1

Apport des itinéraires cliniques: analyse critique

Dr. L. Leunens, SPFProf. W. Sermeus, CZVMme. L. De Bleser, CZV

Federale Overheidsdienst VolksgezondheidBestuur GezondheidszorgbeleidDienst acute ziekenhuizen, chronische en ouderenzorg

Durbuy: le 20 mai 2005

Association francophone des médecins chefs

2

PLAN DE L’EXPOSE

• Définitions et points clefs• Itinéraires cliniques en Belgique

• NKP-RIC• Initiatives locales et indépendantes• Projets soutenus par l’autorité fédéral

» Projets pilotes» Projet de recherche et de développement (BOS)

• Enquête des hôpitaux belges• Analyse critique

• Résultats cliniques• L’impact financier• Modèle organisationnel service line

3

Définition des itinéraires cliniques (1)

• Critical pathways are “Schedules of medical and nursing procedures, including diagnostic tests, medications, and consultations designed to effect an efficient, coordinated program of treatment”.

(From Mosby's Medical, Nursing & Allied Health Dictionary, 4th ed, 2002)

4

Définition des itinéraires cliniques (2)

• Critical pathways are guidelines for patient care that display goals for patients along with the corresponding ideal sequence and timing of physician and staff actions to achieve those goals with optimal efficiency.

(Pearson, Am. J. Med, 1995)

5

Définition des itinéraires cliniques (3)

• Un itinéraire clinique se définit comme "un ensemble de méthodes et d'instruments pour mettre les membres d'une équipe pluridisciplinaire et interprofessionnelle d'accord sur les tâches à accomplir pour une population de patients spécifique. C'est la concrétisation d'un programme de soins dans le but de garantir une prestation de soins de qualité et efficientes”.

© Netwerk Klinische Paden, CZV-KULeuven, 2004

(Netwerk Klinische Paden, 2001)

6

Itinéraires cliniques – points clefs

• Orienté patient

• Evidence-based

• Interdisciplinaire / interprofessionnel

• Organisé en fonction des besoins cliniques des patients

• Orienté sur l’efficacité et l’efficience

• Par définition transmural / en réalité dans la plupart des cas par organisation

7

PLAN DE L’EXPOSE

• Définitions et points clefs• Itinéraires cliniques en Belgique

• NKP-RIC• Initiatives locales et indépendantes• Projets soutenus par l’autorité fédéral

» Projets pilotes» Projet de recherche et de développement (BOS)

• Enquête des hôpitaux belges• Analyse critique

• Résultats cliniques• L’impact financier• Modèle organisationnel service line

8

Les itinéraires cliniques en Belgique

• Netwerk Klinische Paden (NKP-RIC)• Initiatives locales • Les projets soutenus par l’autorité fédérale

– Les projets pilotes:• Chirurgie• Gériatrie démence• Obésité

– Collaboration en matière de recherche et de développement (BOS)

9

Netwerk Klinische Paden (NKP)

PARTENAIRES

• Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap KULeuven

• UCL/Solimut

• CBO (Nederlands instituut voor kwaliteitszorg)

Website: www.nkp.be

10

Members Belgian – Dutch Clinical Pathway Network

April 2005

Belgium The Netherlands TOTAL

Acute Hospitals 4636 Vlaanderen

9 Wallonië (RIC)

1 Duitstalig

25 71

Rehabilitation centres

4BZIO, Hof Ter Schelde, MS Melsbroek

MS Overpelt

0 4

Home Care organisations

5WGK Federatie

WGK Vlaams Brabant

WGK West Vlaanderen

WGK Limburg

WGK Antwerpen

0 5

© CZV-KULeuven, 2000

NKPNetwerk Klinische Paden

80© Belgian- Dutch Clinical Pathway Network , CZV-KULeuven, 2005

11

Initiatives locales et indépendantes

– Institutions néerlandophones: n = 10

– Institutions francophones: n = 12

(Source: enquête BOS recherche et développement 2004)

12

Projets soutenus par l’autorité (1)

• Les projets pilotes

• Itinéraires cliniques chirurgie– Prothèse Totale de Hanche, AZ Middelheim, Antwerpen– Cancer du sein, AZ St. Augustinus, Antwerpen– Césarienne, CHU Erasme Bruxelles– Prothèse Totale de Genou, Hopital St. Nicolaus, Eupen– Evaluation des itinéraires cliniques existants, Ziekenhuis

Oost-Limburg, Genk– Cataracte, Universitaire Ziekenhuizen Leuven

13

Projets soutenus par l’autorité (2)

• Projets pilotes

• Itinéraires cliniques pour gériatrie, démence– IPAL, Liège– AZ Sint-Jozef, Malle– PACHECO, Bruxelles– AZ Sint-Lucas, Assebroek

14

Projets soutenus par l’autorité (3)

• Projets pilotes

• Prise en charge de l’obésité en collaboration avec la première ligne– Sint-Franciscus, Heusden-Zolder– Virga Jesse, Hasselt– Maria Middelares/Sint-Jozef, Gent– AZ Vesalius, Tongeren– CHR, Huy– CHRT, Tournai

15

Projets soutenus par l’autorité (4)• Projet de recherche et de développement (BOS)

• 1 juillet 2003 - 30 juin 2005• 2 phases

– Phase I (2003-2004): • Méthodologie générale des itinéraires cliniques• Méthodologie d’évaluation des itinéraires cliniques

– Phase II (2004-2005):• Recommandations pour l’autorité, pour les institutions et pour

les professionnels • Evaluation des avantages et désavantages d’une

implémentation des itinéraires cliniques

16

Phase I (2003-2004)

• 4 objectifs– Recherche des liens entre itinéraires cliniques,

programmes de soins et APR-DRGs– Recherche des liens entre itinéraires cliniques et

EBM, ‘guidelines’, indicateurs cliniques – Analyse de ressources infrastructurelles et

humaines par itinéraire clinique – Accompagnement des projets pilotes soutenus

par l’autorité

17

Phase II (2004-2005)

• Recommandations pour l’autorité, les institutions et les professionnels

• Plan de travail– Enquête des hôpitaux belges à propos de l’utilisation

des itinéraires cliniques– Enquête des professionels de santé à propos de la

perception et de l’ utilisation des itinéraires cliniques– Enquête des stakeholders (autorités, organismes

assureurs ……) à propos des itinéraires cliniques– Comparaison internationale

18

Top 10: itinéraires cliniques en Belgique

Stroke 37%

Normal delivery 28%

Total knee prosthesis 25%

Total hip prosthesis 25%

Diabetes 15%

Caesarean section 14%

Transurethral prostatectomy 14%

Breast carcinoma 12%

Neonatology 12%

Inguinal hernia 11%

19

PLAN DE L’EXPOSE

• Définitions et points clefs• Itinéraires cliniques en Belgique

• NKP-RIC• Initiatives locales et indépendantes• Projets soutenus par l’autorité fédérale

» Projets pilotes» Projet de recherche et de développement (BOS)

• Enquête des hôpitaux belges• Analyse critique

• Résultats cliniques• L’impact financier• Modèle organisationnel service line

20

Enquête des hôpitaux belges à propos de l’utilisation des

itinéraires cliniquesMéthodologie:- Tous les hôpitaux belges (n = 210):

- Hôpitaux aigus- Hôpitaux psychiatriques- Hôpitaux spécialisés

- Enquête écrite au directeur général- Différentiation entre les hôp du RIC et les hôp qui

ne participent pas au RIC

21

Enquête des hôpitaux belges à propos de l’utilisation des

itinéraires cliniquesMéthodologie:- Caractéristiques de l’organisation (nombre de

patients)- Intérêt de certaines caractéristiques des itinéraires

cliniques- Utilisation des itinéraires cliniques- Les professionnels, coordination, …- Avantages et désavantages- Futur

22

Enquête des hôpitaux belges à propos de l’utilisation des

itinéraires cliniquesRésultats: ( 14-1-2005)

- 108 répondants

- Distribution des répondants:

- Hôp aigus: 69%- Hôp psych: 16%- Hôp spéc: 15%

- Flandre: 64%- Wallonie: 36%

- Hôp RIC : 37%

23

% d e s h ô p i t a u x u t i l i s a n t d e s i t i n é r a i r e s

c l i n i q u e s

0 %

1 0 %

2 0 %

3 0 %

4 0 %

5 0 %

6 0 %

7 0 %

8 0 %

J a N e e T o ta a l

V l a a m s

W a a l s

f l a Flamand

Wallon

oui non total

24

% de patients effectivement pris en charge dans un itinéraire clinique

0 %

1 0 %

2 0 %

3 0 %

4 0 %

5 0 %

6 0 %

7 0 %

0 - 5 % 6 - 1 0 % 1 1 - 1 5 % 1 6 - 2 0 % 2 1 - 2 5 % 2 6 - 3 0 % > 3 0 %

F l a n d r eW a l l o n i eN K P

25

% de patients qui pourraient être pris en charge dans un itinéraire clinique

0 %

1 0 %

2 0 %

3 0 %

4 0 %

5 0 %

6 0 %

0 % 1 - 2 0 % 2 1 - 4 0 % 4 1 - 6 0 % 6 1 - 8 0 % 8 1 - 1 0 0 %

F l a n d r eW a l l o n i eN K P

26

% de patients qui pourraient être pris en charge dans un itinéraire clinique par type

d’hôpital

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

0% 1-20% 21-40% 41-60% 61-80% 81-100%

hôp aigushôp psychhôp spéc

27

% itinéraires cliniques transmuraux

• N = 49

• En moyenne 15% des itinéraires cliniques

– 0% en 57% des hôpitaux

– 100% en 8% des hôpitaux

28

% des itinéraires cliniques impliquant les différentes catégories de personnel

• Infirmiers• Médecins• Kiné• Assistants soc• Ergo• Logo• Médecins généralistes• Soins à domicile

• 90%• 80%• 65%• 55%• 35%• 17%• 10%• < 5%

29

Avantages des itinéraires cliniques

• Organisation du travail• Travail d’équipe• Résultat Clinique• Satisfaction patient• Durée de séjour• Gain de temps• Financier• Autre

• 80%• 80%• 70%• 60%• 55%• 40%• 20%• 10%

30

Désavantages des itinéraires cliniques

• Perte de temps• Financier• Résultat Clinique• Travail d’équipe• Durée de séjour• Organisation du travail• Satisfaction patient• Autre

• 13%• 10%• 5%• 5%• 5%• 3%• 2%• 5%

31

Plan de travail futur

• Enquête des professionnels de santé: Médecins, infirmiers, paramédicaux, soins à domicile, médecins généralistes

• Enquête des stakeholders: leur rôle dans le développement, l’implémentation et l’évaluation des itinéraires cliniques

• Comparaison internationale et Collaboration avec European Pathway Association (EPA)

– Recommandations pour l’autorité, les institutions et les professionels

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PLAN DE L’EXPOSE

• Définitions et points clefs• Itinéraires cliniques en Belgique

• NKP-RIC• Initiatives locales et indépendantes• Projets soutenus par l’autorité fédéral

» Projets pilotes» Projet de recherche et de développement (BOS)

• Enquête des hôpitaux belges• Analyse critique

• Résultats cliniques• L’impact financier• Modèle organisationnel service line

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Analyse Critique

• Résultats cliniques ‘Patient outcome’

• L’impact financier

• Modèle organisationnel service line

34

Résultats étude de la littérature 2000-2002

Van Herck, Vanhaecht, Sermeus, 2003Littérature mots clefs 1474 publications

Littérature concept 613 publicationsEvaluation des itinéraires cliniques 208 publications

 

  Effet pos 0 effet Effet nég

Outcome clinique

65,6% 32% 2,4%

Service client

62,2% 29,7% 8,1%

Processus 86,2% 6,9% 6,9%

Equipe 83,3% 6,3% 10,4%

Financier 82,5% 13,5% 4%

 

© Netwerk Klinische Paden, CZV-KULeuven, 2004

35

Résultats cliniques?

• Biais de publication (utilisateurs des itinéraires cliniques)

• Résultats cliniques à long terme??– résultats souvent intermédiaires et secondaires

e.g. douleur pour chirurgie• Pertinence pour le résultat de la chirurgie pour le

patient?

– résultats souvent limités à une phase de traitement intra-institutionnelle

36

Impact financier

• Littérature: • Dy, Health Services Research• 26 itinéraires chirurgicaux• Résultats: positif pour seulement 7 des 26

itinéraires– Because pathway utilization was not a strongly

predictor of pathway effectivenness, the mechanism by which clinical pathways may reduce length of stay is unclear.

37

Impact financier

• Independant Evidence Based health care (www.ebandolier.com)

• Itinéraires cliniques évalués: THP, fractured neck or femur, asthma, community-acquired pneumonia, stroke, use of laboratory tests, heart failure, Community acquired lower respiration tract infection, emergency admission with pneumonia, bronchiolitis, colon resection, caesarean section, back pain rehabilitation

• Résultats:….”Clinical pathways have in common that they deliver a better quality of care and almost always manage to do this at lower cost” …….

38

Impact financier

• Pour le gestionnaire:• Avantage pour l’hôpital, à budget constant

– Augmentation des disponibilités budgétaires» Financement des services déficitaires» Investissements nouvelles technologies» Financement personnel sans nomenclature» …

• Désavantage pour l’hôpital si réductions budgétaires– des économies sont faites en diminuant la clientèle de l’hôpital

e.g. obésité– des économies sont faites mais ce budget est alloué aux

partenaires extra-muraux e.g. MRS, prévention…• Désavantage si rationalisation gérée uniquement par l’autorité:

allocation centralisée du budget (diminution de l’autonomie des institutions)

39

Impact financier

• Pour l’autorité:– Outil de bonne gestion: résultats constants et

impact financier positif– ‘forfait itinéraire clinique’ ????

• Pas compatible avec le système de financement quotidien (structure verticale et pas transversal processus patient)!

• Forfait basé sur itinéraire clinique idéal ?!?

• Vers un financement lié au produit délivré

40

hospital wards one day hospital

operating theatres

outpatient clinic ancillary department

LAB ETCX-ray

pharmacy

Médecin traitant hôpital Soins à domicil Travaux ménager Centres ambulatoires

MRS etc

Département médical

Départements paramédicaux

Département logistique

Département infirmier

Pa1

Pa2

Pa3

PRA

PRB

X

X X X X X

X

X

X

XX

X

XXX

MODELE ORGANISATIONNEL SERVICE LINE

ITINERAIRE CLINIQUE

41

Modèle organisationnel service line

• Satisfaction du personnel?– Diminution de l’autonomie– Diminution de la flexibilité– Augmentation de satisfaction personnel pour

les patients pris en charge dans l’itinéraire clinique: résultats et satisfaction patient

• Au service du ‘gestionnaire de l’itinéraire clinique’?

42

Des Questions?