ONDER DE LOEP: STRETCHEN

Erik van de Kerkhof (11096926) en Karen de Vreede (12017116)Bewegingstechnologie, De Haagse Hogeschool, Den Haag, Nederland

Samenvatting – Dit literatuuronderzoek zal een protocol opstellen met als doel de range of motion van de heup te vergroten door middel van het statisch stretchen van de hamstrings. Het vergroten van de range of motion zal resulteren in een afname van acute blessures aan de hamstrings. Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd in de database van SPORTDiscus door middel van het PICO-model. Hieruit volgde vijf studies waarvan een meta-analyse gedaan is van de resultaten. Over alle studies werd gevonden dat een toename van 11,5° mogelijk is door statisch stretchen. Als de significantie van de studies werd meegenomen in de analyse nam dit toe tot 13,8°. Gebleken is dat methoden in de gebruikte onderzoeken verschilden en het risico aanwezig is dat bij de heup ROM ook de lendenwervels zijn meegenomen in de resultaten. Het protocol resulteert in een combinatie van de methodiek gebruikt in de literatuur waarbij niet direct te stellen is dat de combinatie van technieken overeenkomstig werkt als elke techniek afzonderlijk. Wel is te stellen dat er een duidelijk advies te geven is op basis van het literatuuronderzoek over het statisch stretchen van de hamstrings dat resulteert in een significante toename van de range of motion. Aangeraden wordt om voor het stretchen eerst een warming-up te doen, het stretchen uiterlijk tien minuten voor de activiteit te doen en vroegtijdig, minimaal vier weken vooraf, te beginnen met het stretchen waarbij er drie maal per week dertig seconden per repetitie gestretcht dient te worden.

Sleutelwoorden: stretchen, ROM, hamstrings, blessurepreventie, flexibiliteit

INLEIDINGEen groot probleem bij met name de loopsporten is het risico op hamstringblessures. Aangetoond is dat knie-extensoren een zeer groot aandeel hebben in het totale aantal blessures aan de onderste extremiteiten (Bertola et al, 2014; Solaja et al, 2013). Een goede techniek om deze blessures te voorkomen is dus sterk gewenst voor sporters om hun trainingen optimaal te kunnen benutten. Het revalideren van een blessure neemt immers kostbare tijd in beslag. Verder is in een studie van de Universiteit van Teesside (BradLey en Portas, 2007) aangetoond dat een hoge range of motion (ROM) ten goede komt aan het voorkomen van blessures. Het stretchen van de knie-extensoren is een veelgebruikt onderdeel voor het opwarmen en afkoelen van het lichaam voor en na het sporten. Informeel wordt er gezegd dat het de kans op blessures af laat nemen. Dit wordt tevens gesuggereerd door een onderzoek van de Metropolitan Universiteit (Stojanovic en Ostojic, 2011).

Dit literatuuronderzoek zal een antwoord op de vraag geven wanneer het statisch stretchen van de hamstrings een positieve invloed heeft op de range of motion van het heupgewricht. Op basis van bovenstaande

artikelen wordt verwacht dat er bij regelmatig stretchen voor het sporten dit positieve invloed zal hebben op de range of motion. Daarnaast wordt er verwacht dat als er op enig moment gestopt word met stretchen dit naarmate de tijd vordert de range of motion negatief beïnvloed.

Het doel van de studie is een uitspraak te doen over een gewenst protocol dat gebruikt kan worden om de range of motion te vergroten om daarmee blessures te voorkomen en de algemene gezondheid te verbeteren.

MATERIAAL EN METHODEToelatingscriteria en zoekstrategieIn dit onderzoek is gebruik gemaakt van de databank van SPORTDiscus. Hierbij is gezocht volgens het PICO-model. De naam PICO is een acroniem voor populatie (volwassen, 16 tot 65 jaar), interventie (statisch stretchen van de hamstrings), comparator (de vergelijking, in dit onderzoek deelnemers met een statisch stretch protocol en zonder een statisch stretch protocol) en de outcomes (de resultaten, range of motion van het art. Coxae). De zoektermen zijn als volgt opgesteld (tabel 1). Verder zijn alleen volledige tekstbestanden gepubliceerd na 1 januari 2005 meegenomen in dit onderzoek. In figuur 1 is de zoekstrategie schematisch weergegeven.

1

PICO ZoektermPopulatie -Interventie Static stretchingComparator -Outcome ‘ROM’ ‘Hip’Tabel 1: PICO-model in combinatie met de gebruikte zoektermen in de databank SPORTDiscus.

Om ervoor te zorgen dat de artikelen geschikt zijn voor een vergelijking moeten ze voldoen aan de volgende criteria:

1. De deelnemers moeten een leeftijd hebben tussen de 18 en de 65 jaar.

2. De deelnemers verkeren in een goede gezondheid en hebben tevens geen blessure.

3. De resultaten moeten gebaseerd zijn op de hamstrings waarbij de ROM in een van de betrokken gewrichten bepaald wordt.

4. De populatie in de studie moet groter zijn dan 15 deelnemers.

5. Er mag geen combinatie van stretchen en andere interventie zijn.

6. Er is geen limitatie bij het benadrukken van geslachten.

7. Alleen artikelen in het Nederlands of Engels worden meegenomen in het onderzoek.

SelectieOm de kwaliteit van de artikelen te waarborgen hebben twee onderzoekers de titel en samenvattingen gelezen van de gevonden artikelen. Zodra het artikel niet in de gewenste

taal stond, niet volledig beschikbaar was of geen relevante titel bevatte is het niet meegenomen. De overgebleven artikelen (n = 17) zijn volledig gelezen of ze voldeden aan de bovengenoemde criteria.

Data-extractieDe extractie van de data vond plaats door middel van een overzicht te maken van de karakteristieken van de geschikte studies. Dit omvat de auteurs, het jaar van publicatie, aantal deelnemers, bepaling van de ROM, subgroepen binnen de studie, het toegepaste protocol per subgroep en het resultaat.

Om een meta-analyse te kunnen uitvoeren is het van belang dat er in verschillende onderzoeken op overeenkomstige manier gemeten wordt. In de resultaten moet de ROM daarom zijn uitgedrukt in graden. Dit criterium is al laatste toegevoegd. Vervolgens wordt alleen de data van de post-test gebruikt in de meta-analyse.

ROM bepalenDe berekening die toegepast is op de post-test resultaten wordt hier toegelicht. Er is in elk onderzoek gekeken naar het aantal deelnemers en het gemiddelde resultaat. Dit is met elkaar vermenigvuldigd en de resultaten van alle onderzoeken zijn bij elkaar opgeteld. Vervolgens is het totaal gedeeld door het totaal aantal deelnemers. Zodra een bevinding niet significant was, werd het niet meegenomen in de berekening. Tevens is de mate van significantie betrokken in de wegen. De resultaten die gevonden zijn met p<0.001 wegen zwaarder mee (3×) dan resultaten met p<0.01 (2×) of p<0.05 (1×).

RESULTATENKarakteristiekenBovenstaande termen leverden 175 artikelen die op titel zijn geanalyseerd. Hier vielen 158 artikelen af waarvan 150 geen relevante titel hadden, vijf artikelen niet in het Nederlands of Engels geschreven waren en drie artikelen niet volledig beschikbaar waren. De zeventien resterende artikelen zijn volledig gelezen en getoetst op de in- en exclusiecriteria. Uit deze analyse volgde dat twaalf artikelen werden uitgesloten waarvan zeven niet voldeden aan de genoemde criteria, drie artikelen betrof geen onderzoek, één onderzoek mat niet zuiver het stretchen van de hamstrings en één artikel had geen ROM als resultaat.

Van de vijf resulterende artikelen zijn de bronnen ook geanalyseerd, dit betrof 181 artikelen. Hieruit volgende dat na de eerste

2

Figuur 1: Schematische weergave van de toegepaste zoekstrategie.

Meta-analyse toename van de range of motion van de hamstrings na statisch stretchen

1010,5

1111,5

1212,5

1313,5

14

Toen

ame

in g

rade

n

Alle literatuur Significante literatuur Validiteit literatuur

Grafiek 1: Meta-analyse van de toename van de range of motion van de hamstrings na statisch stretchen.

ronde 176 artikelen afvielen waarvan 148 op basis van de titelrelevantie, één artikel was niet in de gewenste taal en 27 artikelen waren niet volledig beschikbaar. Er werden vijf artikelen geschikt bevonden en zijn volledig gelezen. Hiervan vielen nog eens vier artikelen af, twee artikelen omdat de resultaten niet de heup ROM betrof. De overige twee artikelen zijn op basis van leeftijd van de proefpersonen afgevallen. Er bleven in totaal zes artikelen over die geschikt zijn bevonden. Uiteindelijk is nog één artikel afgevallen met de reden dat de resultaten niet in graden gepresenteerd werden. In tabel 2 zijn de gebruikte artikelen weergegeven. In tabel 3 zijn de karakteristieken te vinden.

Onderzoek Auteur(s)1 Ford P. en McChesney J., 20072 Mohr A. et al, 20143 Ayala F. et al, 20124 Tsolakis C. en Bogdanis G., 20125 Amiri-Khorasani M. et al, 2011

Tabel 2: De gebruikte literatuuronderzoeken voor het literatuuronderzoek en de meta-analyse.

Uit de meta-analyse is de volgende grafiek ontstaan (grafiek 1). In deze grafiek is te zien wat de toename in de range of motion is van de hamstrings. Dit is opgesplitst in drie groepen. Blauw visualiseert de toename in de ROM van alle onderzoeken (11,5˚). Rood geeft enkele de toename van de significante bevindingen weer (13,7˚). Tot slot zijn voor de groene visualisatie alleen de onderzoeken meegenomen die de ROM gemeten hebben door middel van een PSLR, waarbij de significantie de weging bepaalt (13,8˚).

DISCUSSIEHet doel van dit literatuuronderzoek was een advies te kunnen geven over het uitvoeren van

een statische stretch die leidt tot een positieve invloed op de range of motion in het heupgewricht. Er is reeds bewezen dat een hogere ROM leidt tot een afname van blessures (Bradley P.S. en Portas M.D., 2007) en dat stretchen een vorm van blessurepreventie is (Stojanovic M.D. en Ostojic S.M., 2011). Dit is de reden dat er werd verwacht dat het stretchen van de hamstrings een toename in de ROM van de heup oplevert. Deze hypothese is in de meta-analyse bevestigd (+13,8°).

De meta-analyse (grafiek 1) laat zien dat er in alle situaties sprake is van een toename in de ROM, echter niet alle onderzoeken mochten worden opgenomen in deze analyse. In artikel 5 is er geen significant verschil gevonden tussen het statisch stretchen en de controlegroep, deze filtering levert de rode staaf op.

In artikel 1 wordt de ROM bepaald op basis van de extensie in de knie bij een vaste flexie in de heup, in tegenstelling tot de flexie van de heup met een volledig geëxtendeerde knie in artikel 2, 3 en 4, de PSLR-test. Tevens is er rekening gehouden met de mate van significantie waardoor artikel 2 een weging kreeg van 3 (p = 0.001), artikel 3 van 1 (p = 0.05) en artikel 4 van 2 (p = 0.01). Het aantal deelnemers binnen het onderzoek is de laatste factor die is meegenomen voor het bepalen van de validiteit. Het is mogelijk dat er onderzoekers zijn die meer of minder waarde hechten aan significantie en/of het aantal deelnemers wat leidt tot andere wegingen en uiteindelijk een ander resultaat dan de groene staaf in grafiek 1.

Een andere tekortkoming van de meta-analyse is het feit dat er met een gemiddelde waarde is gerekend. De gemiddelde toename in de ROM van de heup is vermenigvuldigd met het aantal deelnemers en de wegingsfactor. Vervolgens is het totaal (artikel 2, 3 en 4) gedeeld door het totale aantal deelnemers, waarbij de wegingsfactor invloed heeft op het aantal deelnemers. Het rekenen met het gemiddelde zorgt dat er een vertekend beeld ontstaat. De afzonderlijke waarden binnen de onderzoeken zijn niet bekend

3

Auteur (jaar) Deelnemers Bepaling ROM Manier stretchen Herhaling en duur (tot.)[tijd oefening – test]

Resultaat

Ford P.McChesney J.

(2007)

N = 32

4 groepen:N = 8

Zitpositief vast (110˚ flexie)

extensie in de knie bepalen

Contract-relax, agonist contract (CRAC)Statisch, hurdler’s stretch, fig. 2 (SS)Actieve stretch (AS)

Controle (5 min pauze; inactief zitten)

4× 12 seconden5× 30 seconden10× 10 seconden

[0, 3, 7, 12, 18, 25 min]

Alle methoden geven een significante toename (p = 0.001), deze duurt minimaal 25 minuten

SS geeft grootste toename na 12 minuten (9.9˚)

Mohr A.R.Blaine C.Goad C.L.

(2014)

N = 40

4 groepen:N = 10

Ruglig dominante been optillen met een gestrekte knie (PSLR)

Statisch, PSLR fig. 3 (SS)Foam rolling (FR)SS én FR

Controle (5 min pauze)

3× 60 seconden3× 60 seconden

[0 minuten, 6 dagen]

Een significante toename ongeacht de behandeling (p = 0.001), geenonderlinge verschillen (p > 0.09)

SS toename van 12,26˚

Ayala F.Sainz de

Baranda P.De Ste Croix M.

Santonja F.(2013)

N = 138

normaal >80˚(N = 39&37)beperkt <80˚(N = 32&30)

Ruglig been optillen met een gestrekte knie, links én rechts bepalen (PSLR)

Statisch (2 unilateraal, 2 bilateraal beide benen, fig. 4)

Controle (geen stretchen)

6× 30 seconden én3× per week

[niet stretchen op testdag Na 0, 4, 8, 12 weken]

Significante toename in ROM elke test (p < 0.05), toename neemt wel af

normaal = beperktlinks = rechts (p > 0.05)

Tsolakis C.Bogdanis G.C.

(2012)

N = 20

2 groepen:N = 10

Ruglig dominante been optillen met een gestrekte knie (PSLR)

Kort stretchen versus lang stretchen:

Rustig joggenStretchen (unilateraal: quadriceps, hamstrings fig. 4 & calf)Tuck jump

1× 5 minuten joggen3× SS 15 of 45 seconden3 of 5× Tuck jump

[direct na rennen, 2 min na SS, 8 min na tuck jump]

Geen significant verschil in ROM tussen kort, lang

Significante toename na rennen, verdere toename na SS (13,4˚/15,4˚), blijft een toename na 8 min (10,1˚/13,75˚ p < 0.01)

Yusof A.Osman N.A.A.

Amiri-Khorasani M.

(2011)

N = 18

3 groepen:N = 6

De heup filmen (50 Hz) tijdens een instep-kick

Statisch (SS)Dynamisch (DS)

Spieren: hamstrings fig. 4, quadriceps, gluteaus en gastrocnemius

Controle (joggen, geen stretch, kick)

1× 15 seconden30× bilateraal, 15× unilateraal

Eerst 4 minuten joggen, dan stretchen, 2 minuten rust, kick

[2 minuten]

Significant verschil tussen dynamisch (8.38˚) en statisch (-1.67˚) in relatie met geen stretch(p < 0.01)

Tabel 3: De karakteristieken van de gebruikte literatuur. De bijbehorende figuren zijn opgenomen in de bijlagen, bijlage 1.4

5

en die hebben echter wel invloed zodra er een nieuw gemiddelde wordt bepaald als er meer onderzoeken (dus meer gegevens) worden samengevoegd. Dit kan zowel zorgen voor een toename als een afname in de gevonden waarden in grafiek 1.

Als er literatuur wordt vergeleken, wat gedaan is in tabel 1, moet er rekeningen gehouden worden met de discussiepunten die in de artikelen worden benoemd en de eigenschappen van het uitgevoerde onderzoek en de conclusie die hieruit voortvloeien. In de literatuuronderzoeken zijn er drie verschillende methoden gebruikt voor het bepalen van de ROM; Artikel 1 heeft de AKE ROM-test toegepast. Dit heeft zeker betrekking tot hamstring daar deze zorgt voor retroflexie in de heup en flexie in de knie. Zodra er anteflexie plaats vindt in de heup en extensie in de knie worden de hamstrings verlengd. Er wordt via de AKE ROM-test dus gemeten wat de extra toename in de extensie van de knie is. In theorie zou dit gelijk moeten zijn aan de extra toename in de ROM van de heup mits de momentsarmen van de spier gelijk zijn, echter zijn hier geen bewijzen voor gevonden. Het is tot op heden niet duidelijk welk mechanisme ervoor zorgt dat spieren langer worden onder invloed van stretchen. In de artikelen 2, 3 en 4 is er gebruikt gemaakt van de PSLR voor het bepalen van de basis van de ROM. In artikel 2 werd het been dat niet de lucht in ging vastgebonden aan de onderzoekstafel waarop er werd gelegen in tegenstelling tot de deelnemers in artikel 3 en 4 die werden vastgehouden door een assistent. Beide methoden moesten ervoor zorgen dat alleen de passieve insufficiëntie van de hamstrings werd gemeten en de extensie in de contralaterale heup en de kysofering in de lendenwervels niet werd meegerekend. Dit maakt de meting kwetsbaar daar het afhankelijk is van de deelnemer, de assistent en de onderzoeker. Het is goed mogelijk dat een herhaalde meting een andere resultaat geeft. Artikel 2 houdt hier geen rekening mee en artikel 3 heeft ervoor gekozen om een gemiddelde waarde te nemen van twee PSLR’s. Artikel 4 heeft het beste resultaat uit twee metingen gekozen, maar geeft niet bloot wat de criteria hiervoor bedroegen. In artikel 5 wordt er gebruik gemaakt van een camera die filmt op 50 HZ

voor het bepalen van de ROM tijdens het schieten van een voetbal. Deze methode is het minst nauwkeurig, daar de maximale bewegingsuitslag in theorie tussen twee opname kan vallen, de hoek vertekend wordt zodra het beeld niet loodrecht op de beweging staat en het beeld na afloop moet worden geanalyseerd. De bepaling van de ROM in artikel 3 is daarom het meest betrouwbaar. De gevonden resultaten tussen de pre- en posttesten in de overige artikelen hebben een reële kans op een afwijking bij een herhaalde meting. Dit kan zowel voor een extra toename als afname zorgen, afhankelijk van de assistent die minder of meer kracht levert tijdens de fixatie, de spanning in de banden voor de fixatie, de camera positie en de meting en analyse van de onderzoeker.

De deelnemers die gebruikt zijn in de onderzoeken beschikken niet allemaal over hetzelfde activiteitsniveau. In artikel 1 zijn er personen gebruikt die een zittend leven leiden en niet actief deelnamen aan sport. Artikel 3 bevat personen die drie tot vijf dagen per week één tot vijf uur sporten, in artikel 2 doen ze dit maar één dag per week. In artikel 4 en 5 zijn professionele sporters gebruikt die intensief trainen. De mate waarin spieren kunnen verlengen en verkorten is afhankelijk van de activiteit van de desbetreffende persoon. Op basis van artikel 3 kan er echter worden geconcludeerd dat het activiteitsniveau niet van belang is, daar zowel normale (ROM ≥80 °) als beperkte hamstrings (ROM ¿80 °) hetzelfde reageren op het stretchen en er ook geen verschil is tussen de reactie in het dominante en niet dominante been (p ¿0.05). Er is in hetzelfde onderzoek echter wel gebleken dat de toename in de ROM na verloopt van tijd afneemt, wat suggereert dat er een maximale procentuele toename in de ROM bestaat die afhankelijk is van de mechanische en fysiologische eigenschappen van de desbetreffende persoon.

Een ander discussiepunt omvat de gebruikte protocollen voor het stretchen. In alle onderzoeken worden de hamstrings gestretcht, maar in elk onderzoek wordt dit in een andere houding gedaan. Er is geen hard bewijs dat de ene oefening effectiever is dan de andere. Uit artikel 1 wordt zelfs geconcludeerd dat statische stretchen niet beter is dan actief stretchen en in

6

artikel 5 wordt gevonden dat statisch stretchen zorgt voor een afname van de ROM tijdens het nemen van een voetbalschop, echter is deze laatste bevinding niet significant. Tegenover de bevinding in artikel 5 staat artikel 4 waarin er wél een significante toename in de ROM wordt gevonden zonder dat dit leidt tot een afname van de prestatie, mits er wordt gestretcht gedurende vijtien seconden. In artikel 4 en 5 worden er meerdere spieren gestretcht en de invloed hiervan op de ROM van de hamstrings over de heup is onbekend. Er kan daarom niet worden onderbouwd wat de beste oefening voor het stretchen is. Het is bij het uitvoeren van een stretchprogramma belangrijk dat er een balans wordt gevonden tussen het verhogen van de ROM en de afname van de spierprestatie. Deze balans zal per sporter afhankelijk zijn van zijn of haar wensen.

Het laatste discussiepunt is een aanloop op de conclusie. Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag is het noodzakelijk om uitkomsten uit verschillende onderzoeken te combineren. Hierbij wordt er rekening gehouden met bovenstaande discussiepunten en de validiteit van de onderzoeken. Dit maakt echter dat het niet bekend is wat het resultaat bedraagt van het stretchen wanneer verschillende methoden worden gecombineerd. Het is niet te voorspellen of deze combinatie daadwerkelijk de hoogste toename in de ROM oplevert zonder dat de spierprestatie negatief beïnvloed wordt. Dit zal vervolgonderzoek vereisen.

CONCLUSIEIn dit onderzoek is er getracht een antwoord te geven op de vraag welk protocol van statisch stretchen het meest effectief is voor het vergroten van de range of motion in de heup. Er kan worden geconcludeerd dat het protocol moet voldoen aan de volgende eisen; voor het stretchen moet eerst een korte warming-up uitgevoerd worden, bij voorkeur joggen. Het stretchen moet minimaal tien minuten voor de activiteit uitgevoerd worden zodat het de maximale prestatie niet negatief beïnvloedt. Er dient minimaal vier weken vooraf gestart te worden met stretchen waarbij er drie maal per week gestretcht moet worden. Er kan geen uitspraak gedaan worden over welke techniek het beste is, maar er kan wel gesteld worden dat

de oefening 30 seconden dient te worden vastgehouden.

Op basis van de literatuur zal deze combinatie leiden tot een vergroting in de ROM van 13.8°. Er zal nog echter verder moeten worden onderzocht of deze combinatie van adviezen ook daadwerkelijk leid tot het best mogelijke resultaat. Tevens zal moeten worden onderzocht welke directe relatie deze methode heeft tot het voorkomen van blessures. Een validatiestudie en een kwantificatie worden aanbevolen.

LITERATUURLIJSTAmiri-Khorasani M., Abu Osman N.A., Yusof A.,

2011. Acute effect of static and dynamic stretching on hip dynamic range of motion during instep kicking in professional soccer players. Journal of Strength and Conditioning Research, 25(6); 1647 – 1652.

Ayala F., Sainz de Baranda P., De Ste Croix M., Santonja F., 2013. Comparison of active stretching technique in males with normal and limited hamstring flexibility. Physical Therapy in Sport, 14, 98 – 104.

Bertola I.P., Sartori R.P. Corrêa D.G., Zotz T.G.G., Gomez A.R.S., 2014. Profile of injures prevalence in athletes who participated in SESC triathlon Caiboa 2011. Acta Ortop Bras [online]; 22(4): 191 – 196. Available from URL: http://scielo.br/aob

BradLey P.S. en Portas M.D., 2007, The relationship between preseason range of motion and muscle strain injury in elite soccer players. Journal of strength and conditioning research 21(4);1155 – 1159.

Ford P. en McChesney J., 2007. Duration of maintained hamstring ROM following termination of three stretching protocols. J Sport Rehabil, 16: 18 – 17.

Mohr A.R., Long B.C., Goad C.L., 2014. Effect of foam rolling and static stretching on passive hip-flexion range of motion. Journal of Sport Rehabilitation, 23;296 – 299.

Solaja A., Solaja M., Milankov M., 2013, Injuries in elite athletes in the olympic period from 2008 to 2012. Med Pregl; LXVI (11

7

– 12): 483 – 490. (In Hongaars; Engelse samenvatting).

Stojanovic M.D. en Ostojic S.M., 2011, Stretching and injury prevention in football: current perspectives. Research in Sport Medicine, 19: 73 – 91.

Tsolakis C. en Bogdanis G.C., 2012. Acute effects of two different warm-up protocols on flexibility and lower limb explosive performance in male and female high level athletes. Journal of Sports Science and Medicine, 11;669 – 675.

8

BIJLAGEN

Bijlage 1: De verschillende vormen van het stretchen die in de onderzoeken zijn toegepast.

Figuur 2: De Hurdler’s Stretch.http://www.kolding-squash.dk/UserFiles/Images/3667008.jpg [geraadpleegd op 23-01-2015]

Figuur 3: De passive straight leg raise, PSLR (Ayala, 2013).

Figuur 4: De stretchmethoden toegepast in artikel 3, 4 en 5 (Ayala, 2013).

9