalte bloed

u Iemand is zo kortademig als hij zelf zegt te zijn

35

35

Voorlichting en communicatieu ‘Angst’

u Dyspnoe meestal door problemen lagere luchtwegen

u Stikken als acute afsluiting bovenste luchtwegen komt haast nooit voor

u In terminale fase meestal bewustzijnsdaling met soms zelfs verdwijnen dyspnoe

u Mogelijkheid sedatie te bespreken

36

36

19/10/2020

19

Behandeling oorzaak

u Antibiotica bij longontsteking

u Levensverlengend?

u Soms meest effectieve symptoomcontrole?

u Vroegtijdige zorgplanning: intentie!

37

37

Niet-medicamenteus

u Zuurstoftoediening:

u Bij COPD: intentie levensverlenging

u Kankerpatiënten: tegenstrijdige resultaten

u Enkel te overwegen bij te laag zuurstof in bloed

u Belangrijk placebo-effect

u In praktijk: vaak proefbehandeling

38

38

19/10/2020

20

Medicamenteus

u Morfine

u Meest effectief

u Verneveling geen effect

u Ofwel incidenteel 2,5 à 5 mg M+

u Ofwel 15 à 30 mg per 24 u

u Anxiolytica en sedativa

39

39

40

Delirium

Een delirium is een verwardheid die in korte tijd ontstaat (uren totdagen), waarbij de patiënt vaak angstig is, onrustig of juist apathisch en waarbij het bewustzijn wisselend gestoord is. Er zijn vaak hallucinaties of wanen en per definitie ligt er een somatisch lijden aan ten grondslag.

40

19/10/2020

21

41

Diagnose en klinisch beeld

u Aandachtstoornis

u Verandering in de cognitieve functie

u Ontwikkelt zich in korte tijd en neigt ertoe te fluctueren

u Veroorzaakt door een somatische aandoening

41

42

Verandering in de cognitieve functie

u Geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis

u Waarnemingsstoornis

u Vooral korte-termijn-geheugen gestoord

u Niet toe te schrijven aan zich instellende dementie

42

19/10/2020

22

43

Terminal restlesness

u Mogelijk specifieke vorm van delirium

u Vaak prikkeling van het centraal zenuwstelsel: multifocale myoclonieën en onrust – gecoördineerde en ongecoördineerde bewegingen

u Stoornis van stemming en affect

u Niet meer omkeerbaar

43

44

Medicamenteuze behandeling

u Eerste keuze geneesmiddel: haloperidol (Haldol°)

u Meer sederend neurolepticum: levomepromazine (Nozinan°) of clotiapine (Etumine°)

u Bij hevige onrust: aanvullend sederen met benzodiazepines (nooitzonder neurolepticum)

u Uitzondering: delirium door alcohol eerst benzodiazepines

44

19/10/2020

23

Options of last resort

u Euthanasie

u Palliatieve sedatie

u Proportioneel

u Bij refractaire symptomen

u Soms enige optie bij snelle deterioratie (cfr. COVID)

45

45

Joris, 82 jaar

! Milde diabetes type II! Hartfalen NYHA-klasse 3! Na een heupfractuur met moeizame revalidatie

opgenomen in WZC

! Dyspnoe raakt een tijdlang onder controle met M+ 10 mg en Midazolam 15 mg per 24 u in sc pomp

! Recidiveert evenwel en in overleg met patiënt en familie wordt sedatie opgestart en sc pomp wordt aangepast naar 60 mg Midazolam en 20 mg Etumine

! Patiënt overlijdt rustig na enkele uren46

46

19/10/2020

24

Tot slot

u Kwaliteitsvolle palliatieve zorg onder druk in tijden van CORONA?

47

47

Tot slot

u Kwaliteitsvolle palliatieve zorg onder druk in tijden van CORONA?

48

48

19/10/2020

25

Q&A

HUISARTSENCONFERENTIE DIGITAAL 2020

Vragen die niet beantwoord kunnen worden, zullen opgenomen worden in een FAQ-lijst.

49

Bedankt voor uw aandacht!

HUISARTSENCONFERENTIE DIGITAAL 2020

50