Casus AVragen, vragen en nog eens vragen.

Casus A Onderwerp: intake

InleidingDe praktijksituatie die wordt geschetst in de casus is voor ons als studenten herkenbaar. Ook wij lopen stage bij praktijken, en net als in de casus wordt er aan het begin van contact gestart met een intake gesprek. Bij de praktijk uit de casus wordt er ongeveer 45 minuten voor dit gesprek ingepland. Maar wat wordt hier eigenlijk allemaal besproken, en waarom zijn al die vragen relevant voor de zorg die geboden wordt? Waarom wordt de vorige zwangerschap van Karin uitgebreid besproken? En waarom moet je als verloskundige weten welke zelfmedicatie Sylvia gebruikt tegen haar migraine? Op al deze vragen geven wij antwoord in dit product.Om de vragen goed te kunnen beantwoorden hebben we een aantal leerdoelen opgesteld.

Leerdoelen1) Wij kunnen aan het eind van casus A aangeven wat het belang en doel van een intake is.

2) Wij kunnen aan het eind van casus A uitleggen welke vragen er worden gesteld bij de verschillende onderwerpen in een anamnese en waarom. - Algemene gegevens- Menstruele anamnese - Algemene medische anamnese.- Obstetrische anamnese - Familie anamnese

3) Wij kunnen aan het eind van casus A uitleggen welke voorlichting er tijdens een intake aan bod kan komen, en welke verlichting gerelateerd aan de casus gegeven kunnen worden.

De intake

Belang en doel van de intake Het eerste bezoek van de zwangere aan de verloskundige zal in de eerste acht weken van de zwangerschap plaatsvinden. Tijdens dit bezoek komen uitgebreid aan de orde:

- Anamnese: algemeen, familie, obstetrisch, psychosociaal;- Lichamelijk onderzoek: meten van de bloeddruk, bepalen van BMI (body-mass index);- Obstetrisch onderzoek: uitwendig en op indicatie inwendig onderzoek;- Laboratoriumonderzoek: bloed en op indicatie urine;- Echoscopische vaststelling van de zwangerschapsduur; - Prenatale screening op congenitale afwijkingen: informatie en counseling van de combinatietest bij 11

– 13 weken en structureel echoscopisch onderzoek bij 18 – 20 weken;- Informatie en advies: leefwijze, voeding, psychosociale begeleiding, voorbereiding op aanstaand

ouderschap. 1

Door het uitvragen van deze informatie kan de verloskundige, aan de hand van de Verloskundige Indicatie Lijst, zich een beeld vormen van het risico dat de cliënt heeft. Zo kan zij risicoselectie goed toepassen, hier komen wij later op terug.2

De verloskundige als counselor en voorlichter begeleidt de vrouw bij het verkrijgen van inzicht in eigen gevoelens en gedrag en rust haar toe en ondersteunt haar bij het nemen van (emotioneel geladen) beslissingen; geeft voorlichting en adviezen over zwangerschap, bevalling, kraamperiode en verloskundige zorgverlening; signaleert emotionele en sociale problemen en verwijst naar andere zorgverleners wanneer er behoefte is aan meer of andere begeleiding dan de verloskundige kan geven (risicoselectie).3

Een belangrijk doel van prenatale begeleiding is het opbouwen van een vertrouwensrelatie met de cliënt. Als verloskundigen op de hoogte zijn van de situatie van hun cliënten en daar oprechte belangstelling voor tonen en er sprake is van wederzijds vertrouwen, is het gemakkelijker om te reageren op de individuele behoeften van vrouwen. Om hen te ondersteunen en te bevestigen in hun keuzes.3 Het is hierbij belangrijk dat verloskundige en cliënt op gelijke hoogte staan, zodat de cliënt haar vragen durft te stellen en zich gehoord voelt. De verbale, maar zeker ook de non-verbale communicatie is erg belangrijk. De verloskundige moet een open, vriendelijke en niet-veroordelende houding aannemen. 4 Om de zorg goed te kunnen afstemmen op de verwachtingen en behoeften van de zwangere stelt de verloskundige zich op de hoogte van de persoonlijke situatie van haar cliënt. Tijdens de anamnese (intake) en in de vervolgcontroles vraagt zij actief naar de beleving van de zwangerschap en naar relevante omstandigheden en ontwikkelingen in het leven van de zwangere. Daarnaast peilt zij de verwachtingen en wensen van de zwangere ten aanzien van de prenatale zorg. Op deze manier kan de verloskundige zwangeren met psychosociale problemen of zwangeren die een verhoogd risico hebben voor het optreden van psychosociale problemen op het spoor komen. Tevens krijgt zij al in een vroeg stadium inzicht in de verwachtingen en behoeften van de cliënt.3 Hierbij is actief luisteren en het letten op non-verbale aanwijzingen bij de cliënt erg van belang.4

Algemene gegevensDe functie van de algemene gegevens uitvragen is dat er dan een beeld kan worden gevormd van het leven van de zwangere en (eventuele) partner.Naam, adres, telefoonnummers, geboortedatum en burgerlijke staat geboorteland worden standaard gevraagd. Beroep: Zo kun je een beeld scheppen van hoe haar leven eruitziet en hoe de sociaal-economische situatie is en hoeveel energie de baan vergt van de zwangere.Godsdienst: Bij bepaalde godsdiensten en levensbeschouwingen heeft men bepaalde principes of bepaalde rituelen tijdens de zwangerschap en bevalling waar tijdens de zwangerschap eventueel rekening mee moet worden gehouden Huisarts: Omdat er soms overlegd moet worden met de huisarts of medische gegevens opgevraagd moeten worden. De huisarts moet ook op e hoogte zijn dat de cliënte zwanger is en onder begeleiding bij de verloskundige.Verzekering: Voor de dekking van de verloskundige en kraamzorg.

Menstruele anamneseBij de menstruele anamnese wordt de menstruele cyclus uitgevraagd. Dit is van belang voor het bepalen van de zwangerschapsduur. Vragen die hierbij gesteld kunnen worden zijn:- Hoe veel dagen duurt uw cyclus gemiddeld?- Was uw cyclus regelmatig?- Wat was de eerste dag van uw laatste menstruatie? - Hoe lang heeft u bloedverlies gehad bij uw laatste menstruatie? Al deze gegevens worden door de verloskundige genoteerd.Op basis van deze gegevens kan de verloskundige de a terme datum bereken aan de hand van twee verschillende methoden. - KalendermethodeUitgaande van een regelmatige cyclus van 28 dagen kunnen er 40 weken bij de eerste dag van de laatste menstruatie worden opgeteld. - Regel van NaegeleHierbij worden er 9 maanden en 1 week bij de eerste dag van de laatste menstruatie opgeteld. Bij beide methodes word geen rekening gehouden met eventuele biologische factoren. Bijvoorbeeld een ander tijdstip van de ovulatie, en dus ook van de conceptie. Verder is het ook mogelijk om door middel van echoscopisch onderzoek de a terme datum te bepalen. Wanneer deze datum anders is dan de uitrekenende datum via twee hier boven beschreven methoden, wordt er vrijwel altijd uitgegaan van de a terme datum die bepaald is door het echoscopisch onderzoek. 1

Ook het vragen naar het gebruik van anticonceptie en het stoppen is belangrijk omdat dit invloed kan hebben op de regelmatigheid van de cyclus.1, 3, 5

Algemene AnamneseTijdens de algemene medische anamnese worden er diverse vragen gesteld over ziekten en leefwijze van de zwangere. Zodat daar tijdens de zwangerschap, baring en kraamperiode rekening mee kan worden gehouden. Niet naar alle ziekten wordt specifiek gevraagd, omdat dit onbegonnen werk is. Daarom kan er aan de zwangere vrouw in het algemeen een vraag worden gesteld of zij de huisarts bezoekt en wat daar de reden van is. De onderstaande gegevens worden wel specifiek uitgevraagd:- hypertensieVan de zwangere vrouwen met hypertensie ontwikkelt 25-30% een gesuperponeerde zwangerschapshypertensie of pre- eclampsie. Hierbij komen foetale groeiretardatie en foetale nood vaker voor dan bij een normale zwangerschap. Wanneer dit al van te voren bekend is, kan er vanaf het begin rekening mee worden gehouden. 1

- diabetes mellitusDiabetes kan verschillende gevolgen hebben voor de zwangerschap. Voorbeelden hiervan zijn macrosomie van de foetus, intra-uteriene vruchtdood en congenitale afwijkingen bij het kind. - nier afwijkingenOmdat de schildklier in de zwangerschap belangrijk is voor de groei en ontwikkeling van de foetus. Een afwijking aan de schildklier kan dus de groei en ontwikkeling van de foetus belemmeren. Ook kan een onbehandelde schildklierafwijking een oorzaak zijn van verminderde vruchtbaarheid.- long afwijkingenOmdat hartafwijkingen erfelijk kunnen zijn is het van belang dat er,indien er een verhoogde kans op hartafwijkingen bij de foetus is, verder onderzoek wordt gedaan d.m.v. echo’s.- hart afwijkingenHartafwijkingen: Omdat hartafwijkingen erfelijk kunnen zijn is het van belang dat er,indien er een verhoogde kans op hartafwijkingen bij de foetus is, verder onderzoek wordt gedaan d.m.v. echo’s. - schildklierafwijkingenOmdat de schildklier in de zwangerschap belangrijk is voor de groei en ontwikkeling van de foetus. Een afwijking aan de schildklier kan dus de groei en ontwikkeling van de foetus belemmeren. Ook kan een onbehandelde schildklierafwijking een oorzaak zijn van verminderde vruchtbaarheid.- tromboseAls er afwijkingen in het bloed voorkomen kan dit tijdens de zwangerschap problemen opleveren voor moeder en kind. Bijvoorbeeld met bloedpropjes.- epilepsie

De combinatie epilepsie en zwangerschap kan er voor zorgen dat er een toename is van het aantal aanvallen en de kans op aangeboren afwijkingen bij het kind zijn verhoogd, ook komt er twee- tot driemaal verhoogde kans op sterfte voor rond en na de geboorte van het kind. 6

In verband met het gebruik van anti- epileptische medicatie wordt prenatale diagnostiek aanbevolen. Als verloskundige is het van belangrijk om over leg te hebben met een huisarts, gynaecoloog of neuroloog, om op dit manier optimale zorg te kunnen leveren. 2

- epilepsieDe combinatie epilepsie en zwangerschap kan er voor zorgen dat er een toename is van het aantal aanvallen en de kans op aangeboren afwijkingen bij het kind zijn verhoogd, ook komt er twee- tot driemaal verhoogde kans op sterfte voor rond en na de geboorte van het kind. 7

In verband met het gebruik van anti- epileptische medicatie wordt prenatale diagnostiek aanbevolen. Als verloskundige is het van belangrijk om over leg te hebben met een huisarts, gynaecoloog of neuroloog, om op dit manier optimale zorg te kunnen leveren. 2

- Recidiverende cystitisDoor de fysiologische veranderingen van het urinewegsysteem in de zwangerschap wordt een bacteriurie vaker symptomatisch, met als mogelijk gevolg een ernstiger beloop voor de moeder (nierbekken ontsteking en sepsis) en het kind (intra-uteriene groeirestrictie). De ernst van deze gevolgen maakt het nodig aandacht te besteden aan de noodzaak tot diagnose en behandeling. 8

- seksueel overdraagbare aandoeningenEr zijn verschillende seksueel overdraagbare aandoeningen die schadelijk kunnen zijn voor de foetus. Hieronder zullen wij er twee uitwerken.1) Lues (Syfilis) :Een recente infectie met lues kan al vroeg in de zwangerschap leiden tot een abortus of intra-uteriene vruchtdood. In een latere fase van de ziekte of bij een volgende zwangerschap kan het kind congenitale lues hebben.1 Lues bij kinderen is in Nederland een zeldzame ziekte. 9

2) Herpes Simplex: Ook wel bekend als een koortslip. Tijdens de zwangerschap kan dit voor de foetus geen kwaad. Wanneer het kind geboren is, en de ouders een herpes labialis op de lip hebben, moeten ze zorgvuldige hygiëne in acht nemen. 1

De zwangere vrouwen met een depressieve stoornis is de voorgeschiedenis of de familieanamnese hebben een verhoogd risico op een depressie tijdens de zwangerschap of in de postpartumperiode. De depressie kan gevaarlijk zijn voor moeder en kind, omdat het vaak gecombineerd wordt met ongezonde leef- en voedingsgewoonten, preëclampsie en er een verhoogd risico is op een postpartumdepressie en er bestaat een risico op suïcide. 3, 10

- Body Mass IndexDe BMI van zwanger wordt berekend om zwangeren met een verhoogd risico op complicaties te signaleren. Op deze manier kunnen die vrouwen geïnformeerd worden over gewichtstoename in de zwangerschap.

Obstetrische AnamneseBij de obstetrische anamnese is het de bedoeling om alle eerdere zwangerschappen en bevallingen in kaart te brengen. Ook miskramen en een abortus horen hierbij. -datum, termijn, plaats bevalling en de hulpverlener tijdens de bevalling: Dit zijn de standaard gegevens die nodig zijn.De volgende vragen stellen ze om bijzonderheden eruit te pikken zodat ze er tijdens deze zwangerschap, bevalling en kraamtijd rekening mee kunnen houden. - Verloop en duur van de ontsluiting, Verloop en duur van de uitdrijving, ligging van het kind, beleving zwangerschap ,bevalling en kraamperiode-Ruptuur of episiotomie: Belangrijk om te weten hoe dit is genezen en of de cliënte er nog veel last van heeft gehad na de bevalling. Belangrijk voor de volgende bevalling als er weer gehecht moet worden.-Totaal bloedverlies: Omdat er bij extreem bloedverlies bij eerdere bevallingen extra op bloedverlies tijdens en na een volgende bevalling gelet moet worden. -Conditie post partum, geslacht en gewicht bij de pasgeborene: Er moet extra opgelet worden bij een te zware of een te lichte baby tijdens een eerdere zwangerschap. De conditie van een pasgeborene na de bevalling is belangrijk omdat de conditie iets kan zeggen over hoe het kind de bevalling heeft doorstaan. (denk aan zuurstoftekort)-duur van de borstvoeding, reden van stoppen met BV: Omdat het belangrijk is om te weten wat de ervaringen zijn met het borstvoeding geven en waarom ze het wel of niet weer willen geven.-gezondheid van het kind nu: er kunnen na de bevalling en kraamperiode nog andere afwijkingen of aandoeningen aan het licht zijn gekomen wat ook bij een volgend kind kan gebeuren. Het is belangrijk om dit in

de gaten te houden. 1, 3, 5

Familie AnamneseBij de familie anamnese word gevraagd naar afwijkingen en ziekten in de familie. Het doel van de familie anamnese is het achterhalen van risico factoren. Hiermee kan de verloskundige aan de hand van risicoselectie kijken of er voor de zwangere of de foetus tijdens de zwangerschap of bevalling een verhoogde kans is op afwijkingen of complicaties en zo mogelijk die kans verkleinen of voorkomen. De volgende vragen gaan over ziekten en afwijkingen in de eerste graad familie.(de zwangere en partner, eigen kinderen, ouders, broers en zussen)-Hypertensie, Diabetes mellitus, Trombose Schildklierafwijkingen, hartafwijkingenDe volgende vragen over afwijkingen gaan over verdere familie, niet alleen je ouders, broers en zussen maar ook grootouders, ooms, tantes, neven en nichten.-Congenitale(aangeboren) afwijkingen zoals SvD, Spina Bifida, Anencefalie, Schisis enz.: Omdat het belangrijk is om te weten of er een verhoogde kans is op een aangeboren afwijking.Vroeggeboorten of doodgeboren kindjes: Omdat het ook hiervan belangrijk is om te weten hoe vaak dat is voorgekomen en met welke oorzaak, zodat men kan beslissen of er extra zorg nodig is voor de zwangere gedurende de zwangerschap.-Consanguiniteit: Omdat het belangrijk is om te weten of de ouders van het kind familie van elkaar zijn en indien dat het geval is welke graad familie. Dit is belangrijk om te weten omdat men dan rekening kan houden met een verhoogde kans op afwijkingen bij de foetus. 1,3, 5

Voorlichting Zwangere vrouwen hebben veel behoefte aan informatie. Clientgericht informeren houdt in dat de verloskundige de informatie afstemt op de behoefte van de cliënt. Dat heeft gevolgen voor de timing, de inhoud en de hoeveelheid informatie die aangeboden wordt. De momenten waarop de verloskundige informatie aanbiedt, bepaalt zij samen met de cliënt. Het is belangrijk dat de cliënt, wanneer zij met vragen komt, de gelegenheid krijgt deze aan de orde te stellen. De informatiebehoefte van de cliënt is dus steeds het uitgangspunt, niet de informatieagenda van de verloskundige. Met voorlichting heeft de verloskundige een belangrijk instrument in handen om vrouwen te versterken in hun autonomie. Voorlichting kan namelijk:

- Kennis en inzicht vergroten. - Angst en onzekerheid wegnemen en het gevoel van controle vergroten. Informatie over de duur en

het gebruikelijke verloop van de baring kan het onbekende van de bevalling voor een deel wegnemen en de vrouw geruststellen.

- Keuzemogelijkheden bewustmaken, bijvoorbeeld over de wijze van bevallen (kruk, water, bed) en wat zij zou kunnen regelen. Het kunnen maken van een keuze en ook het zelf iets kunnen doen kunnen eveneens het gevoel van controle en het zelfvertrouwen vergroten.

Tijdens een amenorroeduur van 6 -8 weken geeft de verloskundige actief informatie over de verloskundige zorg in Nederland en in haar praktijk; de lichamelijke en psychologische ontwikkelingen tijdens de zwangerschap; de bevalling en de kraamperiode en beginnend ouderschap.3

Bij een amenorroeduur van 8 – 10 weken geeft de verloskundige informatie en counselt ze de zwangere over prenatale screening.11 De KNOV vindt dat hier een apart consult voor moet worden afgesproken, maar in de praktijk wordt dit vaak bij de intake besproken.12

Bijlage 1: conclusie

Na het maken van dit product kunnen wij concluderen dat de informatie, die uitgevraagd wordt bij de intake, ontzettend belangrijk is. De medische voorgeschiedenis, eerdere zwangerschappen, psychische problemen, alles kan invloed hebben op deze zwangerschap. Tijdens zo’n eerste consult krijgt de verloskundige een beeld van de zwangere vrouw die voor haar zit. Met alle verkregen informatie kan zij risicoselectie toepassen: kan deze vrouw bij mij onder behandeling blijven of kan ik haar niet de zorg geven die zij nodig heeft? Ook is de intake het eerste contact tussen de verloskundige en de cliënt, en is het de basis voor de afspraken die nog gaan komen. Door deze intake kan de verloskundige de cliënt de zorg geven die zij nodig heeft en die het beste bij de cliënt past. Ze kan haar voorlichting geven en de vragen van de cliënt beantwoorden. Want dat is het streven van de verloskundige: cliëntgerichte zorg.

Bijlage 2: bronnenlijst

1Prins M., van Roosmalen J., Scherjon S., Smit Y. Prenatale zorg. Praktische Verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.2 College voor zorgverzekeringen. Verloskundig Vademecum. Tweede druk. Diemen: 2003.3 Boer J de, Zeeman K. Prenatale verloskundige begeleiding. KNOV standaard. 2008 december.4 Wouda J, Wiel H van de, Vliet K van. Medische communicatie. Tweede druk. Leusden: De Tijdstroom; 2000.5 Heineman prof.dr.M.J., Evers prof.dr.J.L.H.,Massuger prof.dr.L.F.A.G., Steegers prof.dr.E.A.P. Obstetrie en gynaecologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2007. P. 2806 Erfocentrum : epilepsie bij kinderwens en zwangerschap. http://www.erfocentrum.nl/pdf/zwangerschap/Epilepsie%20bij%20kinderwens%20en%20zwangerschap.pdf7 Epilepsie bij kinderwens en zwangerschap. Internetbron: Erfocentrum. Beschikbaar via: http://www.erfocentrum.nl/pdf/zwangerschap/Epilepsie%20bij%20kinderwens%20en%20zwangerschap.pdf8 Richtlijn NVOG. Internetbron: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie n Gynaecologie. Beschikbaar via: http://nvog-documenten.nl/richtlijn/item/pagina.php?id=27631&richtlijn_id=879 9T. Hendriks, A.H. Calkoen, T.W.J. Schulpen, A.P. Oranje. Congenitale lues als importziekte. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde; 1996;140:1872-4 10 Verloskundige indicatie lijst. Uit: College voor zorgverzekeringen. Verloskundig Vademecum. Tweede druk. Diemen: 2003.11 KNOV consultschema prenatale begeleiding. Uit: Boer J de, Zeeman K. Prenatale verloskundige begeleiding. KNOV standaard. December 2008. 12 Aanbeveling 26. Uit: Boer J de, Zeeman K. Prenatale verloskundige begeleiding. KNOV standaard. 2008 december.