ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ЛИТВИНЕНКО

Елена Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ МЕТОДОМ КОМПЬЮТЕРНОЙ

ТОМОГРАФИИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук

КИЗИМЕНКО Н.Н.

Краснодар

2017

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ОГЛАВЛЕНИЕ…..…………………………………………………………......2

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………..4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ….……………………………..…............10

1.1. Эпидемиология диффузных интерстициальных заболеваний…….. .10

1.2. Классический рентгенологический метод диагностики диффузных

интерстициальных заболеваний……………………………………………...14

1.3. Компьютерная томография в диагностике диффузных интерстици-

альных болезней легких………………………………………………………19

1.4. Компьютерная томография в диагностике лимфогенного канцерома-

тоза легких…………………………………………………………………….25

1.5. Компьютерная томография в диагностике диссеминированного ту-

беркулеза легких………………………………………………………………26

1.6. Компьютерная томография в диагностике саркоидоза легких……...28

1.7. Компьютерная томография в диагностике идиопатического легочно-

го фиброза…………………………………………………………...…....…...29

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….33

2.1. Характеристические данные обследованных пациентов.......................33

2.2. Оцениваемые морфологические изменения легочной ткани при раз-

личных интерстициальных процессах с использование существующих ме-

тодов лучевой диагностики….………………….............................................35

2.3. Характеристика используемых методов исследования интерстициаль-

ных процессов легких и их диагностическая ценность………………..…..40

2.3.1. Рентгенографический метод………………………………..................40

2.3.2. Стандартная компьютерная томография ……………...........................43

2.3.3. Компьютерная томография высокого разрешения, особенности и па-

раметры её выполнения.……….……..............................................................45

2.3.4. Изучение причин недостаточной информативности существующих

3

лучевых методов при проведении дифференциальной диагностики диф-

фузных интерстициальных заболеваний легких…..…..................................47

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ…………50

3.1. Методика специального КТ сканирования, повышающая разрешаю-

щую способность компьютерной томографии в диагностике интерстици-

альных процессов легких…………………………………………………….50

3.2. Совершенствование специального метода сканирования легочной тка-

ни, направленное на снижение лучевой нагрузки на пациента.…………..56

ГЛАВА 4. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗРАБОТАННОГО

МЕТОДА...........................................................................................................60

4.1. Практическое применение специального метода КТ сканирования в

диагностике интерстициальных процессов легких……...…………………60

4.1.1. Диагностические возможности разработанного метода сканирования

при идиопатическом легочном фиброзе.………………………..……….....60

4.1.2. Применение специального метода КТ сканирования в диагностике

диссеминированного туберкулеза легких……………….………..………..75

4.1.3. Диагностика лимфогенного карциноматоза легких с применением

методики специального КТ сканирования…….……………………………88

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ..................................................98

5.1. Анализ полученных результатов проведенного исследования и опреде-

ление специфичности разработанной методики КТ сканирования..............98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.………………………...…..………………….….…….…..105

ВЫВОДЫ…………………………..………………………………………...120

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………….122

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………….………………123

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.……………………………124

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальнoсть тeмы исслeдoвания

Одной из наиболее сложных задач в лучевой диагностике является

дифференциальная диагностика диффузных интерстициальных заболева-

ний легких (П.В. Власов, 2008; A. Bohadana, 2014). По данным большин-

ства отечественных и зарубежных авторов, дифференциальная диагности-

ка этих заболеваний основывается на результатах комплексного исследо-

вания: клинического, рентгенологического, лабораторного, иммунологиче-

ского и других методов, что значительно увеличивает сроки в постановке

окончательного диагноза (И.Е. Тюрин, 2010; T.J. Doyle, 2012).

Компьютерная томография в последние годы заняла ведущее место

среди методов медицинской визуализации. В дифференциальной диагно-

стике диффузных интерстициальных заболеваний легких основным мето-

дом, как и в выявлении данной патологии отводится компьютерной томо-

графии высокого разрешения (КТВР). Данная методика с достаточно вы-

сокой степенью достоверности позволяет дифференцировать морфологи-

ческие изменения легочной ткани (М.И. Перельман, 2013; И.Е. Тюрин,

2003; J.F. Gruden, 2013; P.A. Hodnett, 2013). В выявлении интерстициаль-

ных заболеваний легких с использованием компьютерной томографии вы-

сокого разрешения все же остаются трудности и присутствуют диагности-

ческие ошибки.

Степень разработанности темы

До настоящего времени не разработаны и максимально не реализо-

ваны технические возможности компьютерной томографии, способствую-

щие повышению дифференциальной диагностики интерстициальных забо-

леваний легких. Также нет итоговых работ по разработке и применению

дополнительных специальных методик компьютерной томографии, позво-

ляющих по своему разрешению максимально приблизиться к гистологиче-

скому исследованию. В литературных данных нет сравнительной характе-

ристики лучевой патоморфологической картины, полученной при реализа-

5

ции максимальных технических возможностей компьютерной томографии

с гистопрепаратом при различных нозологических формах интерстициаль-

ных заболеваний легких. Не разработаны критерии применения данных

методик, не изучены их результаты. Все это явилось основанием для про-

ведения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение диагностических возможностей компьютерной томогра-

фии в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний

легких.

Задачи исследования:

1. Определить диагностические возможности существующих лучевых

методов в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний

легких;

2. Максимально реализуя технические возможности компьютерной то-

мографии, разработать методику, способствующую повышению диффе-

ренциальной диагностики различных интерстициальных заболеваний лег-

ких, приближенную по диагностической значимости к гистологическому

исследованию;

3. Сопоставить полученные результаты разработанной методики с дан-

ными гистологического исследования интерстициальных заболеваний лег-

ких;

4. Сравнить диагностические возможности разработанной КТ методики

в проведении дифференциальной диагностики интерстициальных заболе-

ваний легких с результатами, полученными при использовании стандарт-

ных лучевых методов исследования;

5. Составить эффективный алгоритм лучевого обследования больных

различными нозологическими формами интерстициальных заболеваний

легких с применением разработанной методики локальной ВРКТ.

Научная новизна исследования

Впервые разработана и апробирована специальная методика КТ ска-

6

нирования, значительно повышающая дифференциальную диагностику

диффузных интерстициальных заболеваний легких, по своей разрешающей

способности максимально приближенная к гистологическому исследова-

нию.

Реализованы дополнительные технические возможности стандарт-

ной компьютерной томографии, способствующие значительному повыше-

нию её диагностической ценности.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты, полученные в процессе исследования, значительно рас-

ширяют представление о потенциальных диагностических возможностях

компьютерной томографии. Разработанный метод сканирования позволяет

повысить разрешающую способность компьютерной томографии в диффе-

ренциальной диагностике диффузных интерстициальных заболеваний лег-

ких, не требуя при этом потенциально опасных для жизни пациента мани-

пуляций. Применение данной методики сокращает количество дополни-

тельных лабораторных исследований и инвазивных вмешательств, что зна-

чительно сокращает сроки доклинического обследования, а также снижает

затраты бюджета в условиях ограниченного финансирования.

Реализация в науке и медицинской практике

Практическое здравоохранение: клиники, оснащенные современны-

ми компьютерными томографами для включения в диагностический алго-

ритм разработанной новой методики для проведения дифференциальной

диагностики диссеминированных процессов легких. Внедрение методики в

специализированных стационарах (ККБ№2, БСМП) по диагностике и ле-

чению патологии легких. Проведение эффективного контроля лечения

диффузных интерстициальных заболеваний легких.

Учебный процесс: разработка методических рекомендаций по при-

менению апробированного метода диагностики различных форм диссеми-

нированных процессов легких (методические рекомендации, публикации,

лекции) на базах Кубанского государственного медицинского университе-

7

та, кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии.

Метoдолoгия и метoды исследoвания

Диссертациoнное исследoвание нами выпoлнялoсь в нескoлько

этапoв. Сначала изучали литературу, посвященную данной прoблемe (125

источников, из них 63 oтечественных и 62 зaрубeжных). Нa втoром этaпе

проанализированы данные КТ 401 пациента с диффузными интерстици-

альными заболеваниями легких. Нa трeтьем этaпе прoизведен анализ луче-

вой семиотики и результаты исследований сопоставлены с данными гисто-

логических исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование локальной компьютерной томографии высокого раз-

решения способствует повышению разрешающей способности компью-

терной томографии, делая методом максимальной реализации её потенци-

альных технических возможностей;

2. Идентификационные признаки изображений различных нозологиче-

ских форм интерстициальных заболеваний легких, полученных при ис-

пользовании разработанной методики, являются достоверными, что под-

тверждает высокая степень схожести изображения полученного при ис-

пользовании специального метода КТ сканирования и гистологического

среза конкретной нозологической формы интерстициального заболевания

легких;

3. Разработанные критерии для эффективного применения данной ме-

тодики при различных нозологических формах интерстициальных заболе-

ваний легких способствуют оптимизации диагностического алгоритма.

Степeнь дoстовернoсти и апрoбация рeзультатов

Стeпень достoверности рeзультатoв проведеннoго исследoвания

опредeляeтся значитeльным и рeпрезeнтативным oбъемoм выбoрки

обследoванных пациентoв (n=401), применeнием сoвремeнных методик

исследования (высокоразрешающей КТ, ЛКТВР), а тaкже обрабoткой

пoлученных дaнных сoвременными стaтистичeскими метoдaми.

8

Основные положения диссертации доложены на научно-

практической конференции ВОИР медработников, г. Краснодар (2006);

на Невском радиологической форуме (2007); межотраслевой научно-

практической конференции медицинский работников, г. Краснодар (2009);

на совместном заседании научно-практического общества врачей рентге-

нологов и пульмонологов Краснодарского края (2010); на расширенной

научно-практической конференции отдела лучевой диагностики Краевой

клинической больницы им. проф. С.В. Очаповского с участием кафедр:

туберкулеза, госпитальной терапии, лучевой диагностики и лучевой те-

рапии, онкологии с курсом торакальной хирургии Кубанского Государ-

ственного медицинского университета (2011).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры луче-

вой диагностики, кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиоло-

гии и реаниматологии Кубанского государственного медицинского уни-

верситета (2016).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу

отделения лучевой диагностики Краевой клинической больницы №2, отде-

ления КТ и МРТ больницы скорой медицинской помощи. Материалы

диссертации используются в учебном процессе на кафедре лучевой диа-

гностики и лучевой терапии «Кубанский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России).

Личный вклaд

Темa и плaн диссeртaции, оснoвные идeи и сoдержание разрабoтаны

сoвместно c нaучным рукoводителем и научным консультантом на oснова-

нии мнoголетних целенaправленных исследoваний. Автoр самoстоятельнo

обoсновала актуальнoсть тeмы, цeль, задaчи и этaпы научнoго исследoва-

ния, разрабoтала и сoздала электрoнную бaзу дaнных. Диссeртант личнo

прoвела все КТ исследования, самостоятельно проводила обработку полу-

9

ченных данных. Личный вклaд aвтора в изучeние литeратуры, сбoре,

обoбщении, aнализе, стaтистичеcкой обрабoтке клиничecких материалoв и

нaписании диccертации – 100%.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 рабо-

ты в журналах, включенных в список Высшей аттестационной комиссии.

Структурa и oбъем диссертaции

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических ре-

комендаций и списка литературы. Объем диссертации составляет 137

страниц машинописного текста. Список литературы содержит 125 наиме-

нование литературных источников: 63 – отечественных и 62 – зарубежных

авторов, иллюстрирована 42 рисунками, 10 таблицами и 1 диаграммой.

10

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология диффузных интерстициальных заболеваний

Собирательное понятие «диффузные интерстициальные заболевания лег-

ких» включает в себя группу синдромов и нозологических форм, объеди-

ненных по таким основным клиническим признакам: распространенные

очаговые или интерстициальные изменения, выявляемые при рентгеноло-

гическом исследовании легких и прогрессирующая одышка (В.И.Амосов,

2015; Н.В. Путов, 1984). Поражение легочной ткани в виде диссеминации

может быть проявлением основного заболевания, при гематогенно-

диссеминированном туберкулезе легких, синдромом или осложнением

другого, преимущественно внелегочного, заболевания (метастазы рака щи-

товидной железы или другой первичной локализации, поражение легких

при диффузных болезнях соединительной ткани и т.д.) (И.В. Васильчук,

1984; М.М. Илькович, 2011; В.А. Кошечкин, 2007; В.Е. Козлов, 2012; А.

Churg, 2010; K.S. Lee; 2012). Объединяет их то, что все они имеют схожую

рентгенологическую картину.

В современной отечественной литературе для обозначения этой группы

патологических процессов чаще используется термин «диффузные интер-

стициальные заболевания легких», так как ранее широко распространенное

понятие «интерстициальные процессы в легких» не отражает многообраз-

ные морфологические изменения в легочной ткани при этих заболеваниях

(И.Е. Тюрин, 2003; M. Selman, 2012). В англоязычной литературе исполь-

зуется название «диффузные инфильтративные заболевания легких» (dif-

fuse infiltrative lung disease, DILD) (М. Schwartz, 2011; W.D. Travis, 2013). В

свою очередь эти заболевания разделяются на две основные группы: ост-

рые и хронические. По своему содержанию термины хронические диффуз-

ные инфильтративные заболевания легких и диффузные интерстициальные

11

заболевания легких являются синонимами. Понятие «диффузные» является

в значительной степени условным, так как нередко распределение измене-

ний в легочной ткани является неравномерным и даже локальным. При

этом, даже при локальных изменениях, патологический процесс не ограни-

чивается отдельными анатомическими частями легкого – долями или сег-

ментами (М.М. Илькович, 1990; В.Ф. Москаленко, 2012; Л.М. Портной,

1995; И.Б. Савин, 2011). Большую часть диффузных интерстициальных за-

болеваний легких составляют хронические воспалительные процессы не-

известной или неинфекционной природы, морфологическим проявлением

в основном которых является повреждение легочного интерстиция. Вовле-

чение последнего в патологический процесс совместно с прогрессирующей

одышкой и диффузными изменениями при рентгенологическом исследо-

вании наблюдается и при других заболеваниях, таких как хронический ак-

тивный гепатит, лучевое поражение легких, недостаточности кровообра-

щения, как исход «шокового легкого» (Р.А. Бакенова, 2012; С.А. Величко,

1996; Л.С. Розенштраух 1987). Из-за этого понятие в клинической практике

«интерстициальные болезни легких» значительно шире, и существующие

классификации отражают различные аспекты этой многогранной пробле-

мы. В наиболее широко распространенной отечественной классификацией

(И.Е. Тюрин, 2003, 2010; А.Л. Юдин, 2010, 2012) выделяют следующие

группы заболеваний:

- альвеолиты фиброзирующие (идиопатический легочной фиброз, экзоген-

ные аллергические альвеолиты, токсический фиброзирующий альвеолит;

фиброзирующие альвеолиты в виде синдрома при коллагеновых заболева-

ниях; осложнение хронического активного гепатита и других заболева-

ний);

- гранулематозы (пневмокониозы, саркоидоз легких, пневмомикозы, гема-

тогенно-диссеминированный туберкулез легких, гистиоцитоз Х);

- диссеминации опухолевой природы (карциноматоз легких, бронхио-

лоальвеолярный рак, раковый лимфангит);

12

- васкулиты при коллагенозах (гранулематоз Вегенера и другие некротизи-

рующие ангииты, узелковый периартериит, идиопатический гемосидероз

легких и синдром Гудпасчера);

- болезни накопления (альвеолярный микролитиаз, альвеолярный протеи-

ноз легких, кальцификация легких, первичный амилоидоз легких).

В англоязычной литературе используется несколько иная классификация

интерстициальных (паренхиматозных) заболеваний лёгких (Thoracic Radi-

ology Mosby/Elsevier 2010; Theresa McLoud & Phillip M. Boiselle; Charpter 7

Interstitial lung disease p. 181).

А. Инфекции:

- милиарный туберкулёз

- микоплазменые и вирусные пневмонии

- паразитарные пневмонии

- грибковые пневмонии

Б. Заболевания соединительной ткани и нарушения иммунной системы:

- системный склероз

- красная волчанка (Lupus erythematosus)

- дерматомиозит

- ревматоидные заболевания

- реактивные пневмопатии на определённые лекарственные препараты (пр.

амиодарон)

- хроническая эозинофильная пневмония

- синдром Гудпасчера

- гранулематоз Вегенера

В. Пневмокониозы:

- аллергический альвеолит (allergic alveolitis)

- пневмокониоз шахтеров/антракоз (coal-worker pneumoconiosis)

- силикоз

- асбестоз

- бериллиоз

13

Г. Идиопатические, интерстициальные пневмонии:

- идиопатическая идиопатическая интерстициальная пневмония (НсИП)

- респираторный бронхиолит (РБ ИЗЛ)

- десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)

- криптогенная организующаяся пневмония (КОП)

- острая интерстициальная пневмония (ИП)

Редкие ИИП:

- идиопатическая лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП)

- идиопатический плевропаренхиматозный фиброэластоз (ППФЭ)

Неклассифицируемые ИИП

Д. Саркоидоз

Е. Другие специфические заболевания:

- болезнь Гошера

- гистиоцитоз Х

- лимфангиолейомиоматоз

- амиолидоз

- легочной альвеолярный микролитиаз

- альвеолярный протеиноз

Ж. Неоплазии:

- бронхоальвеолярная карцинома

- метастазы, лимфангический карциноматоз

- лимфома

- лейкозы

З. Сердечно-сосудистая патология:

- гемосидероз

- отёк лёгких

- застойная пневмопатия

И. Сосудистые нарушения:

- жировая эмболия

14

- артериолит

- венозная окклюзия

- тромбоэболия и идиопатическая легочная гипертензия

По данным отечественных и зарубежных авторов среди заболеваний

легких различной этиологии наибольшие диагностические трудности

представляют болезни, проявляющиеся наличием диссеминации (Р.И. Га-

буния, 1995; Г.А. Давыдов, 1996; К.В. Завадовский, 2012; А.Г. Хоменко,

1996; V. Cottin, 2010, 2011; S. Diederich, 2012). Выявление больных с ле-

гочной диссеминацией осуществляется разными методами.

1.2. Классический рентгенологический метод диагностики диффузных ин-

терстициальных заболеваний

Лучевые методы исследование больных с диффузными интерстици-

альными заболеваниями легких направлено на первичное выявление пато-

логии, определение нозологической формы патологического процесса,

уточнение его морфологических особенностей (локализация, распростра-

ненность, сочетанные изменения плевры и средостения), определение

необходимости, вида и места проведения биопсии, изучение динамики из-

менений в легких под влиянием лечения. Для решения этих задач исполь-

зуется такие методы как: обзорная рентгенография и продольная томогра-

фия, высокоразрешающая КТ, сцинтиграфия (А.Г. Сигаев, 1996; А.Г. Хо-

менко, 1989; М.С. Толстанова, 2012; T. Franquet, 2012; R.G.M. Keijers,

2011; S.Y. Kyung, 2013).

Имеет большое значение рентгенологическое исследование лиц, в

связи с различными жалобами со стороны легких обратившихся за меди-

цинской помощью. Большая роль принадлежит флюорографии как методу,

охватывающему наиболее широкий круг обследуемых профилактически,

особенно следует учесть, что многие заболевания легких, сопровождаю-

щиеся диссеминацией, часто протекают бессимптомно или с незначитель-

15

ными клиническими признаками (А.А. Налиткина, 2009; Л.С. Розен-

штраух, 1987, 1991; А.Г. Чучалин, 2013). Существует обязательный диа-

гностический минимум для выявления легочной диссеминации, ведущее

место в котором до сих пор остается за рентгенологическим исследовани-

ем. Сравнительно легко выявляемая с помощью рентгенологического ме-

тода диссеминация, её распространенность, локализация очагов, их харак-

тер, то этиологию заболевания определяют чаще всего с помощью допол-

нительных и факультативных методов исследования (В.А. Порханов, 2006;

И.А. Соколина, 2010, 2012; A. Bohadana, 2014; T.J. Doyle, 2012). Примене-

ние дополнительных и факультативных методов исследования, инструмен-

тальных и лабораторных, способствует установлению симптомокомплекса,

отражающего основные проявления заболевания. Для этиологической диа-

гностики необходимо, чтобы в симтомокомплекс входил хотя бы один

специфический достоверный признак имеющегося у больного заболевания

(А.Е. Рабухин, 1975; И.Е. Тюрин, 1998, 2010, 2012; C.D. Fell, 2010;

E.R.Fernadez Perez, 2010). При проведении дифференциальной диагности-

ки интерстициальных процессов, прежде всего, необходимо установить к

какой группе, из вышеперечисленных, относится заболевание, что это да-

леко не всегда удается. Процесс диагностики схематично может быть

представлен следующим образом:

1. Обследование больного различными методами и накопление получен-

ной информации.

2. Анализ полученной информации о пациенте с точки зрения достоверно-

сти, информативности и специфичности полученных признаков.

3. Построение диагностического симптомокомплекса на основе отобран-

ной информации.

4. Формулировка предположительного диагноза заболевания или ряда за-

болеваний.

5. Проведение дифференциальной диагностики.

6. Формулировка окончательного диагноза.

16

7. Проверка правильности установленного диагноза в процессе наблюде-

ния за больным и его лечения.

Применяемые методы исследования в пульмонологии можно разде-

лить на 3 группы:

- обязательные: рентгенография, посев мокроты на микобактерии ту-

беркулеза и смешанную флору, микроскопия мокроты, клиническое иссле-

дование, клинические анализы крови, мочи, туберкулиновая проба;

- дополнительные: бронхологические и другие инструментальные

методы; томография и другие методы рентгенодиагностики; иммунологи-

ческие, цитологические и гистологические методы;

- факультативные: изучение обменных процессов и функционального

состояния различных органов и систем.

Обязательные методы применяют всем обследуемым больным, факульта-

тивные и дополнительные – исключительно по показаниям (В.И.Амосов,

2012; Л.И. Дмитриева, 1998; И.Е. Тюрин, 1998; В.П. Харченко, 1990; А.Г.

Хоменко, 1989, 1996; А.Г. Чучалин, 2013). Для больных наибольшую

опасность представляют заболевания неопластического характера, важное

значение в диагностике которых имеет цитологическое и гистологическое

исследование биопсийного материала, взятого при бронхоскопии или пу-

тем игловой трансторакальной пункции или открытой биопсии легкого

(торакотомия), медиастиноскопии или медиастинотомии. Применяемые

методы биопсий многочисленны и разнообразны. Высокоэффективными

являются эндобронхиально проводимые внутрилегочные биопсии, тран-

сторакальные пункции (М.В. Вишнякова, 2010; Р.И. Габуния, 1995, 1996;

Е.А. Лукина, 1996; А.Г. Хоменко, 1996; J.F. Gruden, 2013; P.A. Hodnett,

2013).

Так называемые «редкие» заболевания легких с до сих пор неизвест-

ной этиологии могут быть выявлены только по данным цитологического и

гистологического исследования биопсийного материала. Дифференциаль-

ная диагностика гранулематозов туберкулезной и нетуберкулезной этиоло-

17

гии основывается на данных комплексного исследования (Ю.Н. Ливашев,

2008; А.Е. Рабухин, 1975; А.Г. Хоменко, 1989; S.M. Piciucchi, 2010;

S.Quadrelli, 2010).

Среди дополнительных методов решающее значение принадлежит

цитологическому и гистологическому исследованию биопсийного матери-

ала, а также иммунологическому анализу. Диссеминированный туберкулез

легких характеризуется, как правило, хроническим течением. При выявле-

нии микобактерий туберкулеза в мокроте, появлении деструкции в легких,

четко выраженной положительной туберкулиновой реакции, при специфи-

ческом поражении крупных бронхов, сопутствующем экссудативном

плеврите или внеторакальных проявлениях (туберкулез костей, мочеполо-

вых органов и др.) диагностика туберкулеза обычно не вызывает затрудне-

ний (Н.К. Борисова, 1987; М.С. Греймер, 1991; Н.В. Кузьмина, 2004;

Н.М. Корецкая, 1992; J.G. Im, 2012; J.A. Verschakelen, 2010, 2012). В насто-

ящее время, помимо классического течения заболевания, очень часто

встречаются больные без грубых изменений в легких, у которых отсут-

ствует выделение микобактерий, не выявляется признаков эндобронхита

крупных бронхов, а туберкулиновые реакции отрицательные. При таких

проявлениях диагноз устанавливают с помощью цитологического и гисто-

логического исследования биопсийного материала, иммунологических ис-

следований, в том числе с применением провокационных туберкулиновых

проб с подкожным введением туберкулина, а также химиотерапии с при-

менением противотуберкулезных препаратов и оценкой динамики измене-

ний в легких на сериях рентгенограмм и томограмм - «тест-лечения» (В.А.

Кошечкин, 2007; Н.В. Путов, 1994; Л.С. Розенштраух, 1991; А.Г. Хоменко,

1999; M. Inomata, 2014). Данные результаты исследований, особенно мик-

робиологического, иммунологического, цитоморфологического изучения

биопсийного материала и бронхиоло-альвеолярного лаважа, клиницисты

получают позже (Ю.Н. Левашев, 2008; Л.И. Дмитриева, 1998; В.П. Хар-

ченко, 1990; M.D. Jankowich, 2012; S.R. Jonson, 2010).

18

Несмотря на то, что в настоящее время обзорная рентгенография

легких остается наиболее распространенной, общедоступной и относи-

тельно дешевой технологией для оценки состояния органов грудной клет-

кии, она не лишена множества недостатков. Ими являются низко-

контрастная разрешающая способность и наличие суммационного эффек-

та. Многочисленными исследованиями установлено, что при обследовании

пациентов с гистологически доказанными хроническими диффузными ин-

фильтративными заболеваниями легких примерно у 10% на обзорной

рентгенограмме легких патологических изменений не выявлено (M.D. Jan-

kowich, 2010; F. Li, 2014).

Изменения, выявляемые на обзорных рентгенограммах и продоль-

ных томограммах, часто оказываются недостаточно информативными. Это

обусловлено суммацией многочисленных мелких деталей и интерпозицией

анатомических структур грудной клетки. Более того, одинаковая оценка

данных обзорной рентгенографии несколькими специалистами была до-

стигнута только в 70% случаев. Неудовлетворительные результаты при

проведении обзорной рентгенографии так же характерны и для продоль-

ной томографии (И.Е. Тюрин, 2003; P. Grenier, 2012).

1.3. Компьютерная томография в диагностике диффузных интерстициаль-

ных болезней легких

Новые возможности в раннем выявлении и оценке патологических

изменений в легких открыла рентгеновская компьютерная томография,

особенно дополненная алгоритмом высокого разрешения (S.G. Martin,

2010; M. Nishino, 2010). Эта технология позволила оценивать изменения в

легких более объективно, выявлять их на более ранних стадиях заболева-

ния и более точно определять активность патологического процесса. Спо-

собность рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) точно воспроиз-

водить мелкие детали изображения с охватом широкого спектра слабых

19

плотностей позволяет полученную информацию изменений легочной тка-

ни, а в ряде случаев детализировать, на ранних этапах заболевания, вы-

явить начальные признаки морфологической перестройки, которые явля-

ются пределом классического рентгенологического метода (Р.И. Габуния,

1995; В.В. Китаев, 1997; Л.С. Розенштраух, 1987; K. Johannson, 2013;

A.L. Katzeenstein, 2010; M. Sauler, 2012). Отсутствие эффекта суперпози-

ции структур легкого, четкость их изображения способствуют интерпрета-

ции изменений интерстициального и сосудисто-бронхиального компонен-

тов на уровне внутридольковых структур. При РКТ уточняется распро-

страненность изменений, их пространственное взаимоотношение с плев-

ральными оболочками, средостением, наличие лимфатических узлов, их

размеры, структура, распространенность (И.Е. Тюрин, 1996, 1998; H. Pro-

sch, 2013; S. Sergiacomi, 2010). Наиболее важное значение РКТ имеет для

определения показаний и выбора метода морфологической верификации

изменений в легочной ткани. В настоящее время РКТ является стандартной

технологией для изучения всех диффузных заболеваний легких вне зависи-

мости от данных обычного рентгенологического исследования (В.В. Китаев,

1997; И.Е. Тюрин 2012; C. Schaefer-Prokop, 2012; B. Sundaram, 2010). Более

того, КТ легких показана и в тех случаях, когда клиническая вероятность

развития диффузного заболевания легких велика, но обзорная рентгеногра-

фия не позволяет выявить каких-либо изменений в легких (И.Е. Тюрин,

2003, 2010). Рентгенологическое исследование больных с интерстициаль-

ными заболеваниями легких (ИЗЛ) должно быть комплексным, целена-

правленным и давать максимум интересующей информации при мини-

мальном использовании методов лучевой диагностики. Не всегда должен

действовать принцип «от простого к сложному», как это было принято

раньше (З.И. Костина, 1975; Л.С. Розенштраух, 1987). Объем видов иссле-

дования определяется преимущественным характером изменений макро-

структур легких, а также обязательным должно быть исследование средо-

стения. При указанном широком диапазоне нозологических форм рентге-

20

нологическая картина изменений в легких характеризуется крайней степе-

нью полиморфизма: от незначительных, стоящих на грани анатомических и

физиологических вариантов нормы, до грубых деформирующих деструк-

тивно-дистрофических процессов (Л.М. Портной, 1995; Л.С. Розенштраух,

1991; А.Ю. Черников, 2012; В.В. Щетинин, 1996; S. Diederich, 2012; T.J. Do-

yle, 2012).

По данным ряда авторов (И.Е. Тюрин, 2003, 2010; F. Maldonado,

2014; I. Noth, 2013) выделены те основные признаки, которые определяют

характер ИЗЛ и могут быть с достоверностью интерпретированы методами

лучевой диагностики. Наиболее характерными признаками являются:

1. Преимущественный тип тканевых реакций, т.е. характер изменений ле-

гочного фона. Определяется преобладание симптомов альвеолита или ин-

терстициальной инфильтрации, наличие симптомов нарушения в микро-

циркуляторном русле, лимфостаза и преимущественная заинтересован-

ность кровеносных сосудов и сосудов поверхностной или глубокой лимфа-

тической системы. Выявление признаков, свидетельствующих о наличии

сформированных структурных изменений легочного фона.

2. Преимущественный уровень поражения структурных единиц легкого,

т.е. преобладающий тип деформации легочного рисунка, что определяет

макроструктуру легкого, а именно:

а - преимущественно тяжистые транспульмональные тени, тяжисто-

петлистые изменения обусловлены уплотнением соединительной ткани

стромы легкого по ходу крупных бронхо-сосудистых коллекторов до гене-

раций 4-5 порядка, а также межлобарных, межсегментарных и субсегмен-

тарных септ;

б - полигональные изменения, сетчатая и сетчато-ячеистая деформация

обусловлены уплотнением перибронхиально-периартериальной, перило-

булярной соединительной ткани, т.е. поражением соединительной ткани

интерстиция на уровне дольковых структур, бронхососудистых генераций

5-8 порядка. Могут определяться короткие обрывистые тени уплотненных

21

септ - линии Керли. Изменения локализуются преимущественно в респи-

раторных отделах легочной ткани в паренхиме легкого;

в - мелкосетчатая (ситовидная) и «сотовая» деформация легочного рисунка

свидетельствует об уплотнении периальвеолярно-периацинарной соедини-

тельной ткани на уровне вторичных долек, т.е. изменения характерные для

внутридолькового поражения структур легкого. Обеднение легочного ри-

сунка обусловлено преимущественно редукцией мелких сосудов;

г - незакономерная деформация легочного рисунка с нарушением архитек-

тоники макроструктур легкого, редукция мелких сосудов, множественные

разнокалиберные дисковидные ателектазы, участки «сотовой» перестрой-

ки, распространенные буллезные образования и поля ретракции легочной

ткани свидетельствуют о наличии глубоких деструктивно-дистрофических

процессов, которые могут стремительно развиваться с самого начала забо-

левания и свидетельствуют о поражении микроциркуляторного русла, кро-

веносных сосудов легких различного калибра, о разрушении внутридоль-

ковых и дольковых структур легких, о выраженных изменениях иммуно-

логического гомеостаза.

3. Наличие или отсутствие очаговых теней гранулем определяет внутриви-

довой характер ИЗЛ, т.е. интерстициальный процесс относится к группе

гранулематозов (интерстициальных) или диффузных поражений легких.

Устанавливается не только факт наличия гранулем, но и определяется их

распространенность, преимущественная локализация, структура, способ-

ность к конгломерации или слиянию, наличие некроза.

4. Устанавливается наличие внутригрудной аденопатии, распространен-

ность, преимущественная заинтересованность отдельных групп лимфати-

ческих узлов, их величина и структура, наличие симптомов инфильтратив-

ного периаденита, взаимоотношения с бронхами.

5. Изменения средостения. Определяется распространенность и характер

деформации средостения, степень выраженности фиброзного медиастини-

та, перигилита, их топографическое взаимоотношение. Устанавливаются

22

изменения размеров и конфигурации сердца и соотношение его камер, из-

менение положения в результате развития фибропластических процессов.

6. Характер изменений плевральных оболочек. Определяется наличие вы-

потного или пластического плеврита, распространенность и уровень пора-

жения плевральных оболочек.

7. Преимущественный тип развития гипертензии в малом круге кровооб-

ращения. Развитие гипертензии в малом круге кровообращения по одному

из выделенных рентгенологических типов: артериальный, венозный, сме-

шанный.

8. Особенности морфофункциональных нарушений диафрагмы и средо-

стения, степень функциональной активности инспираторной дыхательной

мускулатуры и средостения, развитие комплексных механизмов биомеха-

ники дыхания.

9. Особенности морфофункциональных изменений при сцинтиграфиче-

ском исследовании органов дыхания: определение состояния регионарной

функции капиллярной сети, альвеол легких, внутригрудных лимфатиче-

ских узлов.

Следует признать, что с внедрением в клиническую практику РКТ

открылись новые возможности в диагностике интерстициальных процес-

сов в легких. Существенно расширить диагностические возможности лу-

чевых методов исследования в выявлении различных рентгеноморфологи-

ческих изменений легочной паренхимы позволяет РКТ. Это достигнуто

благодаря внедрению в клиническую практику в последние годы спираль-

ной и, в особенности, компьютерной томографии высокого разрешения –

КТВР (В.И. Амосов, 2015; K. Johannson, 2013).

Ни одна другая группа патологических процессов в грудной полости

не имеет столь значительных различий в англо- и русскоязычной термино-

логии, применяемой как для обозначения самих патологических процессов,

так и для характеристики РКТ семиотики (И.В. Васильчук, 1984; И.Е. Тю-

рин, 2003, 2010, 2012; A. Bohadana, 2014). Признаки патологических изме-

23

нений легочной ткани, выявляемые при высокоразрешающей РКТ, можно

сгруппировать следующим образом:

1. Ретикулярные и линейные изменения – Linear and Reticular opaci-

ties;

2. Очаговые изменения – Nodular opacities;

3. Матовое стекло (уплотнения по типу матового стекла) – Ground-

glass opacity;

4. Консолидация (участки консолидации, безвоздушные участки ле-

гочной ткани) – Consolidation;

5. Понижение плотности легочной ткани – Decreased attenuation.

Ретикулярные и линейные изменения возникают в результате утол-

щения легочного интерстиция, при заполнении его жидкостью, фиброзной

тканью, клеточными элементами или каким-либо другим патологическим

субстратом. Ранним признаком этого процесса наиболее часто является

изменение контуров анатомических структур в легком, в частности, конту-

ров бронхов, сосудов, плевральных листков. Неровность и нечеткость кон-

туров отражает изменения легочного, преимущественно центрального ин-

терстиция. (E.J. Kim, 2010; L.I. Lilja-Maula, 2014; D. Strollo, 2010). Этот

признак является неспецифичным, но достаточно частым. Другими симп-

томами являются: утолщение стенок бронхов (перибронхиальные муфты),

утолщение как междольковых перегородок, так и утолщение внутридоль-

ковых перегородок. Использование высокоразрешающей РКТ при много-

численных диффузных заболеваниях легких выявляет очаги размером от 1

до 10 мм. Чаще всего в легочном интерстиции возникают очаги высокой

плотности с относительно четкими ровными контурами. Патологические

изменения в респираторных отделах легкого в большинстве случаев отра-

жают очаги низкой плотности, по типу матового стекла, с нечеткими плохо

очерченными контурами. Вместе с тем, разграничение очагов по плотно-

сти и размерам имеет относительно небольшое дифференциально - диагно-

стическое значение. Более важной характеристикой является оценка рас-

24

пределения очагов в легочной ткани (Р.И. Габуния, 1995; В.В. Китаев,

1997; Л.С. Розенштраух, 1991; И.Е. Тюрин, 2012; A.L. Katzenstein, 2010;

N. Sverzellati, 2010; K. Tsushima, 2010).

Незначительное повышение плотности легочной ткани при сохране-

нии видимости сосудов и стенок бронхов в зоне патологических измене-

ний характеризует симптом матового стекла (J.A. Verschakelen, 2012;

R. Wei, 2013). Если сосуды в зоне уплотнения не визуализируются, обычно

используется термин «безвоздушный участок легочной ткани» или «кон-

солидация» (N. Sverzellati, 2010, 2013; S.L. Schmidt, 2011). Наиболее обоб-

щенно можно сказать, что два этих симптома являются отражением двух

различных типов патологических изменений в легких. Матовое стекло ха-

рактеризует заболевания легочного интерстиция, анатомическим субстра-

том которого является патология преимущественной локализации на

уровне межальвеолярных перегородок. При консолидации происходит

процесс заполнения, инфильтрации патологическим субстратом воздухо-

содержащих пространств. Участки консолидации легочной ткани (безвоз-

душные участки) возникают при заполнении альвеол патологическим со-

держимым в виде жидкости, клеточных элементов, фиброзной ткани и

другого субстрата. Все факторы, лежащие в основе симптома матового

стекла, потенциально могут привести к полной потере воздушности участ-

ка легочной ткани. В этих участках легочной ткани, в большинстве случае,

видны просветы относительно крупных бронхов. Двухсторонние диффуз-

ные изменения этого типа наблюдаются при бактериальных и грибковых

пневмониях, альвеолярном отеке легких, туберкулезе легких, респиратор-

ном дистресс-синдроме взрослых, острой интерстициальной пневмонии,

криптогенной организующейся пневмонии (облитерирующем бронхиолите

с организующейся пневмонией). Снижение рентгенологической плотности

легочной ткани может быть обусловлено разрушением легочной ткани при

эмфиземе и сотовом легком, также это может быть связано с уменьшением

25

кровотока в результате патологии мелких бронхов и сосудов (Ю.Б. Лиш-

манов, 2012; Е.А. Мершина, 2012).

1.4. Компьютерная томография в диагностике лимфогенного

канцероматоза легких

По данным ряда авторов (И.А. Соколина, 2010; J. Pavelic, 2010;

P. Prakash, 2010) последние исследования, проведенные по данной темати-

ке, имели следующие результаты: наиболее частой формой интерстици-

альных поражений легких явились диссеминации злокачественного проис-

хождения, в частности гематогенное метастазирование, лимфогенный кар-

циноматоз, раковый лимфангит; гематогенные метастазы легких проявля-

ются множественными мономорфными или полиморфными очагами раз-

ного размера, которые располагаются в легочной ткани хаотично и, как

правило, не связаны с интерстициальными структурами; характерным КТ-

признаком является отчетливая связь большинства очагов с мелкими арте-

риальными сосудами; интерстициальные изменения при этом не столь вы-

ражены или вообще отсутствуют (В.П. Власов, 2008). Лимфогенный кар-

циноматоз при РКТ представлен преимущественно интерстициальными

изменениями или сочетанием очаговых и интерстициальных изменений.

Характерным РКТ диагностическим признаком для данного вида метаста-

зирования является утолщение всех структур легочного интерстиция, что

приводит к появлению перибронхиальных «муфт» и увеличению диаметра

рядом расположенных артерий. Наиболее отчетливо указанные изменения

выявляются в прикорневой зоне легких. Изменения стенок мелких внутри-

дольковых артерий и бронхов сопровождаются появлением центрилобу-

лярных очагов в кортикальных отделах. Междольковые перегородки в

этих зонах равномерно утолщаются и отображаются в виде многочислен-

ных полигональных структур. Наиболее крупные междольковые перего-

родки располагаются почти перпендикулярно реберной и медиастинальной

26

плевре и напоминают линии Керли. В дальнейшем лимфостаз распростра-

няется на межальвеолярные перегородки и характеризуется неравномер-

ным уплотнением легочной ткани по типу «матового стекла», что выявля-

ется при компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР)

(И.Е.Тюрин, 2010, 2012; H. Kauczor, 2012). Дополнительные диагностиче-

ские возможности РКТ в выявлении легочных метастазов позволяют в це-

лом ряде случаев полностью отказаться от некоторых сложных методик,

направленных на выявление метастазирования, таких, как ангиография,

медиастинография, пневмомедиастинография, плевроскопия, что суще-

ственно снижает лучевую нагрузку на пациентов и медицинский персонал

(Л.А. Атанасян, 1977; С.Е. Борисов, 1995; Р.И. Габуния, 1996; И.Е. Тюрин,

1998, 2010, 2012; H. Kauczor, 2012; C. Schaefer-Prokop, 2012; Y. Umeda,

2011).

1.5. Компьютерная томография в диагностике диссеминированного тубер-

кулеза легких

Также довольно обширной по распространенности является группа

больных диссеминированным туберкулезом легких. Как известно, диссе-

минированный туберкулез органов дыхания характеризуется наличием

множественных специфических очагов в легких. В зависимости от пути

распространения микобактерий туберкулеза выделяют гематогенный и

лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Туберкулезные ге-

матогенные диссеминации характеризуются наличием очаговых измене-

ний в легких. При КТВР в легких преобладают изменения крупных интер-

стициальных структур, в частности междольковых перегородок, в то время

как общее повышение плотности легочной ткани не столь выражено.

Утолщение междольковых перегородок и стенок мелких бронхов приводит

к появлению характерной сетчатой деформации легочного рисунка, наибо-

лее выраженной в зонах скопления очагов. Плотность легочной ткани в ба-

27

зальных сегментах легких может значительно понижаться (до -900 -950

HU), что свидетельствует о развитии эмфиземы (М.С. Греймер, 1991;

Н.М. Корецкая, 1992; И.Е. Тюрин, 1998; A. Bohadana, 2014; K.S. Lee, 2012).

При лимфогенных туберкулезных диссеминациях специфические

изменения локализуются преимущественно в средних отделах легких,

главным образом, на уровне корней и в меньшей степени в верхушечных и

нижнебазальных сегментах легких. Характерной особенностью туберку-

лезных лимфогенных диссеминаций является преобладание интерстици-

альных изменений, среди которых располагаются мелкие очаги (Н.К. Бо-

рисова, 1997; И.Е. Тюрин, 1996; Е.Н. Янченко, 1987; H. Prosch, 2013).

При КТВР на фоне неравномерного повышения плотности легочной

ткани удается выявить очаги различного размера, неправильной формы, с

нечеткими контурами. Вокруг них располагаются множественные милиар-

ные и мелкие очаги. В различных зонах легких могут выявляться просветы

мелких бронхов с резко утолщенными стенками, а также уплотненные

междольковые перегородки. Наряду с указанными изменениями в ткани

легких нередко выявляется увеличение лимфоузлов корней легких и сре-

достения, преимущественно паратрахеальной и бифуркационной групп.

Туберкулезные бронхогенные диссеминации возникают обычно при нали-

чии в легком свежей полости распада или длительно существующей ту-

беркулезной каверны, а также при туберкулезе крупного бронха или внут-

ригрудных лимфатических узлов, протекающих с формированием бронхо-

железистого свища (М.И. Перельман, 2013). При бронхогенной диссеми-

нации преобладают выраженные очаговые изменения над интерстициаль-

ными. При этом очаги имеют полиморфный характер, разные размеры (от

2 до 7 мм), располагаются преимущественно в субплевральных отделах

легких, чаще в средних и нижних долях. Часть очагов может иметь слив-

ной характер с образованием более крупных фокусов неправильной фор-

мы. Контуры очагов, как правило, четкие, ровные, форма их округлая

(М.И. Перельман, 2013). При КТВР в центре некоторых очагов нередко

28

удается дополнительно обнаружить просвет мелкого бронха или неболь-

шие участки деструкции. Свежие туберкулезные диссеминации в легких

характеризуются умеренным повышением плотности легочной ткани в

зоне поражения, на фоне которого отчетливо видны утолщенные междоль-

ковые перегородки. Хронические туберкулезные легочные диссеминации

сопровождаются появлением участков внутридольковой или буллезной

эмфиземы вокруг очагов.

1.6. Компьютерная томография в диагностике саркоидоза легких

Сходную с туберкулезом клиническую и рентгеноморфологическую

картину имеет саркоидоз органов дыхания, который сопровождается раз-

витием смешанной очагово-интерстициальной диссеминации в легких

(М.И. Перельман, 2013; В.А. Порханов, 2006). Патологические изменения

наиболее выражены в средних отделах легких, главным образом на уровне

корней, и постепенно уменьшаются по направлению к верхушкам легких и

диафрагме. Изменения в легких представлены диффузным утолщением

стенок крупных бронхов, часто с наличием перибронхиальных «муфт» и

инфильтратов, которые располагаются вдоль крупных бронхов. В корти-

кальных отделах легких инфильтраты имеют округлую форму, нечеткие

контуры и располагаются центрилобулярно. При этом междольковые пере-

городки неравномерно утолщены, в них выявляются множественные мел-

кие очаги, в результате чего они могут приобретать форму «четок»

(М.И. Перельман, 2013). Типичным признаком саркоидоза 1 стадии явля-

ется увеличение внутригрудных лимфатических узлов. При дальнейшем

развитии процесса и переходе его во 2 стадию выявляется мелкоочаговая

диссеминация в легких, морфологическим субстратом которой служит

саркоидная гранулема. При прогрессировании заболевания происходит по-

степенное увеличение перибронхиальных инфильтратов в области корней

легких, укрупнение и слияние очагов с формированием мягкотканых кон-

29

гломератов и развитием перибронхиального склероза. В таких конгломера-

тах полости распада образуются редко, а известь не откладывается, что яв-

ляется отличительным признаком при дифференциальной диагностике с

туберкулезом (М.И. Перельман, 2013). Применение КТВР позволяет с от-

носительной достоверностью отличать саркоидоз от диссеминированного

туберкулеза (Н.К. Борисова, 1988; В.П Ефимьевский, 1988; И.Е. Тюрин,

1996; R.G.M. Keijers, 2011). Отличительными РКТ-диагностическими при-

знаками являются: типичная локализация изменений в легких, характерное

сочетание перибронхиальных инфильтратов, неравномерное утолщение

междольковых перегородок с множественными перилимфатическими оча-

гами вокруг (И.Е. Тюрин, 2010).

1.7. Компьютерная томография в диагностике идиопатического легочного

фиброза

При альвеолитах РКТ позволяет определить активность и стадию за-

болевания. При идиопатическом легочном фиброзе (ИФЛ) активный вос-

палительный процесс характеризуется диффузным отеком и клеточной

инфильтрацией межальвеолярных перегородок. Эти изменения наиболее

отчетливо видны на компьютерных томограммах высокого разрешения в

виде неравномерного повышения плотности легочной ткани с появлением

«стекловидного» ее уплотнения или симптома «матового стекла», утолще-

ния внутридолькового и междолькового интерстиция, что создает картину

мелкоячеистой деформации легочного рисунка (М.М. Илькович, 1990,

2011; А.Г. Хоменко, 1996; J.G. Im, 2012; G. Raghu, 2011; N. Sverzellati,

2013; R. Vij, 2011). В результате замещения клеточной инфильтрации со-

единительной тканью развиваются склеротические изменения, что ведет к

формированию эмфиземы и бронхоэктазов. Конечным этапом патологиче-

ского процесса становится «сотовое легкое» (М.М. Илькович, 2011). При

экзогенном аллергическом альвеолите (ЭАА), возникающего в результате

30

воздействия на органы дыхания различных экологических, профессио-

нальных, медикаментозных и других факторов. Изменения в легких харак-

теризуются появлением множественных мелких гранулем, которые фор-

мируются вокруг внутридольковых бронхов, в сочетании с отеком и кле-

точной инфильтрацией легочного интерстиция (Н.В. Путов, 1984). При КТ

выявляются многочисленные мелкие внутридольковые очаги, расположен-

ные преимущественно в кортикальных отделах легких. В зависимости от

преобладания экссудативного или продуктивного типа реакции очаги мо-

гут иметь нечеткие или, наоборот, четкие наружные контуры. При исполь-

зовании КТВР отличительным признаком ЭАА является расположение

очагов внутри долек в сочетании с изменениями внутридолькового интер-

стиция умеренной выраженности (И.Е. Тюрин, 2010).

Применение КТВР позволяет выявлять единичные и множественные

тонкостенные воздушные полости различных размеров. Чаще всего они

располагаются субплеврально. Так же использование КТВР позволяет бо-

лее детально оценить локализацию и распространенность буллезных изме-

нений в легких, соотношение их с плевральной поверхностью (П.В. Вла-

сов, 2008). Бронхоэктазы представлены на компьютерных томограммах

как округлые образования, расположенные по ходу бронхов различного

калибра. Нередко в них могут определяться горизонтальные уровни жид-

кости. Иногда заполненные жидкостью бронхоэктазы отображаются на

томограммах в виде множественных крупноочаговых, хорошо очерченных

округлых образований, расположенных на фоне измененной легочной тка-

ни. В ряде случаев они могут напоминать по виду кистовидные образова-

ния с неровными контурами (П.В. Власов, 2008). Бронхоэктазы, в зависи-

мости от их формы, имеют вид тубулярных или кольцевидных структур.

Значение компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике

бронхоэктазов сводится обычно к уточнению распространенности патоло-

гических изменений и оценке характера осложнений в легких. КТВР явля-

ется высокочувствительным методом выявления диффузных интерстици-

31

альных поражений легких. Применение методики КТВР в программе ком-

плексного лучевого исследования позволяет с большой достоверностью

выявлять различные рентгеноморфологические изменения паренхиматоз-

ной ткани легкого, нередко еще до появления выраженных клинических

симптомов болезни (И.Е. Тюрин, 2003, 2010; Th. J. Vogl, 2012; G.R. Wash-

ko, 2011). Использование КТВР дает возможность обследовать больных по

более укороченной диагностической программе (алгоритму), что снижает

суммарную лучевую нагрузку на пациентов и медицинский персонал

(И.Е. Тюрин, 2003; P. Grenier, 2012).

Таким образом, компьютерная томография высокого разрешения не

сегодняшний день является основной методикой, позволяющей получить

максимально возможную информацию о большом многообразии измене-

ний структуры легочной ткани при различных интерстициальных процес-

сах. И, несмотря на все выше сказанное, остаются трудности в диагностике

отдельных случаев дифференциальной диагностики интерстициальных

процессов, требующие включения в диагностический алгоритм инвазив-

ных методов.

Все перечисленные обстоятельства требуют неуклонного поиска но-

вых путей решения данной проблемы по совершенствованию дифференци-

альной диагностике интерстициальных процессов в легких, повышения ка-

чества и снижения риска проведения инвазивных вмешательств. КТВР

значительно повышает значимость методов лучевой диагностики в выяв-

лении интерстициальных процессов легких, но в тоже время все еще оста-

ются трудности и диагностические ошибки. До настоящего времени не да-

на сравнительная оценка разрешающей способности широко применяемых

методов лучевой диагностики в сравнении с результатами гистологическо-

го исследования, позволяющая выстраивать диагностический алгоритм

при различных нозологических формах интерстициальных процессов лег-

ких. В настоящее время нет итоговых работ, направленных на разработку

методик, способных по своей значимости, максимально приблизиться к

32

морфологической оценке изменений легочной ткани при различных пато-

логических процессах. Не разрабатываются и не используются, потенци-

ально заложенные, технические возможности современного диагностиче-

ского оборудования.

Все это послужило основанием для проведения настоящего исследо-

вания и обобщения опыта полученного в ходе его выполнения.

33

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристические данные обследованных пациентов с различными

интерстициальными заболеваниями легких

За период с 2001 по 2009 годы в отделениях лучевой диагностики

клиник Кубанского государственного медицинского университета среди

обследованных пациентов у 3923 из них выявлены различные заболевания

легких. Из всего контингента больных с легочной патологией у 401

(10,2%) диагностированы диссеминированные процессы легких. Все забо-

левания, не имеющие диссеминированного поражения легочной ткани и в

том числе пневмонии, не входили в наши исследования. Среди общего

числа пациентов с выявленными диссеминированными процессами легких

мужчин было 283 (70,5%), женщин 118 (29,5%). Возраст обследуемых

больных варьировал от 15 до 82 лет.

Все исследования проводились с использованием современных ме-

тодов лучевой диагностики: рентгенологический (в том числе и цифровая

рентгенография), продольная томография, стандартная компьютерная то-

мография (КТ) и компьютерная томография высокого разрешения (КТВР).

Для определения чувствительности, специфичности и достоверности

результатов исследования, полученные данные обрабатывались методами

вариационной статистики с помощью программ «Microsoft Ехсеl 2010» и

«Statistica for Windows 6.0». Мы использовали методы вариационной ста-

тистики, корреляционного и дисперсионного анализов. Данные были пред-

ставлены в виде средней (М) и стандартного отклонения (SD). При пара-

метрическом распределении было произведено сравнение средних незави-

симых групп по количественным переменным, использовали t-критерий

Стьюдента, F-критерий Фишера (однофакторный дисперсионный анализ с

использованием критерия Шеффе). Оценка связей между показателями

была проведена с помощью корреляционного анализа с использованием

34

коэффициента корреляции Пирсона (r). Различия средних величин, а также

корреляционные связи нами принимались достоверными при уровне зна-

чимости р<0,05. При сравнении величин, выраженных в процентах, был

использован критерий согласия хи-квадрат (2).

Распределение данной группы больных в зависимости от возраста и

пола представлено в таблице 1.

Полученные данные исследования свидетельствуют о том, что пик

заболеваемости диффузными интерстициальными заболеваниями легких

приходится на возрастную группу 41-50 лет равно, как среди мужчин, так

и среди женщин.

Таблица 1

Распределение больных основной группы по возрастной и половой

зависимости

Возраст

(лет)

Пол Всего

мужчины женщины

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч.

ч.

%

До 20 1 0,2 1 0,2 2 0,4

21-30 7 1,7 3 0,7 10 2,5

31-40 51 12,7 21 5,3 72 18,0

41-50 134 33,4 55 13,8 189 47,1

51-60 59 14,7 25 6,2 84 21,0

Старше 60 31 7,7 13 3,2 44 11,0

Итого 283 70,4 118 29,6 401 100

Распределение больных по нозологическим формам среди получен-

ных результатов исследованиях представлено в следующем порядке: экзо-

генный аллергический альвеолит – 33 (8,2%), идиопатический легочной

фиброз – 103 (25,6%), гематогенные метастазы – 71 (17,7%), лимфогенный

канцероматоз 32 (8,0%), милиарный и диссеминированный туберкулез лег-

ких – 73 человек (18,3%), саркоидоз легких – 28 (7,0%), пневмокониозы 19

(4,8%), гистиоцитоз Х – 15 (3,7%). У 27 больных (6,7%) окончательный

диагноз не был установлен.

35

2.2. Оцениваемые морфологические изменения легочной ткани при раз-

личных диффузных интерстициальных заболеваниях с использованием

существующих методов лучевой диагностики

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) в наших исследованиях

составил наибольшую группу больных. При КТ патологические изменения

при ИЛФ выявляются более детально в сравнении с рентгеновским мето-

дом. Важнейшим преимуществом КТ является возможность достоверного

определения активности заболевания и, при необходимости, выбор опти-

мального места для открытой биопсии. Характерными признаками ИЛФ по

данным КТ являлись: при отсутствии очагов диффузные интерстициаль-

ные изменения в кортикальных отделах легких, преобладающая локализа-

ция изменений в нижних долях легких, сохранение видимости просветов

бронхов в зоне инфильтрации, эмфизема и расширение артериальных со-

судов, уменьшение объема легких. Активный воспалительный процесс при

ИЛФ характеризовался диффузным отеком и клеточной инфильтрацией

межальвеолярных перегородок. При КТ эти изменения проявляются в виде

более или менее равномерного повышения плотности легочной ткани в

кортикальных отделах по типу «матового стекла». В зоне уплотнения от-

четливо видны просветы бронхов. При этом также происходит утолщение

внутридолькового и междолькового интерстиция, что создает картину

мелкоячеистой деформации легочного рисунка в измененных участках.

Развитие склеротических изменений в результате замещения клеточной

инфильтрации соединительной тканью приводит к появлению эмфиземы и

бронхоэктазов. Воздушные полости и расширенные деформированные

бронхи локализуются в зонах уплотнения легочной ткани. Конечным эта-

пом развития патологического процесса является «сотовое легкое». При

этом в субплевральных отделах формируются множественные мелкие воз-

душные полости с толстыми неровными стенками, представляющие собой

измененные междольковые и межацинозные перегородки.

36

Гематогенные метастазы чаще всего возникают при локализации

первичного очага в голове и шее, молочной железе, поджелудочной желе-

зе, желудке и толстой кишке, почках, матке и половых железах, предста-

тельной железе.

Метастазы возникают в результате фиксации опухолевых клеток в

стенках внутридольковых сосудов и легочных капилляров. Реже фрагмен-

ты опухоли обтурируют мелкие легочные артерии и вызывают тромбоэм-

болию и инфаркт легкого. В последующем зоны кровоизлияния прораста-

ют опухолевыми клетками.

При КТ гематогенные метастазы характеризуются наличием в легких

множественных мономорфных или полиморфных очагов различного диа-

метра. Метастатические очаги располагаются в легком хаотично, вне связи

с интерстициальными структурами. Количество очагов увеличивается в

каудальном направлении, от верхушек легких к диафрагме. У многих

больных в верхушечных сегментах очаги вообще отсутствовали. Харак-

терным признаком является отчетливая связь большинства очагов с мел-

кими артериальными сосудами. При этом сосудистые ветви упираются в

очаговые образования. Интерстициальные изменения не выражены или во-

обще отсутствуют. Полости деструкции выявлялись у 5-7% больных с ге-

матогенными метастазами, обычно в крупных очагах.

Лимфогенный карциноматоз возникает в результате распространения

опухолевых клеток по лимфатическим сосудам легких. Первичная опухоль

может локализоваться в легком, молочной железе, желудке, поджелудоч-

ной железе. Развитие лимфогенного карциноматоза, как правило, осу-

ществляется двумя способами. Чаще всего он возникает при первично ге-

матогенном распространении опухолевых клеток, которые затем проника-

ют в стенку сосудов и распространяются по лимфатическим сосудам от

периферических отделов легкого к корню. При другом варианте происхо-

дит первичное поражение лимфатических узлов средостения с последую-

37

щим распространением опухолевых клеток по лимфатическим сосудам ре-

троградно, от корня легкого к кортикальным отделам.

При компьютерно-томографическом исследовании лимфогенный

карциноматоз характеризовался изолированными интерстициальными из-

менениями или сочетанием очаговых и интерстициальных изменений. Они

могут быть генерализованными, двухсторонними или односторонними,

иногда локализоваться в пределах одной доли. Характерным является

утолщение всех структур легочного интерстиция, включая перифериче-

ский, аксиальный и септальный.

Утолщение аксиального интерстиция приводит к появлению периб-

ронхиальных муфт и увеличению диаметра рядом расположенных артерий.

Контуры сосудов и бронхов становятся нечеткими. Эти изменения хорошо

определяются в прикорневой зоне. Изменения стенок мелких внутридоль-

ковых артерий и бронхов сопровождаются появлением центрилобулярных

очагов в кортикальных отделах. Междольковые перегородки в этих зонах

равномерно утолщаются и изображаются в виде многочисленных полиго-

нальных структур. Наиболее крупные междольковые перегородки распо-

лагаются перпендикулярно реберной и медиастинальной плевре и опреде-

ляются как линии Керли. При более глубоком поражении интерстициаль-

ных структур легкого происходит утолщение внутридольковых перегоро-

док. Это приводит к появлению мелкоячеистой деформации легочного ри-

сунка. В дальнейшем лимфостаз распространяется на межальвеолярные

перегородки и характеризуется неравномерным уплотнением легочной

ткани по типу «матового стекла».

У некоторых больных интерстициальные изменения сочетаются с

множественными мелкими очагами. Они имеют типичную перилимфати-

ческую локализацию и расположены в стенках сосудов и бронхов, меж-

дольковых перегородках, междолевой и костальной плевре.

Характерными признаками лимфогенного карциноматоза в сравне-

нии с другими интерстициальными заболеваниями являются плевральный

38

выпот и увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения.

Жидкость обычно накапливается в обеих плевральных полостях и быть

может не видна на обычных рентгеновских снимках в вертикальном поло-

жении. Увеличение лимфатических узлов средостения наблюдается не у

всех больных лимфогенным карциноматозом, особенно в начальных ста-

диях процесса.

Саркоидоз характеризуется развитием смешанной очагово-

интерстициальной диссеминации. Изменения локализуются преимуще-

ственно в средних отделах легких, на уровне корней, и наиболее выражены

в задних и передних сегментах верхних долей. По направлению к верхуш-

кам и диафрагме количество очагов постепенно уменьшается.

Изменения в легких при саркоидозе отличаются диффузным утол-

щением стенок крупных бронхов, часто с наличием перибронхиальных

инфильтратов. В прикорневой зоне такие инфильтраты располагаются

вдоль крупных бронхов. В кортикальных отделах инфильтраты имеют

округлую форму, нечеткие контуры и располагаются центролобулярно.

Междольковые перегородки неравномерно утолщены, в них видны множе-

ственные мелкие очаги. В результате перегородки приобретают форму че-

ток. Многочисленные очаги локализуются также в междолевой и косталь-

ной плевре. Типичным является увеличение лимфатических узлов корней

легких и средостения.

При дальнейшем развитии процесса происходит постепенное увели-

чение перибронхиальных инфильтратов в области корней легких, укруп-

нение и слияние очагов, развитие перибронхиального склероза. В резуль-

тате в прикорневой зоне задних сегментов верхних долей образуются

крупные мягкотканные конгломераты. Внутри этих образований опреде-

ляются просветы бронхов. Редко в таких конгломератах образуются поло-

сти или откладывается известь. В кортикальных отделах легких развивает-

ся эмфизема.

39

Пневмокониозы характеризуются наличием в легочной ткани мно-

жественных гранулем с изменениями периферического и септального ин-

терстиция, обычно умеренно выраженными. Локализация изменений в

легких и динамика процесса имеет большое сходство с саркоидозом.

В начальной стадии силикоза в легочной ткани образуются немного-

численные мелкие очаги. Типичная их локализация – задние сегменты

верхних долей легких. Очаги находятся перилимфатически, обычно в уме-

ренно утолщенных стенках долек. В дальнейшем количество и размеры

очагов увеличиваются, патологические изменения распространяются на

передние сегменты верхних долей, средние, а затем и нижние доли легких.

В задних сегментах верхних долей наиболее крупные очаги сливаются, в

результате чего образуются конгломераты неправильной формы. Посте-

пенно они увеличиваются в размерах, сливаются с корнем легкого, при

этом в кортикальных отделах легкого развивается эмфизема.

Крупные силикотические очаги имеют правильную округлую форму

и четкие контуры. Нередко в них, а также в конгломератах, так называе-

мых силикомах, появляются обызвествления. Одновременно с изменения-

ми в легочной ткани происходит постепенное увеличение лимфатических

узлов средостения и корней легких. Типичными являются диффузные, или

скорлупообразные обызвествления лимфоузлов. Применение КТ позволяет

определять стадию патологического процесса. Для первой стадии типичны

очаговые изменения в верхних долях легких. Для второй стадии характер-

но появление конгломератов, обычно в задних сегментах верхних долей. В

заключительной, третьей стадии происходит формирование крупных мяг-

котканых образований в прикорневой зоне в сочетании с эмфиземой. При

присоединении туберкулезной инфекции и развитии силикотуберкулеза

происходит появление плеврального выпота, новых инфильтратов и поло-

стей деструкции нетипичной для силикоза локализации. При этом основ-

ное значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение микобакте-

рий туберкулеза.

40

Гистиоцитоз Х относится к редким гранулематозным заболеваниям

неизвестной этиологии. В основе патологического процесса лежит форми-

рование характерных гистиоцитарных гранулем вокруг мелких внутри-

дольковых бронхов. При классическом рентгенологическом исследовании

гистиоцитоз трудно отличить от гематогенно-диссеминированного тубер-

кулеза, так как очаги локализуются также в верхних долях легких.

При КТ гистиоцитоз характеризуется сочетанием очаговых измене-

ний и множественных воздушных кист. Изменения преобладают в верхних

долях легких и постепенно уменьшаются в каудальном направлении. Оча-

ги преимущественно мелкие, располагаются центролобулярно или хаотич-

но, вне связи с интерстициальными структурами легочных долек. Пато-

гномоничным признаком гистиоцитоза Х является наличие множествен-

ных кист, величина которых колеблется от 5 до 30мм. Кисты имеют четко

очерченные ровные стенки. Кисты, более вероятно, являются вторичными

вследствие нарушения бронхиальной проходимости из-за появления пери-

бронхиальных гранулем.

2.3. Характеристика используемых методов исследования диффузных ин-

терстициальных заболеваний легких и их диагностическая ценность

2.3.1. Рентгенографический метод

Рентгенографическое исследование (обзорная рентгенография орга-

нов грудной клетки) характеризуется широкой доступностью, но относи-

тельно невысокой информативностью в дифференциальной диагностике

диффузных интерстициальных заболеваний легких. Данный метод иссле-

дования не всегда позволял получить объективные данные об изменении

легочной ткани даже на стадиях развернутой клинической картины и в

процессе выраженного развития структурных изменений.

В наших исследованиях все обзорные снимки грудной клетки вы-

полняли при фокусном расстоянии 1,5-1,7 м, что гарантировало сохране-

41

ние на рентгенограммах реальных размеров полученного изображения.

Прицельные снимки, при выполнении которых не ставилась цель сохра-

нить истинные размеры, делали за экраном с расстояния 60-80 см. Иссле-

дования выполняли на рентгенодиагностических аппаратах Duodiagnost

(Philips) и Jconos 2000 (Siemens). Из общей массы обследованных пациен-

тов с легочной патологией подозрение на диффузные интерстициальные

заболевания выявлено у 401 пациента. Нозологическая форма интерстици-

ального процесса по результатам рентгенологического исследования до-

стоверно установлена только у 116 пациентов, что составило 28,9% (рису-

нок 1).

Рисунок 1 - Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки боль-

ной Ш., 45 лет.

Отмечаются многочисленные полиморфные очаги преимущественно

средних и нижних легочных полей обоих легких, часть из которых

имеют сливной характер (проводимая антибактериальная терапия не

дала положительного результата).

Заключение: Диффузный интерстициальный процесс легких (нозоло-

гическая форма не указана).

В большинстве случаях диагноз подтверждался в основном клиниче-

ски, а также с использованием белее информативных методов лучевой ди-

агностики и в отдельных случаях путем выполнения чрескожной или энд-

42

обронхиальной пункции. В значительном проценте наблюдений данные,

полученные при стандартной рентгенографии, не позволяли однозначно

высказать мнение о характере патологического процесса. Как видно на ри-

сунке 1 имеются многочисленные полиморфные очаги по всем легочным

полям обоих легких, часть из которых имеют сливной характер. Состояние

структур формирующих легочную дольку не визуализируется. Судить о

состоянии лимфоузлов и мелких деталях не представляется возможным.

Причиной этого является то, что легкие окружены более плотными тканя-

ми, на фоне которых, теряются более мелкие и менее плотные структуры

легочной ткани. На обзорном снимке больше половины проекции легких –

(почти 70%) скрыто за тенью ключиц, ребер, диафрагмы, грудины, сердца

и мягких тканей. Проводить дифференциальную диагностику диффузных

интерстициальных заболеваний легких представляло большие трудности.

При такой рентгенологической картине чаще всего выставляется диагноз

двусторонней пневмонии и назначается антибактериальная терапия. В

конкретном наблюдении (рисунок 1) при дальнейшем обследовании уста-

новлен окончательный диагноз экзогенный аллергический альвеолит.

Продольная томография так же является малоинформативным мето-

дом диагностики диффузных интерстициальных заболеваний легких (ри-

сунок 2).

Выполнение продольной томографии обеспечивается движение

рентгеновской трубки вдоль плоскости стола. Кассета с пленкой при этом

жестко соединена с трубкой и движется во время экспозиции в противопо-

ложном направлении. При таком методе сканирования изображение легоч-

ной ткани, расположенной выше и ниже выбранной плоскости недостаточ-

но экспонируется из-за движения трубки и «размазывается», информатив-

ным остается только выбранный слой, который условно является осью ка-

чания трубки по отношению к кассете. Так как минимальная толщина про-

дольного среза составляет 20-30 мм, а размер очагов диссеминации от 1 мм

до 10 мм и объясняет очень низкую выявляемость очагов диссеминации,

43

особенно малых размеров. В этой связи полученная томографическая кар-

тина, не имеющая высокой разрешающей способности в дифференциаль-

ной диагностике диффузных интерстициальных заболеваний легких, ис-

пользовалась нами очень редко.

Рисунок 2 - Продольная томограмма правого легкого.

Имеется зона понижения воздушности легочной ткани сливного

характера. Явных очагов диссеминации не выявлено.

2.3.2. Стандартная компьютерная томография

Всем пациентам с подозрением на диффузные интерстициальные за-

болевания легких (401 человек) выявленных при рентгенологическом ис-

следовании производилась стандартная компьютерная томография. Иссле-

дования выполнялись на рентгеновском компьютерном томографе фирмы

CТe-Plus(GE) и Somatom Emotion 6 (Siemens). КТ исследование начиналось

с получения обзорной цифровой рентгенограммы (топограммы), которая

представляла собой обзорный снимок грудной клетки в прямой проекции.

По топограмме производилась разметка для выполнения аксиальных томо-

44

графических срезов, от верхушек легких, в положении больного на спине с

заведенными за голову руками, до задних отделов реберно-

диафрагмальных синусов. Сканирование выполнялось при задержке обыч-

ного (не форсированного) вдоха. Толщина томографического слоя и шаг

стола составлял 5 мм.

На рисунке 3 представлены томограммы на уровне верхушек легких,

на уровне средних отделов легочного ствола и на уровне поперечника

сердца. В данном случае толщина среза равна 5 мм. Визуализируется нор-

мальная легочная ткань, на фоне которой виден неизмененный легочной

рисунок. Жидкость в задних плевральных синусах не определяется, внут-

ригрудные лимфатические узлы не увеличены, сердце в поперечнике не

расширено.

.

Рисунок 3 - Стандартная спиральная компьютерная томография

органов грудной клетки больного М., 54 лет на различных уров-

нях.

Отчетливо дифференцируется легочная ткань. Патологических

изменений легких не выявлено.

В отличие от обзорной рентгенографии на компьютерных томограм-

мах отчетливо визуализируется легочная паренхима, имеется возможность

оценить состояние лимфатических узлов, что значительно повышает ин-

формативность данного метода. Достоверный диагнозов при стандартной

компьютерной томографии, подтвержденный клинически и морфологиче-

ски в наших исследованиях был выставлен у 226 пациентов, что составило

56,4%. Но даже после проведения стандартной компьютерной томографии

45

больше чем в 1/3 наблюдений выдавалось заключение интерстициальный

процесс легких без указания нозологической формы патологического про-

цесса. При сравнении с рентгеновским методом дифференциально-

диагностические возможности стандартной компьютерной томографии по-

вышаются более чем в 2 раза, но, как показывает статистика, все же оста-

ется необходимость в проведении исследований максимально приближа-

ющих к морфологической верификации диссеминированных изменений

легочной ткани. Учитывая тот факт, что стандартная компьютерная томо-

графия выполняется с толщиной среза 5 мм, а томографический срез это

результат усреднения всех структур в зоне сканирования, то мелкие очаги

не всегда отчетливо визуализируются, что является основным недостатком

этой методики для дифференциальной диагностики мелкоочаговых диссе-

минированных процессов. В этой связи для более детальной визуализации

измененной легочной паренхимы нами использовалась методика высокого

разрешения, когда толщина томографического среза составляла 1- 1,25 мм.

2.3.3. Компьютерная томография высокого разрешения,

особенности и параметры её выполнения

Единого общепринятого протокола для высокоразрешающей РКТ

легких в настоящее время нет. Обычно используют два основных варианта

исследования. Первый предполагает дополнение обычной (последователь-

ной или спиральной) КТ грудной полости большим или меньшим количе-

ством томограмм выполненных в условиях высокого разрешения. Томо-

граммы могут выполняться на определенном расстоянии (2-3-4 см) друг от

друга, или на заранее определенных уровнях интереса (дуга аорты, корень

легкого, основание легкого и т.д.). Второй протокол предполагает выпол-

нение как правило, единственной серии томограмм в условиях высокораз-

решающей КТ. Исследование проводилось от верхушек легких до диа-

фрагмы, при шаге стола 1-1,25 см, в положении больного на спине, на жи-

46

воте или на спине и на животе. В наших наблюдениях использовались оба

протокола (рисунок 4). Необходимый протокол, количество томограмм и

положение больного определяется в зависимости от клинической ситуа-

ции.

Томограммы с использование протокола высокого разрешения пред-

ставленные на рисунке 4. КТ-срезы выполненные на уровне верхушек и

базальных отделов легких. По всем легочным полям обоих легких, увели-

чиваясь к базальным отделам, определяется снижение воздушности легоч-

ной ткани по типу «матового стекла».

Рисунок 4 - Компьютерная томография высокого разрешения

больного К., 56 лет.

Был выбран первый вариант. При этом толщина слоя составляла

1 мм, шаг стола 40 мм, томограммы выполнялись на уровне вер-

хушек и базальных отделов легких.

Легочный рисунок значительно усилен за счет интерстициального

компонента и, также, деформирован по сетчато-ячеистому типу. На этом

фоне видны немногочисленные мелкие и милиарные очаги до 1-3мм.

Жидкости в задних плевральных синусах не определяется. Достоверный

диагноз при компьютерной томографии высокого разрешения, подтвер-

жденный клинически и морфологически был установлен у 314 пациентов,

что составило 78,1%. Данные проведенных исследования представлены в

таблице 2, где отмечается значительное повышение диагностической цен-

ности метода КТВР. В тоже время остается достаточно большой процент

47

когда, используя даже КТВР, не позволяет точно определить конкретную

нозологическую форму интерстициального процесса легких.

Таблица 2

Диагностические возможности рентгенологических методов

исследования диффузных интерстициальных заболеваний легких

Методы Количество

обследованных

больных

Количество диагнозов, подтвер-

жденных морфологически и кли-

нически

Абс %

Рентгенологический 401 116 28,9±0,11

Стандартная КТ 401 226 56,4±0,07

КТ высокого разре-

шения

401 313 78,1±0,03

2.3.4. Изучение причин недостаточной информативности существующих

лучевых методов при проведении дифференциальной диагностики диф-

фузных интерстициальных заболеваний легких

Представленные выше данные таблиц наглядно демонстрируют сте-

пень разрешающей способности различных современных методов лучевой

диагностики диффузных интерстициальных заболеваний легких. Самым

низкоинформативным методом в дифференциальной диагностике данной

патологии является рентгенологический метод. По обзорной рентгеногра-

фии органов грудной клетки меньше чем в 1/3 случаев удается выявить

диффузные интерстициальные заболевания легких на ранней стадии забо-

левания, а провести дифференциальный диагноз крайне затруднительно,

зачастую просто невозможно. Основной причиной этого является отсут-

ствие четкой визуализации структур легочной ткани из-за выраженного

суммарного эффекта структур грудной клетки (рисунок 1).

Стандартная компьютерная томография в значительной степени

расширяет диагностические возможности в выявлении и проведении диф-

ференциальной диагностики многих диффузных интерстициальных забо-

леваний легких. Помимо изменений в легких, метод позволяет проводить

48

оценку внутригрудных лимфоузлов, трахеи, бронхов, плевральных сину-

сов. Однако, учитывая, тот факт, что размеры патологических очагов при

диффузных интерстициальных заболеваний легких варьируют в пределах

от 1 до 3 мм, а толщина томографического слоя в данной методике состав-

ляет 5 мм, проводить дифференциальную диагностику процессов с незна-

чительно различающимися структурными изменениями и размерами оча-

гов диссеминации, при различных нозологических формах, не всегда уда-

ется.

Компьютерная томография высокого разрешения за счет тонкого

среза (0,6-1-1,25 мм) позволяет более отчетливо визуализировать и диффе-

ренцировать мелкоочаговые образования в легких, что дает возможность

выставить правильный диагноз почти в 78,6% случаев (рисунок 5). На

представленных изображениях отчетливо видна разница в разрешающей

способности стандартной КТ и КТ высокого разрешения, что необходимо

выполнять при выявлении данной патологии.

И, тем не менее, невзирая на то, что бурно развивающиеся современ-

ные методы медицинской визуализации, способствующие значительному

повышению возможностей в дифференциальной диагностике диффузных

интерстициальных заболеваний легких, в достаточно большом проценте

составляют трудности в интерпретации полученного изображения в плане

дифференциальной диагностики. По данным нашим исследований в 21,4%

даже после проведения ВРКТ требуется морфологическая верификация

многих диффузных интерстициальных заболеваний легких.

49

а б

Рисунок 5 - Сравнении разрешающей способности в дифферен-

циальной диагностике диффузных интерстициальных заболева-

ний легких:

а – стандартное КТ исследование, выполненное срезом в 5 мм

имеющиеся изменения в S3 справа едва заметны;

б – компьютерная томография высокого разрешения того же па-

циента, КТ срез 1,25 мм, где более отчетливо выявляются изме-

нения (визуализируются буллы с мелкоочаговой диссеминацией

по периферии, чего нельзя было отметить при стандартном КТ

исследовании).

Обращая внимание на вышесказанное, данная ситуация настоятельно

требует поиска новых методов диагностики, позволяющих в кратчайшие

сроки с высокой степью точности приблизиться к достоверному диагнозу

для своевременного назначения соответствующего лечения. Это послужи-

ло поводом для разработки и апробации потенциальных возможностей

компьютерной томографии, основанных на применении специального ме-

тода сканирования, позволяющего значительно увеличить пространствен-

ное разрешение получаемого изображения, путем математического увели-

чения изображения, дающего возможность более детальному изучению

имеющихся изменений ткани легких при различных диффузных интерсти-

циальных заболеваний легких.

50

ГЛАВА 3.

РАЗРАБОТКА ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ

3.1. Методика специального КТ сканирования, повышающая раз-

решающую способность компьютерной томографии в диагностике

интерстициальных процессов легких

В предыдущей главе отмечено, что существующие на сегодняшний

день методы лучевой диагностики не во всех случаях позволяют опреде-

лить нозологическую форму некоторых интерстициальных процессов лег-

ких, что очень часто требует проведения дополнительного инвазивного ис-

следования. При изучении причин затрудняющих проведения дифферен-

циальной диагностики, даже при использовании КТ высокого разрешения,

на первый план выступает схожесть визуальной картины при многих ин-

терстициальных процессах легких, что является основным ограничением

диагностических возможностей существующих методов.

Главной задачей нашего исследования было расширение возможно-

стей компьютерной томографии в диагностике данной патологии. Все

наши усилия были направлены на получение увеличенного изображения

легочной ткани без потери качества, что могло бы способствовать более

детальному изучению изменений легочной ткани, характерных для раз-

личных нозологических форм интерстициальных процессов. Известно, что

получаемое изображение на мониторе при компьютерно-томографическом

исследовании является своего рода мозаичной картиной, состоящей из от-

дельных квадратиков (пикселей). Каждый пиксель несет определённую

информацию, являющуюся составной частью данного изображения. Ин-

формация, заключенная в каждый пиксель, это всего лишь интенсивность

его свечения, ограниченная его площадью и соответствует его размеру (за-

висит от разрешения математической матрицы). На основании разницы

свечения, аналогично множеству цветовых «мозаичных квадратиков»

51

(пикселей), формируется изображение. В математической матрице, как и в

реальной мозаичной картине, сохраняется четкая закономерность, чем

меньше пиксель («мозаичный квадратик»), тем четче изображение. При

попытке простого физического увеличения изображения менялся и размер

(площадь) пикселя, но интенсивность его свечения оставалась прежней и

распространялась на увеличенную площадь. При этом изображение теряло

всякое очертание, как это представлено на рисунке 6 а, б. Полученное та-

ким образом изображение не подлежало интерпретации, так как структура

легочной ткани искажалась и полностью терялась.

а б

Рисунок 6 - Сравнение компьютерно-томографического среза

нормальной легочной ткани с его математическим увеличением:

а - компьютерно-томографический срез неизмененного легкого;

б - математическое увеличение участка этого легкого.

Полученная картина не подлежит интерпретации. Увеличенное

таким образом изображение не позволяет дать оценку структу-

рам легочной ткани и выявить патологические изменения.

Неотъемлемое желание реализовать поставленную цель исследова-

ния подстегнуло нас к разработке дополнительных методов исследования,

путем реализации технических возможностей компьютерной томографии,

позволяющих получить изображение без искажения структур легочной

ткани. Для этого мы использовали методику сканирования ограниченного

52

участка легкого. При этом использовалось максимально уменьшенное поле

сканирования (от 15 до 20 мм) с минимальной толщиной томографическо-

го среза (0,6-1 мм). При ширине активной оптической апертуры компью-

терного томографа 55-65 см, реконструкция ограниченного участка легоч-

ной ткани позволяла увеличить изображение в 20-30 раз без потери каче-

ства, так как информация, полученная из выбранной зоны сканирования

распределяясь на всю матрицу. Данная методика сканирования не искажа-

ет полученное, таким образом, изображение и позволяет детально рассмот-

реть все структуры тканей легких, даже те, которые при КТ высокого раз-

решения дифференцировать не представлялось возможным (рисунок 7 а, б).

а б

Рисунок 7 - КТ срез неизмененного легкого:

а - отчетливо визуализируется легочная ткань в стандартном изоб-

ражении. Мелкие детали легочной ткани не дифференцируются;

б – использован специальный метод КТ сканирования.

Срез получен из кортикального отдела того же легкого. При таком

сканировании отчетливо визуализируется все элементы легочной

ткани: просвет бронхиолы, который не виден даже на КТ высокого

разрешения, также видны мелкие артериолы и венулы, которые на

рисунке «а» не дифференцируются.

Полученное изображение при использовании разработанного специ-

ального метода КТ сканирования участка легочной ткани приобретало вид

53

увеличенного изображения, где в отличие от стандартных методов скани-

рования отчетливо визуализируются все её структуры.

Учитывая такую высокую разрешающую способность данного мето-

да сканирования, мы применили её для дифференциальной диагностики

патологических состояний ткани легкого при различных интерстициаль-

ных процессах. Для этого, по стандартным КТ выбирали зону интереса,

где патологический процесс был наиболее выраженный. На топограмме

суживали зону сканирования шириной, не превышающей 20 мм, при тол-

щине среза от 0,6 до 1 мм. Ширина среза влияла на качество получаемого

изображения при различных нозологических формах интерстициальных

процессов. Мы не всегда использовали максимальное увеличение изобра-

жения. Для оценки некоторых структурных изменений легочной ткани ме-

нее увеличенное изображение имело более высокую диагностическую

ценность и наоборот. Варьируя шириной зоны сканирования, данная мето-

дика позволяет менять увеличение получаемого изображения. Чем меньше

ширина поля сканирования, тем изображение имело большее увеличение.

Коэффициент увеличения рассчитывается путем деления ширины (диамет-

ра) оптической апертуры компьютерного томографа на выбранную шири-

ну (диаметр) зоны сканирования (пример: ширина апертуры 55см, ширина

выбранной зоны сканирования 2 см. 55:2 = 27,5 раза). Данное сканирова-

ние проводилось в пошаговом режиме с движением стола от 10 до 40 мм

между сканами, что обеспечивало максимальное снижения лучевой

нагрузки на пациента и обеспечивало охват большего участка измененной

легочной ткани. Всего выполнялось от 4 до 8 сканов с такими параметра-

ми. Этого было достаточно для получения информации и практически сво-

дило к минимуму дополнительную лучевую нагрузку на пациента. Полу-

ченные изображения с использованием указанных параметров, при раз-

личных интерстициальных процессах легких, имели более выражение раз-

личия по сравнению с изображениями обычных КТ сканов и КТ высокого

разрешения (рисунок 8 а, б).

54

Представленное изображение, при стандартном сканировании участ-

ка патологически измененной легочной ткани, не имело выраженной спе-

цифичной картины и могло интерпретироваться неоднозначно. Изображе-

ние того же легкого, полученное при использовании разработанного спе-

циального метода КТ сканирования с указанными параметрами, приобре-

тало вид гистологического среза (рисунок 9 а, б).

а б

Рисунок 8 - КТ легкого больного Ш., 47 лет с подтвержденным

диагнозом идиопатический фиброзирующий альвеолит:

а – стандартная КТ;

б – специальное сканирование участка легкого.

Имеется значительное увеличение изображения без искажений,

позволяющего более детально оценивать изменения, характер-

ные для данного заболевания. Представлена морфологическая

структура «матового стекла».

Изображения участков легочной ткани (рисунок 9 а, б), полученные

различными способами. Принцип получения КТ изображения основан на

разнице денситометрической плотности структур легочной ткани. При по-

лучении гистологического среза происходит окрашивание его гематокси-

лин-эозином, где краситель накапливается в более рыхлых структурах и

получается изображение данного участка более насыщенное, соответству-

ющее цвету красителя. При получении цифровой копии гистологического

55

среза из микроскопа с увеличением в 20-25 раз получали цветное изобра-

жение, что имело менее выраженное сходство.

а б

Рисунок 9 - Сравнение разработанного метода КТ сканирования

с гистопрепаратом:

а – изображение участка легочной ткани того же пациента уве-

личенное в 22 раза, полученное при использовании разработан-

ного метода КТ сканирования;

б – гистологический срез препарата того же больного, получен-

ного при биопсии (увеличение в 20 раз).

После приведение гистологического среза к черно-белому изображе-

нию схожесть изображений значительно повышалась, как это представле-

но на рисунке 9 а, б.

Сравнивая оба изображения легочной ткани больного с подтвер-

жденным диагнозом ИФА можно отметить, что они имеют выраженное

сходство, небольшая разница структуры обусловлена преимущественно

тем, что сканирование и забор материала на гистологическое исследование

получен из разных участков легкого.

Таким образом, становится очевидным, что разработанный специ-

альный метод КТ сканирования легочной ткани (локальная компьютерная

томография высокого разрешения) значительно повышает диагностиче-

56

скую ценность компьютерной томографии и, по своей информативности,

максимально приближается к гистологическому исследованию. Данное

изображение участка лёгочной ткани можно получить сразу после прове-

дения сканирования, которое, для интерпретации, необходимо сравнивать

с гистологическим срезом. Информативность разработанной методики КТ

сканирования в наших исследованиях превысила даже КТ высокого раз-

решения. Учитывая высокую диагностическую ценность разработанного

метода КТ сканирования легочной ткани (ЛКТВР) можно рекомендовать

его для широкого применения в клиниках пульмонологического профиля.

3.2. Совершенствование специального метода сканирования ле-

гочной ткани, направленное на снижение

лучевой нагрузки на пациента

В начале наших исследований все сканирования с реконструкцией

ограниченных участков легочной ткани выполнялись непосредственно на

пациенте. Для этого по топограмме выбирались зоны интереса, и выполня-

лось сканирование в пошаговом режиме толщиной среза 0,6-1 мм и движе-

нием стола 30-40 мм между срезами с соответствующей реконструкцией

выбранной зоны. Этого было достаточно для получения необходимой ин-

формации и снижения лучевой нагрузки на пациента. Таким образом, мы

получали 5-6 специально выполненных срезов, из которых выбирали

наиболее информативные для интерпретации. Такое сканирование имело

хоть и небольшую, но дополнительную лучевую нагрузку на пациента. В

этой связи в дальнейшем наша методика была более модернизирована. По-

сле стандартного сканирования пациента снимали со стола, и все последу-

ющие реконструкции выполнялся без пациента. Нами использовалась

постпроцесиинговая реконструкция изображения с использованием функ-

ции Overview. Это позволяло по «сырым» данным выбирать зону, где име-

лись наиболее выраженные изменения легочной ткани. Максимальная зона

реконструкции при этом была не более 20 мм, толщина реконструктивного

57

среза была 0,6-1 мм. При такой обработке изображения, точно также как в

первом варианте получали информацию с маленького участка легкого,

распределенную на всю математическую матрицу без потери качества.

Данная методика позволяла получать больше срезов, так как сканирование

пациента не проводилось, а выполнялась только постпроцесиинговая ма-

тематическая обработка изображения с заданными параметрами по всей

выбранной зоне.

При сравнении изображения с непосредственным КТ сканированием

и постпроцессинговой реконструкцией участка легочной ткани того же па-

циента с использованием разработанного протокола разницы в получае-

мых изображениях практически не было (рисунок 10 а, б).

Рисунок 10 - Сравнение специального КТ сканировании легких с

математической реформацией изображения легочной ткани:

а - изображение участка легочной ткани полученное при непо-

средственном специальном КТ сканировании легких;

б - математическая реформация имеющегося изображения легоч-

ной ткани.

Структура легочной паренхимы, представленная на данных рисунках

практически одинаковая, исключение составляет лишь то, что сканирова-

лись различные участки легкого.

Представленный метод постпроцессинговой обработки изображения

исключает возможность повышения лучевой нагрузки на пациента, так как

58

дополнительное сканирование не проводилось. Выполнялось только стан-

дартное КТ сканирование грудной клетки, а в результате постпроцессинго-

вой обработки изображения диагностическая ценность его значительно

возрастала. Полученные данные позволяли очень детально изучать имею-

щиеся изменения в легочной ткани характерные для различных нозологи-

ческих форма интерстициальных заболеваний.

Таким образом, максимально эффективное использование техниче-

ских возможностей современных компьютерных томографов позволило

получить изображение различных форм интерстициальных процессов лег-

ких, по своим характеристикам, наиболее приближенное к гистологиче-

скому срезу при небольшом увеличении. Полученные результаты исследо-

вания позволили повысить уверенность в проведении дифференциальной

диагностики интерстициальных процессов легких. В сомнительных случа-

ях для подтверждения заключения больным выполнялась ФБС с чресброн-

хиальной биопсией (ЧББ) и последующим цитологическим и гистологиче-

ским исследованием легочной ткани. Следует отметить, что даже выпол-

ненная ЧББ не всегда была достаточно информативна при различных ин-

терстициальных процессах легких. Диагностическая ценность ЧББ при

ИФА невысока на начальных этапах его развития, так как при этом пре-

имущественно поражены периферические отделы легких. Поэтому части

пациентов выполнялась трансторакальная пункционная биопсия (ТТПБ),

которая имеет более высокую информативность, но в тоже время не лише-

на множества осложнений, таких как пневмоторакс, гемоторакс и воздуш-

ная эмболия. При выполнении наших исследований с применением специ-

ального метода КТ сканирования из всего контингента обследуемых,

биопсия была произведена 83 пациентам, что составило 20,6%. Осложне-

ния связанные с проведением этой процедуры были отмечены у 4 (4,8%)

пациентов. Трансторакальная пункционная биопсия не проводилась при

легочной гипертензии, выраженной сердечной и дыхательной недостаточ-

ности. Открытая биопсия легких (ОБЛ) обладала наибольшей информа-

59

тивностью в наших наблюдениях благодаря возможности осмотра поверх-

ности легкого и, как следствие, выбора места биопсии, взятию пробы в

разных местах и получению достаточного количества материала, который

исследовался гистологически, гистохимически, биохимически, бактерио-

логически. В наших исследованиях ОБЛ выполнена 7 (1,7%) пациентам.

Данное вмешательство проводили только тем больным, у которых верифи-

кация другими методами диагностики была не достаточная. Все ОБЛ вы-

полнялись торакальными хирургами по существующей форме с письмен-

ного согласия пациентов.

60

ГЛАВА 4.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗРАБОТАННОГО МЕТОДА

4.1. Практическое применение специального метода КТ сканирования в

диагностике интерстициальных процессов легких

4.1.1. Диагностические возможности разработанного метода сканирования

в выявлении идиопатического легочного фиброза

Идиопатический легочной фиброз (ИЛФ) в наших исследованиях

представляет наибольшую группу больных, это 103 (25,6%) человека от

общего числа больных с выявленным интерстициальным процессом лег-

ких. Из них в контрольную группу вошли 56 человек, в основную – 47 че-

ловек. Контрольной группе были выполнены первые три метода исследо-

вания - рентгенологический, стандартная компьютерная томография, ком-

пьютерная томография высокого разрешения, а пациентам основной груп-

пы применялась методика специального КТ сканирования (ЛКТВР). По

полученным результатам проведен анализ диагностической ценности раз-

личных лучевых методов, использованных для диагностики ИЛФ. Данные

применяемых методов исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Возможности существующих методов лучевой диагностики в выявлении

идиопатического легочного фиброза (контрольная группа)

Методы

исследования

Количе-

ство об-

следован-

ных боль-

ных

Число больных с ве-

рифицированным

при лучевых иссле-

дованиях диагнозом

Чув-

стви-

тель-

ность

Специ-

фич-

ность

Абс %

Рентгенологи-

ческий

56 10 18,4 26 21

Стандартная

КТ

56 31 56,3 60 42

КТ высокого

разрешения

56 42 75,7 78 77

61

Как видно из таблицы 3, при стандартной рентгенографии грудной

клетки, подтвержденных результатов рентгенологических исследований

составило всего 18,4%. При использовании стандартной КТ количество до-

стоверных результатов увеличивается на 37,9% и составило уже 56,3%. КТ

высокого разрешения позволило в подавляющем большинстве случаев

(75,7%) выставить правильный диагноз.

Таким образом, необходимо констатировать, что при использовании

существующих методов лучевой диагностики провести дифференциаль-

ную диагностику фиброзирующего альвеолита возможно только у троих из

четверых заболевших, а каждому четвертому необходимо проведение до-

полнительных инвазивных методов исследования. У пациентов основной

группы, где был применен разработанный специальных метод КТ сканиро-

вания количество подтвержденных диагнозов ИФА возросло на 13,6%, что

значительно увеличило диагностику заболевания в данной группе.

Таблица 4

Повышение диагностических возможностей существующих методов луче-

вого исследования с применением специального метода КТ сканирования

(основная группа)

Методы

исследования

Количе-

ство об-

следован-

ных боль-

ных

Число больных с ве-

рифицированным

при лучевых иссле-

дованиях диагнозом

Чув-

стви-

тель-

ность

Специ-

фич-

ность

Абс %

Рентгенологи-

ческий

47 8 17,4 26 21

Стандартная

КТ

47 26 57,2 60 42

КТ высокого

разрешения

47 35 75,6 78 77

Специальное

КТ сканиро-

вание(ЛКТВР)

47 42 89,3 92 89

По аналогии, пользуясь предыдущим сравнением, результативности

комплексного исследования пациентов контрольной группы, можно ска-

62

зать, что в основной группе правильный диагноз был установлен 9 из 10

обследуемых (таблица 4). Полученные данные подтверждены клинически,

часть из которых морфологически.

Заболеваемость фиброзирующим альвеолитом среди исследуемых

затрагиваются различные возрастные группы, но чаще люди среднего воз-

раста (40-50 лет). Женщины болеют примерно в 2 раза чаще мужчин.

Начало заболевания до 75% больных связывает с перенесенным гриппом,

ОРВИ – то есть начало заболевания острое, с повышением температуры. У

остальных больных начало заболевания постепенное: появлялась одышка,

сухой кашель, нарастала утомляемости. Одышка неуклонно прогрессиро-

вала – это главный признак заболевания.

Жалобы больных на невозможность выполнения глубокого вдоха,

усиливающие боли в груди и появляющийся сухой кашель иногда со скуд-

ной слизистой мокротой. Почти у всех пациентов происходила потеря ве-

са. Больные худели на 10-12 кг в течение несколько месяцев. Примерно у

40% больных отмечалось повышение температуры тела до 37-38 градусов,

развивался цианоз, даже наблюдалось транзиторное кровохарканье. У ча-

сти больных появлялись боли в суставах. У половины больных формиро-

вались пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых сте-

кол», как признак хронической тканевой гипоксии. При перкуссии выявля-

лось притупление легочного звука над нижними легочными полями. При

аускультации нежная крепитация, ослабленное везикулярное дыхание. При

наличии у пациентов легочной гипертензии выслушивался акцент II тона

над легочной артерией. Все эти проявления характерны для многих интер-

стициальных процессов.

Основным патогенетическим механизмом у данной категории пациентов,

определяющим клиническую картину, является развитие альвеолярно-

капиллярного блока. Все эти изменения происходит в легочных дольках.

На рисунке 11 представлено строение легочной дольки в увеличенном ви-

де, что формирует представление о возможных структурных изменениях

63

происходящих при ИФА, выявление которых будет являться превалирую-

щим признаком данного заболевания.

Рисунок 11 - Элементы легочной доль-

ки. (И.Е. Тюрин 2003 г.)

1- трахея

2- левое легкое

3- легочная артерия

4- бронхиальная вена

5- бронхиальная артерия

6- легочные нервы

7- волокна гладкой мускулатуры

8- альвеолы

9- альвеолы в разрезе

10- альвеолярные протоки

11- основная мембрана висце-

рального листка плевры

12- мезотелий висцерального

листка плевры

13- сеть эластических волокон

14- соединительно-тканный

слой

15- капиллярная сеть альвеол

16- лимфатические сосуды

17- преддверие

18- альвеолярные бронхиолы

19- терминальные бронхиолы

20- бронхиолы

21- легочные вены

22- бронх

23- правое легкое

От степени выраженности альвеолярно-капиллярного блока зависит

степень снижения диффузионной способности легких и, соответственно,

степень выраженности дыхательной недостаточности, артериальной гипо-

ксемии, их клинических проявлений. Снижение диффузионной способно-

сти связано со степенью выраженности фиброзных изменений межальвео-

лярных перегородок и потерей альвеолярным эпителием дыхательных

функций в связи с метаплазией его в кубический эпителий. Степень сни-

жения диффузионной способности напрямую зависит от степени наруше-

ния перфузии в легочной дольке. Все перечисленное изменения, а также

64

рефлекторное сужение сосудов легких способствует повышению давления

в легочной артерии, что приводит к развитию «легочного» сердца. Изме-

нения в паренхиме легких при ИФА можно представить в виде трех взаи-

мосвязанных процессов: воспаления, отека и фиброза. Все перечисленные

процессы характеризуются 5 стадиями патоморфологических изменений в

легочной ткани у больных ИФА, все они имеют различные проявления:

1 стадия – отек межальвеолярных перегородок, извитость капилляров, кле-

точная инфильтрация.

2 стадия – экссудация серозно-фиброзной жидкости в альвеолы, что при-

водит к облитерации альвеолярного пространства.

3 стадия – вовлечение в процесс бронхиол с формированием мелких кист и

разрушением структуры альвеол.

4 стадия – нормальная структура ткани легкого полностью нарушается, ки-

стозные полости постепенно увеличиваются.

5 стадия – образование так называемого «сотового легкого». Кисты в диа-

метре достигают 1 см.

Из вышесказанного становится понятным, что рентгеновская во мно-

гом картина зависит от стадии развития ИФА. В наших исследованиях

рентгенологически локализация патологического процесса выявлялась ча-

ще всего двусторонняя с наибольшей выраженностью по периферии и в

нижних долях легких, что указывало преимущественно на 4 и 5 стадии

развития процесса.

Учитывая, что данная работа направлена на реализацию возможно-

стей компьютерной томографии и, так как, при интерстициальных процес-

сах изменения в основном происходят на уровне легочной дольки, поэтому

методика должна позволять оценивать её состояние. Существующие мето-

ды лучевой диагностики не позволяют в полном объеме провести данную

оценку.

При рентгенологических исследованиях на ранних этапах развития

заболевания, при формировании стадии воспаления и интерстициального

65

отека на снимках появлялись дополнительные элементы легочного рисун-

ка с нечеткими контурами. Корни теряют свою структурность, и только на

поздних стадиях выявлялось значительное утолщение межальвеолярных

перегородок - линии Керли. При заполнении альвеол экссудатом диффузно

понижается прозрачность легочных полей (симптом матового стекла), за-

тем появляется сетчато-тяжистый рисунок, перекрывающий нормальный

сосудистый рисунок легких. В нижних легочных полях появляются пере-

городочные линии, дисковидные ателектазы, вздутые дольки. Вокруг со-

судистого рисунка появлялись муфтообразные утолщения (рисунок 12).

Рисунок 12 - Рентгенограмма участка легочной ткани при диф-

фузном поражении. Имеются снижение воздушности легочной

ткани по типу «матового стекла» с деформацией легочного ри-

сунка, небольшие дисковидные ателектазы. Данное изображе-

ние характерно для многих интерстициальных процессов.

66

Изображение представленное на рисунке 12 свойственно для многих

интерстициальных процессов и порой не имеет характерной особенности,

чем объясняется низкая разрешающая способность рентгеновского метода

в дифференциальной диагностике интерстициальных процессов легких.

Пространственное разрешение компьютерной томографии, без-

условно, повышает диагностическую ценность метода. Важнейшим пре-

имуществом КТ является возможность достоверного определения актив-

ности заболевания и, при необходимости, выбор оптимального места для

открытой биопсии. Характерными признаками ИФА по данным КТ явля-

ются: диффузные интерстициальные изменения в кортикальных отделах

легкого при отсутствии очагов, преобладание изменений в нижних долях

обоих легких, видимость просветов бронхов в зоне инфильтрации, умень-

шение объема легких и расширение артериальных сосудов. Активный вос-

палительный процесс при ИФА характеризуется диффузным отеком и кле-

точной инфильтрацией межальвеолярных перегородок. При КТ исследова-

нии эти изменения проявляются в виде более или менее равномерного по-

вышения плотности ткани легкого в кортикальных отделах по типу «мато-

вого стекла». В зоне уплотнения отчетливо видны просветы бронхов. Од-

новременно происходит утолщение внутридолькового и междолькового

интерстиция, что создает картину мелкоячеистой деформации легочного

рисунка в измененных участках. Развитие склеротических изменений в ре-

зультате замещения клеточной инфильтрации соединительной тканью

приводит к появлению эмфиземы и бронхоэктазов. Воздушные полости и

расширенные деформированные бронхи локализуются в зонах уплотнения

легочной ткани. Конечным этапом развития патологического процесса яв-

ляется «сотовое легкое». На рисунке 13 представлена КТ грамма на уровне

базальных отделов легких, где отчетливо визуализируются описанные из-

менения. В субплевральных отделах формируются множественные мелкие

воздушные полости с толстыми неровными стенками, представляющие со-

бой измененные междольковые и межацинозные перегородки, что имеет

67

характерную особенность для фиброзирующего альвеолита 3-4 стадии. На

данной стадии развития процесса диагностика не вызывает трудностей.

Все изменения характерные для данного заболевания становятся очевид-

ными.

Рисунок 13 - КТ грамма больного С., 40 лет с идиопатическим легоч-

ным фиброзом, верифицированного открытой биопсией. Определя-

ется сетчато-ячеистая деформация легочного рисунка на фоне, кото-

рого видны многочисленные буллы от 2 до 10 мм и немногочислен-

ные милиарные и мелкие очаги.

На более ранних стадиях проявления ИЛФ, даже при использовании

КТ исследования не всегда достаточно отчетливо выявляются вышеопи-

санные изменения, что не позволяет проводить достоверную дифференци-

альную диагностику интерстициального процесса (рисунок 14). Очень ча-

сто данная ситуация ставит перед врачом лучевой диагностики очень

трудные, а порой, неразрешимые задачи, требующие проведения дополни-

тельных исследований и даже прибегать к выполнению малоинвазивных

исследований.

68

Рисунок 14 - Интерстициальный процесс легких.

Полученные данные не позволяют установить нозологическую

форму. Представленные изменения легочной ткани могут быть

проявлением многих интерстициальных заболеваний на ранних

этапах развития. В большинстве случаях, для установки оконча-

тельного диагноза требуется дополнительное исследование

(биопсия легкого).

Данному пациенту, ввиду отсутствия специфических данных позво-

ляющих провести дифференциальную диагностику с использование луче-

вых методов исследования, выполнено гистологическое исследование (ри-

сунок 15). Материал получен при открытой биопсии легкого. Только на

основании результатов гистологического исследования был выставлен

окончательный диагноз – идиопатический легочной фиброз. На гистологи-

ческом срезе, при небольшом увеличении участка легочной ткани, отчет-

ливо визуализируются все вышеописанные изменения.

69

Рисунок 15 - Гистопрепарат при небольшом увеличении.

Участок легочной ткани при гистологическом исследовании со-

ответствует идиопатическому легочному фиброзу.

Рисунок 16 - КТ микросрез того же пациента, выполненный с

применением специального метода сканирования.

Отмечается мелкоячеистая деформация легочного рисунка. Там

же визуализируются мелкие воздушные полости, характерные

для формирующегося «сотового легкого».

70

Для сравнения на рисунке 16 представлен КТ микросрез полученный

при выполнении разработанного метода КТ сканирования небольшой зоны

поражения легочной ткани того же пациента страдающего фиброзирую-

щим альвеолитом. На полученных специальных КТ микросрезах выпол-

ненных в кортикальных отделах легких отмечается мелкоячеистая дефор-

мация легочного рисунка, также визуализируются мелкие воздушные по-

лости характерные для формирования структуры «сотового легкого», что

является переходом в третью и четвертую стадии развития, при которых

будут иметь место клинические проявления. В большинстве случаях, на

этом основании, при выполнении стандартной компьютерной томографии

будет выставлен диагноз фиброзирующий альвеолит. Применение данной

методики позволяет на более ранних этапах развития выявить развитие

данного заболевания и назначить соответствующее лечение.

а б

Рисунок 17 - Участок легкого больного с ИФА:

а - гистологический препарат легочной ткани;

б - изображение среза полученного при использовании специального

метода КТ сканирования.

При сравнении рисунка 17 а и б имеется выраженное сходство. Раз-

личие состоит лишь в том, материал для исследования взят из различных

участков легочной ткани. Результаты представленные на данных рисунках

71

получены различными способами. Рисунок 17а - гистологический срез; ри-

сунок 17б - изображение легочной ткани, полученное при разработанном

специальном методе КТ сканирования. Ввиду выраженного сходства полу-

ченных изображений вне сомнения можно отметить высокую диагности-

ческую ценность разработанного метода специального КТ сканирования

при выявлении фиброзирующего альвеолита.

Клинический пример: больная М., 65 лет, поступила с жалобами на

одышку, кашель с отхождением мокроты, слабость. Из анамнеза: болеет

около 6 месяцев, заболевание началось с подъема температуры до 38 гра-

дусов С, затем присоединилась одышка с сухим кашлем, мышечными бо-

лями слабостью и быстрой утомляемостью. По данным объективного об-

следования определяется легкий цианоз губ, тахикардия до 90 в минуту,

при перкуссии укорочение перкуторного тона, при аускультации на вдохе

крепитирующие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания.

Рисунок 18 - Рентгенограмма больной М., 65 лет.

По всем легочным полям отмечается понижение воздушности

легочной ткани. Окончательных диагноз по результатам обоз-

ной рентгенограммы интерстициальный процесс легких. Дооб-

следование на данный момент не проводилось.

72

При рентгенографии легких по всем легочным полям обоих легких

определяется диффузное снижение воздушности легочной ткани, легочной

рисунок усилен, тяжисто деформирован, корни легких уплотнены, дефор-

мированы (рисунок 18). Рентгенологическое заключение: интерстициаль-

ный процесс легких.

Учитывая, что у больного имел место контакт с инфицированным

туберкулезом, был заподозрен туберкулез легких, проводился курс специ-

фической антибактериальной терапии, без положительной динамики. По-

сле курса проведенной терапии пациентка была направлена на КТ иссле-

дование для уточнения диагноза.

На серии аксиальных КТ срезов от верхушек легких до задних плев-

ральных синусов определяется: по всем легочным полям, увеличиваясь в

каудальном направлении, отмечается неравномерное повышение плотно-

сти легочной ткани, преимущественно в кортикальных отделах по типу

«матового стекла» (рисунок 19).

Рисунок 19 - Стандартная компьютерная томограмма больной М.,

65 лет.

Отмечается неравномерное снижение воздушности легочной тка-

ни по типу «матового стекла», в базальных отделах определяется

ячеистость легочной ткани.

73

На КТ сканах высокого разрешения определяется повышение воз-

душности легочной ткани с выраженной ячеистой деформацией легочного

рисунка, на фоне которого отмечается наличие множества мелких воздуш-

ных полостей в кортикальных отделах легких, увеличивающихся к базаль-

ным отделам. КТ картина соответствует «сотовому легкому» (рисунок 20).

Рисунок 20 - Больная М., 65 лет. КТ высокого разрешения.

На фоне матового стека определяется локальные участки по-

вышения воздушности легочной ткани с выраженной ячеистой

деформацией легочного рисунка. КТ картина «сотового легко-

го», характерная для идиопатического легочного фиброза.

Стрелкой указано место специального КТ сканирования.

Для уточнения характера изменений структуры легочной ткани была

использована методика специального КТ сканирования. На рисунке 20

стрелкой указана зона специального сканирования, где имелись наиболее

выраженные характерные изменения, небольшой участок которого скани-

ровался разработанным специальным методом. Полученный таким обра-

зом КТ микросрез позволил более детально изучить изменения легочной

ткани (рисунок 21).

74

Рисунок 21 - КТ микросрез той же больной М., 65 лет.

Представленные изменения структур легочной ткани характер-

ные для проявлений идиопатического легочного фиброза.

На данном изображении отмечается максимальное сгущение легоч-

ного рисунка, также в субплевральных отделах, более отчетливо визуали-

зировались мелкие воздушные полости, с толстыми неровными фиброзно-

измененными стенками, характерного для изменений при ИЛФ в стадии

дезорганизации альвеолярных структур и пневмофиброза, переходящей в

стадию формирования «сотового легкого».

Как видно из клинического примера получение КТ микросрезов, по-

лученных путем специального метода КТ сканирования установить пра-

вильный диагноз. Данное исследование подтверждено ЧББ легочной ткани

с последующим гистологическим исследованием (рисунок 22).

Использование данной методики КТ сканирования делает возмож-

ным уже на ранних этапах диагностического поиска установить правиль-

ный диагноз и назначить патогенетическое лечение, что значительно сни-

жает расходы на дополнительные исследования и сокращает время диффе-

75

ренциально-диагностического поиска, а порой исключает неэффективное

превентивное лечение.

Рисунок 22 - Изображение гистологического препарата той же

больной М., 65 лет. При небольшом увеличении представлен-

ные изменения структур легочной ткани характерных для идио-

патического легочного фиброза.

4.1.2. Применение специального метода КТ сканирования в диагностике

диссеминированного туберкулеза легких

Из общего числа пациентов с диффузными интерстициальными за-

болеваниями легких диссеминированный туберкулез легких выявлен у 73

человек, что составило 18,2%. Из них в контрольную группу входит 37 че-

ловек (50,6 %), в основную группу входит 36 человек (49,4%). По аналогии

с предыдущей группой с выявленным ИЛФ, контрольной группе были вы-

полнены рентгенологический метод исследования, спиральная компьютер-

ная томография и компьютерная томография высокого разрешения. А ос-

новной группе, помимо перечисленных методов, была применена методика

специального сканирования участка легочной ткани. Общие клинические

признаки обеих групп ничем не отличаются.

76

Мы проанализировали диагностическую ценность различных мето-

дов лучевой диагностики, использованных для выявления диссимениро-

ванного туберкулеза легких контрольной группы (таблица 5) в равнении с

результатами исследование пациентов основной группы, где помимо ос-

новных методов лучевой диагностики был применен метод специального

КТ сканирования участка легочной ткани.

Таблица 5

Возможности современных методов лучевой диагностики в

выявлении диссеминированных форм туберкулеза легких

(контрольная группа)

Методы

Исследования

Количе-

ство об-

следо-

ванных

больных

Число больных с вери-

фицированным при лу-

чевых исследованиях

диагнозом

Чув-

стви-

тель-

ность

Специ-

фич-

ность

Абс % % %

Рентгенологи-

ческий

37 8 24,7 51 30

Стандартная КТ 37 16 45,2 72 59

КТ высокого

разрешения

37 25 69,6 80 70

Данные результатов использования существующих методов лучевой

диагностики у пациентов контрольной клинической группы представлены

в таблице 5. Как видно из таблицы, при стандартной рентгенографии груд-

ной клетки совпадение заключений врача-рентгенолога с клиническими

данными в среднем составляет 24,7%. В сравнении информативности рент-

геновского метода исследования и стандартной КТ и КТ высокого разре-

шения количество достоверных диагнозов увеличилось до 45,2% и 69,6%

соответственно, что имеет большие преимущество в дифференциальной

диагностике данной нозологии в сравнении рентгенологическим методом.

Тем не менее, как видно из представленной таблицы, остается большой

процент результатов лучевого исследования, не позволяющих установить

окончательный диагноз. Применение специального метода КТ сканирова-

ния у пациентов основной группы в среднем повысило выявляемость дан-

77

ного заболевания еще на 18,8%, что позволило в 85,4% выставить пра-

вильный диагноз (таблица 6). Полученные результаты подтверждены ла-

бораторно и часть из них гистологически.

Таблица 6

Повышение диагностических возможностей существующих

методов лучевого исследования в выявлении диссемированных

форм tbc с применением специального метода КТ сканирования

(основная группа)

Методы

исследования

Количе-

ство об-

следо-

ванных

больных

Число больных с ве-

рифицированным

при лучевых иссле-

дованиях диагнозом

Чув-

стви-

тель-

ность

Специ-

фич-

ность

Абс %

Рентгенологи-

ческий

36 8 24,4 51 26

Стандартная КТ 36 26 44,8 72 45

КТ высокого

разрешения

36 35 69,6 94 70

Специальное

КТ сканирова-

ние(ЛКТВР)

36 42 85,4 95 87

Клиническая картина у многих больных с диссеминированной фор-

мой tbc протекает в «стертой» форме без выраженных клинических прояв-

лений, только у части больных с симптомами интоксикации: слабостью,

потерей веса, повышением температуры, неэффективным кашлем. Часто

выставлялся диагноз ОРЗ, грипп, острый бронхит. Выявить диссеминиро-

ванную форму туберкулеза легких возможно только при лучевом методе

исследования. Если больной не лечился, то процесс переходил в хрониче-

скую форму, при которой практически отсутствуют клинические проявле-

ния. Изменения в легких выявлялись при случайном обследовании. При

хроническом течении диссеминированного туберкулеза определяли поли-

морфные очаги размерами от 2 до 10 мм, и различные по интенсивности:

от свежих, мало интенсивных, до старых интенсивных и обызвествленных.

На компьютерных томограммах выявлялись кальцинаты в легких и лим-

78

фоузлах после перенесенного первичного туберкулеза. При прогрессиро-

вании поражения очаги образовали конгломераты, вокруг которых появ-

ляются участки перифокальной инфильтрации и формировались тонко-

стенные каверны. Такая форма длительно протекающего диссеминирован-

ного туберкулеза легких имеет свои характерные особенности и достаточ-

но хорошо выявляется при обычном рентгенологическом исследовании,

дополненном продольной томографией (рисунок 23 а, б). При обратном

развитии процесса число и размеры очагов уменьшаются, причем процесс

рассасывания очагов происходил снизу вверх. Не рассосавшиеся очаги

уменьшаются, уплотняются и кальцинируются. В верхушечно - подклю-

чичных областях очаги конгломерируются, наряду с этим происходит про-

цесс склерозирования соединительной ткани. Корни легких подтягиваются

кверху и в стороны. В верхних отделах легких образуется тяжистый пнев-

москлероз с участками эмфизематозного вздутия.

а б

Рисунок 23 - Диссеминированный туберкулез легких с полика-

вернозом:

а – рентгенограмма; б - продольная томограмма.

Выражены плевральные наслоения по костальной плевре, плевро-

диафрагмальные сращения (рисунок 24 а, б).

79

а. б.

Рисунок 24 - Картина обратного развития туберкулезного про-

цесса:

а – рентгенологическая; б - КТ легких.

Часть очагов сливаются и образуют конгломерат с появлением

зон обызвествления. Корни легких подтянуты кверху. Умень-

шается количество мелкоочаговых образований. Компьютерная

томография в данном случае является более информативной.

При такой стадии развития туберкулез легких рентгенологический

метод не всегда является достаточно информативным в плане определения

активности процесса. Компьютерная томография при данной патологии

является более информативным методом. При бронхогенной диссемина-

ции, которая может быть одно - и двухсторонней локализации, очаги раз-

ного размера от 4 до 10 мм в диаметре, они группироваться и выглядят в

виде очагов фиброза (рисунок 25). Только по одной рентгенограмме очень

трудно проводить дифференциальную диагностику диссеминированного

процесса.

В последнее время очень часто встречается милиарная диссемина-

ция, которая раньше рассматривалась как самостоятельная форма, а сейчас

относится к диссеминированному туберкулезу легких. Это очень тяжелая

форма туберкулеза, протекает с выраженной интоксикацией и часто при-

водит к смерти. Развивается она внезапно, часто без указаний на ранее пе-

ренесенный первичный туберкулез легких.

80

Рисунок 25 - Двусторонняя бронхогенная диссеминация, боль-

ной Ш., 39 лет.

В нижних легочных полях визуализируется как двусторонняя

инфильтрация, требующая дополнительного исследования и ве-

рификации.

Также милиарный туберкулез может возникать на фоне бывшего ту-

беркулезного процесса – очагового или кавернозного. Для милиарного ту-

беркулеза характерно равномерное обсеменение легких очень мелкими

очажками размерами 1-1,5-2 мм. При милиарном туберкулезе очажки ни-

когда не сливаются, вокруг них не появляется перифокальное воспаление.

Данная форма очень трудно дифференцируется на рентгенограммах (рису-

нок 26, 27).

Рисунок 26 - Милиарный туберкулез

легких. Больной С., 35 лет.

Рисунок 27 - Милиарный туберкулез

легких. Больной Р., 42 года.

81

По результатам рентгенологического исследования, представленных

на рисунке 26 и 27, дифференциальная диагностика таких интерстициаль-

ных форм легочной патологии практически не возможна. При рентгеноло-

гическом исследовании это обусловлено суммацией теней грудной клетки

массивное, а скопление мелких очагов выглядит как инфильтрация.

КТ позволяет выявить варианты диссеминированного туберкулеза,

характеризующиеся развитием как очаговых, так и интерстициальных из-

менений в легких. Наличие характерных очагов различной формы и разме-

ров является обязательным элементом КТ картины у всех больных. Сте-

пень выраженности интерстициальных изменений, их характер существен-

но зависит от длительности заболевания и варианта его патогенетического

развития. Характерной особенностью при изучении КТ картины острого

гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких является то, что оча-

говые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерсти-

циальных структур в виде диффузного утолщения междольковых перего-

родок.

Рисунок 28 - Больной В., 45 лет. КТ картина хронического дис-

семинированного туберкулеза легких в стадии активации про-

цесса.

Имеются характерные КТ признаки, указывающие специфику

заболевания.

82

В некоторых из них видны мелкие очаги. Часть очагов расположена

в кортикальной и междолевой плевре (рисунок 28). Данная КТ картина

позволяет без дополнительных методов исследования установить правиль-

ный диагноз. Существуют формы милиарной диссеминации, при которых

стандартная КТ не позволяет проводить дифференциальную диагностику с

воспалительным процессом. Очень мелкие очаги при срезе толщиной 5-10

мм сливаются и выглядят как очаги инфильтрации. КТ высокого разреше-

ния выполняемая при толщине среза 1-2 мм позволяет более тонко диффе-

ренцировать очаги, изучать изменения со стороны интерстициальной тка-

ни (рисунок 29 а, б).

а б

Рисунок 29 - КТ срезы одного и того же больного с миллиарным

туберкулезом легких:

а – стандартная КТ; б – КТ высокого разрешения.

При стандартной КТ (срез 5 мм) за счет слияния мелких очагов

полученная КТ картина более характерна для воспалительного

процесса, при КТ высокого разрешения часть очагов сливается в

конгломераты, но на их фоне отчетливо дифференцируются оча-

ги размером 1-2 мм характерные для милиарной диссеминации.

Но очень часто, даже при использовании КТ высокого разрешения,

нельзя однозначно высказать мнение в пользу того или иного интерстици-

ального процесса (рисунок 30).

83

Рисунок 30 - КТ высокого разрешения не позволяет однозначно

определить нозологичечскую форму интерстициального про-

цесса.

Рисунок 31 - КТ микросрез, полученный путем сканирования

небольшого участка легочной ткани.

На полученном срезе отчетливо визуализируются элементы ле-

гочной ткани: бронхиолы, артериолы и патологическое уплот-

нение с группой мелких очагов, что характеризует его как ту-

беркулезные очаги. Даже на КТ высокого разрешения (рисунок

30) структура данной группы очагов не дифференцировалась.

84

В данном случае показано выполнение специального КТ сканирова-

ния участка легочной ткани (рисунок 31). На полученных КТ микросрезах

небольшого участка легочной ткани определяется локальное интерстици-

ально-альвеолярное уплотнение, которое четко соответствует субстрату

туберкулезного очага в легочной дольке (рисунок 31).

В наших исследованиях разработанный специальный метод КТ ска-

нирования апробировался при различных интерстициальных процессах и,

в том числе, для дифференциальной диагностики диссеминированных

форм туберкулеза. Полученные КТ микросрезы при сканировании участка

легочной ткани, где имеются наиболее выраженные проявления, указыва-

ют на наличие изменений характерных для диссеминированной формы ту-

беркулезного процесса легких.

Рисунок 32 - Гистологический препарат больного c милиарным

туберкулезом легких при небольшом увеличении.

На фоне легочной ткани имеются интерстициально-

альвеолярное уплотнение в виде бугорков характерных для ту-

беркулезного процесса.

При сравнении: изменения, полученные с использование разрабо-

танного метода КТ сканирования небольшого участка легочной ткани,

имеют большое сходство с гистологическим исследованием (рисунок 32).

85

Клинический пример: больной С., 43 года обратился к участковому тера-

певту с жалобами на кашель, повышенную усталость.

Болеет в течение 2 месяцев.

Лечился самостоятельно – улучшения не наступило.

Объективно: правильного телосложения. Кожные покровы чистые, блед-

ные. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст. Температура тела 36,8 гра-

дусов С.

Аускультативно: дыхание жесткое, хрипов нет.

Из анализов крови отмечено ускорение СОЭ до 31 мм, лейкоцитоз 12х106,

снижение гемоглобина до 112 ед.

Рисунок 33 - Обзорная рентгенограмма больного С., 43 года.

Легочный рисунок справа усилен, корень легкого расширен. За-

ключение: Очаговой патологии легких не выявлено. R-признаки

хронического бронхита.

Пациент направлен на рентгенографию грудной клетки. Рентгеноло-

гическое заключение: Очаговой патологии легких не выявлено, рентген-

признаки хронического бронхита (рисунок 33).

86

По данным анализов и результатам рентгенологического исследова-

ния пациенту назначено антибактериальная и общеукрепляющая терапия.

При повторном обращении к врачу-терапевту через 2 недели состояние

практически не изменилось. Жалобы остались прежними. Из анализов

крови: уменьшился лейкоцитоз до 9х106, остальные показатели практиче-

ски не изменились. Больной был направлен на компьютерную томогра-

фию органов грудной клетки.

На стандартной КТ органов грудной клетки отмечается небольшой

участок инфильтрации во втором сегменте справа, также отмечены при-

знаки локальной мелкоочаговой диссеминации, требующей дифференци-

альной диагностики (рисунок 34).

Рисунок 34 - Стандартная компьютерная томография больного

С., 43 года.

Паравертебрально у костальной плевры определяется небольшой

участок инфильтрации легочной ткани с признаками мелкоочаго-

вый диссеминации по периферии.

Для проведения дифференциальной диагностики выполнена КТ вы-

сокого разрешения (рисунок 35). Полученные КТ данные не позволили

провести дифференциальную диагностику интерстициального процесса и

87

поэтому больному выполнено специальное КТ сканирование ограничен-

ного участка легочной ткани в зоне наиболее выраженных изменений ле-

гочной ткани (рисунок 36).

Рисунок 35 - КТ высокого разрешения больного С., 43 года. На

полученных КТ граммах более отчетливо визуализируется мел-

коочаговая диссеминация, но окончательно определить нозоло-

гическую форму диссеминации не представляется возможным.

Рисунок 36 - КТ микросрез ограниченного участка легочной

ткани того же пациента С., 43 года.

На фоне неизмененной легочной ткани определяются более

плотные мелкоочаговые, едва заметные, узелки (указано стрел-

ками), характерные для гематогенно-диссеминированного tbc.

88

В данном наблюдении проводилось специальное КТ сканирование

участка легочной ткани в заднее-базальных отделах правого легкого, где

имелись наиболее выраженные изменения диссеминированного характера.

При зоне реконструкции шириной 17 мм и толщиной среза 1 мм (увеличе-

ние составило 33,3 раза). Изучение, полученного таким образом увели-

ченного изображения участка легочной ткани, позволило установить диа-

гноз, гематогенно-диссеминированный туберкулез легких и на этом осно-

вании было назначено специфическое лечение.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует диагностиче-

скую ценность разработанной методики специального метода КТ скани-

рования в диагностике диссеминированных форм туберкулеза легких. По-

лученные в результате специального метода сканирования (ЛКТВР) КТ

микросрезы имеют большое сходство с гистологическими препаратами,

что не оставляет сомнения в его эффективности.

4.1.3. Диагностика лимфогенного карциноматоза легких

с применением методики специального КТ сканирования

Лимфогенный карциноматоз легких в наших исследованиях пред-

ставляет наименьшую группу больных, всего 32 человека, что примерно

составило 7,9%. Эта патология является достаточно сложной в дифферен-

циально-диагностическом плане среди интерстициальных процессов лег-

ких.

В наших исследованиях в контрольную группу с лимфогенным кар-

циноматозом легких вошли 17 (53,1%) человек, в основную – 15 (46,9%)

человек. Для определения информативности существующих методов луче-

вой диагностики контрольной группе были выполнены три метода иссле-

дования: рентгенологический, стандартная компьютерная томография,

компьютерная томография высокого разрешения. Полученные результаты

представлены в таблице 7.

89

Таблица 7

Диагностические возможности существующих методов лучевых

исследований в выявлении лимфогенного канцероматоза легких

(контрольная группа).

Методы

Количе-

ство об-

следо-

ванных

больных

Число больных с ве-

рифицированным при

лучевых исследовани-

ях диагнозом

Чув-

стви-

тель-

ность

Специ-

фич-

ность

Абс % % %

Рентгенологиче-

ский

17 3 17,6 35 18

Стандартная КТ 17 8 46,6 48 48

КТ высокого раз-

решения

17 10 59,3 70 60

Как видно из таблицы 7 при обзорной рентгенографии органов груд-

ной клетки лимфогенный канцероматоз выявлен только у 3 пациентов, что

составляло 17,6% наблюдений. Использование нами стандартной КТ уве-

личило количество достоверных диагнозов до 46,6%. Использование КТ

высокого разрешения повысило диагностические возможности метода на

12,7%, что позволило выставить правильный диагноз в среднем у 59,3%

обследуемых. Как видно из полученных данных, почти у половины боль-

ных правильный диагноз не был выставлен.

Среди пациентов контрольной группы где, помимо использования

существующих методов лучевой диагностики, применялся метод локаль-

ной КТ высокого разрешения участка легочной ткани. Применение данно-

го метода позволило повысить диагностическую возможность компьютер-

ной томографии на 27,4%, что приблизило выявляемость данного заболе-

вания в среднем до 86,7% (таблица 8).

Как показали результаты наших исследований, лимфогенный карци-

номатоз в сравнении с другими нозологическими формами интерстици-

альных процессов легких, представляет наибольшие трудности в диффе-

ренциальной диагностике для применяемых современных методов. В от-

личие от других нозологических форм интерстициального поражения лег-

90

ких развитие лимфогенного карциноматоза сопровождалось выраженной

клинической симптоматикой в виде слабости, прогрессирующей одышки и

сухого кашля. Канцероматоз возникает в результате распространения опу-

холевых клеток по лимфатическим сосудам легких. Первичные опухоли в

группе обследуемых пациентов локализовалась в легком (у 8 пациентов),

молочной железе (у 12 пациентов), желудке (у 6 пациентов), кишечнике (у

2 пациентов), поджелудочной железе (у 4 пациентов).

Таблица 8

Сравнение результатов исследования полученных при использовании

существующих методов лучевой диагностики и разработанного метода

специального КТ сканирования(ЛКТВР) в выявлении лимфогенного

карциноматоза легких (основная группа).

Методы

Количе-

ство об-

следо-

ванных

больных

Число больных с ве-

рифицированным при

лучевых исследовани-

ях диагнозом

Чув-

стви-

тель-

ность

Специ-

фич-

ность

Абс % % %

Рентгенологиче-

ский

15 2 13,3 35 18

Стандартная КТ 15 7 46,6 65 55

КТ высокого раз-

решения

15 9 59,3 75 71

Специальное КТ

сканирование

(ЛКТВР)

15 13 86,7 97 90

Из этиологии заболевания: канцероматоз имеет два пути развития.

Чаще всего он возникает при первично-гематогенном распространении

опухолевых клеток, которые затем проникают в стенку сосудов, и распро-

страняется по лимфатическим сосудам от периферических отделов легкого

к корню. При другом варианте происходит первичное поражение лимфа-

тических узлов средостения с последующим распространением опухоле-

вых клеток по лимфатическим сосудам ретроградно, от корня легкого к

кортикальным отделам.

91

При стандартном КТ исследовании лимфогенный карциноматоз ха-

рактеризовался сочетанием очаговых и интерстициальных изменений ле-

гочной паренхимы. Характерным признаком являлось утолщение аксиаль-

ного, периферического и септального легочного интерстиция. Утолщение

аксиального интерстиция приводит к появлению перибронхиальных муфт

и увеличению диаметра рядом расположенных артерий. Контуры сосудов

и бронхов становятся нечеткими. Эти изменения больше выражены в при-

корневой зоне. Изменения стенок мелких внутридольковых артерий и

бронхов сопровождаются появлением центрилобулярных очагов в корти-

кальных отделах. Междольковые перегородки в этих зонах равномерно

утолщаются и изображаются в виде многочисленных полигональных

структур. Наиболее крупные междольковые перегородки располагаются

перпендикулярно реберной и медиастинальной плевре и определялись как

ранее описанные линии Керли, что не является чисто специфическим про-

явлением и затрудняет диагностику. При более глубоком поражении ин-

терстициальных структур легкого происходит утолщение и внутридолько-

вых перегородок, что приводило к появлению мелкоячеистой деформации

легочного рисунка. В дальнейшем лимфостаз распространяется на межаль-

веолярные перегородки и характеризуется неравномерным уплотнением

легочной ткани по типу «матового стекла». У некоторых больных интер-

стициальные изменения сочетались с множественными мелкоочаговыми

образованиями. Они имеют типичную перилимфатическую локализацию и

располагались в стенках сосудов и бронхов, междольковых перегородках,

междолевой и костальной плевре (рисунок 37). Эти изменения особенно

были схожи при лимфогенно-диссеминированном туберкулезе легких, что

затрудняет диагностику и требуют более детального изучения имеющихся

изменений.

Одним из характерных признаков лимфогенного карциноматоза яв-

ляются плевральный выпот и увеличение лимфатических узлов корней

легких и средостения. Жидкость накапливается чаще в обеих плевральных

92

полостях в небольшом количестве и достаточно часто не видна на стан-

дартных рентгеновских снимках в вертикальном положении. Увеличение

лимфатических узлов средостения имелось у всех больных лимфогенным

карциноматозом, особенно в начальных стадиях процесса. Это классиче-

ская КТ картина длительно текущего лимфогенного канцероматоза, при

которой совокупность указанных КТ признаков позволяет заподозрить

данное заболевание.

Рисунок 37 - КТ пациентки О., 47 лет, различные уровни срезов.

Отмечается снижение воздушности легочной ткани по типу ма-

тового стекла на фоне, которого отмечаются утолщение интер-

стициальных структур легких. По ходу лимфатических сосудов

имеется разнокалиберные очаги, как следствие лимфостаза. В

плевральных синусах выпот, увеличенные лимфоузлы.

В наших исследованиях, при начальных проявлениях заболевания,

используя только существующие методы лучевой диагностики, данная

форма диссеминированного процесса легких вызывала самые большие

трудности в определении её нозологической принадлежности. При исполь-

зовании КТ высокого разрешения изображения становилось более четким,

и за счет этого диагностическая ценность его повышалась в среднем на

12,7%. Но этого было недостаточно для окончательной дифференциальной

диагностики карциноматоза легких. По КТ заключениям с подозрением на

данную патологию из всей группы обследуемых с диссеминированными

93

процессами легких у 12 (3%) пациентов был выставлен ложноотрицатель-

ный диагноз и 14 (4%) ложноположительный диагноз. По результатам

рентгенологического и КТ исследования выставлялся диагноз, и проводи-

лось лечение, не давшее положительных результатов.

Рисунок 38 - КТ микросрез той же больной О., 47 лет, с лимфо-

генным канцероматозом легких.

Определяются тяжи полигональной формы, септальный интер-

стиций утолщен и деформирован за счет множественных сли-

вающихся между собой очагов по ходу перегородок. Просвет

мелких бронхов сужен муфтообразной перибронхиальной ин-

фильтрацией.

Патоморфологические изменения, происходящих изменений в ле-

гочной ткани при лимфогенно-диссеминированном канцероматозе, харак-

теризовалась специфической КТ картиной полученной при выполнении

разработанного метода КТ сканирования. Данная методика дала возмож-

ность для более детального изучения структуры легочной ткни с выявле-

нием специфических морфологических изменений, характерных для лим-

фогенного канцероматоза (рисунке 38). На КТ микросрезах, выполненных

94

на различных уровнях, более детально определялись тяжи полигональной

формы, септальный интерстиций представлялся утолщенным и деформи-

рованным за счет множественных сливающихся между собой очагов по

ходу перегородок. Просвет мелких бронхов прослеживался суженным с

выраженной муфтообразной перибронхиальной инфильтрацией.

Как показали результаты проводимого исследования - даже на ран-

них стадиях заболевания, выявление лимфогенного карциноматоза, прак-

тически не влияет на исход заболевания. Более половины больных с таки-

ми изменениями умирают в течение ближайших трех- шести месяцев. По-

этому основное назначение лучевого исследования заключалось в предот-

вращении ненужного оперативного вмешательства в случае подтвержде-

ния признаков лимфогенного канцероматоза.

Клинический пример: больной Ф., 53 года в течение длительного

времени находился на стационарном лечении в неврологическом отделе-

нии с выраженными болями в позвоночнике обусловленных распростра-

ненным остеохондрозом. В стационаре, где проводилось лечение при рент-

генографии, а затем и на КТ исследовании была обнаружена патология

легких. Снимки представлены из лечебного учреждения (рисунок 39).

По результатам исследования был выставлен диагноз, диссеминиро-

ванный туберкулез легких и больной направлен в противотуберкулезный

стационар, где находился в течение 2 недель. Ввиду ухудшения состояния

на фоне проводимого лечения, отрицательных проб на микобактерии ту-

беркулеза - диагноз туберкулез был снят. Большой был выписан из стаци-

онара и направлен для лечения в поликлинику по месту жительства. Из по-

ликлиники для уточнения характера поражения легких пациент был

направлен в Краевую клиническую поликлинику, где после стандартного

КТ исследования легких было выполнено исследование. На томограммах с

обеих сторон во всех отделах легких (больше слева) определяются много-

численные полиморфные очаги размерами от 2 до 10 мм в поперечнике на

фоне диффузного матового стекла (рисунок 40). В сравнении с предыду-

95

щим КТ исследованием отмечается отрицательная динамика. Количество

мелкоочаговых образований увеличилось.

Рисунок 39 - ККТТ ггррааммммыы больной Ф., 53 года с диссеминиро-

ванным tвс легких в стадии активации процесса.

По всем легочным полям определяется мелкоочаговая диссеми-

нация с наличием более плотных очагов в S2,6 слева.

Рисунок 40 - КТ больного Ф., 53 года, различные уровни срезов.

Отмечается снижение воздушности легочной ткани по типу ма-

тового стекла с мелкоочаговой диссеминацией. Лимфоузлы

средостения увеличены. В сравнении с предыдущим исследова-

нием отмечается отрицательная динамика - количество мелких

очагов увеличилось.

96

Для дифференциальной диагностики интерстициального процесса

легких выполнено специальное КТ сканирование из нескольких мест ле-

гочной ткани. Параметры сканирования позволили увеличить изображение

легочной ткани в 30 раз, что позволило выявить изменения характерные

для лимфогенного канцероматоза. На получено КТ микросрезе довольно

отчетливо визуализировались тяжи полигональной формы, септальный ин-

терстиций представлен утолщенным и деформированным за счет множе-

ственных сливающихся между собой очагов по ходу перегородок.

Рисунок 41 - КТ микросреза больного Ф., 53 года, с лимфоген-

ным карциноматозом легких;

Просвет мелких бронхов представляется суженным с наличием муф-

тообразной перибронхиальной инфильтрации (рисунок 41). Данный кли-

нический пример верифицирован на основании данных цитологического

исследования как мелкоклеточный c- r - лимфогенный канцероматоз лег-

ких. На рисунке 42 представлено изображение гистопрепарата того же

больного.

97

Рисунок 42 - Гистологический препарат больного Ф., 53 года

при увеличении в 32 раза.

При сравнении изображений представленных на рисунке 41 и рисун-

ке 42 отмечается выраженное сходство, полученных различными способа-

ми изображений легочной ткани с увеличением в 30-32 раза.

Таким образом, продемонстрированные случаи наглядно демонстри-

руют, что разработанная специальная методика КТ сканирования неболь-

шого участка легочной ткани дает возможность проводить более деталь-

ную оценку структурных изменений легочной ткани при различных интер-

стициальных процессах легких. Широкое применение данной методики

позволяет значительно повысить диагностическую ценность компьютер-

ной томографии. Используемая методика реконструкции интересующего

участка легочной ткани доступна для выполнения на всех современных

компьютерных томографах. Как уже было сказано, полученное таким об-

разом изображения легочной ткани имеет большое сходство с гистологи-

ческим препаратом (при небольшом увеличении), что вне сомнения харак-

теризует метод как высокоинформативный, максимально приближенный к

гистологическому исследованию.

98

ГЛАВА 5.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

5.1. Анализ результатов проведенного исследования и

определение чувствительности разработанной методики

специального КТ сканирования

В проведенном исследовании по повышению дифференциальной ди-

агностики диффузных интерстициальных заболеваний легких были ис-

пользованы все методы лучевой диагностики. Определена диагностическая

значимость каждого из них в выявлении данной патологии. Среди исполь-

зуемых методов применялись: обзорная рентгенография, стандартная ком-

пьютерная томография, компьютерная томография высокого разрешения, а

также разработанный метод специального КТ сканирования (ЛКТВР)

участка легочной ткани, где имелись наиболее выраженным изменение с

последующей морфологической оценкой структурных изменений.

На сегодняшний день самым доступным и распространенным мето-

дом первичной диагностики заболеваний легких является обзорная рентге-

нография. Но, несмотря на всеобщую доступность и распространенность

метода, следует отметить самую низкую его информативность в диагно-

стике диссеминированных процессов. Среди пациентов с диффузными ин-

терстициальными заболеваниями легких при выполнении обзорной рент-

генографии установить нозологическую форму стало возможным только у

лишь у 28,9%, что составило меньше 1/3 всех обследуемых. Такая низкая

информативность метода в выявлении данной патологии объясняется осо-

бенность получения изображения легочной ткани, отрицательным момен-

том, которого, является суммационный эффект, нивелирующий мелкооча-

говую диссеминацию. В наших исследованиях данный метод применялся у

вех 401 пациента с целью получения сравнительных характеристик мето-

дов исследования, разработкой диагностических алгоритмов и формирова-

нием последующих рекомендаций по их применению.

99

Стандартная компьютерная томография, которая проводится пре-

имущественно в поликлиническом звене при первичном обращении или

после рентгенологического исследования, где требуется высокая пропуск-

ная способность. Данный метод значительно превышает диагностические

возможности обзорной рентгенографии по выявлению различных патоло-

гических состояний органов грудной клетки. Но определить нозологиче-

скую форму диссеминированного процесса при стандартном КТ исследо-

вании представляется возможным только в 56,4% о чем свидетельствуют

полученные данные. Стандартное КТ исследование в два раза информа-

тивнее озорной рентгенографии в выявление данной патологии но, тем не

менее, остается довольно высокий процент (45,6%), где установить пра-

вильный диагноз при диссеминированном процессе остается за пределами

данного метода. При стандартной компьютерной томографии толщина

среза составляет 5-10 мм, что является основной причиной снижения визу-

ализации мелких очагов из-за усреднения изменений легочной ткани, осо-

бенно мелких очагов диссеминации. Процент достоверных диагнозов, под-

твержденных клинически и морфологически значительно повышается при

компьютерной томографии высокого разрешения (исследование выполня-

ется толщиной аксиального среза 1-2 мм). Благодаря использованию нами

этого метода из общего числа пациентов с «собирательным» диагнозом

диффузные интерстициальные заболевания легких у 273 больных была

указана нозологическая форма заболевания, что составило (68,2%). Это

средний показатель при обследовании 401 пациента, находящихся под

нашим наблюдением. Наверное, данная статистика будет отличаться в за-

висимости от региона, где проводятся аналогичные исследования, на раз-

витие которых будут оказывать влияние многие факторы и, в том числе

климатические и промышленно-энергетические. Полученный процент

также может меняться как в одну, так и в другую сторону, что будет зави-

сеть от квалификации врача-рентгенолога и условий проведения исследо-

вания. Для более детального изучения характера структурных изменений

100

легочной ткани необходимо связывать их с клиническими проявлениями.

Но зачастую, и это в основном проявляется в поликлиническом звене, ко-

гда врач лучевой диагностики может даже не видеть пациента, что во мно-

гом влияет на интерпретацию полученного изображения.

Учитывая все перечисленные факторы, влияющие на формирование

окончательного диагноза, следует признать, что при использовании всего

арсенала существующих методов лучевой диагностики это предел их визу-

альных возможностей. В этой связи необходима методика исследования,

позволяющая получать изображения с максимальной разрешающей спо-

собностью, дающую возможность дифференцировать структурные изме-

нения легочной ткани, характерные для различных диссеминированных

процессов.

В этой связи была апробирована разработанная методика специаль-

ного КТ сканирования ограниченного участка легочной ткани. Получен-

ные результаты позволили значительно повысить дифференциальную диа-

гностику диффузных интерстициальных заболеваний легких. Специфич-

ность метода составила более 90%. Из 199 пациентов, у которых с исполь-

зованием применяемых методов лучевой окончательный диагноз не был

установлен или имелись сомнения у 174 больных был установлен пра-

вильный диагноз, подтвержденный клинически и у 6 пациентов гистологи-

чески, что составило 87,4%. Для сравнения в таблице 9 представлены по-

лученные средние значения диагностических возможностей существую-

щих методов лучевой диагностики и разработанного специального метода

КТ сканирования в выявлении 4 нозологических форм диффузных интер-

стициальны заболеваний легких, исследуемых в нашей работе. В сравне-

нии с результатами, попеченными при исследовании пациентов контроль-

ной группы, где использовались только существующие методы лучевой

диагностики и у пациентов основной клинической группы, где дополни-

тельно применялся разработанный специальный метод КТ сканирования

(ЛКТВР), выявляемость и дифференциальная диагностика диссеминиро-

101

ванных процессов значительно повысились (наглядно представлено на

диаграмме 1).

Таблица 9

Сравнение диагностических возможностей используемых методов в

выявлении диссеминированных процессов легких

Методы

исследования

Коли-

чество

боль-

ных

Число больных с вери-

фицированным при лу-

чевых исследованиях

диагнозом

Чув-

стви-

тель-

ность

Специ-

фич-

ность

Абс %

Рентгенологи-

ческий

401 116 28,9 40 30

Стандартная КТ 401 226 56,4 70 60

КТ высокого

разрешения

401 313 72,1 80 75

Специальный

метод КТ ска-

нирования

(ЛКТВР)

199 174 87,4 95 90

Диаграмма 1

Диагностические возможности применимых методов диагностики

диффузных интерстициальных заболеваний легких у пациентов

основной клинической группы.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Обзорная R-графия

СтандартнаяКТ

КТ высокогоразрешения

Новы методКТ сканиров.

102

Информативность разработанного метола КТ сканирования, по своей

диагностической значимости, максимально приближена к гистологическо-

му исследованию. В тоже время остается небольшая группа пациентов, где

даже при использовании данного метода не позволило определить нозоло-

гическую форму диффузных интерстициальны заболеваний. Это вполне

объяснимо, т.к. многообразие нозологических форм, включенных в поня-

тие диффузные интерстициальные заболевания легких, не входили в наши

исследования.

Проведенный анализ возможностей лучевых методов в дифференци-

альной диагностике изучаемых нозологических форм диффузных интер-

стициальных заболеваний легких в наших исследованиях подтвердил, что

наименее информативным является обзорная рентгенография грудной

клетки (таблица 10). При интерстициальном легочном фиброзе подтвер-

жденный диагноз был поставлен только у 18,4% пациентов. Дифференци-

альная диагностика при помощи обзорной рентгенографии легких является

практически невозможной. Еще менее информативным метод оказался при

сравнении с диагностикой фиброзирующего альвеолита и составил всего

17,6%. Наиболее часто подтвержденные диагнозы, при использовании об-

зорной рентгенографии легких отмечались у больных с диссеминирован-

ным туберкулезом легких – у 24,7%.

Стандартная малодозная КТ увеличивает примерно в два раза про-

цент верификации диагнозов при идиопатическом легочном фиброзе и до-

стигает 56,3%, диссеминированный туберкулез легких и лимфогенный

канцероматоз составляют примерно одинаковый процент равный 45,2% и

46,6% – соответственно. Разработанная методика специального КТ скани-

рования небольшого участка легочной ткани, где имеются наиболее выра-

жение изменений, позволяет в среднем на 20% повысить диагностическую

ценность компьютерной томографии. Отмечается, что изменения легочной

ткани при лимфогенном канцероматозе, являющимся наиболее трудным в

дифференциальной диагностике при использовании существующего арсе-

103

нала методов исследования легочной патологии. При использовании раз-

работанного специального метода КТ сканирования, структурные измене-

ния легочной ткани, при этом заболевании, визуализируются особенно ха-

рактерными, что позволяет вычленить его среди множества диссеминиро-

ванных процессов. Таким образом, диагностическая ценность метода по-

вышается на 27%, что, безусловно, имеет большое значение в клинической

практике.

Таблица 10

Диагностические возможности рентгенологических методов исследования

различных диффузных интерстициальных заболеваний легких

Методы

Исследования

Количество подтвержденных диагнозов в %

Идиопатиче-

ский легочной

фиброз

Диссеминирован-

ный туберкулез

легких

Лимфоген-

ный канце-

роматоз

Рентгенологиче-

ский

18,4 24,7 17,6

Стандартная КТ 56,3 45,2 44,6

КТ высокого

разрешения

75,7 69,6 59,3

Спец. метод КТ

сканирования

(ЛКТВР)

89,3 85,4 86,7

Таким образом, в сравнении с контрольной группой, где применя-

лась комплексная диагностика (рентгенография, продольная томография,

стандартная компьютерная томография и компьютерная томография высо-

кого разрешения) метод ЛКТВР повышает возможности в диагностики

диффузных интерстициальных заболеваний легких. Дифференциальная

диагностика при использовании данной методики повысилась в среднем на

20%, с учетом всех нозологий.

В процессе работы, сравнивая изображения полученные при исполь-

зовании специального метода КТ сканирования небольшого участка ле-

гочной ткани с увеличением изображения в (20-30 раз) было выявлено их

104

выраженное сходство с гистологическим срезом, при таком же увеличе-

нии, чего мы даже не предполагали. Это намного облегчило интерпрета-

цию полученного нового изображения. При получении КТ изображения

при специальном методе сканирования, не характерного для интерпрета-

ции врачом лучевой диагностики, потребовало изучения дополнительной

литературы и освоения новых знаний, что в целом повысило качество диа-

гностики данной патологии. Мы не считаем, что полученные на сегодняш-

ний день результаты проведенного исследования являются окончательны-

ми. Мы интенсивно работаем в этом направлении и уверены в том, что не

весь технический потенциал современных компьютерных томографов

сполна используется для повышения качества диагностики данной патоло-

ги. В этой связи с учетом интенсивного оснащения клиник современными

компьютерными томографами считаем, что информация о данном методе,

апробация его в различных клиниках будет способствовать только совер-

шенствованию метода и служить поводом для разработки новых методик,

призванных повысить дифференциальную диагностику все увеличиваю-

щихся диффузных интерстициальных заболеваний легких.

Основной целью нашего исследования был поиск технических воз-

можностей повышения разрешающей способности компьютерной томо-

графии и как результат поиска - разработка описанной оригинальной мето-

дики специального КТ сканирования небольшого участка легочной ткани,

позволяющая получать увеличенные изображения с сохранением её струк-

туры. Полученные, с применением данной методики, изображения имеют

большое сходство с гистологическими препаратами, что подтверждает его

высокую диагностическую ценность.

105

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диффузные интерстициальные заболевания легких в дифференци-

ально-диагностическом плане остаются одной из сложнейших задач в лу-

чевой диагностике даже при использовании самых современных методов

исследования. Трудности прежде всего обусловлены схожестью получае-

мого рентгеновского и КТ изображения при разных нозологических фор-

мах. Разрешающая способность существующих методов диагностики не

всегда позволяет отчетливо различать характерные особенности структур-

ных изменений легочной ткани, при их бесконечном множестве диссеми-

нированных процессов, что создает особые трудности в интерпретации по-

лученного изображения.

Диффузные интерстициальные заболевания легких включает в себя

большую группу заболеваний, характеризующимися двумя основными

клиническими признаками: прогрессирующая одышка и распространенные

мелкоочаговые или интерстициальные изменения, которые могут быть вы-

явлены, в основном, только при лучевых методах исследования. Диссеми-

нированное поражение ткани легкого может быть проявлением основного

заболевания так и осложнением или синдромом другого, чаще внелегочно-

го, заболевания (метастазы рака щитовидной железы или другой локализа-

ции, поражение легких при диффузных заболеваниях соединительной тка-

ни и др.). Для обозначения этой группы патологических процессов в со-

временной отечественной литературе чаще используется термин «интер-

стициальные заболевания легких», так как считается, что ранее, широко

распространенное понятие как диссеминированные процессы легких не в

полном объеме отражает многообразие морфологических изменений в ле-

гочной ткани. В зарубежной литературе используется термин диффузные

инфильтративные заболевания легких (diffuse infiltrative lung disease,

DILD). Все эти заболевания разделяются на две группы: острые и хрониче-

ские. По своему содержанию термины хронические диффузные инфиль-

106

тративные заболевания легких и интерстициальные заболевания легких

являются синонимами.

Наибольшую часть интерстициальных заболеваний легких представ-

ляют хронические воспалительные процессы неинфекционной или другой

природы, основным морфологическим проявлением которых является по-

вреждения в легочном интерстиции. Вовлечение легочного интерстиция в

патологический процесс и сочетание с прогрессирующей одышкой и диф-

фузными изменениями при лучевом исследовании наблюдается и при дру-

гих многочисленных процессах. Поэтому в клинической практике понятие

«интерстициальные болезни легких» достаточно широкое, а существую-

щие классификации отражают различные аспекты этой многогранной про-

блемы. В наиболее широко распространенной отечественной классифика-

цией выделяют следующие группы заболеваний:

- альвеолиты фиброзирующие: экзогенные аллергические альвеолиты;

идиопатический легочной фиброз; токсический фиброзирующий аль-

веолит; фиброзирующие альвеолиты как синдром при коллагеновых забо-

леваниях и как осложнение хронического активного гепатита и других за-

болеваний;

- гранулематозы: гематогенно диссеминированный туберкулез лег-

ких; саркоидоз легких; гистиоцитоз Х; пневмомикозы, пневмокониозы;

- диссеминации опухолевой природы: карциноматоз легких; брон-

хиоло-альвеолярный рак; раковый лимфангит;

- васкулиты при коллагеновых заболеваниях: идиопатический гемо-

сидероз легких и синдром Гудпасчера; узелковый периартериит; грануле-

матоз Вегенера и другие некротизирующие ангииты;

- группа болезней накопления: альвеолярный протеиноз легких; пер-

вичный амилоидоз легких; альвеолярный микролитиаз; кальцификация

(оссификация) легких.

Это одни из основных форм проявления диссеминированных про-

цессов, все они имеют характерную особенность, а именно обладают очень

107

схожей рентгенологической картиной, что затрудняет их дифференциаль-

ную диагностику.

На раннем диагностическом этапе рентгенологического исследова-

ние можно получить первичную информацию об изменениях легочной

ткани, которая требует проведения дополнительной дифференциальной

диагностики основанной на анамнестических данных и результатах допол-

нительных исследований. На обзорных рентгенограммах невозможно по-

лучить четкую структуру легочной ткани, так как легкие окружены более

плотными тканями и на обзорном снимке больше половины проекции лег-

ких – почти 70% скрыто за тенью ключиц, ребер, диафрагмы, грудины,

сердца и мягких тканей. Дополнительный диагностический комплекс

включающий: микробиологическое, иммунологическое, цитоморфологи-

ческое изучения биопсийного материала и бронхиального лаважа, клини-

цист получает намного позже, что значительно увеличивает сроки от об-

ращения пациента до назначения соответствующего лечения.

Для проведения дифференциальной диагностики диффузных интер-

стициальных заболеваний легких, выявленных при рентгенографии необ-

ходимо проводить компьютерную томографию, что является общеприня-

тым правилом. В сравнении с рентгенологическим исследованием компь-

ютерная томография обладает более высокими диагностическими возмож-

ностями в выявлении и оценке структурных изменений легких при различ-

ных диссеминированных процессах, особенно дополненная алгоритмом

высокого разрешения. Эта технология позволяет оценивать изменения в

легких и более объективно, выявлять их на ранних стадиях заболевания, а

также оценивать активность патологического процесса. Способность РКТ

точно воспроизводить детали изображения с охватом широкого спектра

низких плотностей позволяет детализировать полученную информацию

изменений легочной ткани, а в ряде случаев, на ранних этапах заболева-

ния, выявлять начальные признаки структурной перестройки, которые яв-

ляются пределом классического рентгенологического метода. Отсутствие

108

эффекта суперпозиции структур легкого и четкость изображения способ-

ствуют интерпретации изменений интерстициального и сосудисто-

бронхиального компонентов на уровне внутридольковых структур. В про-

водимых КТ исследованиях применялась стандартная технология для изу-

чения всех диффузных интерстициальных заболеваний легких вне зависи-

мости от результатов обычного рентгенологического исследования и даже

при отсутствии на рентгенограмме каких-либо изменений в легких, при

наличии характерных жалоб. По устоявшемуся алгоритму всякое лучевое

обследование пациентов с интерстициальными заболеваниями легких было

направлено на определение нозологической формы патологического про-

цесса, уточнению его морфологических особенностей (локализация, рас-

пространенность, сочетанные изменения плевры и средостения), определе-

ние необходимости, вида и места проведения биопсии, изучение динамики

процесса после проведенного лечения.

До настоящего времени в общей массе, впервые выявляемых пора-

жений легких, большое значение имеет обычное рентгенологическое ис-

следование, не меньшая роль принадлежит также и флюорографии. В ос-

новном это пациенты обратившихся за медицинской помощью в связи с

различными жалобами, а также и при проведении профилактических

осмотров, особенно стоит учитывать, что многие заболевания легких, со-

провождающиеся диссеминацией, протекают с незначительными клиниче-

скими проявлениями или бессимптомно. Для выявления легочной диссе-

минации используют обязательный диагностический минимум, в котором

ведущее место принадлежит рентгенологическому исследованию, в основ-

ном из-за массовости обследования. Если наличие диссеминации сравни-

тельно легко обнаружить с использованием рентгенологического метода,

который также дает представление о распространенности процесса, то

морфологическую принадлежность необходимо изучать с помощью до-

полнительных и факультативных методов исследования. При проведении

дифференциальной диагностики по результатам рентгенологического ме-

109

тода, прежде всего можно определить к какой группе относится выявлен-

ное заболевание, хотя и это далеко не всегда удается. Для верификации

диффузных интерстициальных заболеваний легких задействуется очень

трудоемкий диагностический процесс состоящих из 3 основных групп:

- обязательные: микроскопия мокроты и посев мокроты на микобактерии

туберкулеза и смешанную флору, клиническое исследование, клинические

анализы крови, мочи, туберкулиновые пробы;

- дополнительные: бронхоскопические и другие инструментальные мето-

ды, томография и другие методы лучевого исследования, иммунологиче-

ские, цитологические и гистологические исследования;

- факультативные: изучение обменных процессов, а также функционально-

го состояния различных органов и систем (обязательные методы применя-

лись всем больным, а дополнительные и факультативные – только по пока-

заниям).

Очевидно, что исследуемая проблема, сопряжена с большим объе-

мом исследований в проведении дифференциальной диагностики диффуз-

ных интерстициальных заболеваний легких и указывает на то, что к насто-

ящему времени нет универсальных, высокоинформативных методов ис-

следования, позволяющему в кратчайшие сроки установить правильный

диагноз и назначить соответствующее лечение.

Исходя из цели исследования и поставленных задач, разработана ме-

тодика специального КТ сканирования небольшого участка легочной тка-

ни, позволяющая, подобно гистологическому срезу, изучать морфологиче-

скую структуру измененной легочной ткани, что, таким образом, значи-

тельно повышает информативность компьютерной томографии и не требу-

ет применения дополнительных исследований. Данная методика основана

на 20-30 кратном увеличении зоны КТ сканирования, без потери каче-

ства получаемого изображения, что позволяет изучать характер измене-

ния легочной ткани, соответствующий различным нозологическим формам

диссеминированных процессов, по своей диагностической значимости

110

максимально приближенной к гистологическому исследованию. Реализа-

ция данного метода сканирования не требует дополнительных приспособ-

лений для проведения исследования, меняется только протокол сканирова-

ния. Данный протокол предусматривает: использование максимально

уменьшенного поля сканирования (от 15 до 20 мм) зоны интереса, где из-

менения легочной ткани наиболее выраженные; выполнение сканирования

сверхтонким томографическим срезом (0,6-1 мм). При ширине активной

оптической апертуры компьютерного томографа 55-65 см, реконструкция

ограниченного участка легочной ткани позволяет получить изображение

увеличенные в 20-30 раз без потери качества. Коэффициент увеличения

рассчитывается путем деления размера оптической апертуры компьютер-

ного томографа на выбранную ширину зоны сканирования (пример: шири-

на апертуры 55см, ширина выбранной зоны сканирования 2 см. 55:2= 27,5

раза). В отличие от обычного увеличения участка легочной ткани, полу-

ченного при стандартном КТ сканировании которое, из-за изменения раз-

мера пикселя, изображение не подлежало интерпретации. Информация,

полученная из участка легочной ткани с применением разработанного про-

токола сканирования, распределяясь на всю матрицу, сохраняя при этом

истинное значения (степень свечения) каждого пикселя, что позволило бо-

лее детально рассматривать все структурные изменения легочной ткани.

Полученное таким образом изображение участка легочной ткани приобре-

тало сходство с гистологическим срезом, на котором отчетливо дифферен-

цируются даже микроскопические структуры легочной ткани. Варьируя

шириной зоны сканирования, данная методика позволяет менять увеличе-

ние получаемого изображения. Чем меньше ширина поля сканирования,

тем изображение имело большее увеличение. Для более отчетливого изоб-

ражения не всегда проводилось максимальное увеличение. В некоторых

нозологических формах менее увеличенное изображение имело более вы-

сокую диагностическую ценность.

111

Изначально все сканирования с реконструкцией ограниченных

участков легочной ткани выполнялись непосредственно на пациенте. Для

этого по топограмме выбирались зоны интереса, и выполнялось сканиро-

вание в пошаговом режиме толщиной среза 0,6-1 мм и движением стола

30-40 мм между срезами. Этого было достаточно для получения необхо-

димой информации и снижения лучевой нагрузки на пациента. Таким об-

разом, получали 5-6 специальных КТ срезов легочной ткани из которых

отбирались наиболее информативные. При проведении последующих ис-

следований методика была более модернизирована. После проведения

стандартного КТ исследования пациента снимали со стола, и все последу-

ющие реконструкции выполняли без пациента с подбором оптимального

протокола для получения наиболее информативного изображения. Для

этого использовали протокол стандартного исследования, при котором

возможна была реконструкция изображения по (0,6-1 мм). Проводилась

постпроцесиинговая обработка изображения с применением функции

Overview. Это позволяло по «сырым» данным выбирать зону, где имелись

наиболее выраженные изменения легочной ткани. При такой обработке

изображения, точно также как в первом варианте получали информацию с

маленького участка легкого, распределенную на всю математическую мат-

рицу без потери качества. Данная методика позволяла получать больше

срезов, так как сканирование пациента не проводилось, а выполнялась

только постпроцесиинговая математическая обработка изображения с за-

данными параметрами. При применении такой методики пациент не под-

вергался дополнительному облучению. При анализе полученных результа-

тов информативность разработанной методики специального КТ сканиро-

вания (ЛКТВР) превышала даже методику КТ высокого разрешения.

С целью изучения чувствительности различных методов лучевого

исследования, апробации и сравнением диагностической ценности разра-

ботанного метода специального КТ сканирования при диффузных интер-

стициальных заболеваний легких за период с 2001 года по 2009 год прове-

112

дено комплексное исследование 3923 больных с разнообразной легочной

патологией. Из общей массы пациентов с легочной патологией у 401

(10,2%) выявлены различные диссеминированные процессы. Данная стати-

стика указывает на то, что среди пациентов с легочной патологией каж-

дый 10 страдает диффузным интерстициальным заболеванием легких.

Среди пациентов этой группы обследуемых: мужчин было 283 (70,8%),

женщин 118 (29,2%). Возраст больных от 15 до 82 лет, средний возраст

51,3 года. Все исследования проводились в отделениях лучевой диагности-

ки клиник Кубанского государственного медицинского университета, что

значительно облегчало проведение анализа и статистическую обработку

полученных данных.

Для определения чувствительности существующих методов лучевой

диагностики и сравнения их с разработанной методикой специального КТ

сканирования в дифференциальной диагностике диффузных интерстици-

альных заболеваний легких выполнены исследования:

1) рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях;

2) стандартное КТ исследование;

3) компьютерная томография высокого разрешения;

4) методика специального КТ сканирования.

Из общего числа больных с выявленным диффузных интерстициаль-

ных заболеваний легких отмечено 4 наиболее часто встречающихся забо-

левания:

- идиопатический фиброзирующий альвеолит;

- милиарный туберкулез легких;

- лимфогенный карциноматоз;

- гистиоцитоз.

Идиопатический легочной фиброз (ИЛФ) представил наибольшую

группу больных: это 103 (25,6%) человека. Из них в контрольную группу

входит 56 (54,3%) человек, в основную - 47 (45,7%) человек. Контрольной

группе были выполнены первые три метода исследования - рентгенологи-

113

ческий, стандартная компьютерная томография, компьютерная томография

высокого разрешения, а основной группе - еще была применена разрабо-

танная методика специального КТ сканирования.

Изменения в паренхиме легких при ИЛФ представляются в виде трех

взаимосвязанных процессов, протекающих в интерстициальной ткани:

воспаления, отека и фиброза, которые характеризуются 5 степенями пато-

морфологических изменений легочной ткани у больных ИЛФ:

1 степень – клеточная инфильтрация, отек межальвеолярных перегородок,

извитость капилляров.

2 степень – в результате экссудации серозно-фиброзной жидкости в аль-

веолы происходит облитерация альвеолярного пространства.

3 степень – переход процесса на бронхиолы с образованием мелких кист и

разрушением структуры альвеол.

4 степень – кистозные полости постепенно увеличиваются и нормальная

структура легочной ткани полностью нарушается.

5 степень – кисты увеличиваются до 1см в диаметре, что приводит к обра-

зованию так называемого «сотового легкого».

При обзорной рентгенографии: локализация патологического про-

цесса чаще всего отмечалась двусторонняя с наибольшей выраженностью

в нижних долях легких. На ранних этапах заболевания в стадии интерсти-

циального отека и «воспаления» на рентгенограммах появлялись дополни-

тельные элементы легочного рисунка с нечеткими контурами. Корни ста-

новятся расширенными и теряют структурность, появляются перегородоч-

ные линии Керли.

При заполнении альвеол экссудатом диффузно понижается прозрач-

ность легочных полей, затем появляется сетчато-тяжистая деформация,

перекрывающая нормальный сосудистый рисунок легких.

Стандартная КТ позволяет очень детально визуализировать измене-

ние ткани легкого при ИЛФ. Характерными КТ признаками ИЛФ являют-

ся: при отсутствии очагов наблюдаются диффузные интерстициальные из-

114

менения в кортикальных отделах легких; изменения преобладают в ниж-

них долях легких; видимость просветов бронхов в зоне инфильтрации;

уменьшение объема легких; эмфизема и расширение артериальных сосу-

дов. Активный воспалительный процесс при ИЛФ характеризовался диф-

фузным отеком и клеточной инфильтрацией межальвеолярных перегоро-

док. При КТ эти изменения проявлялись в виде умеренно выраженного по-

вышения плотности легочной ткани в кортикальных отделах по типу «ма-

тового стекла». В зоне уплотнения отчетливо визуализировались просветы

бронхов. Одновременно происходило утолщение внутридолькового и

междолькового интерстиция, что создавало картину мелкоячеистой де-

формации легочного рисунка в измененных участках. Развитие склероти-

ческих изменений в результате замещения клеточной инфильтрации со-

единительной тканью приводит к появлению эмфиземы и бронхоэктазов.

Воздушные полости и расширенные деформированные бронхи визуализи-

руются в основном в зонах уплотнения легочной ткани. Конечным этапом

развития патологического процесса является «сотовое легкое». При этом в

субплевральных отделах формируются множественные мелкие воздушные

полости с толстыми неровными стенками, представляющие собой изме-

ненные междольковые и межацинозные перегородки. При применении ме-

тодики специального КТ сканирования (ЛКТВР), помимо подтверждения

выявленных характерных изменений легочной ткани, преимущественно в

кортикальных отделах, отмечается мелкоячеистая деформация легочного

рисунка, образование воздушных полостей по всем легочным полям, ха-

рактеризующихся по результатам КТ как симптом «сотового легкого». Ме-

тодика ЛКТВР позволяет более детально изучать характерные для данной

нозологической формы изменения и по соответствующим признакам опре-

делились стадии развития ИЛФ, чего нельзя было выявить при КТ и, тем

более, при рентгеновском исследовании. При сравнении результатов ис-

следования у пациентов основной и клинической группы, где применялась

методика локальной КТ высокого разрешения дифференциальная диагно-

115

стика повысилась, в среднем, на 14% в основном за счет выявления ранних

стадий развития заболевания. Таким образом, абсолютно очевидно, что

диагностика ИЛФ с применением разработанной методики локального КТ

высокого разрешения позволяет выявлять данное заболеваний на более

ранних стадиях развития, что способствует проведению более эффектив-

ного лечения.

Следующая группа пациентов с диссеминированным процессом лег-

ких, которую составили 73 (18,2%) человека – это больные диссеминиро-

ванным туберкулезом легких. Из них в контрольную группу составили 37

человека, в основную группу входило 36 человек. Контрольной группе вы-

полнялись: обзорная рентгенография, стандартная компьютерная томогра-

фия и компьютерная томография высокого разрешения. Основной группе,

помимо этих методов, была применена методика специального КТ скани-

рования (ЛКТВР). Диссеминированный туберкулез легких – клиническая

форма, которого характеризуется образованием множественных туберку-

лезных очагов с последующей инволюцией или прогрессированием. При

этой форме туберкулеза вначале возникает преимущественно экссудатив-

но-некротическая реакция типа альвеолита, а затем образуются гранулемы

в связи с развитием продуктивного воспаления. При длительном течении

заболевания может формироваться пневмосклероз, эмфизема и бронхоэк-

тазы.

Отличительным признаком туберкулезной диссеминации является

неравномерность поражения легких с одновременным чередованием изме-

ненной и неизмененной легочной ткани. При этом расположение очагов и

интерстициальных изменений соответствовало границам определенного

лимфатического коллектора, глубокого или поверхностного. Особенно-

стью лимфогенных диссеминаций является преобладание интерстициаль-

ных изменений, в зоне которых располагаются мелкие очаги. Очень часто

в патологический процесс вовлекается глубокая лимфатическая сеть легко-

го, в результате чего локализуются изменения преимущественно в глубине

116

легочной ткани, вдоль сосудов и бронхов. При стандартном развитии ука-

занных процессов КТ и КТВР не представляли трудностей в диагностике

данного заболевания. Средний процент выявляемости у пациентов кон-

трольной группы составил почти 70%, что можно отметить как предел

метода. При не стандартном течении и отсутствии выраженных проявле-

ний диссеминированного туберкулеза не всегда удается провести визу-

альную дифференциально-диагностическую оценку данного заболевания

среди множества аналогичных диссеминированных процессов легких.

Использование методики локального КТ высокого разрешения

участка легочной ткани с признаками диссеминации легочной ткани поз-

воляли более детально изучать её характер. При сравнении результатов,

полученными у пациентов контрольной группы, информативность компь-

ютерной томографии у пациентов основной группы, при использовании

разработанной методики ЛКТВР повысилась в среднем на 16%. На полу-

ченным таким образом КТ изображениях отчетливо определялось локаль-

ное интерстициально-альвеолярное уплотнение, которое четко соответ-

ствовало субстрату туберкулезного очага – легочной дольке, чего не всегда

удаться выявить при стандартных методиках. Аналогичные интерстици-

ально-альвеолярные уплотнения определялись и на гистопрепарате при

увеличении в 20-30 раз, что подтверждает высокую эффективность метода

специального КТ – сканирования. Таким образом, применение разработан-

ной методики способствует более детальному изучению характерных из-

менений при данной нозологии, что несомненно имеет большое практиче-

ское значение в выявлении атипичных и скрытых вариантов диссеминиро-

ванных процессов легких.

Лимфогенный карциноматоз легких в наших наблюдениях представ-

лял небольшую группу больных всего 32 человека, что составило 7,8%.

Следует отметить, что в дифференциально-диагностическом плане это за-

болевание являлось достаточно сложным. В контрольную группу лимфо-

генного карциноматоза легких входило 17 человек, в основную – 15 чело-

117

век. Всем пациентам контрольной группы были выполнены по стандарту

три метода исследования: рентгенологический; спиральная компьютерная

томография; компьютерная томография высокого разрешения, а у пациен-

тов основной группы применялась разработанная методика локальной КТ

высокого разрешения. Развитие лимфогенного карциноматоза почти все-

гда сопровождалось выраженной клинической симптоматикой в виде про-

грессирующей одышки, слабости и сухого кашля, что в совокупности поз-

воляло заподозрить это заболевание при использовании дополнительных

диагностических методов, особенно лабораторные тесты на наличие онко-

процесса.

Лимфогенный карциноматоз возникает в результате распространения

опухолевых клеток по лимфатическим сосудам легких. Первичная опухоль

может локализоваться в легком, молочной железе, желудке, поджелудоч-

ной железе. Данная форма диссеминированного процесса легких характе-

ризуется изолированными интерстициальными изменениями или сочета-

нием очаговых и интерстициальных изменений. Чаще встречаются генера-

лизованные формы с двухсторонними, реже односторонними поражения-

ми, очень редко процесс локализуется в пределах одной доли. Характер-

ным являлось утолщение аксиального, периферического и септального ле-

гочного интерстиция. Утолщение аксиального интерстиция появлялось

формированием перибронхиальных муфт и увеличением диметра рядом

расположенных артерий, что являлось характерным признаком при визу-

альной оценке изображения, полученного при применении методики спе-

циального КТ сканирования. Эти изменения наиболее наглядно визуализи-

ровались на специальных КТ-срезах выполненных в прикорневой зоне. В

более отдаленных от корня срезах отмечались изменения стенок мелких

внутридольковых артерий и бронхов, сопровождающихся появлением цен-

трилобулярных очагов кортикальных отделов. Утолщение внутридолько-

вых перегородок визуализировалось при более глубоком поражении ин-

терстициальных структур легкого. Это проявления были в виде мелкояче-

118

истой деформации легочного рисунка. При дальнейшем развитии процесса

лимфостаз распространялся на межальвеолярные перегородки и характе-

ризовался неравномерным уплотнением легочной ткани по типу «матового

стекла», морфологическая структура которого отчетливо визуализирова-

лась только при применении разработанной методики. У некоторых боль-

ных интерстициальные изменения сочетались с множественными мелко-

очаговыми образованиями, имеющих типичную перилимфатическую ло-

кализацию, располагающуюся в стенках сосудов и бронхов, междольковых

перегородках, на междолевой и костальной плевре. Характерным призна-

ками лимфогенного карциноматоза являлось сочетание плеврального вы-

пота с увеличенными лимфатическими узлами средостения. Увеличенные

лимфатические узлы наблюдается не у всех больных лимфогенным карци-

номатозом, особенно в начальных стадиях процесса. На срезах, получен-

ных с применением разработанной методики локальной КТ высокого раз-

решения, выполненных на различных уровнях, отчетливо определяются

все вышеперечисленные изменения. Выявление на ранних стадиях заболе-

вания лимфогенного карциноматоза практически не влияло на его исход.

Более половины больных с такими изменениями умирали в течение бли-

жайших трех месяцев. Поэтому, основное назначение лучевого исследова-

ния с применением разработанной методики, при подозрении на лимфо-

генный канцероматоз, заключалось в проведении дифференциальной диа-

гностики и вычленением данного контингента больных из общей массы

пациентов с диссеминированными процессами легких.

Используя разработанную методику в дифференциальной диагно-

стике диссеминированных процессов легких, а также изучая технические

возможности стандартно используемых методов лучевой диагностики,

следует отметить, что пределов для совершенствования не существует.

Целенаправленный поиск метода, позволяющего получать детальные

изображения структурных изменений легочной ткани, при различных дис-

семинированных процессах, позволил разработать и апробировать новый,

119

ранее не используемый метод диагностики, путем расширения техниче-

ских возможностей компьютерной томографии. В этой связи, считаем це-

лесообразным, информировать разработчиков диагностического оборудо-

вания о полученных результатах для технической доработки и включения

в качестве дополнительной опции современных компьютерных томогра-

фов, диагностические возможности которых будут максимально прибли-

жены к гистологическому исследованию.

120

ВЫВОДЫ

1. Точность, чувствительность и специфичность лучевых методов в

дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний лег-

ких остаются на достаточно низком уровне (обзорная рентгеногра-

фия – 28,9%; компьютерная томография - 56,4%; компьютерная то-

мография высокого разрешения – 78,1%), что требует их дальнейшей

разработки

2. Методика локальной ВРКТ, основанная на значительном уменьше-

нии поля сканирования и реконструированного поля изображения

при постпроцессинговой обработке, позволяет визуализировать уча-

сток легочной ткани увеличенный в 20-30 раз, без потери качества

изображения

3. По информативности срезы, полученные при локальной ВРКТ мак-

симально приближены к гистологическому срезу, что подтверждает

их сопоставление с данными морфологического исследования

4. Разработанная и апробированная методика специального КТ ска-

нирования ограниченного участка легочной ткани посредством мак-

симальной реализации технических возможностей стандартной

компьютерной томографии, способствует значительному повыше-

нию возможностей КТ в дифференциальной диагностике интерсти-

циальных заболеваний легких, повышая точность, чувствительность

и специфичность при идиопатических легочных фиброзах в 1,5-2,1

раза, при диссеминированном туберкулезе – в 1,3-1,9 раз, при лим-

фогенном карциноматозе в 1,5-1,6 раз.

5. Применение предложенной методики КТ сканирования ограничен-

ного участка легкого увеличивает чувствительность и специфич-

ность метода в дифференциальной диагностике диссеминированных

процессов легких до 96-98%.

121

6. Полученные результаты позволяют включить разработанную мето-

дику локальной ВРКТ в план лучевого обследования больных ИЗЛ,

что снижает необходимость в проведении дополнительных инвазив-

ных методов исследования и сокращает сроки обследования пациен-

тов с данной патологией.

122

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выявлении интерстициальных изменений легочной ткани с ис-

пользованием рентгенологического и КТ методов исследования, необхо-

димо применять метод, позволяющий проводить детальную визуализацию

структурной перестройки легочной паренхимы и дающий возможность с

высокой степенью достоверности определять их нозологическую форму.

Для детальной визуализации структурных изменений легочной ткани

необходимо использовать представленную методику специального КТ

сканирования ограниченного участка легочной ткани. Данная методика

очень проста в выполнении, не требует дополнительных затрат, не увели-

чивает лучевую нагрузку на пациента, а является всего лишь постпроцес-

синговой обработкой изображения, что в свою очередь, позволяет отчет-

ливо визуализировать изменения легочной ткани, характерные для кон-

кретной нозологической формы интерстициального заболевания.

Всем пациентам, при подозрении на интерстициальное заболевание

легких, выявленных при использовании различных методов исследования,

необходимо применять разработанную методику КТ сканирования огра-

ниченного участка легочной ткани. Применение данной методики суще-

ственно повысит качество диагностики данной патологии и значительно

снизит необходимость в применении дополнительных методов исследова-

ния, а также сократит сроки до постановки окончательного диагноза.

Для эффективного использования разработанного метода диагности-

ки интерстициальных заболеваний легких необходимо знакомство наибо-

лее широкого круга врачей рентгенологов с данной методикой, что позво-

лит значительно повысить качество диагностики данной патологии.

В диагностический алгоритм исследования органов грудной клетки с

выявлением интерстициальных изменений легочной ткани, при проведе-

нии компьютерной томографии, необходимо включать данную методику,

что в целом будет способствовать значительному повышению качества

диагностики и лечения данной патологии.

123

Сокращения, используемые в диссертации

ИЗЛ - интерстициальные заболевания легких

ИФЛ - идиопатический легочной фиброз

КТ - компьютерная томография

КТВР - компьютерная томография высокого разрешения

ЛКТВР - локальная компьютерная томография высокого разрешения

ОБЛ - открытая биопсия легких

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

ТТПБ - трансторакальная пункционная биопсия

ФБС - фибробронхоскопия

ЧББ - чресбронхиальная биопсия

ЭАА - экзогенный аллергический альвеолит

124

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Атанасян, Л.А. Метастатические опухоли легких/ Л.А. Атанасян,

Н.И. Рыбакова, Б.К. Поддубный // М.: Медицина, 1977. – 172 с.

2. Амосов, В.И. Лучевая диагностика интерстициальных

заболеваний легких/ В.И. Амосов, А.А. Сперанская // СПб., 2015. – 176 с.

3. Амосов, В.И. Лучевая диагностика редких интерстициальных

заболеваний легких /В.И. Амосов // Торакальная радиология: Сб. трудов

конгресса. – СПб., 2012. – С. 222-226.

4. Бакенова, Р.А. Инфекции респираторного тракта: роль при

интерстициальных болезнях легких (ИБЛ) / Р.А. Бакенова, Н.М. Бисенкова

// Конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса. – М.,

2012. – С. 128-129.

5. Борисов, С.Е. Саркоидоз органов дыхания: эпидемиология,

клиника, диагностика, лечение: дис. докт. мед. наук / С.Е. Борисов // М.,

1995. – С. 28.

6. Борисова, Н.К. О вариантах клинико-рентгенологических

проявлений саркоидоза органов дыхания / Н.К. Борисова, В.И. Дауров //

Проблемы туберкулеза – 1988. – № 3. – С.29.

7. Борисова, Н.К. Рентгенодиагностика лимфогенно-диссеминиро-

ванного туберкулеза легких / Н.К. Борисова, Н.А. Щаринский // Вестник

рентгенологии и радиологии. – 1987. – №4. – С. 63–69.

8. Вишнякова, М.В. Лучевая диагностика лимфангиолейомиоматоза

/ М.В. Вишнякова, И.А. Казанцева, А.В. Лерман // Медицинская

визуализация. – 2010. – №1. – С. 33-39.

9. Васильчук, И.В. Диссеминированные процессы в легких /

И.В. Васильчук // Л.: 1984. – С 37-39.

10. Величко, С.А. Применение 99mТс-технетрила для ранней

диагностики рака легких / С.А. Величко, С.А. Коломиец, В.Ю. Усов [и др.]

// Вестник рентгенологии и радиологии. – 1996. – № 4. – С. 48.

125

11. Власов, П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной

полости / П.В. Власов // М.: Видар, 2008. – 376 с.

12. Габуния, Р.И. Диагностические возможности эмиссионной

компьютерной томографии с 67Gа-цитратом при метастатическом

поражении внутригрудных лимфоузлов / Р.И. Габуния, А.А. Оджарова, Т.И.

Зайцева // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1996. – № 4. –С. 48-49.

13. Габуния, Р.И. Компьютерная томография в клинической

диагностике / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова // М.: 1995. – С. 53-131.

14. Греймер, М.С. Варианты течения диссеминированного

туберкулеза легких / М.С. Греймер, В.К. Карелин, Д.И. Войтова [и др.] //

Проблемы туберкулеза – 1991. – № 10. – С.45-47.

15. Давыдов, Г.А. Возможности позитивной эмиссионной

компьютерной томографии в диагностике и оценке эффективности лечения

лимфогрануломатоза / Г.А. Давыдов, Т.И. Богатырева, М.Ю. Тлепшукова //

Вестник рентгенологии и радиологии. – 1996. – № 4. – С. 52-53.

16. Дмитриева, Л.И. Саркоидоз органов дыхания: вопросы этиологии,

патогенеза, классификация, рентгендиагностика / Л.И. Дмитриева,

И.Э. Степанян // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1998. – № 4. –

С. 33-38.

17. Евфимьевский, В.П. Функциональная и рентгеноморфологичес-

кая характеристика периферических бронхов при саркоидозе легких и

внутригрудных лимфатических узлов / В.П. Евфимьевский, Л.Е. Гедымин,

Л.И. Дмитриева [и др.] // Проблемы туберкулеза – 1988. – № 12. – С. 33.

18. Завадовский, К.В. Возможности радионуклидных методов

исследования в обследовании пациентов с тромбоэмболией легочной

артерии / К.В. Завадовский // Торакальная радиология: Сб. трудов

конгресса. – СПб., 2012. – С. 150-156.

19. Завадовский, К.В. Сцинтиграфическая оценка нарушений

микроциркуляции малого круга кровообращения и сократительной

функции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией ветвей

126

легочной артерии / К.В. Завадовский, А.Н. Пенькова, В.М. Гуляев [и др.] //

Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012. – С. 352-354.

20. Илькович, М.М. Идиопатический фиброзирующий альвеолит /

М.М. Илькович // В кн.: болезни органов дыхания. Под ред. Н.Р. Палеева. –

М.: Медицина, 1990. – Том 4. – С. 64–89.

21. Илькович, М.М. Диссеминированные заболевания легких /

М.М. Илькович // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с.

22. Козлов, В.Е. Интерстициальное поражение легких

лекарственного генеза / В.Е. Козлов, С.Л. Поликарпов, М.М. Петрова //

Конгресс по болезням органов дыхания: Сб. трудов конгресса. – М., 2012.

– С. 129-130.

23. Корецкая, Н.М. Течение и исход милиарного туберкулеза легких

у взрослых в настоящее время / Н.М. Корецкая, Л.В. Москаленко //

Проблемы туберкулеза – 1992. –№ 3-4. – С.14-16.

24. Китаев, В.В. Компьютерная томография высокого разрешения в

диагностике заболеваний легких / В.В. Китаев // Медицинская

визуализация. –1997, окт.-дек. – С. 21-26.

25. Кошечкин, В.А. Туберкулёз / В.А. Кошечкин, З.А. Иванова // М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 304 с.

26. Костина, З.И. Саркоидоз легких / З.И. Костина, И.В. Афанасьев,

В.И. Григорьева // Саркоидоз легких. – М.: Медицина, 1975. – 175с.

27. Кузьмина, Н.В. Течение и эффективность лечения больных

диссеминированным туберкулезом легких в период напряженной

эпидемической ситуации: Дис. … дра мед. наук. – М., 2003. – 242с.

28. Левашев, Ю.Н. Руководство по легочному и внелегочному

туберкулезу / Под редакцией чл. корр. РАМН, проф. Ю.Н. Левашева, проф.

Ю.М. Репина // СПб.: ЭЛБИ-СПб. – 2008. – 544 с.

29. Лишманов, Ю.Б. Радионуклидная индикация патологии малого

круга кровообращения при хронической сердечной недостаточности /

127

Ю.Б. Лишманов // Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб.,

2012. – С.171-177.

30. Луговская, С.А. Морфофункциональная характеристика

мононуклеарных фагоцитов лейкоконцентрата венозной крови больных

гистиоцитозами / С.А. Луговская, Е.А. Лукина, Н.В. Цветаева //

Терапевтический архив –1994. –№ 4. – С. 49-53.

31. Лукина, Е.А. Гистиоцитозы как заболевания макрофагальной

системы / Е.А. Лукина // Терапевтический архив – 1996. – № 7. – С. 82-88.

32. Москаленко, В.Ф. Фтизиатрия / В.Ф. Москаленко, В.И. Петренко,

Г.А. Тимошенко [и др.] // М., 2012. – 217 с.

33. Мершина, Е.А. Роль новых методик КТ в диагностике

хронической тромбоэмболии легочной артерии / Е.А. Мершина //

Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012. – С. 177-184.

34. Налиткина, А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних

болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях

многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М. –

2009.

35. Перельман, М.И. Фтизиатрия / М.И. Перельман,

И.В. Богадельникова // М.: ГЭОТАР-Медиа., 2013. – 448 с.

36. Портной, Л.М. Компьютерная томография и легочная патология /

Л.М. Портной, Г.А. Петрова, В.О. Нефедова // Вестник рентгенологии и

радиологии. – 1995. – №5. – С. 5-12.

37. Порханов, В.А. Рентгенодиагностика в пульмонологии,

кардиологии и ревматологии / В.А. Порханов, М.В. Вертелецкая,

Н.Н. Кизименко // М., 2006. – 476 с.

38. Путов, Н.В. Руководство по пульмонологии / Н.В. Путов,

Г.Б. Федосеев // Л.: Медицина, 1984. – 456 с.

39. Рабухин, А.Е. Саркоидоз / А.Е. Рабухин, М.И. Доброхотова,

Н.С. Тонитрова // М., 1975. – 176 с.

128

40. Розенштраух, Л.С. Дифференциальная диагностика заболеваний

органов дыхания и средостения / Л.С. Розенштраух, М.Г. Винер //

Руководство для врачей. – М., 1991. – Т.1. – 352 с.

41. Розенштраух, Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов

дыхания / Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Винер // М.: Медицина,

1987. – С. 443-475.

42. Соколина, И.А. Саркоидоз и туберкулёз легких / И.А. Соколина //

Тор. Радиология. Под ред. Тюрина И.Е. – СПб.: Человек и его здоровье,

2010. – С 116-122.

43. Соколина, И.А. Имидж диагностика саркоидоза / И.А. Соколина

// Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012. –

С. 198-202.

44. Сигаев, А.Г. Сцинтиграфическая оценка цитрата 67Са в

комплексном исследовании диффузионных поражений легких / А.Г. Сигаев,

Л.В. Озерова, Т.Е. Мохрякова // Проблемы туберкулеза –1996. – № 6. – С. 68.

45. Савин, И.Б. Радионуклидная диагностика морфофункциональных

нарушений при легочном и внелегочном туберкулезе: Автореф. дис. …

д_ра мед. наук. – СПб., 2011. – С. 48.

46. Толстанова, М.С. Динамическая и двухфазная ПЭТ С 18F-ФДГ в

дифференциальной диагностике рака легкого и неопухолевых заболеваний

/ Толстанова М.С. // Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. –

СПб., 2012. – С. 202-204.

47. Тюрин, И.Е. Диссеминированный туберкулез легких: значение

высокоразрешающей КТ / И.Е. Тюрин, А.С. Нейштадт, О.А. Сигина //

Вестник рентгенологии и радиологии. – 1998. – № 6. – С. 10-17.

48. Тюрин, И.Е. Диссеминированный туберкулез легких: данные КТ

с высоким разрешением / И.Е. Тюрин, А.С. Нейштадт, О.А. Сигина //

Вестник рентгенологии и радиологии. – 1996. – № 4. – С. 53-54.

129

49. Тюрин, И.Е. Компьютерная томография при метастатическом

поражении легких (обзор литературы и собственные данные) / И.Е. Тюрин

// Вестник рентгенологии и радиологии. – 1998. – №2. – С. 38-50.

50. Тюрин, И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости

/ И.Е. Тюрин // СПб., 2003. – 372 с.

51. Тюрин, И.Е. Торакальная радиология / И.Е. Тюрин // Торакальная

радиология: Силлабиус Международной конференции и Школы для

врачей. – СПб.: Человек и его здоровье, 2010. – 248с.

52. Тюрин, И.Е. Рентгенодиагностика внебольничных пневмоний /

И.Е. Тюрин, Н.А. Ильина // Торакальная радиология: Силлабиус

Международной конференции и Школы для врачей: Под ред. проф.

Тюрина И.Е. – СПб.: Человек и его здоровье, 2010. – С 124-130.

53. Тюрин, И.Е. Дифференциальная диагностика очаговых

изменений при КТ / И.Е. Тюрин // Торакальная радиология: Сб. трудов

конгресса. – СПб., 2012. – С. 281-290.

54. Харченко, В.П. Рентгеноморфологическая характеристика ранних

проявлений саркоидоза / В.П. Харченко, А.Г. Хоменко, Л.И. Дмитриева

[и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1990. – № 3. – С. 43.

55. Хоменко, А.Г. Саркоидоз: 25-летний опыт клинического

наблюдения / А.Г. Хоменко, Л.В. Озерова, В.В. Романов [и др.] //

Проблемы туберкулеза –1996. – № 6. – С. 64.

56. Хоменко, А.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика

диссеминированного туберкулеза и саркоидоза легких / А.Г. Хоменко,

Л.И. Дмитриева, Х.Г. Хиккель // Проблемы туберкулеза. –1989. – № 1. – С.16.

57. Хоменко, А.Г. Сравнительная оценка результатов классического

рентгенологического исследования и компьютерной томографии у больных

экзогенным аллергическим альвеолитом / А.Г. Хоменко, Л.И. Дмитриева,

Х.Г. Хиккель [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1989. – № 1. –

С. 14.

130

58. Черников, А.Ю. Остаточные изменения в легких при регрессии

эпителиоидноклеточных гранулематозов / А.Ю. Черников, Ж.Л. Калинина

// Торакальная рентгенология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012. –

С. 468-470.

59. Чучалин, А.Г. Пульмонология: Национальное руководство /

А.Г. Чучалин, В.Н. Абросимов, С.Н. Авдеев // Пульмонология:

Национальное руководство. – М., 2013. – 800 с.

60. Щетинин, В.В. Компьютерная томография «тонкими срезами» и

компьютерно-томографическая проба с гравитацией в диагностике

профессиональных заболеваний легких / В.В. Щетинин, Г.И. Колпинский,

А.В. Ушаков // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1996. – № 4. –

С. 47.

61. Юдин, А.Л., Юматова, Е.А. Организующая пневмония.

Торакальная радиология: Силлабиус Международной конференции и

Школы для врачей: / Под ред. Проф. Тюрина И.Е. – СПб.: Человек и его

здоровье – 2010. – С 143-152.

62. Юдин, А.Л. Торакоабдоминальная компьютерная томография

образы и симптомы. Учебное пособие / А.Л. Юдин // М.: ГБОУ ВПО

РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, 2012. – 104 с.

63. Янченко. Е.Н. Туберкулез у детей и подростков / Е.Н. Янченко,

М.С. Греймер // Л. – 1987. – С. 288.

64. Bohadana, A. Fundamentals of lung auscultation. / A. Bohadana,

G. Izbicki, S.S. Kraman // New England Journal of Medicine. – 2014. – Vol.

370. – P. 744.

65. Churg, A. Respiratory bronchiolitis/interstitial lung disease: fibrosis,

pulmonary function, and evolving concepts / A. Churg, N.L. Müller, JL. Wright

// Archives of Pathology & Laboratory Medicine. – 2010. – Vol. 134. – P. 27.

66. Cottin, V. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome

associated with familial SFTPC mutation / V. Cottin, P. Reix, C. Khouatra

[et al.] // Thorax. – 2011. – Vol. 66. – P. 918.

131

67. Cottin, V. Pulmonary hypertension in patients with combined

pulmonary fibrosis and emphysema syndrome / V.Cottin, Le Pavec, G. Prevot //

European Respiratory Journal. – 2010. – Vol. 35. – P. 105-111.

68. Diederich, S. Management of the incidental pulmonary nodule /

S. Diederich // Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012.

– С. 23-28.

69. Diederich, S. Screening of lung cancer current data / S. Diederich //

Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012. – С. 18-23.

70. Doyle T.J. Interstitial lung abnormalities and reduced exercise

capacity / T.J. Doyle, G.R. Washko, I.E. Fernandez [et al.] // American Journal

of Respiratory and Critical Care Medicine. – 2012. –Vol. 185. – P. 756.

71. Fell, C.D. Clinical predictors of a diagnosis of idiopathic pulmonary

fibrosis / C.D. Fell, F.J. Martinez, L.X. Liu [et al.] // American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine. – 2010. – Vol. 181. – P.832.

72. Fernández Pérez, E.R. Incidence, prevalence, and clinical course of

idiopathic pulmonary fibrosis: a population-based study / E.R. Fernández Pérez,

C.E. Daniels, D.R. Schroeder [et al.] // Chest. – 2010. – Vol. 137. – P.129.

73. Franquet, T. Interstitial lung diseases / T. Franquet // Торакальная

радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012. – С. 32-39.

74. Franquet, T. Viral pulmonary infections: HRCT finding / T. Franquet

// Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012. – С. 28-32.

75. Grenier, P. Optimization of HRCT techniquein Interstitial lung disease

/ P. Grenier // Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012.

– С. 39-46.

76. Gruden, J.F. UIP diagnosed at surgical lung biopsy, 2000-2009:

HRCT patterns and proposed classification system / J.F. Gruden, P.M. Panse,

K.O. Leslie [et al.] // American Journal of Roentgenology. – 2013. – Vol. 200. –

P. 458.

77. Hodnett, P.A. Fibrosing interstitial lung disease. A practical high-

resolution computed tomography-based approach to diagnosis and management

132

and a review of the literature / Hodnett P.A., Naidich D.P. // American Journal

of Respiratory and Critical Care Medicine. – 2013. – Vol. 188. – P. 141.

78. Im, J.-G. Ground-glass opacity nodules on chest CT: clinical

implications / J.-G. Im // Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. –

СПб., 2012. – С. 53-60.

79. Inomata, M. An autopsy study of combined pulmonary fibrosis and

emphysema: correlations among clinical, radiological, and pathological features

/ M. Inomata, S. Ikushima, N. Awano [et al.] // BMC Pulmonary Medicine. –

2014. – Vol. 14. – P. 104.

80. Jonson, S.R. ERS guidelines for the diagnosis and management

of Lymphangioleiomyomatosis / S.R. Jonson // European Respiratory Journal. –

2010 – Vol. 35. – P. 14-28.

81. Jankowich, M.D. Combined pulmonary fibrosis and emphysema

syndrome: a review / M.D. Jankowich, S.I. Rounds // Chest. – 2012. – Vol. 141.

– P. 222.

82. Jankowich, M.D. Combined pulmonary fibrosis and emphysema alters

physiology but has similar mortality to pulmonary fibrosis without emphysema /

M.D. Jankowich, S.I. Rounds // Lung. – 2010. –Vol. 188. – P. 365.

83. Johannson, K. Acute Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis:

A Proposal / K. Johannson, H.R. Collard // Current Respiratory Care Reports. –

2013, Dec 2(4). – P. 265-370.

84. Kauczor, H. Functional imaging of pulmonary hypertension /

H. Kauczor // Торакальная радиология: Сб. Трудов конгресса. – СПб., 2012.

– С. 66-72.

85. Kauczor, H. MRI of the lung how do it / H. Kauczor // Торакальная

радиология: Сб. Трудов конгресса. – СПб., 2012. – С. 60-66.

86. Keijers, R.G.M. 18F-FDG PET as predictor of pulmonary function in

sarcoidosis / R.G.M. Keijers, E.J. Verzijlbergen, J.M. van der Bosch //

Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases. – 2011. – Vol. 28. – P. 123-

129.

133

87. Keijers, R.G.M. Imaging the inflammatory activity of sarcoidosis /

R.G.M. Keijers, J.M. van den Heuvel, J.S. Grutters // European Journal of

Nuclear Medicine and Molecular Imaging. – 2011. –Vol. 55. – P. 66-71.

88. Kim, E.J. Usual interstitial pneumonia in rheumatoid arthritis-

associated interstitial lung disease / E.J. Kim, B.M. Elicker, F. Maldonado //

European Respiratory Journal. – 2010. – Vol. 35. – P. 1322-1328.

89. Kyung, S.Y. Advanced glycation end-products and receptor for

advanced glycation end-products expression in patients with idiopathic

pulmonary fibrosis and NSIP / S.Y. Kyung, K.H. Byun, J.Y. Yoon [et al.] //

International Journal of Clinical and Experimental Pathology. – 2013, Dec 15 –

Vol. 7. – P. 221-228.

90. Katzenstein, A.L. Clinically occult interstitial fibrosis in smokers:

classification and significance of a surprisingly common finding in lobectomy

specimens / A.L. Katzenstein, S. Mukhopadhyay, C. Zanardi [et al.] //

Human Pathology. – 2010. – Vol. 41. – P. 316.

91. Lee, K.S. Pulmonary tuberculosis / K.S. Lee // Торакальная

радиология: Сб. трудов конгресса. СПб. – 2012. – С. 72-79.

92. Li, F. Tegafur gimeracil oteracil potassium capsule induced acute

interstitial lung disease: a case report / F. Li, Y. Ju, Y. Guan, H. Zhao // Zhong

Guo Fei Ai Za Zhi. – 2014, Jan 20. – Vol. 17. – P.53-56.

93. Lilja-Maula, L.I. Long-Term Outcome and Use of 6-Minute Walk

Test in West Highland White Terriers with Idiopathic Pulmonary Fibrosis /

L.I. Lilja-Maula, H.P. Laurila, P. Syrjä [et al.] // Journal of Veterinary Internal

Medicine. – 2014, Jan 13. – P. 379-385.

94. Maldonado, F. Automated quantification of radiological patterns

predicts survival in idiopathic pulmonary fibrosis / F. Maldonado, T. Moua,

S. Rajagopalan [et al.] // European Respiratory Journal. – 2014, Jan – Vol. 43. –

P. 204-212.

95. Martin, S.G. High-resolution computed tomography to differentiate

chronic diffuse interstitial lung diseases with predominant ground-glass pattern

134

using logical analysis of data / S.G. Martin, L.P. Kronek, D. Valeyre // European

Respiratory Journal. – 2010. – Vol. 20. – P. 1297-1310.

96. Nishino, M. The spectrum of pulmonary sarcoidosis: variations of

high-resolution CT findings and clues for specific diagnosis / M. Nishino,

K.S. Lee, H. Itoh // European Respiratory Journal. – 2010. – Vol. 73. – P. 66-73.

97. Noth, I. Genetic variants associated with idiopathic pulmonary fibrosis

susceptibility and mortality: a genome-wide association study / I. Noth,

Y. Zhang, S.F. Ma [et al.] // The Lancet Respiratory Medicine. – 2013 Jun 1(4).

– Vol. 309. – P. 17.

98. Pavelic, J. Common acute lymphoblastic leukemia Ph+ following

Langerhans cell histiocytosis in a multimalformed child with INV: case report /

J. Pavelic, S. Culic, V. Culic // Acta Medica Okayama. – 2010. – Vol. 64, № 4.

– P. 263-265.

99. Piciucchi, S.M. High-resolution computed tomography to differentiate

chronic diffuse interstitial lung diseases with predominant ground-glass pattern

using logical analysis of data / S.M. Piciucchi, M.Ch. Romagnoli // European

Respiratory Journal. – 2010. – Vol. 20. – P. 1297-1310.

100. Prosch, H. CT protocols in interstitial lung diseases--a survey among

members of the European Society of Thoracic Imaging and a review of the

literature / H. Prosch, C.M. Schaefer-Prokop, E. Eisenhuber [et al.] // European

Respiratory Journal. – 2013, Jun 23. – Vol.6. – P.1553-1563.

101. Prakash, P. FDG PET/CT in assessment of pulmonary lymphangitic

carcinomatosis / P. Prakash, M.K. Kalra, A. Sharma [et al.] // American Journal

of Roentgenology. – 2010. – Vol. 194. – P.231.

102. Quadrelli, S. Radiological versus histopathological diagnosis of usual

interstitial pneumonia in the clinical practice: does it have any survival

difference? / S. Quadrelli, L. Molinari, L. Ciallella [et al.] // Respiration. – 2010.

–Vol. 79. – P. 32-37.

103. Raghu, G. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic

pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management /

135

G. Raghu, H.R. Collard, J.J. Egan [et al.] // American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine. – 2011. – Vol. 183. – P. 788.

104. Schaefer–Prokop, C. Lung cancer new staging system / C. Schaefer–

Prokop // Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012. –

С. 86-93.

105. Schaefer–Prokop, C. Collagen and vascular disease / C. Schaefer–

Prokop // Торакальная радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012. –

С. 93-98.

106. Sergiacomi, S. Ground-glass opacity: high-resolution computed

tomography and 64-multislice computed tomography findings comparison /

S. Sergiacomi, C. Ciccio, L. Boi // European Journal of Radiology. – 2010. –

Vol. 74. – P. 479-483.

107. Strollo, D. Imaging Lung Disease in Systemic Sclerosis / D. Strollo,

J. Goldin // Current Rheumatology Reports. – 2010. – Vol. 12. – P. 156-161.

108. Sundaram, B. Multidetector High-resolution Computed Tomography

of the Lungs Protocols and Applications / B. Sundaram, A.R. Chughtai,

E. Kazerooni // Journal of Thoracic Imaging. – 2010. – Vol. 25. – P. 125-141.

109. Selman, M. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and

pathobiology / M. Selman, A. Pardo, T.E. Jr. King // American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine. – 2012 – Vol. 186. – P. 314.

110. Sauler, M. Newly recognized occupational and environmental causes

of chronic terminal airways and parenchymal lung disease / M. Sauler,

M. Gulati // Clinics in Chest Medicine. – 2012. – Vol. 33. – P. 667.

111. Schwartz, M. Interstitial Lung disease / M. Schwartz, Jr. T.E. King //

5th ed, People's Medical Clearing House, Shelton, CT 2011.

112. Schmidt, S.L. Pulmonary function measures predict mortality

differently in IPF versus combined pulmonary fibrosis and emphysema /

S.L. Schmidt, A.M. Nambiar, N. Tayob [et al.] // European Respiratory Journal.

– 2011 – Vol. 38. – P. 176.

136

113. Sverzellati, N. Highlights of HRCT imaging in IPF / N. Sverzellati //

Respiratory Research. – 2013. – Vol. 14. – P. 3.

114. Sverzellati, N. High-resolution computed tomography in the diagnosis

and follow-up of idiopathic pulmonary fibrosis / N. Sverzellati, M. De Filippo,

T. Bartalena // European Radiology. – 2010. – Vol. 20. – P. 88.

115. Sverzellati, N. Biopsy-proved idiopathic pulmonary fibrosis: spectrum

of nondiagnostic thin-section CT diagnoses / N. Sverzellati, A.U. Wells, S.

Tomassetti // Radiology. – 2010. –Vol. 254. – P. 957-964.

116. Tsushima, K. The radiological patterns of interstitial change at an

early phase: over a 4-year follow-up / K. Tsushima, S. Sone, S. Yoshikawa [et

al.] // Respiratory Medicine. – 2010. – Vol. 104. – P. 1712.

117. Travis, W.D. An official American Thoracic Society/European

Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary

classification of the idiopathic interstitial pneumonias / W.D. Travis, U. Costabel,

D.M. Hansell [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine. – 2013. – Vol. 188. – P. 733.

118. Umeda, Y. Prognosstic value of dual-time-point 18F-FDG PET in

patients with pulmonary sarcoidosis / Y. Umeda, Y. Demura, M. Morikava //

Respirology. – 2011. – Vol. 16. – P. 713-720.

119. Vij, R. Autoimmune-featured interstitial lung disease: a distinct entity

/ R. Vij, I. Noth, m.E. Strek // Chest. – 2011. – Vol. 140. – P. 1292.

120. Verschakelen, J.A. The role of high-resolution computed tomography

in the work-up of interstitial lung disease / J.A. Verschakelen // Pulmonary

Medicine. – 2010. – Vol. 16. – P. 503-510.

121. Verschakelen, J.A. HRCT in idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) / J.A.

Verschakelen, W. De Wever, J. Coolen // Торакальная радиология: Cб.

Трудов конгресса. – СПб., 2012. – С. 98-104.

122. Verschakelen, J.A. HRCT in small airways disease / J.A.

Verschakelen, W. De Wever, J. Coolen // Торакальная радиология: Сб.

трудов конгресса. – СПб., 2012. – С. 104-113.

137

123. Vogl, Th. J. Modern CT techniques for the diagnosis of acute and

chronic thromboembolic disease / Th. J. Vogl, R. Bauer // Торакальная

радиология: Сб. трудов конгресса. – СПб., 2012. – С. 123-128.

124. Washko, G.R. Lung volumes and emphysema in smokers with

interstitial lung abnormalities / G.R. Washko, G.M. Hunninghake, I.E.

Fernandez [et al.] // The New England Journal of Medicine. – 2011. – Vol. 364.

– P. 897.

125. Wei, R. Association between MUC5 B and TERT polymorphisms and

different interstitial lung disease phenotypes / R. Wei, C. Li, M. Zhang,

Y.L. Jones [et al.] // Translational research: the journal of laboratory and clinical

medicine. – 2013, Dec 17. – P. 1016.