122 Melden Van Incidenten En/Of Complicaties Is Risicovol

tuchtrecht en aansprakelijkheid

135zorg & financiering > 1-2007

> tuchtrecht en aansprakelijkheid

122 melden van incidenten en/of complicaties is risicovol

Het melden van incidenten c.q. complicatiesdoor middel van een interne complicatiere-gistratie is risicovol. Dergelijke registratieskunnen worden opgevraagd door de Inspectievoor de Gezondheidszorg (IGZ) of het Open-baar Ministerie (OM). Vervolgens kan eeniederdergelijke gegevens weer met een beroep op deWet openbaarheid van bestuur (Wob) opvragenbij deze bestuursorganen. De kans dat gegevensuit de complicatie- of incidentenregistratie opdie manier op straat terechtkomen, is weliswaarklein, maar bestaat wel. Bovendien kan infor-matie uit deze registraties vervolgens tegen eenindividuele hulpverlener worden gebruikt.

Sedert eind jaren negentig zijn er verschillendevakgroepen van medisch specialisten die com-plicaties registreren. Het bijhouden van compli-catieregistraties wordt aangemoedigd door deOrde van Medisch Specialisten (OMS). Met decomplicatieregistratie wordt primair beoogdgegevens te verzamelen over de frequentie waar-in complicaties voorkomen. Daarnaast kan decomplicatieregistratie behulpzaam zijn bij hetvoorkomen van complicaties en kan daarmee dekwaliteit van de zorg worden verbeterd.Met een ‘complicatie’ wordt bedoeld: ‘een onbe-doelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens ofvolgend op medisch specialistisch handelen, die voor depatiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van hetmedisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat ersprake is van onherstelbare schade’.Er is nog geen wettelijke plicht om complicatie-registraties bij te houden en daarover verant-woording af te leggen in het kwaliteitsjaarver-slag. De wetgever zou die verplichting wel kun-nen opleggen op basis van de KwaliteitswetZorginstellingen.Daarnaast is er de laatste tijd veel te doen over deregistratie van ‘incidenten’ in de gezondheids-zorg. Het primaire doel van het melden en ana-

lyseren van incidenten is het verbeteren van dekwaliteit en veiligheid van de zorg. Het verschiltussen de registratie van incidenten en deregistratie van complicaties lijkt te zijn dat dedefinitie van de term ‘incidenten’ ruimer is dandie van ‘complicaties’. Onder ‘incident’ zoumoeten worden verstaan: ‘een onbedoelde gebeurte-nis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiëntheeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden’.Voor beide soorten registraties is van belang datdegene die de incidenten en/of complicatiesmeldt, zich veilig voelt. Dat betekent dat hij er-van moet kunnen uitgaan dat de melding niettegen hem gebruikt zal worden in een eventueleprocedure. Dit wordt ‘blame free’ melden ge-noemd. Zou niet ‘blame free’ kunnen wordengemeld, dan zou de motivatie om te meldennihil zijn. Van niemand hoeft immers te wordenverwacht dat hij meewerkt aan zijn eigen veroor-deling.

Hoe kan ‘blame free’ melden worden gerealiseerd?

Enige tijd geleden is het rapport Melden van inci-denten in de gezondheidszorg verschenen. Dit is derapportage van een onderzoek dat onder leidingvan prof. mr. J. Legemaate is verricht in opdrachtvan ZonMw. Uit dit onderzoek blijkt dat er infeite twee manieren zijn om ervoor te zorgen dat‘blame free’ kan worden gemeld: de registratie isanoniem en dus niet herleidbaar tot een indivi-duele zorgverlener of de veiligheid van de indivi-duele hulpverlener wordt (wettelijk) geborgd.Volgens het rapport zijn complicatieregistratiesop verschillende niveaus geanonimiseerd, zodatze niet herleidbaar zijn tot patiënt, specialist ofziekenhuis. In het kader van dit artikel blijft deherleidbaarheid tot de patiënt en de bescher-ming van de privacy van de patiënt overigensbuiten beschouwing. Indien in een complicatie-

ZenF-0107 cyaan.qxd 10-1-2007 16:21 Pagina 135

kwaliteitsbeleid

136 1-2007 > zorg & financiering

registratie inderdaad op geen enkele wijze is teherleiden wie de (mede)behandelaar was toende complicatie zich voordeed, zal de kans kleinzijn dat de gegevens met betrekking tot die com-plicatie kunnen worden gebruikt tegen de be-treffende hulpverlener. Overigens kunnen dannog wel de geanonimiseerde gegevens en deanalyses daarvan worden opgevraagd door bij-voorbeeld de Inspectie of andere belangheb-benden, maar de individuele zorgverlener zalhoogstwaarschijnlijk buiten schot blijven.Echter, in de praktijk blijkt dat veel instellingenworstelen met de vraag of de complicatie-registratie niet toch op enigerlei wijze herleid-baar moet zijn tot de individuele hulpverlener.Inzicht in de mate waarin bepaalde complicatiesbij een bepaalde hulpverlener voorkomen, kanimmers dienstig zijn ter verbetering van de kwa-liteit van de zorg. Anonimiteit lijkt dus niet devoorkeur te hebben.Ook in voornoemd rapport wordt erkend dat hetvan groot belang is dat de melders en de hulp-verleners op wie de meldingen betrekking heb-ben, er zeker van zijn dat de meldingen niettegen hen zullen worden gebruikt, maar anoni-miteit van het systeem wordt niet als primaireoplossing gezien. Het wettelijk regelen van‘blame free’ melden komt dan als alternatief inbeeld. In dit artikel zal daar nader op wordeningegaan. Maar allereerst zet ik uiteen welkerisico’s de hulpverlener nu eigenlijk loopt.

Registratie van complicaties of incidenten:wat zijn de risico’s voor de melder?

De risico’s voor de melder, of voor degene opwiens handelen de melding betrekking heeft,kunnen groot zijn. Allereerst kan een meldingconsequenties hebben voor de positie van debetreffende hulpverlener binnen de instelling.Binnen de instelling zal dus duidelijk moetenworden afgesproken dat de geregistreerde com-plicaties of incidenten niet tegen de hulpverle-ner zullen worden gebruikt. Immers, eencomplicatie of incident is iets heel anders dan

een fout en het kan dus op zuiver toeval berus-ten dat de ene hulpverlener vaker bij een compli-catie betrokken is dan de andere. Zo kan depatiëntenpopulatie invloed hebben op de fre-quentie van complicaties of incidenten. Verderzal een hulpverlener zich vaak niet goed kunnenverdedigen omdat de privacy van de patiëntdoorgaans wel gewaarborgd wordt en de com-plicatieregistratie niet tot de patiënt herleidbaaris. Het zal dus niet mogelijk zijn het medischdossier erbij te pakken en uit te leggen wat erzich precies voordeed. Last but not least: dehulpverlener (en wellicht ook andere collega’s)zal in de toekomst wel drie keer nadenken voor-dat hij een complicatie of incident meldt. Vol-gens bovengenoemd rapport is het daaromcruciaal dat er binnen de instellingen een cul-tuur van veiligheid wordt gecreëerd. Daarvoorzouden volgens de rapporteurs echter geen juri-dische of wettelijke maatregelen nodig zijn. Datroept vragen op: in een arbeidsovereenkomst oftoelatingsovereenkomst of wellicht in de caozou perfect kunnen worden geregeld dat dewerkgever geen gebruik zal maken van gegevensuit de complicatie- of incidentenregistratie bijde beoordeling van het functioneren van debetreffende hulpverlener. Ik zou er dan ook voorwillen pleiten om een dergelijke regeling over-een te komen.Een tweede risico voor de individuele hulpverle-ner doet zich voor wanneer externe partijen inte-resse tonen voor de complicatie- of incidenten-registratie. De IGZ en het OM hebben de be-voegdheid om deze gegevens op te vragen. DeIGZ kan aanleiding zien om een individuelehulpverlener tuchtrechtelijk te vervolgen en hetOM kan overgaan tot strafrechtelijke vervolging.Daarnaast vormt de Wob een belangrijke bedrei-ging. Op basis van deze wet kan eenieder bij eenbestuursorgaan informatie opvragen die is neer-gelegd in documenten over een bestuurlijke aan-gelegenheid. Dat betekent dat alle informatiedie bij de minister van VWS, de IGZ, het Collegevoor zorgverzekeringen (CVZ), de NederlandseZorgautoriteit (NZa), enzovoort berust, kan




worden opgevraagd. Universitair medische cen-tra worden bovendien zelf als bestuursorgaanaangemerkt tot wie eenieder zich met een ver-zoek om informatie kan richten. De ervaringleert dat diverse media (televisieomroepen enkranten) al van die mogelijkheid gebruik hebbengemaakt.Nu kent de Wob wel uitzonderingsmogelijk-heden. Zo mogen geen bedrijfs- en fabricagege-gevens worden verstrekt die vertrouwelijk aan deoverheid zijn meegedeeld, teneinde de concur-rentiepositie van bedrijven te beschermen. Ookmag bijvoorbeeld geen informatie aan derdenworden verstrekt indien het belang daarvan nietopweegt tegen het belang van inspectie, contro-le en toezicht door bestuursorganen. Zo zijn ermeer uitzonderingsgronden. Of deze en andereuitzonderingsgronden uit de Wob soelaas zullenbieden, is maar zeer de vraag. De rechter legt detoepasselijkheid van de uitzonderingsgrondenbeperkt uit: openbaarheid is het uitgangspunt.Daar komt bij dat maar moet worden afgewachtof het bestuursorgaan dat de gegevens onderzich heeft, een verzoek tot openbaarmaking ookzal afwijzen. De ervaring leert dat dit niet zohoeft te zijn. De zorginstelling (en de individue-le hulpverlener) om wiens registratie het gaat,moet dan maar hopen dat het bestuursorgaanhem tijdig informeert over een verzoek tot open-baarmaking, zodat hij zelf nog een verbod totafgifte van de informatie via de rechter kanafdwingen. De Wob vormt dus een serieuzebedreiging voor de veiligheid van de melder,zoals ook in bovengenoemd rapport wordterkend.

Argumenten voor en tegen wettelijkebeschermingsmogelijkheden

Uit het rapport van ZonMw blijkt dat in verschil-lende staten van de VS en in Denemarken isgekozen voor wettelijke bescherming van demelder als het gaat om incidenten en/of compli-caties in de gezondheidszorg. Wettelijk wordtdan verboden om gegevens uit dergelijke

registraties te gebruiken in het kader van eeneventuele juridische procedure tegen een indivi-duele zorgverlener. Nederland kent een derge-lijke beschermingsmaatregel met betrekking totde luchtvaart. De wijzigingen van de Wet lucht-vaart zijn op 31 oktober 2006 door de EersteKamer aangenomen. Volgens de gewijzigde wetstelt de Staat geen rechtsvordering in en legt eenbestuursorgaan geen bestuurlijke sanctie opnaar aanleiding van een onopzettelijke of uitonachtzaamheid begane overtreding van eenwettelijk voorschrift indien van deze overtredingkennis is verkregen door een melding. Een uit-zondering op deze regel wordt alleen gevormdindien sprake is van grove nalatigheid metbetrekking tot het voorval.Het lijkt voor de hand te liggen een dergelijkewettelijke bepaling ook in te voeren ten behoevevan de gezondheidszorg. Melders en personenover wie wordt gemeld, worden dan gevrijwaardvan strafrechtelijke en civielrechtelijke procedu-res en van bestuursrechtelijke sancties.Helaas bekent de onderzoekscommissie onderleiding van professor Legemaate op dit puntgeen kleur. Volgens de commissie zijn er geendwingende redenen om een wettelijke regelingtot stand te brengen.Daarvoor worden de volgende argumenten naarvoren gebracht:a. in het algemeen mag van hulpverleners een

open en transparante opstelling worden ver-wacht, zowel richting patiënten als richtinginstelling;

b.er bestaat weinig aanleiding voor de vrees datmelding zal leiden tot disciplinaire maatrege-len en juridische procedures;

c. hulpverleners kunnen meer redenen hebbendan het ontbreken van veiligheid om niet temelden, met andere woorden: een wettelijkebescherming van de melder is geen garantievoor een toename van het aantal meldingenen

d.het ontbreken van wettelijke bescherming inde huidige praktijk is geen belemmering voorde huidige meldingspraktijken.


kwaliteitsbeleid

138 1-2007 > zorg & financiering

In een recent interview naar aanleiding van hetonderzoek gaf professor Legemaate nog eenaantal redenen waarom de bescherming van demelder niet wettelijk geregeld zou hoeven teworden:e. het maken van een wet duurt te lang;f. er gaat een signaal vanuit naar de samenleving

dat de hulpverleners bezig zijn om immuniteitvoor zichzelf te creëren.

Ik vind geen van deze argumenten doorslagge-vend. Ik zal ze achtereenvolgens behandelen.

Ad a. Natuurlijk is het zo dat in het algemeenvan hulpverleners een open en transparanteopstelling mag worden verwacht. Van hulpverle-ners hoeft echter niet te worden verwacht dat zemeewerken aan hun eigen veroordeling. Zoalsook uit het onderzoek van ZonMw blijkt, bestaatdie kans wel wanneer de veiligheid van de mel-der onvoldoende wordt geborgd. Het argumentdat hier tegen het ontwikkelen van wetgevingwordt gebruikt, is in feite een ontkenning vanhet probleem dat juist naar voren komt uit hetonderzoek dat in opdracht van ZonMw is uitge-voerd.Ad b. Gelukkig zijn disciplinaire maatregelen enjuridische procedures niet aan de orde van dedag. In de meeste gevallen zal een melding vaneen incident of complicatie niet leiden tot juridi-sche procedures tegen de hulpverlener. Maar netzomin als medisch specialisten onfeilbaar zijn,zijn officieren van justitie en inspecteurs voor degezondheidszorg dat. Het komt toch met enigeregelmaat voor dat een medisch specialist voorde tucht- of strafrechter wordt gedaagd door deInspectie respectievelijk het OM en na een jaren-lange procedure volledig wordt vrijgesproken.Wanneer de schaal waarop complicatie- en inci-dentenregistraties worden bijgehouden, wordtvergroot, en dat is de bedoeling, wordt daarmeeook de kans vergroot dat hulpverleners naaraanleiding van dergelijke meldingen ten onrech-te worden vervolgd. Juist tegen die ongewenstegevolgen moeten de melders worden be-

schermd, en er is voorshands geen reden om datrisico te bagatelliseren.Ad c. Dat een wettelijke bescherming van de mel-der niet garandeert dat meer incidenten of com-plicaties zullen worden gemeld, is juist. Maarwanneer het helpt om een aantal hulpverlenersover de streep te trekken en hen aan te zettenom de registratie trouw bij te houden, heeft dewetgeving zijn nut al bewezen. Ik begrijp uit hetveld dat juist dit veiligheidsaspect voor veelmedisch specialisten reden is om zich terughou-dend ten opzichte van een registratie van com-plicaties of incidenten op te stellen.Ad d. Het is mooi dat al op dit moment diversecomplicatie- en incidentenregistraties wordenbijgehouden. Daar bestaat geen twijfel over.Echter, de onderzoekscommissie merkt zelf ookop dat één enkele ondoordachte actie van hetinstellingsmanagement of een externe toezicht-houder de meldingsbereidheid in een sectorvoor langere tijd negatief kan beïnvloeden. Omer dus voor te zorgen dat die bloeiende mel-dingspraktijk blijft bestaan, is wettelijke bor-ging noodzakelijk.Ad e. Dat het maken van een wet lang duurt, isniet in alle gevallen juist. Ter vergelijking: deZorgverzekeringswet is op 17 september 2004bij de Tweede Kamer ingediend en uiteindelijkop 14 juni 2005, negen maanden later, door deEerste Kamer aangenomen.Ad f. Angst is een slechte raadgever. Angst voornegatieve beeldvorming mag geen reden zijn omwetgeving die zo belangrijk is, achterwege telaten. Dit geldt te meer wanneer die beeldvor-ming onjuist is, zoals Legemaate zelf ook stelt.Zou dat beeld op enig moment toch ontstaan,dan kan toch met een veelheid aan argumentenworden uitgelegd dat het niet juist is.

Al met al ben ik van mening dat wetgeving opdit punt duidelijkheid schept, zoals dat ook inde luchtvaartsector is gebeurd. De rechtszeker-heid die dan ontstaat, draagt bij aan het creërenvan een veilig klimaat voor het registreren vancomplicaties en incidenten.




Met de door mij bepleite wetgeving is overigensde dreiging van de Wob niet weggenomen.Daarom zou de Wob in die zin moeten wordengewijzigd dat gegevens die afkomstig zijn uitkwaliteitsbewakende systemen in de zorg, nietaan derden worden verstrekt. Ook in het rapportvan ZonMw wordt een dergelijke wijziging vande Wob bepleit. Helaas hebben de media nogmaar weinig aandacht besteed aan de noodzaakvan een dergelijke wetswijziging.

Conclusie

Het melden van incidenten c.q. complicatiesdoor middel van een interne complicatiere-gistratie is risicovol. Dergelijke registraties kun-nen worden opgevraagd door de IGZ of het OM.Vervolgens kan eenieder dergelijke gegevensweer met een beroep op de Wob opvragen bijdeze bestuursorganen. De kans dat gegevens uitde complicatie- of incidentenregistratie op diemanier op straat terechtkomen, is weliswaarklein, maar bestaat wel. Bovendien kan infor-matie uit deze registraties vervolgens tegen eenindividuele hulpverlener worden gebruikt. Dat isongewenst, omdat hulpverleners minderenthousiast aan een deugdelijke registratie zul-len meewerken indien zij zich daarbij niet veiligvoelen. Het voornaamste doel van de registratiesis immers niet het bestraffen van individuele

zorgverleners, maar de verbetering van de kwa-liteit van de zorg. Voor het bestraffen van indivi-duele zorgverleners bestaan al voldoende anderejuridische mogelijkheden.De veiligheid van de melders kan worden ge-waarborgd door alle registraties volledig te ano-nimiseren, waardoor deze niet meer herleidbaarzijn tot de individuele zorgverlener. Het is echterde vraag of de kwaliteit daarbij voldoende isgebaat. Een andere mogelijkheid zou zijn om deveiligheid van de melders te borgen door middelvan wetgeving. Het gaat dan enerzijds om wet-geving waarmee de Staat verklaart geen gevolg tezullen geven aan de informatie die hij ontvangtvia de registraties. Anderzijds moet de Wob wor-den dichtgetimmerd. Helaas staat de commis-sie-Legemaate deze optie niet voor, terwijl zijdaar geen deugdelijke argumenten voor aan-voert. Dat is jammer omdat het registratiekindnu met het badwater weggegooid dreigt te wor-den. Natuurlijk zal het ontwikkelen van de doormij voorgestane wetgeving wel wat voeten in deaarde hebben. Maar als wetgeving op dit puntmet dezelfde sneltreinvaart wordt ontwikkeld alsbijvoorbeeld de Zorgverzekeringswet, dan zoudie wetgeving al over negen maanden het lichtkunnen zien en zouden de zo noodzakelijkeregistraties tot volle bloei kunnen komen.Auteur: mr. S.F. Tiems, Van Benthem & Keulen, opwww.recht.nl<

123 arts berispt na overlijden kraamvrouw

Het regionaal Tuchtcollege in Zwolle heeft eenarts berispt na het overlijden van een 37-jarigevrouw die een tweeling had gebaard. De vrouwhad eclampsie met daarbij een zich ontwikke-lend HELLP-syndroom (Hemolysis ElevatedLiverenzymes and Low Plates).

In plaats van actieve bemoeienis met de zorgver-lening heeft de arts zich te afwachtend en onvol-doende voortvarend opgesteld. Die houdingwijst op een ernstige onderschatting van de

ernst van de situatie. Tijdens de zitting is ookniet gebleken dat hij tot het inzicht is gekomendat hij tekortgeschoten is.De arts wachtte na het laatste bezoek van devrouw nog vijf dagen met een opname en datwas onverantwoord, vindt het college, omdat hijpre-eclampsie constateerde en het een meer-lingzwangerschap betrof, waarbij een verhoog-de kans op hypertensie bestaat die vaak ernstigvan aard is.Na de spontane bevalling ging de gezondheids-


122 Melden Van Incidenten En/Of Complicaties Is Risicovol

Documents

Transcript of 122 Melden Van Incidenten En/Of Complicaties Is Risicovol