L’Early Warning Score - CHU Brugmann UVC · 2015-12-04 · Templates au nouveau logo 1 4...

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4 décembre 2015

03/12/2015

10ème Journée de

Médecine Critique

L’Early Warning Score

LISEN SergeCoordinateur de l’étude ALARM

Adjoint Urgences & SMUR

CHU-Brugmann

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A. L’Early Warning Score ou « EWS »

- qu’est ce que c’est ?

B. L’EWS au CHU-BRUGMANN

•1. Participation à l’étude ALARM

•2. L’EWS aux urgences ?

PLAN


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A. L’EWS qu’est-ce que c’est ?

Outil qui facilite une évaluation clinique

Détecte de manière précoce la détérioration de l’état clinique d’un patient

Possède une sensibilité et une spécificité très élevée

Ne diminue pas la mortalité

Recommandée par l’ERC

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L’EWS ?

Créé en 1997 par une équipe du central Manchester University Hospital(Morgan et al. 1997)

Le National Early Warning Score (NEWS) en est la 33ème version de l’EWS

Le NEWS est la version la plus fiable


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L’EWS ?

Le NEWS est généré par 6 (+1) paramètres vitaux standard

Fréquence cardiaque

Tension artérielle systolique

Température

Saturation

Fréquence respiratoire

Etat de conscience (AVPU)

+ La présence (ou non) d’Oxygène

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L’EWS comment ?

1. Si un paramètre s’écarte de la normale, il génère un « SubScore » (de 0 à 3)


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L’EWS comment ?

2. La somme des « SubScores » donne le NEWS

3. Ce score, nous renvoi à un « RISQUE CLINIQUE » (bas, moyen ou élevé) de dégradation de l’état clinique

Et la survenue d’un évènement

indésirable telle que :

L’appel « réa »

Le transfert non prévu au

soins intensifs

Le Décès inopiné du patient

Si aucune action correctrice n’est envisagée

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B. L’EWS au CHU-Brugmann

1. Participation à l’étude ALARM

Etude nationale

15 hôpitaux

60 unités d’hospitalisation (index C et D)

But de l’étude:� Réduction de 50% des décès inopinés

� Diminution des transferts non prévus vers les USI

� Implémentation d’un standard d’observation (l’EWS), d’un protocole d’escalade et formation à la communication SBAR

� Rassembler 80000 patients en 2 ans

Résultats attendus pour avril 2016


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Implémentation de l’EWS dans le dossier infirmier informatisé

Accord concernant la réponse médicale aux scores (entre les unités de soins, les urgences et les USI)

L’EWS au CHU-Brugmann

Uniformisation de l’enregistrement des « appels réa » pour les 3 USI

Etc.

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L’EWS au CHU-Brugmann

2. L’implémentation d’un EWS aux urgences

mémoire de Master LISEN Serge

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Plan

1. Une situation…

2. Les conséquences

3. L’Early Warning Score

4. La question de recherche

5. Méthodologie

6. Les résultats

7. Conclusion


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1. Une situation… (1/4)

Mme A., 82 ans

Arrivée aux urgences par ambulance 112 démédicalisée, 14h51

• Dyspnéique

• Encombrement bronchique

• Hypotension artérielle

Les premiers paramètres sont:

RC 115

FR ≥ 25

Satu 82%

TA 75/40

T° 38,2

O² Air ambiant

Conscience Alerte

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Traitement réalisé aux urgences:

• Mise sous monitoring

• Oxygénothérapie

• Aspiration VAS

• Aérosols

• 2 voies veineuses périphériques« Fluid challenge »

• Antibiothérapie intraveineuse

Après cela: • TA « remonte » à 110/65

• La saturation s’améliore également


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Durant la nuit, « rechute » de la TA

Appel du médecin des soins intensifs• Refus d’une admission en USI

• Préconise :• La reprise du « Fluid Challenge »

• Le transfert ensuite en unité de gériatrie

Durant le remplissage: désaturation à 83%• Décision du médecin urgentiste:

• Diminution du débit des perfusions

• Ne pas transférer la patiente en gériatrie

• Garder la patiente en surveillance monitorée aux urgences

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La patiente restera 23h aux urgences avant son transfert en unité de gériatrie à 14h02

Les derniers paramètres enregistrés avant transfert sont:

RC 95

FR 12 à 20

Satu 93%

TA 110/65

T° 36,9

O² 3 litres

Conscience Alerte


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2. Les conséquences (1/4)

Pour le service des urgences:

Utilisation importante des ressources • Temps (médecin, infirmier)

• Moyens (monitoring, matériel de soins, médicaments, examens)

• Espace (box, brancard)

Ressources non disponibles pour un nouveau patient

Augmentation de la charge de travail aux urgences

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Pour le patient:Prise en charge soumise à

« l’aléatoire décisionnel » et influencée par :clinique du patient lui-même

• L’équipe soignante en place

• L’expérience du médecin

• Certaines habitudes de prise en charge

• L’interprétation de certains résultats ou paramètres

• Les places disponibles

• …


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Mais:

Cette situation se serait-elle produite avec une autre équipe de garde ?

Et:• Combien de patients sont à « risque » aux urgences ?

• Combien échappent à notre vigilance ?

• Combien sont admis en unité classique d’hospitalisation avec un risque élevé d’aggravation à court terme ?

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Cette situation témoigne des limites de l’organisation actuelle de la filière des soins aigus

La responsabilité de l’organisation dans la survenue des « adverses events »

• Les décès inopinés

• Les appels « réa »

• Ou les transferts non prévus aux soins intensifs

Les urgences ont-elles un rôle dans la survenue des évènements indésirables qui apparaissent en unités classiques d’hospitalisation après transfert ?


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Implémenté aux urgences, que nous aurait dit le NEWS pour cette patiente ?

3. L’Early Warning Score (1/3)

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Total EWS = 12⇒ Très mauvais état du patient⇒ Risque de survenue d’un évènement indésirable élevé


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Pour notre patiente

A l’entrée : Et à la sortie:EWS Entrée Sub-

scoreNEWS

RC 115 2

12FR ≥ 25 3

Satu 82% 3

TA 75/40 3

T° 38,2 1

O² Non 0

Conscience Alerte 0

EWS Sortie Sub-score

NEWS

RC 95 1

6FR 12 à 20 0

Satu 93% 2

TA 110/65 1

T° 36,9 0

O² 3 litres 2

Conscience Alerte 0

RISQUEELEVE

RISQUEMOYEN

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4. Question de recherche

« La mise en place d’un Early Warning Score au départ des urgences pourrait-elle contribuer à la réorganisation de la filière de soins aigus au

sein du CHU-Brugmann ?»


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5. La méthodologie

Cohorte observationnelle

Tous patients hospitalisés au départ des urgences du CHU-Brugmann

Entre le 15 février et le 15 mai 2015

Vers les services aux indices: C, D, G et USI

Etaient exclus de l’étude:• Les patients de moins de 16 ans

• Les femmes enceintes

• Les patients hospitalisés en psychiatrie

A postériori:• Calcul des NEWS (en entrée et en sortie) et mise en rapport

avec les destinations choisies

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6. Résultats (1/10)

2003 patients ont été inclus dans l’étude

1045 NEWS ont pu être calculés à l’entrée des urgences

1385 NEWS ont pu être calculés avant hospitalisation à la sortie des urgences

914 NEWS pourront être appariés entre l’entrée et la sortie des urgences

63 évènements indésirables ont été relevés durant cette période en unité d’hospitalisation


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Le NEWS comme indicateur d’efficacité

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Distribution des NEWS selon les destinations


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Répartition des NEWS ≥ à 7 (unités classiques d’hospitalisation versus soins intensifs)

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Comparaison des NEWS d’entrée et de sortie des patients admis aux USI avec un NEWS faible de « sortie »



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6. Résultats (6/10)Répartition des temps de passages aux urgences en fonction du niveau de gravité du NEWS

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Répartition des « sub-score » composant de NEWS « 5 » (hors USI)


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Répartition des NEWS par destination (hors USI)

LS1LS2

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Répartition de la survenue des 63 évènements indésirables dans le temps

Diapositive 35

LS1 Scores faibles pour la chirurgie et les autres services (reva)LISEN Serge; 22/11/2015

LS2 Scores élevés pour la médecine et la géria.LISEN Serge; 22/11/2015


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Répartition de la survenue d’évènements indésirables à 72h

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7. Conclusion (1/2)

L’implémentation d’un NEWS aux urgences s’affiche comme une solution intéressante pour réorganiser la filière des soins aigus

Bon indicateur de l’efficacité de la prise en charge

Aide à l’identification des patients à risque de dégradation

Aide à l’orientation des patients à la sortie des urgences (USI versus unités classiques d’hospitalisation)


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7. Conclusion (2/2)

L’implémentation du NEWS devrait entrainer une modification des comportements des soignants par rapport à la prise des paramètres (FR)

L’implémentation du NEWS met à l’épreuve le choix « binaire » actuel et apporte des arguments favorables à la création d’un Middle Care

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Merci


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Graphiques supplémentaires (1/2)

Répartition de la cohorte par âge et par sexe

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Graphiques supplémentaires (2/2)

Répartition des temps d’hospitalisation mis rapport aux scores de sortie des urgences

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