ApothekersNieuws

Nieuws, opinie en discussie voor en door apothekers.

Hoofdpagina Columnisten ApothekersNieuws Nieuws melden ? Contact RSS

Het zorgkantoor: de ‘grote onbekende’Bron: Staatscourant · 27 July 2008 11:31

De zorgkantoren in Nederland besteden jaarlijks bijna twintig miljard euro aan publieke middelen, wat neerkomt op meer dan duizend euro per inwoner. Toch zijn deze kantoren niet erg bekend, en ook hun juridische positie is tamelijk onduidelijk. Het gaat om private rechtspersonen die als marktpartij streven naar winst, terwijl ze bestuursbevoegdheden hebben om de markt verder te ordenen. Een vreemde zaak, vindt bestuurskundige G.S.A. Dijkstra van de Universiteit Leiden.

Het is juli 2008. Een aanzienlijk deel van de Nederlandse bevolking is op vakantie en het parlement is op reces. Toch openen de landelijke dagbladen met een serieus onderwerp. ‘De thuiszorg weigert nieuwe klanten’ kopt de Volkskrant op 7 juli.

Twee grote thuiszorgorganisaties in Groningen, Gelderland en Overijssel nemen geen nieuwe klanten meer aan. Als gevolg hiervan dreigt een ziekenhuis in Doetinchem geen patiënten meer op te nemen. Immers, wanneer zij uit het ziekenhuis worden ontslagen zijn zij aangewezen op de (ontbrekende) thuiszorg. Niet alleen zullen in de Tweede Kamer vragen worden gesteld; de SP dreigt zelfs de Kamer van reces terug te roepen.

In het artikel op de voorpagina van de krant wordt een deel van de schuld gelegd bij de zorgkantoren. Volgens de SP gaan de zorgkantoren er te gemakkelijk van uit dat andere thuiszorgorganisaties het probleem (‘de bodem van de schatkist lijkt in zicht’) wel op zullen lossen. Zorgverzekeraar Menzis wil naar de rechter stappen om het probleem op te lossen. De staatssecretaris zegt extra geld toe, maar het is onduidelijk of hiermee de problemen zijn opgelost.

De essentie lijkt op het eerste gezicht duidelijk: mensen die thuishulp nodig hebben, zullen die in bepaalde regio’s vanaf juli 2008 niet meer krijgen, omdat het geld op is. Maar wat steekt hier nu precies achter en wie is daarvoor verantwoordelijk? Is het de staatssecretaris, zijn het de aanbieders van zorg of zijn het de verzekeraars?

Het meest onduidelijk is de positie van de zorgkantoren. Uit de kranten blijkt namelijk absoluut niet wat nu precies de rol en de positie van deze zorgkantoren is. Onduidelijk is bovendien of het hierbij om aanbieders van zorg gaat of verzekeraars. Ook wordt niet duidelijk of het hier private of publieke organisaties betreft.

Op het eerste gezicht lijkt het te gaan om private organisaties, immers bestuursvoorzitter Van Boxtel van zorgverzekeraar Menzis reageert op de berichten. Toch is dit niet geval, want het zijn zelfstandige bestuursorganen, dat wil zeggen colleges die overheidsbevoegdheden hebben (‘bekleed met openbaar gezag’).

Het voert te ver de zorgkantoren de grote onbekende(n) in de zorg te noemen, in de Volkskrant halen ze immers de voorpagina. Maar is het dan voor veel mensen duidelijk wat precies de formele positie van deze zorgkantoren is? Het antwoord luidt ontkennend.

De gezamenlijke zorgkantoren zijn goed voor de besteding van bijna twintig miljard euro aan publieke middelen, gemiddeld meer dan duizend euro per ingezetene per jaar. Voor de gemiddelde Nederlander gaat het om bedragen die de waterschapslasten en de gemeentelijke lasten overtreffen.

Wie ervan uitgaat dat de positie van de zorgkantoren formeel juridisch dan wel goed geregeld zal zijn, komt bedrogen uit. De wet die de bijzondere ziektekosten regelt, de AWBZ, kent het begrip ‘zorgkantoor’ in het geheel niet. Ook in de op deze wet gebaseerde Algemene Maatregel van Bestuur komt het begrip zorgkantoor niet voor. Wel kent deze regeling, die oorspronkelijk uit 1983 stamt, het begrip verbindingskantoor.

Enkel uit een ministeriële regeling uit 2005 wordt min of meer duidelijk dat de zorgkantoren de verbindingskantoren vormen uit de Algemene Maatregel van Bestuur. De bevoegdheden van de zorgkantoren zijn vooral gebaseerd op mandatering en volmacht door de uitvoerders van de AWBZ en op de rechtstreekse bevoegdheden die ze hebben om subsidies te verstrekken. Het zijn deze laatste bevoegdheden die ertoe leiden dat de zorgkantoren zelfstandige bestuursorganen zijn. Het ministerie van VWS lijkt dit nog niet te erkennen, maar de bestuursrechter doet dat wel.

Het vereist dus het nodige speurwerk om de exacte juridische positie van de zorgkantoren te achterhalen, waarbij aangetekend moet worden dat de genoemde ministeriële regeling weliswaar de zorgkantoren noemt, maar weinig duidelijkheid biedt over hun exacte juridische positie. Wettelijke regelingen (zelfs op het laagste, ministeriële niveau) bieden weinig inzicht.

De speurtocht voert verder naar afspraken, convenanten en nota’s. Het gaat hierbij om documenten die niet of nauwelijks een juridische status kennen, laat staan dat er sprake is van een adequate regeling van de verantwoording van zorgkantoren. De formele positie en verantwoording van zorgkantoren is kortom ronduit onduidelijk geregeld; hooguit volgt deze duidelijkheid uit mandaatsbesluiten, volmachten en concessieverlening.

Maar uiteraard gaat het niet enkel om een zo fraai mogelijke juridische vormgeving. De zorgkantoren zijn (veelal) in handen van de grootste zorgverzekeraar in een bepaalde regio. Anders gesteld: een private rechtspersoon, die als marktpartij streeft naar winst, krijgt bestuursbevoegdheden om de markt verder te ordenen. Op het eerste gezicht lijkt deze structuur de marktwerking niet te bevorderen. Er bestaan dan ook weinig prikkels voor deze dominante marktpartij om efficiënt in te kopen. De concurrent profiteert daar immers ook van. De structuur en bevoegdheden van het zorgkantoor staan dan ook haaks op de beoogde marktwerking in de zorg en lijken vooral een overblijfsel uit het verleden.

In de huidige structuur ligt het voor de hand de zorgkantoren af te schaffen. Aangezien de driejarige concessies voor de kantoren per 1 januari 2009 vervallen, leken ze dan ook hun langste tijd te hebben gehad. Het SER-advies over de AWBZ is ook terughoudend over de zorgkantoren. Dat is begrijpelijk, want de huidige structuur is in strijd met de beoogde marktwerking in de zorg. De juridische positie van de kantoren is onduidelijk, er zijn grote problemen in de zorg en de AWBZ dreigt onbetaalbaar te worden.

In haar reactie op het SER-advies geeft ook staatssecretaris Bussemaker aan dat de zorgkantoren niet passen binnen de huidige marktwerking, maar ze deinst er desondanks voor terug al per 1 januari aanstaande de bevoegdheden van de kantoren terug te geven aan de zorgverzekeraars (als uitvoeringsorganen van de AWBZ).

Wat is het alternatief? Op termijn is de oplossing dat de zorgverzekeraars zelf de AWBZ-zorg inkopen. Maar, zo volgt uit het advies van de SER, wellicht wordt de zorg daarmee wellicht juist duurder omdat er geen schaalvoordelen behaald kunnen worden. Een ander alternatief zou zijn de zorg te laten inkopen door één publiekrechtelijk vormgegeven ZBO.

De terughoudendheid van de staatssecretaris valt te begrijpen uit de enorme omvang van de bedragen. Wat zijn de risico’s die zich voordoen wanneer op dit moment de structuur van de uitvoeringsorganisatie (lees: de positie van de zorgkantoren) drastisch wordt gewijzigd? Speculaties zijn er alom, maar eerlijk gezegd kan niemand de gevolgen exact voorspellen. Dat de staatssecretaris enige tijd neemt om tot een afgewogen oordeel te komen, lijkt verstandig.

Het moge duidelijk zijn dat de huidige positie van de zorgkantoren verre van ideaal is. Hoe het nu verder moet is de grote vraag, maar helaas valt het moeilijk het definitieve antwoord te geven.

Het beste is om in één of meerdere regio’s experimenten te starten met nieuwe bestuursvormen (zoals de uitvoering volledig te leggen bij zorgverzekeraars en de afschaffing van de functie van zorgkantoor), deze experimenten wetenschappelijk te begeleiden en na enkele jaren vast te stellen welke bestuurlijke structuur de beste is. Zo kan het uitstel dat de staatssecretaris wenst het beste worden benut.

De onduidelijke juridische positie van de zorgkantoren laat dergelijke experimenten toe, ieder nadeel heeft immers zijn voordeel. Helaas geeft de staatssecretaris niet duidelijk aan hoe zij de komende jaren wil gebruiken om tot een definitief standpunt te komen. Uitstel vormt immers geen doel op zich.

Mr. dr. G.S.A. Dijkstra is werkzaam op het Departement Bestuurskunde van de Universiteit Leiden.