Jaarvers lag 1998V er b o n d van V er z e k eraars

Aids/HIV en levensverzekeringen:een t u ssenst and

Aids/HIV en levensverzekeringen:

een tussenstand

Opgesteld door

de Werk groep Aids v a n h et

Verbon d v a n Verz ek era a rs

Inhoud

Een woord vooraf 5

Hoofdstuk 1 Historisc h e terugblik 6

1 .1 Inleiding 6

1 .2 Opdracht N VL 6

1 .3 H et m odel 6

1 .4 S cenario's 8

1 .5 R apportage aan de N VL 8

1 .6 Voorziening voor H IV- seropositieven 9

1 .7 Actualisering van het m odel 1 0

1 .8 N ieuwe inzichten in 1 997 : therapieë n en cocktails 1 1

Hoofdstuk 2 Aanp ak en resultaten 1 2

2 .1 Inleiding 1 2

2 .2 R isicoclassificatie 1 2

2 .3 H et m odel 1 4

2 .4 Indeling in groepen 1 5

2 .5 T echnische invulling van het m odel 1 5

2 .5.1 Overgang van H IV- seropositief naar Aids 1 5

2 .5.2 Overgang Aids naar Overleden door Aids 1 6

2 .5.3 Overlijden niet door Aids 1 6

2 .5.4 Afleiding splitsing groep 1 a en 1 b 1 6

2 .6 R esultaten 1 7

2 .7 Onderzoek verzekerbaarheid 1 8

2 .8 C onclusie 1 8

Hoofdstuk 3 M edisc h e rap p ortage 1 9

3 .1 Inleiding 1 9

3 .2 Van Aids tot overlijden 1 9

3 .3 Van seroconversie tot Aids 1 9

3 .4 Invloed van infectieduur 2 0

3 .5 L eeftijd 2 0

3 .6 S ym ptom en 2 1

3 .7 Viral load en C D 4 count 2 1

3 .8 M arkers en therapie 2 2

3 .9 C onclusies 2 2

3 .1 0 N oten bij m edische rapportage 2 4

B ijlagen 2 5

seropositieven. Die contacten met instellingen als de

HIV-vereniging, de Stichting Aids-fonds, het RIVM en

de Vereniging van Aids-behandelaren hebben we be-

nut, gegeven het grote aantal onzekerheden, om onze

bevindingen te toetsen aan hun professionele inzich-

ten. Tijdens ons onderzoek hebben perioden van scep-

sis, optimisme en teleurstelling elkaar afgewisseld.

G aandeweg werd duidelijk dat het optimisme over de

effecten van de nieuwe therapieën voorbarig was. Wel

bleken er praktisch hanteerbare methoden te zijn voor

een individuele prognose van het toekomstige verloop

van de ziekte. Daarmee was uiteindelijk de weg vrij

voor het definiëren van een groep HIV-seropositieven

waarvoor de tot op heden geldende onverzekerbaar-

heid tot het verleden kan gaan behoren. De teleurstel-

ling was groot toen bleek dat in de Nederlandse prak-

tijk die groep niet herkenbaar was. De resultaten die

de werkgroep in september 1999 aan haar opdrachtge-

ver, de Commissie Medisch-ethische zaken van het

Verbond, rapporteerde lijken dus op het eerste gezicht

aan de magere kant. Dat zijn ze naar onze mening ech-

ter niet. Er is immers sprake van een doorbraak: de ab-

solute en onvoorwaardelijke onverzekerbaarheid van

de gehele groep van HIV-seropositieven is gerelati-

veerd. Een wijziging in het testbeleid zou de algehele

onverzekerbaarheid in de Nederlandse praktijk kun-

nen laten verdwijnen. Het Verbond van Verzekeraars

heeft tot ons genoegen ingestemd met publicatie van

onze resultaten in dit rapport. Dat is nuttig om de dis-

cussie verder te verbreden, maar ook om geïnteresseer-

den en betrokkenen kennis te laten nemen van de ge-

dachtegang die tot onze conclusies heeft geleid. Ook is

besloten om de werkgroep, zei het op een laag pitje, ac-

tief te houden. Daardoor kunnen de opgedane kennis

en de verworven inzichten regelmatig getoetst worden

aan nieuwe ontwikkelingen en kan een voortgaande

discussie en gedachtewisseling ons ook in de toekomst

helpen. Het rapport bestaat uit drie delen. Het eerste

deel geeft een globaal overzicht van de diverse studies

die in het verleden zijn uitgevoerd. Het tweede gedeel-

te bevat een beschrijving van de actuariële modelle-

ring ten behoeve van het laatste onderzoek. Het derde

deel ten slotte geeft een samenvatting van de meest re-

levante medische gegevens die bij het onderzoek en de

actuariële modellering zijn gebruikt.

Werkgroep Aids van het Verbond van Verzekeraars

Den Haag, 1999

Een woord v oora f

Al geruime tijd is binnen het Verbond van

Verzekeraars en zijn voorgangers aandacht besteed aan

de gevolgen van HIV voor het verzekeringsbedrijf. In

1988, toen de ziekte nog maar enkele jaren bekend

was, is met een eerste studie daarnaar begonnen. Deze

studie richtte zich vooral op het kwantificeren van de

enorme financiële gevolgen die toen voor het verzeke-

ringsbedrijf verwacht werden en, in het verlengde

daarvan, op de mogelijkheden voor de bedrijfstak om

zich daartegen te kunnen verdedigen. De latere onder-

zoeken waren meer gericht op het ontwikkelen van

voorzieningen die HIV-seropositieven in staat zouden

kunnen stellen zich in beperkte mate tegen het overlij-

densrisico te verzekeren.

Ook de studie waarmee wij medio 1997, op verzoek

van het Verbond van Verzekeraars, zijn gestart was ge-

richt op het onderzoeken van de mogelijkheid tot het

ontwikkelen van verzekeringsvormen voor HIV-sero-

positieven. Naast de politieke en maatschappelijke

druk op levensverzekeraars waren de belangrijkste

aanleiding voor deze studie de nieuw ontwikkelde the-

rapieën die op dat moment tot een groot optimisme

leidden. In tal van publicaties werd een ( relatief) roos-

kleurig beeld geschetst van de behandelbaarheid van

een HIV-besmetting. Als die optimistische geluiden

inderdaad op waarheid zouden blijken te berusten dan

zouden de mogelijkheden om verzekeringsvormen

voor HIV-seropositieven te ontwikkelen aanzienlijk

moeten toenemen. De onzekerheden rond de ontwik-

keling van de ziekte waren in dit geval, zo mogelijk,

nog groter dan bij de eerder uitgevoerde studies.

Immers, het patroon van de ontwikkeling van de ziek-

te zoals dat in de loop van de jaren bekend was gewor-

den, zou op een nog volstrekt onbekende wijze door de

nieuwe therapieën beïnvloed kunnen gaan worden. De

nieuwe werkgroep bestaat niet alleen uit actuarissen,

zoals dat bij de eerdere studiegroepen het geval was,

maar is nu ook bemand door een tweetal artsen.

Daarmee werd een ex tra dimensie aan de beschikbare

kennis toegevoegd. Wij waren daardoor beter in staat

om de enorme hoeveelheid medische literatuur, die de

laatste jaren over HIV en de effecten van behandelwij-

zen is verschenen, op haar waarde voor ons onderzoek

te schatten. Hierdoor werd het mogelijk een goede se-

lectie te maken uit de massa beschikbare, en niet zel-

den tegenstrijdige, medische gegevens. Het stelde ons

ook in staat om contacten te leggen met medische au-

toriteiten op het gebied van de behandeling van HIV-

1.3 Het model

De Studiecommissie ontwikkelde een model waar-

mee het verloop van Aids vanuit het startjaar 1982

tot het jaar 1988 kon worden gereconstrueerd. Met

het model konden tevens projecties van de ontwik-

keling van Aids naar de toekomst worden gemaakt.

De fysieke bouw van het model werd uitbesteed aan

Bob J.J. Alting van Geusau AAG († ).

Overeenkomstig navolgend schema werd de

Nederlandse bevolking ingedeeld in vier groepen:

Niet Risico, Risico, HIV-seropositief en Aids. De bei-

de laatste groepen werden nog onderverdeeld naar

verblijfsduur binnen de groep. Dat extra gegeven is

van belang voor de overgangskans naar een volgende

groep of naar een volgend stadium binnen dezelfde

Hoofdstuk 1 Historisc he terug b lik

1.1 Inleiding

Vanaf 1988 zijn levensverzekeraars in Nederland

nauw betrokken geraakt bij de problematiek rond

Aids. Hoewel het fenomeen, zeker voor het grote pu-

bliek, toen nog relatief onbekend was leken de ont-

wikkelingen in met name de VS er in die tijd op te

wijzen dat Aids een forse impact zou kunnen gaan

krijgen op zowel de bedrijfsvoering als de resultaten

van levensverzekeraars.

1.2 O pdracht N VL

Om die reden werd in 1988 door de toenmalige

Nederlandse Vereniging van Levensverzekeraars

(NVL) een Studiecommissie Aids ingesteld met de

opdracht inzicht te verschaffen in de effecten van

Aids op de bevolkingssterfte. Tevens dienden de ge-

volgen van Aids voor het acceptatiebeleid, het netto-

premieniveau en het niveau van de uitkeringen bin-

nen de toenmalige bij verzekeraars aanwezige

levenportefeuilles in kaart te worden gebracht. In het

verlengde hiervan werd de Studiecommissie ge-

vraagd om voorstellen te doen voor de aanscherping

van het acceptatiebeleid, de aanpassing van het pre-

mieniveau voor verzekeringen met overlijdensrisico

en de vorming van extra reserves in verband met het

te verwachten hogere uitkeringenniveau vanuit de

portefeuille.

De Studiecommissie, bestaande uit een tiental

actuarissen, had destijds slechts in zeer beperkte

mate informatie beschikbaar. Die bestond uit niet

veel meer dan de in de tabel weergegeven ontwikke-

ling van de nieuwe diagnoses in Nederland tot het

jaar 1987, alsmede de ontwikkeling uit de omliggen-

de landen en in de VS. Echt betrouwbare gegevens

over aantallen HIV-seropositieven en de ontwikke-

ling daarvan waren niet aanwezig. Wel waren er pu-

blicaties, waaronder een viertal Aids Bulletins van

the Working P arty van de Engelse collega’s van het

Institute of Actuaries, en kon gebruik worden ge-

maakt van studies van de Amerikaanse Society of

Actuaries. Ook waren er resultaten van onderzoek

door Jacob K olbye, actuaris bij de Deense herverze-

keraar Baltica-Nordisk.

Ontwik k el ing v a n Aids in N ederl a nd

per 1 - 1 - 1 9 9 9

ja a r n ieuwe c um ula t ief

d ia g n o s es

1982 5 5

1983 19 24

1984 31 55

1985 67 122

1986 136 258

1987 243 501

1988 325 826

1989 391 1.217

1990 419 1.636

1991 446 2.082

1992 511 2.593

1993 474 3.067

1994 479 3.546

1995 525 4.071

1996 432 4.503

1997 304 4.807

1998 * 114 4.921

* exclusief naijlingen

Bron: Aids-bestrijding, nr.44, mei 1999

Er werd bijvoorbeeld van uitgegaan dat de instroom

van nieuwe borelingen uitsluitend plaatsvond in de

groep Niet Risico. Ten slotte werden de overgangs-

kansen vanuit de diverse groepen naar een volgende

groep (of stadium binnen dezelfde groep) vastge-

steld.

groep. Elk van de vier groepen kent de overgang naar

het stadium Overleden. De groep Risico wordt uit-

sluitend gevoed vanuit de groep Niet Risico.

Terugkeer naar een vorige groep is niet mogelijk, be-

halve vanuit de groep Risico naar de groep Niet

Risico. Die situatie geldt helaas nog steeds. Terugkeer

naar de veilige groep Niet Risico vindt in het model

pas vanaf de 60-jarige leeftijd plaats.

Zoals uit de volgende tabel blijkt is Aids een aandoe-

ning die met name bij mannen van middelbare leef-

tijd voorkomt. Daardoor waren er over vrouwen

nauwelijks gegevens beschikbaar. Om die reden werd

het model uitsluitend gebaseerd op de levende man-

nelijke populatie in Nederland.

Om het model te kunnen laten werken moesten per

31 december 1987 zogenaamde startpopulaties wor-

den gedefinieerd. Vanuit de gepubliceerde aantallen

Aids-patiënten werd daarbij allereerst het aantal

HIV-seropositieven (terug)geschat. Deze groep werd

ingedeeld naar de reeds verstreken duur van de HIV-

seropositiviteit. Datzelfde werd gedaan voor de nog

levende Aids-patiënten. Daarna werd het nog reste-

rende deel van de mannelijke bevolking in

Nederland over de twee laatste groepen Niet Risico

en Risico verdeeld. Voor het aantal HIV-seropositie-

ven werd uitgegaan van circa 14.500. Omdat destijds

in de media regelmatig melding werd gemaakt van

aantallen tussen de 15.000 en 30.000 leek dit een

voorzichtige schatting. Vervolgens werd de in- en uit-

stroom van de populaties naar de vier groepen en het

stadium Overleden beschreven.

Niet Ris ic o Ris ic o

Overleden Overleden OverledenOverleden

Sero du u r ³ k

Sero du u r 2

Sero du u r 1

Sero du u r 0

Aids du u r ³ m

Aids du u r 2

Aids du u r 1

Aids du u r 0

Aids diagno ses naar leef tijd en

geslac h t per 1-1-1999

leeftijd mannen vrouwen totaal

< 1 4 7 11

1 - 4 5 9 14

5 - 9 7 5 12

10 - 14 4 2 6

15 - 19 10 3 13

20 - 24 85 33 118

25 - 29 501 117 618

30 - 34 903 158 1.061

35 - 39 950 100 1.050

40 - 44 776 50 826

45 - 49 565 22 587

50 - 54 282 11 293

55 - 59 160 12 172

60 - 64 70 8 78

> 65 54 862 62

To taal 4 .3 7 6 5 4 5 4 .92 1

Bron: Inspectie voor de gezondheidszorg

reden bood het model de mogelijkheid om de gemo-

delleerde sterfte van bepaalde groepen, bijvoorbeeld

de groep HIV-seropositieven, extra zwaar te laten

wegen bij de samenstelling van een overlevingstafel.

Op die manier kon bijvoorbeeld het effect van auto-

selectie van de kandidaatverzekerde in de berekenin-

gen worden meegenomen.

Eenieder die zich met dit onderwerp heeft bezigge-

houden kent de plaatjes over het verloop van het

aantal HIV-seropositieven. Kenmerkend daarin is de

'bult' met een top zo rond midden jaren negentig.

Deze wordt veroorzaakt door de groep Risico. Bij het

begin van de epidemie is deze groep nog relatief

groot omdat mensen tot dat moment nog geen kans

hebben gehad om met het nieuwe virus besmet te

worden. Komt de besmetting eenmaal op gang dan

ontstaat gedurende die eerste jaren een forse uit-

stroom vanuit de groep Risico naar de groep HIV-

seropositieven. Na verloop van tijd wordt de situatie

min of meer stabiel. Dat komt, oneerbiedig gezegd,

omdat de voorraad binnen de groep Risico dan is

weggewerkt.

Als gevolg van deze ontwikkeling in de tijd is de sa-

menstelling van de bevolking voor wat betreft de ver-

deling over de vier basisgroepen niet constant. Dat be-

tekent dat de levensverwachting van de bevolking in

de tijd niet constant is en dat voor een juiste tarifering

met generatietafels gewerkt zou moeten worden.

1.5 Rapportage aan de NVL

In mei 1989 presenteerde de Studiecommissie Aids

de resultaten van het onderzoek in een tweetal rap-

porten aan de NVL. Het eerste deel bevatte een be-

schrijving van de ontwikkelingen van Aids in

Nederland en van het gehanteerde model. Daarnaast

werd in dit rapport ingegaan op de opdracht en de

1.4 S cenario's

Het virus vond zijn slachtoffers met name binnen de

groep homo/biseksuele mannen. Het aandeel daar-

van was in 1987 ruim 80% . Dat van heteroseksuelen

lag toen op nog geen 5% . De verwachting was dat een

toename van de verspreiding binnen de groep hete-

roseksuele mannen waarschijnlijk zou zijn. Dat is

blijkens onderstaande tabel ook inderdaad gebeurd.

De onzekerheid omtrent het toekomstige verloop

werd door de Studiecommissie tot uitdrukking ge-

bracht door de keuze van een drietal scenario’s: een

lage, een midden en een hoge variant. De varianten

onderscheidden zich van elkaar door de omvang van

de groep Risico in de startpopulatie en de intensiteit

van de overgang vanuit de groep Niet Risico naar de

groep Risico en vervolgens naar de groep HIV-sero-

positief. Het is evident dat de ontwikkeling van Aids

en de gevolgen daarvan voor levensverzekeraars in de

hoge variant het meest vergaand waren.

Met behulp van het model werden voor de drie sce-

nario’s projecties gemaakt ten aanzien van het toe-

komstige verloop van de aantallen HIV-seropositie-

ven en Aids-gevallen. Om de effecten van Aids op de

premies en de voorzieningen van levensverzekeraars

te kunnen schatten werden overlevingstafels gecon-

strueerd. Daarbij moesten veronderstellingen wor-

den gemaakt ten aanzien van de mix van de vier

basisgroepen binnen zowel de bestaande verzeke-

ringsportefeuilles alsook voor de samenstelling van

de groep van nieuwe kandidaat-verzekerden. Om die

Aids diagnoses naar risicogroep per 1-1-1999

Homo/biseksuele mannen 69,3%

Heteroseksuele contacten 14,5%

Drugsgebruikers 10,8%

Hemofiliepatiënten 1,4%

Transfusie-ontvangers 1,1%

Moeder-kind 1,1%

Homo/biseksuele drugsgebruikers 0,8%

Overig + onbekend 1,0%

Totaal 100,0%

25000

20000

15000

10000

5000

0

19

87

19

91

19

95

19

99

20

03

20

07

20

11

20

15

20

19

20

23

20

27

20

31

20

35

20

39

20

43

20

47

Bron: Aids-bestrijding, nr.44, mei 1999

In verband met de vele onzekerheden ten aanzien

van het toekomstige verloop van Aids en de (politie-

ke) gevoeligheid van de materie werden de resultaten

uit het rapport publicitair niet breed uitgemeten.

Daarbij speelde ook een rol dat de kans op het bin-

nen redelijke termijn ontwikkelen van een medicijn

tegen Aids in die tijd niet onmogelijk werd geacht en

dat de resultaten van voorlichtingscampagnes in

Nederland mogelijk een aanzienlijk positief effect op

het verloop van de epidemie zouden kunnen hebben.

Om die redenen werd het aan de individuele maat-

schappijen overgelaten of en in welke mate zij tot

maatregelen over wensten te gaan. Teneinde het uit-

voeren van berekeningen bij de maatschappijen in

praktische zin mogelijk te maken werd in het rapport

de mogelijkheid van het beschikbaar stellen van de

benodigde gegevens, in de vorm van overlevings-

tafels, aangekondigd.

1.6 Voorziening voor HIV-seropositieven

In het voorjaar van 1990 werd door verzekeraars aan

de Ministers van F inanciën en Justitie en aan de

Staatssecretaris van Volksgezondheid toegezegd om

een haalbaarheidsstudie te doen naar (de financie-

ring van) een voorziening voor HIV-seropositieven.

Deze voorziening diende betrekking te hebben op

een dekking voor het risico van overlijden en ar-

beidsongeschiktheid. Omdat verzekerbaarheid van

HIV-seropositieven in de gegeven situatie niet moge-

lijk was ('brandend huis') werd als uitgangspunt bij

de vorming van bedoelde voorziening het principe

van 'draagt elkanders lasten' gehanteerd.

Medio december van datzelfde jaar werd door het

Verbond een persbericht uitgegeven waarin de haal-

baarheid van een dergelijke voorziening, alsmede de

condities waaronder, werd aangekondigd. Het be-

richt maakte melding van de aard van de dekking en

op welke manier de algehele uitvoering plaats zou

kunnen vinden. Omdat voor het arbeidsongeschikt-

heidsrisico onvoldoende gegevens voorhanden wa-

ren kon dat risico niet worden gedekt. Voor de over-

heid was in de opzet een belangrijke rol weggelegd.

Enerzijds via het verstrekken van een aanvullende

garantie bovenop het stichtingskapitaal van 5 mil-

joen gulden van de aangesloten levensverzekeraars,

anderzijds in de fiscale sfeer door het aftrekbaar ma-

ken van de bijdragen en het onbelast laten van de uit-

keringen.

resultaten van het verrichte onderzoek. Het tweede

rapport beschreef de modelspecificaties. In het ad-

vies aan de NVL stelde de Studiecommissie voor om

ten aanzien van de vaststelling van de overlevingsta-

fels uit te gaan van de lage variant. In vergelijking

met de visie van onder meer de Engelse collega’s was

dit voor die tijd een optimistische benadering van de

situatie.

Ex terne toetsing

Zowel het model als de gehanteerde scenario's

zijn steeds getoetst door externe deskundigen.

De drie scenario’s uit de beginperiode (1989)

zijn beoordeeld door het Geografisch Instituut

van de Rijksuniversiteit van Groningen. De ac-

tualisering van het model in 1992 is gebaseerd

op resultaten en toekomstvisie uit het rapport

'Aids in Nederland tot 2000' van de Stuurgroep

Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG).

Op grond van de nauwe betrokkenheid van het

RIVM bij de samenstelling van dit rapport, heeft

ook afstemming met het RIVM plaatsgevonden.

De resultaten van het jongste onderzoek zijn

eveneens met het RIVM besproken. De contac-

ten tussen Studiecommissie en externe deskun-

digen zijn inmiddels uitgebreid naar de

Stichting Aids-fonds, de HIV-vereniging en de

Vereniging van Aids-behandelaren.

Ten aanzien van de tariefstelling van nieuwe verzeke-

ringen adviseerde de commissie om bij verzekerde

bedragen onder en boven de toenmalige keurings-

grens van 200.000 gulden dezelfde premiestelling te

(blijven) hanteren, gebaseerd op nieuwe overlevings-

tafels inclusief het effect van Aids. Om de invloed van

autoselectie bij bedragen onder de keuringsgrens te

neutraliseren werden de groepen Risico, HIV-sero-

positieven en Aids bij de vaststelling van de overle-

vingstafels anderhalf keer zo zwaar gewogen als in de

bevolkingssamenstelling. Omdat in de bestaande

portefeuilles van dat moment nauwelijks sprake kon

zijn geweest van selectie van de kant van de verzeker-

den werd geadviseerd om bij de vaststelling van de

hoogte van de voorziening verzekeringsverplichtin-

gen uit te gaan van een overlevingstafel gebaseerd op

een groepssamenstelling gelijk aan de Nederlandse

bevolking.

Vergelijking van de hierin gepubliceerde uitkomsten

met de uitkomsten uit het NVL-rapport volgens het

lage scenario wezen op een significante overschatting

van de aantallen Aids-patiënten in het NVL-rapport.

Het later in dat jaar verschenen rapport 'Aids in

Nederland tot 2000' van de Stuurgroep Toekomst-

scenario's Gezondheidszorg (STG), bevestigde de

noodzaak van een actualisering.

Met name het gewijzigde inzicht van de deskundigen

ten aanzien van de aantallen HIV-seropositieven, de

toekomstige Aids-patiënten, was van groot belang.

Om een betere aansluiting te verkrijgen tussen de ge-

publiceerde aantallen Aids-patiënten en de schattin-

gen omtrent het aantal HIV-seropositieven, werd de

overgang van de groep HIV-seropositief naar de

groep Aids door de Studiecommissie opnieuw gemo-

delleerd. Het eerste onderzoek uit 1988 leidde op dit

punt tot een Gompertz-kansverdeling, waarbij de

overgang naar Aids in de beginjaren gematigd is. Op

grond van de 'San Francisco Cohort Study' werd in

het STG-rapport het verloop van de incubatie naar

de groep Aids voor de beginjaren juist veel 'steiler'

gedefinieerd. Deze actuele incubatietijdverdeling, die

door de Studiecommissie werd benaderd met een

Weibull-kansverdeling, had als kenmerk dat een

HIV-seropositieve een grotere kans had om in de

eerste 7 jaren het stadium Aids te bereiken. Gegeven

het aantal Aids-patiënten in die periode leidde dat in

vergelijking met de eerdere berekeningen tot veel la-

gere schattingen omtrent het aantal HIV-seropositie-

ven en daardoor ook tot een kleiner potentieel aan

toekomstige Aids-doden. Want de aanname dat uit-

eindelijk alle HIV-seropositieven Aids zouden ont-

wikkelen bleef gehandhaafd.

Met behulp van de nieuwe inzichten werden ter ver-

vanging van het lage NVL-scenario nieuwe scenario’s

doorgerekend voor de ontwikkeling van Aids in

Nederland. De tiende variant kon de goedkeuring

van de complete Studiecommissie wegdragen en

werd om die reden tot 'J-scenario' gedoopt. In dit

J-scenario kwamen, in vergelijking met het lage

NVL-scenario, de omvang van de groep HIV-sero-

positieven en de diverse overgangskansen op een

(veel) lager niveau te liggen. Dat leidde tot aanzien-

lijk geringere effecten van Aids op de totale bevol-

kingssterfte en op het daaruit voortvloeiende niveau

van de tarieven voor levensverzekeringen met een

overlijdensrisico. Voor bijvoorbeeld de gelijkblijven-

De uitwerking van de voorstellen was, met gebruik-

making van het bovenbeschreven model, door de

voor dit doel wederom geactiveerde Studie-

commissie ontwikkeld. Mede door gebrek aan be-

langstelling van de zijde van de overheid heeft de

haalbaarheidsstudie destijds niet tot een praktische

invulling geleid.

1.7 Actualisering van het model

Begin 1992 werd de Studiecommissie betrokken bij

de uitwerking van een speciale regeling ten behoeve

van hemofiliepatiënten. Voorzover die reeds voor

1 januari 1985 met bloed en/of bloedproducten wer-

den behandeld liepen deze patiënten een verhoogd

risico op HIV-seropositiviteit. Op verzoek van de

NVL heeft de Studiecommissie een inschatting ge-

maakt van de extra schade voor verzekeraars indien

besmette hemofiliepatiënten, die daarvan onwetend

waren, door verzekeraars op normale wijze zouden

worden geaccepteerd. Het geboden inzicht heeft bij-

gedragen aan het opstellen van een procedure-

afspraak tussen het Nederlandse Rode Kruis en de

NVL. Deze regelt dat de financiële gevolgen van het

extra overlijdensrisico door het Rode Kruis zullen

worden gedragen.

In hetzelfde jaar 1992 werd door de Studiecommissie

besloten tot een herijking van het model en de ge-

hanteerde parameters. Aanleiding vormde de publi-

catie van een zogenaamd scenarioproject, uitgevoerd

door het Nederlands centrum Geestelijke volksge-

zondheid (NcGv) samen met het Rijksinstituut voor

Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM).

Cu m u latieve overgangskans

H I V -sero naar Aids

Na jaar J -scenario NV L -laag

1 0,7% 0,2%

3 5,8% 1,5%

5 15,2% 6,4%

7 27,7% 24,1%

9 40,8% 54,0%

11 51,5% 72,1%

13 60,3% 83,1%

15 67,4% 90,0%

20 80,2% 97,1%

de risicoverzekering bleven de premieverhogingen in

de nieuwe situatie veelal beperkt tot maximaal zo'n

procent of 10. Voor de gemengde verzekering zelfs

tot minder dan 1%. Deze algemene premieverhogin-

gen waren in principe nodig om de extra sterfte uit

hoofde van Aids voor de nieuw gesloten verzekerin-

gen op te vangen.

1.8 Nieuwe inzichten in 1997: therapieën en cocktails

Als gevolg van de ontwikkeling van de nieuwe thera-

pieën, en de toenemende stroom van publicaties

rondom de bestrijding van Aids met behulp van een

Procentuele netto premieverhoging

( situatie in 1992)

Looptijd verzekering: 20 jaar

NVL-laag J-scenario

Leeftijd G emengd R isico G emengd R isico

25 1% 32% 0,2% 11,4%

35 1% 16% 0,4% 8,0%

45 1% 5% 0,2% 1,4%

cocktail van medicamenten, heeft de Studie-

commissie Aids haar werk in 1997 weer opgepakt.

Ditmaal onder de naam Werkgroep Aids van het

Verbond van Verzekeraars. In afwijking met de voor-

gaande werkgroepen bestond deze werkgroep, naast

een zestal actuarissen, uit twee artsen en was vanuit

het Verbond secretariële ondersteuning beschik-

baar. De werkgroep is gedurende twee jaar werkzaam

geweest en heeft in die periode belangrijke nieuwe

kennis en inzichten vergaard.

De concrete opdracht vanuit het Verbond was om te

onderzoeken of het voor HIV-seropositieven moge-

lijk zou kunnen zijn om via een levensverzekering

een woning te financieren. Daarnaast werd gevraagd

naar de mogelijkheid om voor deze groep een dek-

king tegen het risico van arbeidsongeschiktheid aan

te kunnen bieden.

houdt tevens in dat verzekeringspremies per onder-

scheiden risicogroep verschillen.

Het proces van risicoclassificatie geschiedt aan de

hand van bepaalde kenmerken. In het algemeen

moeten die kenmerken voldoen aan de volgende ei-

sen:

• van invloed op de toekomstige levensduur

('prognostic markers');

• meetbaar tegen aanvaardbare kosten;

• ethisch geaccepteerd;

• (tijdig) beschikbaar.

In de levensverzekeringswereld zijn bekende ken-

merken op grond waarvan risicoklassen worden on-

derscheiden: geslacht, leeftijd en persoonlijke ge-

zondheid. Soms wordt roken als een aparte

risicobepalende factor meegenomen (niet-rokers-

tarieven). Factoren die niet worden meegenomen

zijn onder andere: kleur van het haar (niet van in-

vloed op toekomstige levensduur), genetisch pas-

poort (meten is duur en ethisch niet geaccepteerd)

en iemands rijgedrag (moeilijk objectief meetbaar).

Het proces van de risicoclassificatie leidt ten aanzien

van HIV-seropositieven tot de vraag hoe deze groep

op basis van praktisch hanteerbare kenmerken ver-

der onderverdeeld kan worden in meer homogene

groepen die ieder een afwijkende verwachte toekom-

stige levensduur hebben. Uit onderzoek is gebleken

dat HIV-seropositieven, die verder in het besmet-

tingsproces gekomen zijn, een lagere verwachte

toekomstige levensduur hebben. Daarom is het van

belang te zoeken naar markers die aangeven welk

stadium van de besmetting is bereikt.

De literatuur levert diverse voorbeelden waarin het

verloop van de besmetting wordt beschreven aan de

hand van twee soorten eiwitten:

1. CD4 cellen: dit zijn cellen die verband houden

met de afweercapaciteit van het lichaam tegen

vreemde stoffen. Door het Aids-virus vermindert

de hoeveelheid CD4 cellen in het lichaam. Als er

minder dan 200 cellen per mm3 worden geteld,

dan is iemand overgegaan van het stadium HIV-

seropositief naar Aids. Een niet besmet mens heeft

gewoonlijk tenminste 1200 CD4 cellen per mm3.

Hoofdstuk 2A anp ak en resultaten

2.1 Inleiding

Met het in hoofdstuk 1.3 beschreven model was het

mogelijk om toekomstprojecties te maken ten aan-

zien van het verloop van het aantal HIV-seropositie-

ven en het aantal Aids-gevallen. Met die voorspellin-

gen konden generatie-sterftetafels afgeleid worden

waarmee vervolgens de invloed op de verzekerings-

technische voorzieningen kon worden bepaald.

Door de aard van de jongste opdracht was, in verge-

lijking met de situatie in 1988, een veel beperkter

model voldoende. De opdracht betrof het onderzoe-

ken van de mogelijkheid of verzekeringen voor HIV-

seropositieven tegen een aanvaardbare tariefstelling

mogelijk zouden kunnen zijn. De aanvangstoestand

is nu de toestand HIV-seropositief. De toestanden

die daaraan voorafgaan, Niet Risico en Risico, zijn nu

niet meer van belang.

Het nieuw te ontwikkelen model moet tot een zo be-

trouwbaar mogelijke kansverdeling leiden van de

toekomstige levensduur van een HIV-seropositieve.

Uit die kansverdeling kunnen overlevingstafels afge-

leid worden en vervolgens een premiestelling voor

diverse vormen van levensverzekering. Het model, en

met name de vaststelling van de parameters, is tot-

standgekomen na grondige bestudering van een gro-

te hoeveelheid literatuur op dit gebied. Binnen de

werkgroep is hierbij intensief samengewerkt met een

tweetal verzekeringsartsen. Ook heeft afstemming

plaatsgevonden met terzake kundige organisaties als

Stichting Aids-fonds, HIV-vereniging, RIVM en de

Vereniging van Aids-behandelaren.

2.2 Risicoclassificatie

Voor een juiste premiestelling is een goede risicoclas-

sificatie van belang. Tot nu toe werd de groep HIV-

seropositieven door de Studiecommissie en de werk-

groep als een homogene risicogroep gezien. Door

nieuw verkregen inzichten is de huidige Werkgroep

Aids tot de conclusie gekomen dat dit beeld moet

worden bijgesteld. Op grond van bepaalde kenmer-

ken kan de totale risicogroep worden onderverdeeld

in subgroepen, met voor iedere subgroep een eigen

kansverdeling van de toekomstige levensduur. Dat

concentraties bij de patiënt. De eerste uitkomsten van

een meting vanaf de stabiele situatie wordt de 'base

line meting' genoemd. In de figuur is het verloop van

CD4 en HIV-RNA grafisch weergegeven.

Het is deze base line meting, uitgevoerd tijdens of

enige tijd na intreding van de stabiele fase, die de

riscoclassificatie bepaalt.

Diverse onderzoekers, waaronder Mellors, tonen

voor een aantal, aldus onderscheiden risicogroepen,

resultaten in de vorm van grafische overlevingscur-

ven of via curven die per verstreken jaar het aantal

Aids-vrije HIV-seropositieven aangeven. Deze cur-

ven, gebaseerd op het jarenlang volgen van de be-

treffende risicogroepen, zijn de basis geweest voor de

verdere modellering door de werkgroep. Een pro-

bleem met de gegevens uit de overlevingscurven is

dat de staart ontbreekt. Aids is immers een jonge

ziekte met hooguit 10 jaar aan bruikbare waarne-

mingen. Voor de ontwikkeling vanaf 10 jaar na de

besmetting zijn er geen waarnemingen. Het verloop

na de 10 jaar moet dus geschat worden. In sommige

publicaties worden cijfers gegeven ten aanzien van de

snelheid waarmee de hoeveelheid CD4 cellen daalt

bij een HIV-seropositieve. Ook dat zegt veel over het

toekomstig verloop van het proces. Een probleem is

wel dat met die gegevens niet goed prognoses kun-

nen worden afgeleid die aansluiten bij de uitkomsten

uit andere publicaties, zoals die van Mellors. Dat

komt doordat de concentratie HIV-RNA veelal niet

als extra onderscheidende factor is onderkend.

De werkgroep is na ampele overwegingen tot de con-

clusie gekomen dat het artikel van Mellors Et. Al.

(1997) de meest betrouwbare en uitgebreide infor-

matie bevat omtrent de toekomstige duur in de toe-

2. HIV-RNA kopieën: dit is het essentiële kenmerk

van het HIV-virus. Hoe hoger de concentratie

HIV-RNA, hoe slechter het is. Bij een patiënt die

Aids ontwikkeld heeft is de concentratie HIV-

RNA doorgaans zeer hoog.

De CD4 concentratie beschrijft vooral de mate

waarin de ziekte is gevorderd. De concentratie HIV-

RNA wordt gezien als een maat voor de snelheid

waarmee het proces verder gaat. Als Aids wordt ver-

geleken met een treincrash, dan is CD4 de nog reste-

rende afstand tot de crash en HIV-RNA de snelheid

waarmee op de crash wordt afgestevend.

Effecten van therapieën voor HIV-seropositieven

worden onder andere gemeten aan de hand van het

verloop van de concentraties CD4 en HIV-RNA. De

laatste jaren is er een breed scala van medicinale the-

rapieën ontwikkeld, vaak bestaand uit een cocktail

van verschillende medicijnen. De werkgroep heeft

echter geconcludeerd dat er weliswaar op korte ter-

mijn goede resultaten worden geboekt door toepas-

sing van deze therapieën, maar dat er geen zekerheid

is over de effecten op de wat langere termijn, hetzij

positief hetzij negatief. Ook in de wetenschappelijke

sfeer zijn er geen harde aanwijzingen voor een dui-

delijk gunstig effect op de levensverwachting over

langere tijd. Steeds wordt gewezen op de gevaren van

resistentie (ook bij een combinatietherapie) en op de

gevolgen van bijwerkingen en de psychische belas-

ting van de extreem intensieve therapieën. De werk-

groep heeft daarom gemeend de mogelijke effecten

van therapieën buiten beschouwing te moeten laten.

Omdat de concentraties CD4 en HIV-RNA in be-

langrijke mate de toestand van de HIV-seropositieve

blijken te beschrijven vormen ze goede 'prognostic

markers' voor de toekomstige levensduur. In diverse

publicaties onderscheidt men om die reden groepen

van HIV-seropositieven aan de hand van hun con-

centraties CD4 cellen en HIV-RNA. Om een objec-

tieve classificatie te kunnen maken is het tijdstip van

meting relevant. Het blijkt dat ongeveer é é n à ander-

half jaar na de besmetting er tijdelijk een min of

meer stabiele situatie ontstaat ten aanzien van de

concentraties CD4 en HIV-RNA. Deze stabiele situ-

atie verschilt per HIV-seropositieve en moet worden

herkend door het herhaald meten van de betreffende

verzekering is de uitkering slechts afhankelijk van het

moment van overlijden van de verzekerde. Toch is de

toestand Aids toegevoegd omdat in de literatuur de

verblijfsduur in de toestand HIV-seropositief meest-

al apart beschouwd wordt van die in de toestand

Aids. Door deze extra informatie is toetsing van het

model op dit punt mogelijk.

Per onderscheiden risicogroep moeten overgangs-

kansen tussen alle relevante toestanden geschat wor-

den. De indeling van risicogroepen is conform die

van Mellors (zie hoofdstuk 2.4).

Voor die overgangen geldt het volgende:

• HIV-seropositief naar Aids: voor deze overgang

zijn overgangsintensiteiten geschat op basis van

onderzoeksresultaten van Mellors (zie hiervoor

het volgende hoofdstuk). De overgangsintensiteit

hangt af van de duur in toestand HIV-seropositief

en van de risicogroep (dus van de concentraties

CD4 en HIV-RNA aan het begin, bij de base line

meting).

• Aids naar Overleden door Aids: op grond van

recente studies zijn de overgangsintensiteiten op-

nieuw geschat. Die komen neer op een gemiddelde

verblijfsduur van nog geen drie jaar in de toestand

Aids.

• Overleden door andere oorzaken: hiervoor is de

bevolkingssterfte gebruikt volgens de meest recen-

te AG-tafel.

stand HIV-seropositief en bovendien de meeste aan-

knopingspunten biedt voor een goede risicoclassifi-

catie aan de hand van hoeveelheden CD4 en HIV-

RNA in het menselijk bloed. Ook Mellors gaat uit

van base line metingen. Het zijn hier echter niet

steeds metingen die tijdens de eerste stabiele fase zijn

gedaan, maar voor een groot aantal van de waarge-

nomen personen zijn die metingen in een veel later

stadium van de besmetting uitgevoerd. Het werk van

de werkgroep is gebaseerd op deze gegevens.

Er zijn overigens nog andere risicofactoren bekend

die bij HIV-seropositieven van invloed zijn op de

toekomstige levensduur en als 'prognostic markers'

kunnen worden beschouwd. Voorbeelden zijn leef-

tijd, gewichtsverlies, vermoeidheid, koorts, diarree,

oral trush en candidiasis. In de literatuur wordt ech-

ter aangegeven dat de factoren 'concentraties CD4 en

HIV-RNA' bepalend zijn. De factor leeftijd is niet

significant genoeg om naast HIV-RNA en CD4 als

marker te dienen. Met andere woorden: de progno-

ses ten aanzien van toekomstige levensduur zouden

niet of nauwelijks veranderen als de andere kenmer-

ken zoals leeftijd, enzovoorts zouden worden toege-

voegd aan de twee factoren CD4 en HIV-RNA con-

centraties.

2.3 Het model

Het gehanteerde model ziet er voor iedere onder-

scheiden groep HIV-seropositieven als volgt uit.

Voor een levensverzekering zou een eenvoudig mo-

del met twee mogelijke toestanden, namelijk Leven

en Overleden voldoende zijn. Immers bij een levens-

Overleden Overleden

Sero duur ³ k

Sero duur 2

Sero duur 1

Sero duur 0

Aids duur ³ m

Aids duur 2

Aids duur 1

Aids duur 0

volgende grafiek. De kansen zijn afhankelijk van het

aantal jaren dat iemand is besmet.

In de berekeningen is uitgegaan van een continu

Markov-model (zie ook hoofdstuk 2.3). Met behulp

van de kleinste kwadratenmethode is gezocht naar

een formule die de overgangsintensiteiten in de eer-

ste 9 jaar zo goed mogelijk beschrijft.

Zoals gebruikelijk in medische en biologische mo-

dellen blijkt dat de fit het best is bij toepassing van

een exponentiële functie. Het is aannemelijk dat de

kans om vanuit de situatie HIV-seropositief naar het

stadium Aids over te gaan een zekere bovengrens

kent. Deze maximale overgangsintensiteit is afgeleid

uit de 'slechtste' groep zoals die door Mellors wordt

beschreven. Het blijkt dat in het slechtste geval de

overgangskans van HIV-seropositief naar Aids vrij

constant is op een jaarlijks niveau van ongeveer 40%.

Dit komt overeen met een overgangsintensiteit van

0,51. In het J-scenario werd nog uitgegaan van een

maximale overgangsintensiteit van 0,10. Op basis

van de informatie van Mellors moet dit cijfer dus

worden geactualiseerd.

2.4 Indeling in groepen

Op basis van de tellingen van respectievelijk het aan-

tal HIV-RNA kopieën en CD4 cellen kan met behulp

van de publicatie van Mellors de bovenstaande

groepsindeling gemaakt worden.

De gezondheidssituatie en dus ook de kans op even-

tuele verzekerbaarheid, is beter naarmate het niveau

CD4 (= aantal cellen per microliter) hoger is en de

concentratie HIV-RNA (= aantal kopieën per ml) la-

ger. Als er dus al verzekerbaarheid in een groep zal

voorkomen zal dat voornamelijk voor de groepen in

de linkerbovenhoek van bovenstaande tabel zijn.

Het onderzoek heeft zich om die reden in eerste in-

stantie op de groepen 1a, 1b, 2a, 2b, 3a en 3b gericht.

2.5 T echnische invulling van het model

2.5.1 Overga n g H I V - s eropos it ief n a a r Aid s

Uit de informatie van Mellors kunnen de Aidsvrije

overlevingskansen worden gedestilleerd, gesplitst

naar de diverse niveaus van CD4 en HIV-RNA. Uit

deze meerjarige Aidsvrije overlevingskansen heeft de

werkgroep jaarlijkse overgangsfrequenties van HIV-

seropositief naar Aids afgeleid voor de groepen

1a+1b, 2a+2b en 3a+3b voor de eerste 9 jaar. Deze

afgeleide overgangskansen zijn weergegeven in de

0.2

0.15

0.1

0.05

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1a + b 2a + b 3a + b

CD4

HIV-RNA >750 500-750 350-500 200-350 <200

<500 1a 1b 1c 1d 1e

500-3000 2a 2b 2c 2d 2e

3000-10000 3a 3b 3c 3d 3e

10000-30000 4a 4b 4c 4d 4e

>30000 5a 5b 5c 5d 5e

2.5.3 Overlijden niet door Aids

Vanuit iedere situatie is het overlijden door andere

oorzaken dan door Aids gesteld op de sterfte uit de

overlevingstafel voor de Nederlandse bevolking

1990-1995 (AG-afronding). Voor de berekeningen in

dit rapport is uitgegaan van een 35-jarige man.

2.5.4 Afleiding splitsing groep 1a en 1b

In de groepsindeling die gemaakt is blijkt dat groep

1a de grootste kans heeft op verzekerbaarheid.

Helaas zijn de gegevens van Mellors voor deze groep

in kwantitatieve zin onvoldoende om een betrouw-

baar model op te baseren. Daarom is voor de vast-

stelling van de gegevens van groep 1a voor de vol-

gende oplossing gekozen.

Uit de informatie van Mellors is af te leiden dat na

besmetting met het HIV-virus in het gunstigste geval

een daling in het CD4 niveau plaatsvindt van 30-40

cellen per jaar. Om van het gemiddelde CD4 niveau

in groep 1a te komen op het gemiddeld niveau van

groep 1a+1b is naar schatting 3 jaar nodig. Door de

formule voor de overgangsintensiteit voor groep

1a+1b met drie jaar te verschuiven is een schatting

gemaakt voor de overgangsintensiteit voor groep 1a.

De a uit de formule wordt dan:

Dit leidt tot de volgende formule voor de overgangs-

intensiteit voor groep 1a:

De waarnemingen van groep 1a+1b zijn gebaseerd

op 110 personen en die van groep 1a op 66 personen.

Met de afzonderlijke modeluitkomsten voor groep

1a+1b en de uitkomsten voor groep 1a, gewogen met

bovenstaande waarnemingsaantallen zijn de over-

gangen vanuit groep 1b in de eerste 9 jaar vastge-

steld. Met deze gegevens kunnen weer, op dezelfde

manier als bij de andere groepen, de overgangsinten-

siteit voor groep 1b afgeleid worden. Dit leidt tot de

volgende formule voor de overgangsintensiteit HIV-

seropositief naar Aids vanuit groep 1b:

Met 't' als de duur in jaren vanaf de startsituatie (het

moment van de base line meting) geldt voor de over-

gangsintensiteit van HIV-seropositief naar Aids:

In de volgende grafiek zijn de resultaten van de be-

naderde overgangskansen weergegeven.

2.5.2 Overgang Aids naar Overleden door Aids

Voor de overgang vanuit de situatie Aids naar

Overleden door Aids wordt uitgegaan van de volgen-

de overgangskansen:

De vertaling van deze kansen naar overgangsintensi-

teiten leidt tot de volgende formule:

De kleinste kwadratenschatting leidde tot de

volgende parameters:

Groep bij aanvang h a b

(t=0)

1a+1b 0,51 0,002000 0,346

2a+2b 0,51 0,007185 0,321

3a+3b 0,51 0,018234 0,273

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%

0.0%

50.0%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

1a+b2a+b3a+b

g(t) = max[ 0.25;min{ 0.7;0.175 x e0.7xt

}

g(t) = min{ 0,51;0,000708 x e0,346xt

}

g(t) = min{ 0,51;0,00382 x e0,359xt

}

g(t) = min{ h ;a x ebxt

}

Jaar in Aids Kans op overlijden door Aids

1 25%

2 40%

3 47,5%

Daarna 50%

0,0020,000708 =

e3x0,346

In het algemeen wordt de grens van verzekerbaar-

heid van het overlijdensrisico getrokken bij een over-

sterfte van 400%. Daarboven wordt de prijs die aan

de klant in rekening moet worden gebracht niet meer

als acceptabel gezien. Uiteraard hangt dit ook samen

met de persoonlijke situatie en het doel van de ver-

zekering.

Uit de oversterftetabel blijkt dat voor groep 1a, zeker

bij kortere duren verzekerbaarheid tegen het overlij-

densrisico mogelijk moet zijn tegen een premie met

een beperkte verhoging. Voor de overige groepen ziet

het beeld er veel minder gunstig uit. Dit zal in de vol-

gende paragraaf worden geïllustreerd.

2.6 Resultaten

In de bijlage bij dit rapport is het verloop van de aan-

tallen levenden voor de groepen 1a, 1b, 2a+2b en

3a+3b gedetailleerd weergegeven. Samengevat kun-

nen voor een 35-jarige man (bij aanvang) de volgen-

de resultaten getoond worden:

Gemeten in levensverwachting:

En in de vorm van oversterfte ten opzichte van de be-

volkingssterfte in de periode 1990-1995, weer voor

een 35-jarige man bij aanvang.

Overlevingskansen 35-jarige man in procenten

Tot lft GB9095 ag Groep 1a Groep 1b Groep 2a+b Groep 3a+b

36 99.89 99.88 99.83 99.79 99.65

37 99.76 99.72 99.52 99.31 98.67

38 99.63 99.51 98.98 98.46 96.86

39 99.49 99.25 98.18 97.20 94.23

40 99.33 98.92 97.06 95.46 90.78

45 98.34 95.17 81.48 74.40 58.12

50 96.77 79.92 33.40 25.90 13.94

55 94.23 34.76 4.08 2.97 1.42

Groep Levensverwachting

35-jarige man

GB9095 (ag) 40.7

1a 18.2

1b 13.3

2a+b 12.5

3a+b 10.7

Oversterfte

Lft 1a 1b 2a+b 3a+b

35 8% 42% 82% 205%

36 29% 158% 287% 696%

37 56% 309% 548% 1287%

38 84% 462% 796% 1794%

39 114% 634% 1054% 2268%

40 150% 844% 1350% 2765%

45 540% 3044% 3967% 6156%

50 1746% 6916% 7296% 7967%

2.8 Conclusie

Op grond van de momenteel aanwezige informatie is

vast komen te staan dat binnen de totale groep HIV-

seropositieven een deelpopulatie kan worden gedefi-

nieerd waarvoor in beginsel levensverzekeringen te-

gen een redelijke prijs mogelijk zijn. Het gaat daarbij

nagenoeg uitsluitend om de groep die nog vroeg in

het besmettingsproces meestal zit en waarbij een re-

latief gunstige verhouding tussen de mate van be-

smetting en de afweercapaciteit aanwezig is. In afwij-

king met de Amerikaanse situatie blijkt deze groep in

Nederland verrassenderwijs niet bekend te zijn. Dat

komt omdat het huidige Nederlandse testbeleid er-

toe leidt dat in de praktijk pas in een later stadium

met testen wordt begonnen. Verzekerbaarheid tegen

het risico van overlijden is dan niet meer mogelijk

omdat het besmettingsproces meestal al te ver is ge-

vorderd. Omdat er geen reden is om aan te nemen

dat deze situatie binnen afzienbare tijd zal verande-

ren is de conclusie van de werkgroep dat momenteel

geen zicht is op een zinvolle levensverzekeringsdek-

king voor HIV-seropositieven in Nederland.

2.7 Onderzoek verzekerbaarheid

Voor de groepen 1a en 1b is onderzocht wat de prijs

zou zijn (netto 4%) voor een tijdelijke risicoverzeke-

ring en een gemengde verzekering van ƒ 100.000,-.

De leeftijd van de verzekerde man is 35 jaar en de

jaarpremie geldt voor de gehele looptijd. De norma-

le premie is gebaseerd op de AG-tafel 1990-1995.

De uitkomsten in tabellen laten zien dat voor groep

1a nog verzekeringen tegen een redelijke premie aan

te bieden zijn, met name van het type gemengd en

voor duren korter dan 15 jaar. Het blijkt echter dat in

Nederland groep 1a slechts theoretische waarde

heeft. In de bekende HIV-seropositieve populatie

komt deze groep niet of bijna niet voor.

Risicoverz ekering:

Groep 1a Groep 1b

Duur Normale premie opslag premie Opslag

premie

5 130 209 60% 561 331%

10 160 444 178% 1715 972%

15 201 1150 473% 4238 2013%

20 256 2753 974% 5474 2035%

Gemengde verz ekering:

Groep 1a Groep 1b

Duur Normale premie opslag premie Opslag

premie

5 17806 17825 0.1% 17908 0.6%

10 8082 8154 0.9% 8484 5.0%

15 4896 5118 4.5% 6060 23.8%

20 3348 3988 19.1% 5649 68.7%

Lineair dalende risicoverz kering:

Groep 1a Groep 1b

Duur Normale premie opslag premie Opslag

premie

5 76 108 42% 252 232%

10 83 172 107% 578 596%

15 95 334 252% 1303 1272%

20 113 714 532% 2212 1858%

concludeert dat de diagnose Aids steeds later gesteld

wordt. De patiënten zijn steeds beter in staat om hun

initiële ziekte waarop de diagnose Aids is gesteld te

overleven. De langetermijnprognose blijft slecht, het-

geen waarschijnlijk aan de lage CD4 count is te wij-

ten. Het later stellen van de diagnose Aids kan mede

het gevolg zijn van de prophylactische maatregelen

tegen opportunistische infecties (OI), zoals

Pneumocystis carinii Pneumonie (PCP) [5] .

Barchielli heeft de overleving van 1014 Aids-patiën-

ten onderzocht. De CD4 count blijkt niet voorspel-

lend te zijn voor de overleving in het eerste jaar, maar

wel voor het tweede en derde jaar na het stellen van

de diagnose Aids [6] .

In de studie van Mocroft is de leeftijd een significan-

te marker met een relatief risico per 10 jaar leeftijds-

verhoging van 1,58 in de eerste drie maanden en 1,41

in de periode daarna.

3.3 Van seroconversie tot Aids

Seroconversie is het moment dat antilichamen tegen

delen van het HIV voor het eerst kunnen worden

aangetoond in het serum (bloedvocht). Seroconver-

sie vindt vanaf enkele weken na het moment van in-

fectie plaats [7] .

Lefrè re rapporteert in zijn kleine studie een vijfjaars-

overleving van 94,2% en een tienjaarsoverleving van

63,7% onder HIV-1-geïnfecteerden waarvan het mo-

ment van de seroconversie exact bekend is. De prog-

nose blijkt sterk afhankelijk van de bevindingen in

het eerste jaar na seroconversie [8] .

De UK Register of HIV Seroconverters Steering

Committee heeft in 1998 de resultaten gepubliceerd

van een studie onder 961 HIV-seropositieven naar de

tijd tussen seroconversie en Aids en de tijd tussen

seroconversie en overlijden. Gerekend vanaf sero-

conversie is de cumulatieve waarschijnlijkheid van

overlijden na 5 jaar 9,8%, na 10 jaar 48,1% en na 11

jaar 58,9%. Voor de cumulatieve waarschijnlijkheid

dat men Aids ontwikkelt gelden de volgende percen-

tages van één tot elf jaar na seroconversie: 1,3%;

4,2%; 5,7%; 13,1%; 18,0%; 26,7%; 38,5%; 43,7%;

51,8%; 60,2%; 65,9%. De mediane duur van sero-

conversie tot overlijden bedraagt 10 jaar en 3 maan-

den. De mediane duur tot Aids bedraagt 8 jaar en 10

maanden [9] .

Hoofdstuk 3 M edische rapportage

3.1 Inleiding

Tot op heden leidt infectie met het Human

Immunodeficiency Virus (HIV) altijd tot een gelei-

delijke vermindering van het aantal en de functie van

Helper Thymus-Lymfocyten, de CD4+ T-cellen. De

vermindering van de immuniteit leidt tot intracellu-

laire infecties en het ontstaan van tumoren. Vanaf het

moment dat deze opportunistische infecties en tu-

moren gediagnosticeerd worden spreekt men van het

Acquired Immune Deficiency Syndrome (Aids). Uit

een studie van Pueyo blijkt dat het risico van overlij-

den sterker beïnvloed wordt door de opkomst van

een Aids-definiërende ziekte, dan door de mate van

immuunsuppressie [1] . Er wordt daarom onder-

scheid gemaakt tussen de periode vó ó r het stellen

van de diagnose Aids en de periode daarna.

In Nederland overheerst besmetting met HIV type 1

(HIV-1). Sinds de invoering van antiretrovirale the-

rapie is het klinisch beeld bij veel behandelde HIV-1

geïnfecteerden sterk verbeterd. De grootste winst is

geboekt bij de patiëntengroep met de laagste concen-

traties CD4+ T-lymfocyten (CD4 count) [2] . Door

extrapolatie van opgestelde Kaplan-Meier-curven

komt Detels tot een toename van de verwachte me-

diane Aids-vrije overleving met ruim vier jaar en een

toename van de verwachte mediane overleving met

drie jaar [3] . In dit rapport worden de voornaamste

prognostische markers besproken.

3.2 Van Aids tot overlijden

De wijzigingen in de prognose na het stellen van de

diagnose Aids, waargenomen in de jaren 1994 tot en

met 1997, blijken verklaarbaar uit de toename van het

gebruik van protease inhibitors in 1996 en 1997 [4] .

Mocroft heeft de overleving van 2625 patiënten met

Aids tussen 1982 en 1995 onderzocht. Het relatieve

risico van overlijden blijkt voor personen die ten

minste drie maanden Aids hebben niet gewijzigd te

zijn. Het relatieve risico van overlijden in de eerste

drie maanden na het stellen van de diagnose Aids is

gewijzigd met een factor 0,42 (0,22-0,86). De gemid-

delde CD4 count bij diagnose is gedaald van 90 in de

eerste periode tot 40 in de tweede periode. Mocroft

aan de populatie waarvoor zij ontworpen zijn [11].

In de volgende paragrafen wordt de viral load als lo-

garitme vermeld en de CD4 count in natuurlijke een-

heden, tenzij anders wordt aangegeven.

3.5 Leeftijd

Katzenstein heeft in het kader van de AIDS Clinical

Trials Group 175 (ACTG175) de wijzigingen bekeken

in de uitslagen van onder andere de viral load en

CD4 count in relatie tot vroege antiretrovirale thera-

pie en de klinische progressie bij 391 patiënten. De

leeftijd tijdens de base line bepalingen correleert niet

met de gevonden viral load en marginaal met de

CD4 count en de aanwezigheid van het SI phenotype

HIV-1 virus [12].

Carré bericht in een artikel van de SEROCO & HE-

MOCO Study Group dat de leeftijd die de patiënt

heeft op het moment dat de CD4 count gedaald is tot

200 prognostische waarde heeft voor het risico van

Aids. Bij univariate analyse is het relatieve risico per

10 jaar leeftijdsverhoging 1,11 (95% BI 0,95-1,30) en

bij multivariate analyse is het relatieve risico 1,19

(95% BI 1,00-1,42) [13]. Dit relatieve risico is min of

meer vergelijkbaar met de relatieve risico's die gevon-

den worden ten aanzien van de leeftijd bij serocon-

versie, zoals in de tabel in de publicatie van de UK

Register [9]. Mellors vindt na stratificatie voor viral

load en CD4 count alleen invloed van de leeftijd op

het risico van Aids als de viral load lager is dan 4 [14].

Tabel I: Relatieve risico van Aids per 10 jaar leeftijds-

verhoging bij seroconversie, tabel van de UK Register

of HIV Seroconverters Steering Committee (UK

Register), aangevuld met studies van Saah en Phillips

[9,15,16].

3.4 Invloed van infectieduur

Vanaf het moment van besmetting neemt de kans op

Aids toe. Is deze kans in het tweede jaar nog afgerond

3%, in het negende jaar is de kans opgelopen tot 14%

[9]. Het toenemen van de kans op Aids weerspiegelt

de ontwikkeling van de immuunstoornis in de HIV-

seropositieven. Gelijktijdig met deze ontwikkeling

wijzigen de ziekteparameters. Aan de ziekteparame-

ters kunnen daarom prognostische waarden worden

toegekend, die al dan niet tijdsafhankelijk zijn. De

markers die in de eerste jaren na seroconversie een

grote prognostische waarde hebben zijn het belang-

rijkste voor de geneeskundig adviseur bij een levens-

verzekeringsmaatschappij. Over het algemeen wordt

aangenomen dat de CD4 count per mm3 of microli-

ter (µL) en het aantal kopieën viraal RNA per milli-

liter (ml) bloedplasma (viral load) de belangrijkste

individuele markers zijn voor de resterende tijd tot

Aids of tot overlijden [7]. Deze aanname kan echter

niet in alle studies bevestigd worden. De verschillen

in onderzoeksresultaten kunnen worden verklaard

door de tijdsafhankelijkheid van de viral load en met

name de CD4 count.

De Wolf heeft 123 homoseksuelen gevolgd vanaf het

zekere moment van seroconversie gedurende 10 jaar.

Hij heeft de prognostische waarde bepaald van de op

meerdere tijdstippen gemeten CD4 count, viral load

en functie van de T-lymfocyten. Geen van de uitsla-

gen die 3 of 6 maanden na seroconversie gemeten

worden blijkt enige prognostische waarde te hebben.

Van de uitslagen die 12 maanden na seroconversie

gemeten worden bezit alleen de uitslag van de viral

load prognostische waarde. Later krijgt ook de CD4

count enige prognostische waarde [10].

De prognostische waarde wordt uitgedrukt in het re-

latieve risico (Relative Hazard, RH) voor elke daling

van de viral load met een factor 10 en elke stijging

van de CD4 count met 100.

Een methode om de voorspellende waarde van de

markers te vergroten is het verdelen van de metingen

van een marker in categorieën. Een verdeling in 20

categorieën levert voor alle markers de grootste

prognostische waarde op. Dit is te verwachten, om-

dat een continu model een lineair verloop van de

metingen aanneemt, hetgeen in de realiteit zelden te-

recht zal zijn. Verdeling in categorieën omzeilt dit

probleem. Nadeel van de niet-continue modellen is

daarentegen dat zij niet toepasbaar zijn op andere

patiëntenpopulaties omdat zij te sterk zijn aangepast

Auteur Jaar van Relatief 95% betrouwbaar-

publicatie Risico heidsinterval

Phillips 1991 1,45 1,15 - 1,85

Hessol 1994 1,31 0,95 - 1,80

Veugelers 1994 1,11 0,85 - 1,46

Rosenberg 1994 1,4

UK Register 1998 1,42 1,15 - 1,74

Saah 1998 1,16 (niet significant)

Phillips 1996 1,22 1,01 - 1,48

viral load per 10log daling is relatief constant gedu-

rende het verloop van de HIV-infectie, al blijkt deze

waarde relatief onbeduidend te worden bij ernstige

immuunsuppressie. De prognostische waarde van de

CD4 count is zeer laag bij aanvang en stijgt vervol-

gens sterk. Het is daarom van belang om bij de bepa-

ling van de prognostische waarden rekening te hou-

den met de ernst van de immuunsuppressie.

Een goed inzicht in prognose wordt verkregen door

de overlevingspercentages en Aids-vrije overlevings-

percentages te vergelijken. Mellors heeft in 1997 de in

de Multicenter Aids Cohort Study (MACS) gevon-

den Aids-vrije overlevingspercentages naar viral load

en CD4 count gepubliceerd. De 1604 HIV-1-geïnfec-

teerde mannen worden ingedeeld in 5 CD4 count-

categorieën (0-200; 201-350; 351-500; 501-750; 751

of meer) en in 5 viral load-categorieën (0-500; 501-

3.000; 3.001-10.000; 10.001-30.000; 30.001 of meer,

in kopieën/ml). De Aids-vrije overleving na 6 jaar

bedraagt in de 5 viral load-categorieën respectieve-

lijk 94,6%; 83,4%; 68,3%; 44,8% en 20,0%. Door de

5 viral load- en 5 CD4 count-categorieën te combi-

neren worden in totaal 25 categorieën verkregen,

waarvan er na regression tree analysis 12 overblijven

[14]. Deze 12 categorieën zijn weergegeven in tabel III.

3.6 Symptomen

De aanwezigheid van symptomen correleert met een

ongunstiger prognose. De symptomen betreffen

onder andere onbedoeld gewichtsverlies, aanhou-

dende vermoeidheid, orale candida-infectie, langdu-

rig verhoogde lichaamstemperatuur en aanhouden-

de diarree. In 1996 heeft Enger een overzicht

gepubliceerd van de cumulatieve overleving van

HIV-1-geïnfecteerde mannen zonder Aids, afhanke-

lijk van de CD4 count en de aan- of afwezigheid van

symptomen [2] (zie bovenstaande tabel.)

Wheeler heeft onderzocht of gewichtsverlies ook een

prognostische waarde heeft als het minder dan 10%

van het gewicht bedraagt. Het betreft een studie on-

der patiënten met gemiddeld een CD4 count van 86,

waarvan 44% reeds een Aids-definiërende ziekte

heeft doorgemaakt bij aanvang. Het relatieve risico

van overlijden bedraagt 1,26 bij een gewichtsverlies

kleiner dan 5%, 2,22 bij 5 tot 10% gewichtsverlies en

2,54 bij meer dan 10% gewichtsverlies [17].

3.7 Viral load en CD 4 count

De viral load en de CD4 count kunnen worden be-

schouwd als de twee belangrijkste markers voor kli-

nische progressie, Aids en overlijden [7]. De prog-

nostische waarde die toegekend mag worden aan de

Cumulatieve Overleving

CD4 count Symptomen 12 18 24 30 36

maanden maanden maanden maanden maanden

0-100 Nee 90,9% 81,8% 63,6% 54,5% 36,4%

Ja 80,0% 62,9% 37,1% 31,4% 25,7%

101-200 Nee 97,4% 93,5% 80,3% 71,0% 61,5%

Ja 97,2% 88,9% 75,0% 55,6% 38,9%

201-350 Nee 99,4% 98,3% 96,6% 90,9% 84,5%

Ja 96,7% 90,0% 90,0% 85,0% 78,2%

351-500 Nee 100% 99,5% 98,0% 96,9% 94,7%

Ja 97,5% 97,5% 97,5% 92,4% 89,8%

500 of meer Nee 99,4% 99,4% 99,4% 99,1% 98,8%

Ja 98,4% 98,4% 95,1% 90,0% 90,0%

Tabel II: Cumulatieve overleving volgens Enger, afhankelijk van CD4 count en de aan- of afwezigheid van

symptomen [2].

therapie (ART) wordt ingezet, zowel in het eerste jaar

als op langere termijn [12,19,20].

De viral load die dankzij ART wordt bereikt voor-

spelt de klinische progressie en de duur van het effect

van de therapie [12,19,21]. De voorspellende waarde

is het grootst als de viral load ten minste 8 weken,

maar liefst 12 weken of langer na aanvang van de

ART wordt bepaald [19,21]. De hoogste waarde die

de CD4 count dankzij de ART bereikt heeft geen

voorspellende waarde [12,22]. In de studie van

Drusano is het herstel van de CD4 count tijdens ART

met name gerelateerd aan de baseline CD4 count,

maar ook aan de afname van de viral load. Een da-

ling van de viral load met 0,2 na 12 weken gaat al ge-

paard met de helft van het maximale herstel van de

CD4 count. Het herstel van de CD4 count blijkt mis-

leidend te zijn [22].

3.9 Conclusies

Vanaf aanvang van de HIV-1 epidemie wordt onder-

scheid gemaakt tussen Rapid Progressors (RPs) en

non-RPs en tussen Long-Term Non Progressors

(LTNP's) en non-LTNP's. Er bestaan veel definities

van LTNP. Afhankelijk van de gehanteerde definitie is

2 tot 4 procent van de HIV-seropositieven LTNP

[23]. Ten behoeve van levensverzekeringen kunnen

LTNPs gedefinieerd worden aan de hand van de be-

Mellors toont ook Aids-vrije overlevingscurven voor

een aantal categorieën dat niet in tabel III als aparte

groep is opgenomen. De grafieken leveren voor per-

sonen met een CD4 count van 501 of meer geschat

de volgende Aids-vrije 3, 6 en 9-jaars overlevingsper-

centages op: respectievelijk 98%, 95% en 88% bij een

viral load tot 500 kopieën/ml; 97%, 85% en 69% bij

een viral load tussen 500 en 3.000; 95%, 74% en 50%

bij een viral load tussen 3.000 en 10.000; 86%, 53%

en 28% bij een viral load tussen 10.000 en 30.000 en

67%, 33% en 21% bij een viral load van 30.001 of

meer kopieën/ml [14].

3.8 Markers en therapie

O'Brien (1996) stelt aan de hand van zijn studie naar

de effecten van antiretrovirale behandeling op het ri-

sico van Aids vast dat 59% van het effect verklaar-

baar is aan de hand van de daling van de viral load

door de therapie. Wordt naast de daling van de viral

load ook de stijging van de CD4 count bij de bereke-

ning betrokken, dan kan 79% van het effect van de

ART op het risico van Aids verklaard worden. De

viral load en de CD4 count zijn de belangrijkste mar-

kers voor de vroege beoordeling van de effecten van

antiretrovirale therapie [18].

De base line bepalingen van de viral load voorspellen

het risico van klinische progressie als antiretrovirale

Base line Aantal Aids-vrije overleving (percentages)

groep Viral load CD4 count % van 3 jaar 6 jaar 9 jaar

totaal

1a 1-500 > 750 4,1% 100,0 (100-100) 98,3 (94-100) 96,4 (91-100)

1b-e 1-500 1-750 3,5% 96,3 (91-100) 90,4 (83-98) 77,7 (65-88)

2 501-3.000 Alle 16,0% 98,0 (96-100) 83,4 (79-88) 64,6 (59-71)

3a 3.001-10.000 > 750 5,8% 96,8 (93-100) 85,8 (78-93) 59,6 (48-70)

3b-e 3.001-10.000 1-750 18,7% 91,9 (89-95) 62,8 (57-68) 40,3 (34-46)

4a 10.001-30.000 > 750 4,0% 90,5 (82-97) 63,3 (51-75) 37,6 (25-51)

4bc 10.001-30.000 351-750 16,1% 83,9 (79-88) 45,1 (39-51) 23,7 (18-29)

4de 10.001-30.000 1-350 4,6% 59,9 (48-71) 27,1 (16-37) 13,8 (6-23)

5ab > 30.000 > 500 22,6% 67,4 (60-75) 33,2 (24-42) 23,7 (17-31)

5c > 30.000 351-500 7,5% 52,1 (43-61) 22,3 (15-31) 5,6 (1-10)

5d > 30.000 201-350 6,5% 35,6 (26-44) 10,7 (5-18) 7,1 (2-13)

5e > 30.000 1-200 4,4% 14,5 (7-23) 2,1 (0-8) 0,0 (0-0)

Tabel III: Regression tree analysis van Mellors (1997). De viral load wordt bepaald met een bDNA-test en is

weergegeven in kopieën per milliliter plasma. Tussen haakjes staan de 95%-betrouwbaarheidsintervallen [14].

door Mellors in 1997 [tabel III]. Deze overlevings-

percentages kunnen worden gebruikt in het actu-

arieel model.

De base line viral load voorspelt de grootte van het

effect van de gegeven antiretrovirale therapie (ART)

en de base line CD4 count voorspelt de duur van dit

effect. Het betrekken van de nadir viral load verbe-

tert beide voorspellingen. Een relatief lage base line

CD4 count bij een gegeven base line viral load corre-

leert mogelijk met het bestaan van veel mutanten

van het HIV, hetgeen de kans op doorbreken van de

ART door het virus vergroot. Het effect van de ART

zal dan minder lang aanhouden. Evenzo zou de nadir

viral load indicatief kunnen zijn ten aanzien van de

snelheid waarmee het virus voldoende mutaties kan

doorvoeren om door de therapie te kunnen breken

of voor het aantal varianten of voor het percentage SI

fenotype dat aanwezig is.

Extrapolatie van de markergrafieken in de publica-

ties van Katzenstein en Brun-Vézinet zou erop kun-

nen wijzen dat de markers weer de base line bereiken

na 2,5 tot 3,5 jaar, afhankelijk van de gegeven ART en

in eerdere instantie ondergane ART. Stoppen van de

therapie of verlaging van de doses leiden beide tot

een snel herstel van de viraemie en daling van de

concentratie CD4+ T-cellen. De antiretrovirale ge-

neesmiddelen worden door sommige mensen slecht

verdragen en zijn toxisch. Het is daarom zeker niet

onmogelijk dat over enkele jaren zal blijken dat lang-

durig gebruik van deze middelen zodanige ernstige

bijwerkingen oplevert dat de geboekte winst in le-

vensjaren, als gevolg van het uitstel naar het stadium

Aids, weer teniet wordt gedaan Om die reden is het

vooralsnog negeren van extra levensjaren uit hoofde

van therapie te verdedigen.

langrijkste markers.

De geraadpleegde literatuur laat duidelijk zien dat de

jaarlijkse kans op Aids en op overlijden toeneemt

met de duur van de HIV-infectie. Deze toename is

voornamelijk te wijten aan de toegenomen immuun-

stoornis en de daaruitvolgende complicaties. De

CD4 count is te beschouwen als een maat van de

ernst van immuunstoornis. De prognostische waar-

den van de viral load en de CD4 count zijn afhanke-

lijk van de ernst van de immuunstoornis en dus van

de CD4 count, vanaf het moment dat ten minste

1 jaar na de seroconversie is verstreken. Daarvóór

heeft géén van de markers enige prognostische waar-

de. De prognostische waarde van de CD4 count

neemt toe en de prognostische waarde van de viral

load blijft gelijk, maar neemt relatief in betekenis af

als de CD4 count daalt.

Als de diagnose Aids eenmaal gesteld is behoudt de

CD4 count prognostische waarde, met name ten

aanzien van de overleving na de eerste drie maanden.

Ook de leeftijd is een significante marker. De kans op

overlijden neemt aanzienlijk toe vanaf de diagnose

Aids. De ontwikkelingen van de overlevingspercen-

tages in de Europese studies wijzen op een te ver-

wachten overlevingspercentage na het stellen van de

diagnose Aids van afgerond 75% in het eerste jaar,

60% in het tweede jaar (cumulatief 45%), 52,5% in

het derde jaar (cumulatief 23,5%) en 50% in de jaren

daarna (cumulatief 12%, 6% en 3% in respectievelijk

het vierde, vijfde en zesde jaar).

De leeftijd ten tijde van de seroconversie is een onaf-

hankelijke risicofactor voor het risico van Aids en

overlijden. Het relatieve risico per 10 jaar leeftijdsver-

hoging bedraagt ongeveer 1,3.

De base line viral load en base line CD4 count blijken

goede markers te zijn voor het voorspellen van het re-

latieve risico van Aids of overlijden. Gezien de bevin-

dingen in de meeste studies mag ongeveer een relatief

risico van 0,3 worden aangenomen voor een 1,0 lage-

re base line viral load en een relatief risico van 0,8

voor een 100 hogere base line CD4 count. Een beter

inzicht in de prognose passend bij een bepaalde com-

binatie van base line viral load en base line CD4

count wordt verkregen door een benadering per cate-

gorie door stratificatie aan de hand van de viral load

en de CD4 count. De meest gedetailleerde overle-

vingspercentages geldend voor categorieën, inge-

deeld naar CD4 count en viral load, zijn verstrekt

AIDS following acute HIV-1 infection. MulticenterAIDS Cohort Study. AIDS 1998; 12: 2107-2113.

16.Phillips AN, Sabin CA, Elford J, Bofill M, Timms A,Janossy G, Lee CA. Serum beta2-microglobulin atHIV-1 seroconversion as a predictor of severe immu-nodeficiency during 10 years of follow-up. J AcquirImmune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996; 13: 262-266.

17.Wheeler DA, Gibert CL, Launer CA, Muurahainen N,Elion RA, Abrams DI, Bartsch GE. Weight loss as apredictor of survival and disease progression in HIVinfection. J Acquir Immune Defic Syndr HumRetrovirol 1998; 18: 80-85.

18.O'Brien WA, Hartigan PM, Martin D, Esinhart J, HillA, Benoit S, Rubin M, Simberkoff MS, Hamilton JD.Changes in plasma HIV-1 RNA and CD4+ lympho-cyte counts and the risk of progression to AIDS. NEng J Med 1996; 334: 426-431.

19.Brun-Vézinet F, Boucher C, Loveday C, Descamps D,Fauveau V, Izopet J, Jeffries D, Kaye S, Krzyanowski C,Nunn A, Schuurman R, Seigneurin JM, Tamalet C,Tedder R, Weber J, Weverling GJ. HIV-1 viral load,phenotype, and resistance in a subset of drug-naiveparticipants from the Delta trial. Lancet 1997; 350:983-990.

20.Marschner IC, Collier AC, Coombs RW, Aquila RTD', DeGruttola V, Fischl MD, Hammer SM, HughesMD, Johnson VA, Katzenstein DA, Richman DD,Smeaton LM, Spector SA, Saag MS. Use of changes inplasma levels of human immunodeficiency virus type1 RNA to assess the clinical benefit of antiretroviraltherapy. J Infect Dis 1998; 177: 40-47.

21.Kempf DJ, Rode RA, Xu Yi, Sun E, Heath-ChiozziME, Valdes J, Japour AJ, Danner S, Boucher C, MollaA, Leonard JM. The duration of viral suppression du-ring protease inhibitor therapy for HIV-1 infection ispredicted by plasma HIV-1 RNA at the nadir. AIDS1998; 12: F9-F14.

22.Drusano GL, Stein DS. Mathematical modeling ofthe interrelationship of CD4 lymphocyte count andviral load changes induced by the protease inhibitorindinavir. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:358-361.

23.Petrucci A, Dorruci M, Alliegro MB, Pezzotti P, RezzaG, Sinicco A, Lazzarin A, Angarano G. How manyHIV-infected may be defined as long-term non-progressors? : A report from the Italian seroconver-sion study. J. Acquir Immune Defic Syndr HumRetrovirol 1997; 14: 243-248)

3.10 Noten bij medische rapportage1. Pueyo S, Salmi LR, Chê ne G, Leport C, Morlat P,

Dequae L, Grégoire V, Hafner R, Vildé JL, Luft BJ,Aubertin J, Salamon R. Survival after AIDS-definingevents in patients with <200 lymphocytes CD4+ x106/L who are toxoplasmosis antibody positive. JAcquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997;14: 459-464.

2. Enger C, Graham N, Peng Y, Chmiel JS, Kingsley LA,Detels R, Muñ oz A. Survival from early, intermedia-te, and late stages of HIV infection. JAMA 1996; 275:1329-1334.

3. Detels R, Muñ oz A, McFarlane G, Kingsley LA,Margolick JB, Giorgi J, Schrager LK, Phair JP.Effectiveness of potent antiretroviral therapy on timeto AIDS and death in men with known HIV infectionduration. Multicenter AIDS Cohort StudyInvestigators. JAMA 1998; 280: 1497-1503.

4. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO,Fuhrer J, Satten GA, Aschman DJ, Holmerg SD.Declining morbidity and mortality among patientswith advanced human immunodeficiency virus in-fection. N Eng J Med 1998; 338: 853-860.

5. Mocroft A, Youle M, Morcinek J, Sabin CA, GazzardB, Johnson MA, Phillips AN. Survival after diagnosisof AIDS: a prospective observational study of 2625patients. BMJ 1997; 314; 409-413.

6. Barchielli A, Acciai S, Lazzeri V, Buiatti E. Survival af-ter AIDS diagnosis in Tuscany (Italy), 1985-1992. EurJ Epidemiol 1997; 13: 125-132.

7. Kneepkens RFJM. Medische basisgegevensWerkgroep Aids. Verbond van Verzekeraars 1999.

8. Lefrère JJ, Roudot-Thoraval F, Mariotti M, ThauvinM, Lerable J, Salpetrier J, Morand-Joubert L. The riskof disease progression is determined during the firstyear of human immunodeficiency virus type 1 infec-tion. J Infect Dis 1998; 177: 1541-1548.

9. UK Register of HIV Seroconverters SteeringCommittee. The AIDS incubation period in the UKestimated from a national register of HIV serocon-verters. AIDS 1998; 12: 659-667.

10.Wolf F de, Spijkerman I, Schellekens PT, LangendamM, Kuiken C, Bakker M, Roos M, Coutinho R,Miedema F, Goudsmit J. AIDS prognosis based onHIV-1 RNA, CD4+ T-cell count and function: mar-kers with reciprocal predictive value over time afterseroconversion. AIDS 1997; 11: 1799-1806.

11.Perneger T, Yerly S, Perrin L. Transforming laborato-ry test results to improve clinical outcome predic-tions in HIV patients. J Acquir Immune Defic SyndrHum Retrovirol 1998; 17: 442-449.

12.Katzenstein DA, Hammer SM, Hughes MD,Gundacker H, Jackson JB, Fiscus S, Raheed S, ElbeikT, Reichman R, Japour A, Merigan TC, Hirsch MS.The relation of virologic and immunologic markersto clinical outcomes after nucleoside therapy in HIV-infected adults with 200 to 500 CD4 cells per cubicmillimeter. N Eng J Med 1996; 335.

13.Carré N, Boufassa F, Hubert JB, Chavance M,Rouzioux C, Goujard C, Laurian Y, Meyer L.Predictive value of viral load and other markers forprogression to clinical AIDS after CD4+ cell countfalls below 200/microL. Int J Epidemiol 1998; 27:897-903.

14.Mellors JW, Muñ oz A, Giorgi JV, Margolick JB,Tassoni CJ, Gupta P, Kingsley LA, Todd JA, Saah AJ,Detels R, Phair JP, Rinaldo CR. Plasma viral load andCD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1infection. Ann Intern Med 1997; 126: 946-954.

15.Saah AJ, Hoover DR, Weng S, Carrington M, MellorsJ, Rinaldo CR Jr, Mann D, Apple R, Phair JP, Detels R,O'Brien S, Enger C, Johnson P, Kaslow RA.Association of HLA profiles with early plasma viralload, CD4+ cell count and rate of progression to

Verloop 10 0 0 0 HIV-seropositieven in groep 1a

Begin HIV Aids Dood door Dood niet Lx oversterfte

jaar Aids door Aids

1 10000 0 0 0 10000 8%

2 9980 8 1 11 9988 29%

3 9956 16 5 24 9972 56%

4 9926 25 12 37 9951 84%

5 9888 37 24 51 9925 114%

6 9839 53 41 67 9892 150%

7 9776 74 66 83 9850 196%

8 9693 104 102 101 9797 254%

9 9582 146 151 121 9728 328%

10 9433 204 221 142 9637 421%

11 9233 284 318 165 9517 540%

12 8964 393 453 190 9357 690%

13 8604 540 639 217 9144 878%

14 8128 732 894 246 8860 1112%

15 7507 977 1239 277 8484 1399%

16 6716 1276 1697 310 7992 1746%

17 5746 1616 2294 344 7362 2155%

18 4614 1962 3044 379 6576 2624%

19 3389 2248 3949 414 5637 3136%

20 2195 2381 4977 447 4576 3622%

21 1310 2166 6048 477 3476 3918%

Verloop 10 0 0 0 HIV-seropositieven in groep 1b

Begin HIV Aids Dood door Dood niet Lx oversterfte

jaar Aids door Aids

1 10000 0 0 0 10000 44%

2 9943 41 5 11 9983 158%

3 9865 86 25 24 9952 309%

4 9760 138 65 37 9898 462%

5 9615 203 131 51 9818 634%

6 9417 290 227 66 9706 844%

7 9144 408 365 83 9552 1108%

8 8773 568 558 100 9341 1444%

9 8273 781 828 119 9053 1867%

10 7611 1054 1196 139 8665 2396%

11 6759 1389 1692 160 8148 3044%

12 5707 1769 2342 181 7477 3818%

13 4484 2149 3165 203 6632 4709%

14 3177 2443 4156 224 5620 5676%

15 1967 2517 5273 244 4484 6498%

16 1177 2163 6399 261 3340 6916%

17 703 1635 7386 276 2338 6876%

18 420 1146 8147 287 1566 6562%

19 251 768 8686 295 1019 6132%

20 150 500 9050 301 650 5661%

21 89 318 9287 305 408 5184%

Bijlagen

In alle gevallen wordt hier uitgegaan van een 35-jarige man

Verloop 10000 HIV-seropositieven in groep 2a+ b

Begin HIV Aids Dood door Dood niet Lx oversterfte

jaar Aids door Aids

1 10000 0 0 0 10000 82%

2 9904 75 9 11 9979 287%

3 9777 154 45 24 9931 548%

4 9608 238 117 37 9846 796%

5 9384 336 229 51 9720 1054%

6 9087 459 388 66 9546 1350%

7 8697 616 604 82 9313 1705%

8 8191 815 895 99 9006 2133%

9 7545 1059 1278 117 8604 2647%

10 6741 1348 1775 136 8089 3257%

11 5775 1665 2404 156 7440 3967%

12 4669 1977 3178 175 6647 4769%

13 3486 2228 4092 195 5714 5640%

14 2332 2341 5114 213 4673 6507%

15 1404 2188 6179 229 3592 7114%

16 840 1750 7166 243 2590 7296%

17 502 1269 7974 255 1771 7090%

18 300 869 8568 263 1169 6691%

19 179 573 8979 269 752 6214%

20 107 369 9251 273 476 5715%

21 64 233 9426 277 297 5221%

Verloop 10000 HIV-seropositieven in groep 3a+ b

Begin HIV Aids Dood door Dood niet Lx oversterfte

jaar Aids door Aids

1 10000 0 0 0 10000 205%

2 9781 184 23 11 9965 696%

3 9504 364 109 24 9867 1287%

4 9154 532 277 37 9686 1794%

5 8716 707 526 51 9423 2268%

6 8176 902 857 65 9078 2765%

7 7519 1122 1279 81 8640 3314%

8 6737 1363 1803 97 8100 3928%

9 5835 1614 2438 113 7449 4611%

10 4833 1850 3187 129 6684 5359%

11 3775 2036 4043 146 5812 6156%

12 2730 2128 4981 161 4858 6972%

13 1785 2083 5957 175 3868 7735%

14 1071 1835 6907 187 2906 8211%

15 641 1420 7742 198 2061 8270%

16 383 1010 8401 206 1394 7967%

17 229 684 8875 212 913 7490%

18 137 448 9199 216 585 6943%

19 82 287 9412 219 369 6379%

20 49 181 9549 221 230 5826%

21 29 113 9636 223 142 5297%

Werkgroep Aids bestaat uit:

W. de Boer, voorzitter, AAG

H.W.M. van Broekhoven, AAG

drs. R. Bruning, AAG

S.J.H. Eggen, internist np, RGA

H.A. van den Hoogen

R.J.F.M. Kneepkens, arts, RGA

mw. mr. Y.W.H.A. Steger-van de Lisdonk, secretaris

W.G.T. Westgeest, AAG

F.G.M. Willekes, AAG

c Uitgave van het Verbond van Verzekeraars

Postbus 93450, 2509 Al Den Haag

Creatie & Realisatie:

SDC Totaal Communicatie BNO,

Rijswijk

Aids.99.12.3.S