stelsel

96 9-2005 > zorg & financiering

plaats, door andere artsen dan vermeld in eeneerder wel door het ziekenfonds verleende toe-stemming voor behandeling in het buitenlandmet het oog op een pijnbestrijdingsbehande-ling. Verzekerde kon er naar het oordeel van derechtbank niet van uitgaan dat de behandelingin het St. Nikolaus-Hospital onder de verleendetoestemming viel en was volgens de rechtbankvoldoende bekend met de procedure voor het

verkrijgen van toestemming voor behandeling inhet buitenland. Het ziekenfonds was in voldoen-de mate tegemoet gekomen aan het door verze-kerde gestelde spoedeisende karakter doorartikel 22 van de EG-verordening 1408/71 toe tepassen door het spoedeisend karakter in zoverrete honoreren door de eerste twee opnamedagenvoor vergoeding in aanmerking te laten komen.Bron: RZA 2005, 143<

De sector bestuursrecht van de Rechtbank ’s-Hertogenbosch wees op 29 juni 2005, ondernummer Awb 04/2387 ZFW, vonnis in eengeschil tussen een verzekerde en diens zieken-fonds over de weigering toestemming te verle-nen voor de aflevering van het geneesmiddelPlavix.

Verzekerde was bekend met recidiverende her-seninfarcten en was aanvankelijk behandeld metAscal (acetylsalicylzuur). Omdat hij ondanksdeze behandeling toch weer herseninfarctenkreeg, had zijn behandelend neuroloog zijnmedicatie aangepast en hem een combinatie vanPlavix en acetylsalicylzuur voorgeschreven, waar-na zich geen infarcten meer hadden voorgedaan.De rechtbank overwoog dat blijkens vaste juris-prudentie van de Centrale Raad van Beroep het

dwingendrechtelijke karakter van verstrekkin-genregelingen die een limitatieve opsommingvan af te leveren geneesmiddelen bevatten endaardoor een gesloten stelsel vormen, uitgangs-punt behoort te zijn voor het antwoord op devraag of in een concreet geval terecht afleveringvan een geneesmiddel aan een verzekerde isgeweigerd. Slechts in zeer uitzonderlijkeomstandigheden kan toepassing van die bepa-lingen in die mate in strijd komen met regels enongeschreven recht, dat zij op grond daarvangeen rechtsplicht meer kan zijn. In casubestond, gezien de combinatiebehandeling vanPlavix met acetylsalicylzuur, geen overgevoelig-heid voor acetylsalicylzuur, zodat de vergoedingvan Plavix terecht was geweigerd.Bron: RZA 2005, 144<

1426 vergoeding van plavix terecht geweigerd

De informatieverstrekking door CAK over eigenbijdrage is niet behoorlijk, net zo min als deklachtbehandeling door het zorgkantoor, steltDe Nationale Ombudsman in een uitspraak.

De Nationale Ombudsman deed op 7 april 2005,onder nummer 2005/108, uitspraak op eenklacht over het CAK en het zorgkantoor van ver-zekerde. De klacht hield in dat het CAK pas in

juni 2003 een kennisgeving eigen bijdrage toe-zond, terwijl er al sinds 2000 thuiszorg werdontvangen, pas in juli 2003 facturen verzondover de periode 2001, 2002 en 2003, en dat in dekennisgeving van juni 2003 was meegedeeld datde kennisgeving mogelijk betrekking had opAdvies, Instructie en Voorlichting en dat voordeze zorg vanaf 2001 geen eigen bijdrage ver-schuldigd was. Daarnaast betrof de klacht het

1427 nationale ombudsman: informatieverstrekking en klachtbehandeling niet behoorlijk

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 96

jurisprudentie

97zorg & financiering > 9-2005

zorgkantoor dat de klacht van verzekerde nietinhoudelijk had beantwoord, maar had door-gezonden aan de Nationale Ombudsman.De Ombudsman overwoog als volgt. Verzoekersechtgenote ontving thuiszorg vanaf week 18 vanhet jaar 2000. In juli 2003 ontving zij vervolgensvan het CAK facturen voor de verleende thuis-zorg over de jaren 2001, 2002 en 2003. Tussen-tijds was geen informatie verstrekt en was nietvoldaan aan het vereiste van voortvarendheid.De onderzochte gedraging was daarom volgensde Nationale Ombudsman niet behoorlijk. Hetvereiste van actieve en adequate informatiever-strekking houdt in dat bestuursorganen burgersmet het oog op de behartiging van hun belangenactief en desgevraagd van adequate informatievoorzien. Het CAK zond verzoekers echtgenote in juni2003 een kennisgeving eigen bijdrage. De ken-nisgeving bevatte ook algemene, niet op betrok-kene toegesneden informatie en gezien het feit

dat al drie jaar thuiszorg was verleend zonderinformatie over de daarvoor verschuldigde eigenbijdrage, was de informatieverstrekking nietadequaat en daardoor niet behoorlijk. Ten aanzien van de klacht over het zorgkantooroverwoog de Ombudsman dat een bestuurs-orgaan in het kader van de klachtbehandelingeen gemotiveerd oordeel dient te geven over degegrondheid van de klacht. Dat oordeel wasachterwege gebleven hetgeen betekende dat hetzorgkantoor in strijd had gehandeld met hetmotiveringsbeginsel. De gedraging van hetzorgkantoor was niet behoorlijk. Verder wasniet gebleken dat klager in de gelegenheid wasgesteld te worden gehoord. Ook die gedragingwas niet behoorlijk. De Ombudsman gaf inoverweging in de kennisgeving van de verschul-digde eigen bijdrage alleen specifieke informatiete geven.Bron: RZA 2005, 161<

De maatregelen ‘risicovereveningssysteem’ en‘behoud reserves’ zijn respectievelijk met deartikelen 86, lid 2 en 87 (3)c van het EG-verdragverenigbaar.

De Europese Commissie gaf op 3 maart 2005,onder nummer C(2005)1329fin, haar opvattingover het Nederlandse risicovereveningssysteemonder de vanaf 1 januari 2006 geldende Zorg-verzekeringswet (ZVW) en over het behoud vande wettelijke reserves van de ziekenfondsen inde situatie dat ziekenfondsen als zorgverzeke-raars de Zorgverzekeringswet gaan uitvoeren.De commissie overwoog ten aanzien van hetrisicovereveningssysteem dat ten algemenegeldt dat de steun de relatieve positie van debegunstigden ten opzichte van die van hun con-currenten in andere lidstaten versterkt. Bijge-volg moet de steun als een verstoring van demededinging en een ongunstige beïnvloeding

van het handelsverkeer worden beschouwd.Hetzelfde geldt ten aanzien van het behoud vande reserves, met dien verstande dat erkendwordt dat bij deze maatregelen slechts inbeperkte mate van verstoring van de mededin-ging en ongunstige beïnvloeding van het han-delsverkeer sprake is. Aangezien niet aan devoorwaarden van het Altmark-arrest is voldaan,mag worden geconcludeerd dat de maatregelende toekenning van staatssteun in de zin van arti-kel 87, lid 1, van het EG-verdrag inhouden. Decommissie was van oordeel dat het Nederlandserisicovereveningssysteem slechts wordt toege-kend voor zover het nodig is om de meerkostenvan de uitvoering van een openbare dienstver-plichting te compenseren. De maatregel is vol-gens de commissie zodanig uitgewerkt dat demededinging niet in een mate die met hetgemeenschapsrecht strijdig is, wordt beïnvloed.De commissie concludeerde dat de maatregel

1428 europese commissie: maatregelen in kader zvw toegestaan

ZenF0905-cyaan.qxd 9-12-2005 11:55 Pagina 97